AZ EGÉSZSÉG ÚTJA Egészségmegôrzô biztosítás
Ügyféltájékoztató
Tisztelt Partnerünk! Kérjük, hogy mielôtt aláírja egészségbiztosítási ajánlatát, melyet a biztosítási igényének felmérése alapján ajánlunk Önnek, figyelmesen olvassa el ezen tájékoztatónkat, valamint AZ EGÉSZSÉG ÚTJA Egészségmegôrzô biztosítás Általános és Különös Feltételeit. Biztosítótársaságunk, az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. 1990. óta van jelen a biztosítási piacon. Székhelyünk: 1082 Budapest, Baross u. 1. A szerzôdésével és az esetleges jövôbeni biztosításával kapcsolatos ügyeinek intézésével a Bridge Hungary Biztosításközvetítô zRt. foglalkozik. Felügyeleti szervünk: Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete, 1013 Budapest, Krisztina krt. 39. A biztosítási szerzôdésre vonatkozó ismereteket az Általános és a Különös Biztosítási Feltételek és ezek mellékletei tartalmazzák. A biztosítási idôszakot, kockázatviselést és a tartamot az Általános Biztosítási Feltételek 3. pontja tartalmazza. A díjfizetésre vonatkozó kitételeket az Általános Biztosítási Feltételek 12. pontja tartalmazza. Az értékkövetés mértékérôl az Általános Biztosítási Feltételek 9. pontja rendelkezik. A szerzôdés megszûnésének eseteit a 14. pont tartalmazza. A 30 napon belüli felmondás esetén visszatartott költségek mértékérôl az életbiztosítási Nyilatkozatban adunk tájékoztatást. A kizárt kockázatokról az Általános Biztosítási Feltételek 17., a Különös Biztosítási Feltételek Egészségbiztosítási modulokra 4., a Különös Biztosítási Feltételek Haláleseti modulokra 6. valamint a Különös Biztosítási Feltételek Baleseti modulokra 4.pontjában adunk tájékoztatást. A mentesülésekrôl az Általános Biztosítási Feltételek 16., a Különös Biztosítási Feltételek Egészségbiztosítási modulokra 3., a Különös Biztosítási Feltételek Haláleseti modulokra 5. valamint a Különös Biztosítási Feltételek Baleseti modulokra 3. pontja rendelkezik. A szolgáltatás igénylésének és teljesítésének módját az
1
Általános Biztosítási Feltételek 10. és 11. pontja és a Különös Biztosítási Feltételek 2. pontja tartalmazzák. Az Általános Biztosítási Feltételek 20-25. pontjában jelezzük azokat a tudnivalókat, amelyeket a Biztosítási Törvény meghatároz és amelyekrôl Önnek tudnia kell, továbbá - azon szervezetek felsorolását, amelyek részére a biztosító a Bit. 153-161. és 165.§-a alapján az adatait továbbíthatja, - a biztosítási szerzôdésre alkalmazandó jognak a megjelölését, valamint, hogy - hova fordulhat panaszaival (Általános Biztosítási Feltételek 25. pontja). Szerzôdésének megkötésekor három, egymásra épülô csomag közül választhat. Felhívjuk figyelmét, hogy az egyes csomagokban meghatározott kockázatok az Ajánlati lapon kerülnek bemutatásra, míg az egyes kockázatok részletes ismertetése a Különös Biztosítási Feltételekben történik meg. Szolgáltatási igényének felmerülésekor Önnek a Különös Biztosítási Feltételekben részletezett kockázatok közül az Ön által választott csomagban lévôket kell figyelembe vennie. Tájékoztatjuk, hogy a MEDICOVER által végzett szûrôvizsgálatok elôzetes idôpont egyeztetéssel történnek. Telefonszám: (06-1)465-3100. A vizsgálati helyszínek megtekinthetôk az UNION Biztosító (www.unionbiztosito.hu) és a Bridge Hungary zRt. (www.bridgehungary.hu) honlapján. Az orvosi call center telefonszáma (06-1)461-1562. Mindkét telefonszám hívásakor a szerzôdô neve és kötvényszáma jelentik az azonosítást. Köszönjük társaságunk felé tanúsított bizalmát. Átnyújtott dokumentáció: AZ EGÉSZSÉG ÚTJA Egészségmegôrzô biztosítás Általános Biztosítási Feltételek, AZ EGÉSZSÉG ÚTJA Egészségmegôrzô biztosítás Különös Biztosítási Feltételek, Nyilatkozat, Hozzájáruló nyilatkozat. UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.
AZ EGÉSZSÉG ÚTJA Egészségmegôrzô biztosítás 1.
Általános Biztosítási Feltételek
A feltételek érvényessége Jelen feltételek az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) AZ EGÉSZSÉG ÚTJA Egészségmegôrzô biztosítási szerzôdéseire érvényesek.
5.3.
2.
A biztosítási szerzôdés létrejötte
5.4.
2.1.
A biztosítás a szerzôdô által a biztosító ajánlati nyomtatványán elôterjesztett ajánlat alapján jön létre. A szerzôdés akkor is létrejön, ha a biztosító az ajánlattételre 15 napon belül nem nyilatkozik. Ilyen esetben a szerzôdés az ajánlatnak a biztosító vagy képviselôje részére történt átadása idôpontjára visszamenô hatállyal jön létre.
2.2.
5.5. 3.
A biztosítási szerzôdés hatályba lépése, a kockázatviselés kezdete, a várakozási idô, a szerzôdés tartama
3.1.
A biztosító kockázatviselése az azt követô nap 0 órakor kezdôdik, amikor a szerzôdô fél az elsô díjat a biztosító számlájára vagy pénztárába befizeti, illetôleg, amikor a szerzôdô felek a díj megfizetésére vonatkozóan halasztásban állapodtak meg, vagy a biztosító a díj iránti igényét bírósági úton érvényesíti. A biztosítási szerzôdés létrejötte elôtt befizetett biztosítási díjat a biztosító kamatmentes elôlegként kezeli. A biztosítás kezdete annak a hónapnak az elsô napja, amikor a szerzôdô a biztosítást megkötötte, de a biztosító kockázatviselésének kezdete nem lehet korábbi, mint a biztosítási szerzôdés kezdete. A várakozási idô a kockázatviselés kezdetének szerzôdéses elhalasztását jelenti. Az egyes kockázatokra vonatkozó várakozási idôt a Különös Feltételek tartalmazzák. Ha a szerzôdésben a felek várakozási idôt kötöttek ki, és a biztosítási esemény a Különös Feltételekben meghatározott okból és az ott meghatározott idôtartam alatt következik be, akkor a biztosító nem teljesíti a szolgáltatást. A szerzôdés határozott tartamú, 10 évre jön létre.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
6.
A biztosítási szerzôdés alanyainak jogai és kötelezettségei
6.1.
Amennyiben a szerzôdô és a biztosított különbözô személy, a biztosítási szerzôdés megkötéséhez és módosításához a biztosított írásbeli hozzájárulása szükséges. A biztosított a szerzôdô beleegyezésével a szerzôdésbe bármikor beléphet (mint szerzôdô); a belépéshez a biztosító hozzájárulása nem szükséges. A belépésrôl a biztosítót írásban értesíteni kell. A biztosított, mielôtt a szerzôdés felmondás vagy díjfizetés elmaradása miatt megszûnik, a biztosítóval közölt nyilatkozatával a szerzôdô helyébe léphet. Ilyen esetekben a folyó biztosítási idôszakban esedékes díjért a biztosított a szerzôdôvel egyetemlegesen felelôs. A szerzôdô és a biztosított köteles közlési és változás-bejelentési kötelezettségének eleget tenni. A közlési kötelezettség abban áll, hogy az ajánlat megtételekor a szerzôdô és a biztosított köteles a biztosítás elvállalása szempontjából minden olyan lényeges körülményt, adatot a biztosítóval közölni, amelyeket ismert vagy ismernie kellett. A szerzôdô és a biztosított a biztosítás tartama alatt a szerzôdésben meghatározott lényeges körülmények tekintetében változás-bejelentési kötelezettséggel tartozik, melyet írásban kell a biztosítóhoz bejelenteni. Amennyiben a biztosítottnak a szerzôdéskötés ide-
6.2.
6.3.
6.4.
6.5. 4.
6.6.
A biztosítás területi hatálya
A biztosítás területi korlátozás nélkül, a Föld bármely országában bekövetkezett biztosítási eseményekre kiterjed. 6.7. 5.
A biztosítási szerzôdés alanyai
5.1.
A biztosítási szerzôdés alanyai a biztosító, a szerzôdô, a biztosított és a kedvezményezett. A biztosító: az a jogi személy, amely a biztosítási
5.2.
2
ajánlat elfogadása után a kockázatot viseli és a szolgáltatás teljesítésére kötelezettséget vállal. Jelen szerzôdés vonatkozásában az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. székhelye: 1082 Budapest, Baross u 1. nyújtja a szolgáltatást. A szerzôdô: az a természetes vagy jogi személy, aki a biztosítás megkötésére ajánlatot tesz, és a biztosítási díj fizetésére kötelezettséget vállal. A biztosított: az a természetes személy, akinek az életével, egészségi állapotával, testi épségével kapcsolatos biztosítási eseményre a szerzôdés létrejön. Egy szerzôdésen belül több biztosítottra is megköthetô a biztosítás. A biztosított életkora a szerzôdés létrejöttekor 6 hónap és 65 év között lehet; a szerzôdés lejáratakor legfeljebb 75 éves lehet. Felnôttnek tekintendô a 18. életévét betöltött biztosított. A kedvezményezett: a biztosítási szerzôdésben megjelölt szolgáltatások igénybevételére jogosult személy. A biztosított halála esetére szóló szolgáltatás igénybevételére a szerzôdô és biztosított által kijelölt kedvezményezett vagy a biztosított örököse jogosult. A szerzôdésben foglalt egyéb szolgáltatások igénybevételére a biztosított jogosult.
6.8.
jén fennálló tényleges egészségi állapota, életviteli szokásai nem felelnek meg az egészségi nyilatkozatban aláírtaknak, úgy a biztosító teljesítési kötelezettsége nem áll be, kivéve, ha bizonyítják, hogy az nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkezésében, illetve a szerzôdés megkötésétôl a biztosítási esemény bekövetkeztéig öt év már eltelt. 6.9. A biztosító kockázat-elbírálási és kárrendezési szerveivel szemben a biztosítottat az orvosi titoktartás alóli felmentés érdekében külön nyilatkozattételre hívja fel. 6.10. A biztosítási szerzôdés megkötését követôen a biztosító a szerzôdés létrejöttétôl számított 30 napon belül a kötelezettségvállalás tagállamának hivatalos nyelvén köteles a szerzôdôt tájékoztatni a biztosítási szerzôdés létrejöttérôl. A szerzôdô a fenti tájékoztatás kézhezvételétôl számított 30 napon belül a biztosítási szerzôdést írásbeli nyilatkozattal felmondhatja. 6.11. A szerzôdés felmondó nyilatkozatának kézhezvételét követôen a biztosító köteles 15 napon belül a szerzôdô által a biztosítási szerzôdéssel kapcsolatban bármely jogcímen részére teljesített befizetésekkel elszámolni. 6.12. A szerzôdô érvényesen nem mondhat le az ôt megilletô felmondási jogról.
7.
A biztosítási esemény
Biztosítási esemény egy biztosítottnak a kockázatviselés idôszakán belül, a Különös Biztosítási Feltételekben megjelölt események bekövetkeztének valamelyike.
8.
A biztosító szolgáltatása
A biztosítási szerzôdés alapján a biztosító meghatározott jövôbeli esemény (biztosítási esemény) bekövetkeztétôl függôen a biztosítási szerzôdésben meghatározott összegnek a megfizetésére vállal kötelezettséget. Szerzôdéskötéskor a szerzôdô az ajánlaton szereplô három szolgáltatási csomagból biztosítottanként egyet jelölhet meg. A biztosítási események szolgáltatásainak leírását a Különös Biztosítási Feltételek tartalmazzák.
9.
Értékkövetés
9.1.
A biztosító lehetôséget nyújt a szerzôdônek a biztosítás értékállóságának megtartására oly módon, hogy a tartamon belül a biztosítás folyamatosan fizetett díját évente a biztosítási évfordulón növeli. A következô évi díjnövelés mértékének az alapja a bázis évre vonatkozó – a KSH által kiadott – átlagos inflációs ráta, amelytôl a biztosító a díjnövelés mértékének megállapításakor maximum 2%-kal eltérhet. A díjnövekedés mértéke 4%-nál nem lehet alacsonyabb. Az emelés mértékérôl, a megemelt díjról a biztosító a biztosítás évfordulója elôtt 60 nappal értesíti a szerzôdôt. Az értékkövetéssel a szerzôdésben megjelölt biztosítási összegek a díjemelés mértékének megfelelôen növekednek.
9.2.
9.3.
9.4.
3
10.
A biztosító teljesítése
10.1. A biztosítási eseményt írásban be kell jelenteni a biztosítónál. A szolgáltatási igényt a Vezérigazgatóság teljesíti. 10.2. A teljesítésre valamennyi, a 11. pontban leírt okmány hiánytalan beérkezését követôen haladéktalanul, de legkésôbb 15 napon belül kerül sor. 10.3. A biztosító a szolgáltatását minden esetben forintban teljesíti. 10.4. Amennyiben a szolgáltatás igénybevételérôl szóló számla külföldi pénznemben lett kiállítva, a biztosító a számla kiállításának napján érvényes MNBközépárfolyamon számított forint-értéket fizeti ki a jogosultnak. 11.
A biztosító a szolgáltatás teljesítéséhez az alábbi dokumentumok bemutatását kérheti: -
a legutoljára kiállított biztosítási kötvényt, a biztosított halotti anyakönyvi kivonatát, a halál okát igazoló orvosi vagy hatósági bizonyítványt, a biztosított halálát okozó betegség kezdeti idôpontjának és lefolyásának, valamint a halál közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges iratokat, - a külföldön bekövetkezett halál esetén a halál körülményeirôl a külföldi hatóság által kiállított okirat hiteles magyar fordítását, - hatósági eljárás esetén a nyomozást lezáró vagy megtagadó jogerôs határozatot, - bírói ítéletet, - a betegséggel/balesettel kapcsolatos összes orvosi dokumentumot, - a kórház által kiadott igazolást az ott tartózkodás idôtartamáról, - szövettani leletet, - számlákat az igénybevett szolgáltatásokról. A biztosító szükség esetén egyéb dokumentumokat is bekérhet.
12.
A biztosítási díj
12.1. A biztosítási díj a biztosító kockázatviselésének, illetve szolgáltatási kötelezettségének ellenértéke. 12.2. A biztosítási díj kiszámítása a biztosított életkorának, a szolgáltatás jellegének és a biztosítási összegnek a figyelembevételével történik. 12.3. A biztosított életkorát úgy kell megállapítani, hogy a biztosítás kezdeti évszámából levonják a biztosított születésének évszámát. Az életkor helytelen bevallása esetén a biztosító az esedékes biztosítási összegbôl a valóságos belépési életkor után járó díjkülönbözet kamatozott összegét levonja, illetve visszafizeti, ha a biztosítás a bevallott korral létrejöhetett volna. Ha a tényleges életkor szerint a biztosítás nem jöhetett volna létre, úgy a közlési kötelezettség megsértésére vonatkozó rendelkezések az irányadóak. 12.4. A biztosítás folyamatos díjú. A díj a biztosítási évfordulón évente elôre esedékes. A szerzôdésben a felek megállapodhatnak az éves díj féléves, negyedéves vagy havi részletekben történô megfizetésében.
12.5. A biztosítás elsô díja az ajánlat aláírásával egyidejûleg fizetendô. 12.6. A biztosítás fizetendô díja évente megállapításra és érvényesítésére kerül a biztosított aktuális életkorának megfelelôen. 12.7. A biztosító és a szerzôdô megállapodnak abban, hogy jelen biztosítás díját az orvosi technika, valamint a biztosítási események bekövetkezési valószínûségének jelentôs vagy lényeges változása illetve a biztosítási kockázat jelentôs növekedése miatt évente felülvizsgálhatja és új díjkalkuláció, illetve díjszabás alapján új díjtételt állapíthat meg. A módosítás mértékérôl a biztosító az új díj érvénybelépése elôtt két hónappal írásban tájékoztatja a szerzôdôt. Az így módosított díj a biztosítás évfordulójával kezdôdôen érvényes a következô évfordulóig. Amennyiben a szerzôdô a módosított díjat nem fogadja el, és az erre vonatkozó nyilatkozatát az új díj életbelépése elôtt 30 nappal megküldi a biztosítónak, akkor a biztosítás megszûnik az elsô emelt díj esedékességét megelôzô nap 24. órájában. 12.8. Írásbeli nyilatkozat hiányában a jelen feltétel 12.7. pontja szerinti módosított díj a módosításkori biztosítási évfordulótól kezdôdôen automatikusan hatályba lép. 12.9. Amennyiben adott biztosítási évben a biztosított nem jelent be biztosítási eseményt a szûrôvizsgálat és oltás kivételével, akkor a biztosító a következô biztosítási évre díjengedményt ad. Ennek mértéke biztosítási évenként 2,5%, legfeljebb 10%. Amennyiben biztosítási esemény bejelentésre kerül, akkor a díjengedmény számítását az utolsó biztosítási esemény bejelentésétôl számított egy kármentes biztosítási év után újra a minimális mértéken számítja a biztosító. 12.10. Családi kedvezmény: amennyiben a szerzôdést családra kötik, úgy a második felnôttôl kezdve 10%, a 3. gyerektôl kezdve pedig gyerekenként 50% díjkedvezményt nyújt a biztosító a szolgáltatási csomag árából.
13.
Díj-nemfizetés
13.1. Ha a szerzôdô (biztosított) a biztosítás díját az esedékességtôl számított 60 napon belül nem egyenlíti ki, a biztosító a biztosítási díj esedékességétôl számított 60 napig viseli a kockázatot, ez idô alatt a szerzôdô az elmaradt díj befizetését pótolhatja. Ha az elmaradás pótlása nem történik meg, akkor az esedékességtôl számított 90 nap elteltével minden külön értesítés nélkül a szerzôdés megszûnik. 13.2. A díjfizetés elmulasztásának következménye a szerzôdés megszûnése. 13.3. Amennyiben a díjfizetésre rendelkezésre álló idô eredménytelenül telik el, a biztosítási szerzôdés a biztosító fizetési kötelezettsége nélkül megszûnik.
14.
A biztosítás megszûnése
A biztosítási szerzôdés megszûnik: a) a biztosított halálának napján, b) ha a szerzôdô a díjat az esedékességtôl számított 4
c)
60 napig nem fizette meg, a 90. napon, a biztosítási tartam végén.
15.
Reaktiválás
A díjfizetés elmulasztása miatt megszûnt biztosítás nem reaktiválható.
16.
Maradékjogok
A biztosítási szerzôdés nem rendelkezik maradékjogokkal.
17.
A biztosító mentesülése
17.1. A biztosító mentesül a biztosítási összeg kifizetése alól abban az esetben, ha a biztosított a kedvezményezett szándékos magatartása következtében vesztette életét. 17.2. A szerzôdés a biztosítási összeg kifizetése nélkül szûnik meg, ha a biztosított: - szándékosan elkövetett súlyos bûncselekménye folytán vagy azzal összefüggésben, vagy - a szerzôdéskötéstôl számított 2 éven belül elkövetett öngyilkossága következtében halt meg.
18.
Kizárások
18.1. Amennyiben a jelen paragrafusban rögzített esetekkel összefüggésben következik be a haláleset, baleset, betegség, akkor a biztosító a biztosítási összeg kifizetésére nem köteles, mivel az itt felsorolt esetek nem tekinthetôk biztosítási eseménynek. 18.2. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki arra az esetre, ha a biztosítási esemény közvetlenül vagy közvetve összefüggésben áll: 18.2.1. harci eseményekben vagy más háborús cselekményekben, valamely fél mellett történô aktív részvétellel, vagy az állam elleni bûncselekményben való részvétellel. Jelen feltételek szempontjából háborúnak minôsül a hadüzenettel vagy anélkül vívott háború, a határvillongás, a felkelés, a forradalom, a zendülés, kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, polgárháború, idegen ország korlátozott célú hadicselekményei (pl. csak légi csapás vagy csak tengeri akció) kommandó támadás, terrorcselekmény. (A kommandótámadás és a terrorcselekmény esetén nem minôsül háborús cselekményben való aktív részvételnek, ha a biztosított az áldozatok érdekében lép fel.) E szerzôdés szerint állam elleni bûncselekmény az, amit a Büntetô Törvénykönyv annak minôsít, így különösen: lázadás, kémkedés, rombolás. 18.2.2. atomkárokkal (nukleáris hasadás vagy fúzió, nukleáris reakció, radioaktív izotópok sugárzása, ionizáló vagy lézersugárzás, valamint ezek szennyezése). 18.2.3. Nem térít a biztosító olyan esetekben sem, amely esetekben bizonyítható az a tény, hogy a gyógykezelés során nem tartották be az orvosszakmai elôírásokat és ezen ismételt mûtétekre, kezelésekre emiatt került sor, illetve a jelen szerzôdésben
meghatározott egyéb biztosítási esemény következett be az orvosszakmai elôírások be nem tartása miatt.
19.
Jognyilatkozatok
A biztosító a hozzá eljuttatott jognyilatkozatokat és bejelentéseket csak akkor köteles joghatályosnak tekinteni, ha azokat írásban juttatták el hozzá. A nyilatkozat akkor hatályos, ha az a biztosítóhoz megérkezett. A biztosító nyilatkozatait írásban juttatja el a biztosítási szerzôdésben érdekelt személynek.
20.
A biztosítási kötvény megsemmisülése vagy elvesztése
20.1. A nem bemutatóra szóló biztosítási kötvény megsemmisülése vagy elvesztése esetén a biztosító kérésre pótkötvényt (kötvénymásodlatot) állít ki. A biztosító követelheti, hogy az okirat elvesztését hitelt érdemlôen bizonyítsák. 20.2. A költségek a kérelmezôt terhelik.
21.
Adatkezelés, biztosítási titok
21.1. A biztosító jogosult az ügyfelek biztosítási ajánlaton felvett, valamint a közlési, változás-bejelentési kötelezettség teljesítése körében tudomására jutott adatait, ideértve a különleges adatokat is, a személyes adatok védelmérôl és a közérdekû adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény rendelkezései szerint, a 2003. évi LX. törvényben foglaltakkal összhangban kezelni. Az adatok továbbítására a Bit. rendelkezéseiben meghatározott módon, illetve az ügyfél hozzájárulása alapján kerülhet sor. Az adatkezelés célja csak a biztosítási szerzôdés megkötéséhez, módosításához, állományban tartásához, a biztosítási szerzôdésbôl származó követelések megítéléséhez, a szolgáltatás teljesítéséhez szükséges, vagy a Bit. által meghatározott egyéb cél lehet. Az ügyfél tájékoztatást kérhet a személyes adatainak kezelésérôl, valamint kérheti az adatai helyesbítését, törlését. 21.2. A biztosítót a birtokába jutott biztosítási titkok tekintetében titoktartási kötelezettség terheli. A biztosító titoktartási kötelezettségére a 2003. évi LX. törvény 153-161. §-ban foglalt szabályok az irányadók. Biztosítási titok minden olyan – államtitoknak nem minôsülô -, a biztosító rendelkezésére álló adat, amely a biztosító ügyfeleinek személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, illetve gazdálkodására vagy a biztosítóval kötött szerzôdéseire vonatkozik. 21.3. A biztosító köteles a tudomására jutott adatokat megôrizni és a biztosítási törvény szerint biztosítási titokként kezelni. 21.4. A biztosító ügyfeleinek azon biztosítási titkait jogosult kezelni, amelyek a biztosítási szerzôdéssel, annak létrejöttével, nyilvántartásával, a szolgáltatással összefüggnek. A biztosítási titok tekintetében, idôbeli korlátozás nélkül – ha a törvény másképp nem rendelkezik -, titoktartási kötelezettség terheli a biztosító tulajdonosait, vezetôit, alkalmazottait és mindazokat, akik ahhoz a biztosítóval kapcsolatos tevékenységük során bármilyen módon hozzájutottak. 5
A titoktartási kötelezettség nem áll fenn: a) a feladatkörében eljáró felügyelettel, b) a folyamatban lévô büntetôeljárás keretében eljáró nyomozóhatósággal és ügyészséggel, c) büntetôügyben, polgári ügyben, valamint a csôdeljárás, illetve felszámolási eljárás ügyében eljáró bírósággal, továbbá a végrehajtási ügyben eljáró önálló bírósági végrehajtóval, d) a hagyatéki ügyben eljáró közjegyzôvel, e) adóügyben, az adóhatóság felhívására a biztosítót törvényben meghatározott körben nyilatkozattételi kötelezettség, illetve, ha biztosítási szerzôdésbôl eredô adókötelezettség alá esô kifizetésrôl törvényben meghatározott adatszolgáltatási kötelezettség terheli, f) a feladatkörében eljáró nemzetbiztonsági szolgálattal, g) a biztosítóval, a biztosításközvetítôvel, a szaktanácsadóval, a harmadik országbeli biztosító, független biztosításközvetítô vagy szaktanácsadó magyarországi képviseletével, ezek érdekképviseleti szervezeteivel, illetve a biztosítási, biztosításközvetítôi, szaktanácsadói tevékenységgel kapcsolatos verseny-felügyeleti feladatkörében eljáró Gazdasági Versenyhivatallal szemben, h) a feladatkörében eljáró gyámhatósággal, i) az egészségügyrôl szóló 1997. évi CLIV. törvény 108. § (2) bekezdésében foglalt egészségügyi hatósággal, j) a külön törvényben meghatározott feltételek megléte esetén a titkosszolgálati eszközök alkalmazására, titkos információ gyûjtésére felhatalmazott szervvel, k) a viszontbiztosítóval valamint közös kockázatvállalás (együttbiztosítás) esetén a kockázatvállaló biztosítókkal, l) a törvényben szabályozott adattovábbítások során átadott adatok tekintetében a kötvénynyilvántartást vezetô hivatallal, m) az állomány-átruházás keretében átadásra kerülô biztosítási szerzôdési állomány tekintetében az átvevô biztosítóval, n) a kárrendezéshez és a megtérítési igény érvényesítéséhez szükséges adatok tekintetében a Kártalanítási Számlát kezelô szervezettel, az Információs Központtal, a Kártalanítási Szervezettel és a kárrendezési megbízottal, o) a kiszervezett tevékenyég végzéséhez szükséges adatok tekintetében a kiszervezett tevékenységet végzôvel, p) fióktelep esetében – ha a magyar jogszabályok által támasztott követelményeket kielégítô adatkezelés feltételei minden egyes adatra nézve teljesülnek, valamint a harmadik országbeli biztosító székhelye szerinti állam rendelkezik a magyar jogszabályok által támasztott követelményeket kielégítô adatvédelmi jogszabállyal – a harmadik országbeli biztosítóval, biztosításközvetítôvel, szaktanácsadóval szemben, ha az a-j) és n) pontban megjelölt szerv vagy személy írásbeli megkereséssel fordul a biztosítóhoz, amely tartalmazza az ügyfél nevét vagy a biztosítási szerzôdés megjelölését, a kért adatok fajtáját, az adatkérés célját és jogalapját.
A k), l), m) és p) pontban megjelölt szerv vagy személy kizárólag a kért adatok fajtáját, az adatkérés célját és jogalapját köteles megjelölni. A cél és a jogalap igazolásának minôsül az adat megismerésére jogosító jogszabályi rendelkezés megjelölése is. A biztosító nem tájékoztathatja az ügyfelet a b), f), j) pontban foglalt adattovábbításról. 21.5. A biztosító a nyomozóhatóság és a polgári nemzetbiztonsági szolgálat részére akkor is köteles tájékoztatást adni, ha adat merült fel arra vonatkozóan, hogy a biztosítási ügylet: a) kábítószer-kereskedelemmel, b) terrorizmussal, c) illegális fegyverkereskedelemmel, d) pénzmosás bûncselekményével van összefüggésben.
22.
Elévülés
Jelen szerzôdésbôl eredô igények az esedékességtôl számított egy év alatt évülnek el. A szolgáltatási igény a biztosítási illetve kockázatviselési idôszakon belül bekövetkezett biztosítási események esetében legkésôbb a biztosítási idôszakot követô egy év alatt évül el.
24.
A jelen feltételek alapján kötött biztosítási szerzôdésre vonatkozóan a magyar jog, elsôsorban a Polgári Törvénykönyv, a 2003. évi LX. törvény és a vonatkozó hatályos magyar jogszabályok rendelkezései az irányadóak. Jelen szerzôdésbôl eredô jogviták eldöntésére vonatkozóan kizárólag a Pesti Központi Kerületi Bíróság illetve a Fôvárosi Bíróság illetékes. Az eljárás nyelve magyar.
25.
Vitás kérdések rendezése
A szerzôdônek és a biztosítónak mindent meg kell tennie annak érdekében, hogy közvetlen tárgyalások útján rendezzenek minden olyan nézeteltérést vagy vitát, mely közöttük a szerzôdés keretében vagy a szerzôdéssel kapcsolatban merül fel. Minden, a szerzôdés megkötése után felmerülô és a felektôl független olyan körülményrôl, amely a szerzôdés teljesítését akadályozza, a felek kölcsönösen kötelesek egymást tájékoztatni.
6
Egyebek
25.1. A biztosító a befizetett biztosítási díjon felül a szerzôdés tartama alatt felmerülô többletráfordítások költségét felszámolhatja az alábbiak szerint: a) a díjfizetés késedelme esetén a felszólító levél díja, a biztosítási kötvény utólagos dokumentálása vagy módosítása, b) a biztosítási szerzôdés átdolgozása, a biztosítási kötvény másodlati példányának kiállítása, stb. A biztosítási események igazolásával kapcsolatos költségeket annak kell viselnie, aki az igényt érvényesíteni kívánja.
26. 23.
Alkalmazandó jog, bíróságok illetékessége
A biztosító felügyeleti szerve, panaszügyek intézése
A biztosító felügyeleti szerve: Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete 1013 Budapest, Krisztina krt. 39., Postacím: 1535 Budapest, 114. Pf. 777. Panaszügyek intézésére a Bridge Hungary zRt. és biztosítótársaságunk Vezérigazgatósága jogosult. Címe: 1082 Budapest, Baross u 1. UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.
AZ EGÉSZSÉG ÚTJA Egészségmegôrzô biztosítás
KÜLÖNÖS BIZTOSÍTÁSI FELTÉTELEK BALESETI KOCKÁZATRA
Az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) a jelen biztosítási feltételekre és AZ EGÉSZSÉG ÚTJA Egészségmegôrzô biztosítás Általános Biztosítási Feltételekre hivatkozva kötött szerzôdés alapján a szerzôdésben meghatározott díj ellenében arra vállal kötelezettséget, hogy az 1. pontban meghatározott biztosítási esemény bekövetkezése esetén a szerzôdésben meghatározott szolgáltatást nyújtja.
1.
A biztosítási esemény
1.1.
A biztosítási esemény lehet egy biztosítottnak a kockázatviselés idôszakán belül bekövetkezett: - balesete - közlekedési balesete. Jelen feltétel vonatkozásában a) baleset: a biztosított akaratán kívül hirtelen fellépô olyan külsô erôbehatás, amelynek következtében az emberi szervezet anatómiai szerkezetében változás következik be, és az így létrejött elváltozás szakorvosilag igazolt módon sérüléssel, halállal jár. A betegségbôl eredô testi sérülés nem minôsül balesetnek. Jelen feltétel szempontjából nem minôsül balesetnek a foglalkozási betegségi ártalom, továbbá a biztosított öngyilkossága, vagy annak kísérlete még akkor sem, ha azt a biztosított beszámítási képességének hiányában követte el. b) közlekedési baleset: olyan baleset, amely közúton, illetve közúton kívül a közúti jármûvezetésre vonatkozó szabályok megsértésével összefüggésben, továbbá közforgalmú közlekedési eszközökön következett be. Jelen szempontból nem számít közlekedési balesetnek a biztosított gyalogost ért olyan baleset, melynek bekövetkezténél semmilyen mozgó jármû nem hatott közre, továbbá a kerékpárosként érô olyan baleset, amelyben más jármû, vagy gyalogos nem hatott közre. A jármû utasát ért olyan baleset, amely nem a jármû haladása közben, illetve megállásával összefüggésben következett be.
1.2.
2.
A biztosító szolgáltatása
Szerzôdéskötéskor a szerzôdô az ajánlaton szereplô három szolgáltatási csomagból biztosítottanként egyet jelölhet meg. A biztosító az egyes kockázatok esetében a következô szolgáltatásokat nyújtja: 2.1.
Baleseti halál kockázat: Ha a biztosított a kockázatviselés idôszaka alatt bekövetkezô balesete miatt a balesettôl számított egy éven belül meghal, úgy a biztosító a baleseti halál kockázatának a biztosítottra vonatkozó, a halál idôpontjában hatályos kötvényben szereplô biztosítási összegét kifizeti. 7
A biztosítási esemény bekövetkeztének idôpontja a baleset idôpontja. Ezen kockázat vonatkozásában a közlekedési baleset nem biztosítási esemény. 2.2. Baleseti maradandó egészségkárosodás kockázat: 2.2.1. Ha a biztosított a kockázatviselés idôszaka alatt bekövetkezô baleset miatt a balesettôl számított két éven belül legalább 31%-os mértékû, baleseti eredetû maradandó egészségkárosodást szenved (megrokkan), úgy a biztosító a baleseti maradandó egészségkárosodás kockázatának a biztosítottra vonatkozó biztosítási összegébôl az egészségkárosodás mértékének megfelelô százalékot, de legfeljebb a biztosítási összeg 100%-át kifizeti. A biztosítási esemény bekövetkeztének idôpontja a baleset idôpontja. Ezen kockázat vonatkozásában a közlekedési baleset nem biztosítási esemény. 2.2.2. A maradandó egészségkárosodás mértékét a biztosító orvosszakértôje állapítja meg függetlenül a társadalombiztosítási szervektôl. A mellékletben található táblázatban felsorolt szervek, végtagok illetve mûködôképességük elvesztése esetén, a szükséges iratok bemutatása után azonnal, egyéb esetekben legkésôbb a balesetet követô két éven belül a biztosító elrendelheti orvosszakértôje által a sérült személyes vizsgálatát. Amennyiben a biztosított nem fogadja el a biztosító orvosának döntését, másodfokú orvosi bizottsághoz fordulhat a biztosítón keresztül. 2.2.3. Amennyiben a biztosított egészségi állapota a szolgáltatást követôen javul, a biztosító a már kifizetett biztosítási összeget nem igényli vissza. 2.3.
Baleseti kórházi napi térítés: Ha a biztosított a kockázatviselés idôszaka alatt bekövetkezô balesete miatt legalább 3 napot elérô folyamatos kórházi ápolásra szorul fekvôbetegként, úgy a biztosító a baleseti kórházi ápolás kockázatának a biztosítottra vonatkozó biztosítási összegét minden kórházi ápolási napra kifizeti, maximum 50 napra. Amennyiben egy balesetbôl eredôen, egy adott biztosítottra vonatkozóan többször kerül kórházi ápolásra sor, úgy a biztosító az önrész meghaladását az elsô idôszak után már a következô ápolási idôszaknál nem vizsgálja. A biztosító csak a biztosított életben léte esetén nyújt szolgáltatást. Jelen feltétel szempontjából kórháznak minôsül a szakmai felügyeletek által elismert, engedélyezett fekvôbeteg ellátást nyújtó intézmény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll. Jelen biztosítás szempontjából nem minôsülnek kórháznak a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdôk, gyógyüdülôk, elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei, geriátriai intézetek, szociális otthonok, illetve a kórházak fenti jellegû
szolgáltatást nyújtó osztályai. Ezen kockázat vonatkozásában a közlekedési baleset nem biztosítási esemény. 2.4.
Baleseti mûtéti térítés: Ha a biztosított gyógyulása és állapotromlásának megakadályozása érdekében a biztosítottnak a kockázatviselés idôszaka alatt bekövetkezô balesete miatt szükségessé váló, a biztosító által meghatározott mértéket meghaladó súlyosságú mûtétet végeznek, úgy a biztosító kifizeti az adott súlyosságú baleseti mûtét kockázatának a biztosítottra vonatkozó biztosítási összegét. Jelen feltétel szempontjából mûtétnek minôsül az az orvosi beavatkozás, amit az orvosszakmai szabályok és protokollok megtartásával végeztek el a biztosítotton. A mûtét besorolását a biztosító orvosa állapítja meg. A biztosítási esemény bekövetkeztének idôpontja a baleset idôpontja. A baleseti mûtét súlyossága szerint kivonatosan csoportosított mûtétek: I. súlyossági fokozat Az alábbi esetekben a biztosítási összeg 100%-át téríti a biztosító: – a szervezet üregrendszerein (koponya, nyak, mellkas, has, medence, gerincoszlop) belül elhelyezkedô anatómiai képletek sérülései miatt szükségessé váló és az üregrendszer falának megnyitásával végzett mûtéti megoldások, – baleseti eredetû végtagcsonkolások - kivéve: ujjak! - függetlenül attól, hogy a csonkolódott végtag-rész visszaültetése megtörtént-e, és milyen a funkcionális végeredmény, – a törzsbôl kilépô fô ér- és idegképletek sérülése miatt végzett helyreállító mûtétek (kivéve a csuklóízület, illetve bokaízület kezdô részeitôl perifériásan elhelyezkedô ér- és idegképleteket), – mûtétet igénylô II-III. fokú égési sérülések, ha az égési felszín a testfelület 40%- át eléri. II. súlyossági fokozat Az alábbi esetekben a biztosítási összeg 75%-át téríti a biztosító: – nagy ízületekbe (váll, könyök, csukló, csípô, térd, boka) hatoló, és ízületen kívüli (felkar, alkar, comb, lábszár) nyílt és zárt csonttörések (kivéve: kéz- és lábfej törései), – nagy kiterjedésû, roncsolással, szövethiánnyal járó lágyrész-sérülések, ahol mûtéti sorozat, szövetpótlás végzésére van szükség, – mûtétet igénylô II-III. fokú égési sérülések, ha az égési felszín a testfelület 5%- ánál nagyobb, de a 40%-át nem éri el. III. súlyossági fokozat Az alábbi esetekben a biztosítási összeg 50%-át téríti a biztosító: – radiológiai felvétellel dokumentált és klinikai tünetekkel igazolt heveny ízületi szalagszakadások, inak teljes keresztmetszetének komplett szakadása miatti akut mûtéti megoldások, – a csukló-, illetve a bokaízület kezdô részeitôl perifériásan elhelyezkedô ér- és idegképletek sérüléseit követô, igazolt akut helyreállító mûtéti megoldásai. 8
IV. súlyossági fokozat Az alábbi esetekben a biztosítási összeg 25%-át téríti a biztosító: – ujjak sérüléses eredetû csonkolásai, - csôtükrözéses diagnosztikus és terápiás beavatkozások. Nem téríthetô beavatkozások: – belsô fémrögzítés eltávolítása, – bôrvarratok, – törés, ficam miatti húzókezelés, – kézfej, lábfej, ujjak ínsérülései miatti beavatkozások, – korábban már meglévô, ortopéd jellegû degeneratív elváltozások, – ha a mûtét elvégzésének célja a baleseti sérülés kivizsgálása alkalmával észlelt egyéb jellegû elváltozás gyógyítása, amely elvégzésének indoka az adott baleseti esemény, – az emberi szervezet típusos helyeinek sérvesedése miatti mûtétek, – kóros csontszerkezeti elváltozásból adódó csonttörés stabilizáló mûtéte, – baleseti eseménnyel összefüggésbe nem hozható beavatkozások. Ezen kockázat vonatkozásában a közlekedési baleset nem biztosítási esemény. 2.5.
Baleseti kórházi ápolás: Ha a biztosított baleseti okból 28 napot meghaladóan folyamatos kórházi ápolásra szorul fekvôbetegként, úgy a biztosító kifizeti a kötvényben a biztosítottra vonatkozó biztosítási összeget. A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a kórházi ápolás idôtartamának szükségességét a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenôriztesse. A biztosító szolgáltatása a kórházi ápolás idôtartamának letelte után esedékes. A biztosító csak a biztosított életben léte esetén nyújt szolgáltatást. Ezen kockázat vonatkozásában a közlekedési baleset nem biztosítási esemény.
2.6.
Közlekedési baleseti halál: Ha a biztosított a kockázatviselés idôszaka alatt bekövetkezô közlekedési balesete miatt a balesettôl számított egy éven belül meghal, úgy a biztosító a közlekedési baleseti halál kockázatának a biztosítottra vonatkozó, a halál idôpontjában hatályos kötvényben szereplô biztosítási összegét kifizeti. A biztosítási esemény bekövetkeztének idôpontja a közlekedési baleset idôpontja.
2.7.
Közlekedési baleseti maradandó egészségkárosodás kockázat: Ha a biztosított a kockázatviselés idôszaka alatt bekövetkezô közlekedési baleset miatt a balesettôl számított két éven belül legalább 31%-os mértékû, baleseti eredetû maradandó egészségkárosodást szenved (megrokkan), úgy a biztosító a közlekedési baleseti maradandó egészségkárosodás kockázatának a biztosítottra vonatkozó biztosítási összegébôl az egészségkárosodás mértékének megfelelô százalékot, de legfeljebb a biztosítási
összeg 100%-át kifizeti. A biztosítási esemény bekövetkeztének idôpontja a közlekedési baleset idôpontja. Mértékének megállapítása megegyezik jelen feltétel 2.2.2. és 2.2.3. pontjában leírtakkal. 2.8.
2.9.
Közlekedési baleseti mûtéti térítés: Ha a biztosított gyógyulása és állapotromlásának megakadályozása érdekében a biztosítottnak a kockázatviselés idôszaka alatt bekövetkezô közlekedési balesete miatt szükségessé váló, a biztosító által meghatározott mértéket meghaladó súlyosságú mûtétet végeznek, úgy a biztosító kifizeti az adott súlyosságú közlekedési baleseti mûtét kockázatának a biztosítottra vonatkozó biztosítási összegét. Jelen feltétel szempontjából mûtétnek minôsül az az orvosi beavatkozás, amit az orvosszakmai szabályok és protokollok megtartásával végeztek el a biztosítotton. A mûtét besorolását a biztosító orvosa állapítja meg. A biztosítási esemény bekövetkeztének idôpontja a baleset idôpontja. A baleseti mûtét súlyossága szerinti csoportosítás megegyezik jelen feltételek 2.4. pontjában leírtakkal. Közlekedési baleseti kórházi napi térítés: Ha a biztosított a kockázatviselés idôszaka alatt bekövetkezô közlekedési balesete miatt legalább 3 napot elérô folyamatos kórházi ápolásra szorul fekvôbetegként, úgy a biztosító a közlekedési baleseti kórházi ápolás kockázatának a biztosítottra vonatkozó biztosítási összegét minden kórházi ápolási napra kifizeti, maximum 50 napra. Amennyiben egy közlekedési balesetbôl eredôen, egy adott biztosítottra vonatkozóan többször kerül kórházi ápolásra sor, úgy a biztosító az önrész meghaladását az elsô idôszak után már a következô ápolási idôszaknál nem vizsgálja. A biztosító csak a biztosított életben léte esetén nyújt szolgáltatást. Jelen feltétel szempontjából kórháznak minôsül a szakmai felügyeletek által elismert, engedélyezett fekvôbeteg ellátást nyújtó intézmény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll. Jelen biztosítás szempontjából nem minôsülnek kórháznak a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdôk, gyógyüdülôk, elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei, geriátriai intézetek, szociális otthonok, illetve a kórházak fenti jellegû szolgáltatást nyújtó osztályai.
9
3.
A biztosító mentesülése
A biztosító mentesül AZ EGÉSZSÉG ÚTJA Egészségmegôrzô biztosítás Általános Biztosítási Feltételek 16. pontjában meghatározott esetekben.
4.
Kizárások
A biztosító kockázatviselése nem terjed ki arra az esetre, ha a biztosítási esemény közvetlenül vagy közvetve összefüggésben áll: 4.1. gépi erôvel hajtott szárazföldi, légi vagy vízi jármûben sportversenyen való részvétellel vagy ilyen versenyre való felkészüléssel (edzéssel); 4.2. veszélyes sportok és hobbik (légi sportok, rögbi, baseball, amerikai futball, barlangászás, sziklamászás, hegymászás, bungee jumping, rafting, búvárkodás) mûvelésével; 4.3. légi jármû használata közben bekövetkezett balesettel, kivéve, ha a biztosított utasszállító repülésre engedélyezett repülôgépen utasként utazott; 4.4. robbanószerekkel, robbanó-szerkezetekkel kapcsolatos tevékenységgel; 4.5. hivatásos sportolók edzés és verseny közben bekövetkezett baleseteivel; 4.6. A baleset elôtt bármely okból már károsodott, beteg, sérült vagy csonkolt testrészek és szervek, illetve ezen sérülések késôbbi következményei a biztosításból ki vannak zárva. 4.7. Nem térít a biztosító olyan esetekben sem, amely esetekben bizonyítható az a tény, hogy a gyógykezelés során nem tartották be az orvosszakmai elôírásokat.
5.
Egyéb rendelkezések
Jelen szerzôdési feltételek AZ EGÉSZSÉG ÚTJA Egészségmegôrzô biztosítás Általános Biztosítási Feltételek rendelkezéseivel, e különös feltételekben foglalt eltérésekkel együtt érvényesek. UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.
Melléklet: A maradandó egészségkárosodás mértékének megállapítására a szervek, végtagok illetve mûködôképességük teljes elvesztése esetén az alábbi táblázat az irányadó:
Testrészek
Egészségkárosodás mértéke (%)
mindkét szem látásának elvesztése
100
mindkét kar, vagy kéz elvesztése
100
mindkét láb elvesztése combtól
100
mindkét lábszár elvesztése, protézisre alkalmatlan
100
mindkét lábszár elvesztése, jó térdfunkcióval
80
egy oldali comb elvesztése
80
egy oldali felkar elvesztése
80
egy oldali alkar elvesztése
70
mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése
70
egy oldali lábszár elvesztése
70
egy oldali kézfej elvesztése csuklóból
70
Egy szerv, testrész részbeni csonkolásánál vagy sérülésénél a szolgáltatás mértéke az elôzô pontban szereplô térítési százalékok megfelelô hányada. Több szerv, testrész együttes sérülése esetén az egészségkárosodási mértékek összeadódnak, de ennek mértéke a 100 %-ot nem haladhatja meg.
10
KÜLÖNÖS BIZTOSÍTÁSI FELTÉTELEK EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI KOCKÁZATOKRA
AZ EGÉSZSÉG ÚTJA Egészségmegôrzô biztosítás
Az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) a jelen biztosítási feltételekre és AZ EGÉSZSÉG ÚTJA Egészségmegôrzô biztosítás Általános Biztosítási Feltételekre hivatkozva kötött szerzôdés alapján a szerzôdésben meghatározott díj ellenében arra vállal kötelezettséget, hogy az 1. pontban meghatározott biztosítási események bekövetkezése esetén a szerzôdésben meghatározott szolgáltatást nyújtja.
1.
IV. súlyossági fokozat: A biztosítási összeg 25%-át fizeti ki a biztosító. V. súlyossági fokozat: Nem téríthetô beavatkozás. A tételes besorolás elérhetô a biztosító ügyfélszolgálatán és a Bridge Hungary Zrt. Vezérigazgatóságán keresztül. Egy betegségi eseménybôl maximálisan – több mûtét elvégzése esetén is – a biztosítási összeg 100%-át fizeti ki a biztosító. Jelen feltételek szerint mûtétnek minôsül az az orvosi beavatkozás, amit az orvosszakmai szabályok és protokollok megtartásával végeztek el a biztosítotton. Jelen feltételek vonatkozásában mûtéti lista a WHO kódrendszerrel azonosított felsorolás. Amennyiben az elvégzett beavatkozás a mûtéti listában nem található meg, úgy a mûtét besorolását a biztosító orvosa állapítja meg. A biztosító ezen jogcímen csak a biztosított életben léte esetén nyújt szolgáltatást. A kockázatviselés kezdetére a biztosító 3 hónap várakozási idôt köt ki.
A biztosítási esemény
Jelen feltétel szerint biztosítási eseménynek minôsül a biztosítási kötvényen meghatározott, a biztosítottnak a kockázatviselés idôszaka alatt 1.1.
nem balesetbôl bekövetkezett: - mûtéte, - kórházi ápolása, - diagnosztizált daganatos betegsége, - kórházi tartózkodása, vagy
1.2.
bármely okból bekövetkezett: - gyógyászati segédeszköz orvosilag indokolt igénybevétele, - szûrôvizsgálat igénybevétele a szerzôdésben meghatározottak szerint, - otthoni ápolás, betegszállítás igénybevétele, - ôssejt levétel.
2.
A biztosító szolgáltatása
2.1.
Szerzôdéskötéskor a szerzôdô az ajánlaton szereplô három szolgáltatási csomagból biztosítottanként egyet jelölhet meg. A biztosító az egyes biztosítási események bekövetkeztekor a következô szolgáltatásokat nyújtja:
2.2.
Betegségi mûtéti térítés: Ha a biztosított gyógyulása és állapotromlásának megakadályozása érdekében a biztosítottnak a kockázatviselés idôszaka alatt szükségessé váló, a biztosító által meghatározott mértéket meghaladó súlyosságú mûtétet végeznek, úgy a biztosító kifizeti az adott súlyosságú mûtét kockázatának a biztosítottra vonatkozó biztosítási összegét. A mûtétek veszélyességi besorolását a biztosító objektív feltételek alapján (mûtéti halálozás kockázata, szövôdmények gyakorisága, súlyossága, mûtéttechnikai bonyolultsága, beteg által elviselendô megterhelés nagysága) határozza meg. I. súlyossági fokozat: A biztosítási összeg 100%-át fizeti ki a biztosító. II. súlyossági fokozat: A biztosítási összeg 75%-át fizeti ki a biztosító. III. súlyossági fokozat: A biztosítási összeg 50%-át fizeti ki a biztosító. 11
2.3.
Betegségi kórházi napi térítés Ha a biztosított a kockázatviselés idôszaka alatt bekövetkezô betegsége miatt legalább 3 napot elérô folyamatos kórházi ápolásra szorul fekvôbetegként, úgy a biztosító a betegségi kórházi ápolás kockázatának a biztosítottra vonatkozó biztosítási összegét minden kórházi ápolási napra kifizeti, maximum 50 napra. Amennyiben egy betegségbôl eredôen, egy adott biztosítottra vonatkozóan többször kerül kórházi ápolásra sor, úgy a biztosító az önrész meghaladását az elsô idôszak után már a következô ápolási idôszaknál nem vizsgálja. A biztosító ezen jogcímen csak a biztosított életben léte esetén nyújt szolgáltatást. Jelen feltételek szerint kórháznak minôsül a szakmai felügyeletek által elismert, engedélyezett fekvôbeteg ellátást nyújtó intézmény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll. Jelen biztosítás szempontjából nem minôsülnek kórháznak a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdôk, gyógyüdülôk, elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei, geriátriai intézetek, szociális otthonok, illetve a kórházak fenti jellegû szolgáltatást nyújtó osztályai. A kockázatviselés kezdetére a biztosító 3 hónap várakozási idôt köt ki.
2.4.
Betegségi kórházi ápolás: Ha a biztosított betegségi okból 28 napot meghaladóan folyamatos kórházi ápolásra szorul fekvôbetegként, úgy a biztosító kifizeti a kötvényben a biztosítottra vonatkozó biztosítási összeget. A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a kórházi ápolás idôtartamának szükségességét a biz-
tosító által megnevezett orvosokkal ellenôriztesse. A biztosító szolgáltatása a kórházi ápolás idôtartamának letelte után esedékes. A biztosító ezen jogcímen csak a biztosított életben léte esetén nyújt szolgáltatást. A kockázatviselés kezdetére a biztosító 3 hónap várakozási idôt köt ki. 2.5.
2.6.
2.7.
Kritikus betegség: Amennyiben a biztosítottnál a kockázatviselés idôszaka alatt az alábbiakban meghatározott rosszindulatú daganatos betegséget diagnosztizálnak, és azt a biztosított szövettani lelettel igazolja, úgy a biztosító kifizeti a Kritikus betegségek kockázat biztosítási összegét a biztosított részére. Rosszindulatú daganat, amelyet a sejtek kontrollálatlan növekedése és terjedése, a szövetek megtámadása jellemez. A rákos megbetegedés jelen feltételek szerint magában foglalja a leukémiát, a krónikus lymphoid leukémia kivételével a lymphomát, a Hodgkin-betegséget a II. fokozattól kezdôdôen. A rákos megbetegedés jelen feltételek szerint nem foglalja magában a helyi, a környezetet nem megtámadó, úgynevezett lokális daganatokat (carcinoma in situ); emberi immunrendszer megbetegedését okozó vírus jelenlétében meglevô daganatokat; bôrrákot, kivéve a rosszindulatú melanomát a III. Clark fokozattól kezdve. A bekövetkezés idôpontja: a betegség diagnosztizálásának a kezelôorvos által igazolt idôpontja. A biztosító ezen a jogcímen csak a biztosított életben léte esetén nyújt szolgáltatást. A kockázatviselés kezdetére a biztosító 3 hónap várakozási idôt köt ki. Szülô költségtérítése gyermek kórházi tartózkodása esetén: Amennyiben a biztosított gyermeke bármely okú kórházi tartózkodása esetén igénybe veszi a kórház által a szülôknek biztosított ott tartózkodás lehetôségét, annak költségeit a biztosító számla ellenében, a kötvényen meghatározott biztosítási összeg erejéig megtéríti a biztosítottnak. Ha egy családon belül mindkét szülô rendelkezik ilyen biztosítási kockázattal, úgy a gyermek ugyanazon kórházi tartózkodására mindketten igénybe vehetik a szolgáltatást, amennyiben a kórházi tartózkodás költségei meghaladják az egyikük biztosításában meghatározott éves szolgáltatási limitet és ezt az adott szülô már teljes mértékben igénybe vette. A kockázatviselés kezdetére a biztosító 3 hónap várakozási idôt köt ki. Számlával igazolt kórházi költségek: Ha a biztosított bármely okból kórházi ápolásra szorul fekvôbetegként, úgy a biztosító kifizeti az ebbôl adódó extra költségeit a biztosítási összeg erejéig, amennyiben ezen költségeit a biztosított számlával igazolja. A biztosító ezen a jogcímen csak a biztosított életben léte esetén nyújt szolgáltatást. A kockázatviselés kezdetére a biztosító 3 hónap várakozási idôt köt ki.
12
2.8.
Gyógyászati segédeszköz igénybevétele: Amennyiben a biztosítottnak bármely okból gyógyászati segédeszközre van szüksége a kockázatviselés idôszaka alatt bekövetkezett betegségbôl vagy balesetbôl való gyógyulásához, úgy a biztosító annak számlával igazolt árát a kötvényben meghatározott biztosítási összeg erejéig megtéríti a biztosított részére. A szolgáltatás igénybevételéhez szükséges a kezelôorvos által felírt recept másolata vagy a kezelôorvos igazolása a gyógyászati segédeszköz megvásárlásának szükségességérôl. Gyógyászati segédeszköz: azok a technikai eszközök, amelyek az átmeneti vagy végleges egészségkárosodással, fogyatékossággal vagy rokkantsággal élôk gyógyászati, ápolási ellátásában használnak, és amelyek alkalmasak arra, hogy a szükséges mértékben elôsegítsék az ezen állapotban lévôk mindennapi életvitelét. A biztosító ezen jogcímen csak a biztosított életben léte esetén nyújt szolgáltatást. A kockázatviselés kezdetére a biztosító 3 hónap várakozási idôt köt ki.
2.9.
Otthonápolás igénybevétele: Amennyiben a biztosított kórházi tartózkodás után, a kórházi tartózkodás során megállapított betegségével, kezelésével összefüggésben a kórházból történt hazatérésének idôpontját követô 5 napon belül otthon önmagát ellátni képtelen állapotba kerül, és az egészségügyi szolgáltató által meghatározottak szerint otthonápolást vesz igénybe, a biztosító kifizeti a számlával és szakorvosi igazolással igazolt otthonápolási költségeket. A biztosító ezen a jogcímen csak a biztosított életben léte esetén nyújt szolgáltatást. A kockázatviselés kezdetére a biztosító 3 hónap várakozási idôt köt ki.
2.10. Ôssejt levétele: Amennyiben a biztosítottnak gyermeke születik legkorábban a biztosítási szerzôdés megkötését követô 3 hónap + 270 nap után, és ôssejt-levételt vesz igénybe, a biztosító számla ellenében, a kötvényen szereplô biztosítási összeg erejéig megtéríti annak költségeit. Ha mindkét szülônek van erre vonatkozó biztosítása, ugyanazon gyermek születésénél mindketten igénybe vehetik a szolgáltatást. 2.11. Szûrôvizsgálat: A biztosítottat, amennyiben életkora meghaladja a 18. életévet, kétévente a betegségek megelôzését és korai felismerését szolgáló, a mellékletben meghatározott szolgáltatónál és az ott meghatározott feltételekkel elvégezhetô szûrôvizsgálat illeti meg. A 18. év alatti biztosított a szûrôvizsgálat helyett kétévente olyan védôoltást vehet igénybe, amelyet az állami egészségügyi ellátás nem fedez. Az oltás költségét – maximum 30 ezer forintig kétévente – számlával igazoltan kifizeti a biztosító. 2.12. Betegszállítás igénybevétele: Amennyiben a biztosított az egészségügyi intézményt az egészségi állapota, vagy a
közlekedés nehézségei miatt nem tudja elérni, de az ellátás orvos beutalása, rendelése alapján szükséges, és e célból betegszállítási szolgáltatást vesz igénybe, a biztosító számla ellenében – a kötvényben meghatározott alkalmankénti és éves limit erejéig – kifizeti az állami egészségügyi szolgáltatáson kívül igénybevett betegszállítás költségét. A szolgáltatás csak a szakmai felügyeleti engedéllyel rendelkezô betegszállító szervezet betegszállítás szolgáltatásának igénybevételére vonatkozik. A biztosító ezen a jogcímen csak a biztosított életben léte esetén nyújt szolgáltatást. A kockázatviselés kezdetére a biztosító 3 hónap várakozási idôt köt ki. 2.13. Orvosi call center igénybevétele: A biztosító a jelen feltételek alapján a biztosított számára egészségügyi szolgáltató partnere által 24 órás egészségügyi információs szolgáltatást nyújt. A szolgáltatás célja, hogy szakorvosok telefonon, laikusoknak szóló, egészségmegôrzéssel kapcsolatos információkat szolgáltassanak az ügyfeleknek. Az egészségügyi információs központban szakorvosok válaszolják meg a beérkezô hívásokat, és tájékoztatást adnak a következô kérdések esetén: a) egészségmegôrzéssel, életmóddal kapcsolatos kérdések, b) tájékoztatás gyógyszerek összetételét, alkalmazhatóságát, mellékhatásait, helyettesíthetôségét, árát illetôen, c) tájékoztatás orvosi, gyermekorvosi, fogorvosi ügyeletekrôl, d) tájékoztatás ügyeletes gyógyszertárakról, e) tájékoztatás egészségügyi intézmények elérhetôségérôl. Pontos diagnózis felállítása és helyes kezelés megválasztása telefonbeszélgetés alapján nem lehetséges, így a telefonon történô orvosi konzultáció nem helyettesíti a személyes orvos-beteg találkozást és a betegvizsgálatot. A telefonon adott információ hibás értelmezéséért, illetve helytelen felhasználásáért sem a biztosító, sem a Szolgáltató nem vállal felelôsséget. Szolgáltató receptfelírást, kórházba, járóbetegszakellátásra történô beutalást, személyes betegvizsgálatot nem végez. Szolgáltató a telefonbeszélgetések során tudomására jutott személyes adatokat, információkat bizalmasan kezeli, azokat kizárólag a telefonáló kérdéseinek megválaszolása céljából használja fel, és harmadik fél részére nem adja tovább.
13
3.
A biztosító mentesülése
A biztosító mentesül a biztosítási összeg kifizetése alól abban az esetben, ha a biztosítási esemény a biztosított: - szándékosan elkövetett súlyos bûncselekménye folytán vagy azzal összefüggésben jön létre.
4.
Kizárások
A biztosító kockázatviselése nem terjed ki arra az esetre, ha a biztosítási esemény közvetlenül vagy közvetve összefüggésben áll: 4.1. a terhesség ideje alatt és a szülés, valamint a szülést követô egy éven belül bekövetkezô egészségkárosodással abban az esetben, ha a fogamzás a biztosítási szerzôdés hatálybalépése elôtt történt (a fogamzás idôpontja alatt a szüléstôl visszafelé számított 270. napot kell érteni); 4.2. az egészségügyi ellátás, az orvosi ellátás következtében, annak következményeként elszenvedett ártalom miatt létrejött egészségkárosodással; 4.3. olyan orvosi beavatkozással, amelynek célja esztétikai változtatás, kozmetikai kezelés; 4.4. a biztosított öngyilkossági kísérlete miatt bekövetkezett biztosítási eseménnyel, még akkor sem, ha azt a biztosított beszámítási képességének hiányában követte el. 4.5. A kockázatviselés kezdete elôtt bármely okból már károsodott, beteg, sérült vagy csonkolt testrészek és szervek, illetve ezen sérülések késôbbi következményei a biztosításból ki vannak zárva. 4.6. Nem térít a biztosító olyan esetekben sem, amely esetekben bizonyítható az a tény, hogy a gyógykezelés során nem tartották be az orvosszakmai elôírásokat, s emiatt ismételt kezelésekre kerül sor, ezen ismételt kezelésekhez kapcsolódó szolgáltatások vonatkozásában.
5.
Egyéb rendelkezések
Jelen szerzôdési feltételek AZ EGÉSZSÉG ÚTJA Egészségmegôrzô biztosítás Általános Biztosítási Feltételek rendelkezéseivel, e különös feltételekben foglalt eltérésekkel együtt érvényesek. UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.
Melléklet: 1. Példák Bármely okból eredô mûtéti térítés szolgáltatásra: Mûtét neve Szolgáltatás: a biztosítási összeg %-a Billentyû-plasztika 100% Bypass mûtét 100% Veseátültetés (cadaver és élô donorból is) 100% Szív-aneurysma resectioja 100% Májátültetés 100% Szívátültetés 100% Tüdôátültetés 100% Hasnyálmirigy-átültetés 100% Ciszta vagy tumor eltávolítása agytörzsbôl 75% Nagyerek anasztomózisa 75% Érrezekció a fej-nyak területén 75% Hasnyálmirigy részleges átültetése 75% Májlebeny eltávolítása 75% Subdurális haematoma eltávolítása 75% Csontvelô-átültetés 75% Zárt szívbillentyû-mûtétek 75% Teljes nyelôcsô-rezekció 75% Vastag- és végbél rezekciója 75% Császármetszés 50% Epehólyag eltávolítás (hasfalon át) 50% Csípôprotézis beültetés 50% Gerincvelôbôl ciszta, tumor eltávolítás 50% Hasüregi idegentest eltávolítása 50% Hasfalon át végzett méheltávolítás 50% Emlôeltávolítás 50% Lépeltávolítás 50% Veseeltávolítás 50% Féregnyúlvány-eltávolítás (vakbélmûtét) 25% Mandula eltávolítás 25% Kasztráció 25% Laparoszkópos epehólyag eltávolítás 25% Méhnyak-conisatio 25% Visszér-eltávolítás 25% Laparoszkópos petefészek-ciszta eltávolítás 25% Pajzsmirizs részleges vagy teljes eltávolítása 25% Sérvmûtétek 25% Pacemaker beültetése 25% 2. Szûrôvizsgálat elemei: Belgyógyászat Nyugalmi EKG Szemészet Laborvizsgálat Összefoglaló vélemény A szûrôvizsgálatokat a MEDICOVER végzi. Elôzetes idôpontegyeztetésre a (06-1) 465-3100-as telefonszámon van lehetôség. 3. Orvosi call center A szolgáltatást az Advance Medical Hungary Kft. végzi. A 24 órás szolgáltatást az ügyfél a kockázatviselés teljes tartama alatt, az év minden napján, a nap 24 órájában a (06-1) 461-1562-es telefonszámon veheti igénybe.
14
AZ EGÉSZSÉG ÚTJA Egészségmegôrzô biztosítás
KÜLÖNÖS BIZTOSÍTÁSI FELTÉTELEK HALÁLESETI KOCKÁZATRA
Az UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) a jelen biztosítási feltételekre és AZ EGÉSZSÉG ÚTJA Egészségmegôrzô biztosítás Általános Biztosítási Feltételekre hivatkozva kötött szerzôdés alapján a szerzôdésben meghatározott díj ellenében arra vállal kötelezettséget, hogy az 1. pontban meghatározott biztosítási esemény bekövetkezése esetén a szerzôdésben meghatározott szolgáltatást nyújtja.
1.
5.
A biztosító mentesülése
5.1.
A biztosító mentesül a biztosítási összeg kifizetése alól abban az esetben, ha a biztosított a kedvezményezett szándékos magatartása következtében vesztette életét. A szerzôdés a biztosítási összeg kifizetése nélkül szûnik meg, ha a biztosított: - szándékosan elkövetett súlyos bûncselekménye folytán vagy azzal összefüggésben, vagy - a szerzôdéskötéstôl számított 2 éven belül elkövetett öngyilkossága következtében halt meg.
5.2.
A biztosítási esemény
Jelen feltétel szerint biztosítási esemény a biztosítottnak a kockázatviselés idôszaka alatt bekövetkezett, nem baleseti eredetû halála. 6. 2.
A biztosító szolgáltatása
Ha a biztosított a biztosítás tartamán belül, nem baleseti okból kifolyólag meghal, úgy a biztosító a biztosítási esemény idôpontjában érvényes aktuális biztosítási összeget fizeti ki az örökös részére.
3.
A biztosítás kezdete, a díjfizetés kezdete, a kockázatviselés kezdete
3.1.
A biztosítás és a kockázatviselés kezdete azonos AZ EGÉSZSÉG ÚTJA Egészségmegôrzô biztosítás Általános Biztosítási Feltételek 3.1. és 3.3. pontjában írtakkal. A díjfizetés kezdete megegyezik a biztosítás kezdetével.
3.2.
4.
Várakozási idô
A kockázatviselés kezdetére a biztosító 3 hónap várakozási idôt köt ki. A szerzôdés létrejöttétôl számított 3 hónapon belül bekövetkezô biztosítási esemény esetén a biztosító nem nyújt szolgáltatást, kivéve, ha a biztosított heveny fertôzô betegség folytán halt meg.
15
Kizárások
A biztosító kockázatviselése nem terjed ki AZ EGÉSZSÉG ÚTJA Egészségmegôrzô biztosítás Általános Biztosítási Feltételek 17. pontjában meghatározott esetekre.
7.
Egyéb
Jelen szerzôdési feltételek AZ EGÉSZSÉG ÚTJA Egészségmegôrzô biztosítás Általános Biztosítási Feltételek rendelkezéseivel, e különös feltételekben foglalt eltérésekkel együtt érvényesek. UNION Vienna Insurance Group Biztosító Zrt.
