Az akut stroke ellátásának gyakorlati szempontjai

Az akut stroke ellátásának gyakorlati szempontjai Dr. Szapáry László PTE Neurológiai Klinika

Évente 15 millió ember szenved el stroke-ot világszerte 30 %-uk 1 hónapon belül meghal 1990 2020

4,3 millió † 7,7 millió †

WHO

Az előadás témakörei 

Amit a TIA-ról tudni kell



Akut ischaemiás stroke helyszíni és intézeti ellátása



A stroke másodlagos prevenciójának fő szempontjai

Amit a TIA-ról tudni kell

A tranziens ischaemiás attak (TIA) jelenlegi meghatározásának fő elemei    

Rövid, legkésőbb 24 órán belül megszűnő fokális agyi működészavar A tünetek meghatározott agyi vérellátási területhez köthetők A tünetek ischaemiás eredetűek, más kórok kizárható Maradandó neurológiai deficit nem alakul ki

Classification of Cerebrovascular Diseases III., 1990

Tranziens ischaemiás attack (TIA) 

az esetek többségében < 1 óra



1 órán túl fennálló tünetek javulási esélye <15%



DWI (MRI): 40-60%-ban ischaemiás lézió >1 óra motoros tünet aphasia

TIA – minor stroke

Stroke - betegek: egy újabb esemény rizikója 20

TIA-s betegek:egy újabb esemény rizikója 20

18.5

17.3

15.0 15

15 11.5

%

11.5

%

10

10

5

5

0

30 napon 3 hónapon 7 napon belüli belüli belüli stroke rizikó stroke rizikó stroke rizikó

8.0

0 3 hónapon 30 napon 7 napon belüli belüli belüli stroke rizikó stroke rizikó stroke rizikó Coull et al. BMJ 2004; 328: 326.

ABCD2 becslés (0-7 pont) • kor • RR • klinikum

1 1 2

•

1

• tartam

2 1 0 1

• Diabetes

≥60 years SBP >140 v DBP ≥90 egyoldali gyengeség (beszédzavarral v. nélkül) beszédzavar, paresis nélkül >60 perc 10–59 perc <10 perc

< 6-7 pont: magas rizikó

TIA utáni stroke rizikó becslése ABCD2 score

2-nap

7-nap

90-nap

• 0–3 (alacsony)

1.0%

1.2%

3.1%

• 4–5 (mérs)

4.2%

5.9%

9.8%

• 6–7 (nagy)

8.1%

11.7%

17.8%

Johnston et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischemic attack. Lancet. 2007: 369: 283-292. Hankey GJ. The ABCD, California, and unified ABCD2 risk score predicted stroke within 2, 7, and 90 days after TIA ACP Journal Club, May/June. 2007; 146. Streifler JY. Early stroke risk after a TIA. Can it be minimized? Stroke. 2008; 39: 1655-1656.

TIA / Minor Stroke, aktuális ajánlások

• Minden TIA beteg azonnal kapjon 300mg ASA-t • Minden minor stroke vagy magas rizikójú TIA beteg felvételt, kivizsgálást és kezelés igényel 24 órán belül • amennyiben carotis endarterectomai indikált, történjen meg minnél előbb (48 órán belül!) Stroke rizikó csökkenés: 70-99% stenosis: 50-69% stenosis: 48 óra után:

• MRI / MRA

33% 15% <10%

A Magyar Stroke Társaság ajánlása stroke gyanú esetén

Sürgős Telefon Rögtön OMSZ Kórház Ellátás

Akut ischaemiás stroke helyszíni és intézeti ellátása

2003 évben agyi érbetegség miatt kórházba felvettek száma havonta 14000 12000

11043

10897

11452

9816

10000

10733 10661 10782

10706 10431

10573

9314

9274

8000 6000 4000 2000 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

OEP, 2005

Vokó és mtsai: A stroke epidemiológiája Magyarországon LAM 2008;18(1):31–38.

Helyszíni ellátás – tünetek megítélése Stroke-ra utaló tünetek/panaszok  Féloldali végtaggyengeség/bénulás  Beszédzavar: beszédértési/szóformálási zavar  Féloldali zsibbadás  Látászavar: egyik szem átmeneti látásvesztése, diplopia, látótérkiesés

  

Hirtelen kezdődő heves, ütésszerű fejfájás, és/vagy neurológiai, illetve vegetatív tünetek Hirtelen kialakuló/progrediáló zavartság Hirtelen kialakuló szédülés + kettőslátás, elkent beszéd, egy vagy kétoldali gyengeség

Cincinnatti Prehospitalis Stroke Skála Arc normális = mindkét arcfél jól mozog kóros = az arc egyik fele nem mozog

Kéz

Ha fentiek közül egy tünet pozitív, a stroke valószínűsége 72%!

normális = mindkét kéz jól mozog Kóros = az egyik kéz nem mozog  Beszéd normális = a beteg rendesen, nem elmosottan beszél kóros = elmosott, nem megfelelő szavak, némaság

ROSIER skála (score -2 to 5) • Syncope -1 • epilepsiás görcs -1 • Látótérdefektus 1 • Facialis paresis 1 • Kéz gyengeség 1 • Láb gyengeség 1 • Beszédzavar 1

Telefonon bejelentés esetén: a háziorvos az időveszteség elkerülése miatt ne menjen ki a helyszínre! A stroke diagnózisát a beteg vagy hozzátartozó kikérdezése alapján kell felállítani.

Időpontok tisztázása 1.

Stroke pontos időpontja - percre pontosan - reggeli stroke esetén a kikérdezés szempontjai (ébredés)

2. A beszállítási idő mérlegelése - mentő várható érkezése - stroke centrum távolsága Ha stroke centrumba érkezés 150 percen belül biztosítható – maximális sürgősség!!!

Mentők értesítése Hangsúlyozni az akut stroke diagnózisát  Közüli a tünetek fellépésének idejét  Hangsúlyozni, hogy a beteg pontenciális thrombolysis jelölt  Azonnali szállítást kérni  A legközelebbi stroke centrumba szállításhoz ragaszkodni 

Beteg/család kommunikáció      

A stroke diagnózisát röviden elmagyarázni (agyi érelzáródás valószínűségét kiemelve) Lysisre alkalmasnak tűnő betegnél a sürgősség tényét kiemelni Telefonos kapcsolatnál a helyszíni kiszállás okozta időveszteséget kiemelni Beteget/családot biztosítani az azonnali intézkedésről, annak fő szempontjait ismertetve Betegdokumetáció, gyógyszerek Beteg kórházba kísérete!

Thrombolysisre jelölt akut stroke betegek 1. Valószínűsíthető stroke diagnózis Legalább 1 pozitív tünet az alábbiakból: Akut féloldali arc-asszimetria Akut féloldali végtaggyengeség Akut beszéd megértési vagy kifejezési zavar

2. A tünetek kezdete óta eltelt idő + a beszállításhoz szükséges idő nem haladja meg a 150 percet 3. A stroke tünetei ébredéskor még nem voltak észlelhetők 4. Nincs látható komolyabb vérzés, sérülés

Teendők, ha a beteg a fenti kritériumoknak megfelel: 1. Hozzátartozó azonnali stroke centrumba irányítása, elérhetőségének (telefonszám) megszerzése 2. A beteg legfontosabb orvosi dokumentációinak, gyógyszerelésének beszerzése 3. Azonnal kezdjék meg a beteg beszállítását a legközelebbi stroke centrum felé 07-22 óráig a diagnosztikai központba (CT) 22-07 óráig Klinika Sürgősségi ambulancia 4. Hívják fel a stroke centrumot: 72 - 535-960 5. A beszállítás közben lehetőség szerint vérnyomásmérés, vércukormérés, EKG. 6. Hypertensio helyszíni kezelése, ozmodiuretikum adása nem szükséges! Vénás kanül biztosítása

MINDEN PERC SZÁMÍT!!!

STROKE SZÁM (NEUROLÓGIAI KLINIKA)

72 - 535-960 Tünetek Időpont Betegadatok

Akut ischaemiás stroke kezelése 2008 Bizonyítottan hatásos    

Stroke osztályon történő kezelés Intravénás thrombolysis Aspirin 48 órán belül Hemicraniectomia malignus media infarctusban

Nem hatásos 

Heparin, szteroid, hemodilució

 kórházba

jutás szempontjai  stroke centrum működése

Szervezési hibák – 3 órás időablak!!!! Nincs gyorsan megközelíthető, thrombolysist végző intézmény  A beteg nem mentőt, hanem családorvost hív  A mentők nem értesítik az osztályt  Az osztály nem értesíti a CT-t és a labort  A beteg vár az ambulancián  Az osztályról vérvétel nélkül küldik a CT-be  A CT-ből visszaérkezve veszik a vért a laborvizsgálatra 

Stroke centrum A stroke- beteg ellátása stroke osztályokon optimális (I, A) (ESO guidelines 2008) Stroke centrum: mortalitás, independencia szignifikánsan csökken

Kórházon belüli időveszteség okai

• a stroke sürgősségi voltának fel nem ismerése • nem megfelelő kórházon belüli szállítás • elhúzódó orvosi vizsgálat • képalkotó és/vagy laborvizsgálat végzésének elhúzódása • bizonytalanság a trombolízis elvégzését illetően

Thrombolysis t-PA

plazminogén

fibrin polimer

f i

antiplazmin

fdp

Akut agyi érelzáródás Elpusztuló terület

Ép agyszövet

Megmenthető terület-penumbra

vérrög

A rossz vérellátású agyterület sárga vonallal határolva

Thrombolysis stroke illetve myocardialis infarctus esetén 

Stroke etiológiája változatos   



Kisér betegség (arteriosclerosis) Nagyérbetegség (carotis plakkból származó embólia Cardio-emboliás stroke (PF, PFO, LVF)

Intracerebralis vérzés  

AMI lysis után ritka komplikáció (<1%) Stroke lysis után gyakoribb (5-6%), de sokszor nincs klinikai relevanciája

Thrombolysis stroke illetve myocardialis infarctus esetén 

AMI lysis indikációja   



EKG kritériumok Alacsony rizikójú kezelés A hibás indikáció kevesebb konzekvenciával bír

Stroke lysis indikációja   

Klinikai és radiológiai vizsgálaton alapul Magasabb rizikójú kezelés Hibás indikáció fatális kimenetelt okozhat

A rendelkezésre álló tanulmányok szerint a beavatkozás a betegség túlélését nem befolyásolja, de a funkcionális kimenetelt jelentősen javítja

Akut ischaemiás stroke

Thrombolysis hatékonysága a számok tükrében 

Number needed to treat: Number needed to harm:



100 thrombolysált betegből



  



NNT = 3.1 NNH = 30.1

32 –nek jobb lesz a klinikai kimenetele 3-nak rosszabb lesz a kimenetel 65-nek változatlan a kimentele

A haszon/kár aránya = (30/3) = 10

Megfelelő indikáció mellett az intravénás rt-PA 10-szer hatásosabb, mint káros

A lysis mellett nem változó betegek kimenetele (65%)  



Átlagos mortalitás ~ 20% Elülső érterület (media, anterio)  Mortalitás 39% ( 30. nap, 60% 1 év)  Dependencia 56%  Önellátó 4% Lacunaris strokes  Mortalitás  Dependencia  Önellátó

2% (30. nap) 36% 62%

Beválasztási kritériumok   

3 órán belüli, NIH skálán is mérhető akut ischaemiás stroke,(tünetek kezdetének pontos ismerete) negativ CT felvilágosítás+beleegyező nyilatkozat

Kizárási kritériumok:              

gyorsan javuló tünetek (TIA!) Izolált, enyhe neurológiai tünetek (pl. érzészavar, 1 végtagi ataxia) ha az a. cerebri media ellátási területének 1/3-át meghaladó korai infarktus jelek láthatók korábbi intracerebralis vérzés stroke, koponya sérülés 3 hónapon belül nagyobb sebészeti beavatkozás 2 héten belül nem komprimálható helyen történt artériapunkció 7 napon belül A vizsgálat során észlelt aktív vérzés vagy trauma gastrointestinalis vagy urogenitalis vérzés 3 héten belül aktualis per os anticoaguláns kezelés, ha az INR 1.5 feletti heparin kezelés 48 órán belül (jelentősen megnyúlt APTI) ha athrombocyta szám <100 000/mm3 vércukor <2.7mmol/l, >22 mmol/l ha a vérnyomás a lysis kezdetekor 185/110 Hgmm

Agyérbetegségek 2004;10:24-27

Intracerebralis vérzésre predisponáló tényezők        

emelkedett szérum glükóz értékek anamnézisben: diabetes v. cong. szívelégtelenség a stroke kezdetén súlyos tünetek előrehaladott életkor a kezelés megkezdéséig eltelt idő megnyúlása korábbi aszpirin kezelés alacsony plasminogén activator inhibitor szint NINDS protokollok megszegése Vérzéses szövődmény – 2 -6%

Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke (ECASS III) NEJM 2008; 359:1317-1329

Konklúzió: ischaemiás stroke-ban a 3-4,5 óra között iv. adott alteplase a placebohoz viszonyítva szignifikánsan javítja a klinikai kimenetelt, a szimptomás vérzések előfordulása ugyanakkor szignif. emelkedik

ECASS-III Az iv thrombolysis 3-4.5 óra között hatékony    

kizárva ICH és ha a hypodensitás >MCA 1/3 kizárva 80 év fölött NIH Stroke Scale >25 (súlyos stroke), Kizárva a diabeteses ha korábbi stroke-ja volt rezidualis tünetekkel

Magyar adatok 400

370

350 300

270

250

* Trombolysis/év

176

200

188

150 100

80

99

50 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009

A feltételezhetően valóban akut 42 000 esetből 370, azaz

csak 0,8%!!



Az ország területének nagy részén van lehetőség órán belüli, akut reperfúziós kezelésre



Hatékony mentőszállítás mellett 2-7% lehetne az idejében kórházba érkező stroke betegek aránya

Thrombolysis kezelések 2008-ban Az országos kezelési arány 0.8%  Budapest: 2.9%  Európai átlag: 5% 

Túl alacsony alkalmazási arány Elfogadhatatlan regionális különbségek

Thrombocyta aggregatió gátló kezelés akut ischaemiás stroke-ban

ESO Guidelines 2008

Vérnyomáskezelés Minden beteg számára 

kizárni-kezelni provokáló tényezőt - retenció, hányinger, fájdalom, stressz

Kezelni:     

hypertenzív encephalopathia aorta disszekció akut veseelégtelenség akut tüdőödéma akut miokardiális inf.

Vérnyomáskezelés lysált betegeknél rtPA előtt  

 

kezelni ha szisztolés >185 ; diasztolés>110 Hgmm labetolol vagy Ebrantyl iv.

rtPA után monitorozás: első 2 óra 15 percenként, következő 3 óra 30 percenként, következő 16 órában óránként

Vérnyomáskezelés nem lysált betegeknél Kezelni: ha szisztolés > 220; diasztolés >120 Hgmm Labetolol vagy Ebrantyl nicardipin inf. 5 mg/óra

Az első 24 órában 15-25%-os vérnyomáscsökkenés!!

A stroke másodlagos prevenciójának fő szempontjai

Szekunder (stroke) prevenció célja:

újabb stroke esemény megelőzése újabb vascularis esemény megelőzése vascularis halálozás megelőzése a legjobb terápiával az újabb események mintegy 75-80 %-a megelőzhető Yusuf S: Two decades of progress in preventing vascular disease. Lancet 2002, 360: 2-3

Rekkurens vaszkuláris események az első stroke után Stroke 13% az első évben  ezt követően 4% évente  5 év után 30%  Súlyos carotis stenosis: 28% /2 éven belül 

Myocardialis infarctus 

2,4% évente

„Stroke után stroke” 80 70 60 50

Recurrent 40 Event (%) 30

Stroke MI

20 10 0 Stroke

MI First Event

Stroke 2002;33:901-6

A stroke és a MI közötti különbség MI

Stroke

Vérrög típusa

tct-dús thrombus a plakkon

embólia (carotis vagy szív) Régebbi, keményebb rög

Vérrög volumene

coronária átmérője miatt kisebb

extracraniális erek átmérője miatt nagyobb

Beteg életkora

változatos

65 év reperfúzió után gyakoribb vérzés transzformáció

Biztonságossági kimenetel

alacsony vérzéses rizikó

magas vérzés rizikó

A korai mortalitás és a stroke ismétlődési kockázata magasabb a nagyartériás stroke csoportban, mint lacunáris stroke esetén

Stroke prevenció 2010 Életmód  Hypertonia  Dyslipidaemia  Thrombocyta aggregáció gátlás  Carotis rekonstrukció  Cardiogén stroke prevenció 

Hypertonia - stroke • A stroke relatív rizikóját 4x-re növeli • A RR a systoles vérnyomással arányosan nő, mind ischaemiás, mind vérzéses stroke-nál • A korreláció vérzéses stroke-nál kifejezettebb: >160 Hgmm systoles RR: vérzéses stroke: RR 8X-os ischaemiás stroke: RR 4X-es

• 40-69 év: – Systoles RR: minden 20 Hgmm-es – Diastoles RR: minden 10 Hgmm-es

Több, mint 2X-es stroke halálozás növekedés

Még a normotenzív tartományban is lineárisan nő a stroke rizikója!

„Ideális” antihypertensiv kezelés a stroke másodlagos prevenciójában • A normotensio elérésének van a legnagyobb jelentősége a másodlagos prevencióban, antihypertensiv kezelés még a „magas normálisnak” is • Kevésbé egyértelmű, hogy milyen típusú készítményt preferáljunk • A β-blokkolók preventív hatása a leggyengébb • ACE-inhibitor + diuretikum hatékony • Ca-csatorna blokkoló, ARB hatékony

Intra és/vagy extracraniális stenosis - hypertonia kezelés? • • •

Optimális vérnyomásérték? Szabad-e csökkenteni? USA: általános gyakorlat: >140/90 Hgmm

A vérnyomás, a stroke rizikó és a carotis stenosis összefüggése

Kétoldali <70% stenosis

Egyoldali >70% stenosis

Kétoldali >70% stenosis

A TIA/stroke veszély a vérnyomással párhuzamosan (de kevésbé meredeken, mint az átlag stroke populációban) nő kétoldali nem szignifikáns és egyoldali szignif. carotis stenosis esetén Bilateralis szignif. carotis stenosis esetén az összefüggés fordított!!

Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease vizsgálat 567 betegének analízise

Intracraniális stenosis esetén a stroke rizikó a vérnyomással párhuzamosan nő, normotenzióra kell törekedni!

Kétoldali <70% stenosis

Egyoldali >70% stenosis

Kétoldali >70% stenosis

A TIA/stroke veszély a vérnyomással párhuzamosan nő kétoldali nem szignifikáns és egyoldali szignif. carotis stenosis esetén Bilateralis szignif. carotis stenosis esetén az összefüggés fordított!!


A stroke rizikó és az LDL-C csökkentés mértékének összefüggése

Amarenco, P. et al. Stroke 2004;35:2902-2909

Ajánlás :

Korábbi TIA-t vagy stroke-ot elszenvedett betegek szekunder prevenciós terápiát statin kezeléssel javasolt kiegészíteni, függetlenül a szérum koleszterinszintjétől (I.a) LDL célérték: < 1,8 mmol/l! ESO, Magyar Stroke Társaság


Rendelkezésre álló készítmények 

ASA :irreverzíbilisen gátolja a ciklooxigenáz (COX) enzimet



Triflusal: irreverzibilis COX gátló, aktív metabolit



ADP blokkolók (ticlopidin, clopidogel): adenozin-difoszfát- (ADP-) receptor-antagonisták



ASA+Dipyridamol: 

gátolja a trombocytaaggregációt



antitrombotikus hatás az endoteliumon anti-inflammatorikus hatás



A rendelkezésre álló készítmények hatékonysága

ESO 2009

Vérzéses szövődmények előfordulása

10,1 4,8

2,9

3,6

Összes vérzés

1,7 1,0

0,85

0,93

Súlyos vérzések

Trombocita-aggregáció gátló kezelés

Guidelines Ischemic Stroke 2008

Teendő tct-aggreg. gátló kezelés mellett ismétlődő TIA/stroke esetén A beteg a legjobb gyógyszert szedi? A dózis optimális? Korrekt a diagnózis? Mi a pathomechanizmus? Kontrollálni a képalkotó vizsgálatokat, ismételt cardiológiai átvizsgálás • Gyógyszerváltás, esetleg kombináció • • • • •


Műtét és angioplasztika Ajánlások (1/4)  Carotis endarterectomia (CEA) végzése szükséges 70– 99%-os sztenózis esetén (NASCET kritériumok) (I, A). A CEA végzése csak olyan centrumokban ajánlott, ahol a perioperatív komplikációs ráta (stroke minden fajtája és halálozás) kisebb, mint 6% (I, A)  A CEA az utolsó iszkémiás esemény után minél hamarabb elvégzendő, ideális esetben 2 héten belül (II, B)


2010 Carotis stent

Endarterectomia

Magas rizikó:

Gold standard

 súlyos co-morbiditás  restenosis  anatómiai ok

Aszimptomás carotis stenosis management 2010 CEA általában nem indikált CEA végezhető (magas stroke rizikónál): • 70-99% stenosis + • < 75 éves beteg • Operáló hely: < 3% morbiditás/mortalitás • > 5 éves • A betegek kiválasztását stroke „specialista” végezze • Műtét előtt-után ASA Stent: nem ajánlott



Cumulative Hazard Rates for the Primary Outcome of Stroke or Systemic Embolism, According to Treatment Group

Conclusions: Dabigatran administered at a dose of 150 mg, as compared with warfarin, was associated with lower rates of stroke and systemic embolism but Connolly S et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMoa0905561 similar rates of major hemorrhage.

72- 535-960

Köszönöm a figyelmet!

Az akut stroke ellátásának gyakorlati szempontjai

Recommend Documents