ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSVERZEKERING VOOR ZELFSTANDIG ONDERNEMERS EN DGA S

Vestiging Rotterdam

N.V. Maatschappij van Assurantie, Discontering en Beleening der Stad Rotterdam Anno 1720 K.v.K. Rotterdam 24006247

Postbus 100, 3000 AC Rotterdam Telefoon (010) 401 72 00 Fax (010) 412 54 90 Vestiging Amsterdam

Postbus 12110, 1100 AC Amsterdam ZO Telefoon (020) 651 50 00 Fax (020) 651 57 00

A RBEIDSONGESCHIKTHEIDSVERZEKERING VOOR ZELFSTANDIG ONDERNEMERS EN DGA’ S Naam verzekeringsadviseur

:

...............................................................................................................................................................................

Relatienummer

:

................................................................................................................................................................................

Polisnummer: .......................................................................................................................

A.U.B. ALLE VRAGEN VOLLEDIG BEANTWOORDEN. EEN STREEP GELDT NIET ALS ANTWOORD. 1.

(invullen in blokletters a.u.b.)

VERZEKERINGSNEMER ■ man

■ vrouw

1.1

Naam en voorletters

:

.............................................................................................................................................................................................................................................................................

1.2

Adres

:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.3

Postcode/Woonplaats

:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.4

Tel. nr. privé

:

.............................................................................................................................

1.5

(Post)bankrekeningnummer :

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.6

Geboortedatum

:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tel. nr. zakelijk: .............................................................................................................................................................

TE VERZEKEREN PERSOON ■ vrouw

Naam en voorletters

:

.............................................................................................................................................................................................................................................................................

1.8

Adres

:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.9

Postcode/Woonplaats

:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.10 Geboortedatum

:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.11 Tel. nr. privé

:

.............................................................................................................................

1.12 Nationaliteit

:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tel. nr. zakelijk: .............................................................................................................................................................

2.

GEGEVENS BEDRIJF/WERKWEEK/ARBEIDSVERLEDEN/OPLEIDING VAN DE TE VERZEKEREN PERSOON

2.1

Sinds welke datum bent u gestart met uw huidige bedrijf

:

................................................................................................................................................................................................................................................................................

Welk beroep oefent u uit binnen dit bedrijf

:

................................................................................................................................................................................................................................................................................

Welke rechtsvorm heeft het bedrijf

: ■ eenmanszaak

Wanneer de rechtsvorm van het bedrijf V.O.F. is

: aantal vennoten: ....................................................... grootte van uw winstaandeel:

Wat is de aard van het bedrijf

:

2.2

■ V.O.F.

■ B.V.

■ maatschap ■ anders, nl.

........................

................................................................

%

................................................................................................................................................................................................................................................................................

Heeft u een seizoenbedrijf

: ■ ja, seizoen loopt van

Hoeveel mensen heeft u gemiddeld in dienst

:

Bezit u de voor uw beroep en bedrijf vereiste vergunningen

: ■ ja

Staat uw bedrijf ingeschreven in het Handelsregister van de K.v.K.

RS 812/07/2-2002

■ man

1.7

................................

........................................................................................................

tot

■ nee

............................

fulltime en

..................................................................................................

■ nee, reden

parttime

.......................................................................................................................

: ■ ja, nummer ............................................................ ■ nee, reden ....................................................................................................................... Zo ja, a.u.b. een kopie van het inschrijvingsbewijs bij de K.v.K. bijvoegen

Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week

:

Hoeveel uren per week besteedt u aan

: Administratieve werkzaamheden Toezicht houden/leidinggeven Reizen Handenarbeid Overig

................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. .............................................

uren uren uren uren uren

Waaruit bestaat de handenarbeid

:

............................................................................................................................................................

Waaruit bestaan de overige uren

:

................................................................................................................................................................................................................................................................................

Houdt u zich bezig met machinale houtbewerking

: ■ ja

Zo ja, hoeveel uur per week

:

............................................................

uren

■ nee

Hoeveel km reist u beroepshalve per jaar per auto

:

............................................................

km

Verblijft u beroepshalve in het buitenland

: ■ nee

■ ja, in ......................................................................................................................................

Hoeveel dagen per jaar gemiddeld

:

dagen

Heeft u behalve het reeds vermelde beroep nog een nevenberoep

: ■ nee

........................................................................................................

■ ja, nl.

....................................................................................................................................

......................................................................

*) doorhalen wat niet van toepassing is

gedurende

in loondienst/als zelfstandige* uren per week

.....................................................................................

2.3

2.4

Bent u reeds eerder werkzaam geweest als zelfstandige en zo ja, welke periode?

: ■ ja, van ..................................tot

Hoe lang oefent u uw huidige beroep al uit

:

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Welke beroepen heeft u daarvoor gehad en hoelang heeft u deze uitgeoefend

:

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Welke school- en beroepsopleidingen heeft u

: l.b.o., te weten

..................................

■ nee

........................................................................................................................................................................................................................................................................ ...............................................................................................................................................................................................

m.b.o., te weten

...............................................................................................................................................................................................

h.b.o., te weten

...............................................................................................................................................................................................

universitair, te weten

...............................................................................................................................................................................................

vakopleidingen, te weten ............................................................................................................................................................................................... 3.

INKOMEN

3.1

Wat was de hoogte van uw persoonlijk inkomen uit arbeid gedurende de laatste drie kalenderjaren (ook indien u sinds kort zelfstandig bent, vernemen wij hiernaast toch graag het bruto inkomen uit de loondienstbetrekkingen)

: jaar ............. jaar ............. jaar ............. jaar .............

€ ......................................... huidig/vorig beroep € ......................................... huidig/vorig beroep € ......................................... huidig/vorig beroep € ......................................... huidig/vorig beroep

3.2

Indien u langer dan 1 jaar als zelfstandig ondernemer werkzaam bent en/of indien u een bestaand bedrijf heeft overgenomen: hoe groot was, in elk van de voorafgaande drie jaren, de totale nettowinst van het bedrijf vóór belastingen

: jaar ............. jaar ............. jaar ............. jaar .............

€ ......................................... € ......................................... € ......................................... € .........................................

3.3

Bij grote schommeling bij vraag 3.1 en 3.2 graag toelichten

:

......................................................................................................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................................................................................................

4.

SPORTEN EN ANDERE ACTIVITEITEN

4.1

Welke sporten beoefent u als (semi)professional

:

4.2

Indien u jonger bent dan 23 jaar, wenst u dan het risico, verbonden aan het rijden op motorfiets of scooter, mee te verzekeren (vanaf 23 jaar is dit risico standaard meeverzekerd)

: ■ ja (premieopslag van 25%)

.........................................................................................................................................................................................................................................................................

5.

ANDERE VERZEKERINGEN

5.1

Heeft u reeds vroeger een verzekering tegen arbeidsongeschiktheid [al dan niet als aanvullende verzekering op een levensverzekering of ongevallenverzekering (rubriek C)] aangevraagd : ■ ja

■ nee

■ nee

Zo ja, wat voor verzekering

:

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Zo ja, bij welke maatschappij

:

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Polisnummer: ..............................................................................................................................................................................................................................

5.2

Is deze verzekering tot stand gekomen

: ■ ja

Zo nee, waarom niet

:

Werd een dergelijke verzekering ooit geweigerd, opgezegd, onder beperkende voorwaarden of met premieverhoging geaccepteerd

: ■ ja

Zo ja, door welke maatschappij

:

■ nee

........................................................................................................................................................................................................................................................................

■ nee

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Polisnummer: ..............................................................................................................................................................................................................................

5.3

Welke beperkende voorwaarde en/of premieverhoging :

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Om welke reden

:

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Bent u nog elders verzekerd tegen arbeidsongeschiktheid

: ■ ja

Zo ja, dient deze aanvraag

■ nee

: ■ ter vervanging (kopie royementsverklaring bijvoegen) : ■ ter aanvulling (kopie polis bijvoegen) van de thans lopende arbeidsongeschiktheidsverzekering.

5.4 5.5

Vraagt u nu ook elders een dergelijke verzekering aan

: ■ ja, bij ........................................................................................................................................ ■ nee

Bent u in het afgelopen jaar voor een dergelijke verzekering nog gekeurd

: ■ ja

Zo ja, wanneer, voor welke maatschappij en wat is het correspondentienummer van deze maatschappij

:

■ nee

........................................................................................................................................................................................................................................................................

6.

ONTVANGEN UITKERINGEN

6.1

Heeft u ooit een uitkering ontvangen op grond van een verzekering tegen arbeidsongeschiktheid (al dan niet aanvullend gesloten op een levensverzekering of een ongevallenverzekering)

: ■ ja

Zo ja, om welke reden

:

Periode

: van ................................................ tot

Is u ooit een uitkering geweigerd op grond van een dergelijke verzekering

: ■ ja, wanneer: ....................................................................................................................... ■ nee

Zo ja, om welke reden

:

Ontvangt u nu of heeft u in het verleden een uitkering krachtens één of meer sociale verzekeringswetten of voorzieningen ontvangen

: ■ ja

■ nee

Zo ja, uit hoofde waarvan

: ■ ZW/WULBZ ■ bijstand

■ AAW/WAO ■ WAJONG ■ WAZ ■ WW ■ overig .................................................................................................................................................................................

Reden werkloosheid/arbeidsongeschiktheid

:

Periode

: van ................................................ tot

6.2

6.3

7. 7.1

■ nee

........................................................................................................................................................................................................................................................................ .......................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................ .......................................................

GEWENSTE VERZEKERING Welke uitkering op jaarbasis (jaarrente) wenst u te verzekeren - Gedurende het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid (rubriek A) - Gedurende de daaropvolgende jaren van arbeidsongeschiktheid (rubriek B) rekening houdend met uitkeringen krachtens de sociale wetgeving (WAZ). (Rubriek B = rubriek A minus circa € 11.000,-) Rubriek A € ............................ ,- Rubriek B € ............................ ,De aangevraagde jaarrenten, tezamen met overige voorzieningen bij arbeidsongeschiktheid (zoals WAZ, WAO, en elders lopende of aangevraagde verzekeringen) mogen niet meer bedragen dan 80% van uw gemiddelde persoonlijke inkomen over de afgelopen drie jaar. Heeft u een ander percentage aangevraagd

: ■ ja, .........................%

Zo ja, met welke reden

:

Wenst u gebruik te maken van de starterskorting

: ■ ja

■ nee

........................................................................................................................................................................................................................................................................

■ nee

(De korting geldt alleen indien u minder dan 3 jaar werkzaam bent als zelfstandig ondernemer of DGA.) 7.2

Wenst u het WAZ-hiaat te verzekeren*

: ■ ja

■ nee

Gewenste verzekeringsvorm

: ■ 3% NIR

■ gelijkblijvend

* Het WAZ-hiaat is alleen te verzekeren in combinatie met rubriek A en/of rubriek B. 7.3

Gewenste verzekeringsvorm

: ■ AOV voor Zelfstandigen-Keuze ■ gelijkblijvend ■ samengesteld klimmend met .......... % (keuze uit 1% t/m 5%) ■ 1 jaar na ingang B-rente stijgend met .......... % (keuze uit 1% t/m 5%) of ■ AOV voor Zelfstandigen-Index ■ CBS-geïndexeerd ■ CBS-geïndexeerd en 1 jaar na ingang B-rente stijgend met .......... % (keuze uit 1% t/m 5%) of ■ AOV voor Zelfstandigen-Opbouw ■ CBS-geïndexeerd ■ CBS-geïndexeerd en 1 jaar na ingang B-rente stijgend met .......... % (keuze uit 1% t/m 5%)

7.4

7.5

Welke eigen risico-termijn wenst u ( 7 dagen, 14 dagen, 1 maand, 2 maanden, 3 maanden, 6 maanden, 1 jaar, 1,5 jaar, 2 jaar, 2,5 jaar, 3 jaar, 4 jaar, 5 jaar, bij Zelfstandigen-Opbouw maximaal 6 maanden) : ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Tot welke (eind)leeftijd wenst u de verzekering aan te gaan : tot ........................... jaar (tenzij wegens het beroep een grens hieraan wordt gesteld, bieden wij een keuzemogelijkheid van 50 tot en met 65 jaar) Indien wegens de aard van het beroep aan de eindleeftijd een grens wordt gesteld, wenst u de eindleeftijd dan te verlengen tot 65 jaar? (De verlenging geldt alleen voor arbeidsongeschiktheid welke voor het 54e resp. 59e levensjaar is ingetreden. Een verlengde eindleeftijd is bij Zelfstandigen-Opbouw niet mogelijk) : ■ nee

■ ja (verhoogde uitkeringsgrens is niet meer mogelijk)

VRAAG 7.6, 7.7 EN 7.8 ALLEEN INVULLEN BIJ ZELFSTANDIGEN-KEUZE OF ZELFSTANDIGEN-INDEX 7.6

Welke tariefvorm wenst u

: ■ standaardtarief, het tarief waarbij de premie blijft gebaseerd op de leeftijd welke op de ingangsdatum van de verzekering was bereikt ■ combi-tarief, het tarief waarbij de premie jaarlijks wordt aangepast aan de dan bereikte leeftijd

7.7

Wenst u tegen premiekorting een hogere uitkeringsgrens voor wat de mate van arbeidsongeschiktheid betreft (de standaard minimale graad van arbeidsongeschiktheid is 25%) Zo ja,

: ■ uitkering vanaf 45% arbeidsongeschiktheid ■ uitkering vanaf 55% arbeidsongeschiktheid ■ uitkering vanaf 65% arbeidsongeschiktheid ■ uitkering vanaf 80% arbeidsongeschiktheid

Voor welke periode wenst u deze hogere uitkeringsgrens

: ■ alleen gedurende het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid (rubriek A) ■ alleen gedurende de jaren daarna (rubriek B) ■ alle jaren van arbeidsongeschiktheid (rubriek A en B)

7.8

8.

Wenst u voor rubriek B passende arbeid te verzekeren, in plaats van beroepsarbeidsongeschiktheid, tegen een premiekorting van 10% op de premie voor rubriek B : ■ ja

■ nee

PREMIE Hoe wenst u de premie te voldoen

: ■ per jaar

■ per halfjaar

Wilt u de premie automatisch laten afschrijven

: ■ ja

■ nee

■ per kwartaal

■ per maand

Zo ja, dan verleent ondergetekende hierbij, door opgave van (Post)bankrekeningnummer ............................................................... tot wederopzegging machtiging aan de maatschappij om van bovengenoemde rekening de verschuldigde verzekeringspremie te doen afschrijven. Hij/zij verklaart zich akkoord met de geldende bepalingen en voorschriften en heeft kennis genomen van de ”regeling betreffende incasso-opdrachten”. 9.

OVERIGE MEDEDELINGEN Heeft u nog iets mee te delen, dat voor de beoordeling van de acceptatie van deze verzekering van belang kan zijn

: ■ nee ■ ja, nl. ............................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................................

INGANGSDATUM/KEURING (STANDAARD 5-JARIG CONTRACT) De verzekering gaat pas in - met uitzondering van het ongevallenrisico - op het moment dat door de maatschappij en de verzekeringsnemer overeenstemming is bereikt over de verzekeringsvoorwaarden en/of de premie. Voor acceptatie is bestudering door de maatschappij van het aanvraagformulier en de gezondheidsverklaring (alsmede het keuringsrapport) en eventueel nader gevraagde informatie noodzakelijk. Er is pas sprake van overeenstemming op de datum van polisafgifte conform de aanvraag of op de datum van ontvangst door de maatschappij van een door verzekeringsnemer voor akkoord getekend en gedateerd acceptatievoorstel.

GEZONDHEIDSVERKLARING ARBEIDSONGESCHIKTHEID In te vullen door de te verzekeren persoon, ook indien er een medische keuring plaatsvindt. 10

ANAMNESE

10.1 Bent u gezond

: ■ ja

■ nee

10.2 Werkt u volledig

: ■ ja

■ nee

10.3 Bent u ooit om gezondheidsredenen van beroep veranderd Zo ja, wanneer en wat was de reden van de beroepsverandering?

: ■ ja

■ nee

10.4 Heeft u of heeft u ooit gehad: a. aandoeningen/klachten van oren, ogen, mond, neus of keel b. pleuritis, astma, bronchitis, langdurig hoesten, andere longof luchtweg aandoeningen/klachten c. ziekten van hart of bloedvaten, beklemming of pijn op de borst d. hartkloppingen, kortademigheid, verhoogde bloeddruk e. suikerziekte, schildklieraandoening, jicht, verhoogd cholesterol f. aandoeningen/klachten van slokdarm, maag, darmen, galblaas, lever, alvleesklier g. aandoeningen/klachten van nieren, urinewegen, blaas, geslachtsorganen h. suiker, eiwit of andere afwijkingen in de urine i. aandoeningen/klachten van ledematen of gewrichten w.o. de knieën (b.v. meniscusletsel), acuut of chronisch reuma, spierof zenuwpijnen, zenuwontsteking, schouderpijnen, tennisarm j. rugklachten, spit, hernia, ischias, kromme rug of andere rugafwijkingen k. overwerktheid, overspanning, hyperventilatie, depressie, zenuwziekte, andere psychische klachten l. (kinder-)verlamming, toevallen, duizelingen, hoofdpijnen m. bloedziekten, bloedarmoede, klierziekten n. huidaandoeningen/-klachten, hooikoorts, eczeem, allergie, fistels o. trombose, spataderen, open benen, kuitpijn bij lopen p. tropische ziekten q. slaapproblemen of eetstoornissen r. enige aandoening/klacht, ziekte of aangeboren of verkregen afwijking, hier niet genoemd

..................................................................................................................................................................................................................................

: ■ ja : : : :

■ ■ ■ ■

ja ja ja ja

■ nee ■ ■ ■ ■

nee nee nee nee

: ■ ja

■ nee

: ■ ja : ■ ja

■ nee ■ nee

: ■ ja

■ nee

: ■ ja

■ nee

: : : : : : :

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

ja ja ja ja ja ja ja

: ■ ja

Indien één of meer van de voorgaande vragen met ‘ja’ is beantwoord,: graag hier nader toelichten. 1: welke ziekte of klacht, 2: wanneer en hoe lang, 3: door wie behandeld, 4: hoe lang niet gewerkt.

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

nee nee nee nee nee nee nee

■ nee

.................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................

10.5 a. Draagt u een bril of contactlenzen Zo ja, wat is daarvan de sterkte b. Is uw gezichtsvermogen (met bril of lenzen) normaal 10.6 Is uw gehoor normaal Zo nee, graag toelichten 10.7 a. Wat is uw lengte en gewicht b. Is het laatste jaar uw gewicht toe- of afgenomen

: ■ ja

■ nee

: rechts ................................................... links ............................................... : ■ ja

■ nee

: ■ ja

■ nee

:

..................................................................................................................................................................................................................................

: ...................................................................... m ................................................... kg : ■ ja ■ nee kg toegenomen ............................................................ kg afgenomen

Zo ja, hoeveel

:

......................................................................

10.8 Bent u links- of rechtshandig

:

..................................................................................................................................................................................................................................

10.9 Heeft u in het verleden ziekten of ongevallen gehad, waardoor u langer dan twee weken geheel of gedeeltelijk niet kon werken

: ■ ja

■ nee

Zo ja, welke klachten had u en/of welk letsel liep u op en wanneer

:

..................................................................................................................................................................................................................................

Wanneer en hoe lang kon u niet (volledig) werken

:

..................................................................................................................................................................................................................................

10.10 a. Wanneer heeft u het laatst een huisarts geraadpleegd en waarvoor : b. Wie is uw huidige huisarts en sinds wanneer 10.11 Heeft u ooit een ongevalsletsel gehad

:

.................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................

: ■ ja

■ nee

Zo ja, wanneer en waaruit bestond het letsel

:

Bent u volledig hersteld

: ■ ja

■ nee

10.12 Gebruikt(e) u geneesmiddelen

: ■ ja

■ nee

Zo ja, welke, in welke dosis, wanneer

:

..................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................

10.13 Heeft u wel eens specialisten geraadpleegd

: ■ ja

■ nee

10.14 Bent u ooit behandeld door een psycholoog of psychotherapeut

: ■ ja

■ nee

10.15 Bent u ooit behandeld door een fysiotherapeut

: ■ ja

■ nee

10.16 Bent u ooit in een ziekenhuis, kliniek, sanatorium of inrichting : ■ ja

■ nee

10.17 Heeft u ooit een consultatiebureau of hulpverlenersbureau bezocht

: ■ ja

■ nee

10.18 Bent u ooit geweest bij een beoefenaar van een alternatieve geneeswijze b.v. homeopathie, acupunctuur of manueeltherapie

: ■ ja

■ nee

10.19 Heeft u ooit een operatie ondergaan

: ■ ja

■ nee

10.20 Is er röntgen-, echografisch- of een scanonderzoek bij u gedaan

: ■ ja

■ nee

Indien u één of meer van de vragen 10.13 tot en met 10.20 met ’ja’ heeft beantwoord, graag hier nader toelichten. 1: bij wie de behandeling plaatsvond, 2: wanneer en waarvoor, 3: of u nu nog onder behandeling bent.

:

opgenomen geweest

10.21 Is uw bloed wel eens onderzocht (bijvoorbeeld op suikerziekte, nierziekte, cholesterol, geelzucht) Zo ja, waarom, wanneer, waarop en met welk resultaat

.................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................

: ■ ja :

■ nee

..................................................................................................................................................................................................................................

: ■ ja

■ nee

Zo ja, heeft u aids

: ■ ja

■ nee

Heeft u in het buitenland een bloedtransfusie ondergaan

: ■ ja

■ nee

Zo ja, wanneer en in welk land

:

Gebruikt(e) u in de afgelopen periode van vijf jaar intraveneus drugs

: ■ ja

■ nee

Zo ja, heeft u hierbij altijd steriel materiaal (naalden en spuiten) gebruikt

: ■ ja

■ nee

10.23 Wordt u, of bent u de afgelopen periode van vijf jaar behandeld wegens een sexueel overdraagbare aandoening

: ■ ja

■ nee

10.24 a. Rookt(e) u

: ■ ja

■ nee

10.22 Zijn in uw bloed HIV-antistoffen aangetoond (bent u seropositief)

Zo ja, hoeveel per dag, sinds welke leeftijd, wanneer gestopt

:

..................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................

per dag vanaf ............................................................................... e jaar,

gestopt sinds ........................................................................................................................................................................................... b. Gebruikt(e) u alcohol Zo ja, welke dranken, hoeveel per dag c. Gebruikt(e) u drugs Zo ja, welke en wanneer 10.25 Bent u wel eens afgekeurd, bijv. voor een betrekking, bloeddonaties of militaire dienst Zo ja, waarvoor en waarom

: ■ ja :

..................................................................................................................................................................................................................................

: ■ ja :

■ nee

..................................................................................................................................................................................................................................

: ■ ja :

■ nee

■ nee

..................................................................................................................................................................................................................................

10.26 a. Heeft u of heeft u ooit gehad (geldt alleen voor vrouwelijk kandidaten): - menstruatiestoornissen - gynaecologische aandoeningen - miskramen Indien één of meer van de voorgaande vragen met ‘ja’ is beantwoord, graag hier nader toelichten b. Bestaat op dit moment zwangerschap

: ■ ja ■ nee : ■ ja ■ nee : ■ ja ■ nee : .................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................

: ■ ja, sinds ................................................................................................................. ■ nee

Ondergetekende verklaart dat hij/zij kennis heeft genomen van de bij dit formulier behorende toelichting op de gezondheidsverklaring, dat de antwoorden op bovenstaande vragen door hem/haar zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld, dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid en of onvolledigheid in deze gezondheidsverklaring kan leiden tot verval van de rechten uit de verzekeringsovereenkomst en dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met het bijbehorende aanvraagformulier aangevraagde verzekering, danwel het gebruik van medische gegevens door de medisch adviseur van een herverzekeringsmaatschappij. Indien de hoogte van de aangevraagde bedragen hiertoe aanleiding geeft, verleent ondergetekende hierbij toestemming aan de medisch adviseur van de maatschappij om de herverzekeraar te informeren. 11.

OVERIGE a Is er de afgelopen acht jaar aan u een soortgelijke of andere verzekering geweigerd of opgezegd Zo ja, waarom en door welke maatschappij

: ■ ja :

■ nee

..................................................................................................................................................................................................................................

b. Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u, of een andere belanghebbende, werd verdacht van het plegen van een misdrijf? Zo ja, geeft dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd : ■ ja Zo ja, toelichting

:

■ nee

..................................................................................................................................................................................................................................

(U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) N.B. Bij beantwoording van deze vraag is niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van andere belanghebbenden. c. Zijn er verder nog mededelingen te doen welke voor de maatschappij van belang kunnen zijn ter beoordeling van de aangevraagde verzekering en die uzelf of het te verzekeren risico betreffen Zo ja, welke

: ■ ja :

■ nee

..................................................................................................................................................................................................................................

Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door de maatschappij verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. U bent zelf verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen in het aanvraagformulier, en de eventuele gezondheidsverklaring, ook al vult een ander het formulier voor u in. Wij moeten immers aan de hand van de gegeven antwoorden een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. U verklaart met ondertekening van dit formulier dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten dan de overeenkomst, blijkt dat u een of meer vragen onjuist of onvolledig hebt ingevuld, kunnen wij de overeenkomst ongeldig verklaren, al dan niet met premierestitutie. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij aan u bij een schadeclaim een vergoeding kunnen weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden. Wanneer gebleken is dat u te kwader trouw hebt gehandeld, worden de betaalde premies niet terugbetaald en kunnen eventuele ten onrechte betaalde schade-uitkeringen worden teruggevorderd. Volledigheidshalve wijzen wij u erop dat u verplicht bent de maatschappij ongevraagd te informeren over wijzigingen in uw gezondheids- en/of arbeidssituatie die zijn opgetreden in de periode liggend tussen de datum van ondertekening van het aanvraagformulier/de gezondheidsverklaring en de datum van ingang van de eventuele polis. Indien bedoelde wijzigingen niet aan de maatschappij worden doorgegeven kan de acceptatie van een eventuele polis met terugwerkende kracht door de maatschappij worden heroverwogen. Ondergetekende verplicht zich de aan de hand van deze aanvraag op te maken polis te aanvaarden en de verschuldigde premie en kosten te voldoen. .............................................................................................................................

te

Handtekening verzekeringsnemer .............................................................................................................................

Handtekening verzekerde

........................................................................................................

,

Plaats te

........................................................................................................

Plaats

......................................................................................................................................................................

20

......................

20

......................

Datum ,

......................................................................................................................................................................

Datum

Indien over deze aanvraag reeds is gecorrespondeerd of telefonisch contact heeft plaatsgevonden, graag hieronder referenties vermelden: Brief d.d. : ..................................................................................................................................................................................... ref. : .................................................................................................................................................................................................................. Gesprek op : ..................................................................................................................................................................................... met : .................................................................................................................................................................................................................. 12.

PREMIEBEREKENING Voorgestelde premie volgens beroepsklasse

: ■ 1

Rubriek A

: €

......................................

■ 2

Rubriek B

: €

......................................

Vaste toeslag

: €

Jaarpremie

: €

,,-

75,- + ,-

......................................

■ 3

■ 4

AANDACHTSPUNTEN Leeftijdsgrens De AOV voor Zelfstandigen-Keuze en -Index kan worden aangevraagd vanaf de 16-jarige tot en met de 50-jarige leeftijd. De AOV voor ZelfstandigenOpbouw is tot de 45-jarige leeftijd aan te vragen. Klimming van de verzekerde jaarrente U kunt kiezen tussen een gelijkblijvende jaarrente of een jaarrente die - evenals de premie - ieder jaar automatisch stijgt. Hiervoor bieden de verschillende produkten andere mogelijkheden: AOV VOOR ZELFSTANDIGEN-KEUZE: - samengestelde klimming met een keuze uit 1 tot en met 5%. De verzekerde jaarrente stijgt jaarlijks met het gekozen percentage, ongeacht of u arbeidsgeschikt of arbeidsongeschikt bent; - samengestelde stijging na ingang rente (NIR) met een keuze uit 1 tot en met 5%. De verzekerde jaarrente blijft gelijk vanaf de ingangsdatum van de verzekering maar stijgt jaarlijks met het gekozen percentage, wanneer en zolang u langer dan 1 jaar een uitkering krachtens rubriek B geniet. AOV VOOR ZELFSTANDIGEN-INDEX EN AOV VOOR ZELFSTANDIGEN-OPBOUW: - indien nog geen recht bestaat op uitkering krachtens rubriek B en/of WAZ en indien de CBS Loonindex een stijging aangeeft, wordt de verzekerde jaarrente met dit percentage verhoogd. Vergelijking met de CBS Loonindex vindt jaarlijks plaats. - bij deze dekking stijgt de jaarrente tot het moment van arbeidsongeschiktheid met de CBS Loonindex. Vanaf een jaar na ingang van uitkering krachtens rubriek B kan de jaarrente stijgen met een vooraf te bepalen percentage tussen 1 en 5.

GEZONDHEIDSVERKLARING EN GENEESKUNDIG ONDERZOEK Bestemd voor degene die een gezondheidsverklaring aflegt of een geneeskundig onderzoek ondergaat in verband met een aangevraagde medische schadeverzekering. Waarom een gezondheidsverklaring Het doel van de door u te geven gezondheidsverklaring is onze medisch adviseur in staat te stellen zich een oordeel te vormen over het medisch risico van de aangevraagde verzekering en op grond daarvan de maatschappij te adviseren of en op welke voorwaarde de verzekering kan worden aanvaard. Daarom is het van groot belang, dat u de gestelde vragen naar waarheid, zo volledig mogelijk en zonder enig voorbehoud, beantwoordt. Waar moet u bij de invulling van de gezondheidsverklaring aan denken Ook als uw gezondheidstoestand ooit aanleiding heeft gegeven tot bepaalde klachten waarvan u meent dat deze ’slechts’ onbelangrijk waren, dient u die toch te vermelden. Zo komt het nogal eens voor dat men de vraag of men wel eens een specialist heeft geraadpleegd met ’nee’ beantwoordt, omdat de betreffende arts geen afwijking heeft geconstateerd of geen behandeling nodig achtte. Toch moet het feit dat u bent onderzocht en andere gevraagde - in uw ogen misschien onbelangrijke - gegevens worden vermeld, opdat de medisch adviseur een zo goed mogelijk en afgewogen oordeel kan geven. Alleen bij volledige informatie is een verantwoorde acceptatie mogelijk. Ook op vragen welke eventueel bij een eerdere gelegenheid reeds door u werden beantwoord, wordt nu opnieuw een antwoord van u gevraagd. Het is mogelijk dat de medisch adviseur meer informatie gewenst acht. Om die te verkrijgen kan hij bijvoorbeeld een (aanvullend) onderzoek door een arts vragen. WGBO Per 1 april 1995 is in werking getreden de Wet Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst (WGBO). Met betrekking tot een vanaf deze datum voor een aangevraagde medische schadeverzekering door u af te leggen gezondheidsverklaring en/of een door u te ondergaan medisch onderzoek, verzoeken wij u van het hiernavolgende goede nota te nemen. Ingevolge bovengenoemde Wet heeft u het recht van de medisch adviseur van de maatschappij te vernemen welk advies hij voornemens is aan de maatschappij uit te brengen met betrekking tot de vraag of, en zo ja onder welke voorwaarden u kunt worden geaccepteerd. Vanzelfsprekend is gebruikmaking van dit recht alleen zinvol indien de medisch adviseur van plan is de maatschappij te adviseren de verzekering niet te accepteren, te accepteren tegen een hogere premie en/of één of meer andere afwijkende voorwaarden. U kunt vragen als eerste daarvan kennis te nemen teneinde te kunnen beslissen of de medisch adviseur zijn advies aan de maatschappij mag uitbrengen. Indien u als eerste van de medisch adviseur het advies aan de maatschappij wenst te vernemen, voor het geval de medisch adviseur voornemens is de maatschappij te adviseren de verzekering te accepteren tegen een hogere premie en/of op één of meer andere voorwaarden dan de gebruikelijke, verzoeken wij u dit schriftelijk, rechtstreeks aan de medisch adviseur van de betreffende maatschappij mee te delen. De medisch adviseur zal aan de functionele eenheid, waarbinnen de werkzaamheden worden verricht, slechts die medische gegevens beschikbaar stellen die nodig zijn voor het behandelen van de aanvraag van de verzekering of voor het beoordelen van de aanspraken op de verzekering. De functionele eenheid bestaat uit personen die noodzakelijkerwijze betrokken zijn bij het doel waarvoor de medische gegevens zijn gevraagd, c.q. verstrekt.

Medische gegevens en het recht van bezwaar Bij de maatschappij worden ontvangen gezondheidsverklaringen tezamen met eventuele andere (te) ontvangen medische stukken, zoals keuringsrapporten, bewaard in een medisch dossier. Dit medisch dossier wordt conform de daarvoor geldende regelgeving en de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf” beheerd door de medisch adviseur. Met het inzenden van de door u ingevulde en ondertekende gezondheidsverklaring geeft u aan hiertegen geen bezwaar te hebben. Verder geeft u met de ondertekening aan geen gebruik te willen maken van uw recht om bezwaar aan te tekenen tegen het verwerken van u betreffende medische gegevens door de maatschappij ten behoeve van de acceptatie van de door u aangevraagde verzekering. Tekent u wel bezwaar aan kan dat uiteraard tot gevolg hebben dat de maatschappij afziet van het sluiten van de overeenkomst omdat zonder medische gegevens het risico niet adequaat kan worden ingeschat.

VOORLOPIGE DEKKING ONGEVALLENRISICO (alleen voor beroepen vermeld in de beroepenlijst in het tarievenboek) Dekking Conform de voorwaarden van de AOV. Het begrip ongeval is nader omschreven in de voorwaarden van de persoonlijke ongevallenverzekering als door de maatschappij worden gevoerd. Ingangsdatum De datum van ontvangst door de maatschappij van het volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende aanvraagformulier inclusief de bij de aanvraag behorende gezondheidsverklaring of indien deze datum later ligt, de gewenste ingangsdatum. Omvang van de dekking Overeenkomstig de bedragen, soort verzekering, eigen risico-termijn en eindleeftijd, zoals vermeld bij aanvraag, met inachtneming van de grenzen zoals deze door de maatschappij zijn opgenomen in de gepubliceerde tarieven. Duur van de dekking Tot afgifte van de polis echter met een maximum van 90 dagen vanaf de ingangsdatum van de voorlopige dekking. Intrekking van de dekking 1. Binnen de gestelde 90 dagen kan de maatschappij zonder opgaaf van redenen de dekking intrekken d.m.v. een schriftelijke mededeling aan de verzekeringsadviseur. De dekking eindigt dan ’s middags 12.00 uur van de tweede werkdag na die dag, waarop de intrekking van de voorlopige dekking door de maatschappij is verzonden. 2. In het geval dat een medische keuring is vereist en deze niet binnen een termijn van maximaal 30 dagen na datum ondertekening van het aanvraagformulier door de maatschappij is ontvangen, vervalt de voorlopige dekking van het ongevallenrisico automatisch.