Vrijwillige Verzekering
Aanvraag vrijwillige verzekering AOW/Anw
Met dit formulier vraagt u een vrijwillige verzekering aan voor de AOW en/of de Anw. U kunt een vrijwillige verzekering tot een jaar na het einde van de verplichte verzekering aanvragen. De offerte die u ontvangt is vrijblijvend. 1 Soort verzekering Ik vraag een vrijwillige verzekering aan voor
U kunt meerdere vakjes aankruisen.
AOW-pensioen Nabestaandenuitkering Anw
2 Mijn gegevens achternaam (uw geboortenaam) voornamen (voluit) geboortedatum
man
vrouw
burgerservicenummer
3 Mijn woonsituatie ik ben gehuwd of ben geregistreerd partner sinds
Ga naar 4.
ik ben ongehuwd en woon samen sinds ik woon alleen Ga naar 5. ik ben gehuwd en leef gescheiden sinds
4 Mijn partner
Ga naar 4. Ga naar 5.
Uw partner is degene met wie u een gezamenlijke huishouding voert.
achternaam (geboortenaam) voornamen (voluit) geboortedatum
man
vrouw
3208NT/1212
burgerservicenummer
volgende
Aanvraag vrijwillige verzekering AOW/Anw
2 van 7
Als u nog niet uit Nederland bent vertrokken, vult u uw huidige adres in. Bent u al uit Nederland
5 Mijn adresgegevens
vertrokken, vermeld dan het laatste adres in Nederland.
Huidige of laatste adres in Nederland straat en huisnummer postcode en woonplaats telefoonnummer Houdt u de woning in Nederland aan
nee ja
Wat is uw woonadres buiten Nederland
nog niet bekend. Geef uw adres door zodra u het weet. bekend Vul hieronder in.
straat en huisnummer postcode en woonplaats provincie land telefoonnummer e-mailadres postadres (als dit afwijkt van het woonadres) straat en huisnummer postcode en woonplaats provincie land
Aanvraag vrijwillige verzekering AOW/Anw
3 van 7
6 Vertrek uit Nederland Wat is de datum van uw (verwachte) vertrek uit Nederland Wat is de reden van uw vertrek
emigratie uitzending door werkgever studie wereldreis anders, namelijk
Wat is de vermoedelijke duur van uw verblijf buiten Nederland
onbepaalde tijd tijdelijk, namelijk weet ik nog niet
Heeft u zich laten uitschrijven uit het Nederlandse bevolkingsregister
nee, omdat ja
ik vertrek (meerdere antwoorden mogelijk)
jaren,
maanden
alleen met mijn partner met mijn kinderen
Wat is de datum van vertrek van uw partner Heeft uw partner ook een vrijwillige verzekering aangevraagd
nee ja Kinderen die op de datum van vertrek uit Nederland 17 jaar of ouder zijn, kunnen zelf een vrijwillige verzekering aanvragen. Voor kinderen die op de datum van vertrek 15 of 16 jaar zijn, geldt een aparte regeling. Voor kinderen die op de datum van vertrek jonger zijn dan 15 jaar is een vrijwillige verzekering niet nodig. Wordt uw kind buiten Nederland 17 jaar, dan kan uw kind AOW inkopen vanaf de 17e verjaardag tot de dag dat uw kind in Nederland komt wonen of werken. Uw kind moet dan de vrijwillige verzekering binnen 10 jaar na het wonen of werken in Nederland aanvragen. Heeft u meer dan 2 kinderen voor wie u een vrijwillige verzekering wilt aanvragen, stuur dan hun gegevens op een aparte bijlage mee.
datum vertrek kind 1 Als dit kind 15 jaar of ouder is
Wilt u voor dit kind vrijwillige verzekering aanvragen naam geboortedatum
nee ja
Aanvraag vrijwillige verzekering AOW/Anw
4 van 7
datum vertrek kind 2 Als dit kind 15 jaar of ouder is
Wilt u voor dit kind vrijwillige verzekering aanvragen
nee ja
naam geboortedatum
7 Wonen en werken
Deze informatie is nodig om na te gaan of vrijwillige verzekering voor u mogelijk is.
Heeft u in de 12 maanden voor uw vertrek uit Nederland - in Nederland gewoond
nee ja, van
- in Nederland gewerkt
nee
tot en met
ja, laatste werkdag
xacte periode van uw E laatste dienstverband van
tot en met
naam en adres van uw laatste werkgever - buiten Nederland gewerkt
nee ja, van
tot en met
tot en met
naam en adres van de werkgever - voor een volkenrechtelijke organisatie gewerkt
nee ja, van naam van de organisatie
De datum waarop u met werken buiten Nederland bent begonnen kan van invloed zijn op de
8 Werken buiten Nederland ingangsdatum van de vrijwillige verzekering. Werkt u nu buiten Nederland
nee
ja, vanaf
Gaat u buiten Nederland werken
nee
ja, vanaf
In welk land gaat u werken
Aanvraag vrijwillige verzekering AOW/Anw
5 van 7
Wij berekenen de premie over uw Nederlandse- en niet Nederlandse inkomsten. Voor informatie over de inkomstenbestanddelen en aftrekposten, zie het informatieblad. Vul de
9 Inkomsten
gegevens zo volledig mogelijk in. U kunt meerdere hokjes aankruisen.
Heeft u inkomsten
nee Ga naar vraag 10. ja Vul de rest van vraag 9 in.
Heeft u een uitkering of pensioen uit Nederland
nee ja van
soort uitkering
arbeidsongeschiktheid (WAO/WIA) ouderdomspensioen (AOW) nabestaandenuitkering (Anw) anders, namelijk
Ingangsdatum pensioen of uitkering naam uitkeringsinstantie uitkerings- of registratienummer Heeft u een pensioen of uitkering uit een ander land dan Nederland
nee ja
Heeft u bruto inkomsten uit arbeid in loondienst
nee ja
Heeft u inkomsten uit een eigen bedrijf of zelfstandig beroep
nee ja
Heeft u overige inkomsten
nee ja
Wat is uw totale geschatte bruto inkomen vanaf de datum van vertrek uit Nederland tot het einde van dat jaar
valuta bedrag
bruto per maand Stuur bewijsstukken mee.
Aanvraag vrijwillige verzekering AOW/Anw
6 van 7
U kunt iemand anders machtigen om uw zaken te regelen met de SVB. Als u iemand machtigt,
10 Machtiging
sturen wij alle post naar de gemachtigde.
naam gemachtigde persoon of bedrijf straatnaam en huisnummer postcode en woonplaats telefoonnummer plaats datum
handtekening gemachtigde
11 Meesturen
Vermeld op alle bijlagen die u meestuurt uw naam en burgerservicenummer.
Ik stuur de volgende bijlagen mee
12 Ondertekening datum Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld.
handtekening Stuur dit formulier en eventuele bijlagen naar de SVB, Kantoor Verzekeringen, Postbus 357, 1180 AJ Amstelveen.
Informatie over inkomsten
Wij berekenen de premie voor de vrijwillige verzekering over uw totale inkomen, vanaf de datum van vertrek uit Nederland tot het einde van dat jaar. Zowel uw Nederlandse inkomsten als uw inkomsten buiten Nederland tellen mee voor de berekening. Geef uw inkomsten dus zo nauwkeurig mogelijk op. Inkomen is: 1. Winst uit bedrijf/onderneming. 2. Bruto inkomsten uit arbeid in loondienst, inclusief vakantie-uitkering, dertiende maand, winstaandeel, gratificaties, tanti mes, provisie, toeslagen, vergoedingen e.d.. 3. Bijdrage van de werkgever in de ziektekostenverzekering. 4. Inkomsten uit andere werkzaamheden. Bijvoorbeeld lesgeven, examineren, het schrijven van boeken/artikelen, het hebben van kostgangers. 5. Bruto pensioenen/uitkeringen. 6. Lijfrenten, ontvangen alimentatie voor uzelf. 7. Inkomsten uit eigen woning (eigenwoningforfait). 8. Studiebeurzen, kindertoelage. 9. Gratis kost en inwoning (volgens de waarde in het land waar u woont of verblijft). 10. Gratis ter beschikking gestelde woning (huurwaarde in het economisch verkeer). Van het inkomen kunnen we aftrekken: 11. Premies voor lijfrenten. 12. Premies voor de werknemersverzekeringen (werkeloosheid, ziekte, langdurige arbeidsongeschiktheid). 13. Pensioenpremies. 14. Premies voor periodieke uikeringen bij ziekte of ongeval. Persoonsgebonden kosten zoals: 15. Betaalde alimentatie voor uw ex-huwelijkspartner. 16. Giften. 17. Buitengewone uitgaven zoals niet vergoede ziektekosten voor uzelf, uw partner en uw kinderen jonger dan 27 jaar. Uitgaven zoals onder 16 en 17 kunt u alleen boven een bepaalde drempel aftrekken.
