Als een pilletje niet meer genoeg is… Jeroen van Vugt Medisch Spectrum Twente
Iets over Parkinson
n Verstoorde motoriek – Trillen (tremor) – Stijve
spieren – Trager – Starre mimiek – Onduidelijker spreken – Moeilijker lopen – Gebogen houding – Slechte balans, vallen
Iets over Parkinson
n Verstoorde motoriek – Trillen (tremor) – Stijve
n Andere verschijnselen – Reukverlies
spieren
– Blaascontrole
– Trager – Starre
– Soms
te lage bloeddruk – Neiging tot somberheid – Vergeetachtigheid – Slecht slapen
mimiek
– Onduidelijker spreken – Moeilijker lopen – Gebogen – Slechte
houding balans, vallen
Veel Parkinson klachten veroorzaakt door dopamine tekort
Dopamine en Parkinson
n Dopamine
is een boodschapperstof in de hersenen
n Dopamine
zorgt dat belangrijke hersengebieden goed blijven draaien (“smeerolie”)
n Wat
kunnen we aan het dopamine tekort doen?
Olie bijvullen!
n Levodopa (bijv. Sinemet, Madopar, Duodopa) – Wordt in de hersenen omgezet in dopamine n Dopamine – Stoffen
agonisten (bijv. Sifrol, Requip, apomorfine) die lijken op het natuurlijk dopamine
Dopamine medicatie
ZIEKTEDUUR
“Honeymoon fase” n Goed effect op traagheid, stijfheid n Matig effect op tremor n Weinig effect op o.a. valneiging, freezing “Wearing off” n Steeds minder effectief n Dosis verhogen, vaker per dag n Steeds meer symptomen die niet door het dopamine tekort komen Late complicaties n Overtollige bewegingen (=dyskinesieën) n Responsfluctuaties n Verwardheid, hallucinaties, gedragsstoornissen
Responsfluctuaties
n n
Snelle wisselingen tussen ON en OFF fase Voorspelbaar en/of onvoorspelbaar
Doel behandeling: dopamine op het “goede” niveau krijgen
Dopamine spiegel
TE VEEL DOPAMINE
GOED
TE WEINIG DOPAMINE
06:00
12:00
18:00
OFF
24:00
06:00
Later stadium van Parkinson: het “goede” niveau wordt krapper
Dopamine spiegel
TE VEEL DOPAMINE
OVERBEWEEGLIJK VERWARD
GOED
TE WEINIG DOPAMINE
06:00
12:00
18:00
OFF
24:00
06:00
Wat te doen als pillen niet meer goed helpen?
n Aanpassen medicatie – Vaker per dag een
schema: lagere dosis – Tabletten/pleister met een langere werkingsduur – Tabletten die de afbraak van dopamine remmen – Combinatie van medicijnen
Wat te doen als pillen niet meer goed helpen?
n Aanpassen medicatie – Vaker per dag een
schema: lagere dosis – Tabletten/pleister met een langere werkingsduur – Tabletten die de afbraak van dopamine remmen – Combinatie van medicijnen
08:00 11:00 14:00 17:00 20:00 23:00 Madopar Dispers 125 mg tab. 1 z.n. 1-2 extra Madopar 125 mg tab. 1 1gewik1keld 1 in ordt te 1 Comtan 200 mg 1 1 ijnschema1 w 1 Medictab. g (eiwitten) 2 in d Madopar HBS 125 mg tab. e o v t e nm combinere Requip Modutab 2 M mg 1 oeilijk tetab. elbaar 1 oed voorsp g r e Requip Modutab 8 mg tab. 1 1 d in m s ordt steed1 Symmetrel 100 mg 1 1 1 Werking wtab. domperidon 10 mg tab. 1 1 minrin 0,2 mg tab. 1
Wat te doen als pillen niet meer goed helpen?
n Aanpassen medicatie – Vaker per dag een
schema: lagere dosis – Tabletten/pleister met een langere werkingsduur – Tabletten die de afbraak van dopamine remmen – Combinatie van medicijnen
n Diepe
hersenstimulatie (DBS)
n Pomp
therapie
Wat te doen als pillen niet meer goed helpen?
n Aanpassen medicatie – Vaker per dag een
schema: lagere dosis – Tabletten/pleister met een langere werkingsduur – Tabletten die de afbraak van dopamine remmen – Combinatie van medicijnen
n Diepe
hersenstimulatie (DBS)
n Pomp
therapie
Diepe hersenstimulatie (DBS)
n Electrische
stimulatie van bepaalde hersengebieden met een pacemaker
n Deze
gebieden gaan hierdoor “normaler” werken
n Gevolgen: – Minder tremor – Minder
stijfheid traagheid – Minder overbeweeglijkheid – Minder “respons fluctuaties” – Vaak ook minder medicijnen nodig – Minder
Wanneer DBS?
n Onvoldoende n Hinderlijke n Respons
verbetering van motoriek door medicatie
overbeweeglijkheid (“dyskinesie”)
fluctuaties
Wanneer geen DBS?
n Slechte
algehele conditie, andere ernstige aandoening
n Geheugenklachten, n Somber, n Erg
dementie
depressief
onduidelijke spraak
n Problemen n Atypisch
met de balans / vallen
parkinsonisme (=ziektes die lijken op Parkinson, maar het niet zijn)
Screening vóór de operatie
n Hersenscan
(MRI)
n Testdag
zonder en met medicijnen
n Gesprek
neurochirurg
n Geheugenonderzoek n Onderzoek
naar depressiviteit
n Bespreken
van verwachtingen
n Multidisciplinair
De stimulator
overleg
Risico’s van DBS
n
Door de operatie: – Verkeerd geplaatste elektrode – Bloeding in de hersenen – Infectie – Tijdelijke verwardheid
n
Door de hersenstimulatie: – tintelingen – dubbelzien – onduidelijker spreken – verslechtering lopen/balans – meer geheugenklachten – gedragsveranderingen, somberheid
2%–3% risico op ernstige bijwerkingen
DBS centra in Nederland
AMC Amsterdam UMC Groningen MST Enschede St. Elisabeth Tilburg UMC Maastricht Haga Den Haag
Wat als DBS geen optie is?
n Aanpassen medicatie – Vaker per dag een
schema: lagere dosis – Tabletten/pleister met een langere werkingsduur – Tabletten die de afbraak van dopamine remmen – Combinatie van medicijnen
n Diepe
hersenstimulatie (DBS)
n Pomp
therapie
Wat als DBS geen optie is?
n Aanpassen medicatie – Vaker per dag een
schema: lagere dosis – Tabletten/pleister met een langere werkingsduur – Tabletten die de afbraak van dopamine remmen – Combinatie van medicijnen
n Diepe
hersenstimulatie (DBS)
n Pomp
therapie
– Apomorfine
onder de huid (ApoGo) – Levodopa in de darm (Duodopa)
Later stadium van Parkinson: het “goede” niveau wordt krapper
Dopamine spiegel
TE VEEL DOPAMINE
OVERBEWEEGLIJK VERWARD
GOED
TE WEINIG DOPAMINE
06:00
12:00
18:00
OFF
24:00
06:00
Pomp therapie: “Continue dopaminerge stimulatie”
Dopamine spiegel
TE VEEL DOPAMINE
OVERBEWEEGLIJK VERWARD
GOED
TE WEINIG DOPAMINE
06:00
12:00
18:00
OFF
24:00
06:00
Apomorfine = dopamine agonist
n Voordeel: – Krachtig – Werkt
snel
n Nadeel: – Kan alleen via injectie onder de huid gegeven worden – Sommige mensen verdragen het niet (bloeddrukdaling) n Twee
toedieningsvormen: – Pen – Pompje
Apomorfine pen: Geschikt voor snelle behandeling “off” periode
Apomorfine pomp: Geschikt voor continue dopaminerge stimulatie
Apomorfine pomp
Starten met apomorfine
n Testen tijdens dagopname – Werkt het bij u? – Verdraagt – Met
u het goed? Apo-go pen naar huis, of inplannen voor pomp
n Instellen van juiste pompstand: – Tijdens opname van 1-2 weken – Daarna
zo nodig aanpassen op polikliniek
n Aanpassen medicatie – Vaker per dag een
schema: lagere dosis – Tabletten/pleister met een langere werkingsduur – Tabletten die de afbraak van dopamine remmen – Combinatie van medicijnen
n Diepe
hersenstimulatie (DBS)
n Pomp
therapie
– Apomorfine
onder de huid (ApoGo) – Levodopa in de darm (Duodopa)
n Aanpassen medicatie – Vaker per dag een
schema: lagere dosis – Tabletten/pleister met een langere werkingsduur – Tabletten die de afbraak van dopamine remmen – Combinatie van medicijnen
n Diepe n Pomp
hersenstimulatie (DBS)
therapie – Apomorfine onder de huid (ApoGo) – Levodopa in de darm (Duodopa)
Duodopa is een suspensie / gel met levodopa
Duodopa wordt met een constante snelheid in de twaalfvingerige darm gepompt
Voordeel: n Stabiele dosis over de dag n Geen tabletten meer Risico’s: n Ontsteking rond opening n Verplaatsing slangetje n Polyneuropathie
Hoe te kiezen? DBS Duodopa
Apomorfine
Hoe te kiezen?
?
n Meest
effectief
n Minste
bijwerkingen
n Voorkeur
patiënt
n Voorkeur
/ ervaring dokter
Effectiviteit van DBS, apomorfine, Duodopa
DBS
Apomorfine
Duodopa
Responsfluctuaties
Ja
Ja
Ja
Dyskinesie
Ja
Ja
Ja (?)
Traagheid/stijfheid ondanks optimale medicatie
Ja
Nee
Nee
Tremor ondanks optimale medicatie
Ja
Nee
Nee
Bijwerkingen niet goed te vergelijken
DBS n Operatierisico n Geheugen / concentratie n Stemming n Spraak n Vallen Apomorfine n Dopamine bijwerkingen n Misselijkheid n Lage bloeddruk n Slaperig n Bulten onder de huid
Uw mening telt!
Duodopa n Dopamine bijwerkingen n Risico plaatsing sonde n Infectie rond de sonde n Losraken sonde n Polyneuropathie
