Als een patiënt meent dat hij schade

484

17 juni 2015 ❘ wekelijks ❘ Charleroi - MassPost ❘ P916056

Arts aansprakelijk bij onvolledige SumEHR? Als het opladen van SumEHR’s ter sprake komt, uiten artsen vaak de vrees dat een onvolledige SumEHR voor hen juridische consequenties kan hebben. Medi-Sfeer legde de situatie voor aan dr. Herwig Van Pottelbergh, huisarts in Buizingen en medewerker van het kennisdomein ICT bij Domus Medica. Hij ging te rade bij verschillende juridische experten.

A

ls een patiënt meent dat hij schade heeft opgelopen als gevolg van een onvolledige SumEHR, kan hij hiervoor een gerechtelijke procedure opstarten. Hij moet hierbij bewijzen dat er een causaal verband bestaat tussen deze fout (onvolledige of foutieve SumEHR) en de concrete schade die uit deze fout zou voortgevloeid zijn. Zulke vorderingen tot schadevergoeding worden burgerrechtelijk behandeld. Advocaten wijzen erop dat het digitaal opslaan van informatie niets verandert aan de mogelijke juridische consequenties van ontbrekende informatie in een medisch document. Als de huisarts een patiënt verwijst naar een specialist en bijvoorbeeld nalaat een allergie aan een geneesmiddel te vermelden waarvan hij wel degelijk op de hoogte is, kan dit een fout betekenen en heeft het dus geen belang of het document handmatig of digitaal werd opgesteld. Alleen worden fouten zichtbaarder als we digitaal werken: door het digitaal vastleggen en centraliseren van informatie kan men gemakkelijker aantonen dat er gegevens ontbreken.

MS9770N

Geen paniek “Toch moeten we daar geen koudwatervrees aan overhouden”, vindt dr. Van Pottelbergh. “Advocaten melden dat ze niet altijd de nodige competentie hebben om te bepalen of er een medische fout is gemaakt en welke de opgelopen schade is. In vele gevallen zal dan een gerechtsdeskundige

(dikwijls een arts) advies moeten geven over de vraag of er een medische fout opgetreden is. Een gerechtsdeskundige hoeft niet altijd te worden ingeschakeld, omdat sommige fouten voor de hand liggend zijn, zoals het achterlaten van een kompres in het lichaam bij een operatie of het doorgeven van manifest foute informatie.” De gerechtsdeskundige geeft advies over ‘technische verantwoordelijkheid’. Daarna beslist de rechter of er ook sprake is van een juridische fout, hoewel hij in de meeste gevallen steunt op het advies van de door hem aangeduide expert. Dat zal de zaak temperen: de expert zal de situatie aftoetsen aan ‘good practice’. Bij een juridische toets om uit te maken of er sprake is van een fout, maakt men een vergelijking met wat een normaal voorzichtig en redelijk huisarts in dezelfde omstandigheden zou gedaan hebben, als goede huisvader (‘bonus pater familias’).

2

EHEALTH

SumEHR bereikt de wachtposten

4-5

WACHTDIENST

Een gemeenschappelijk draaiboek 112/1733

■ Het

medisch statuut van het lijk ..... 8

■ Beestjes

die je in de zomer het best mijdt ........................................... 18-19

■ Economie:

investeren in vastgoed ................................................. 26-27

“Kortom, zowel juristen als experten baseren zich op good practices om uit te maken of er een fout gemaakt is”, aldus Herwig Van Pottelbergh. “Wat voor de patiënt een fout is, wordt dus niet noodzakelijk als dusdanig beschouwd in het licht van de geneeskunde. Of zoals de deontologische code het uitdrukt: we hebben met de patiënt een middelenovereenkomst en geen resultaatovereenkomst.” ❚

Dr. Michèle Langendries

 Lees verder op pagina 3.

www.medi-sfeer.be

2

I

BEROEPSNIEUWS

Wachtpost wordt hefboom voor aanmaak van SumEHR Hoewel de overheid momenteel een financiële incentive aanreikt voor de aanmaak van SumEHR’s, is een extra stimulans welkom. Een project van Domus Medica beoogt huisartsen het nut van de SumEHR te laten ervaren door het gebruik ervan op de wachtpost.

“O

m het aanmaken van SumEHR’s te stimuleren, moet er aan twee voorwaarden voldaan zijn. Eén daarvan is een vergoeding voor de arts die de SumEHR aanmaakt. Dat wordt momenteel geregeld via het recentste medicomut-akkoord. Maar artsen zullen alleen SumEHR’s blijven opladen als ze ervaren dat de gedeelde informatie aan het andere uiteinde van de communicatielijn door iemand opgepikt en gebruikt wordt.” Dat zegt Herwig Van Pottelbergh, medewerker van het kennisdomein ICT bij Domus Medica. Het is de bedoeling dat de SumEHR gelezen wordt door artsen in verschillende zorgstructuren en zorgsettings. Eén van die structuren zijn de spoeddiensten van ziekenhuizen, die daarvoor hopelijk op korte termijn van de nodige uitrusting zullen worden voorzien. Andere doelgroepen zijn specialisten en huisartsen die vervangingen doen. “Maar we hebben ervoor gekozen om het lezen van de SumEHR in eerste instantie te stimuleren in de huisartsenwachtposten”, zegt dokter Van Pottelbergh. “Het gebruik op de wachtpost van SumEHR’s uit de eigen regio lijkt ons een krachtige impuls voor de verdere aanmaak van SumEHR’s. Intussen heeft er al een proefdraai plaatsgevonden in de Wachtpost Zennevallei. We zullen nu verder in andere regio’s ondersteuning bieden om SumEHR’s op te laden en ze op de

Actualisering roadmap is gezonde beslissing

MS9761N

O

p initiatief van minister De Block wordt de roadmap voor de uitrol van eHealth geactualiseerd. “Een heel goed idee”, vindt dr. Van Pottelbergh. “De roadmap 2013-2018 werd twee jaar geleden opgesteld. Een revisie halverwege is nuttig om een aantal engagementen duidelijker af te spreken. Dit zal een grote vooruitgang betekenen. Eind juni zal het werk af zijn. Er was weinig tijd, maar het zal wel lukken, want de sfeer in de werkgroep is constructief. Alle betrokken partijen werken goed samen. Er leeft een algemeen gevoel van betrokkenheid.”

Medi-sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

wachtposten te lezen. Als dat werkt, breiden we het project verder uit.”

Extra opleiding Als de SumEHR eenmaal beschikbaar is op de wachtpost, zullen de onderzoekers meten hoeveel SumEHR’s er in de betrokken huisartspraktijken worden aangemaakt en hoeveel er op de wachtpost geraadpleegd worden. “Onze verwachting is dat artsen meer SumEHR’s zullen aanmaken als ze er zelf het nut van ervaren op de wachtpost. Daarnaast zal de kwaliteit van de SumEHR’s worden beoordeeld. In een SumEHR mag geen essentiële informatie ontbreken, maar er mag ook niet te veel in zitten, anders ziet de arts die hem raadpleegt het bos door de bomen niet meer”, legt dokter Van Pottelbergh uit. “Ik denk dat we het best de kwaliteit van de SumEHR kunnen verbeteren door outcome-controle: als artsen op de wachtpost ervaren hoe een goede SumEHR zich van een slechte onderscheidt, zullen ze daar automatisch lessen uit trekken voor de aanmaak van de eigen SumEHR’s.” Het project heeft flink wat voorbereidend werk opgeëist. In eerste instantie is de software van de wachtposten aangepast met een gebruiksvriendelijke visualisatiefunctie voor de SumEHR. De vier leveranciers die software voor de wachtposten maken, zijn hiermee nagenoeg klaar. Daarnaast is er een collectief wachtpostcertificaat ontworpen. In de wachtpostprogramma’s is er ook een structuur aangebracht voor het aanmaken van een therapeutische relatie die zich strikt beperkt tot de wachtdoende arts die de patiënt behandelt. Herwig Van Pottelbergh: “Vanuit Domus Medica zullen we in de verschillende regio’s opleiding geven voor het aanmaken van SumEHR’s. Opleiding over het gebruik van het visualisatiesysteem op de wachtpost is in handen van de weekendcoördinatoren.” “We zullen een teller aanbrengen in de software van de wachtposten om te kunnen meten hoe vaak er SumEHR’s worden geraadpleegd. Er zal misschien ook een pop-up worden ingebouwd, die het voor de arts mogelijk maakt om aan te geven of het raadplegen van de SumEHR nuttig was.”

Therapeutische relatie Hoe ontstaat op de wachtpost een therapeutische relatie? Bij aankomst op de

Herwig Van Pottelbergh, medewerker van het kennisdomein ICT bij Domus Medica: “Onze verwachting is dat artsen meer SumEHR’s zullen aanmaken als ze er zelf het nut van ervaren op de wachtpost. Daarnaast zal de kwaliteit van de SumEHR’s worden beoordeeld. In een SumEHR mag geen essentiële informatie ontbreken, maar er mag ook niet te veel in zitten, anders ziet de arts die hem raadpleegt het bos door de bomen niet meer”.

Herwig Van Pottelbergh

wachtpost wordt de patiënt via zijn elektronische identiteitskaart geregistreerd door de receptionist. Daardoor wordt er een wachtdossier aangemaakt. In de consultatieruimte opent de behandelende wachtarts het dossier. Daarmee is de therapeutische relatie tussen hem en de patiënt een feit. Het contact kan nu niet meer geopend worden in een andere consultatieruimte. Zodoende heeft enkel de behandelde wachtarts toegang tot de SumEHR van de patiënt. De SumEHR wordt niet in het wachtdossier opgeslagen. De wachtpost bouwt immers geen dossiers op, om te vermijden dat sommige patiënten de wachtpost gemakshalve zullen bezoeken als ware het een reguliere huisartspraktijk. De therapeutische relatie tussen de wachtdoende arts en de patiënt is sterk beperkt in de tijd. Momenteel blijft ze vier maanden geldig, maar dat zal op termijn worden teruggebracht tot een paar dagen. De wachtdoende arts moet wel de tijd krijgen om zijn verslag op te maken. “Ook aan dat verslag zijn we aan het werken”, zegt dokter

Slotbeschouwing

D

e twee thema’s waarover Herwig Van Pottelbergh ons in deze editie te woord stond – de ongerustheid van artsen over fouten (zie ook pagina 1 en 3) en het werk op de wachtpost – stromen samen in een laatste overweging: “Ongerustheid over mogelijke fouten is het lot van iedere arts. Maar de wachtpost is op dat vlak een grote aanwinst: je kan eens met een collega overleggen. Dat is voor mij het grootste voordeel van de wachtpost.”

Van Pottelbergh. “We zullen in alle softwarepakketten voor wachtposten een gestandaardiseerd verslag laten opnemen. Dat kan de GMD-houder gestructureerd inladen in zijn EMD. Aan de hand daarvan werkt hij de SumEHR bij. Zodoende wordt de cirkel gesloten.” ❚

Dr. Michèle Langendries www.medi-sfeer.be

I3 > Vervolg van pagina 1.

Verantwoordelijkheid medische informatie is gedeelde verantwoordelijkheid De verantwoordelijkheid voor medische informatie is een gedeelde verantwoordelijkheid. De huisarts moet ervoor zorgen dat de SumEHR zo volledig mogelijk is. Maar van zijn kant moet de specialist de informatie natrekken – dat is zijn plicht.

Z

o moet de anesthesist de inhoud checken van een preoperatief rapport opgesteld door de huisarts. Zelfs als bijvoorbeeld een allergie voor penicilline niet vermeld is, moet de specialist bij de patiënt nog eens naar mogelijke allergieën vragen. Ook de patiënt draagt een verantwoordelijkheid voor aanleveren en vervolledigen van de informatie. Als de patiënt bepaalde gegevens niet in zijn SumEHR wil, dan is dat zijn verantwoordelijkheid. In dat geval komt het er voor de arts op aan de weigering zorgvuldig in het medisch dossier te vermelden. Herwig Van Pottelbergh: “Als de patiënt gegevens uit zijn SumEHR haalt die belangrijk kunnen zijn voor gegevensdeling met een andere arts, weiger ik de SumEHR aan te maken. Denk bijvoorbeeld aan iemand die hepatitis C of een hiv-infectie heeft, met het besmettingsgevaar dat daaraan gekoppeld is. Wat er dan verder gebeurt? Als het gebruik van SumEHR’s goed ingeburgerd raakt, zal er bij de arts die op zoek is naar gegevens over een patiënt, een belletje gaan rinkelen in geval hij geen SumEHR vindt.” Ten slotte wijzen juristen ook op een ander addertje onder het gras: als het aanmaken van SumEHR’s in de toekomst de regel wordt, en dus deel gaat uitmaken van good practice, dan zou het niet-aanmaken van een SumEHR vanaf dat ogenblik misschien ook als een foutieve tekortkoming kunnen worden beschouwd. “We maken ons nu zorgen over de implicaties van een onvolledige SumEHR, maar het niet-opladen van de SumEHR kan dus in de toekomst net zo goed juridische consequenties hebben.”

THEPRD0003_ANN_RMN_PROLARDII_58211.pdf

1

Zal dit discours de collega’s-huisartsen geruststellen? De Buizingense arts bekijkt

het filosofisch: “Mensen willen het liefst zekerheid. Maar rond een aantal vragen die de rechtsaansprakelijkheid bij de aanmaak van een SumEHR omringen, is er geen zekerheid te verkrijgen. Geen zekerheid hebben is trouwens een algemene regel in de geneeskunde. Welke arts loopt 11/05/15 09:15 er nooit te piekeren, geprangd door de vraag of hij eerder op de dag, bij die ene

patiënt, wel de juiste beslissing genomen heeft? Laten we vooral voor ogen houden dat het gebruik van de SumEHR het aantal fouten bij de behandeling van patiënten zal doen dalen.” ❚

M.L.

1

Preventie & behandeling van diarree Probiotica:

• 4 levende stammen

(3 lactobacillen en 1 bifidobacterium)

• 16 miljard*

Saccharomyces boulardii: • 12 miljard*

Prebiotica:

• Droog extract van Inula helenium • Actilight® (FOS) • 400 mg*

MS9771N

Filosofisch blijven

www.medi-sfeer.be

Formaat: 10 & 20 capsules

Het optimale synbioticum voor de darmflora

ProLardii – 17 04 15 – NL

“We zullen dit soort overwegingen en gegevens op termijn in een tekst moeten gieten en er opleiding over geven”, concludeert dr. Van Pottelbergh. “De kwaliteitseisen die men stelt aan een SumEHR zijn geen onwrikbaar gegeven. Momenteel hebben we vaak niet alle gegevens over een patiënt in handen, omdat sommige gegevens niet doorstromen vanuit de tweede of derde lijn. We hopen een goede doorstroom van alle informatie als een noodzakelijke stap te kunnen laten opnemen in de bijgewerkte roadmap (zie pagina 2). Als de doorstroom eenmaal goed verloopt, zal men uiteraard hogere eisen stellen aan de volledigheid van de SumEHR.”

Kelesidis T. & Pothoulakis C., Therapeutic Advances in Gastroenterology, 2012 ; 5(2) :111–125

1

*Per 2 capsules/dag Informatie bestemd voor de gezondheidsprofessionelen

NUT/PL_AS 53/30

Medi-sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

4

I

BEROEPSNIEUWS

Naar een geïntegreerde triage op basis van 112 en 1733? Naast het oneigenlijke gebruik van de spoeddiensten van ziekenhuizen, kijken we intussen ook aan tegen het oneigenlijke gebruik van de huisartsenwachtposten. Een werkgroep in Leuven en Tienen heeft een project opgezet dat beoogt beide knelpunten tegelijk te remediëren.

Triage door niet-artsen, is dat veilig?

V

oor dringende medische hulp kunnen patiënten terecht bij het Hulpcentrum 112, dat een MUG, een PIT of een ambulance uitstuurt. Voor niet-levensbedreigende zorgvragen die zich voordoen buiten de gewone werkuren van de huisarts, is het nummer 1733 opgericht. Via het nummer 1733 kan de patiënt worden doorverwezen naar de huisarts met wachtdienst/de huisartsenwachtpost of naar de spoeddienst van een ziekenhuis. Indien nodig verplaatst de huisarts zich tot bij de patiënt of komt er een ziekenwagen ter plaatse. Momenteel wordt het nummer 1733 gebruikt in een proefproject dat loopt in de regio van Brugge en 2 regio’s in Wallonië. De toegankelijkheid van het nummer 1733 moet echter op termijn over de andere regio’s van het land worden uitgebreid, omdat een Europese richtlijn wil dat heel Europa in de toekomst beschikt over een uniek, gratis nummer voor niet-dringende medische hulp.

MS9772N

Triage in 6 niveaus Het dubbele aanbod, met een aparte centrale voor 112 en 1733, laat het aan de patiënt over om te beslissen of zijn hulpvraag wel of niet dringend is – een taak die men hem niet redelijkerwijze kan toeschuiven. Een eerste stap om dit op te lossen bestaat erin de 112- en de 1733-oproepen in één enkele centrale te laten samenstromen. Zo ontstaat een Medi-sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

D

e triagisten van het Hulpcentrum 112 zijn personen zonder medische of paramedische opleiding. Uit deskundig opgezet onderzoek is gebleken dat ze telefonisch efficiënter triëren dan een arts. Dat komt omdat ze focussen op de bepaling van het urgentieniveau aan de hand van het triageprotocol, terwijl de arts al heel snel zijn gedachten laat afleiden door een poging tot tentatieve diagnosestelling. In de telefonische triage zijn een aantal extra veiligheidsmechanismen ingebouwd. Als de triagist bijvoorbeeld uitkomt bij een niveau ‘huisarts gepland’, zal hij/zij de patiënt aan het einde van het gesprek uitdrukkelijk vragen terug te bellen als zijn toestand verslechtert. Ook kan hij beslissen na een halfuur zelf terug te bellen als zijn niet-pluis-gevoel hem dat ingeeft (recall). ❚

volwaardige medische oproepcentrale. Om het werk voor de triagisten haalbaar te houden, heeft een wetenschappelijke werkgroep in Leuven en Tienen het plan opgevat de 112- en de 1733-protocollen te versmelten tot uniforme protocollen. Patiënten worden daarmee getrieerd

naar 6 interventieniveaus: de MUG, de PIT, een ambulance, een interventie ‘huisarts dringend’ (de huisarts begeeft zich onmiddellijk ter plaatse), een interventie ‘huisarts gepland’ (de patiënt moet nog binnen dezelfde wachtshift door een huisarts gezien worden) of uitstel van zorg (de patiënt neemt contact op met zijn huisarts tijdens de gewone werkuren). De interventie ‘huisarts gepland’ verloopt via een consult, op een paar uitzonderingen na, zoals patiënten in woonzorgcentra, bedlegerige palliatieve patiënten, enzovoort. “We hebben de 112- en de 1733-protocollen naast elkaar gelegd en lieten de protocollen die óf zuiver de huisarts óf zuiver de spoeddienst betreffen, buiten beschouwing”, zegt projectleider Chris Van Der Mullen (huisartsenpraktijk Van ‘t Sestich, Leuven). “Er schoten beiderzijds 31 protocollen over die inpikten op dezelfde zorgvraag. Bij de integratie van al deze gevalideerde protocollen hebben we de zopas vermelde triage in 6 niveaus toegepast, op basis van expert opinion, gegevens uit het buitenland (NTS) en standing orders van de PIT. We zijn nu met een tweede lezing bezig.” In de werkgroep zijn alle belanghebbende zorgverstrekkers vertegenwoordigd: de verantwoordelijke urgentieartsen van de twee regionale ziekenhuizen (Leuven en Tienen) en van het UZ Gasthuisberg, het Hulpcentrum 112, de huisartsenkrin-

Randvoorwaarden

D

e huisartsen hebben een aantal randvoorwaarden geformuleerd, die als conditio sine qua non gelden voor de uitrol van het nieuwe triagesysteem in Leuven en Tienen: - Er moeten voldoende telefonisten beschikbaar zijn. - De huisartsen willen de telefonisten specifiek kunnen opleiden voor het aspect ‘1733’, met andere woorden voor de triageniveaus die verwijzen naar interventie door de huisarts. - De triage moet doorgedreven zijn: als een patiënt zich aanbiedt op de wachtpost of op de spoeddienst, dan moet het onthaal in het daartoe opgezette mailsysteem controleren of hij/zij getrieerd is. Als de patiënt niet getrieerd is, dan moet dat ter plaatse gebeuren, met doorverwijzing naar het juiste niveau. Is hij wel getrieerd maar meldt hij zich aan op een ander niveau, dan moet hij terugverwezen worden, tenzij een verslechtering van zijn toestandsbeeld een nieuwe triage vereist. Voor iedere getrieerde patiënt moet de uitkomst dus gecommuniceerd worden naar alle betrokken structuren. In de context van het Leuvense project zijn dat de wachtposten van Leuven en Tienen en de spoeddiensten van de drie betrokken ziekenhuizen. ❚

Een dubbel aanbod, met een aparte centrale voor 112 en 1733, laat het aan de patiënt over om te beslissen of zijn hulpvraag wel of niet dringend is, wat niet kan.

gen van Leuven en Tienen en een afgevaardigde van de FOD Volksgezondheid. Met het oog op een gewestelijke uitbreiding is alvast voor iedere Vlaamse provincie een huisarts-projectcoördinator in functie getreden. Ook deze coördinatoren zetelen in de werkgroep, zodat de Vlaamse huisartsen breed in het project vertegenwoordigd zijn. www.medi-sfeer.be

I5 Wat denkt de patiënt?

E

en triagesysteem beperkt de patiënt in zijn keuzemogelijkheden. Dr. Van Der Mullen: “Binnen de werkgroep zijn we het erover eens dat patiëntgroeperingen bij het implementeren van een triagesysteem moeten worden betrokken. Maar niet in het stadium van het proefproject. We moeten de patiënt een systeem kunnen voorleggen dat gebaseerd is op een goede interdisciplinaire samenwerking tussen twee beroepsgroepen en dat wetenschappelijk gevalideerd is, zodat hij/zij zich een duidelijk beeld kan vormen. Als we eenmaal zover zijn, heeft de patiënt recht op inspraak. Onderzoek toont aan dat een opzet zoals de onze alleen kan slagen als alle betrokken partijen er overtuigd aan meewerken.” ❚

Protocollen in de praktijk De bedoeling is verder om binnen het proefproject de nieuwe uniforme protocollen te evalueren in de hulpcentrale van Leuven die toegankelijk wordt via de 112 én via de 1733 voor de bevolking van Leuven en Tienen, samen 300.000 inwoners +/- 50.000 studenten. Tegelijk zal ook worden nagegaan hoe deze insteek de werkbelasting herverdeelt tussen de spoeddienst van de ziekenhuizen, de huisartsenwachtpost en huisartspraktijken. “Ook hopen we de financiële impact hiervan te kunnen berekenen. We hebben een projectfiche klaar om bij de overheid in te dienen”, vervolgt dr. Van Der Mullen.

“Als het project goedgekeurd wordt, zijn we ook juridisch beschermd om de triage uit te voeren zoals aangegeven, met de nieuwe protocollen.“

Een veranderende organisatie tijdens de weekdagen

Wat de bijval bij de achterban betreft, is er reden tot optimisme. “De betrokken partijen beseffen dat we niet verder kunnen zoals de zaken nu lopen. Urgentieartsen in opleiding putten onvoldoende motivatie uit het behandelen van niet-spoedeisende zorgvragen. Bovendien kunnen de spoeddiensten de patiëntenstroom niet langer verwerken. Daar komt binnenkort nog eens een financieel aspect bij: door de herziening van de ziekenhuisfinanciering zal vanaf 2016 het prestatiegericht financieren van de spoeddiensten waarschijnlijk vervangen worden door een financiering volgens ‘severity’. Met andere woorden, hoe ernstiger de pathologie die men behandelt, hoe forser de financiering. Spoeddiensten zullen dan op eigen kosten hun tijd en middelen moeten investeren in ‘lichte’ pathologie.”

O

Ook huisartsen willen graag één en ander veranderd zien: de wachtposten dreigen overspoeld te worden, omdat sommige patiënten aankloppen met een zorgvraag die perfect op het reguliere consult van de huisarts kan worden ingevuld. Een derde belanghebbende in de context van een herzien triagesysteem is de overheid, met het oog op controle van de uitgaven. De Medicomut-afspraken 2015 verplichten de Huisartsenwachtposten nu al een afsprakenplan op te stellen met de spoeddiensten.

Mogelijk uitbreiding naar weekdagen In een eerste fase van het project van Leuven en Tienen zal de triage met de nieuwe protocollen van kracht zijn bin-

“We hebben de 112- en de 1733-protocollen versmolten tot uniforme protocollen”, zegt dr. Chris Van Der Mullen. nen de bestaande wachturen, namelijk in het weekend en tijdens de weeknachten. Met het project zoals het nu voorligt, verandert er niets aan het werkschema van de huisarts. Wel zal de triage door het Hulpcentrum uitgevoerd worden, wat voor de huisarts een zuivere meerwaarde betekent: ten eerste geniet deze triage een juridische bescherming, ten tweede biedt deze triage ook een nieuw regulatiemiddel, namelijk ‘uitstel van zorg’, en ten derde zijn de getrieerde oproepen voor de huisartsen terecht. “Maar als het project doorgaat én succesvol blijkt, zal men dit systeem volgens mij op termijn ook tijdens de weekdagen moeten gebruiken in het belang van de duidelijkheid voor alle betrokkenen”, aldus Chris Van Der Mullen. ❚

m vlot interventies van het type ‘huisarts dringend’ te kunnen uitvoeren, moet er een huisarts beschikbaar zijn die op dat ogenblik niet met een andere interventie bezig is. Idealiter verplaatst de opgeroepen huisarts zich ook steeds vanuit hetzelfde punt, het liefst in een dienstwagen met chauffeur. Een uitbreiding van het nieuwe triagesysteem over de volledige week betekent idealiter dat er een permanentie in de wachtpost komt, 24 uur op 24, 7 dagen op 7. Er zijn varianten op het systeem denkbaar, voor het geval huisartsen moeilijk hun praktijk kunnen sluiten om de wachtpost te bemannen overdag. Men kan voor die periode het niveau ‘huisarts dringend’ omschakelen naar een interventie van de PIT. Patiënten met een niveau ‘huisarts gepland’ kan men tijdens de gewone werkuren doorsturen naar de eigen GMD-houdende huisarts. Dit betekent een opwaardering van de GMD-houdende huisarts. Patiënten worden gemotiveerd om een GMD te openen, omdat de Hulpcentrale 112 dit kan/zal gebruiken bij een triage op het niveau huisarts gepland’. ❚

Dr. Michèle Langendries

Riziv licht Spoed door en zet zwaailicht aan In 2014 onderzochten de inspecteurs van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) de werking van de spoeddiensten te velde. De DGEC stelt vast dat zowel de organisatie als de terugbetalingsregeling voor verbetering vatbaar zijn. De dienst suggereert enkele ‘quick wins’ en zal in het najaar ‘kwaliteitselementen’ inspecteren.

I

nspecties van ziekenhuizen zijn in. Er is de Vlaamse Zorginspectie, de website VIP² die ziekenhuizen onderling vergelijkt, er zijn de externe audits van NIAZ en JCI, het KCE vergelijkt internationaal best practices, patiëntensites spelen voor waakhond… en ook het Riziv doet zijn duit in het zakje.

MS9772BN

Dat op basis van een terreinanalyse bij 3.173 patiënten uit alle leeftijdscategorieën, behandeld eind 2011. Ruim drie jaar later spruiten daar een zestal bevindingen uit voort, waarvan sommige www.medi-sfeer.be

al vaker werden aangekaart: oneigenlijk gebruik Spoed, moeilijk te controleren of verkeerd aangerekende prestaties, interne (onterechte) doorverwijzingen, alternatieve ‘binnenwegen’ voor bevoordeelde patiënten ten koste van de anderen, overbodige consulten, gebrekkige infodoorstroming van het ziekenhuis naar de huisarts of behandelend arts. Georges Dusart van de DGEC ziet alvast enkele quick wins door de volgende ingrepen: • efficiënte dispatching Spoed,

• gestandaardiseerd verslag met verplichte rubrieken, • betere infodoorstroming tussen Spoed, patiënt en behandelend/verwijzend arts, • aanrekening spoedconsultatie in functie van pathologie patiënt en niet van statuut spoedarts, • pediatrische wachtdienst: vermijden dubbele aanrekening spoedconsultaties. In het najaar zal de DGEC strikter controleren, luidt de waarschuwing. De huidige stand van zaken is een puzzelstukje in een geheel dat in de loop der tijd ontwricht raakte, onder meer door de onderfinanciering van de ziekenhuizen. ❚

Pascal Selleslagh Medi-sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

6

I

BEROEPSNIEUWS

■ PRIJS VAN DE VLAAMSE EN BRUSSELSE HUISARTS 2015 ❚

“Gentse huisartsen op één lijn” Tijdens de Dag van de Huisarts kreeg dr. Lily Willems de Prijs van de Vlaamse en Brusselse huisarts 2015 uit handen van Domus Medica-voorzitter dr. Maaike Van Overloop. Samenwerking en dialoog zijn de twee woorden die tijdens haar carrière steeds weerkeren.

W

anneer we op de heetste dag van juni in de praktijk van dr. Lily Willems toekomen, valt meteen op dat de oorkonde die ze kreeg als laureaat van de Prijs van de Vlaamse en Brusselse huisarts 2015 een prominente plaats inneemt in haar kabinet. “Nochtans ben ik niet meteen iemand die graag uitpakt met diploma’s of eretekens”, aldus dr. Willems. “Maar deze prijs is toch wat speciaal omdat ik voorgedragen werd door collega’s en de prijs ook door collega’s wordt toegekend. De reacties van de patiënten op de prijs zijn ook erg leuk. Maar ik besef maar al te goed dat ik deze prijs nooit had kunnen winnen zonder mijn collega’s in de praktijk en in de kring, zonder het team dat me in de huisartsenkring ondersteunt en zonder mijn familie.” Samenwerking en dialoog lijken dan ook als een rode draad doorheen de carrière van dr. Willems te lopen. De eerste achttien jaar van haar carrière – die ondertussen 31 jaar overspant – werkte ze solo. “Ik had wel al snel stagiairs en later haio’s, die toen nog hibo’s heetten, in opleiding. Uiteindelijk associeerde ik me met een van de haio’s, eerst nog in een privéwoning, daarna in dit speciaal hiervoor gebouwde praktijkgebouw.” Ondertussen bestaat de praktijk uit drie huisartsen en een haio. Dat dr. Willems al eens verrassend uit de hoek durft te komen, bleek toen ze al heel snel – nog als soloarts – besloot een secretariaatsmedewerker in dienst te nemen. “Dat was toen niet alledaags, zeker niet voor een soloarts. Maar ik wilde me volledig kunnen toeleggen op het medische aspect van mijn job, niet op de administratie. Ik heb het altijd belangrijk gevonden te veranderen, te vernieuwen, niet ter plaatse te blijven trappelen.”

MS9739N

Parlement De praktijk van dr. Willems is gevestigd in een sociale wijk in Gent. “We hebben in de praktijk patiënten van 56 nationaliteiten. Dat maakt de consulten zwaarder en langer. We moeten vaak meer tijd in deze patiënten steken. Enerzijds is de taal bijvoorbeeld soms een struikelblok, anderzijds is het werken met deze patiënten ook erg inspirerend.” In tegenstelling tot het nabijgelegen wijkgezondheidscentrum bestaat de praktijk van dr. Willems uitsluitend uit huisartsen. “Ik denk dat elke huisarts zijn plaats verdient in de eerste lijn: de soloarts, de duobaan, de groepspraktijk en het wijkgezondheidscentrum. Ik heb dan ook Medi-sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

“Ik denk dat elke huisarts zijn plaats verdient in de eerste lijn: de soloarts, de duobaan, de groepspraktijk en het wijkgezondheidscentrum.”

Dr. Lily Willems kreeg de Prijs van de Vlaamse en Brusselse huisarts 2015.

geen enkel probleem met gelijk welke praktijkvorm.” Haar openheid naar alle vormen van huisartsgeneeskunde heeft er zeker mee toe bijgedragen dat dr. Willems actief werd in de Huisartsenvereniging Gent (HVG), met 330 huisartsen voor een populatie van meer dan 300.000 inwoners een van de grootste huisartsenkringen van het land. “Met zowel de stad Gent als de meer landelijke gemeenten errond is de HVG een zeer heterogene kring. Een van de taken die ik me voorgenomen had toen ik voorzitter werd van de HVG, was om gelijkheid te creëren onder huisartsen. Elke soort praktijk heeft zijn plaats in Gent, voor wrevel tussen huisartsen is er geen plaats.”

Professionalisering De structuur van de HVG is ietwat bijzonder. “Naast de raad van bestuur is er ook een beleidsondersteunend orgaan. Mijn parlement noem ik dat altijd. Vanuit elke deelkring zitten er twee huisartsen in dat parlement. Zo zetelen er bijvoorbeeld twee huisartsen uit Mariakerke naast twee artsen uit de groep van wijkgezondheidscentra. In totaal bestaat het beleidsondersteunend orgaan uit een twintigtal huisartsen. Hun rol is om verschillende redenen belangrijk. Zij zorgen onder meer voor de doorstroming naar de basis. We hebben in de schoot van de HVG ook verschillende werkgroepen (communicatie, navorming, wachtdienst, enz.). Voor de samenstelling daarvan streven we ernaar zo gevarieerd mogelijk te werken. Momenteel is net geen 20% van de huisartsen actief in

een of meerdere werkgroepen van de HVG. Een mooi percentage dat ik graag zou opkrikken tot 20%. Ik zou graag kunnen zeggen dat één Gentse huisarts op vijf actief is in een van de werkgroepen”, lacht dr. Willems. Het parlement van de HVG komt zeswekelijks samen en vormt zo een belangrijke schakel in het geheel van de kring. De raad van bestuur, met telkens een link naar een aantal werkgroepen en bestaande uit zeven mensen, komt elke twee weken samen. “Zij zorgen voor de dagelijkse beslommeringen, hierin ondersteund door het personeel van de kring. Onze coördinator woont steeds de raad van bestuur bij. Wanneer de raad van bestuur een beslissing neemt, stroomt dat door naar het parlement. Maar het beleidsondersteunend orgaan neemt zelf ook initiatieven. Zo organiseerde het een enquête over de MOC’s om te pogen de vier ziekenhuizen op het grondgebied van de kring in eenzelfde patroon te krijgen. Nog een voorstel voor verandering dat via het parlement werd aangebracht, is de hervorming van de Lok’s. Al lang wordt gezegd dat die best wijkgebonden georganiseerd kunnen worden. In de buitengemeenten was dat al het geval, in Gent zelf nog niet. Om een signaal te geven, zitten de huisartsen van onze praktijk daarom tegenwoordig in een Lok samen met de huisartsen van de hele wijk.”

parlement een belangrijke bijdrage gehad. “De werking van de kring is de laatste jaren sterk geprofessionaliseerd. Dat moet ook wel, vermits de kringwerking meer is dan het ophalen van medisch afval of de organisatie van de wachtdienst. Je moet contacten houden met de andere kringen, met het kringloket, met Domus Medica, enz. Als je die contacten laat liggen, mis je heel veel.” Een gesprek met Lily Willems maakt meteen duidelijk dat Domus Medica met de Prijs van de Vlaamse en Brusselse huisarts 2015 voor een positief ingestelde huisarts heeft gekozen. Met een klaagzang over de toekomst van de huisartsgeneeskunde is men bij haar aan het verkeerde adres. “Misschien is de situatie van Gent atypisch, maar we kennen hier een mooie instroom van jonge huisartsen. Vaak zijn dat huisartsen die hier gestudeerd hebben en om een of andere reden blijven hangen. Dat neemt niet weg dat het risico bestaat er een gat zal komen. De oudere generatie huisartsen, die vaak nog zeer hard werkt, zal niet één op één opgevolgd kunnen worden. Jonge huisartsen staan nu immers anders in het beroep dan een huisarts van 60 à 65 jaar”, besluit dr. Willems. ❚

Positieve instelling Ook in het opstellen van het beleidsplan voor de komende vier jaar heeft het

Filip Ceulemans www.medi-sfeer.be

I7

Overheid moet terrein klinische studies verbreden, zegt KCE Het terrein dat de farma-industrie laat braakliggen wegens niet commercieel interessant, moet de overheid invullen met eigen klinische studies. “Zo zijn er weinig studies waarbij een geneesmiddel wordt vergeleken met een ander type behandeling (bijvoorbeeld een vergelijking tussen de werking van antidepressiva en van psychotherapie)”, aldus het Federaal Kenniscentrum (KCE).

I

n een nieuw onderzoeksrapport komt het KCE tot de conclusie dat de financiering van zulke studies met publieke middelen een zeer nuttige investering zou zijn. Het pleit ervoor om het voorbeeld te volgen van andere landen zoals het Verenigd Koninkrijk en Nederland, waar dit al jaren gebeurt. Wel moeten de onderzoeksonderwerpen goed worden geselecteerd, en zijn een professionele infrastructuur en netwerk nodig. Ook de implementatie van de resultaten in de dagelijkse praktijk is cruciaal. Onder die voorwaarden kunnen programma’s van publiek gefinancierd onderzoek leiden tot een betere zorg en een meer efficiënt gezondheidszorgsysteem, luidt het nog. Het KCE somt enkele belangrijke factoren op om hiermee te starten:

Ziekenfondsen: stapje naar transparantie

MS9774N

De ministerraad zette het licht op groen om ziekenfondsen meer transparant te maken. Ziekenfondsen moesten tot op heden een jaarrekening opstellen volgens precieze boekhoudkundige regels, zowel voor hun verplichte als voor hun aanvullende verzekering. Die jaarrekening werd vervolgens gefileerd door bedrijfsrevisoren, erkend door de Controledienst voor Ziekenfondsen (CDZ) en de ziekenfondsen zelf. De CDZ ontvangt de gevalideerde jaarrekeningen, het Riziv volgt de maandelijkse uitgavenstaten voor de verplichte verzekering. Een controle die dus eerder binnenskamers bleef, niets werd openbaar gemaakt. Dat spoorde niet met het controleregime van veel andere gelijkaardige instellingen. Dat zou veranderen. Een werkgroep van de CDZ en de ziekenfondsen zelf zal die openbaarmaking verder uitwerken, waarna we de nodige uitvoeringsbesluiten zouden volgen. Een extra aandachtspunt daarbij: deze jaarrekeningen in een ‘leesbare’ vereenvoudigde versie gieten. Vincent Claes/P.S.

www.medi-sfeer.be

•

Commerciële studies beantwoorden niet alle maatschappelijk relevante vragen • Bepaalde behandelingen, aandoeningen zijn niet erg interessant voor de industrie • Klinische studies gefinancierd door de overheid: een nuttige investering Om succesvol te zijn moet een onderzoeksprogramma inzetten op een hoog

kwaliteitsniveau tegen een zo beperkt mogelijke investering. De drie belangrijkste pijlers zijn: een goede selectie van de relevante onderwerpen, een professioneel netwerk en infrastructuur en voldoende aandacht voor de implementatie van de resultaten in de klinische praktijk. ❚

Pascal Selleslagh

Publieksprijs: € 74.55

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Prevenar 13 suspensie voor injectie. Pneumokokkenpolysacharidenconjugaatvaccin (13-valent, geadsorgende frequenties zijn gebaseerd op bijwerkingen die zijn beoordeeld als gerelabeerd). KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: 1 dosis (0,5 ml) bevat: Pneumokokkenpolysacharide serotype 1 2.2µg; Pneuteerd aan vaccinatie in klinische studies met Prevenar 13: Immuunsysteemaandoemokokkenpolysacharide serotype 3 2.2µg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 4 2.2µg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 5 2.2µg; ningen: Zelden: Overgevoeligheidsreacties inclusief gezichtsoedeem, dyspneu, Pneumokokkenpolysacharide serotype 6A 2.2µg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 6B 4.4µg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 7F bronchospasme. Zenuwstelselaandoeningen: Soms: Insulten (inclusief febriele in2.2µg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 9V 2.2µg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 14 2.2µg; Pneumokokkenpolysacharide serotype sulten), Zelden :hypotoon-hyporesponsieve episode Maagdarmstelselaandoeningen: Zeer vaak: Verminderde eetlust. Vaak: Braken, diarree. Huid18C 2.2µg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 19A 2.2µg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 19F 2.2µg; Pneumokokkenpolysacharide en onderhuidaandoeningen: Vaak: Uitslag, Soms: urticaria of urticaria-achtige uitslag. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: serotype 23F 2.2µg, geconjugeerd aan het dragereiwit CRM197 en geadsorbeerd aan aluminiumfosfaat (0,125 mg aluminium). FARMACEUTIZeer vaak: Pyrexie, prikkelbaarheid, erytheem op de plaats van vaccinatie, induratie/zwelling of pijn/gevoeligheid, slaperigheid, onrustige slaap. SCHE VORM: Suspensie voor injectie. Het vaccin is een homogene witte suspensie. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Actieve immunisatie voor Erytheem op de plaats van vaccinatie of induratie/zwelling 2,5 cm–7,0 cm (na de booster dosis en bij oudere kinderen [leeftijd 2 tot en met 5 jaar]). de preventie van invasieve ziekten, pneumonie en acute otitis media veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae bij zuigelingen, kinderen en Vaak: Pyrexie > 39 °C, bewegingsbeperking op de plaats van vaccinatie (door pijn), erytheem op de plaats van vaccinatie of induratie/zwelling 2,5 adolescenten in de leeftijd van 6 weken tot en met 17 jaar. Actieve immunisatie voor de preventie van invasieve ziekten veroorzaakt door Streptocm – 7,0 cm (na de zuigelingen series). Soms: Erytheem op de plaats van vaccinatie, induratie/zwelling >7,0 cm, huilen. Bijwerkingen van coccus pneumoniae bij volwassenen ≥ 18 jaar en ouderen. Het gebruik van Prevenar 13 dient te worden bepaald op basis van officiële aanbevePrevenar  13 tijdens postmarketingervaring Hoewel de volgende geneesmiddelbijwerkingen niet werden waargenomen tijdens klinische lingen waarbij rekening wordt gehouden met zowel het risico van invasieve ziekten in verschillende leeftijdsgroepen en onderliggende comorbidistudies met Prevenar 13 bij zuigelingen en kinderen, worden de volgende beschouwd als bijwerkingen van Prevenar 13 omdat deze werden geteiten als met de variabiliteit van de epidemiologie van serotypen in verschillende geografische gebieden. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIEmeld tijdens postmarketingervaring. Omdat deze reacties zijn gebaseerd op spontane meldingen, konden de frequenties niet worden bepaald en NING: De immunisatieschema’s voor Prevenar 13 dienen gebaseerd te zijn op officiële aanbevelingen. Dosering Zuigelingen en kinderen van 6 worden deze daarom als niet bekend beschouwd. Bloed- en lymfestelselaandoeningen: Lymfadenopathie (gelokaliseerd in het gebied rond de weken tot en met 5 jaar Het wordt aanbevolen dat zuigelingen die een eerste dosis Prevenar 13 krijgen het vaccinatieschema met Prevenar 13 vaccinatieplaats). Immuunsysteemaandoeningen: Anafylactische/anafylactoïde reacties waaronder shock, angio-oedeem. Huid- en onderhuidaanafmaken. Zuigelingen van 6 weken - 6 maanden: Drie-doses primaire serie De aanbevolen immunisatieserie bestaat uit vier doses, elk van 0,5 doeningen: Erythema multiforme. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Urticaria op de vaccinatieplaats, dermatitis op de ml. De primaire zuigelingenserie bestaat uit drie doses, de eerste dosis gewoonlijk gegeven op de leeftijd van 2 maanden en met een interval van vaccinatieplaats, pruritus op de vaccinatieplaats, blozen. Aanvullende informatie in speciale populaties Apneu bij zeer premature kinderen (≤ 28 ten minste 1 maand tussen de doses. De eerste dosis mag ook al bij zes weken worden gegeven. De vierde (booster) dosis wordt aanbevolen bij weken zwangerschap). Kinderen en adolescenten van 6 tot en met 17 jaar De veiligheid werd geëvalueerd bij 592 kinderen van 6 tot en met een leeftijd tussen 11 en 15 maanden. Twee-doses primaire serie Als Prevenar 13 wordt toegediend als onderdeel van een routinematig immu17 jaar en 294 kinderen van 5 tot en met 10 jaar die eerder waren geïmmuniseerd met ten minste een dosis Prevenar, en bij 298 kinderen van nisatieprogramma voor zuigelingen, kan ook een schema dat bestaat uit 3 doses, elk van 0,5 ml, worden gegeven. De eerste dosis kan worden 10 tot en met 17 jaar die niet eerder een pneumokokkenvaccin hadden gekregen. De meest voorkomende bijwerkingen bij kinderen en adolestoegediend vanaf een leeftijd van 2 maanden met centen van 6 tot en met 17 jaar waren: Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: Hoofdpijn een tweede dosis 2 maanden later. De derde Maagdarmstelselaandoeningen: Zeer vaak:Ver(booster) dosis wordt aanbevolen bij een leeftijd minderde eetlust Vaak: Braken,diarree Huid- en tussen 11 en 15 maanden. Te vroeg geboren onderhuidaandoeningen: Vaak:Huiduitslag, urtizuigelingen (zwangerschap < 37 weken) Bij te caria of urticaria-achtige huiduitslag Algemene vroeg geboren zuigelingen bestaat de aanbevolen aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: immunisatieserie uit vier doses, elk van 0,5 ml. Zeer vaak: Prikkelbaarheid, erytheem op de vacDe primaire serie voor zuigelingen bestaat uit drie cinatieplaats, induratie/zwelling of pijn/gevoeligdoses, waarbij de eerste dosis wordt gegeven op heid, slaperigheid, slecht slapen, gevoeligheid op de leeftijd van 2 maanden en met een interval van de vaccinatieplaats (inclusief bewegingsbeperten minste 1 maand tussen de doses. De eerste king) Vaak: Koorts Andere bijwerkingen die eerder dosis mag al bij zes weken worden gegeven. De zijn waargenomen bij zuigelingen en kinderen van vierde (booster) dosis wordt aanbevolen bij een 6 weken tot en met 5 jaar kunnen ook op deze leeftijd tussen 11 en 15 maanden. Ongevaccileeftijdsgroep van toepassing zijn, maar zijn niet in neerde zuigelingen en kinderen ≥ 7 maanden: dit onderzoek waargenomen, mogelijk door de Zuigelingen van 7 - 11 maanden Twee doses, kleine doelgroep. Aanvullende informatie over elk van 0,5 ml, met een interval van ten minste 1 speciale populaties Kinderen en adolescenten maand tussen de doses. Een derde dosis wordt met sikkelcelziekte, hiv-infectie of een hematopoaanbevolen in het tweede levensjaar. Kinderen etische stamceltransplantatie hebben vergelijkvan 12 -23 maanden Twee doses, elk van 0,5 bare frequenties van bijwerkingen, behalve dat ml, met een interval van ten minste 2 maanden hoofdpijn, braken, diarree, pyrexie, vermoeidheid, tussen de doses. Kinderen van 2 -17 jaar Eén artralgie en myalgie zeer vaak voorkwamen. Volenkele dosis van 0,5 ml. Prevenar 13 vaccinatiewassenen ≥ 18 jaar en ouderen De veiligheid schema voor zuigelingen en kinderen voorheen werd beoordeeld in 6 klinische onderzoeken met gevaccineerd met Prevenar (7-valent) (Strepto7.097 volwassenen in de leeftijd van 18 tot en coccus pneumoniae serotypen 4, 6B, 9V, 14, met 95 jaar. Prevenar 13 werd toegediend aan 18C, 19F en 23F) Prevenar 13 bevat dezelfde 7 5.667 volwassenen; 2.616 (46,2%) in de leeftijd serotypen als Prevenar en gebruikt hetzelfde dravan 50 tot en met 64 jaar en 3.051 (53,8%) van gereiwit CRM197. Zuigelingen en kinderen die de immunisatie zijn begonnen met Prevenar kunnen 65 jaar en ouder. 1.916 van de volwassenen die op elk moment in het schema overstappen op Prevenar 13 kregen, waren eerder gevaccineerd Prevenar  13. Jonge kinderen (12-59 maanmet het 23-valente pneumokokkenpolysacchariden) die volledig zijn geïmmuniseerd met devaccin ten minste 3 jaar voor de onderzoeksPrevenar (7-valent) Jonge kinderen die als vaccinatie; 3.751 hadden niet eerder het 23-vavolledig geïmmuniseerd met Prevenar (7-valent) lente pneumokokkenpolysaccharidevaccin geworden beschouwd, dienen één dosis van 0,5 ml kregen. Aan een van de zes onderzoeken nam Prevenar 13 te krijgen om immuunresponsen teeen groep volwassenen deel (n=899) met een weeg te brengen op de 6 overige serotypen. Deze leeftijd die varieerde van 18 tot en met 49 jaar die dosis Prevenar 13 dient ten minste 8 weken na Prevenar 13 kregen en die niet eerder waren gede laatste dosis Prevenar (7-valent) te worden vaccineerd met 23-valent pneumokokkenpolytoegediend. Kinderen en adolescenten van 5 saccharidevaccin. Een trend naar een lagere fre- 17 jaar Kinderen van 5 tot en met 17 jaar moquentie van bijwerkingen werd geassocieerd met gen een dosis Prevenar  13 toegediend krijgen hogere leeftijd; volwassenen > 65 jaar oud (ongeindien zij eerder zijn gevaccineerd met een of acht eerdere pneumokokkenvaccinatiestatus) meer doses Prevenar. Deze dosis Prevenar  13 meldden minder bijwerkingen dan jongere volmoet worden toegediend ten minste 8 weken na wassenen, waarbij de bijwerkingen in het algede laatste dosis Prevenar (7-valent). Volwassemeen het vaakst voorkwamen bij de jongste volnen ≥ 18 jaar en ouderen Eén enkele dosis. De wassenen, namelijk die van 18 tot en met 29 jaar noodzaak van revaccinatie met een volgende dooud. In het algemeen waren de frequentiecategosis Prevenar 13 is niet vastgesteld. Als het gebruik rieën in alle leeftijdsgroepen vergelijkbaar, met van een 23-valent polysaccharidevaccin zinvol uitzondering van braken, wat zeer vaak voorkwam 1. PREVENAR 13* Summary of Product Characteristics wordt geacht, dient eerst Prevenar 13 gegeven te (≥ 1/10) bij volwassenen van 18 tot en met 49 2. http://www.bcfi .be worden, ongeacht de eerdere pneumokokkenjaar oud en vaak (≥ 1/100 tot < 1/10) in alle an* Handelsmerk vaccinatiestatus. Speciale populaties Personen dere leeftijdsgroepen, en pyrexie kwam zeer vaak die onderliggende aandoeningen hebben waarvoor bij volwassenen van 18 tot en met 29 jaar Voor informatie over de veiligheid van dit product, gelieve de bijgevoegde SPK te raadplegen. door ze gevoelig zijn voor invasieve pneumokokoud en vaak in alle andere leeftijdsgroepen. ErnBij volwassenen vanaf 18 jaar en ouderen, is PREVENAR 13® geïndiceerd voor actieve immunisatie voor de preventie van invasieve ziekten veroorzaakt door Streptococcus kenziekte (zoals sikkelcelziekte of hiv-infectie), stige pijn/gevoeligheid op de vaccinatieplaats en pneumoniae serotypen 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, en 23F. De goedkeuring van PREVENAR 13® is gebaseerd op functionele antilichaamrespons bij volwassenen ≥18 jaar en ouderen. Er is niet aangetoond dat PREVENAR 13® de morbiditeit of mortaliteit als gevolg van invasieve of niet-invasieve pneumokokkenziekten bij volwassenen waaronder diegenen die eerder zijn gevaccineerd ernstige beperking van de armbeweging kwam ® vermindert. PREVENAR 13 geeft geen 100% bescherming tegen de serotypen die zich in het vaccin bevinden en ook geen bescherming tegen serotypen die zich niet in het met een of meerdere doses 23-valent pneumozeer vaak voor bij volwassenenvan 18 tot en met vaccin bevinden. De vaakst gemelde lokale en/of systemische bijwerkingen (≥20%) in klinische onderzoeken met PREVENAR 13® waren roodheid, zwelling, gevoeligheid, kokkenpolysaccharidevaccin, mogen minimaal 39 jaar oud en kwam vaak voor in alle andere verharding en pijn op de injectieplaats, bewegingsbeperking van de arm, verminderde eetlust, hoofdpijn, diarree, koude rillingen, vermoeidheid, huiduitslag en verergering van een dosis Prevenar 13 toegediend krijgen. Bij leeftijdsgroepen. Bijwerkingen uit klinische ® of nieuw optredende gewrichts- of spierpijn. Overgevoeligheid (bijv. anafylaxie) voor een van de bestanddelen van PREVENAR 13 of een vaccin met difterietoxoïd is een contrapersonen met een hematopoëtische stamcelstudies In alle klinische studies werden de lokale indicatie voor het gebruik van PREVENAR 13®. Bij volwassenen van 18-49 jaar zonder eerdere vaccinatie tegen pneumokokken, zijn de lokale en systemische reacties gemiddeld transplantatie (HSCT) bestaat de aanbevolen imen systemische reacties na elke vaccinatie 14 hoger dan bij oudere personen (50-59 en 60-64 jaar).Bij volwassenen is geen drempel vastgesteld voor de antilichaamconcentratie die bescherming geeft. De klinische munisatieserie uit vier doses Prevenar 13 van elk dagen lang bijgehouden. De volgende frequenties ® betekenis van het verschil in functionele antilichaamtiters tussen de serotypen of tussen deze bekomen met PREVENAR 13 of met het polysacharide pneumokokkenvaccin 0,5 ml. De primaire serie bestaat uit drie doses, zijn gebaseerd op bijwerkingen die beschouwd is onbekend. Veiligheids- en immunogeniteitsgegevens zijn niet beschikbaar voor volwassenen van jonger dan 68 jaar met een eerdere vaccinatie met het pneumokokken waarbij de eerste dosis 3 tot 6 maanden na HSCT werden als gerelateerd aan de vaccinatie met polysacharide vaccin. Voor PREVENAR 13® zijn beperkte veiligheids- en immunogeniteitsgegevens beschikbaar voor patiënten met sikkelcelziekte , transplantatie van allogene wordt gegeven en met een interval van ten minste Prevenar 13 bij volwassenen: Voedings- en stofhematopoëtische stamcellen of een HIV-infectie, maar niet voor andere patiëntengroepen met een immuundeficiëntie. Efficaciteit/effectiviteit werd niet vastgesteld. Vaccinatie 1 maand tussen de doses. Een vierde (booster) wisselingsstoornissen: Zeer vaak: Verminderde dient op individuele basis te worden overwogen. Bij personen met een immuundeficiëntie of met een verminderde immuunresponsiviteit als gevolg van behandeling met dosis wordt aanbevolen 6 maanden na de derde eetlust Zenuwstelselaandoeningen: Zeer vaak: immunosuppressiva kan de antilichaamrespons verminderd zijn. De onderzoeken waren niet opgezet om verschillen in immuunrespons tussen specifieke patiëntengroepen en degenen zonder onderliggende comorbide aandoeningen vast te stellen. Voor PREVENAR 13® zijn beperkte veiligheids- en immunogeniteitsgegevens beschikbaar voor dosis. Wijze van toediening Het vaccin dient te Hoofdpijn Maagdarmstelselaandoeningen: Zeer immunocompetente volwassenen tussen 18 en 49 jaar met co-morbiditeiten. Productie van B-geheugencellen is niet onderzocht met PREVENAR 13® bij volwassenen. worden toegediend als intramusculaire injectie. vaak: Diarree, braken (bij volwassenen van 18 tot De antilichaamresponsen op PREVENAR 13® gelijktijdig toegediend met het driewaardig griepvaccin waren lager dan wanneer PREVENAR 13® alleen was De voorkeursplaatsen zijn het anterolaterale asen met 49 jaar) Vaak: Braken (bij volwassenen toegediend. De klinische betekenis daarvan is niet bekend. pect van de dij (musculus vastus lateralis) van de van 50 jaar en ouder) Soms: Misselijkheid Imzuigeling of de deltoïdeusspier van de bovenarm muunsysteemaandoeningen: Soms: Overgevoe150094 – Januari 2015 © 2015 Pfizer Alle rechten voorbehouden. bij kinderen en volwassenen. CONTRA-INDICAligheidsreacties, waaronder oedeem in het geTIES: Overgevoeligheid voor de werkzame bezicht, dyspnoe, bronchospasmen Huid- en onderstanddelen of voor (één van) de hulpstoffen of voor het difterietoxoïd. Zoals dat ook voor andere vaccins geldt, dient de toediening van Prevenar 13 huidaandoeningen: Zeer vaak: Huiduitslag Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Zeer vaak: Spier- en gewrichtspijn Algemene aandoete worden uitgesteld bij patiënten die aan een acute, ernstige ziekte met koorts lijden. Echter, aanwezigheid van een milde infectie, zoals een verningen en toedieningsplaatsstoornissen: Zeer vaak: Koude rillingen, vermoeidheid, roodheid op de vaccinatieplaats, induratie of zwelling op de koudheid dient geen uitstel van vaccinatie tot gevolg te hebben. BIJWERKINGEN: Analyse van postmarketingmeldingen suggereren een potenvaccinatieplaats; pijn/gevoeligheid op de vaccinatieplaats (ernstige pijn/gevoeligheid op de vaccinatieplaats komt zeer vaak voor bij volwassenen tieel verhoogd risico op convulsies, met of zonder koorts, en HHE bij vergelijking van groepen die Prevenar 13 met Infanrix hexa gebruiken ten van 18 tot en met 39 jaar), beperking van de armbewegingen (ernstige beperking van de armbewegingen komt zeer vaak voor bij volwassenen van opzichte van groepen die alleen Prevenar 13 gebruiken.De bijwerkingen die gerapporteerd werden in klinische studies of uit postmarketingervaring 18 tot en met 39 jaar) Vaak: Koorts (komt zeer vaak voor bij volwassenen van 18 tot en met 29 jaar) Soms: Lymfadenopathie in het gebied van de worden voor alle leeftijdsgroepen weergegeven per systeem/orgaanklasse, naar afnemende frequentie en ernst. De frequentie is als volgt gedefivaccinatieplaats In het algemeen werden geen duidelijke verschillen in de frequentie van bijwerkingen waargenomen bij toediening van Prenieerd: zeer vaak (≥1/10), vaak (≥ 1/100 tot < 1/10), soms (≥ 1/1000 tot < 1/100), zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1000), zeer zelden (< 1/10.000), venar 13 aan volwassenen die eerder geïmmuniseerd waren met het pneumokokkenpolysaccharidevaccin. Aanvullende informatie over speniet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Zuigelingen en kinderen van 6 weken tot en met 5 jaar De veiligheid ciale populaties Volwassenen met hiv-infectie hebben vergelijkbare frequenties van bijwerkingen, behalve dat pyrexie en braken zeer vaak van het vaccin werd beoordeeld in verschillende gecontroleerde klinische studies waarbij 14.267 doses werden gegeven aan 4.429 gezonde voorkwamen en misselijkheid vaak. Volwassenen met een hematopoëtische stamceltransplantatie hebben vergelijkbare frequenties van bijwerkinzuigelingen van 6 weken bij de eerste vaccinatie en 11-16 maanden bij de booster dosis. Bij alle zuigelingenstudies werd Prevenar 13 gelijktijdig gen, behalve dat pyrexie en braken zeer vaak voorkwamen. Als Prevenar 13 gelijktijdig met trivalent, geïnactiveerd influenzavaccin (TIV) werd toetoegediend met routinematig toegediende kindervaccins. De veiligheid werd ook beoordeeld bij 354 voorheen ongevaccineerde kinderen (met een gediend, werden hogere frequenties van een aantal bijwerkingen waargenomen dan bij toediening van TIV alleen (hoofdpijn, koude rillingen, leeftijd van 7 maanden tot en met 5 jaar). De meest gemelde bijwerkingen bij kinderen van 6 weken tot en met 5 jaar waren reacties op de plaats huiduitslag, verminderde eetlust, gewrichtspijn en spierpijn) of Prevenar 13 alleen (hoofdpijn, vermoeidheid, koude rillingen, verminderde eetlust en van vaccinatie, koorts, prikkelbaarheid, verminderde eetlust en meer en/of minder slapen. In een klinische studie bij kinderen die werden gevaccigewrichtspijn). MELDING VAN VERMOEDELIJKE BIJWERKINGEN Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerneerd op de leeftijd van 2, 3 en 4 maanden waren er meer meldingen van koorts ≥ 38°C bij de kinderen die Prevenar (7-valent) gelijktijdig kregen kingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbetoegediend met Infanrix hexa (28,3% tot 42,3%) dan bij kinderen die alleen Infanrix hexa kregen (15,6% tot 23,1%). Na een boosterdosis op de oefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem: per mail BEL.AEReporleeftijd van 12 tot en met 15 maanden was het percentage koortsgevallen ≥ 38°C bij kinderen die Prevenar (7-valent) en Infanrix hexa gelijktijdig [email protected] of telefoon 08007-8614 (gratis) of +32 2 554-6060. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: kregen toegediend 50%, in vergelijking met 33,6% bij kinderen die alleen Infanrix hexa kregen toegediend. Deze koortsreacties waren meestal Pfizer Limited Ramsgate Road Sandwich Kent CT13 9NJ Verenigd Koninkrijk. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL matig ernstig (lager dan of gelijk aan 39 °C) en van voorbijgaande aard. Een verhoging van reacties op de plaats van vaccinatie werd gemeld bij BRENGEN: EU/1/09/590/001 EU/1/09/590/002 EU/1/09/590/003 EU/1/09/590/004 EU/1/09/590/005 EU/1/09/590/006. WIJZE VAN AFLEkinderen ouder dan 12 maanden vergeleken met de percentages waargenomen bij zuigelingen gedurende de primaire series met Prevenar 13. VERING: op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 09/2014. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beBijwerkingen uit klinische studies In klinische studies was het veiligheidsprofiel van Prevenar 13 vergelijkbaar met dat van Prevenar. De volschikbaar op de website van het Europese Geneesmiddelen Bureau (EMA) http://www.ema.europa.eu.

Het eerste en enige PNEUMOKOKKENCONJUGAATVACCIN voor alle leeftijdsgroepen1,2

Medi-sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

8

I

BEROEPSNIEUWS

Medisch statuut van het lijk lijkt niet altijd wat het is Het zelfbeschikkingsrecht is van belang tijdens het leven maar ook na het overlijden. Juridisch is er leven na de dood! Daarmee besloot professor Vansweevelt (UA) een boeiende uiteenzetting voor enkele honderden artsen onlangs in Brugge.

P

ersoonlijkheidsrechten zijn rechten die toebehoren aan elke persoon, maar blijven ze gelden na overlijden? Mag men bijvoorbeeld willekeurig foto’s publiceren van iemand die opgebaard ligt? Het Franse weekblad Paris Match werd ooit veroordeeld voor de publicatie van een foto van de opgebaarde oud-president François Mitterrand. Bij de publicatie van foto’s van een opgebaarde Jan Hoet was er dan weer geen vuiltje aan de lucht: Hoet had de fotograaf namelijk zelf zijn toestemming gegeven tijdens zijn leven en ook met de nabestaanden was alles doorgepraat. Het lijk is in principe onaantastbaar en nabestaanden hebben recht op bescherming van de nagedachtenis van het lijk. Nabestaanden die met een verminkt lijk worden geconfronteerd als gevolg van een onzorgvuldig uitgevoerde thanatopraxie of door een onzorgvuldige orgaan- of weefselwegname, hebben recht op een schadevergoeding. Daarover bestaat jurisprudentie door het Europees Hof. Een forensisch centrum in Letland dat nogal voortvarend tewerkging door het harde weefselvlies weg te nemen van een overledene zonder toestemming van de zwangere weduwe, werd daarvoor veroordeeld tot een schadevergoeding van 16.000 euro. Nader onderzoek bracht aan het licht dat het centrum een overeenkomst had met een Duits farmabedrijf: de weefsels werden post mortem weggenomen, waarna het bedrijf ze modificeerde in bio-implantaten. Nadien stuurde het die implantaten voor transplantatie terug naar diverse EU-landen. Op drie jaar tijd werd die praktijk toch op een 400-tal lijken toegepast.

MS9762N

Afstand lijk aan de wetenschap Iedereen beslist tijdens zijn leven in beginsel vrij over de bestemming van zijn lijk en dus kan het ook worden afgestaan aan de wetenschap. Toch bestaat daar – vreemd genoeg – zo goed als geen regelgeving over. Impliciet werd wel een wettelijke grondslag gelegd in een besluit van de Vlaamse regering. Balseming is uitzonderlijk toegelaten. Universiteiten mogen aan de wetenschap geschonken lichamen Medi-sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

Prof. Vansweevelt: ”Het louter commerciële karakter is een wankele basis voor een verbod.” balsemen in afwachting van gebruik voor studiedoeleinden. Het doel is dan altruistisch. Er kunnen bv. nieuwe medische hulpmiddelen op worden uitgetest. Ook waarheidsvinding in een gerechtelijk onderzoek past daarin. Dat gold bijvoorbeeld voor de beruchte zaak van Andras Pandy (lichaamsdelen werden in een bad opgelost met ontstoppingsproduct op basis van zwavelzuur om de effecten na te gaan en zo de theorie te toetsen). Over lijkbezorging bestaat wel een strikte reglementering met slechts twee mogelijkheden: begraving of crematie. Dus: in principe geen cryonisme, plastinatie of balsemen. In Frankrijk, waar dezelfde regelgeving van kracht is, leidde dat tot de veelbesproken casus van de Franse arts Martinot tegen de Franse Raad van State. De arts had een schriftelijke wilsverklaring opgesteld om zijn lijk te laten invriezen in een eigen ingerichte ruimte. Maar na zijn dood kregen zijn kinderen er geen toestemming voor. Dat leidt tot een procedureslag tot aan het Europees Hof. Zeer interessant, ware het niet dat inmiddels door een elektriciteitspanne het lichaam van dokter Martinot ontvroren werd. Lijk dus gecremeerd en case closed.

Plastinatie geoorloofd Plastinatie verwierf vooral bekendheid door de tentoonstelling van huidloze lijken, ‘Körperwelten’. Nederland en Frankrijk verbieden deze techniek, in Duitsland is hij toegelaten. Parijs oordeelde dat een dergelijke commerciële tentoonstelling in strijd is met de wettelijke plicht om het menselijk lichaam na overlijden met respect te behandelen. Op deze strikte stroming valt volgens prof. Vansweevelt kritiek te leveren. Het louter commerciële karakter is een wankele basis voor een verbod: als de expo gratis zou zijn, zou ze

dan geoorloofd zijn? En wat dan met de tentoonstelling van skeletten en mummies in musea? Daarvoor wordt toch ook een inkomprijs gevraagd? Bovendien heeft plastinatie in deze context een wetenschappelijk en pedagogisch karakter. Nog even aanstippen dat in ons land de expo zowel in 2001 als 2008 liep zonder juridische gevolgen. Op basis van deze en andere argumenten “zou plastinatie in België geoorloofd moeten zijn”, luidt de conclusie van prof. Vansweevelt.

Wetenschappelijke autopsie We zoomen hier niet in op de politionele en gerechtelijke, maar wel de wetenschappelijke autopsie. Die kan van belang zijn voor de familie die de precieze

doodsoorzaak wil kennen. Voor het ziekenhuis kan ze een soort kwaliteitscontrole vormen. De arts dan weer kan er zijn diagnose door verbeteren of verfijnen en de overheid (Volksgezondheid) ontwikkelt zo misschien nieuwe inzichten in ziekten of doodsoorzaken. Universitaire ziekenhuizen zijn wettelijk verplicht om een bepaald percentage wetenschappelijke autopsies uit te voeren. Kan men steeds uitgaan van de vermoedelijke toestemming van de nabestaanden hiervoor? Dat is twijfelachtig. De meeste ziekenhuizen lossen het op door een onthaalbrochure aan te bieden met uitleg hieromtrent. Toch is dat geen absolute garantie dat de nabestaanden hun toestemming (kennis en aanvaarding) gaven. ❚ Pascal Selleslagh

Wegname pacemaker, defibrillator of neurostimulator à Wie heeft de autoriteit om een pacemaker, defibrillator of neurostimulator (medische hulpmiddelen) weg te nemen bij een lijk? • Bij voorkeur een arts, al gebeurt het in de praktijk ook vaak door een begrafenisondernemer. Dit is geen onwettige uitoefening van de geneeskunde omdat het gaat om een lijk en geneeskunde enkel van toepassing is op levende personen. Dus is het soms een pragmatische oplossing, artsen zijn niet altijd bereid om het te doen.

à Kan men als aangestelde arts van de stad eisen dat de cardioloog van het ziekenhuis de defibrillator, die nog aanstaat, uitzet? Dat het lijk eerst terug naar het ziekenhuis moet? • (arts uit de zaal): “Ik maakte dat al mee: de interventionistische cardiologen wisten zelf niet wat er moest gebeuren. Ik heb dan maar twee paar handschoenen aangetrokken, ben op een houten bankje gaan staan en heb gegokt welke leidingen ik moest doorknippen. In het ergste geval had ik hooguit een elektrische schok kunnen krijgen…” een anekdote die bewijst dat er nog braakliggend terrein bestaat bij het statuut van het lijk.

www.medi-sfeer.be

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL TOTALIP 10 mg fil(8755 Lipitor vs. 7311 Vanaf mei 2015 momhulde tabletten TOTALIP 20 mg filmomhulde taplacebo) die gedu10,34€ bletten TOTALIP 40 mg filmomhulde tabletten TOTArende een gemid- 10 mg 30 tab. LIP 80mg filmomhulde tabletten. KWALITATIEVE EN delde periode van 100 tab. 14,74€ KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke filmomhulde 53 weken werden 12,94€ tablet bevat 10 mg, 20 mg, 40 mg of 80 mg atorvastabehandeld, stopte 20 mg 30 tab. tine (als atorvastatinecalciumtrihydraat). FARMA5,2% van de pati100 tab. 28,25€ CEUTISCHE VORM Filmomhulde tabletten. Witte en enten die ator28,14€ ronde, filmomhulde tabletten van 5,6 mm met aan de vastatine gebruik- 40 mg 100 tab. ene zijde de opdruk ‘10’ en aan de andere zijde ‘ATV’. ten vanwege bij80 mg 100 tab. 40,87€ Witte en ronde, filmomhulde tabletten van 7,1 mm werkingen in vermet aan de ene zijde de opdruk ‘20’ en aan de andegelijking met re zijde ‘ATV’. Witte en ronde, filmomhulde tablet4,0% van de patiënten die placebo kregen. Op basis ten van 9,5 mm met aan de ene zijde de opdruk van gegevens uit klinische studies en uitgebreide ‘40’ en aan de andere zijde ‘ATV’. Witte en ronde, post-marketingervaring wordt hieronder het bijfilmomhulde tabletten van 11,9 mm met aan de ene werkingenprofiel van TOTALIP gepresenteerd. De zijde de opdruk ‘80’ en aan de andere zijde ‘ATV’. geschatte frequenties van bijwerkingen zijn aanTHERAPEUTISCHE INDICATIES: Hypercholesgegeven volgens de volgende conventie: vaak (≥ terolemie. TOTALIP/LIPITOR is geïndiceerd als 1/100, < 1/10); soms (≥ 1/1000, < 1/100); zelden (≥ adjuvans bij dieet ter verlaging van verhoogd 1/10 000, < 1/1000); zeer zelden (≥ 1/10 000). totaal cholesterol (totaal-C), LDL-cholesterol Infecties en parasitaire aandoeningen: Vaak: (LDL-C), apolipoproteïne B en triglyceriden bij nasofaryngitis. Bloed- en lymfestelselaandoevolwassenen, adolescenten en kinderen van 10 ningen Zelden: trombocytopenie. Immuunsysjaar of ouder met primaire hypercholesteroleteemaandoeningen Vaak: allergische reacties. mie waaronder familiale hypercholesteroleZeer zelden: anafylaxie. Voedings- en stofwismie (heterozygote variant) of gecombineerselingsstoornissen Vaak: hyperglykemie. de (gemengde) hyperlipidemie (overeenkoSoms: hypoglykemie, gewichtstoename, mend met type IIa en IIb van de Fredricksanorexie. Psychische stoornissen Soms: on- classificatie), als de respons op dieet en nachtmerries, slapeloosheid. Zenuwstelseandere niet-farmacologische maatregelen laandoeningen Vaak: hoofdpijn. Soms: duionvoldoende is. TOTALIP is ook geïndizeligheid, paresthesie, hypo-esthesie, dysceerd voor de verlaging van totaal-C en geusie, amnesie. Zelden: perifere neuroLDL-C bij volwassenen met homozygote pathie. Oogaandoeningen Soms: wazig familiale hypercholesterolemie, als adjuzien. Zelden: visusstoornis. Evenwichtsvans bij andere lipidenverlagende beorgaan- en ooraandoeningen Soms: tinhandelingen (zoals LDL-aferese) of innitus Zeer zelden: gehoorverlies. dien dergelijke behandelingen niet Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mebeschikbaar zijn. Preventie van hartdiastinumaandoeningen: Vaak: farynen vaataandoeningen Preventie van golaryngeale pijn, neusbloedingen. cardiovasculaire voorvallen bij volM a a g d a r m ste l s e l a a n d o e n i n g e n wassenen waarvan verwacht wordt Vaak: obstipatie, flatulentie, dat ze een hoog risico op een eerdyspepsie, misselijkheid, diarree. ste cardiovasculair voorval hebSoms: braken, pijn in onder- en boben, als aanvulling op correctie venbuik, oprispingen, pancreativan andere risicofactoren. DOtis. Lever- en galaandoeningen SERING EN WIJZE VAN TOESoms: hepatitis Zelden: cholesDIENING Dosering De patiënt tase. Zeer zelden: leverfalen. moet een standaard cholesHuid- en onderhuidaandoeninterolverlagend dieet gebruigen Soms: urticaria, huiduitken alvorens behandeld te slag, pruritus, alopecia. Zelworden met TOTALIP en den: angioneurotisch oemoet dit dieet tijdens de deem, bulleuze dermatitis, behandeling met TOTALIP waaronder erythema multiverder volgen. De dosis forme, Stevens-Johndient individueel te worden sonsyndroom en toxische aangepast, op basis van uitepidermale necrolyse. Skegangs- LDL-C-waarden, het letspierstelsel- en bindweefsedoel van de behandeling en de laandoeningen Vaak: myalgie, respons van de patiënt. De geartralgie, pijn in extremiteiten, bruikelijke startdosering is 10mg spierspasmen, zwelling in de geeenmaal daags. Aanpassingen van wrichten, rugpijn. Soms: nekpijn, de dosering dienen te geschieden vermoeide spieren. Zelden: myopamet tussenpozen van 4 weken of meer. thie, myositis, rabdomyolyse, tendiDe maximale dosering is 80mg eennopathie, soms gecompliceerd door maal daags. Primaire hypercholesteroleruptuur. Niet bekend: immuungemedieermie en gecombineerde (gemengde) hyde necrotiserende myopathie. Voortplanperlipidemie De meerderheid van de patitingsstelsel- en borstaandoeningen Zeer enten wordt gereguleerd met 10 mg TOTAzelden: gynaecomastie. Algemene aandoeLIP eenmaal daags. Een therapeutische resningen en toedieningsplaatsstoornissen pons is binnen 2 weken waarneembaar, terwijl Soms: malaise, asthenie, pijn in de borstkas, een maximale therapeutische respons meestal perifeer oedeem, vermoeidheid, pyrexie. Onderbinnen 4 weken wordt bereikt. De respons blijft zoeken Vaak: abnormale uitslagen van leverfunctijdens chronische therapie gehandhaafd. Heterotietest, verhoogde concentratie creatinekinase in zygote familiale hypercholesterolemie Patiënten het bloed. Soms: urine positief voor witte bloedceldienen te beginnen met 10mg TOTALIP/ LIPITOR len. Net als met andere HMG-CoA-reductaseremper dag. Doseringen dienen op individuele basis, iemers zijn verhoogde serumtransaminasen gerappordere 4 weken, te worden aangepast tot 40mg per dag. teerd bij patiënten die TOTALIP kregen. Deze verandeDaarna kan de dosis worden verhoogd tot maximaal ringen waren meestal gering en van voorbijgaande aard 80mg per dag of kan eenmaal daags 40mg atorvastatien onderbreking van de behandeling was niet noodzakene worden gecombineerd met een galzuurbindend midlijk. Klinisch belangrijke (> 3 maal bovengrens van de nordel. Homozygote familiale hypercholesterolemie Hierover maalwaarden) stijgingen van serumtransaminasen traden zijn slechts beperkte gegevens beschikbaar. De dosis atorop bij 0,8% van de patiënten die TOTALIP gebruikten. Deze vastatine bij patiënten met homozygote familiale hyperstijgingen waren bij alle patiënten dosisafhankelijk en revercholesterolemie is 10 tot 80mg per dag. Bij deze patiënten sibel. Verhoogde serumspiegels van creatinekinase (CK) hodient atorvastatine te worden gebruikt als adjuvans bij andere ger dan 3 maal de bovengrens van de normaalwaarden traden lipidenverlagende behandelingen (zoals LDL-aferese) of indien op bij 2,5% van de patiënten die met TOTALIP werden behandergelijke behandelingen niet beschikbaar zijn. Preventie van deld, vergelijkbaar met andere HMG-CoA-reductaseremmers in hart- en vaataandoeningen In de primaire preventieonderzoeken klinische onderzoeken. Concentraties 10 maal hoger dan de bowas de dosis 10mg per dag. Er kunnen hogere doseringen nodig vengrens van de normaalwaarden traden op bij 0,4% van de met zijn om (LDL-)cholesterolwaarden te verkrijgen die voldoen aan de TOTALIP behandelde patiënten. Pediatrische populatie De klinigeldende richtlijnen. Nierinsufficiëntie Aanpassing van de dosering sche veiligheidsdatabase bevat veiligheidsgegevens van 249 pediais niet nodig. Leverinsufficiëntie TOTALIP dient met voorzichtigheid trische patiënten die atorvastatine kregen, waaronder 7 patiënten te worden gebruikt bij patiënten met leverinsufficiëntie. TOTALIP is die jonger dan 6 jaar waren, 14 patiënten van 6 tot 9 jaar en 228 pati*wanneer het terugbetaalde gecontraindiceerd bij patiënten met actieve leverziekte Toepassing bij enten van 10 tot 17 jaar. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: hoofdpijn geneesmiddelen betreft ouderen Bij gebruik van de aanbevolen doseringen zijn de werkzaamMaagdarmstelselaandoeningen: Vaak: abdominale pijn Onderzoeken heid en veiligheid die werden waargenomen bij patiënten ouder dan 70 Vaak: verhoogde alanine aminotransferase, verhoogde bloedcreatinemet een generisch alternatief jaar vergelijkbaar met die bij de algemene populatie. Toepassing bij kinfosfokinase Volgens de beschikbare gegevens kan verwacht worden dat deren Hypercholesterolemie: Het gebruik bij kinderen is voorbehouden de frequentie, het type en de ernst van de bijwerkingen bij kinderen deaan artsen met ervaring in de behandeling van pediatrische hyperlipidezelfde zal zijn als bij volwassenen. Op dit ogenblik is er maar beperkte mie en patiënten moeten regelmatig geëvalueerd worden om de voortervaring met de veiligheid op lange termijn bij de pediatrische populatie. gang te beoordelen. Voor patiënten van 10 jaar en ouder bedraagt de aanDe volgende bijwerkingen zijn gemeld bij een aantal statines: Seksuele disbevolen startdosering van atorvastatine 10mg per dag wat getitreerd kan functie. Depressie. Uitzonderlijke gevallen van interstitiële longziekte, met worden tot 20mg per dag. De titratie dient te worden uitgevoerd naar gename bij langetermijnbehandeling. Diabetes Mellitus: frequentie hangt af van lang van de individuele respons en de verdraagzaamheid van de pediatrische de aan- of afwezigheid van risicofactoren (nuchter bloedglucose ≥ 5,6 mmol/l, patiënten. De veiligheidsinformatie over pediatrische patiënten die met doseBMI>30kg/ m2, verhoogde triglyceriden, geschiedenis van hypertensie). HOUringen van meer dan 20 mg behandeld werden, wat overeenkomt met ongeDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN PFIZER NV, veer 0,5 mg/kg, is beperkt. De ervaring bij kinderen van 6 tot 10 jaar is beperkt. Pleinlaan 17, 1050 Brussel, België. NUMMERS VAN DE VERGUNNING VOOR HET Atorvastatine is niet aangewezen voor de behandeling van patiënten onder 10 IN DE HANDEL BRENGEN: TOTALIP 10 mg filmomhulde tabletten (in blisterverjaar. Andere farmaceutische vormen/sterkten kunnen meer geschikt zijn voor pakkingen): BE401064/ TOTALIP 10 mg filmomhulde tabletten (in fles): deze populatie. Wijze van toediening TOTALIP is bedoeld voor orale toediening. BE401073 / TOTALIP 20 mg filmomhulde tabletten (in blisterverpakkingen): De dagelijkse dosering atorvastatine wordt in één keer ingenomen. Dit kan op elk BE401091 / TOTALIP 20 mg filmomhulde tabletten (in fles): BE401107 / TOTALIP moment van de dag met of zonder voedsel gebeuren. CONTRA-INDICATIES TO40 mg filmomhulde tabletten (in blisterverpakkingen): BE401116 / TOTALIP 40 mg TALIP is gecontra-indiceerd bij patiënten: met een overgevoeligheid voor het werkfilmomhulde tabletten (in fles): BE401125 / TOTALIP 80 mg filmomhulde tabletten zame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen van dit geneesmiddel; met actie(in blisterverpakkingen): BE401143 / TOTALIP 80 mg filmomhulde tabletten (in fles): ve leverziekte of een onverklaarde aanhoudende verhoging van de serumtransamiBE401152 DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUnasen tot meer dan 3 maal de bovengrens van de normaalwaarden; tijdens zwangerWINGVAN DE VERGUNNING 12/10/2011. DAschap, tijdens het geven van borstvoeding en bij vruchtbare vrouwen die geen adeTUM VAN DE HERZIENING/GOEDKEURING quate anticonceptiemaatregelen treffen BIJWERKINGEN: In de database van de VAN DE TEKST: 01/2014 AFLEVERING: Op placebogecontroleerde klinische onderzoeken met atorvastatine van 16 066 patiënten medisch voorschrift.

I9

U denkt TOTALIP®?

EENVOUDIG! voor uw profiel*, schrijf TOTALIP ® voor STEN

150373 – April 2015

2 f mei

0

va na

15

DKOOP E O G E D BIJ

Bij de “Goedkoopsten ” * 2015-018 PFIESS Adv Cheaperest Totalip NL BAT.indd 1

www.medi-sfeer.be

09/04/15 13:06

Medi-sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

10

I

BEROEPSNIEUWS

Zichzelf altijd en overal blootgeven in ruil voor lagere premie? Eind april smeerde de Franse krant Libération het breed over haar pagina’s uit, maar in Amerika is het allang geen nieuwtje meer: wie in het land van Abraham Lincoln bereid is om zijn lichaam aan de cloud te verbinden via apparaatjes zoals een ‘slim’ horloge, krijgt bij bepaalde verzekeraars een fikse korting. In wezen komt het erop neer dat u een (flink) stuk van uw privéleven te grabbel gooit voor een handvol dollars. Gelukkig leven wij in Europa en zijn dat soort praktijken hier uit den boze. Toch?

D

e bal ging uiteraard aan het rollen in Silicon Valley, waar anders? Als in de broedende breinen van de IT-eskaders visioenen opborrelen van een technologische wereld waarin alles en iedereen met elkaar verbonden is, dan slaan de yuppies van Wall Street kwijlend aan het dromen van de massale markten die hun uitvindingen zullen aanboren.

De appel die óns opeet Apple heeft de grootste beurskapitalisatie ter wereld en het bedrijf lanceert regelmatig nieuwigheden die ons leven moeten veranderen. Apple Watch, bijvoorbeeld. Een horloge annex computer dat binnenkort ook bij ons zijn intrede doet en waarvan de eerste verkoopcijfers in de VS al na één weekend alle verwachtingen overtroffen. Het is niet zeker of de kopers hun kredietkaart hebben bovengehaald om hun bloeddrukgegevens toe te vertrouwen aan de eerste de beste verzekeraar, maar de eerste stap is met het omgespen van het polsapparatje alvast gezet. De hightechsector heeft niet op Apple zitten wachten om met dit soort gadgets uit te pakken. Maar nu de oppermachtige Amerikaanse reus de stap heeft gezet, mag duidelijk zijn dat het hier niet om een vluchtige trend gaat.

MS9659N

Opgepast voor dat maandrapport Deze elektronische polsbandjes zijn niet alleen uitgerust met allerhande sensoren, ze maken het ook mogelijk om te bepalen waar u zich bevindt. Geolocalisatie. In het kort: ja, u kunt een verzekeraar of ziekenfonds toelating geven om te verifiëren of u, zoals afgesproken, daadwerkelijk naar de sportzaal bent gegaan en hoelang u daar was. Of u dat lichaam van u wel degelijk hebt afgepeigerd op de fitnesstoestellen. En met welke hartslag. Niet te vergeten: het aantal stappen dat u dagelijks zet of hoe goed u hebt geslapen. In ruil voor al die informatie biedt een verzekeraar als John Hancock u niet alleen een gratis polsbandje, maar ook tot 15% korting op een overlijdensverzekering. Met een stapeltje aankoopen kortingsbonnen toe. Dat gebeurt allemaal op basis van punten die worden Medi-sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

berekend aan de hand van de gegevens die het polsbandje doorstuurt. Maar opgelet: de meter wordt maandelijks op nul gezet en het bedrag dat van uw bankrekening in de zakken van de verzekeraar verdwijnt, wordt automatisch aangepast. Het programma gaat zelfs zover dat het de info van regelmatige controles opvraagt en naar de geestelijke gezondheid van zijn klanten peilt. John Hancock, die jofele kerel, verbindt zich er natuurlijk toe die gegevens niet wereldkundig te maken. Dat zou de nochtans de klap op de vuurpijl zijn. Meerdere bedrijven hebben intussen de stap al gezet, ten behoeve van de gezondheid van hun werknemers en, dat spreekt, hun eigen winstgevendheid. Zo stellen BP en Yahoo hun personeel voor om polsbandjes van Jawbone of Fitbit om te gespen.

Van segmentatie tot personalisatie Mathieu Sébastien, een consultant van het adviesbureau Roland Berger die door Libération wordt aangehaald, bevestigt dat het in Europa niet toegelaten is om dat soort gegevens te gebruiken om de prijzen aan te passen. Hij zegt ook dat “geen enkele verzekeraar van plan is daaraan te tornen”. Maar is dat wel zo? Test-Aankoop (TA), de vereniging die opkomt voor de Belgische consument en diens privacy, zet daar alvast ernstige vraagtekens bij. Met de privacy van de recent ondervraagde artsen nam TA het zelf dan weer minder nauw, maar dat is een andere zaak. Voor woordvoerder Jean-Philippe Ducart draagt “een diepgaande ‘juridische’ doorlichting van dergelijke trends rond privacy genoeg argumenten aan om weerwerk te bieden en de consumenten waakzaam te houden, iets wat we de komende jaren dan ook zullen doen”. Chauffeurs weten precies wat de segmentatie van de verzekeringsmarkt inhoudt. De verzekeraars pikken er de ‘goede’ risico’s uit en leggen de bal in het kamp van de wetgever als het erop aankomt voor de rest (dure) oplossingen te bedenken. De aandeelhouders wrijven zich in de handen, terwijl de consumenten op één of andere manier de klos zijn. J-P Ducart herinnert ons eraan dat “gezondheidsgegevens die min of

Gêne bij de Belgische verzekeraars en een oogje in het zeil bij de ziekenfondsen? Het blijkt niet zo eenvoudig om van de verzekeraars en hun beroepsvereniging Assuralia een helder antwoord te krijgen op deze problematiek. De gêne is begrijpelijk en je moet geen last hebben van paranoia om te beseffen dat het na verloop van tijd toch wel zal gebeuren. De jongere generaties, die zowat online geboren worden, hechten namelijk minder belang aan hun privacy dan de voorgaande. Zouden de ziekenfondsen deze kaart ook durven uit te spelen? Het is geen ongegronde vrees, zo blijkt uit een document over de gedeeltelijke terugbetaling van een dieetsessie dat een lid onlangs onder ogen kreeg. Daarin vraagt men naar de BMI van de betrokken persoon. Het doorspelen van die informatie blijkt niet gedekt door een procedure die het medische geheim waarborgt. Een eerste teken aan de wand? meer samenhangen met een bepaalde levensstijl het mogelijk maken om specifieke tarieven op te stellen. Daaruit vloeit ook voort dat minder goed geprofileerde mensen op min of meer expliciete wijze uitgesloten worden.” Verzekeraars uit Angelsakische landen hanteren al het concept van de predictive underwriting, voorspellende beoordelingen op basis van statistische correlaties tussen voorspelbare gegevens (evolutie van de gezondheid, risico op overlijden) en niet-medische gegevens. Men zoekt mogelijke verbanden door met deze niet-medische gegevens een steekproef te nemen bij een groepje verzekerden dat geselecteerd is op basis van medische gegevens. Het koppelen van big data aan de opkomst van ‘slimme apparaatjes’ (nl. horloges en andere meetsensoren zoals, wat de ziekteverzekering betreft, de AXA Modulango), legt de nadruk op profilering en maakt die permanent. Het risico op

misbruik en de inbreuk op fundamentele rechten is dan ook evident.

Is de EU oprecht of hypocriet? Maar wat doet Europa eigenlijk? Enerzijds hangt de EU een concurrentieel credo aan wegens de verhoopte voordelen voor haar burgers, anderzijds beweert ze hen te willen beschermen. De woordvoerder van Test-Aankoop voegt hieraan toe: “Wat profilering betreft, moet als algemeen principe het respect voor de fundamentale rechten en vrijheden gelden, waaronder uiteraard dat van het recht op privacy. De uiteenzetting van de motieven voor de aanbeveling 2010/13 wordt als volgt ingeleid: ‘het recht op privacy als een basisrecht’, wat niet het geval is bij de ontwerpverordening die het Europees Parlement heeft goedgekeurd.” ❚ Dr. Claude Leroy

www.medi-sfeer.be

I 11

Pancreaskanker: wat met de referentiecentra? Volgens het InterMutualistisch Agentschap (IMA) ligt het mortaliteitsrisico na een Whipple-operatie twee keer hoger in de ziekenhuizen waar minder dan 10 ingrepen per jaar gebeuren. De ziekenfondsen eisen dat de competenties worden gecentraliseerd.

I

n België worden elk jaar ongeveer 1.600 pancreaskankers gediagnosticeerd. “De enige kans op genezing voor patiënten is een riskante pancreasoperatie”, legt het IMA uit. “Een Whippleoperatie (pancreaticoduodenectomie) is de vaakst uitgevoerde pancreasoperatie, maar ook de meest complexe”.

moet. “De centralisering van pancreasoperaties is noodzakelijk om de beste kansen op overleving te bieden. Dit

moet absoluut op korte termijn gebeuren om meer vermijdbare overlijdens te voorkomen.” Het InterMutualistisch Agentschap (IMA), de Belgian Section of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery (BSHBPS) en de Belgian Group of Digestive Oncology (BGDO) roepen met spoed op om zich, in het kader van het hervor-

Het mortaliteitsrisico in de centra waar minder dan 10 operaties per jaar gebeuren, ligt minstens twee keer hoger dan in de centra waar meer dan 10 operaties worden uitgevoerd.

MS9749N

Te vermijden overlijdens Om het mortaliteitsrisico significant terug te dringen, vindt het IMA dat het aantal ziekenhuizen dat deze risicovolle operaties uitvoert, duidelijk naar beneden

service Dé nieuwe rekruterings in de gezondheidszorg Project Management Officer (Farmaceutische Industrie / Brussel)

Ervaren medisch en/of apotheekafgevaardigde (Farmaceutische Industrie / Vlaanderen)

Verpleegkundige (Ziekenhuis / Antwerpen)

Regulatie arts (Ziekenhuis / Brussel)

Bekijk al onze vacatures en plaats uw cv op www.JobHealth.be pa_jh_a4_med.indd 2

www.medi-sfeer.be

V.C.

NIEUW

Bijna 450 Whipple-operaties worden elk jaar uitgevoerd in 91 ziekenhuizen. Vandaag voert 10% van de ziekenhuizen evenveel Whipple-operaties uit als de overige 90%. In tien jaar observatie zijn de cijfers bijna niet veranderd, ondanks de publicatie van twee rapporten van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). In 2009 en 2014 pleitte dit voor een centralisering van de zeldzame en complexe kankergevallen in de referentiecentra. Om druk uit te oefenen op de beslissingmakers, publiceerde het IMA voor het grote publiek het aantal patiënten per ziekenhuis dat een pancreasoperatie heeft ondergaan. “Het mortaliteitsrisico in de centra waar minder dan 10 operaties per jaar gebeuren, ligt minstens twee keer hoger dan in de centra waar meer dan 10 operaties worden uitgevoerd. De beste behandeling die we patiënten kunnen bieden, berust nog altijd op de gemeenschappelijke competenties van het medische team, de ziekenhuisdirectie, de politieke beslissingmakers, de ziekenfondsen en de regering”, aldus het InterMutualistisch Agentschap.

mingsplan voor de ziekenhuissector van Maggie De Block, te buigen over de uitwerking en de implementatie van de verzorging bij pancreaskanker en pancreasoperaties. ❚

1/07/13 20:53:37

Medi-sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

12

I

BEROEPSNIEUWS

■ FLANDERS’ CARE CONGRES ONLINEHULP VOOR WELZIJN EN GEZONDHEID ❚

“De bloemen beginnen te bloeien” Drie keynote speeches – van onder meer Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, Jo Vandeurzen – en dertien workshops: het congres ‘Onlinehulp voor welzijn en gezondheid’ dat plaatsvond op 3 juni in Mechelen in het kader van Flanders’ Care, trok honderden actoren uit de gezondheidszorg aan. Eén uitgesproken gemeenschappelijk doel: onlinegezondheidszorg op een innovatieve manier operationaliseren én vleugels geven. Er heerste een optimistische stemming. Of zoals minister Vandeurzen het verwoordde: “De bloemen beginnen te bloeien”.

N

et geen driehonderd deelnemers waren aanwezig in de moderne congresfaciliteiten van Lamot in centrum Mechelen. Zij bezonnen zich een hele dag rond de stand van zaken wat onlinegezondheidszorg in Vlaanderen betreft. In een inleidende uiteenzetting verwees Philippe Bocklandt van de Gentse Arteveldehogeschool naar een onlinebevraging die zijn hogeschool bij 344 actoren organiseerde. Bocklandt: “Onlinehulp is een kernthema voor een modern welzijnsbeleid. Uit de bevraging kunnen we een aantal duidelijke uitdagingen distilleren voor 2015. Zo moeten we de toegevoegde waarde die allerlei vormen van onlinehulpverlening bieden, duidelijker naar voren schuiven.” Bovenal pleitte Bocklandt voor overheidsinitiatieven. Zo ijverde hij voor een intersectoraal aanspreekpunt om de nu nog her en der verspreide knowhow rond onlinehulp voor welzijn en gezondheidszorg te bundelen. Bocklandt: “En meteen moet de regelgeving soepeler worden om R&D aantrekkelijk te maken.”

Zorg op maat

MS9665N

De oproep viel letterlijk niet in dovemansoren. Want na Bockland kon Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Jo Vandeurzen meteen op de aanbevelingen inspelen. Hij verwees daarbij naar de expliciete vermelding van ‘zorg op maat’ in zijn beleidsplan. “Daarom lanceren we met de Vlaamse overheid een actieplan voor onlinegezondheidszorg. We mogen online niét beschouwen als een wondermiddel, maar wél als een groeisector waar we met zijn allen op moeten inspelen. Maar let op: onlinegezondheidszorg zal de wachtlijsten niet wegwerken. Ze zal wél een complementaire meerwaarde aan de zorgsector bieden.” Online is heel breed. Ook in de gezondheidszorg, zo bleek uit de voorbeelden die de minister aanhaalde: “Van websites als ‘Fit in je Hoofd’ via apps als ‘On track Again’ voor jonge suïcidepogers tot zelftests en begeleidingsprogramma’s voor alcoholverslaafden: online kan op veel fronten toegevoegde waarde bieden. Essentieel zijn daarbij twee voorwaarden om tot een succes te komen: toegankelijkheid en kwaliteit.” Medi-sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

Het is één van de basisgedachten van Flanders’ Care: we zien ICT en onlinehulp als speerpunten waar innovatie het verschil kan maken.” Om die ontwikkeling te pushen belooft de minister alvast werk te maken van het intersectoraal aanspreekpunt waar Bocklandt in zijn openingsspeech naar verwees. “Zo’n intersectoraal punt moet ervoor zorgen dat alle actoren elkaar maximaal kunnen bevruchten. Maar we willen in de nabije toekomst nog een aantal andere concrete punten op het vlak van onlinegezondheidszorg verwezenlijken. Eén daarvan is meer aandacht besteden aan de kwaliteit van onlinehulp, zonder daarbij het deontologische kader te vergeten.”

Die kwaliteit konden de congresbezoekers alvast toetsen in een aantal parallelle workshops waarin onlinetoepassingen werden uitgelegd. Zo was er de bevattelijke uiteenzetting over de website www. alcoholhulp.be (zie hierboven). Herwig Claeys van het Centrum voor Alcohol en andere Drugproblemen Limburg gaf een gesmaakte onlinedemo van zijn website: “Onze website bevat vier onderdelen. Een eerste luik geeft informatie over alcohol en alcoholmisbruik. In tweede instantie kunnen surfers er een zelftest doen, iets wat bijzonder op prijs gesteld wordt. Ten derde bevat de site een onlinezelfhulpmodule. In laatste instantie helpen we met onlinebegeleiding, onder andere via chatsessies.” Op die manier maakt de website de stap naar begeleiding en ontwenning een stuk kleiner dan de soms nog grote – fysieke – stap naar live begeleiding. Claeys: “Maandelijks vinden duizenden mensen de weg naar onze site. We openen voor velen onder hen de ogen, en helpen hen op een laagdrempelige manier bij de stappen naar ontwenning.” Een mooi voorbeeld van een onlineplatform dat door die drempelverlaging een duidelijke toegevoegde waarde biedt.

Deontologische angels Even terug naar de speech van Vandeurzen. Die wil duidelijk op het gaspedaal van onlinehulpverlening duwen. “We moeten pushen om te innoveren.

Het doel mag niet zijn om flashy websites te ontwikkelen die goed zijn voor PR-doeleinden, maar wél om toepassingen te maken die een absolute meerwaarde bieden aan de zorgbehoevende.

Jo Vandeurzen: “Online kan op veel fronten toegevoegde waarde bieden. Essentieel zijn daarbij twee voorwaarden om tot een succes te komen: toegankelijkheid en kwaliteit.”

Precies rond dat deontologische aspect vond tijdens het congres een interessante workshop plaats. Daarin gaf Sibille Declercq van vzw Awel (de vroegere ‘Kinderen- en Jongerentelefoon’) een boeiende uiteenzetting over de erg pragmatisch gestuurde manier waarop Awel in haar onlinecommunicatieplatformen met die deontologische angels omspringt. Declercq: “Jongeren en kinderen kunnen bellen, mailen, chatten en deelnemen aan fora. Door de eigen ervaringen van onze vele vrijwilligers hebben we evidence-based ethische regels opgesteld.” Voorbeelden daarvan? Denk onder andere aan wat wél en wat niét kan met e-mailadressen en IP-adressen. Declercq: “We gebruiken die informatie intern om de historiek van een bepaald verhaal te kunnen traceren. Maar evenzeer om jongeren die té veel chatten even in de wachtrij te zetten zodat we anderen aan het woord kunnen laten.” Andere voorbeelden van de ethische grondregels die de vrijwilligers worden aangeleerd gaan over de absolute anonimiteit of over het vertrouwelijkheidsengagement dat externen (denk aan onderzoekers) moeten ondertekenen om met de waardevolle informatie van Awel aan de slag te kunnen gaan. ❚

Aart De Zitter www.medi-sfeer.be

I 13

Niet-professionele hulpverlening en zorgen: goed voor 150.000 banen De kortere hospitalisatieduur en het aanmoedigen van patiënten om thuis te blijven, dragen zeker bij tot de verschuiving die het Instituut Volksgezondheid heeft vastgesteld tijdens de recentste Nationale Gezondheidsenquête (cijfers 2013): de zorglast verplaatst zich van professionals naar mantelzorgers. De dagelijkse prestaties van ongeveer 860.000 nietprofessionals stemmen volgens de berekeningen van het WIV zelfs overeen met 150.000 voltijdse banen.

MS9698N

H

In de leeftijdscategorie van 45 tot 64 jaar zien we het hoogste percentage mantelzorgers die zorgen verstrekken aan één of meerdere familieleden buiten het gezin (12%). De onderzoekers noemen hen de ‘sandwichgeneratie’, omdat ze tegelijk voor hun ouders én voor hun kinderen zorgen (die we in België steeds later krijgen). De ‘sandwichvrouwen’ vormen 18%. Bijna één op de vijf. Hebben ze van nature gewoon een meer zorgend karakter? Of schrijven we hen dat toe? Of vinden ze het niet zo erg om hun carrière even ‘op pauze’ te zetten, misschien omdat ze toch minder verdienen? Een debat voor sociologen dat we hier niet zullen voeren.

et was de eerste keer dat het WIV in zijn nationale enquête aandacht besteedde aan de hulp en de zorgen die niet-zorgverleners verstrekken aan patiënten met een langdurige ziekte, een chronische aandoening of een handicap. Toch werd de precieze aard van de gestelde handelingen niet onderzocht. Het WIV beperkte zich ertoe te vermelden dat die voldoen aan een behoefte die verband houdt met de gezondheidstoestand. Deze onbetaalde zorgverlening, die boven op andere dagelijkse taken komt voor een stabiele en aanzienlijke minderheid van de bevolking (zie onder), is niet oninteressant voor de schatkistbewaarders van de sociale zekerheid. Het gaat namelijk om niet-professionele arbeidskrachten. En hoewel informele hulpverlening gratis is, heeft ze ook een prijs: ze kan de gezondheid van de mantelzorger ondermijnen (lees hierover Medi-Sfeer nr. 479).

Brussel solidair?

De 45-64-jarigen aan het front

“Mantelzorgers nemen steeds meer taken op die traditioneel voor gezondheidszorgbeoefenaars waren weggelegd”, concluderen de onderzoekers. Bijna de helft van hen verklaart dat ze dagelijks informele zorgen verstrekken, iets minder dan 2/3 zegt daaraan minder dan 10 uur per week te besteden en 20% meer dan 20 uur. Een halftijdse job dus, die vooral wordt uitgeoefend door oudere partners. De som van deze prestaties zou overeenstemmen met meer dan 150.000 FTE’s. Solidariteit is zeer belangrijk binnen families en gezinnen.

De enquête wees uit dat bijna één Belg (ouder dan 15 jaar) op de tien (9% om precies te zijn) zorgen verstrekt op informele basis. Een percentage dat aansluit bij de resultaten van de sociaaleconomische enquête uit 2001, zo preciseert het WIV. Vrouwen leggen zich er meer op toe dan mannen (11% tegenover 8%), net als gepensioneerden (11%) en werkzoekenden (10%) in vergelijking met de actieve bevolking (8%). www.medi-sfeer.be

Het WIV wees ook op regionale verschillen: het Brussels Gewest telt de meeste mantelzorgers (18%), meer dan het dubbele van het aantal mantelzorgers in Vlaanderen en Wallonië (8%). “Naast de zorgen voor een medebewoner en/of een familielid helpt één op de vijf mantelzorgers ook geregeld een buur en/of een vriend”, aldus het Instituut. “Dit percentage is duidelijk hoger in Brussel (31%) en Wallonië (21%) dan in Vlaanderen (14%).” Een mogelijke verklaring waarom dit informele zorgnetwerk sterker ontwikkeld is in de hoofdstad, is de samenstelling van de plaatselijke bevolking, met een aanzienlijk aantal allochtonen. Toch stoppen de mantelzorgers er niet meer tijd in de zorgverlening dan elders.

In de leeftijdscategorie van 45 tot 64 jaar zien we het hoogste percentage mantelzorgers. Dit is de ‘sandwichgeneratie’, omdat ze tegelijk voor hun ouders en voor hun kinderen zorgen.

Daarom blijven geïsoleerde personen of personen zonder familie volgens het WIV in de kou staan (of zijn ze aangewezen op professionele zorgverleners…). Volgens het rapport moeten de beleidsmakers deze categorie als een specifieke doelgroep beschouwen. ❚ Johanne Mathy

En dan zijn er nog de geïsoleerde personen…

Medi-sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

14

I

BEROEPSNIEUWS

Artsen met problemen: Vandeurzen wacht af Veel artsen hebben het te druk en zorgen niet goed voor zichzelf. Dat bleek onlangs uit een masterproef bij 200 Oost-Vlaamse artsen. Vlaams parlementslid – en huisarts – Freya Saeys (Open VLD) wilde van Vlaams minister van Gezondheidszorg Jo Vandeurzen (CD&V) weten of hij speciale acties op touw wil zetten om artsen te ondersteunen.

E

en kwart van de artsen slaat een maaltijd over en een derde kampt met een chronisch slaaptekort. Zo blijkt uit de recent gepubliceerde masterstudie die bij 200 Oost-Vlaamse artsen peilde naar hun welzijn. Vlaams Parlementslid Freya Saeys zag in deze cijfers de bevestiging van de data die ze zelf voor haar eigen masterproef verzamelde. “Daaruit bleek dat 95% van de artsen drinkt, tegenover 70% van de bevolking”, aldus het liberale parlementslid. “Een op 7 artsen drinkt dagelijks en vooral mannen doen aan bingedrinken. Bij roken zien we een omgekeerd beeld: slechts 8% van de artsen rookt, tegenover 22% van de bevolking. Een op 7 artsen gebruikte het afgelopen jaar slaapmiddelen, een op 20 kalmeermiddelen, een op 25 antidepressiva en een op 9 pijnstillers met het verslavende codeïne. Daarbij gaat het vooral om vrouwen en neemt het gebruik toe met de leeftijd. Slapeloosheid, misbruik van middelen, burn-out, depressie: het zijn allemaal tekenen van hetzelfde basisprobleem, namelijk overbevraging en stress.” Het probleem is dat artsen niet makkelijk zelf hulp zoeken. De meeste huisartsen hebben geen eigen huisarts en 2 op de 3 geven toe het moeilijk te hebben professionele hulp te zoeken bij psychische problemen of verslaving. “Nochtans maakt een arts die goed in zijn vel zit minder fouten en voert hij minder onnodige behandelingen uit”, weet Saeys. Vorig jaar liet Jo Vandeurzen in antwoord op een schriftelijke vraag van het parlementslid weten dat hij geen initiatieven plande op Vlaams niveau die specifiek gericht zijn op artsen. “Bij Domus Medica maakt men zich nochtans al langer zorgen over het welzijn van artsen. Daarom werkt de vereniging een plan met maatregelen uit om burn-out, depressies en zelfdodingen bij artsen te vermijden. Eind dit jaar loopt de gezondheidsdoelstelling tabak, alcohol en drugs af. Zult u in de nieuwe gezondheidsdoelstelling aandacht besteden aan deze doelgroep? Kan het plan van Domus Medica hierin passen? Kan ondertussen al een aanvang worden gemaakt van begeleiding van huisartsen?”

MS9748AN

Verhoogd risico In zijn antwoord bevestigde Jo Vandeurzen dat artsen in het Vlaams actieplan suïcidepreventie genoemd worden bij de groepen die een hoger risico vertonen op overlijden door suïcide. “De bevindingen zijn niet eenduidig, maar Medi-sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

vooral bij vrouwelijke huisartsen wordt een verhoogd risico op suïcide aange-

haald. Domus Medica heeft inzake preventie het voortouw genomen en doet dit binnen de beheersovereenkomst die Vlaanderen met hen afsloot voor hun rol in het preventieve gezondheidsbeleid.” Concrete plannen voor een eigen aanpak gericht op (huis)artsen heeft Vandeurzen niet, maar “het spreekt voor zich dat artsen, net als elke andere burger, een beroep kunnen doen op de al-

ESSENTIELE GEGEVENS VAN DE SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Cymbalta 30 mg harde maagsapresistente capsules. Cymbalta 60 mg harde maagsapresistente capsules 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Cymbalta 30 mg: Elke capsule bevat 30 mg duloxetine (als hydrochloride). Hulpstof(fen) met bekend effect: Elke capsule bevat 8,6 mg sacharose. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. Cymbalta 60 mg: Elke capsule bevat 60 mg duloxetine (als hydrochloride). Hulpstof(fen) met bekend effect: Elke capsule bevat 17,2 mg sacharose. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM Cymbalta 30 mg: Harde maagsapresistente capsule. Ondoorzichtig witte romp met het opschrift ‘30 mg’ en een ondoorzichtig blauw kapje met het opschrift ‘9543’. Cymbalta 60 mg: Harde maagsapresistente capsule. Ondoorzichtig groene romp met het opschrift ‘60 mg’ en een ondoorzichtig blauw kapje met het opschrift ‘9542’. 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Behandeling van depressieve stoornis. Behandeling van diabetische perifere neuropathische pijn. Behandeling van gegeneraliseerde angststoornis. Cymbalta is geïndiceerd voor gebruik bij volwassenen. Voor verdere informatie, zie rubriek 5.1. 4.2 Dosering en wijze van toediening Dosering Depressieve stoornis De startdosis en aanbevolen onderhoudsdosis is 60 mg eenmaal daags met of zonder voedsel. Doseringen hoger dan 60 mg eenmaal daags, tot een maximale dosis van 120 mg per dag zijn in klinische onderzoeken beoordeeld op veiligheid. Er is echter geen klinisch bewijs dat erop wijst dat patiënten die niet reageren op de aanbevolen startdosis, baat zouden kunnen hebben bij optitreren van de dosis. Therapeutische respons wordt gewoonlijk na 2 - 4 weken behandeling waargenomen. Na consolidatie van de antidepressieve respons wordt aanbevolen de behandeling gedurende een aantal maanden voort te zetten om terugval te voorkomen. Bij patiënten met respons op duloxetine en met een voorgeschiedenis van herhaalde episoden van depressie kan een verdere langetermijnbehandeling met een dosis van 60 tot 120 mg overwogen worden. Gegeneraliseerde angststoornis De aanbevolen startdosis bij patiënten met gegeneraliseerde angststoornis is 30 mg eenmaal daags, met of zonder voedsel. Bij patiënten met onvoldoende respons dient de dosis te worden verhoogd tot 60 mg, wat de gebruikelijke onderhoudsdosis is bij de meeste patiënten. Bij patiënten met comorbide depressieve stoornis is de startdosis en de onderhoudsdosis 60 mg eenmaal daags (zie ook doseringsadvies hierboven). Doses tot 120 mg per dag zijn effectief gebleken en zijn in klinische onderzoeken beoordeeld op veiligheid. Voor patiënten met onvoldoende respons op 60 mg kan daarom verhoging tot 90 mg of 120 mg worden overwogen. Verhoging van de dosis dient op basis van klinische respons en verdraagzaamheid te geschieden. Na consolidatie van de respons wordt aanbevolen de behandeling gedurende een aantal maanden voort te zetten om terugval te voorkomen. Diabetische perifere neuropathische pijn De startdosis en aanbevolen onderhoudsdosis is dagelijks 60 mg met of zonder voedsel. Doseringen hoger dan 60 mg eenmaal daags, tot een maximale dosis van 120 mg per dag toegediend in gelijk verdeelde doses, zijn in klinische onderzoeken beoordeeld op veiligheid. De plasmaconcentratie van duloxetine vertoont grote inter-individuele variabiliteit (zie rubriek 5.2). Om die reden kunnen sommige patiënten, die onvoldoende reageren op 60 mg, baat hebben bij een hogere dosis. De respons op de behandeling dient na 2 maanden te worden geëvalueerd. Bij patiënten met een inadequate initiële respons is een additionele respons na deze periode onwaarschijnlijk. Het therapeutische voordeel dient regelmatig (ten minste iedere drie maanden) opnieuw te worden beoordeeld (zie rubriek 5.1). Speciale patiëntgroepen Ouderen Er wordt geen doseringsaanpassing aanbevolen voor oudere patiënten uitsluitend op basis van leeftijd. Echter, voorzichtigheid is geboden, net als met ieder geneesmiddel, bij het behandelen van ouderen, in het bijzonder bij 120 mg Cymbalta per dag voor depressieve stoornis of gegeneraliseerde angststoornis waarvoor beperkte gegevens zijn (zie rubrieken 4.4 en 5.2). Leverfunctiestoornis Cymbalta mag niet worden gebruikt bij patiënten met een leveraandoening die leidt tot leverfunctiestoornis (zie de rubrieken 4.3 en 5.2). Nierfunctiestoornis Voor patiënten met lichte of matige nierdisfunctie (creatinineklaring 30 tot 80 ml/min) is geen doseringsaanpassing noodzakelijk. Cymbalta mag niet worden gebruikt door patiënten met ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min; zie rubriek 4.3). Pediatrische patiënten Duloxetine dient niet gebruikt te worden bij kinderen en jongeren tot 18 jaar voor de behandeling van depressieve stoornis vanwege zorgen op gebied van veiligheid en werkzaamheid (zie rubriek 4.4, 4.8 en 5.1). De veiligheid en werkzaamheid van duloxetine voor de behandeling van gegeneraliseerde angststoornis bij pediatrische patiënten van 7 - 17 jaar zijn niet vastgesteld. De huidige beschikbare data staan beschreven in de rubrieken 4.8, 5.1 en 5.2. De veiligheid en werkzaamheid van duloxetine voor de behandeling van diabetische perifere neuropathische pijn zijn niet onderzocht. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Stopzetting van behandeling Plotseling stopzetten dient te worden vermeden. Bij stopzetting van de behandeling met Cymbalta dient de dosering over een periode van tenminste 1 tot 2 weken geleidelijk te worden afgebouwd om de kans op onthoudingsverschijnselen zo klein mogelijk te houden (zie rubriek 4.4 en 4.8). Indien niet tolereerbare symptomen optreden na een afname van de dosering of na stopzetting van de behandeling, kan overwogen worden om de laatst voorgeschreven dosering te hervatten. Vervolgens kan de arts doorgaan met verlagen van de dosering, echter in een langzamere mate. Wijze van toediening Voor oraal gebruik. 4.3 Contra-indicaties Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen. Gelijktijdig gebruik van Cymbalta met niet-selectieve, irreversibele monoamine-oxidaseremmers (MAO-remmers) is gecontra-indiceerd (zie rubriek 4.5). Een leveraandoening die leidt tot leverfunctiestoornis (zie rubriek 5.2). Cymbalta dient niet te worden gebruikt in combinatie met fluvoxamine, ciprofloxacine of enoxacine (d.w.z. krachtige CYP1A2-remmers) aangezien de combinatie leidt tot verhoogde plasmaconcentraties van duloxetine (zie rubriek 4.5). Ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min) (zie rubriek 4.4). Start van de behandeling met Cymbalta is gecontra-indiceerd bij patiënten met ongecontroleerde hypertensie; dit zou tot een verhoogd risico op hypertensieve crisis bij deze patiënten kunnen leiden (zie rubriek 4.4 en 4.8). 4.8 Bijwerkingen a. Samenvatting van het veiligheidsprofiel De meest gemelde bijwerkingen bij patiënten behandeld met Cymbalta waren misselijkheid, hoofdpijn, droge mond, slaperigheid, en duizeligheid. De meerderheid van de vaak voorkomende bijwerkingen waren echter licht tot matig, traden gewoonlijk op aan het begin van de behandeling en verdwenen meestal, ook al werd de behandeling voortgezet. b. Getabelleerde samenvatting van de bijwerkingen Tabel 1 beschrijft de bijwerkingen gezien uit spontane meldingen en in placebogecontroleerde klinische studies (samen een totaal van 9454 patiënten, 5703 op duloxetine en 3751 op placebo) bij depressie, gegeneraliseerde angststoornis en diabetische neuropathische pijn. Tabel 1: Bijwerkingen Geschatte frequenties: Zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100, < 1/10), soms (≥ 1/1000, < 1/100), zelden (≥ 1/10.000, < 1/1000), zeer zelden (< 1/10.000). Binnen elke frequentiegroep, worden de bijwerkingen weergegeven in afnemende mate van ernst.

Aandoeningen Infecties en parasitaire aandoeningen Immuunsysteemaandoeningen Endocriene aandoeningen Voedings- en stofwisselingsstoornissen Psychische stoornissen

Zeer vaak

Vaak

Soms Laryngitis

Verminderde eetlust Hyperglykemie (vnl. gerapporteerd bij diabetische patiënten) Slapeloosheid, Suïcidale gedachten5,7, Agitatie, Verminderd Slaapstoornissen, Tandenlibido, Angstgevoe- knarsen, lens, Abnormaal Desoriëntatie, Apathie orgasme, Abnormale dromen Zenuwstelselaandoe- Hoofdpijn, Duizeligheid, Myoclonus, Acathisie7, Nervositeit, Stoornis in ningen Slaperigheid Lethargie, Tremor oplettendheid Verminderde Paresthesie smaak, Dyskinesie, Restless legs syndroom, Slechte kwaliteit van slaap Oogaandoeningen Wazig zien Mydriasis, Visuele stoornissen Duizeling, Oorpijn EvenwichtsorgaanTinnitus1 en ooraandoeningen

PUB08745_A4.indd 3

Zelden

Anafylactische reactie, Overgevoeligheidsstoornis Hypothyroïdisme Dehydratatie, Hyponatriëmie, SIADH6 Suïcidaal gedrag5,7, Manie, Hallucinaties, Agressie en boosheid4 Serotonine syndroom6, Convulsie1, Psychomotorische onrust6, Extrapyramidale symptomen6 Glaucoom

Aandoeningen

Filip Ceulemans

Vaak

Soms

Hartaandoeningen

Palpitaties

Bloedvataandoeningen

Bloeddrukverhoging3, Blozen

Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen MaagdarmstelseMisselijklaandoeningen heid, Droge mond

Geeuwen

Tachycardie, Supraventriculaire aritmie, hoofdzakelijk atriumfibrilleren Hypertensie3, 7, Perifere kou, Hypertensieve Orthostatische hypotensie2, crisis3,6 Flauwvallen2 Strak gevoel bij de keel, Neusbloeding

Lever- en galaandoeningen Huid- en onderhuidaandoeningen

Skeletspierstelselen bindweefselaandoeningen Nier- en urinewegaandoeningen Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen Algemene aandoeningen en toedieningsplaastoornissen Onderzoeken

Zeer vaak

gemene voorzieningen”. Omdat hij weet dat artsen hier niet vaak een beroep op doen, zegt de minister uit te kijken naar verder onderzoek. “We kijken uit naar de resultaten van het onderzoek om eventuele acties naar deze groep te ondernemen, ook inzake toegankelijkheid van het aanbod.” ❚

Zelden

Obstipatie, Diarree, Maagdarmbloedingen7, Gastro-enteritis, Buikpijn Overgeven, Dyspep- Oprisping, Gastritis, Dysfagie sie, Flatulentie Verhoogde leverenzymen (ALT, AST, alkaline fosfatase), Hepatitis3, Acute leverbeschadiging Overmatig zweten, Nachtelijk zweten, Urticaria, huiduitslag Contactdermitis, Koud zweet, Fotosensitiviteitreacties, Verhoogde neiging tot blauwe plekken Skeletspierpijn, Spiertrekkingen, SpierSpierspasmen, stijfheid Dysurie, Pollakisurie Urine retentie, Aarzeling om te plassen, Nachtelijk plassen, Polyuria, Verminderde urinestroom Erectiele disfunctie, Gynaecologische bloedingen, Ejaculatiestoornis, Menstruatie stoornis, Vertraagde ejaSeksuele disfunctie, Pijn aan culatie de testikels Vallen 8, Vermoeid- Pijn op de borst7, Vallen, heid Abnormaal gevoel, Koud aanvoelen Dorst, Rillingen, Malaise, Warm aanvoelen, Verstoring van het lopen Gewichtsafname Gewichtstoename, Verhoogd creatine fosfokinase in het bloed, Verhoogd kaliumgehalte in het bloed

Stomatitis, Ademgeur, Bloed in ontlasting Leverfalen6, Geelzucht6 Stevens-Johnson Syndroom6, Angioneurotisch oedeem6 Trismus Abnormale urinegeur Menopausale symptomen, Galactorroe, Hyperprolactinemie

Bloedcholesterol verhoogd

Gevallen van convulsies en gevallen van tinnitus zijn ook gemeld na stopzetten van de behandeling. 2 Gevallen van orthostatische hypotensie en flauwvallen zijn met name gemeld aan het begin van de behandeling. 3 Zie rubriek 4.4. 4 Gevallen van agressie en boosheid zijn voornamelijk gemeld in het begin van de behandeling of na het stopzetten van de behandeling. 5 Gevallen van suïcidale gedachten en suïcidaal gedrag zijn gemeld tijdens de behandeling met duloxetine en net na het stopzetten van de behandeling (zie rubriek 4.4). 6 Geschatte frequentie van bijwerkingen, gerapporteerd na het op de markt komen, niet waargenomen in placebogecontroleerde klinische onderzoeken. 7 Niet statistisch significant verschillend van placebo. 8 Vallen kwam vaker voor bij ouderen (≥65 jaar) c. Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen Wanneer gestopt wordt met duloxetine (met name bij abrupt stoppen) leidt dit vaak tot onthoudingsverschijnselen. Duizeligheid, gevoelsstoornissen (inbegrepen paresthesie of elektrische-schokachtige sensaties, in het bijzonder in het hoofd), slaapstoornissen (inbegrepen slapeloosheid en diepe dromen), vermoeidheid, slaperigheid, agitatie of angst, misselijkheid en/of overgeven, tremor, hoofdpijn, myalgie, overgevoeligheid, diarree, abnormale zweetafscheiding en duizeligheid zijn de meest gemelde reacties. In het algemeen geldt voor SSRI’s en SNRI’s dat deze symptomen mild tot matig en zelfbeperkend zijn, hoewel ze bij sommige patiënten ernstig en/of langdurig zijn. Daarom wordt geadviseerd om, wanneer duloxetine behandeling niet langer nodig is, geleidelijk aan te stoppen door de dosering langzaam af te bouwen (zie de rubrieken 4.2 en 4.4). In de 12 weken acute fase van drie klinische studies met duloxetine bij patiënten met diabetische neuropathische pijn, werden kleine maar statistisch significante verhogingen waargenomen van de nuchtere bloedglucose bij patiënten behandeld met duloxetine. HbA1c was stabiel bij zowel de duloxetine behandelde als de placebo behandelde patiënten. In de verlengde fase, welke tot 52 weken duurde, was er een toename van het HbA1c in zowel de duloxetine als de routine groep, maar de gemiddelde toename was 0,3 % groter in de duloxetine behandelde groep. Er was ook een kleine toename van de nuchtere bloedglucose waarde en het totale cholesterol in de duloxetine behandelde groep terwijl deze labwaarden een kleine daling lieten zien in de routine groep. De gecorrigeerde hartslag QT-interval bij met duloxetine behandelde patiënten verschilde niet van die bij met placebo behandelde patiënten. Er werden geen klinische significante verschillen waargenomen voor QT, PR, QRS of QTcB metingen tussen duloxetine en placebo behandelde patiënten. d. Pediatrische patiënten In klinische onderzoeken werden in totaal 509 pediatrische patiënten van 7 tot 17 jaar met depressieve stoornis en 241 pediatrische patiënten van 7 tot 17 jaar met gegeneraliseerde angststoornis behandeld met duloxetine. In het algemeen was het bijwerkingenprofiel van duloxetine bij kinderen en jongeren gelijk aan wat gezien werd bij volwassenen. In totaal 467 pediatrische patiënten, in klinische onderzoeken in het begin gerandomiseerd op duloxetine, namen gemiddeld 0,1 kg in gewicht af in 10 weken, vergeleken met een gemiddelde toename van 0,9 kg bij 353 placebo-behandelde patiënten. Vervolgens neigden de patiënten over de vervolgperiode van 4 tot 6 maanden gemiddeld naar herstel naar hun te verwachten uitgangsgewichtspercentiel; dit percentiel is gebaseerd op bevolkingsgegevens van kinderen en jongeren met overeenkomende leeftijd en geslacht. Bij met duloxetine behandelde pediatrische patiënten werd in onderzoeken tot 9 maanden een overall gemiddelde afname van 1% in lengtepercentiel waargenomen (een afname van 2% bij kinderen van 7 -11 jaar en een toename van 0,3% bij jongeren van 12 – 17 jaar) (zie rubriek 4.4). Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden iva het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsprodukten, Afdeling Vigilantie, Eurostation II, Victor Hortaplein 40/40, B-1060 Brussel (www.fagg.be of [email protected], of via de “Direction de la Santé”, Division de la Pharmacie et des Médicaments, Villa Louvigny, Allée Marconi, L- 2120 Luxembourg (http:// www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html). 6. FARMACEUTISCHE GEGEVENS 6.1 Lijst van hulpstoffen In de capsule: Hypromellose, Hypromellose, Acetaat Succinaat, Sacharose, Suikerbolletjes, Talk, Titaniumdioxide (E171), Triëthylcitraat, Capsule-omhulsel: 30 mg: Gelatine, Natriumlaurylsulfaat, Titaniumdioxide (E171), Indigokarmijn (E132), Eetbare groene inkt, Eetbare groene inkt bevat: Zwart ijzeroxide - synthetisch (E172), Geel ijzeroxide - synthetisch (E172), Propyleenglycol, Schellak Capsule-omhulsel: 60 mg: Gelatine, Natriumlaurylsulfaat, Titaniumdioxide (E171), Indigokarmijn (E132), Geel ijzeroxide (E172), Eetbare witte inkt, Eetbare witte inkt bevat: Titaniumdioxide (E171), Propyleenglycol, Schellak, Povidon. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Nederland. 8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EU/1/04/296/001- EU/1/04/296/006 - EU/1/04/296/009 - EU/1/04/296/002 - EU/1/04/296/003 - EU/1/04/296/004 - EU/1/04/296/005 EU/1/04/296/007 - EU/1/04/296/008 9. DATUM EERSTE VERGUNNINGVERLENING/VERLENGING VAN DE VERGUNNING Datum van eerste verlening van de vergunning: 17 december 2004 Datum van laatste verlenging: 24 juni 2009 10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST : 06/2014 AFLEVERINGSWIJZE Geneesmiddel dat aan geneeskundig voorschrift is gebonden. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu). 1

09/02/15 14:59

www.medi-sfeer.be

723 Lok’s voor huisartsen

E F.C.

W

MS9748BN

r zijn in ons land 723 Lok’s voor huisartsen. Dat blijkt uit het antwoord dat minister van Volksgezondheid en Sociale Zaken Maggie De Block (Open VLD) verschaft op een schriftelijke vraag van Jan Vercammen (N-VA). Daarmee nemen de Lok’s huisartsgeneeskunde een aanzienlijk aandeel in van het totaal aantal Lok’s (1.784). Vorig jaar organiseerden alle Lok’s samen 7.181 Lok-sessies. Eind maart van dit jaar keerde het Riziv voor de werking van deze Lok’s een bedrag van 688.600 euro uit voor het jaar 2014. Daar komt nog wat bij omdat niet alle Lok’s hun rekeningnummer meedeelden. ❚

NI EU

oed

I 15

son

Geen regionale statistieken Zal de minister werk maken van datamining in de gezondheidszorg? En denkt ze aan de oprichting van een centrum voor regionale statistieken in de sociale zekerheid? Twee vragen van kamerlid Yoleen Van Camp (N-VA) voor Maggie De Block (Open VLD).

Cymbalta® 30mg x 7 Cymbalta® 30mg x 28 Cymbalta® 60mg x 28 Cymbalta® 60mg x 98

p.p. 8,84 € Niet terugbetaald p.p. 29,35 € Terugbetaald in cat. B p.p. 42,94 € Terugbetaald in cat. B p.p. 106,91 € Terugbetaald in cat. B

HET GAMMA BREIDT UIT ! Cymbalta® 60mg x 98 capsules Cymbalta® 30mg x 28 capsules

ch

“I

n verschillende Scandinavische landen wordt succesvol het systeem van dataming toegepast. Dat houdt in dat verschillende databanken geanonimiseerd gekoppeld worden met data inzake demografie, medische consumptie, woonplaats en dergelijke. Dat levert een schat aan medisch-demografische data op die toelaat om de gezondheidszorg te benchmarken, uit te stippelen, bij te sturen en op te volgen”, aldus Yoleen Van Camp. In de Kamercommissie Volksgezondheid wilde ze van minister van Volksgezondheid en Sociale Zaken Maggie De Block weten hoe zij hiertegenover staat en of ze eventueel plannen heeft om dit ook in België mogelijk te maken.

aer-

“De uitbouw van een efficiënt kennissysteem is belangrijk voor ons beleid”, antwoordde de minister. “Het regeerakkoord stelt duidelijk dat er werk gemaakt zal worden van een wettelijke basis voor de ontsluiting van geaggregeerde en geanonimiseerde gegevens met het oog op publieke en private onderzoeksdoeleinden. Een tijdje geleden begon het Riziv daarom met de voorbereiding van het zogenaamde Health Data Project. In samenspraak met onder andere het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid wordt een platform ontwikkeld voor het verzamelen, beheren en ontsluiten van gezondheids- en gezondheidszorggegevens voor wetenschappelijk onderzoek. Binnenkort wordt het project besproken door het verzekeringscomité van het Riziv.”

uw p er vo atiën or ten

vallen 3 Zie of na ns de entie ische (≥65 brupt hesie sheid dpijn, es. In ze bij deling .2 en pathise bij ehanwel de roep. e bertslag nten. n dul 509 7 jaar l van nten, in 10 lgens wachn met oeken % bij g van en te orden en iva Victor on de ttp:// Lijst Talk, oxide 172), mlauwitte VOOR NUM/006 05 N DE nging: el dat op de

Cym b 30m alta ® Teve g ns te x 28 rug

Beschikbaar sinds 1 maart 2015 Behandeling van depressieve stoornis. Behandeling van diabetische perifere neuropathische pijn. Behandeling van gegeneraliseerde angststoornis. PUB08745_A4.indd 4

www.medi-sfeer.be

ELB/CYM/Jan/2015/0023 - March 2015

in ca b tego etaald rie B

09/02/15 14:59

Op de vraag van Yoleen Van Camp of er ook werk gemaakt wordt van een centrum voor regionale statistieken, antwoordde Maggie De Block dan weer ontkennend: “Doordat een en ander door het Riziv en het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid op federaal niveau wordt gedaan, is het belangrijk dat het platform zich op federaal niveau blijft bevinden.” ❚ F.C.

MS9748CN

98 c apsu Voor delig les

rol

Medi-sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

16

I

BEROEPSNIEUWS

Tafelrede Maggie De Block ‘koken voor LEIF’ Een fundraising diner met 5 gerenommeerde sterrenchefs en enkele prominenten bracht 32.000 euro in het laatje voor LEIF. De tafelrede van Maggie De Block willen we u niet onthouden.

zorgde. Voor ons was het een overwinning, Patrik (Vankrunkelsven), we waren erbij, maar daarmee was de strijd nog niet gestreden. Wie weet dat beter dan Wim Distelmans? Er moest nog heel

B

ij de prominenten onder meer prof. Rik Torfs, prof. Christine Van Broeckhoven, mr. Jef Vermassen, prof. Patrik Vankrunkelsven, prof. Manu Keirse en dr. Reinier Hueting (zie kaderstuk). Naast prof. Distelmans uiteraard, en rolstoelatlete Marieke Vervoort.

Nu pas heeft het verzekeringscomité ook een huishoudelijk document van het medische comité goedgekeurd en kunnen de LEIF-artsen starten. Voor Vlaanderen zal het LEIF zijn, voor Wallonië end of life (de Walen hebben een Engelse titel gekozen voor hun organisatie, dat alleen al is bewonderenswaardig). Ze zullen dit voorjaar een oproep lanceren voor artsen die zich kandidaat kunnen stellen. Dan steken we communicatief een tandje bij. We zullen zien in hoeverre steun (administratie) nodig is. Ik moet dan nog een lade vinden bij de FOD met een kleine bijdrage erin.

“Ik was 25 jaar huisarts en een van de eerste leerlingen van uw opleidingscursussen, Wim (Distelmans). Misschien niet altijd de beste, maar toch. Ik wou altijd de wil van mijn patiënten respecteren. Heel wat zorgverleners – vandaag nog – hebben veel empathie voor de patiënt, tot het er eigenlijk op aankomt: bij het levenseinde, als de patiënt het niet meer ziet zitten.

JS1880N

Sommige mensen willen dan nog iets proberen, anderen zetten een stap verder naar therapeutische hardnekkigheid. Maar dat is niet ten dienste van de patiënt. Familie en vrienden hebben het dan niet gemakkelijk. Zij worden er zeer emotioneel bij. Op dat moment moeten de arts, de verpleegkundige en de vertrouwensmensen er zijn. Goede vrienden kent men in slechte tijden. Het recht op zelfbeschikking voor de patiënt was heel belangrijk voor mij, maar ik trek die lijn ook door als minister van Volksgezondheid. Niet voor niets staat in mijn beleidsverklaring dat onze gezondheidszorg gereorganiseerd moet

ten officieel erkend zijn. Tot nu toe deden artsen die pro deo net zoals de vele kilometers die ze reden om hun collega’s te steunen. Na de juridische betwistingen die het geld van meer dan één pensenkermis gekost hebben is het geregeld. Mr. Vermassen zal dat niet tegenspreken…

worden, meer ten dienste van de patient. Er zijn veel regels en dat is goed, maar niet als die de juiste zorg voor de patiënt in de weg staan.

veel ingevuld worden, onder meer de implementatie van de regelgeving. En het consult bij de tweede en derde arts moest nog terugbetaald worden.

We zijn hier allemaal uit respect voor het leven en de patiënten maar ook uit respect voor patiënten die zelf willen beslissen wanneer het gedaan is. En om hen recht geven op een waardig levenseinde. Ik wens u een vruchtbare avond en als u ergens een steek voelt, denk dan aan iemand als Marieke (Vervoort) die zegt: ik heb mijn regeling getroffen, maar ondertussen ga ik toch nog eens gauw de 800m 7sec sneller gaan rijden om mijn grenzen nog een beetje te verleggen. Zij verlegt elke dag haar grenzen en wij ‘neuten’ soms voor kleinigheden.” ❚

Ik was ook parlementslid toen de legendarische euthanasiewet gestemd werd die even voor een institutionele crisis

Pas nu heb ik het KB om het tweede consult terugbetaalbaar te maken geregeld. Ik ben blij dat die tweede consul-

Maggie De Block, 01/06/2015

Maggie De Block

Uitspraken over LEIF 

Prof. Rik Torfs, rector KU Leuven, begeleider LEIF

“Ik heb er veel plezier in om katholiek te zijn. Het gevormd geweten moet uiteindelijk de ultieme toetssteen zijn bij beslissingen. Wat ik aan Wim apprecieer is dat hij iedereen in zijn waarheid laat. Iedereen moet vrij kunnen kiezen voor euthanasie of niet. Ik persoonlijk zal daar niet voor kiezen, tot spijt van sommigen misschien.(…) Je moet een duidelijk wettelijk kader schetsen, maar daarbinnen zijn er geen codes of conduct of zo. (…) We moeten er niet van uitgaan dat we alles onder controle kunnen krijgen. Het is wel belangrijk dat je komt tot helderheid.” 

Wim Distelmans (oncoloog, grondlegger LEIF)

“Er bestaat geen tegenstelling tussen palliatieve zorg en euthanasie. De enen kiezen voor het eerste, de anderen voor het laatste. Zolang je respect hebt voor elkaar, dat is het belangrijkste.” “Vandaag hebben we een kleine injectie van de Vlaamse Gemeenschap. Jo Vandeurzen betaalt de LEIF-lijn, maar daar blijft het bij. En ik ben het beu om te leven van pensenkermissen.”

JS1880BN



Mr. Jef Vermassen (advocaat, begeleider LEIF)

“Ik heb zelf een proces meegemaakt net voor de invoering van de euthanasiewet, van een dame die uit pure wanhoop had meegeholpen aan euthanasie. Prof. Wim Distelmans heeft me toen bijgestaan zodat die dame niet veroordeeld werd.” “De problematiek van minderjarigen moet worden opgelost. Waar ligt de grens? Je kan dat niet op een leeftijd vastprikken. We moeten de minderjarige beschermen, maar ook de oudere.” Medi-sfeer 484 ❚ 17 juni 2015



Em. prof. dr. Manu Keirse (begeleider LEIF)

“Je bespaart je familie veel door tijdig na te denken over welke behandelingen je wel en niet meer wilt. (…) LEIF is niet alleen met euthanasie bezig, maar vooral met levenskwaliteit zolang die nog haalbaar is.” 

Patrik Vankrunkelsven (huisarts, LEIF-arts)

“Wim (Distelmans) begreep al kort na de totstandkoming van de wet, dat huisartsen en ook specialisten relatief weinig te maken krijgen met euthanasie. Juist de LEIFartsen gaan als tweede arts naar de patiënt en komen samen met de behandelende arts tot een conclusie voor euthanasie of niet. De LEIF-arts moet de behandelend arts soms over een drempel heen helpen.” “Het feit dat mensen een oplossing zien voor hun euthanasievraag, kan soms levensverlengend werken.” 

Rolstoelatlete Marieke Vervoort over haar euthanasieplannen

“Ik had eigenlijk medicatie verzameld om een einde aan mijn leven te maken, maar ik ben eerst naar Wim Distelmans getrokken. En die heeft eigenlijk mijn leven gered. (…) Ik ben terug van dag tot dag gaan genieten van het allerkleinste moment. Sinds ik zelf kan bepalen wanneer het te ver gaat, geeft me dat een gerust gevoel. Nu heb ik weer zware opstoten van mijn ziekte en ik heb mijn moment al vastgelegd. (…) Mijn ouders hadden het er enorm moeilijk mee, maar ze begrijpen het eigenlijk wel.” P.S.

www.medi-sfeer.be

I 17

“Gij zult niet doden is meer dan een gebod” “Met sommige standpunten over het beleid bij het levenseinde kom je tegenwoordig niet in de pers”, zegt Jan De Lepeleire (waarnemend diensthoofd ACHG Leuven). “Er is buitensporig veel aandacht voor beschouwingen die de nadruk leggen op euthanasie.”

H

et zou volgens professor De Lepeleire nochtans nuttig zijn wat meer stil te staan bij een reeks andere begrippen: “Als ik tijdens een lezing in een LOK-groep vraag wie van de aanwezige artsen er palliatieve sedatie toepast, antwoordt 80% bevestigend. Ik besef daarbij dat vrijwel niemand een aanbeveling over palliatieve sedatie gelezen heeft. Als ik het concept toelicht en opnieuw de vraag stel, blijkt dat er nog slechts hier en daar een zeldzame collega wel degelijk palliatieve sedatie gebruikt. Er bestaat duidelijk een conceptuele verwarring tussen palliatieve sedatie en het gebruik bij palliatieve patiënten van pijnstillende medicatie met sedatieve bijwerkingen. In een dergelijk klimaat wordt de keuze van de patiënt en het beleid van de arts bij het levenseinde te vaak verkeerd voorgesteld. De euthanasiewet is al meer dan een jaar geleden uitgebreid naar wilsbekwame minderjarigen, maar er is nog geen enkele aanvraag geweest. In sommige middens schrijft men dat toe aan het grootschalige gebruik van palliatieve sedatie in deze doelgroep. Dat is een verkeerde interpretatie van de realiteit. Wat bij deze patiënten wél op grote schaal wordt toegepast, is pijnstillende medicatie.”

Euthanasievraag verbergt vaak iets anders. “De huidige euthanasiewetgeving heeft één groot voordeel: ze heeft het pad geëffend naar dialoog over de dood tussen arts en patiënt. Vroeger was dat taboe. Maar als ik met mijn patiënten hun euthanasievraag bespreek, merk ik dat er vaak iets totaal anders achter zit dan wat men echt een verzoek om euthanasie kan noemen: angst, een andere drijfveer of een andere vraag. Dat heb ik in de voorbije maand weer drie of vier keer ervaren.”

MS9776N

De grenzen van het curatief optreden. “Als je therapeutische hardnekkigheid – vaak een aanleiding tot de vraag naar euthanasie – wil beperken, dan moet je als arts de tegenwoordigheid van geest hebben om sommige interventies niet te doen. Je kan vragen stellen bij de meerwaarde van de opname in een ziekenhuis van een persoon met dementie die een beroerte krijgt. Hospitalisatie is dan mogelijk minder goede zorg. Welk curatief ingrijpen kan je vanuit het ziekenhuis nog verwachten bij iemand met zo’n zware ziektelast? Soms moet je patiënten met rust kunnen laten.” www.medi-sfeer.be

Professor Jan De Lepeleire

Euthanasie moet soms kunnen. “Euthanasie mag voor mij niet botsen op een muur met het opschrift: ‘dat nooit’. In een aantal gevallen moet het kunnen. Ik geef een paar voorbeelden, op het gevaar af daarmee te eenvoudig door te bocht te gaan. Botmetastasen veroorzaken zeer heftige, moeilijk te behandelen pijn. Ik denk ook aan patiënten met ernstige, vergevorderde neurodegeneratieve ziekten. Iemand met ALS die bang is om te stikken, bijvoorbeeld. Of een patiënt met een vergevorderde ziekte van Parkinson, die boos wordt van machteloosheid omdat hij zich niet meer verstaanbaar kan maken.” Drempel van het ondraaglijke daalt. “We moeten er natuurlijk voor uitkijken dat we de drempel van het ondraaglijke niet steeds lager gaan plaatsen. Globaal stijgt het gebruik van pijnstillers in onze bevolking. Dat zie je ook in woonzorgcentra. Patiënten komen naar ons toe met pijn en lijden. Het is onze plicht als arts en medemens de ontreddering te beperken door een luisterend oor te bieden. En dan te kijken hoever we daarmee geraken.” Levenskwaliteit is persoonlijke eigendom. “Ik vrees dat een deel van de pleidooien voor het legaliseren van euthanasie in uiteenlopende situaties, gedreven zijn door een niet-empathische kijk vanuit de buitenwereld op de situatie van de zieke. Je hoort mensen vaak zeggen over een zwaar zieke: ’Dit is nu toch een mensonwaardig bestaan’. Ze

baseren zich op hun eigen, externe perceptie op dat ogenblik, maar vragen zich niet af hoe de betrokkene zijn toestand beleeft. Als onze studenten peilingen doen, dan blijkt 35% van de chronische patiënten zijn levenskwaliteit als goed tot zeer goed te bestempelen. Terwijl een chronische ziekte al bij al geen lachertje is. Mensen hebben een enorm aanpassingsvermogen, ook in verliessituaties. Het beoordelen van de kwaliteit van leven door derden in de plaats van de persoon zelf plaatst ons ethisch denken op een hellend vlak. De eerste stap is: ‘dit is nu toch geen leven’. De tweede stap: ‘daar investeren we niet meer in’. Op die manier scheppen we een akelige wereld, die de waarde van iets dreigt af te meten aan het strikt utilitaire of aan de betekenis ervan voor de economie.” Hoe voelt de arts zich erbij? “Laatstleden zat ik een vergadering voor van artsen die sterk betrokken zijn bij ouderenzorg. Toevallig waren die mensen rond de tafel verdeeld naargelang hun visie op het beleid bij het levenseinde. Links zaten er artsen die euthanasie moeilijk zien zitten, maar zich maximaal inzetten voor palliatieve zorg. Rechts waren er collega’s die verklaarden dat het toepassen van euthanasie in hun instelling vlot aanvaard werd. De collega’s aan de linkerzijde vertelden dat palliatieve zorg intensief is, maar ook heel opwaarderend: regelmatig hebben ze een zeer nauw contact met de patiënt, waaruit ze motivatie en dankbaarheid putten. Toen was het de beurt aan de collega’s aan de rechterzijde. ‘Als je een euthanasie uitgevoerd heb, ben je daar niet goed van’, zeiden ze. ‘Die avond doe je niet veel meer, behalve je gedachten verzetten.’ De arts die euthanasie uitvoert, is er kapot van. De arts die palliatieve zorg toedient, put er motivatie uit. Mijn conclusie? ‘Gij zult niet doden’ is niet zomaar het vijfde gebod van het christendom. Het is een wet van de mensenmaatschappij, waarop alleen zelfverdediging als uitzondering aanvaard wordt. In Nederland zijn er heel wat artsen die geen euthanasie (meer) willen uitvoeren. Die artsen voelen dat het abrupt toedienen van een spuitje iets heel anders is dan de patiënt rustig begeleiden in zijn stervensproces.” ❚ Dr. Michèle Langendries Medi-sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

I

WETENSCHAP OF FICTIE? 18

Meer actie meer snoep?

T

elevisie zet op elke leeftijd aan tot obesitas, al was het maar omdat we tijdens het kijken nauwelijks bewegen. Maat dit onderwerp is veel complexer dan dat. Een Amerikaans onderzoeksteam probeerde het verband na te gaan tussen de hoeveelheid snoep die tv-kijkers verorberen en de kenmerken van het programma dat ze bekijken: snelle acties en camerawendingen, het geluidsvolume, een boeiend of veeleer saai onderwerp. 94 studenten (57 meisjes en 37 jongens jonger dan 20) keken 20 minuten lang naar een fragment uit de Amerikaanse film The Island (2005, sciencefiction over een gebied waar een epidemie heerst), naar datzelfde fragment zonder geluid of naar het praatprogramma The Charlie Rose Show (genoemd naar de journalist-presentator die in zijn programma filosofen, schrijvers, politici, sporters… uitnodigt). De bedoeling was om de verschillende effecten van actie, geluid en inhoud te testen, terwijl de kijkers zich te goed deden aan een nauwkeurig afgemeten voorraad zoetigheden (M&M’s, koekjes, fruit…). De studenten snoepten het meest tijdens spannende programma’s met snelle camerawendingen (206g of 354 calorieën) en het minst tijdens een monotoon gesprek (slechts 104g en 215 calorieën). Het consumptieverschil tussen de programma’s met de meeste en de minste actie bedroeg 65%. De spannende film zonder geluid leverde tussenliggende resultaten op: 142g snoep of 314 calorieën. Deze resultaten waren te zien bij beide geslachten, maar lagen iets hoger bij de mannen. De verklaring: bij een spannende film eten we ‘machinaal’, terwijl we ons bij trage of minder boeiende actie meer bewust zijn van wat we eten. Zweedse collega’s wezen in 2015 met een eigen studie uit dat, bij gelijke belangstelling, de emotionele inhoud (en dus het geslacht van de kijker) een rol speelt. Een ontspannende komedie, een documentaire of een thriller leiden niet tot hetzelfde compensatie-effect: hoe spannender het onderwerp, hoe vaker we troost zoeken in suiker. De vrouwen in het experiment aten tijdens een documentaire 52% meer zoetigheden dan tijdens een grappige film. Een thriller werd niet uitgeprobeerd… In 2013 kwam een Nederlands team tot dezelfde resultaten bij 112 kinderen uit de lagere school. Kortom, wie niet wil verdikken, doet er best aan om actiefilms te mijden, te lachen maar vooral te bewegen! ❚

MS9753N

C.M. Tal A et al. Watch what you eat: action-related television content increases food intake. JAMA Intern Med 2014;174(11):1842-3.

Medi-Sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

MEDISCH & WETEN SCHAPPELIJK NIEUWS

Beestjes die je in de zomer het best mijdt Samen met de zon komt ook het moment waarop we onze patiënten enkele tips voor een geslaagde vakantie moeten geven. Naast vliegen, muggen, slangen, schorpioenen en spinnen kunnen nog andere vijanden zomers plezier verpesten.

D

e kleine vakantiebeestjes – meestal op exotische bestemmingen – kunnen zomaar uit de lucht vallen of zich verbergen in planten of zwemwater. Door de klimaatveranderingen doen bepaalde soorten het uitzonderlijk goed, vooral kwallen en processierupsen. Soms is de schuldige bekend, maar niet altijd: ook zee-egels en pietermannen hebben namelijk netelharen.

Dennenprocessierupsen Dennenprocessierupsen zijn larven van een onschuldige vlinder. Ze verplaatsen zich in de vorm van een processie, vandaar hun naam. Elke rups is bedekt met 600.000 haren en elk haar is verbonden met een gifklier. Bij contact breken de haren en geven ze het gif met een sterke necroserende kracht vrij. Soms volstaat het om onder een nest rupsen te staan. De huid ontsteekt en jeukt, maar ter hoogte van de slijmvliezen of de ogen kunnen de irriterende of necrotische letsels ernstig zijn. Het is cruciaal om de haartjes snel weg te spoelen. Bij contact met de mond (vooral bij jonge kinderen) moet men de mond onmiddellijk reinigen met een nat washandje. Daarna moet men nauwlettend in de gaten houden of het kind geen letsel krijgt. Naast antihistaminica zijn bij linguaal oedeem corticoïden aan de orde. Een andere gevaarlijke duizendpoot in het zuiden van Europa, de scolopendra, is een geleedpotige die vaak langer wordt dan 10cm. Hij is heel wat agres-

siever dan onze spinnen en de lokale schorpioenen. De lokale pijn is heftig en soms invaliderend als de beet zich op de voet bevindt. De basisprincipes zijn een herinenting tegen tetanus, ontsmetting en pijnstilling. De beet is heel pijnlijk, maar veroorzaakt geen algemene vergiftiging.

Kwallen veroveren de wereld Kwallensteken zijn heel gevaarlijk in de Indo-Pacifische of Atlantische tropische zeeën. Sommige soorten geven aanleiding tot dodelijke cardiopulmonale, hemolytische en renale accidenten. De namen spreken voor zich: zeewesp, Portugees oorlogsschip, parelkwal. In één artikel wordt melding gemaakt van een stressinfarct als gevolg van een contact in het Middellandse Zeegebied, zonder Tako-Tsuboaspect. Pijn dus? Gif? Stress? De klimaatveranderingen brengen seizoensgebonden kwallen naar de Europese kusten waarvan de steek op enkele uren dodelijk kan zijn soms zelfs op enkele minuten – via het cardiotoxische gif maar ook door de vagale malaise, ritmestoornissen of een anafylactische reactie.

Een vlindervleugelslag In de vochtige streken van Guyana, Venezuela, Brazilië, Argentina, Peru, Gabon en Centraal-Afrika leeft een bruin-roodachtige nachtvlinder van 2cm, de Hylesia urticans. Alleen de vrouwtjes hebben buikharen die de huid besmetten door direct contact. De minuscule haartjes met gif zijn dan verantwoordelijk voor urticaria en eczeem. De lokale letsels kunnen zich vermenigvuldigen op afstand, door te krabben of door de verspreiding van de toxische stof via zweet. Bij contact met de ogen is conjunctivitis of zelfs keratitis mogelijk. Een warme douche met zeep heeft alleen nut in de vroege fase. Antihistaminica kunnen verlichting bieden, maar de dermatitis kan twee weken aanhouden. Beter is om bossen ‘s avonds te vermijden, een muskietennet of hor te plaatsen en oranje of rode gloeilampen te gebruiken (die trekken minder insecten aan). Sprays tegen insecten zijn uit den boze. Ze prikkelen de vlinders, die dan nog meer netelharen afschieten.

Kwallen, echte en valse remedies

S

poelen met zeewater verdient absoluut de voorkeur boven gewoon water, azijn of urine. De stekels in de huid moet men met een voorwerp zoals een creditkaart wegschrapen, zodat de gifzakjes niet scheuren. Met een washandje gebeurt dat namelijk wel. www.medi-sfeer.be

I 19 Andere gevaren op zee

L

N

IE U W

oop niet blootvoets op een zeester, een anemoon, koraal of spons – die zijn allemaal giftig. Maar het sterkste gif (zoals van de pieterman, maar dan erger) komt van de steenvis, die leeft op de zeebodem in sommige zeer toeristische zones van de Stille Oceaan, de IndoPacifische Oceaan en de Rode Zee.

Referenties De Donno A et al. Impact of stinging jellyfish proliferations along south Italian coasts: human health hazards, treatment and social costs. Int J Environ Res Public Health 2014;11(3):2488-503. Bonamonte D et al. Skin Reactions to pine processionary caterpillar Thaumetopoea pityocampa Schiff. ScientificWorldJournal 2013;2013:867431.

download gratis

De zee-egel en de pieterman

Nog een gevaar: op de gifafscheidende kop trappen van een pieterman die onder water verscholen zit in het zand. Dat veroorzaakt meteen een heftige, uitstralende pijn. Het meest onmiddellijke gevaar wordt veroorzaakt door de paniek (of zelfs syncope) en het gevoel tijdelijk niets meer te kunnen. De aanvankelijk lichte steek ontsteekt en kan evolueren naar ischemie en necrose. Voordat een pijnstiller wordt toegediend, is het aanbevolen om een lang warm bad te nemen of een gloeiende sigaret aan te brengen op de wonde. Het gif is namelijk thermolabiel bij 50°C. De residuele hyperesthesie kan zes maanden aanhouden. ❚

Elke dag, de door u gekozen wetenschappelijke informatie binnen handbereik

de digitale revolutie zet zich voort www.mobiledoc.be

Met de steun van Ogilvy Healthcare Brussels

Wie zich verwondt aan een zee-egel, krijgt acute pijn die minder te maken heeft met het trauma dan met het gif uit de stekels. In warme zeeën kan het gif neurotoxisch zijn en aanleiding geven tot lokale spierverlamming. De doornen moeten snel en voorzichtig worden verwijderd, rekening houdend met de diepte van de letsels en de breekbaarheid van de stekels. De kleinste stukjes waar men niet bij kan, kunnen spontaan naar buiten komen of later worden verwijderd om granuloom te vermijden. Zonder ontsmetting komt bacteriële besmetting veel voor. Een bijzonder ernstige infectie houdt verband met de aanwezigheid van de bacterie Erysipelothrix rhusiopathiae op veel zeeegels en vissen. Binnen 24 uur ontstaat geïnfiltreerd en paars erytheem, en soms lymfangitis die gevoelig is voor macroliden en penicillinederivaten (10 dagen).

Dr. Chantal Maton 2014-079 OGH MOBDOC_BAT_PUB8018.indd 2

www.medi-sfeer.be

12/06/14 15:52

Medi-Sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

20

I

MEDISCH & WETEN SCHAPPELIJK NIEUWS

Oneigenlijk gebruik van stimulantia door studenten Elke examenperiode is het zover… kranten berichten over hogeschool- en universiteitsstudenten die geneesmiddelen nemen om de examenperiode beter door te komen: stimulerende middelen om langer wakker te blijven en de leerprestatie te bevorderen, sedatieve middelen om de zenuwen de baas te blijven en te nachtrust te bevorderen.

N

iet alleen media, maar ook wetenschappers zijn enigszins verontrust over het stijgende gebruik van stimulerende middelen bij studenten. Schattingen van het oneigenlijke gebruik van geneesmiddelen op basis van methylfenidaat variëren van studie tot studie. In de VS rapporteert men prevalentiecijfers van 2% (1) tot 34% (2). In Vlaanderen zijn de cijfers minder hoog. In een studie uit 2009 (3) uitgevoerd bij meer dan 18.000 studenten uit Gent en Antwerpen, bleek 6,9% van de studenten ooit stimulerende middelen voor niet-medicinale redenen te hebben gebruikt, met een gebruiksprevalentie van 4,3% in het voorbije jaar. Dezelfde studie werd herhaald in 2013, waarbij het percentage ‘ooit gebruikt’ 8% bedroeg, met een gebruiksprevalentie van 4,6% in het voorbije jaar (4). De meeste studenten die tijdens de laatste 12 maanden stimulerende middelen gebruikten, deden dit voornamelijk tijdens de examenperiode, minstens 1 keer per week. Indien we de cijfers zouden extrapoleren naar de totale groep studenten uit Gent of Antwerpen, dan betekent dit dat ongeveer 3.000 studenten uit beide steden op regelmatige basis stimulerende middelen gebruiken tijdens de examenperiode (5). Opvallend is dat vrijwel alle nationale en internationale studies aantonen dat mannen vaak tot tweemaal meer stimulantia gebruiken dan vrouwen (4, 6, 7).

mende artsen gaf 22,7% ook aan daadwerkelijk al eens methylfenidaat voorgeschreven te hebben aan een student zonder ADHD-diagnose, ter verbetering van zijn of haar studeerprestaties. Dit was echter veeleer uitzondering dan regel.

Uitstelgedrag en slechte planning Waarom hebben studenten nood aan een leerpil? Vlaamse studenten die oneigenlijk methylfenidaat slikken tijdens de examenperiode, doen dit vaak vanuit een uitstelgedrag en een slechte planning (6). Prestatiedrang, faalangst en perfectionisme spelen een veel kleinere rol. Studenten nemen met andere woorden vaak stimulerende middelen als ze inzien dat het vijf voor twaalf is. Ze hebben te lang op hun lauweren gerust en moeten de leerstof op het laatste nippertje zien te verwerken. Verder blijkt dat als de omgeving het normaal vindt dat een student stimulerende middelen slikt tijdens de examens, de student er zelf ook sneller naar zal grijpen, ondanks de mogelijke neveneffecten. De sociale norm speelt met andere woorden een grote rol.

Op zich zijn bovenstaande bevindingen hoopgevend, aangezien uitstelgedrag en een goede planning zaken zijn die aanpakt kunnen worden, zowel door student als universiteit. Als aan studenten aangeleerd wordt hoe ze zich beter kunnen organiseren, zal het oneigenlijke gebruik verminderen. Daarnaast is het ook belangrijk om in te spelen op de sociale norm. Dit kan door met eenvoudige campagnes de omgeving (in casu de studenten, medestudenten, ouders en voorschrijvers) duidelijk te maken welke schadelijke neveneffecten stimulerende middelen kunnen hebben wanneer ze oneigenlijk worden gebruikt. ❚

6.

Ponnet K, Wouters E, Walrave M, Heirman W, Van Hal G. Predicting Students’ Intention to use Stimulants for Academic Performance Enhancement. Substance Use & Misuse 2015;50:275-82. 7. Smith M, Farah M. Are Prescription Stimulants “Smart Pills”? The Epidemiology and Cognitive Neuroscience of Prescription Stimulant Use by Normal Healthy Individuals. Psychological Bulletin 2011;137:717-41. 8. DuPont R, Coleman J, Bucher R, Wilford B. Characteristics and motives of college students who engage in nonmedical use of methylphenidate. American Journal on Addictions 2008;17:167-71. 9. Rabiner D, Anastopoulos A, Costello E, et al. Motives and Perceived Consequences of Nonmedical ADHD Medication Use by College Students Are Students Treating Themselves for Attention Problems? Journal of Attention Disorders 2009;13:259-70. 10. Ponnet K, Wouters E, Van Hal G, Heirman W, Walrave M. Determinants of physicians’ prescribing behaviour of methylphenidate for cognitive enhancement. Psychology Health & Medicine 2014;19:286-95.

Prof. dr. Koen Ponnet

Faculteit Sociale Wetenschappen, Universiteit Antwerpen

Referenties 1. Herman-Stahl M, Krebs C, Kroutil L, Heller D. Risk and protective factors for methamphetamine use and nonmedical use of prescription stimulants among young adults aged 18 to 25. Addictive Behaviors 2007;32:1003-15. 2. DeSantis A, Webb E, Noar S. Illicit Use of Prescription ADHD Medications on a College Campus: A Multimethodological Approach. Journal of American College Health 2008;56:315-23. 3. Rosiers J, Hublet A, Van Damme J, Maes L, Van Hal G. In Hogere Sferen? Volume 2. Een onderzoek naar het middelengebruik bij Vlaamse studenten. Brussel Vereniging voor Alcohol-en andere Drugproblemen 2010. 4. Rosiers J, Van Damme J, Hublet A, et al. in Hogere Sferen? Volume 3. Een onderzoek naar het middelengebruik bij Vlaamse studenten. Brussel: Vereniging voor Alcohol-en andere Drugproblemen 2014. 5. Van Hal G, Rosiers J, Ponnet K, Wouters E. Popping smart pills: prescription stimulant misuse by university and college students in Flanders. European Journal of Public Health 2013;23:Suppl 1.

Mannen gebruiken vaak tot tweemaal meer stimulantia dan vrouwen.

MS9760N

Hoe geraken studenten aan stimulerende middelen? Uit een recente Vlaamse studie (6) blijkt dat studenten zelden hun toevlucht nemen tot de zwarte markt op het internet. In het merendeel van de gevallen lenen ze enkele pillen van een medestudent met een ADHD-diagnose. Dit wordt ook bevestigd in andere studies (8, 9). Een klein deel van de Vlaamse studenten gaf echter aan dat ze hun medicatie halen bij de huisarts, ook al hebben ze geen ADHD-diagnose. Uit een niet-representatieve studie (10) uitgevoerd bij 130 Vlaamse artsen naar het voorschrijfgedrag van stimulerende middelen, blijkt dat 67% van deze artsen inderdaad al eens studenten over de vloer heeft gekregen met de vraag om methylfenidaat voor te schrijven om beter te kunnen studeren. Van de deelneMedi-Sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

www.medi-sfeer.be

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Bisoprolol Mylan 2,5 mg filmomhulde tabletten. Bisoprolol Mylan 5 mg filmomhulde tabletten. Bisoprolol Mylan 10 mg filmomhulde tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Tablet van 2,5 mg: Elke tablet bevat 2,5 mg bisoprololfumaraat. Tablet van 5 mg: Elke tablet bevat 5 mg bisoprololfumaraat. Tablet van 10 mg: Elke tablet bevat 10 mg bisoprololfumaraat. Hulpstof(fen) met bekend effect: Tablet van 2,5 mg: Elke tablet bevat: 30 mg lactose (watervrij). Tablet van 5 mg: Elke tablet bevat: 0,069 mg tartrazine (E102) 30 mg lactose (watervrij). Tablet van 10 mg: Elke tablet bevat: 0,042 mg sunset yellow (E110) 30 mg lactose (watervrij). FARMACEUTISCHE VORM: Filmomhulde tablet: Tablet van 2,5 mg: Grijze, ovale, biconvexe filmomhulde tabletten met zijdelingse inkepingen; ‘BL & 2’ gegrift aan beide zijden van de breukstreep aan één kant van de tablet; ‘M’ gegrift aan de andere kant van de tablet. Tablet van 5 mg: Lichtgele, ovale, biconvexe filmomhulde tabletten met zijdelingse inkepingen; ‘BL & 4’ gegrift aan beide zijden van de breukstreep aan één kant van de tablet; ‘M’ gegrift aan de andere kant van de tablet. Tablet van 10 mg: Bleekoranje tot lichtoranje, ovale, biconvexe filmomhulde tabletten zijdelingse inkepingen; ‘BL & 6’ gegrift aan beide zijden van de breukstreep aan één kant van de tablet; ‘M’ gegrift aan de andere kant van de tablet. De tabletten van 2,5 mg, 5 mg en 10 mg kunnen verdeeld worden in gelijke dosissen. KLINISCHE GEGEVENS: Therapeutische indicaties: Behandeling van hypertensie. Behandeling van chronische stabiele angina pectoris. Behandeling van stabiel chronisch hartfalen met een verminderde systolische ventrikelfunctie, in combinatie met ACE-remmers en diuretica en eventueel hartglycosiden. Dosering en wijze van toediening: Dosering: Behandeling van hypertensie en van chronische stabiele angina pectoris: Volwassenen: De dosering moet individueel worden aangepast. Het wordt aanbevolen te starten met 5 mg per dag. De gebruikelijke dosering is 10 mg eenmaal per dag met een maximale aanbevolen dosering van 20 mg per dag. Patiënten met nier- of leverinsufficiëntie. Bij patiënten met een ernstige nierinsufficiëntie: (creatinineklaring < 20 ml/min) en bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornissen mag de dosering niet hoger zijn dan 10 mg eenmaal per dag. Deze dosering mag eventueel in helften worden verdeeld. Ouderen: Normaal hoeft de dosering niet te worden aangepast. Het wordt aanbevolen te starten met de laagst mogelijke dosering. Pediatrische populatie: Geen gegevens beschikbaar. Stopzetting van de behandeling: De behandeling mag niet ineens worden stopgezet. De dosering moet traag worden verminderd door de dosis om de week te halveren. Behandeling van stabiel chronisch hartfalen: Volwassenen: De standaardbehandeling van chronisch hartfalen bestaat uit een ACE-remmer (of een angiotensine II-receptorantagonist in geval van intolerantie voor ACE-remmers), een bètablokker, diuretica en, indien van toepassing, hartglycosiden. De patiënten moeten stabiel zijn (zonder acuut falen) als de behandeling met bisoprolol wordt gestart. Het wordt aangeraden dat de behandelende arts ervaring heeft met de behandeling van chronisch hartfalen. Titratiefase: De behandeling van stabiel chronisch hartfalen met bisoprolol vergt een titratiefase. De behandeling met bisoprolol moet worden gestart met een geleidelijke verhoging van de dosering volgens de volgende stappen: - 1,25 mg eenmaal per dag gedurende 1 week; indien goed verdragen, verhogen tot - 2,5 mg eenmaal per dag gedurende nog een week; indien goed verdragen, verhogen tot - 3,75 mg eenmaal per dag gedurende nog een week; indien goed verdragen, verhogen tot - 5 mg eenmaal per dag gedurende de volgende 4 weken; indien goed verdragen, verhogen tot - 7,5 mg eenmaal per dag gedurende de volgende 4 weken; indien goed verdragen, verhogen tot - 10 mg eenmaal per dag als onderhoudsbehandeling. De maximale aanbevolen dosering is 10 mg eenmaal per dag. Een voorbijgaande verergering van hartfalen, hypotensie of bradycardie kan optreden tijdens de periode van verhoging van de dosering en daarna. Een nauwgezette monitoring van

vitale functies (hartslag, bloeddruk) en symptomen van verergering van hartfalen wordt aanbevolen tijdens de titratiefase. Er kunnen de eerste dag van de behandeling al symptomen optreden. Wijziging van de behandeling: Als de maximale aanbevolen dosering niet wordt verdragen, kan worden overwogen om de dosering geleidelijk te verlagen. In geval van tijdelijke verergering van hartfalen, hypotensie of bradycardie wordt aanbevolen de dosering van de gelijktijdig toegediende medicatie te herzien. Het kan ook noodzakelijk zijn om de dosering van bisoprolol tijdelijk te verlagen of om te overwegen bisoprolol stop te zetten. Als de patiënt weer stabiel wordt, moet altijd worden overwogen om bisoprolol te hervatten en/of de dosering ervan te verhogen. Als een stopzetting wordt overwogen, wordt een geleidelijke verlaging van de dosering aanbevolen, omdat een plotselinge stopzetting kan leiden tot een acute verslechtering van de toestand van de patiënt. De behandeling van stabiel chronisch hartfalen met

Remgeld Publieksme stof(fen) of een van de Verpakkingen Omnio Andere prijs hulpstoffen • acuut hartfalen of tijdens episoden van 2,5 mg x 30 € 6,67 € 0,45 € 0,74 x 100 € 10,15 € 1,19 € 1,98 decompensatie bij hartfalen waarvoor een iv inotrope 5 mg x 28 € 7,04 € 0,53 € 0,89 behandeling vereist is • carx 56 € 7,43 € 0,63 € 1,04 diogene shock • tweede- of x 100 € 11,67 € 1,50 € 2,50 derdegraads AV blok • ziek sinussyndroom • sinoatriaal 10 mg x 28 € 9,05 € 0,96 € 1,60 x 56 € 10,81 € 1,32 € 2,21 blok • symptomatische bradycardie • symptomatische x 100 € 17,07 € 2,61 € 4,36 hypotensie • ernstig bronchiaal astma of ernstig chronisch obstructief longlijden • ernstige vormen van perifeer arterieel occlusief lijden of ernstige vormen van Raynaudsyndroom • onbehandeld feochromocytoom • metabole acidose. Bijwerkingen: De volgende definities gelden voor de hieronder gebruikte frequentieterminologie: Zeer vaak (≥ 1/10). Vaak (≥ 1/100 tot < 1/10). Soms (≥ 1/1.000 tot < 1/100). Zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1.000). Zeer zelden (< 1/10.000). Niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Psychische stoornissen: Soms: slaapstoornissen, depressie. Zelden: nachtmerries, hallucinaties. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: duizeligheid*, hoofdpijn*. Zelden: syncope. Oogaandoeningen: Zelden: verminderde traansecretie (daar moet rekening mee worden gehouden als de patiënt contactlenzen draagt). Zeer zelden: conjunctivitis. Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Zelden: stoornissen van het gehoor. Hartaandoeningen: Zeer vaak: bradycardie (bij patiënten met chronisch hartfalen). Vaak: verergering van een voorafbestaand hartfalen (bij patiënten met chronisch hartfalen). Soms: AV geleidingsstoornissen; verergering van voorafbestaand hartfalen (bij patienten met hypertensie of angina pectoris); bradycardie (bij patiënten met hypertensie of angina pectoris). Bloedvataandoeningen: Vaak: koudegevoel of gevoelloosheid in de extremiteiten, hypotensie vooral bij patiënten met hartfalen. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Soms: bronchospasme bij patiënten met bronchiaal astma of een voorgeschiedenis van obstructieve luchtwegaandoeningen. Zelden: allergische rhinitis. Maag-darmstelselaandoeningen: Vaak: maag-darmklachten zoals nausea, braken, diarree, constipatie. Lever- en galaandoeningen: Zelden: hepatitis. Huiden onderhuidaandoeningen: Zelden: overgevoeligheidsreacties zoals jeuk, rood worden, uitslag. Zeer zelden: bètablokkers kunnen psoriasis veroorzaken of verergeren of een psoriasisachtige uitslag veroorzaken, alopecie. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Soms: spierzwakte, spierkrampen. Voortplantingsstelselen borstaandoeningen: Zelden: potentiestoornissen. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Vaak: asthenie (bij patiënten met chronisch hartfalen), vermoeidheid*. Soms: asthenie (bij patiënten met hypertensie of angina pectoris). Onderzoeken: Zelden: verhoogde triglyceriden, verhoogde leverenzymen (ALAT, ASAT). Pediatrische populatie: Geen gegevens beschikbaar. Alleen voor hypertensie en angina pectoris: *Deze symptomen treden vooral op bij de start van de behandeling. Ze zijn doorgaans licht en verdwijnen dikwijls binnen 1 tot 2 weken. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Mylan bvba/sprl - Terhulpsesteenweg 6A - 1560 Hoeilaart - België. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: 2,5 mg blisterverpakking : BE384361. 2,5 mg fles : BE384377. 5 mg blisterverpakking : BE384386. 5 mg fles : BE384395. 10 mg blisterverpakking : BE384404. 10 mg fles : BE384413. AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST - DATUM VAN GOEDKEURING VAN DE TEKST: 08/2014 11/2012.

I 21

Our Mylan is your Mylan.

Waar het hart van vol is …

Bisoprolol Mylan

Bisoprolol-Mylan-Medisphere-317x250-NL-BAT.indd 1

www.medi-sfeer.be

bisoprolol is doorgaans een langetermijnbehandeling. Speciale populaties: Nier- of leverinsufficiëntie: Er is geen informatie over de farmacokinetiek van bisoprolol bij patiënten met chronisch hartfalen en een verminderde lever- of nierfunctie. Titratie van de dosering in die populaties dient dan ook met de nodige voorzichtigheid te gebeuren. Ouderen: Normaal hoeft de dosering niet te worden aangepast. Pediatrische populatie: Geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening: Voor gebruik door de mond. Bisoprololfumaraat tabletten moeten ‘s morgens worden ingenomen en mogen worden ingenomen met voedsel. Ze moeten worden ingeslikt met vloeistof en mogen niet worden gekauwd. Contra-indicaties: Bisoprolol is gecontra-indiceerd bij patiënten met: • overgevoeligheid voor de werkza- Copyright 2015 Mylan Inc. - 2015-MYLAN ADV-NL-017 - Date of creation/review: 04/2015

4/05/15 12:21

Medi-sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

22

I

MEDISCH & WETEN SCHAPPELIJK NIEUWS

■ AMERICAN ASSOCIATION OF NEUROLOGY ❚

Geen primeur, maar wel enkele opmerkelijke researchresultaten Het jaarlijkse congres van de American Association of Neurology (Washington, 18-25 april 2015) omvat bijscholingssessies van zeer hoog niveau en klinische sessies over zeer gevarieerde onderwerpen. Het was dan ook een hele opgave om ‘de sessie’ eruit te halen die nog meer de moeite waard was dan de andere. In alle zalen kon men wel dingen oppikken die onmiddellijk bruikbaar zijn in de dagelijkse praktijkvoering. Een bloemlezing van weinig bekende aandoeningen en opmerkelijke epidemiologische bevindingen.

MS9745

Hoofdpijn en migraine Wat is inspanningshoofdpijn? Primaire inspanningshoofdpijn (1), vroeger ‘circumstantial migraine’ genoemd, is niet zo zeldzaam, maar de incidentie blijkt sterk te verschillen van studie tot studie (van 0,2% in de algemene bevolking tot 26% bij beroepswielrenners). Het semiologische en nosografische karakter van inspanningshoofdpijn is immers niet goed gedefinieerd en verschilt sterk naargelang de onderzochte populatie. De duur, de ernst en de locatie van inspanningshoofdpijn kunnen sterk verschillen. Het betreft een kloppende hoofdpijn die 5 minuten tot 48 uur kan duren en optreedt tijdens of na een lichamelijke inspanning, waarvoor geen andere verklaring kan worden gevonden. Het gaat dus om een uitsluitingsdiagnose. Inspanningshoofdpijn treedt vaker op bij jonge mannen, vooral bij warm weer en op grote hoogte. We onderscheiden 2 vormen: een korte, doorgaans ernstige, bilaterale hoofdpijn die lijkt op de hoofdpijn die kan optreden bij hoesten, en een langdurige, unilaterale, kloppende hoofdpijn die vaak gepaard gaat met nausea, braken, foto- en fonofobie. Inspanningshoofdpijn is selflimiting: de patiënt zal immers de inspanning stopzetten zodra hij hoofdpijn krijgt. Er bestaan echter ook secundaire oorzaken van inspanningshoofdpijn, die ernstig kunnen zijn (hersenaneurysma). In de meeste gevallen is daarom beeldvormend onderzoek wenselijk. Inspanningshoofdpijn moet men ook onderscheiden van hoofdpijn door compressie van huidzenuwen. Dat laatste komt vaak voor bij sporters die een helm of veiligheidsbril dragen. De pathofysiologie van inspanningshoofdpijn is niet duidelijk. De meeste auteurs schrijven de hoofdpijn toe aan insufficiëntie van de vena jugularis interna. De hoofdpijn zou vooral worden uitgelokt door veneuze reflux bij inspanning. De daaruit voortvloeiende veneuze stuwing activeert de pijnreceptoren in de sinus jugularis. Maar dat is waarschijnlijk niet het enige mechanisme dat meespeelt. Insufficiëntie van de vena jugularis bij inspanning veroorzaakt Medi-Sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

immers niet altijd hoofdpijn. Volgens sommige auteurs leidt de drukstijging in de hersenslagaders, al dan niet samen met de stijging van de intrathoracale druk, tot een dilatatie van de veneuze sinussen. Er zijn ook gevallen gerapporteerd van afwijkingen van de intracraniale bloedvaten (bilaterale stenosen van de sinus transversus bv.), en van metabole en myogene verschijnselen die invloed hebben op de cerebrovasculaire autoregulatie. De prognose van primaire inspanningshoofdpijn is doorgaans goed. De hoofdpijn verdwijnt vaak spontaan na stopzetting van de inspanning. Als medicatie nodig is, kan indometacine 25-50mg worden voorgeschreven. Dat is het enige geneesmiddel dat werd onderzocht

in gerandomiseerde, gecontroleerde studies. Er zijn ook gunstige resultaten gepubliceerd met bètablokkers en andere NSAID’s. Bij patiënten met inspanningshoofdpijn is progressieve training vereist, ook en vooral in extreme omstandigheden.

Het was een droom, dokter… Iedereen heeft ’s nachts weleens geroepen of hevige bewegingen vertoond tijdens het dromen of bij het ontwaken.

De prognose van primaire inspanningshoofdpijn is doorgaans goed. De hoofdpijn verdwijnt vaak spontaan na stopzetting van de inspanning.

Het is een banaal verschijnsel, maar in bepaalde omstandigheden zou het pathologisch kunnen zijn. De REM-slaapgedragsstoornis, die bijna 30 jaar geleden werd beschreven, is een parasomnia die gekenmerkt wordt door een abnormale hervatting van de spiertonus tijdens de slaap met als gevolg bruuske, soms hevige bewegingen en het uiten van woorden tijdens een droom (2). Die vorm van parasomnia werd weinig onderzocht en kan voorkomen bij neurodegeneratieve aandoeningen. Patiënten met de ziekte van Parkinson of lewylichaampjesdementie vertonen zeer vaak een REM-slaapgedragsstoornis. De stoornis duurt gemiddeld 30 seconden tot 3 minuten. Een polysomnografie met eeg is wenselijk om epileptiforme verschijnselen uit te sluiten. De behandeling begint met preventie: geen substanties innemen die de slaap verstoren en slaapgebrek vermijden. De slaapkamer moet veilig worden ingericht. Deze parasomnia kan immers gepaard gaan met gewelddadige handelingen en vallen. Sommige auteurs raden dergelijke patiënten zelfs aan om alleen te slapen omdat ze anders mogelijk hun partner kunnen verwonden. Gelukkig is maar zelden een specifieke behandeling nodig, maar als die wel geïndiceerd is, worden de beste resultaten behaald met clonazepam 0,25-2mg. Het slaagpercentage bedraagt ongeveer 80-90%, al kan clonazepam door zijn lange halfwaardetijd slaperigheid overdag veroorzaken en de ademhaling onderdrukken. Ook melatonine kan nuttig zijn. Kleine studies hebben aangetoond dat melatonine in een dosering van 3-12mg de spieratonie tijdens de REM-fase herstelt. Melatonine blijkt vooral nuttig te zijn bij patiënten met een neurodegeneratieve aandoening. Er werden nog een aantal andere producten getest (zopiclon, donepezil, rivastigmine, temazepam, alprazolam, desimipramine, carbamazepine), maar daaruit kunnen geen definitieve conclusies worden getrokken omdat het ging om kleine studies, gezien de heterogeniteit van de onderzochte populatie, en omdat er geen polysomnografie werd uitgevoerd om een formele diagnose te stellen. Patiënten met een bewezen REM-slaapgedragsstoornis mogen geen alcohol, koffie, chocolade of andere psychoactieve middelen innemen. Dergelijke middelen moeten geleidelijk worden stopgezet omdat er anders een rebound kan optreden. Anticholinergica, selectieve serotonineheropnameremmers, venlafaxine, tricyclische antidepressiva en MAO-remmers worden tijdelijk stopgezet. Antidepressiva kunnen de gedragsstoornis uitlokken en ons zo op het spoor zetten van www.medi-sfeer.be

I 23 een neurodegeneratieve aandoening, die zich voordien enkel manifesteerde als een depressief syndroom. Als er geen verbetering wordt verkregen, moet er worden gezocht naar multiple sclerose, vaatafwijkingen, een infectie, een tumor of paraneoplastische verschijnselen. Bij een patiënt met een REM-slaapgedragsstoornis waarvan de oorzaak niet duidelijk is, moet men echter bedacht blijven op de ziekte van Parkinson (20% van de patiënten met een REM-slaap-gedragsstoornis ontwikkelt parkinson na 5 jaar en ongeveer 50% na 12 jaar). Dat risico is bijzonder hoog als de patiënten tevens symptomen vertonen die kunnen optreden bij de ziekte van Parkinson (hyposmie, depressie, constipatie…). De diagnose kan worden vermoed als de substantia nigra hyperechogeen is.

Sommige auteurs raden patiënten met een REM-slaapgedragsstoornis aan alleen te slapen, omdat ze anders mogelijk hun partner kunnen verwonden.

Klinisch geïsoleerd syndroom van MS Meteen behandelen of wachten? Geen enkele beslissing is slecht. Tijdens de interactieve sessie over multiple sclerose antwoordde meer dan een derde van de aanwezige neurologen dat ze een klinisch geïsoleerd syndroom (CIS) wensen te behandelen, en dat op grond van de argumenten die Robert Fox (Cleveland) presenteerde (3). Het belangrijkste argument is dat een CIS het eerste teken is van een chronische ziekte waarvoor momenteel enkel een preventieve behandeling bestaat, en geen behandeling die de letsels kan herstellen. Patiënten met een CIS vertonen altijd axonale letsels, vooral als er belangrijke ontstekingsverschijnselen zijn, en die laatste zijn altijd meer uitgesproken tijdens het eerste jaar van de ziekte. Een tweede argument om een CIS te behandelen is het zeer hoge percentage evolutie naar klinisch bewezen MS in de placebogroep in klinische studies met eerstelijnstherapieën (82-90%). Die studies hebben voorts aangetoond dat die geneesmiddelen een sterk effect hebben op het risico op verergering van de ziekte en de handicap. Brian Weinshenker (Mayo Clinic) daarentegen benadrukt het feit dat een CIS weliswaar de eerste klinische manifestatie van een demyeliniserend proces kan zijn, maar dat het beeldvormend www.medi-sfeer.be

onderzoek dan nog niet het bewijs heeft geleverd van MS. De eerste vraag die men bij een CIS moet stellen, is dan ook in hoeverre de diagnose zeker is. De symptomen zijn immers niet altijd specifiek en de MRI-afwijkingen evenmin. Voorts is de prognose van MS in het begin zeer moeilijk in te schatten en zijn de eerstelijnstherapieën niet heel efficient. Ongeveer 50% van de patiënten zal ondanks de behandeling toch evolueren naar klinisch bewezen MS. De kans op een verkeerde diagnose bedraagt 6% tot 33% en waarschijnlijk zijn de reële cijfers nog hoger. De kans is

zeer laag in geval van ‘klassieke’ symptomen (neuritis optica, acute myelopathie), maar duidelijk hoger in geval van minder typische symptomen (gezichtsstoornissen, verdoofd gevoel in de benen, voorbijgaande diplopie, dysartrie, dysfagie…). Als men die patiënten gaat behandelen, moeten deze volgens Weinshenker levenslang worden behandeld. Dat zet hen psychologisch vast in de ziekte, zal bij een aantal gevallen ertoe leiden dat de juiste diagnose pas later wordt gesteld, heeft belangrijke financiële repercussies voor de maatschappij en dan tellen we daar de kosten voor even-

tuele bijwerkingen nog niet bij. Wachten op bevestiging daarentegen houdt het observeren in stand, terwijl het risico op een ernstige opflakkering uiterst laag is. Ieder zijn geloof. ❚ Dr. Dominique-Jean Bouilliez Referenties 1. Seifert T. Sports neurology: non-concussion overview. Sport-related headache. Session C47. 2. Avidan A. Hot topics in sleep neurology. Current concepts of the parasomnias. Session C33. 3. Fox R, Weinshenker B. Controversies in multiple sclerosis therapy. Patients with clinically isolated syndrome should always be treated with MS therapies. Pro and Contra. AAN 2015. Session C27.

1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Nasonex® 50 microgram per verstuiving, neusspray, suspensie 2. KWALITATIEVE EN Terug. PublieksRemgeld Remgeld KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Mometasonfuroaat (in de vorm van monohydraat), 50 microgram per verstuiving. Voor prijs gewoon voorkeur een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM Neusspray, suspensie. Witte tot gebroken 11,73 2,52 1,51 140 x 50 mg B witte opake suspensie. 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Nasonex is geïndiceerd voor gebruik bij volwassenen en kinderen van 12 jaar en ouder om de symptomen van seizoengebonden allergische of niet-seizoengebonden rhinitis te behandelen. Nasonex is ook geïndiceerd voor gebruik bij kinderen tussen 6 en 11 jaar om de symptomen van seizoengebonden allergische of niet-seizoengebonden allergische rhinitis te behandelen. Bij patiënten met een anamnese van matige of ernstige symptomen van seizoengebonden allergische rhinitis kan een profylactische behandeling met Nasonex gestart worden vanaf vier weken voor de verwachte start van het pollenseizoen. Nasonex is geïndiceerd voor de behandeling van neuspoliepen bij volwassenen van 18 jaar en ouder. 4.2 Dosering en wijze van toediening Na het Nasonex-pompje eerst in werking gesteld te hebben (10 keer drukken totdat een gelijkmatige verstuiving wordt waargenomen), komt bij elke druk op het pompje ongeveer 100 mg mometasonfuroaatsuspensie vrij; deze verstuiving bevat mometasonfuroaat monohydraat gelijk aan 50 microgram mometasonfuroaat. Indien het verstuivingspompje gedurende 14 dagen of langer niet gebruikt wordt, moet het opnieuw in werking gesteld worden voor het volgende gebruik met 2 verstuivingen totdat een gelijkmatige verstuiving wordt waargenomen. Seizoengebonden of niet-seizoengebonden allergische rhinitis Volwassenen (inclusief oudere patiënten) en kinderen van 12 jaar en ouder: Doorgaans wordt een dosering aanbevolen van twee verstuivingen (50 microgram/verstuiving) in elk neusgat eenmaal per dag (totale dosis 200 microgram). Zodra de symptomen onder controle zijn, is een dosisverlaging tot één verstuiving in elk neusgat (totale dosis 100 microgram) voldoende als onderhoudsbehandeling. Indien de symptomen niet adequaat onder controle zijn, mag de dosis verhoogd worden tot een maximale dagelijkse dosis van vier verstuivingen in elk neusgat eenmaal per dag (totale dosis 400 microgram). Een verlaging van de dosis wordt aanbevolen nadat de symptomen onder controle zijn. Kinderen tussen 6 en 11 jaar: Doorgaans wordt een dosering aanbevolen van één verstuiving (50 microgram/verstuiving) in elk neusgat eenmaal per dag (totale dosis 100 microgram). Bij sommige patiënten met seizoengebonden allergische rhinitis vertoonde Nasonex een klinisch significant effect binnen 12 uur na de eerste dosis. Het optimale effect van de behandeling wordt echter niet bereikt tijdens de eerste 48 uur. Daarom moet de patiënt Nasonex regelmatig blijven gebruiken om een optimaal therapeutisch voordeel te verkrijgen. NeuspolNr 1 Intranasaal Corticosteroïd in België* ypose Doorgaans wordt voor polypose een dosering aanbevolen van twee verstuivingen (50 microgram/verstuiving) in elk neusgat eenmaal per dag (totale dagelijkse dosis van 200 microgram). Indien de symptomen na 5 tot 6 weken niet adequaat onder controle zijn, mag de dosis verhoogd worden tot Goedkoop een dagelijkse dosis van twee verstuivingen in elk neusgat tweemaal per dag (totale dagelijkse dosis 400 microgram). De geneesmiddel dosis dient verlaagd te worden zodra de symptomen onder controle zijn. Indien na 5 tot 6 weken geen verbetering van de symptomen wordt waargenomen met een tweemaal daagse toediening, moeten alternatieve therapieën overwogen worden. Studies naar de werkzaamheid en veiligheid van Nasonex voor de behandeling van neuspolypose hebben vier maanden geduurd. Vóór toediening van de eerste dosis dient u de verstuiver goed te schudden en 10 maal op het pompje ** te drukken (totdat een gelijkmatige verstuiving wordt verkregen). Indien het pompje gedurende 14 dagen of langer niet gebruikt wordt, stel dan het pompje opnieuw in werking met 2 verstuivingen totdat een gelijkmatige verstuiving wordt waargenomen. Vóór gebruik de verstuiver goed schudden. Het flesje moet weggegooid worden nadat het vermelde aantal verstuivingen gebruikt is of 2 maanden na het eerste gebruik. 4.3 Contra-indicaties Overgevoeligheid voor één van de bestanddelen van Nasonex. Nasonex mag niet gebruikt worden bij onbehandelde, lokale infecties van de neusmucosa. Aangezien corticosteroïden de wondgenezing remmen, mogen patiënten die recent een neusoperatie hebben ondergaan of een neusletsel hebben gehad, geen nasale corticosteroïden gebruiken totdat genezing is opgetreden. 4.8 Bijwerkingen Aan de behandeling gerelateerde bijwerkingen gerapporteerd tijdens klinische studies voor allergische rhinitis bij volwassen en adolescente patiënten, worden hieronder weergegeven (Tabel 1). Tabel 1: Allergische rhinitis – Aan de *** behandeling gerelateerde bijwerkingen voor Nasonex Zeer vaak (> 1/10); vaak (> 1/100, < 1/10); soms (> 1/1.000, < 1/100); zelden (> 1/10.000, < 1/1.000); zeer zelden (< 1/10.000) Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen Vaak: Epistaxis, faryngitis, nasaal brandend gevoel, nasale irritatie, nasale ulceratie Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Vaak: Hoofdpijn De epistaxis stopte gewoonlijk spontaan en was niet ernstig; de incidentie * Ranking op basis van aantal verkochte verpakkingen Nasonex op jaarbasis, IMS data on file november 2014, MSD Belgium. ervan was hoger dan bij placebo (5%), maar vergelijkbaar of ** Bijsluiter Nasonex lager dan bij de bestudeerde actieve nasale corticosteroïden *** Ease-of-Use: user-friendly products and packaging; Nasonex (p. 8): link: http://www.arthritis.org/files/images/EOU/eou_brochure.pdf accessed on 9/7/2013 die als controle werden gebruikt (tot 15%). De incidentie van alle andere bijwerkingen was vergelijkbaar met die van placebo. Bij de pediatrische populatie was de incidentie van bijwerkingen, bv. epistaxis (6%), hoofdpijn (3%), nasale irritatie (2%) en niezen (2%) vergelijkbaar met die van placebo. Bij patiënten die behandeld werden voor neuspolypose was de totale incidentie van bijwerkingen vergelijkbaar met die van placebo en gelijk aan die waargenomen bij patiënten met allergische rhinitis. Aan de behandeling gerelateerde bijwerkingen gerapporteerd bij ≥ 1% van de patiënten tijdens klinische studies voor polypose, worden hieronder weergegeven (Tabel 2). Tabel 2: Polypose – Aan de behandeling gerelateerde bijwerkingen ≥ 1% voor Nasonex Zeer vaak (> 1/10); vaak (> 1/100, < 1/10); soms (> 1/1.000, < 1/100); zelden (> 1/10.000, < 1/1.000); zeer zelden (< 1/10.000) • 200 µg eenmaal per dag : Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen Infectie van de bovenste luchtwegen : vaak Epistaxis : vaak Maagdarmstelsel-aandoeningen Keelirritatie : ... Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Hoofdpijn : Vaak. • 200 µg tweemaal per dag : Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen Infectie van de bovenste luchtwegen : soms Epistaxis : zeer vaak Maagdarmstelsel-aandoeningen Keelirritatie : Vaak Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Hoofdpijn : Vaak Bij patiënten die behandeld werden voor acute rhinosinusitis was de incidentie van epistaxis voor Nasonex 3,3% vs. 2,6% voor placebo en gelijk aan de incidentie die waargenomen werd bij patiënten met allergische rhinitis. Na intranasale toediening van mometasonfuroaat monohydraat kunnen zelden acute overgevoeligheidsreacties, waaronder bronchospasmen en dyspnoe, optreden. Zeer zelden werden gevallen van anafylaxie en angioneurotisch oedeem gerapporteerd. Verandering van reuk en smaak werden zeer zelden gerapporteerd. Systemische effecten van nasale corticosteroïden kunnen optreden, vooral bij langdurig gebruik van hoge doses. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN MSD Belgium BVBA/SPRL Lynx Binnenhof, 5 B-1200 Brussel Tel: 0800/38693 /+32(0)27766211 [email protected] 8. NUMMERS VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN BE190854 9. AFLEVERINGSWIJZE Geneesmiddel op medisch voorschrift. 10. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING A. Datum van eerste verlening van de vergunning: november 1997 B. Datum van hernieuwing van de vergunning: juli 2002 11. DATUM VAN DE LAATSTE HERZIENING/GOEDKEURING VAN DE SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN A. Datum van de laatste herziening van de samenvatting van de productkenmerken: juni 2011. B. Datum van de laatste goedkeuring van de samenvatting van de productkenmerken: 03/2012. Aflevering : enkel op medisch voorschrift.

Geproduceerd in België

Gemakkelijk in gebruik Hydraterende eigenschappen van glycerol Licht en schokbestendig www.pollen-info.be

RESP-1099570-0066 Date of last revision 01/2015

RESP-1099570-0066 Media NasonexAdvert_A4 20150115.indd 1

29/01/15 14:15

Medi-Sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

24

I

MEDISCH & WETEN SCHAPPELIJK NIEUWS

❚ EUROPEAN CONGRESS OF ENDOCRINOLOGY ❚

Vergeet het verleden, op naar de toekomst!

Voortijdige of vertraagde puberteit, diabetes, obesitas, hypogonadisme en hypovitaminose D passeerden de revue op het wetenschappelijk comité van het 17th European Congress on Endocrinology dat onlangs plaatsvond in Dublin (16-20 mei). De resultaten van de voorgestelde studies zijn soms erg verrassend en roepen heel wat vragen op. Ongetwijfeld interessante materie voor de huisarts!

Zout en puberteit: overdaad schaadt! In het Westen verschuift het moment waarop de puberteit begint. Een verklaring daarvoor is de verhoogde incidentie van obesitas, maar er zijn ook factoren die de leeftijd in de andere richting kunnen beïnvloeden. Misschien is dat het geval met zoutgebruik, dat in het westen heel hoog ligt – veel hoger dan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid. Daarom heeft een Amerikaans team van de

universiteit van Wyoming (1) een studie uitgevoerd bij ratten, waaruit bleek dat rattenjongen die vanaf hun geboorte een zoutrijk dieet kregen, beduidend later in de puberteit kwamen dan ratten die een zoutarm dieet kregen. De onderzoekers konden echter geen verschil aantonen in verband met de plasmawaarden van cortisol of FGF-21 die in andere dierproeven een rol speelden bij het begin van de puberteit. Vervolgens startten de auteurs een tweede studie met een diermodel, waarbij de dieren variabele concentra-

ties zout in hun voeding kregen. Daaruit bleek dat hoge doses de puberteit verlaten en lage doses ze vervroegen, wat laat vermoeden dat het zoutgehalte in de voeding een invloed heeft op de voortplantingsfunctie. Die vaststelling veroorzaakt beroering, want het is bekend dat een vertraagde puberteit vaak gepaard gaat met gedragsstoornissen, hypergevoeligheid voor stress en verminderde vruchtbaarheid.

genezingsproces versnelt en de stevigheid van het bot doet toenemen (2). Dat is belangrijk, want diabetici hebben broze botten (‘diabetoporose’). Die doeltreffendheid lijkt veeleer verband te houden met signalen die de stamcellen uitsturen en de genezing bevorderen, dan met het overbrengen van die cellen op de breuk. Een logisch gevolg zou zijn dat stamcellen ook kunnen bijdragen tot pijnbestrijding bij breuken bij diabetespatiënten.

Stamcellen om osteoporose als gevolg van diabetes tegen te gaan

Obesitas en inactiviteit: laten we het paradigma omkeren

Deze studie is uitgevoerd in een laboratoriumomgeving. Niettemin is ze interessant, aangezien een Iers team (universiteit van Galway) heeft kunnen aantonen dat overbrenging van stamcellen uit het beenmerg van een gezonde donor op een gebroken bot van een diabeticus het

Niet inactiviteit zou leiden tot obesitas en tot de onhandigheid van obesitaspatiënten, maar veeleer een primitieve sensomotorische onaangepastheid die leidt tot verminderde activiteit en vervolgens tot obesitas. Dat wordt althans gesuggereerd in een studie die een team van de universiteit van Dublin uitvoerde bij 44 obese volwassenen versus 44 niet-obese volwassenen (3). Om die stelling te bewijzen, onderwierpen ze de volwassenen aan twee tests: bij de ene test moesten de proefpersonen een slinger die ze aan de pols droegen, synchroniseren met een schommelend beeld op een scherm. Bij de andere test moesten ze die beweging synchroniseren met een geluidssignaal dat van het rechteroor naar het linkeroor ging. De obese proefpersonen hadden een significant vertraagde coördinatie bij de uitvoering van de test, een beetje zoals dansers die de maat niet volgen. Volgens de auteurs wil dat zeggen dat ‘onhandigheid’ obese personen belet om zich aan te passen aan de dagelijkse activiteiten, hun bewegingen en verplaatsingen beperkt en obesitas in de hand werkt. Als reden voor die onhandigheid wijzen ze op intracerebrale ontstekingsverschijnselen die nog verder onderzocht moeten worden.

MS9744N

Moeten we de biologische criteria van de definitie van hypogonadisme herbekijken? Het is bekend dat een vertraagde puberteit vaak gepaard gaat met gedragsstoornissen, hypergevoeligheid voor stress en verminderde vruchtbaarheid.

Medi-Sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

Met het ouder worden daalt het totale testosterongehalte en stijgt het SHBGgehalte. De huidige aanbevelingen voor

www.medi-sfeer.be

I 25 behandeling van hypogonadisme zijn gebaseerd op het totale testosterongehalte. Volgens een internationaal team dat geleid wordt door Leen Antonio en Brigitte Decallonne (KU Leuven) is dat misschien niet ideaal en kan het leiden tot zowel onder- als overdiagnostiek (4). Vrij testosteron, dat tot in de cellen doordringt, maakt immers maar 2% van het totale testosteron uit en die verhouding daalt met de jaren. Op basis van de gegevens van de 3.369 patiënten in de EMAS-studie stelden ze vast dat 2.450 van hen een normaal totaaltestosterongehalte en vrijtestosterongehalte hadden (controlegroep), terwijl 291 patiënten een normaal totaaltestosterongehalte en een verlaagd vrijtestosterongehalte vertoonden (groep 1) en 92 mensen een verlaagd totaaltestosterongehalte en een normaal vrijtestosterongehalte (groep 2) hadden. De patiënten in groep 1 waren meestal ouder en hadden een hoger SHGB-gehalte dan die in groep 2. Bovendien verkeerden ze in slechtere gezondheid en lag hun Hb-gehalte lager. Verder hadden ze minder erecties, vaker erectiestoornissen en meer fysieke symptomen die hun activiteiten belemmeren. In groep 2 daarentegen was de frequentie van de fysieke en seksuele symptomen dezelfde als in de controlegroep, ongeacht de BMI. Rekening houdend met die omstandigheden suggereren de auteurs van deze internationale studie om de biologische criteria voor de definitie van hypogonadisme te herbekijken en ons te baseren op het gehalte van vrij testosteron.

Van shit word je niet groot… Marihuana roken versnelt de puberteit en vertraagt de groei. Dat is alleszins zo in Pakistan, maar omdat we zien dat jongeren die roken op volwassen leeftijd kleiner zijn (11,5cm!) en minder wegen (4kg) dan niet-rokers, is er geen reden om aan te nemen dat deze vaststelling niet overal zou gelden. Om de oorzaak daarvan te achterhalen hebben de onderzoekers 10 jonge grote marihuanagebruikers geïsoleerd en stelden ze vast dat de hoeveelheid cortisol in hun speeksel significant hoger was en dat ook hun plasmawaarden voor cortisol, LH en testosteron verhoogd waren. Dat wijst op een duidelijke interactie met de puberteit. Hun plasmawaarden voor het groeihormoon waren dan weer significant lager in vergelijking met die van de patiënten uit de controlegroep (5). Aan de hand van die vaststellingen kunnen de auteurs bevestigen dat tetrahydrocannibinol interfereert met het endocrien systeem, waarschijnlijk omdat er stress optreedt die zich uit in een verhoogde aanmaak van cortisol.

90% van de zwangere mediterrane vrouwen leidt aan hypovitaminose D

leiden uit een meta-analyse van 15 studies waaruit een groot aantal zwangere vrouwen met hypovitaminose D in het Middellandse Zeegebied (bijna 90%!) naar voren komt (6). Predisponerende factoren voor hypovitaminose D zijn leeftijd, BMI, sociaaleconomische status, huidtype, zwangerschapsduur, de afwezigheid van calcium- en vitamine D-suppletie, roken, multipariteit, seizoen waarin de zwangerschap begon en kledingswijze. Moeten dan alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd een supplement krijgen, als we weten dat kinderen bij de

geboorte vaker aan hypovitaminose D lijden als dat ook het geval was voor de moeder op het ogenblik van conceptie? De vraag stellen, is ze beantwoorden… In elk geval stemmen de cijfers tot nadenken. ❚

Dr. Dominique-Jean Bouilliez

Referenties 1. Pitynski D, et al. Salt and puberty: self-regulated salt intake and the effect of salt on puberty. ECE 2015. Abstract#EP-114.

2.

3. 4.

5.

6.

NEW

Coleman C, et al. Local administration of non-diabetic MSCs to diabetic femoral fractures enhances callus remodelling and deposition of reparative bone. ECE 2015. Oral presentation. Issartel J, et al. Altered sensory motor integration of obses adults. ECE 2015. Abstract#EP-600. Antonio L, et al. Low free testosterone is associated with hypogonadal symptoms in men with normal total testosterone levels: results from the European Male Ageing Study. ECE 2015. Abstract#OC2.4. Yasmin S, et al. Evidence of stimulation of pubertal development and suppression of growth rate in boys smoking marijuana in cigarettes. ECE 2015. Abstract#GP-08-08. Karras S, et al. Hypovitaminosis D in pregnancy: can the Mediterranean paradox be explained? A systematic review. ECE 2015. Abstract#EP-241.

2 x 6 sticks 9,90€

Intestinaal comfort of intestinaal evenwicht?

De ! Bacilac

Fast

DUOformule:

2 orodispergeerbare zakjes om...

1 diarree

te stoppen, maar peristaltiek te behouden (Tormentil)*

2 microbiota de te herstellen (L.rhamnosus GG)**

* Effect of oral administration of tormentil root extract on rotavirus diarrhea in children : a randomized, double blind, controlled trial. Subbotina et all.Pediatr Infect Dis J. 2003; (8): 706-11. **Probiotics and gastrointestinal health. Am J Gastroenterol.2000 Jan; 95(1 suppl):S2-4. Use of probiotics for management of acute gastroenteritis: a position paper by the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr 95(1 suppl):S2-4. Use of probiotics for management of acute gastroenteritis: a position paper by the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr

Blootstelling aan de zon tijdens de zwangerschap volstaat niet voor een normaal vitamine D-gehalte. Dat valt af te 1- PROJET FAST NL.indd 1

www.medi-sfeer.be

4/11/14 19:43

Medi-Sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

26

I

ECONOMIE

Investeren in vastgoed: wat zijn de fiscale gevolgen? Nogal wat belastingplichtigen beschouwen vastgoed als een interessante belegging. Het levert extra inkomsten op, maar investeren in bakstenen betekent ook een deel van het vermogen veiligstellen dat ze later aan hun erfgenamen zullen overlaten. Maar alvorens u in het vastgoedavontuur duikt, doet u er toch goed aan even stil te staan bij de fiscale gevolgen.

nen blijven zitten. Als uw investering zich inschrijft in een groeistrategie op lange termijn, dan vertoont de Belgische baksteen geen noemenswaardig risico in vergelijking met onze buurlanden.

Fiscale aspecten

D

e Belg wordt geboren met een baksteen in de maag, dat is genoegzaam bekend en toeval is het evenmin. De meeste beleggingsadviseurs zijn het erover eens dat vastgoed zijn plaats verdient in een doordacht gediversifieerd vermogen. In België heeft de vastgoedmarkt ook een geruststellende kant: ze weerstond beter aan de crisis dan de Europese Unie in haar geheel en vertoont vandaag een relatief beperkte volatiliteit. Met andere woorden, wanneer de prijzen stijgen, dan swingen ze niet de pan uit, wanneer ze dalen, dan storten ze niet in elkaar.

MS9547N

Ter vergelijking, tussen 30 september 2008 en 31 december 2014 zijn de vastgoedprijzen in Nederland met 19% gekelderd. Bij ons is de markt tijdens dezelfde periode 10% gestegen. Toch is het uitkijken voor bepaalde politieke beslissingen die de komende maanden hun impact zouden kunnen hebben op de Belgische vastgoedmarkt. Er zijn de afschaffing van de woonbonus en de gewijzigde regels voor de berekening van het belastingvoordeel voor een Medi-sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

eigen en enige woning, maar ook een eventuele hervorming van de belasting op huurgelden.

Een toekomstige correctie? Deze context van onzekerheid maakte dat het agentschap Standard & Poor’s voorspelt dat de Belgische markt in 2015 met 3,5% zou kunnen terugvallen. Professionals in de vastgoedsector werpen tegen dat dergelijke alarmerende voorspellingen al jaren circuleren, maar dat er in de praktijk niet veel van te merken valt. Voorzichtigheid blijft evenwel de boodschap: een hervorming van het wettelijk of fiscaal kader kan op korte termijn niet anders dan zijn weerslag hebben op de markt. In het jargon wordt dan gesproken over een correctie. Maar eigen aan een correctie is dat het een tijdelijk fenomeen is: de markt komt tot stilstand alvorens opnieuw een klim in te zetten. Het risico lijkt dan ook vooral betrekking te hebben op speculatief vastgoed. Als u denkt te investeren om op zeer korte termijn winst te realiseren, dan zou u wel eens op uw honger kun-

De meeste gezinnen kennen of begrijpen het fiscaal mechanisme dat de aankoop van een eigen en enige woning regelt (in het bijzonder de aftrekbaarheid van de leningintresten), maar hetzelfde geldt niet voor huureigendommen. Om de fiscale aspecten van een vastgoedinvestering goed te begrijpen, moet een onderscheid gemaakt worden tussen twee situaties, namelijk of de eigendom verkocht wordt voor privé- dan wel voor beroepsdoeleinden. In beide gevallen worden de huurinkomsten bij de beroepsinkomsten gevoegd in uw belastingaangifte en vallen ze dus onder de personenbelasting.

Goed verhuurd voor privédoeleinden Men heeft het over verhuur voor privédoeleinden indien het goed wordt bewoond door een huurder die er zijn hoofdverblijfplaats van maakt en die er geen beroepsactiviteiten in uitoefent. In dit geval maken de door dit goed gegenereerde huurinkomsten het voorwerp uit van een belasting. Maar die belasting wordt echter niet berekend op de werkelijk ontvangen huur, maar op basis van het kadastraal inkomen van het goed, geïndexeerd en vermeerderd met 40%. Laat ons een concreet voorbeeld nemen: u verhuurt voor 500 euro per maand een appartement met een geïndexeerd kadastraal inkomen van 1.000 euro. Aan hoeveel worden deze inkomsten belast? Om dat te berekenen moet eerst uw kadastraal inkomen worden geïndexeerd. Voor de inkomsten 2014 bedraagt de indexeringscoëfficiënt 1,7. U vermenigvuldigt dus 1.000 met 1,7,

wat 1.700 euro oplevert. Vervolgens moet u het geïndexeerde KI vermeerderen met 40% en verkrijgt u een belastbare basis van 2.380 euro. Rekening houdend met een maximale aanslagvoet van 50%, bedraagt de belasting 1.190 euro. Daarbij moeten de gemeentelijke opcentiemen gevoegd worden. Dat percentage varieert van gemeente tot gemeente en bedraagt doorgaans tussen de 5 en de 8,5%. Op basis van een aanslagvoet van 5% komt de totale belasting dus uit op 1.249 euro. In ons voorbeeld ging het over een appartement dat verhuurd wordt aan 500 euro per maand, wat dus neerkomt op 6.000 euro per jaar. De belasting bedraagt in dit geval zo’n 25% van de huurinkomsten. Toch niet min… Maar dat is niet alles: als u een lening aanging om de aankoop, de bouw of de renovatie van het vastgoed te financieren, zijn de intresten volledig aftrekbaar van uw inkomsten. In het geval dat we hier bekijken, zou u kunnen uitkomen op 0 euro belastingen als de intresten van uw hypothecaire lening meer bedragen dan het belastbaar huurinkomen. Goed om weten op het moment dat u moet beslissen over de financiering van uw investering.

Huurinkomsten worden anders berekend naargelang de bestemming van het goed door de huurder: privéof beroepsgebruik.

www.medi-sfeer.be

I 27 Gemeubeld

O

nder de specifieke gevallen is dat van gemeubelde appartementen bijzonder complex. De fiscus zal de verhuur van het vastgoed (volgens de principes die we uiteengezet hebben) en de verhuur van de meubels anders belasten. De verhuur van de meubels wordt belast als roerende inkomsten, onderworpen aan een bevrijdende voorheffing van 25%. Bevrijdend betekent in dit geval dat de inkomsten niet meer toegevoegd hoeven te worden aan de andere inkomsten op uw belastingaangifte. Om te bepalen welk deel van de huur het vastgoed en de meubels betreft, volstaat het dit vast te leggen in de huurovereenkomst. Als u dat niet doet, zal de fiscus uitgaan van het principe dat de verhuur van de meubels 40% van de totale huurprijs vertegenwoordigt.

Goed verhuurd voor beroepsdoeleinden Indien de huurder het goed volledig of gedeeltelijk gebruikt voor het uitoefenen van een beroepsactiviteit, dan wordt de berekening wat ingewikkelder en wordt de optelsom minder interessant voor de eigenaar. Het is in dat geval mogelijk dat de huurder zelfstandige is of de maatschappelijke zetel van zijn activiteit in het door u verhuurde goed vestigt en een deel van de huur aftrekt als beroepsuitgaven, bijvoorbeeld een ruimte die dient als bureau of atelier. In dit geval wordt de belasting niet meer berekend op basis van het kadastraal inkomen, maar wel degelijk op de werkelijk ontvangen huur, verminderd met een forfaitaire kostenaftrek van 40%. In ons geval bedraagt de jaarlijkse huur 6.000 euro, waarvan 40% wordt afgetrokken, wat 3.600 euro geeft. Dat is uw belastbaar inkomen, dat eveneens belast zal worden aan een marginale aanslagvoet van maximum 50%, vermeerderd met de gemeentelijke opcentiemen (5% in ons voorbeeld). In dit geval bedraagt de belasting dus 1.890 euro. Om technisch gezien volledig te zijn, maar niet al te veel in detail te treden, moet u er ook rekening mee houden dat de forfaitaire kostenaftrek van 40% beperkt moet zijn tot 2/3 van het geherwaardeerd kadastraal inkomen. Maar hier zijn we aanbeland bij berekeningen die voor twijfel kunnen zorgen bij de lezer die niet gewend is om met cijfers te goochelen.

Verhuren aan uw eigen vennootschap

E

r bestaan ook situaties waarbij de huurder privé een goed bezit dat hij verhuurt aan een vennootschap waarvan hij zelf zaakvoerder is. De berekening van de belasting hangt dan af van de huur: als de huur minder dan 5/3 bedraagt van het geherwaardeerd kadastraal inkomen, dan zal de belasting zelfde regels volgen als voor een privéverhuur; als de huur meer dan 5/3 van het geherwaardeerd kadastraal inkomen bedraagt, dan wordt het surplus beschouwd als een loon en als dusdanig belast.

Indien voor de ondertekening de huurder te kennen geeft dat hij het goed beroepsmatig wenst te gebruiken, dan verhindert niets u een herziening van de huur te onderhandelen om het fiscaal nadeel te compenseren. Als we terugkeren naar ons concreet voorbeeld (zie kader), zien we dat het verschil 640,50 euro per jaar bedraagt. Door de huur met ongeveer 53 euro per maand te verhogen zou u in de vestzak kunnen recupereren wat u in de broekzak verliest. Een derde mogelijkheid is in de huurovereenkomst de verdeling tussen privéen beroepsgebruik op te nemen. De berekening zal dan gebeuren op basis van het geïndexeerde KI voor het privéverbruik en op de huurinkomsten voor het beroepsgedeelte. ❚

Wie in vastgoed investeert in de hoop op zeer korte termijn een meerwaarde te realiseren, zou wel eens op zijn honger kunnen blijven zitten.

Albin Wantier

Toch mag het duidelijk zijn dat met dit concrete voorbeeld van een appartement dat aan dezelfde prijs verhuurd wordt, de fiscale factuur gevoelig hoger kan zijn als de huurder het voor een deel beroepsmatig gebruikt. In ons voorbeeld bedraagt het verschil maar liefst 640,50 euro per jaar.

Onaangename verrassingen vermijden Privéverhuur of beroepsverhuur, hoe vermijdt u dat uw fiscale factuur onnodig aandikt? Er bestaan verschillende opties. De eerste oplossing is de eenvoudigste om toe te passen en bestaat erin om in de huurovereenkomst een beding op te nemen dat de huurder verbiedt om het goed beroepsmatig te gebruiken. Als de huurder de overeenkomst ondertekent, maar zijn verbintenissen niet nakomt, dan zal de fiscus in theorie de regels voor een beroepsverhuur toepassen. In dat geval ontstaat er een geschil met de huurder, van wie u voor de rechtbank schadevergoeding kunt eisen wegens het niet nakomen van zijn contractuele verplichtingen. Een tweede oplossing bestaat erin tot een akkoord te komen met de huurder. www.medi-sfeer.be

Garages en parkeerplaatsen

O

m uw vastgoedportefeuille te diversifiëren, kunnen ook garages en parkeerplaatsen een interessante belegging vormen. Ten eerste omdat de huidige conjunctuur neigt in de richting van een vermindering van het aantal beschikbare plaatsen in de steden, wat logischerwijze de vraag opwaarts beïnvloedt. Vervolgens omdat het een markt is waarvan de prijzen een stabiele en constante groei vertonen van ongeveer 5% per jaar. Tot slot omdat het huurrendement wordt geraamd tussen 3 en 8% per jaar. Niet onaardig in deze periode van lage rentevoeten…

Er is wel een ‘detail’ waarmee u absoluut moet rekening houden: de verhuur van parkeerplaatsen en garages is onderworpen aan de btw van 21%. U moet u dus registeren bij de btw, een kwartaalaangifte indienen en deze btw doorstorten aan de administratie. Toch kunt u ontsnappen aan deze btwverplichting indien de jaaromzet van deze verhuuractiviteit en eventuele andere eveneens aan de btw onderworpen activiteiten, niet meer bedragen dan 5.580 euro. Bij de verhuur van een parkeerplaats of een garage verbonden met een ander goed (een appartement, een huis, een bureau) geldt deze btwplicht niet.

Medi-sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

28

I

AUTOSFEER

AUDI A6 ALLROAD 3.0 TDI 320CH

Luxe

en vrijheid

U

moet al bijna een expert zijn om de nieuwe A6 Allroad van de oude te onderscheiden. Toch kregen ook de designers een hele waslijst esthetische ingreepjes voorgeschoteld. Zo werd er aan de voorkant onder meer gesleuteld aan de bumpers, de hoeken van de radiatorgrill en de verlichtingsblokken. Bij deze laatste elementen zijn de veranderingen het meest ingrijpend. Voortaan wordt standaard gebruikgemaakt van de xenontechnologie (100% diode als optie). De dagverlichting kreeg een elegantere vorm. Onder de motorkap is wel alles nieuw. De A6 Allroad wordt nu aangedreven door Euro 6-motoren, die minder stikstofoxide (NOx) en kooldioxide (CO2) de lucht inblazen. Bovendien leveren ze dankzij een iets hoger vermogen en koppel betere prestaties dan hun voorgangers.

Na de Audi A7 Sportback is het de beurt aan de A6-familie om halverwege haar carrière een restyling te ondergaan. Ook de Allroad mocht meedoen, hoewel de wijzigingen bij dit model aanvankelijk niet opvallen. En toch is deze auto nu weer helemaal up-to-date. Het vermogenspallet strekt zich uit van 204, 218, 272 tot zelfs 320pk als er in plaats van één turbocompressor twee worden gebruikt. Ondanks zijn forse gewicht sprint de A6 hiermee van de ene bocht naar de andere – uiteraard altijd met de typische terughoudendheid van een Audi van deze klasse. Net als bij de andere modellen is het overigens

Medi-Sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

AS0945N

pleet nieuwe processor voor de interface van het MMI-systeem. Die werkt twee keer zo snel als zijn voorganger en kan voortaan ook overweg met onlinediensten zoals het weerbericht, toeristisch nieuws, online nieuws, een agenda met de evenementen in de buurt en Facebook en Twitter. Op die manier blijft Nog een vernieuwing waar u op het eeru te allen tijde in contact met de buitenste gezicht niets van merkt, is de comwereld… hoewel deze auto ondanks zijn stoere look niet meteen geschikt is om zich via onverharde paden ver van de beschaving te wagen. Maar de hogere kas, de vierwielaandrijving en vooral het krachtige en elegante silhouet bieden voor de meeste kopers al genoeg fun. Om dan nog maar te zwijgen over de concurrentie, die Ondanks de look van de Audi intussen gretig heeft zijn forse gewicht overgenomen… ❚

Hightech

sprint de A6 hiermee

van de ene bocht naar

22% Alle motoren beschikken voortaan over een hoger vermogen en een hoger maximumkoppel, maar vooral op het vlak van het verbruik werd een spectaculaire vooruitgang geboekt. In sommige gevallen kon – mede dankzij de toepassing van nieuwe transmissies – het verbruik met 22% worden verlaagd. Iedere uitvoering wordt voortaan met de heel doeltreffende S-Tronic versnellingsbak op pad gestuurd – behalve de TDI V6 Biturbo, die wegens het motorkoppel nog altijd een beroep doet op een klassieke automaat. Ook dieselliefhebbers komen aan hun trekken. Zij kunnen kiezen uit een breed aanbod, hoewel alles rond het 3.0l TDI-blok draait.

een pneumatische en elektronisch gestuurde ophanging (€2.329,25) rust. In dat geval heeft de Audi A6 Allroad alles van een vliegend tapijt…

de andere – uiteraard

Arnaud Dellicour

altijd met de typische terughoudendheid van een Audi van deze klasse.

mogelijk om dankzij het elektronisch gestuurde uitlaatsysteem de motorgrom van de V6 aan zijn humeur aan te passen. In de meest dynamische stand lijkt het zelfs alsof u met een V8 benzinemotor onderweg bent. Wie het liever wat rustiger aan doet, kan dan weer genieten van een indrukwekkende stilte en het comfort van een limousine. Dit laatste lukt vooral wanneer de auto op www.medi-sfeer.be

I 29

ZOEKERTJES

Werkaanbod Wij zoeken met spoed een huisarts te Putte om een zieke collega te vervangen. Onmiddellijke indiensttreding is mogelijk, eigen praktijkruimte, half- of voltijds, zeker voor de maand juni en juli, verlenging mogelijk, evtl te verlengen in overleg. Contactpersoon: dr. Van Wichelen, Oude Putsebaan 3a 2580 Putte. Tel 0496/223232 of 015/753600.

middag) 0477/616443 (namiddag) of een mailtje naar drpatrickhaegens@ hotmail.com.

tement bij praktijk te huur voor heel democratische prijs. [email protected] of 0474/985376.

Duopraktijk van twee vrouwelijke artsen in Brugge is op zoek naar 3de collega om de praktijk deeltijds te versterken vanaf eind 2015. Nieuw praktijkgebouw, (deeltijds) secretariaat, online afsprakensysteem en georganiseerde wachtdienst. Contact: [email protected]

Gezocht: nieuwe collega voor groepsprakijk Den Tobben in Rupelmonde. Volledig op afspraak, telesecretariaat. Balans werk en privé prima. Impulseo-gebied. Wachtpost Waasland. Rupelmonde ligt centraal in België! 0473/171097 of christinebeirens2@ hotmail.com. Alles bespreekbaar!

Dringend gezocht: Arts voor bloeiende duopraktijk te Middelkerke. Wegens het vertrek van 1 van de 2 duoartsen zijn wij dringend op zoek naar een vervanger/vervangster met optie voor vaste associatie. Het betreft een praktijk met een deeltijdse secretaresse, een goed onderhouden EMD, een aangenaam, gevarieerd patiëntenbestand en een gunstige ligging in het centrum van Middelkerke. Voor meer info: [email protected]

Graag nieuwe collega in duopraktijk (2 vrouwelijke artsen) in Beveren. Nieuw praktijkgebouw. Uren zelf te bepalen. Huisartsenwachtpost en weekwacht. Interesse of meer info: [email protected] of 03/7750319.

Wij zoeken dringend een nieuwe 3de huisarts. De praktijk (Oostende) beschikt over een fulltime multifunctioneel secretariaat (zelf geen administratie, ontvangen honoraria…) en er wordt enkel op afspraak gewerkt. Regionaal georganiseerde week- en weekendwacht, EMD, Impulseo I-gebied. Gevarieerde patiëntenpopulatie (0-99). Ruime aandacht voor evenwicht werk/privé, elke invulling uurrooster bespreekbaar. Ook voor huisartsenkoppel. Contact: depraktijk.oostende@ gmail.com - Tel 059/321233.

Wij zoeken een 4de collega-huisarts die met ons wil samenwerken in een moderne huisartsenpraktijk gelegen te Mechelen. Interesse? Contacteer dr. Ward Hens via e-mail W.Hens@ skynet.be of 0475/463849.

Op zoek? Kijk dan even op mijn website www.huisartspraktijkmolenstraat. be. Dan kom je in Zaffelare terecht. Interesse? Bel gerust 09/3559930 (voor-

HA-praktijk over te nemen wegens pensioen. Geschikt voor groepspraktijk. Huur (of aankoop) nieuwe woonst met tuin, garage mogelijk. Tel: 0479/524920

Multidisciplinair Huisartsencentrum De Oude School – Kortessem (Zuid-Limburg) zoekt jonge collega(‘s) ter versterking. Voor beschrijving praktijk zie www.deoudeschool.be. Contact: [email protected]

Duoprakt Begijnendijk zkt vervanging van dec. 2015 t.e.m. maart 2016. Associatie vanaf juli 2015 bespreekbaar: 016/53.08.43 of [email protected]

HA te Lokeren zoekt collega om groepspraktijk uit te bouwen in nieuwe en ruime praktijk (3 kabinetten, secretariaat). Consultaties op afspraak. Aandacht voor work-life balans. Alle opties bespreekbaar. Contact: 0495/205285

Vervanging huisarts gezocht wegens ziekte voor solopraktijk in de regio Haacht. Tel: 0477/213324

Solowerkende huisarts aan de kust zoekt jonge collega voor volledige overname praktijk na tijdelijk (eventueel) korte samenwerking. Liefst met overname woning. EMD en georganiseerde week- en weekend dienst. Indien interesse, graag uw cv naar [email protected].

Arts Klinisch bioloog zoekt een halftijdse of voltijdse betrekking, geen microbiologie. Contact 0496/877861

MS9783N

Duopraktijk (man 39j, vrouw 38j) in Houthulst zoekt gemotiveerde haio of associé. Instapklare eigen consultatieruimte, 2 praktijkassistentes, Impulseo-gebied, zo gewenst apparwww.medi-sfeer.be

Solohuisarts met drukke praktijk in Oostende, 64 jaar, zoekt jonge huisarts voor associatie met zicht op overname praktijk 0475/464480.

B(l)oeiende huisartspraktijk met multidisciplinair kader – gevestigd in de Vlaamse Ardennen – zoekt op korte termijn een enthousiaste jonge 3de arts, al dan niet deeltijds. Alle mogelijkheden zijn bespreekbaar. Graag contact via het nummer 0475/670983

Graag nieuwe collega bij Huisartsengroepspraktijk Sterrestraat te Lokeren. Toffe ontspannen sfeer. 4/5 werken. Nieuwe kabinetten. Keywords: participatie, zelfontplooiing, balans werkvrije tijd. Goed bereikbaar, ook vanuit Gent. 0496/406899 of [email protected]

Solowerkende huisarts, regio 052, zoekt collega om mee in te groeien in de praktijk en/of volledige overname op korte, middellange termijn. Alles bespreekbaar, ook overname woonst. Zowel werken op afspraak als vrije consultaties mogelijk. Er is potentieel om een groepspraktijk uit te bouwen. Week- en weekendwacht. Zo interesse graag tel na 20u: 052/222714.

Solohuisarts (50j) zoekt collega om op korte termijn mooi uitgebouwde praktijk over te nemen (regio Noord-Limburg). Week- en weekendwacht. Mogelijkheid tot overname bvba, met of zonder mooie woning; betalingstermijnen bespreekbaar. Mogelijkheid tot groepspraktijk. Ook geschikt als thuiskabinet voor specialist of tandarts of ander vrij beroep. Ruime parking, rolstoeltoegankelijk. Tel: 0484/495872

Versterking gezocht voor snelgroeiende duopraktijk te Bevel (tussen Lier en Herentals). 2 vrouwelijke huisartsen (42j) zoeken collega (m/v) voor associatie. De huisartsenpraktijk is sinds oktober 2013 gevestigd op nieuwe locatie met 3 kabinetten. Elke voormiddag is onze secretaresse aanwezig. We streven naar een goed evenwicht tussen werk en privé. Vandaar dat een 3de collega meer dan welkom is. Dr. Bea Buelens – dr. Goedele Truijen. 0496/126598; [email protected] Medi-Sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

30

I Voor meer informatie: 0477/360534. h tt p : / / w w w. i m m o w e b . b e / n l / B u y. Estate.cfm?IdBien=5410656&xgallery=estates&xpage=1

Te koop: prachtige penthouse met zeer ruime terrassen op de Zeedijk te Blankenberge; uniek zicht van Oostende tot Cadzand. Private overdekte autostandplaats en kelderberging inbegrepen. Vraagprijs €585.000. Geen agentschap. Te bevragen: 0476/919099

Verpleegkundige & dochter van huisarts zkt werk bij arts als verpl/med.secr in regio Leuven. Vlot, patiëntvriendelijk, 3-talig met ziekenhuiservaring. 0496/044939 - evelien.vandoninck@ gmail.com.

Medisch materiaal Gratis af te halen: - Ritter onderzoekstafel met lades en stopcontacten (2) in beige uitvoering in goede staat - Mobilux c130 RX-toestel in perfecte staat met cassette (geen ontwikkelbakken meer) en loden schort - Echografietoestel Tel: 051/465141

Bouwgrond te koop te Maldegem: 3 prachtige residentiële percelen voor open bebouwing aan rand van centrum. Geen bouwverplichting. 700m2 br20m d35m prijs €217.000. Info: [email protected]

Te koop: prachtige penthouse met zeer ruime terrassen op de Zeedijk te Blankenberge; uniek zicht van Oostende tot Cadzand. Private overdekte autostandplaats en kelderberging inbegrepen. Vraagprijs €585.000. Geen agentschap. Te bevragen 0476/919099.

Te koop/te huur: Belle Epoque landhuis met artsenkabinet, op 17a. Gelegen in beschermde buurt (erfgoed) vlakbij station Kortenberg (ErpsKwerps). Dubbele garage, ruime afgesloten parking, 5 kamers, bibliotheek, salons, eetkamer, zwembad en tuin. Inlichtingen en afspraak: Marc van Impe: 0475/743887 of newscasters@ skynet.be

Te huur: Mooi en ruim 2-slaapkamerapp (120m2) op de 3e verd met zicht op de Groene Vallei. Omvat: inkomhal, ruime mooie living met 2 terrassen elk 14m2), open keuken voorzien van alle toestellen, 2 grote slaapkamers met terrassen, badkamer met douche, lavabomeubel en afvoer wasmachine, ruime berging, centraal stofzuigsysteem, inclusief binnen staanplaats, EPC en andere attesten in orde, volledig instap klaar vanaf juli. HP: €900 per maand. Te bezichtigen na afspraak. Contact: 056/668020

Te koop te Jabbeke: nieuwbouw moderne villa op 980m2, zuidgericht, privédeel 222m bestaande uit inkom, wc, open leefruimte met keuken, ruime garage; 1e verd: badkamer met douche en ligbad, 4 slaapkamers, praktijkgedeelte 65m met aparte ingang, wachtruimte, secretariaat, consultatieruimte, wc. Ideaal voor vrij beroep; wordt casco verkocht: vraagprijs €495.000. Tel: 0476/649850 na 19u.

Vastgoed Te koop op de Mettewielaan 71, 1080 Brussel een begane grond van 120m2 in een groot gebouw met zeer veel inwoners. Geen andere kinesistenpraktijk in de buurt. Prijs: 159.000 euro.

is een tijdschrift uitgegeven voor huisartsen. Wekelijks • 35 nummers / jaar Oplage: 13.500 exemplaren Publicatiedirecteur: Vincent Leclercq Hoofdredacteur: Michèle Langendries • [email protected]

Medi-Sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

Te koop Oostende: zeer mooi recent appartement (Versluys bouwheer). Toplocatie: zijdelings zeezicht, 2 slaapkamers 2 badkamers, kelder, fietsstalling. Vraagprijs €270.000. Tel: 0475/955282.

Redactie: Vincent Claes • Johanne Mathy • Pascal Selleslagh • Albin Wantier • Michel Verlinden • Chantal Maton • Arnaud Dellicour • Filip Ceulemans Redactieassistente: Sandrine Sluysmans • Esther De Groot • [email protected] Sales Manager: Catherine Motte • [email protected]

mer ligbad en douche en aparte wc. Volledig terras omheen geeft loftgevoel! Ideaal voor jong koppel artsen. Tel: 0495/546056 of 0476/899858

Praktijkruimte te huur: hall, kabinet, wachtzaal, wc en evt. 2e kamer. Parking.Tervuursevest 242, 3000 Leuven.Tel: 016/200691

Te Huur te Antwerpen in trendy buurt ‘t Zuid: prachtig loftappartement in originele oude brouwerij 135m2. Volledig nieuw gerenoveerd. Private hall met glastegels, vestiaire, gastentoilet. Via glazen deur: toegang tot grote ruimte (living, eetk, bureau) + open keuken (voll. uitgerust). Alles splinternieuw. Achteraan badkamer, dressing + slaapkamer. Kleine berging op gv. Hoogrendementscondensatieketel. Kan eventueel worden gehuurd door vennootschap (inbreng kosten mogelijk). €996/mnd. Tel: 0484/695101

Te Huur: Gezellig appartement centr. gelegen te Vilvoorde, 2 kamers, wc, keuken, badkamer, living en salon en grote bergruimte. Tel: 0475/497002. Bereikbaar tussen 13 en 15 uur.

Ook u wenst een zoekertje te publiceren in onze volgende edities? Te Huur: Westkaai Kattendijk eilandje Antwerpen, spiksplinternieuwe flat op 8e verdieping, zicht Red Star Line en Schelde 2 bochten. Hall, mooi inger. keuken, living, 1 masterbedroom en 1 kleinere slpk of bureel, badka-

Stuur ons uw zoekertje op het adres [email protected].

Productie: Witold de Campo • Isabelle André • Sandrine Virlée

Alle rechten voorbehouden, inclusief vertalingen, zelfs gedeeltelijk. Verschijnt eveneens in het Frans. De uitgever kan niet verantwoordelijk worden gesteld voor de inhoud van de artikels, die onder de verantwoordelijkheid van de auteurs vallen. Door de snelle evolutie van de medische wetenschap is het aan te bevelen de diagnostische richtlijnen en therapeutische aanbevelingen extern te verifiëren. De inhoud van de snelle lezing valt niet onder de verantwoordelijkheid van de auteur.

Medical Director: Dominique-Jean Bouilliez Verantwoordelijke uitgever: Vincent Leclercq Jaarlijks abonnement: €375 (België)

Lid van de Unie van de Uitgevers van de Periodieke Pers

Copyright PromoHealth asbl 12, avenue Marie-Antoinette 1410 Waterloo

www.medi-sfeer.be

I 31

GASTRONOMIE

3 adressen voor jonge duif

Fles: Oesterstout

Jonge duif heeft o zo zacht vlees en wordt al sinds mensenheugenis beschouwd als een uitzonderlijk gerecht dat voorbehouden is voor de groten der aarde. De farao’s hielden al van de smaak en de textuur, die tussen kip en eend ligt. Even herinneren dat een jonge duif vier weken oud moet zijn op het moment van consumptie, 400 gram moet wegen en nooit gevlogen mag hebben. De meerwaarde? Die komt van de vetlaag onder de huid die smelt tijdens de bereiding. Een fenomeen dat van dit vlees één van de gemakkelijkst verteerbare in zijn soort maakt.

Deze stout van Engelse oorsprong is de opvolger van de ‘porter’, een donker bier van de familie van de ales. Het wordt gebrouwen met een deel van de gebrande gerstkorrels, wat hem een mooie donkere kleur geeft en aroma’s die doen denken aan koffie. De bitterheid is zeer aanwezig en draagt bij tot de evenwichtigheid van het bier. Vele stouts overdrijven echter en smaken te veel naar karamel of chocolade. Dat is niet het geval met de Oesterstout van de Scheldebrouwerij — een brouwerij uit Meer — die zeer licht is dankzij de zoute toets door de filtering door oesterschelpen. Dit alles voor een resultaat dat je kan beschrijven als ‘karamel met boter en jodium’. Niet alledaags.

1.

Table d’amis, Sint-Maartenskerkhof 8, 8500 Kortrijk. Tel.: 056/32.82.70. www.tabledamis.be. Open van 12u tot 14u en van 19u tot 21u, gesloten op zondag en maandag.

Dit Kortrijks adres schiet recht in de roos met zijn gastronomische aanpak zonder kapsones. Chef Matthieu Beudaert is een omgeschoolde kunsthistoricus. Zijn borden, die mooi verzoenen met lekker, getuigen hiervan. Een speciale vermelding verdient zijn versie van jonge duif geserveerd met fenegriek en citroentijm, aubergine en courgette en pompoenpitten met miso. Opmerkelijk, net als het sjieke kader — in een gebouw uit de 19de eeuw — en het mooie zonnige terras.

Scheldebrouwerij, Wenenstraat 7, 2321 Meer. Tel.: 03/665.36.96. www.scheldebrouwerij.nl.

2. Le Clos des Récollets, rue de la Prévôté, 6940 Durbuy. Tel.: 086/21.29.69. www.closdesrecollets.be. Open van 12u tot 14u en van 19u tot 22u, gesloten op dinsdag en woensdag. Voor sommigen is Durbuy een rampgebied vanwege zijn massatoerisme, maar anderen weten dat je in ‘het kleinste stadje van de wereld’ lekker kan eten… als je de juiste plaatsen kent. Een van de beste waar je zeker eens moet stoppen is Le Clos des Récollets, het modelvoorbeeld van een gastronomisch restaurant met een charmant decor waar het er helemaal niet stijf aan toegaat. Hoewel het niet altijd op de kaart staat, is het plakje jonge houtduif met ganzenlever en truffelschilfers overheerlijk. 3. Le Chalet de la Forêt, drève de Lorraine 43, 1180 Brussel. Tel.: 02/374.54.16. www.lechaletdelaforet.be. Open van 12u tot 14.30u en van 19u tot 22u, gesloten op zaterdag en zondag. Met zijn twee sterren aan de rand van het bos is Le Chalet de la Forêt één van de vaste waarden van de hoofdstad. Terwijl Chef Pascal Devalkeneer zich concentreert op een nieuw moestuinproject, durft hij ook een gewaagde ‘duivenborst, op hete as gegaard, een bietenassortiment en met specerijen gerookte chocolade’ serveren die al ons spaargeld volledig waard is.

Cijfer: 3 De Apéros Bordeaux Expériences komen terug naar België in 2015 en doen dit jaar Brussel en Antwerpen aan. Drie data — 24/06 en 2/09 in Brussel, en 3/09 in Antwerpen — waarop je de wijnen uit deze streek met hun gekende reputatie kan ontdekken/ herontdekken/met elkaar proberen te verzoenen (schrappen wat niet past). De avonden verlopen in de vorm van een parcours waarbij de liefhebbers de verschillende aspecten van de wijn en de wijnbouwers ontdekken. Goed gezien! www.bordeaux-experiences.be

Producent: Brin de Campagne, kruidentheemakers

Wie volgt de G&T op?

MS9697N

Je weet, overal wordt tegenwoordig gintonic gedronken… Experten van stylingbureaus voorspellen echter al de aflossing. Door een cocktail op basis van whisky en ginger ale. Het recept? Vul een longdrinkglas met ijsblokjes, voeg 5cl whisky toe, vul aan naar smaak met ginger ale en voeg nog een schijfje citroen bij.

In de uithoek van ons land, in Gaume, hebben Patrice Peiffer, Nadine Bourgeois en Marie-Laure Lichtfus een volkomen nieuw beroep in België geïntroduceerd – dat van kruidentheemaker – nadat ze ermee in contact waren gekomen in de Vogezen. De plantenvariëteiten – munt, goudsbloem, bosbes, malve, tijm, hysop, salie, bonenkruid, witte bouillon – worden zorgvuldig geteeld, op primitieve wijze geplukt en gedroogd in een droogtoestel dat hiervoor speciaal werd ontwikkeld. De beste in het assortiment? ‘Il était une foie’, een zuiverende thee op basis van onder andere kliskruid, eppekruid en paarse basilicum. Er is ook ‘Comme une marmotte’, een mengeling van melisse, hop, escholtzia, Valeriaanwortel en lavendel. De kruidenthees van Un Brin de Campagne hebben ook de chef van Grappe d’Or, in Torgny, Clément Petitjean, bekoord. ‘Au bonheur des papillons’, op basis van agastache, en ‘En passant par la Lorraine’, op basis van lievevrouwbedstro en vlierboombloemen, werden speciaal voor deze chef gemaakt. Het gamma bestaat uit 17 kruidenthees, siropen, snoepjes, kruiden, jams en confituren, zout en suiker.

Michel Verlinden www.medi-sfeer.be

Medi-Sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

NIEUW 32

I

VITAMINEN EN MINERALENSUPPLEMENTEN VAN ZWANGERSCHAP TOT JUNIOR

ZWANGERSCHAP

BORSTVOEDING

BABY

0+

JUNIOR

4+

JUNIOR

4+

JUNIOR

4+/8+

JUNIOR

8+

Wenst u stalen voor uw patiënten? Indien u graag staaltjes ontvangt van Vibovit Junior 4+ gummies ‘Aqua’ en Vibovit Junior 4+/8+ gummies ‘ABC’, gelieve dan een aanvraag te sturen op het e-mailadres: [email protected]. Vermeld hierin uw naam, adres, postcode, woonplaats en ordenummer. Stalen kunnen enkel aangevraagd worden door artsen. In geval van onvolledige, foutieve of ontbrekende gegevens, zullen geen stalen verstuurd worden.

Vibovit is een voedingssupplement.

Medi-sfeer 484 ❚ 17 juni 2015

NUT 1050 / 8-9-21-22-24 à 31; NUT/AS 1050/7; AS 1050/11-23.

BE/OTC/15/0018_mei 2015_Teva Pharma Belgium

www.medi-sfeer.be