Algemeen Schadeformulier
■ Verzekeringsnemer Naam Woonplaats Postcode Adres E-mailadres Telefoon thuis Telefoon werk Telefoon mobile Rekeningnummer Is er recht op aftrek BTW?
ja
nee
ja
nee
ja
nee
■ Soort verzekering Soort verzekering
■ Algemene vragen Is deze schade al gemeld? Zo ja, wanneer en aan wie Bent u elders tegen deze schade verzekerd? Maatschappij
Verzekerd bedrag
€
Polisnr.
Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd? (b.v. sieraden, postzegels e.d.)
ja
nee
Maatschappij
Verzekerd bedrag
€
Polisnr.
Schadedatum
uur
Schade gemeld op
uur
Zijn er sporen van braak?
ja
nee
Oorzaak van de schade? Omschrijving van de toedracht (zonodig een situatieschets en/of toelichting op een los blad bijvoegen)
■ Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen
s.v.p. aankoopnota(’s) bijvoegen!
Frame en motornr.
Bouwjaar
Datum van aankoop
Aankoopbedrag
Schatting v.d. schade
Is de schade herstelbaar?
ja
nee
Zo ja, voor welk bedrag?
€
ja
nee
Zo ja, voor welk bedrag?
€
Wie voert de reparatie uit? Naam Woonplaats Postcode Adres Telefoon Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen? Is de reparative reeds uitgevoerd?
Nota’s en/of schadebegroting bijvoegen
Door wie werd de schade veroorzaakt?
Naam Woonplaats Postcode Adres Geboortedatum In welke relatie staat deze tot u (familie, dienstverband o.i.d.)? Zijn er medeschuldigen?
ja
nee
ja
nee
Zo ja, Naam Woonplaats Postcode Adres Geboortedatum Waarmee werd de schade veroorzaakt? Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt?
■ Aangifte Is van de schade aangifte gedaan? A.u.b. verklaring van aangifte bijvoegen (eventueel van hotel, vervoersonderneming, camping e.d.) Op welk bureau
Datum
Wie waren getuige van het gebeurde? Volledige naam Adres Volledige naam Adres Volledige naam Adres
■ Schade te verhalen Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander?
ja
nee
Zo ja, Volledige naam Woonplaats Postcode Adres Telefoon E-mail adres Waarom meent u dat? Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd?
Polisnr.
■ Schade aan anderen (aansprakelijkheid) Overlegging van ontvangen brieven, nota’s en dergelijke is absoluut noodzakelijk In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld?
particulier
Welke schade werd toegebracht?
persoonlijk letsel
Wie is de benadeelde Volledige naam Woonplaats Postcode Adres Geboortedatum Telefoon E-mail adres Giro-/bankrekeningnummer In welke relatie staat deze tot u resp. tot de veroorzaker? A.u.b. korte omschrijving van de aard van het letsel en/of de materiële schade
bedrijfsmatig materiële schade
Waar bevindt zich de getroffene? Naam Woonplaats instelling Postcode instelling Adres instelling Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd?
ja
nee
Maatschappij Is deze schade daar gemeld?
Polisnr. ja
nee
■ Slotverklaring Ondergetekende verklaart • • •
Vorenstaande vragen en opgaven naar het beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt op straffe van verlies van recht op schadevergoeding; Dit schadeformulier, en de eventuele nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van schade en het recht op de uitkering; Van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.
Privacyreglement De op dit formulier ingevulde en eventueel nader over te leggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de cliëntenregistratie gevoerd door de maatschappij waarbij u verzekerd bent, of die u aansprakelijk acht. De registratie is aangemeld bij de Registratiekamer. Een afschrift van het aanmeldingsformulier ligt ter inzage bij deze maatschappij. De verstrekte gegevens kunnen ook worden verwerkt in het Centraal informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Aanmelding van registratie bij de Registratiekamer is gedaan op 23.04.1990. Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder ter inzage bij Stichting CIS, Crabethpark 23, 2801 AP Gouda. Plaats
Handtekening
Datum
■ Situatieschets en/of toelichting
■ In te vullen door de verzekeringsadviseur Gemeld aan maatschappij?
schriftelijk
telefonisch
Datum
Bijlage(n) Bewijs van aangifte Reparatiebegroting/-nota Aansprakelijkstelling Anders, nl. Is het verzekerde bedrag voldoende?
ja
nee
Index?
ja
nee
ja
nee
Zo nee, wat zou het moeten zijn?
Toelichting
€
Wat is de reden van onderverzekering? Is de premie voldaan? Zo ja, datum van ontvangst
Plaats
Datum
Handtekening
