Schadeformulier Reisverzekering (In geval van autocascoschade het Europees Schadeformulier gebruiken)

Postbus 100 3000 AC Rotterdam Telefoon (010) 401 72 00 Fax (010) 412 54 90

N.V. Maatschappij van Assurantie, Discontering en Beleening der Stad Rotterdam Anno 1720 K.v.K. Rotterdam 24006247

Schadeformulier Reisverzekering (In geval van autocascoschade het Europees Schadeformulier gebruiken)

Verzekeringsadviseur: ............................................................. Relatienummer: ........................................................................................... Kenmerk relatie: ..................................................................... Branchecode/polisnummer: ............................................................................ Schadenummer: ..................................................................... Nummer inschrijvingsbewijs: .......................................................................... Is de schade al gemeld aan de maatschappij

:

telefonisch

schriftelijk

nee

Zo ja, waneer en aan wie

: ...................................................................................................................

Volledige invulling van dit formulier bevordert een snelle behandeling Soort verzekering Vakantie-Pakket-Verzekering

Doorlopende Reisverzekering Particulieren

Doorlopende Zakenreisverzekering

Annulering

Verzekeringsnemer Naam

: ....................................................................................................

m

v

Adres

: ...................................................................................................................

Postcode/Woonplaats

: ...................................................................................................................

Telefoon (privé)

: ...................................................................................................................

Telefoon (bedrijf)

: ...................................................................................................................

Beroep/bedrijf

: ...................................................................................................................

Bank-/Postbanknummer

: ...................................................................................................................

Is er recht op aftrek BTW

:

ja

nee

Personalia Schadelijder Naam

: ....................................................................................................

m

v

Adres

: ...................................................................................................................

Postcode/Woonplaats

: ...................................................................................................................

Telefoon (privé)

: ...................................................................................................................

Telefoon (bedrijf)

: ...................................................................................................................

Beroep/bedrijf

: ...................................................................................................................

Bank-/Postbanknummer

: ...................................................................................................................

Is er recht op aftrek BTW

:

ja

nee

Reis- en Automobilistenhulpverzekering Schadegegevens algemeen Datum van ongeval, schade of autopech

: .......................................................... Tijd: ........................ voor-/namiddag

Plaats en adres

: ...................................................................................................................

Oorzaak van de schade (zonodig een situatieschets en/of toelichting op een los blad bijvoegen)

: ...................................................................................................................

Omstandigheden waaronder het ongeval plaatsvond

: ...................................................................................................................

RS 1006/07/1-2004

Wanneer en bij welke instantie werd aangifte gedaan -

politie en bureau

: ...................................................................................................................

-

hotel, camping, vervoersonderneming (inclusief adres)

: ...................................................................................................................

Is door de politie opsporing gedaan

:

Zo ja, met welk resultaat

: ...................................................................................................................

ja

Is door de politie rapport opgemaakt

:

ja

nee

nee

Waar kan het rapport worden opgevraagd

: ...................................................................................................................

Heeft een derde naar uw mening schuld aan het ongeval

:

ja

nee

Wie waren getuige van het gebeurde

: naam .......................................................................................................... adres .......................................................................................................... naam .......................................................................................................... adres .......................................................................................................... naam .......................................................................................................... adres ..........................................................................................................

Bent u elders tegen deze schade verzekerd

:

Zo ja, bij welke maatschappij en onder welk polisnummer

: ...................................................................................................................

ja, verzekerd bedrag 3 ......................

Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd

:

ja, verzekerd bedrag 3 ......................

nee

nee

(b.v. sieraden, postzegels, rijwiel, glas) Zo ja, bij welke maatschappij en onder welk polisnummer

: ...................................................................................................................

Schadeveroorzaker Door wie werd de schade veroorzaakt (naam, adres en geboortedatum)

: ...................................................................................................................

In welke relatie staat deze tot u (familie, dienstverband o.i.d.)

: ...................................................................................................................

Zijn er medeschuldigen

:

Zo ja

: naam ..........................................................................................................

ja

nee

adres .......................................................................................................... geb. datum .................................................................................................. naam .......................................................................................................... adres .......................................................................................................... geb. datum .................................................................................................. Waarmee werd de schade veroorzaakt

: ...................................................................................................................

Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt

: ...................................................................................................................

Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander

:

Zo ja

: naam ..........................................................................................................

ja

nee

adres .......................................................................................................... geb. datum .................................................................................................. Waarom meent u dat

: ...................................................................................................................

Bij welke maatschappij en onder welk polisnummer is deze daarvoor verzekerd

: ...................................................................................................................

Is de schade bij deze maatschappij gemeld

:

ja

nee

Onderstaande vragen beantwoorden bij bagageschade Indien de schade is ontstaan tijdens vervoer door een luchtvaartmaatschappij

:

Tickets en rapport luchtvaartmaatschappij meezenden

Naam en adres van de luchtvaartmaatschappij

: ...................................................................................................................

Is de luchtvaartmaatschappij in kennis gesteld

:

ja

nee

krachtens een bagageverzekering

:

ja

nee

Zo ja, bij welke maatschappij en onder welk polisnummer

: ...................................................................................................................

Heeft u reeds eerder aanspraak gemaakt op een uitkering

Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen Merk, type, naam (eventueel volgnr. op de polis)

nummer

bouwjaar aankoopdatum aankoopbedrag (M-J)

schadebedrag

(M-J)

.......................................................................................................................................................... 3 .......................... 3 ..................... .......................................................................................................................................................... 3 .......................... 3 ..................... .......................................................................................................................................................... 3 .......................... 3 ..................... .......................................................................................................................................................... 3 .......................... 3 .....................

Werden er noodvoorzieningen getroffen

:

ja, kosten 3 .....................................

nee

ja, kosten 3 .....................................

nee

Is de schade herstelbaar

:

Wie voert de reparatie uit (naam, adres en telefoon)

: ...................................................................................................................

Is er reeds offerte gedaan) (Zo ja, bijvoegen)

:

ja, kosten 3 .....................................

nee

is de reparatie reeds uitgevoerd (Zo ja, nota’s bijvoegen)

:

ja, kosten 3 .....................................

nee

Onderstaande vragen beantwoorden bij een ongeval Aard van de verwonding of kwetsing

: ...................................................................................................................

Werd een motorrijtuig bereden

:

Zo ja, welk voertuig en met welk kenteken

: ...................................................................................................................

ja

nee

Onderstaande vragen beantwoorden bij genees- of tandheelkundige kosten In verband met welke klachten heeft verzekerde zich onder genees- of tandheelkundige behandeling gesteld

: ...................................................................................................................

Op welke datum deden zich de eerste ziekteverschijnselen voor

: ...................................................................................................................

Heeft verzekerde reeds eerder aan deze klachten geleden

:

ja

nee

Zo ja, wanneer is verzekerde voor het laatst hiervoor onder geneeskundige behandeling geweest

: ...................................................................................................................

Algemeen ziekte/ongeval Wanneer is voor het eerst geneeskundige hulp ingeroepen

: ...................................................................................................................

Door wie is deze verleend

: naam ..........................................................................................................

Is verzekerde thans nog onder behandeling

:

Zo ja, wie is de behandelend specialist

: naam ..........................................................................................................

adres .......................................................................................................... ja

nee

adres .......................................................................................................... Zo ja, wie is de huisarts

: naam ..........................................................................................................

Is verzekerde bij een ziekenfonds aangesloten

:

Zo ja, bij welke ziekenfonds

: ...................................................................................................................

adres .......................................................................................................... ja

nee

Onder welk inschrijvingsnummer

: ...................................................................................................................

Heeft verzekerde een particuliere ziektekostenverzekering

:

Zo ja, bij welke maatschappij

: ...................................................................................................................

Onder welk polisnummer

: ...................................................................................................................

ja

nee

Welke genees- of tandheelkundige kosten zijn gemaakt i.v.m. ongeval of ziekte

: ...................................................................................................................

S.v.p. de nota’s eerst indienen bij eigen ziekenfonds of particuliere ziektekostenverzekering

Onderstaande vragen beantwoorden bij extra kosten Welke extra kosten zijn gemaakt

: ...................................................................................................................

Indien de extra kosten gemaakt zijn i.v.m. een eerdere terugkeer t.g.v. een ernstige ziekte, ongeval of overlijden van naaste familieleden

Personalia : naam .......................................................................................................... adres .......................................................................................................... geb. datum .................................................................................................. naam .......................................................................................................... adres .......................................................................................................... geb. datum .................................................................................................. naam .......................................................................................................... adres .......................................................................................................... geb. datum ..................................................................................................

Wat is de relatie tussen getroffene(n) en verzekerde

: ...................................................................................................................

Met welk middel van vervoer werd oorspronkelijk gereisd

: ...................................................................................................................

Onderstaande vragen beantwoorden bij het uitvallen van het motorrijtuig Op welke datum vond de melding bij SOS International plaats

: .......................................................... dossiernr. ........................................

Omschrijving van uw voertuig t.t.v. het gebeurde

: merk .................................................. type ............................................... kenteken ............................................ bouwjaar ........................................

Wie waren de inzittenden van uw voertuig t.t.v. het gebeurde

: naam .......................................................................................................... adres .......................................................................................................... naam .......................................................................................................... adres ..........................................................................................................

Was de bestuurder in het bezit van een wettelijk voorgeschreven geldig rijbewijs

:

Voor welke categorieën

:A / B / C / D / E

ja

nee

Werd in het buitenland een noodreparatie langs de weg verricht :

ja

nee

Was herstel binnen 2 werkdagen niet mogelijk

ja

nee

:

(s.v.p. verklaring van garage bijvoegen) Is uw auto opgehaald of is er een vervangende bestuurder gestuurd

: ...................................................................................................................

Zo ja, van welke plaats naar welke plaats

: ...................................................................................................................

Schadegegevens bij schade aan logiesverblijven (aansprakelijkheid) Overlegging van ontvangen brieven, nota’s e.d. is noodzakelijk In welke hoedanigheid wordt verzekerde aansprakelijk gesteld

:

Welke schade werd toegebracht

: ...................................................................................................................

particulier

bedrijfsmatig

Wie is de benadeelde

: naam .......................................................................................................... adres .......................................................................................................... geb. datum ..................................................................................................

In welke relatie staat deze tot verzekerde/tot de veroorzaker

: ...................................................................................................................

Waardoor werd de schade veroorzaakt

: ...................................................................................................................

Bij welke maatschappij is de benadeelde daarvoor verzekerd

: ...................................................................................................................

Onder welk polisnummer

: ...................................................................................................................

Is de schade bij deze maatschappij gemeld

:

Bank-/Postbanknummer van benadeelde

: ...................................................................................................................

ja

nee

Annuleringsverzekering Wat was de reden tot: a. annulering of uitstel (+ toelichten)

: ...................................................................................................................

b. voortijdige terugkeer (+ toelichten)

: ...................................................................................................................

Op welke datum werd de annulering aan het reisbureau of de verhuurder gemeld

: ...................................................................................................................

Onderstaande vragen beantwoorden bij overlijden Personalia van overledene(n)

: naam .......................................................................................................... adres ..........................................................................................................

Oorzaak overlijden

: ...................................................................................................................

Datum overlijden

: ...................................................................................................................

Onderstaande vragen beantwoorden bij ziekte Patiënt

: naam ..........................................................................................................

Aard van de ziekte

: ...................................................................................................................

Op welke datum deden zich de eerste ziekteverschijnselen voor

: ...................................................................................................................

Wie is de huisarts

: naam ..........................................................................................................

Op welke datum werd de geneeskundige behandeling gestart

: ...................................................................................................................

adres ..........................................................................................................

adres ..........................................................................................................

Door welke arts

: naam ..........................................................................................................

Vond reeds eerder behandeling voor deze ziekte plaats

:

adres .......................................................................................................... ja

nee

Zo ja, wanneer

: ...................................................................................................................

Door welke arts

: naam .......................................................................................................... adres ..........................................................................................................

Wie verleende eerste hulp

: ...................................................................................................................

Relatie van overledene, patiënt of getroffene tot de verzekerde die de reis moest annuleren of voortijdig moest terugkeren

: ...................................................................................................................

Was er sprake van een opname

: ...................................................................................................................

Zo ja, in welk ziekenhuis

: ...................................................................................................................

Op welke datum

: ...................................................................................................................

Wie was de behandelend specialist/huisarts

: ...................................................................................................................

Toelichting (Algemeen)

De in het kader van deze schademelding verstrekte of nog te verstrekken gegevens kunnen worden opgenomen in de persoonsregistratie van Stad Rotterdam Verzekeringen. Voor deze registratie geldt een privacy-reglement. Tevens kunnen deze gegevens worden opgenomen in het Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. De registratie is aangemeld bij de Registratiekamer op 23 april 1990. Een afschrift van deze aanmelding ligt ter inzage bij de Stichting Centraal Informatie Systeem, Postbus 123, 3700 AC Zeist. Ondergetekende verklaart -

vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;

-

dit schade-aangifte formulier, en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;

-

van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

....................................................................................................... te ............................................................. Datum: ................................................ Handtekening