Schadeformulier Reis - DynaPres.nl – 01-2003
SCHADEFORMULIER REISVERZEKERING (In geval van autocascoschade het Europees Schadeformulier gebruiken) Verzekeringsadviseur: …………………………………………………………………
Relatienummer: …………………
Kenmerk relatie: …………………………………………………… Branchecode / polisnummer: …………………… Nummer inschrijvingsbewijs: …………………… Is de schade al gemeld aan de maatschappij:
telefonisch schriftelijk nee
Zo ja, wanneer en aan wie: ……………………………………………………………………………………………………………
SOORT VERZEKERING Aflopende reisverzekering
Doorlopende reisverzekering particulier
Annuleringsverzekering
Doorlopende reisverzekering zakelijk
…………………………………………………………
VERZEKERINGNEMER Naam
: ………………………………………………………………………………………………………………
Adres
: ………………………………………………………………………………………………………………
Postcode / woonplaats : …………………………………………………… Tel. (privé)
: ……………………………
Beroep / bedrijf
: …………………………………………………… Tel. (werk)
: ……………………………
(Post)Banknummer
: ………………………………………… Is er recht op aftrek B.T.W. : Ja Nee
PERSONALIA SCHADELIJDER Naam
: ………………………………………………………………………………………………………………
Adres
: ………………………………………………………………………………………………………………
Postcode / woonplaats : …………………………………………………… Tel. (privé)
: ……………………………
Beroep / bedrijf
: …………………………………………………… Tel. (werk)
: ……………………………
(Post)Banknummer
: ………………………………………… Is er recht op aftrek B.T.W. : Ja Nee
REIS- EN AUTOMOBILISTENHULPVERZEKERING SCHADEGEGEVENS ALGEMEEN Datum ongeval, schade of autopech
: …………………………… Tijd: …………………… voor-/namiddag
Plaats / adres van de schade
: ………………………………………………………………………………………
Oorzaak van de schade
: ………………………………………………………………………………………
(zonodig een situatieschets en/of
………………………………………………………………………………………
toelichting op een los blad bijvoegen)
………………………………………………………………………………………
Omstandigheden waaronder het ongeval plaatsvond Wanneer en bij welke instantie werd
: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………
aangifte gedaan (politie + bureau,
………………………………………………………………………………………
hotel, camping, vervoers-
……………………………………………………………………………………… Pagina 1 van 8
Schadeformulier Reis - DynaPres.nl – 01-2003 onderneming, inclusief adres)
………………………………………………………………………………………
Is door de politie opsporing gedaan
: Ja
Zo ja, met welk resultaat
: ………………………………………………………………………………………
Is door de politie rapport opgemaakt
: Ja
Waar kan het rapport worden
: ………………………………………………………………………………………
opgevraagd
Nee Nee
………………………………………………………………………………………
Heeft een derde naar uw mening schuld : Ja
Nee
aan het ongeval Wie waren getuige van het gebeurde
: naam …………………………………………………………………………… adres …………………………………………………………………………… : naam …………………………………………………………………………… adres …………………………………………………………………………… : naam …………………………………………………………………………… adres ……………………………………………………………………………
Bent u elders tegen deze schade
: Ja, verzekerd bedrag € ……………… Nee
verzekerd Zo ja, bij welke maatschappij en onder : ……………………………………………………………………………………… welk polisnummer Zijn bepaalde voorwerpen apart
: Ja, verzekerd bedrag € ……………… Nee
verzekerd (b.v. sieraden, postzegels, rijwiel, glas) Zo ja, bij welke maatschappij en onder : ……………………………………………………………………………………… welk polisnummer SCHADEVEROORZAKER Door wie werd de schade veroorzaakt (naam, adres en geboortedatum) In welke relatie staat deze tot u
: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………
(familie, dienstverband, o.i.d.) Zijn er medeschuldigen
: Ja
Nee
Zo ja
: naam …………………………………………………………………………… adres …………………………………………………………………………… geboortedatum
……………………………………………………
: naam …………………………………………………………………………… adres …………………………………………………………………………… geboortedatum
……………………………………………………
Waarmee werd de schade veroorzaakt
: ………………………………………………………………………………………
Waarmee was bovengenoemde bezig
: ………………………………………………………………………………………
toen de schade werd veroorzaakt Kan de schade naar uw mening
……………………………………………………………………………………… : Ja
Nee
verhaald worden op een ander Zo ja
: naam ……………………………………………………………………………
Pagina 2 van 8
Schadeformulier Reis - DynaPres.nl – 01-2003 adres …………………………………………………………………………… geboortedatum
……………………………………………………
Waarom meent u dat
: ………………………………………………………………………………………
Bij welke maatschappij en onder welk
: ………………………………………………………………………………………
polisnummer is deze daarvoor verzekerd ……………………………………………………………………………………… Is de schade bij deze maatschappij
: Ja
Nee
gemeld
ONDERSTAANDE VRAGEN BEANTWOORDEN BIJ BAGAGESCHADE Indien de schade is ontstaan tijdens
: Tickets en rapport luchtvaartmaatschappij meezenden
vervoer door een luchtvaartmaatschappij Naam en adres van de luchtvaartmaatschappij Is de luchtvaartmaatschappij in
: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… : Ja
Nee
Heeft u reeds eerder aanspraak gemaakt: Ja
Nee
kennis gesteld op een uitkering krachtens een bagageverzekering Zo ja, bij welke maatschappij en onder : ……………………………………………………………………………………… welk polisnummer
………………………………………………………………………………………
GEGEVENS BESCHADIGDE EN/OF VERMISTE VOORWERPEN Merk, type, naam
Nummer
(eventueel volgnr. op de polis)
Bouwjaar (maand, jaar)
Aankoop datum
Aankoop bedrag
Schade bedrag
(maand, jaar)
……………………………………………………
……………
……………
……………
€ …………… € ……………
……………………………………………………
……………
……………
……………
€ …………… € ……………
……………………………………………………
……………
……………
……………
€ …………… € ……………
……………………………………………………
……………
……………
……………
€ …………… € ……………
Werden er noodvoorzieningen getroffen
: Ja, kosten € ………………… Nee
Is de schade herstelbaar
: Ja, kosten € ………………… Nee
Wie voert de reparatie uit (naam, adres, telefoon)
: …………………………………………………… ……………………………………………………
Is er reeds offerte gedaan? (Zo ja, bijvoegen)
: Ja, kosten € ………………… Nee
Is de reparatie reeds uitgevoerd? (Zo ja, nota’s bijvoegen)
: Ja, kosten € ………………… Nee
ONDERSTAANDE VRAGEN BEANTWOORDEN BIJ EEN ONGEVAL Aard van de verwonding of kwetsing
: ………………………………………………………………………………………
Werd een motorrijtuig bereden
: Ja
Zo ja, welk voertuig en welk kenteken
: ………………………………………………………………………………………
Nee
Pagina 3 van 8
Schadeformulier Reis - DynaPres.nl – 01-2003 ONDERSTAANDE VRAGEN BEANTWOORDEN BIJ GENEES- OF TANDHEELKUNDIGE KOSTEN In verband met welke klachten heeft
: ………………………………………………………………………………………
verzekerde zich onder genees- of tand-
………………………………………………………………………………………
heelkundige behandeling gesteld
………………………………………………………………………………………
Op welke datum deden zich de eerste
: ………………………………………………………………………………………
ziekteverschijnselen voor Heeft verzekerde reeds eerder aan deze : Ja
Nee
klachten geleden Zo ja, wanneer is verzekerde voor het
: ………………………………………………………………………………………
laatst hiervoor onder geneeskundige behandeling geweest ALGEMEEN ZIEKTE/ONGEVAL Wanneer is voor het eerst genees-
: ………………………………………………………………………………………
kundige hulp ingeroepen Door wie is deze verleend
: naam …………………………………………………………………………… adres ……………………………………………………………………………
Is verzekerde thans nog onder
: Ja
Nee
behandeling Zo ja, wie is de behandeld specialist
: naam …………………………………………………………………………… adres ……………………………………………………………………………
Zo ja, wie is de huisarts
: naam …………………………………………………………………………… adres ……………………………………………………………………………
Is verzekerde bij een ziekenfonds
: Ja
Nee
aangesloten Zo ja, welk ziekenfonds
: ………………………………………………………………………………………
Onder welk inschrijvingsnummer
: ………………………………………………………………………………………
Heeft verzekerde een particuliere
: Ja
Nee
ziektekostenverzekering Zo ja, bij welke maatschappij
: ………………………………………………………………………………………
Onder welk polisnummer
: ………………………………………………………………………………………
Welke genees- of tandheelkundige
: ………………………………………………………………………………………
kosten zijn gemaakt i.v.m. ongeval of ziekte S.v.p. de nota’s eerst indienen bij eigen ziekenfonds of particuliere ziektekostenverzekering
ONDERSTAANDE VRAGEN BEANTWOORDEN BIJ EXTRA KOSTEN Welke extra kosten zijn gemaakt
: ………………………………………………………………………………………
Indien de extra kosten gemaakt zijn
: naam ……………………………………………………………………………
i.v.m. een eerder terugkeer t.g.v. een
adres ……………………………………………………………………………
een ernstige ziekte, ongeval of overlijden geboortedatum
……………………………………………………
van naaste familieleden, gaarne opgave : naam ……………………………………………………………………………
Pagina 4 van 8
Schadeformulier Reis - DynaPres.nl – 01-2003 van personalia
adres …………………………………………………………………………… geboortedatum
……………………………………………………
: naam …………………………………………………………………………… adres …………………………………………………………………………… geboortedatum Wat is de relatie tussen getroffene(n)
……………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
en verzekerde Met welk middel van vervoer werd
: ………………………………………………………………………………………
oorspronkelijk gereisd
ONDERSTAANDE VRAGEN BEANTWOORDEN BIJ HET UITVALLEN VAN HET MOTORRIJTUIG Op welke datum vond de melding bij
: …………………………… dossiernr. ……………………………………
SOS International plaats Omschrijving van uw voertuig t.t.v.
: merk ………………………………
type …………………………………
het gebeurde
: kenteken …………………………
bouwjaar …………………………
Wie waren de inzittenden van uw voer- : naam …………………………………………………………………………… tuig t.t.v. het gebeurde
adres …………………………………………………………………………… : naam …………………………………………………………………………… adres ……………………………………………………………………………
Was de bestuurder in het bezit van een : Ja
Nee
wettelijk voorgeschreven geldig rijbewijs Voor welke categorieën
: A B
C
D
E
Waaruit bestaat de beschadiging aan de : ……………………………………………………………………………………… auto en/of wat is de reden dat de auto
………………………………………………………………………………………
moest worden achtergelaten
………………………………………………………………………………………
Werd in het buitenland een nood-
: Ja
Nee
reparatie langs de weg verricht Zo ja, welk bedrag was hiermee
: ………………………………………………………………………………………
gemoeid Was herstel binnen 2 werkdagen niet
: Ja
Nee
mogelijk (s.v.p. verklaring van garage bijvoegen) Is uw auto opgehaald of is er een ver-
: ………………………………………………………………………………………
vangende bestuurder gestuurd Zo ja, van welke plaats naar welke
: ………………………………………………………………………………………
plaats
SCHADEGEGEVENS BIJ SCHADE AAN LOGIESVERBLIJVEN (AANSPRAKELIJKHEID) Overlegging van ontvangen brieven, nota’s en dergelijke is noodzakelijk In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld
: Particulier Bedrijfsmatig
Welke schade werd toegebracht
: ……………………………………………………
Pagina 5 van 8
Schadeformulier Reis - DynaPres.nl – 01-2003 Wie is de benadeelde (naam, adres en geboortedatum)
: …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
In welke relatie staat deze tot verzekerde/tot de veroorzaker
: ……………………………………………………
Waardoor werd de schade veroorzaakt
: ……………………………………………………
Bij welke maatschappij en onder welk polisnummer
: ……………………………………………………
is benadeelde daarvoor verzekerd
……………………………………………………
Is de schade bij deze maatschappij gemeld
: Ja
Nee
(Post)Banknummer van benadeelde
: ……………………………………………………
ANNULERINGSVERZEKERING ALGEMEEN Wat was de reden tot: a. annulering of uitstel (+ toelichten)
: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
b. voortijdige terugkeer (+ toelichten)
: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
Op welke datum werd de annulering
: ………………………………………………………………………………………
aan het reisbureau of de verhuurder gemeld
ONDERSTAANDE VRAGEN BEANTWOORDEN BIJ OVERLIJDEN Personalia van overledene(n)
: naam …………………………………………………………………………… adres ……………………………………………………………………………
Oorzaak overlijden
: ………………………………………………………………………………………
Datum overlijden
: ………………………………………………………………………………………
ONDERSTAANDE VRAGEN BEANTWOORDEN BIJ ZIEKTE Patiënt
: naam …………………………………………………………………………… adres ……………………………………………………………………………
Aard van de ziekte
: ………………………………………………………………………………………
Op welke datum deden zich de eerste
: ………………………………………………………………………………………
ziekteverschijnselen voor Wie is de huisarts
: naam …………………………………………………………………………… adres ……………………………………………………………………………
Op welke datum werd de genees-
: ………………………………………………………………………………………
kundige behandeling gestart
Pagina 6 van 8
Schadeformulier Reis - DynaPres.nl – 01-2003 Door welke arts
: naam …………………………………………………………………………… adres ……………………………………………………………………………
Vond reeds eerder behandeling voor
: Ja
Nee
deze ziekte plaats Zo ja, wanneer
: ………………………………………………………………………………………
Door welke arts
: naam …………………………………………………………………………… adres ……………………………………………………………………………
Wie verleende eerste hulp
: ………………………………………………………………………………………
Relatie van overledene, patiënt of
: ………………………………………………………………………………………
getroffene tot de verzekerde die de reis moest annuleren of voortijdig moest terugkeren Was er sprake van een opname
: ………………………………………………………………………………………
Zo ja, in welk ziekenhuis
: ………………………………………………………………………………………
Op welke datum
: ………………………………………………………………………………………
Wie was de behandelend specialist
: ………………………………………………………………………………………
en huisarts
CLIËNTENREGISTRATIE De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de cliëntenregistratie gevoerd door de maatschappij waarbij u verzekerd bent, of die u aansprakelijk acht. Deze registratie is aangemeld bij de Registratiekamer. Een afschrift van het aanmeldingsformulier ligt ter inzage bij deze maatschappij. De verstrekte gegevens kunnen ook worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Aanmelding van deze registratie bij de Registratiekamer is gedaan op 23 april 1990. Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder ter inzage bij de stichting Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Bezoekadres: Crabethpark 23, 2801 AP Gouda. Postbus 272, 2800 AG Gouda.
OVERIGE GEGEVENS EN/OF TOELICHTING …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ONDERTEKENING Ondergetekende verklaart •
vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
Pagina 7 van 8
Schadeformulier Reis - DynaPres.nl – 01-2003 •
dit schade-aangifte formulier, en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
•
van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.
………………………………………………
…………………………………
………………………………, 20……
Handtekening
plaats
datum
HIERONDER IN TE VULLEN DOOR DE VERZEKERINGSADVISEUR Bijlage(n)
: Bewijs van aangifte Reparatiebegroting
Reparatienota Aansprakelijkstelling
TOELICHTING …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………
…………………………………
………………………………, 20……
Handtekening
plaats
datum
Pagina 8 van 8
