Alapítvány az altatott beteg biztonságáért Altatógép munkafüzet

Alapítvány az altatott beteg biztonságáért Altatógép munkafüzet http://vam.anest.ufl.edu INGYENES MUNKAFÜZET – NEM ELADÁSRA Verziószám 1.0 2005. július

 2002-2005 Floridai Egyetem, Aneszteziológiai Tanszék

Az „Alapítvány az Altatott Beteg Biztonságáért” (APSF - Anesthesia and Patient Safety Foundation) Altatógép munkafüzetének első fejezetét magyarra fordította, és a magyar szabvánnyal egyeztette: Dr. Ambriskó Tamás, Ph.D. - állatorvos Pennsylvaniai Egyetem, Állatorvostudományi Kar Egyesült Államok, Pennsylvania, Philadelphia és Dr. Sikó Barabási Zsombor - állatorvos Kolozsvári Állatorvosi Egyetem Románia, Kolozsvár … … A magyar fordítást függetlenül lektorálta: Prof. Dr. Tóth József, Ph.D., D.Sc. - állatorvos Hochmoori Állatklinika Németország, Gescher-Hochmoor és Dr. Gál Sándor - állatorvos Log Cabin Animal Hospital Egyesült Államok, Indiana, Indianapolis Köszönöm áldozatos munkájukat. Dr. Sem Lampotang Florida, Gainesville 2005. július

Alapítvány az altatott beteg biztonságáért (APSF) - Altatógép munkafüzet Dr. Samsun Lampotang, Ph.D. Dr. David Lizdas Dr. Edwin B. Liem Dr. Joachim S. Gravenstein Floridai Orvosi Egyetem Külső lektor Dr. Michael A. Olympio Wake Forest Orvosi Egyetem Szerzői jog 2002-2005 Floridai Egyetem, Aneszteziológiai Tanszék Első fejezet A hagyományos altatógépek működése (1.0 verzió) Ennek a fejezetnek az elkészítését az APSF anyagilag támogatta Bevezetés Az ASPF „Altatógép munkafüzet” első fejezete olyan célirányos gyakorlatokat tartalmaz, amelyek hozzásegítik a felhasználót a hagyományos altatógépek (pl. Modulus és Narkomed típusúak) működésével kapcsolatos speciális tudásanyag megszerzéséhez. A munkafüzet anyaga elsősorban az amerikai humán aneszteziológiai szabványokra épült, de nagy része alkalmazható más országokban is. Igaz, hogy Amerikában az újabb típusú altatógépek kezdik kiszorítani a hagyományos altatógépeket, de a teljes géppark cseréje nem várható a közeljövőben, ezért e munkafüzetnek az anyaga sem fog néhány éven belül elavulni. Léteznek már Virtuális Altatógép (VAM - Virtual Anesthesia Machine) szimulátorok a http://vam.anest.ufl.edu webhelyen amelyek segítik a munkafüzet tudásanyagának elsajátítását. Az első fejezet célja a hagyományos altatógépek szabályos működésének ismertetése. A fejezet az altatógép részei és funkciói szerint kategóriákra osztott, de ezen kívül hagyományos lélegeztetési módok is ismertetésre kerülnek. A jövőben tervezzük a munkafüzet új fejezetekkel való bővítését, amelyek ismertetni fogják az új típusú altatógépeket és lélegeztetési technikákat, mint például a nyomásvezérelt lélegeztetés (PCV), a nyomásrásegítéses lélegeztetés (PSV) és a szinkronizált intermittáló pozitív nyomású lélegeztetés (SIMV). A fejezetek együtt egy elektronikus könyvet fognak alkotni, ami egy élő, folytonosan növekvő és újuló dokumentum lesz. 1. Fejezet: 2. Fejezet: 3. Fejezet: 4. Fejezet: 5. Fejezet: 6. Fejezet: 7. Fejezet: 8. Fejezet:

A hagyományos altatógépek szabályos működése A hagyományos altatógépek használat előtti ellenőrzése (FDA szerint) A hagyományos altatógépek meghibásodása Új típusú altatógépek szabályos működése Nyomásvezérelt lélegeztetés – mikor és hogyan használjuk? Nyomásrásegítéses lélegeztetés – mikor és hogyan használjuk? Vezérelt szinkronizált lélegeztetés – mikor és hogyan használjuk? Új típusú altatógépek meghibásodása

Az APSF munkafüzet ingyenesen elérhető a http://vam.anest.ufl.edu webhelyen Szerzői jog 2002-2005 Floridai Egyetem, Aneszteziológiai Tanszék

2005. július 1 1 / 50 lap

ASPS Altatógép munkafüzet – 1. Fejezet 1. Rész - Az altatógéppel kapcsolatos alapfogalmak 2. Rész - A Virtuális Altatógép (VAM) szimuláció működése 3. Rész - Biztonsággal kapcsolatos speciális gyakorlatok a VAM használatával


2005. július 1 2 / 50 lap

1. Rész - Az altatógéppel kapcsolatos alapfogalmak Ebben a részben új szemszögből kíséreljük meg elmagyarázni az altatógép alapvető funkcióit. Gondolatban építsünk fel együtt egy altatógépet! Alapgondolatok: Mi az altatógép célja? a: Kivezetni a gázokat a központi ellátóból illetve palackokból; b: Kontrollálni a gázáramlás mennyiségét és anesztetikum párát adni hozzá; c: Lehetővé tenni, hogy a beteg belélegezze a gázokat. Mik az alapvető nehézségek? 1. Biztosítani és fenntartani a mesterséges atmoszférát a beteg számára; 2. Csökkenteni az altatógáz felhasználását; 3. Megelőzni a nem szándékos visszalégzést; 4. Lélegeztetni a beteget; 5. Elvezetni a fölösleges gázokat. Mik a lehetséges veszélyek? A beteg szabad levegőből való lélegzésének megakadályozása veszélyes, különösen, ha a spontán légzése is akadályozott. Ez sok halálos balesetnek volt már okozója. Ha a spontán légzés nem megtartott, a beteg élete teljesen a mesterséges lélegeztetéstől függ, ami sok problémát von maga után. Létre kell hozni egy rendszert, ami: 1. 2. 3.

4.

Lehetővé teszi, hogy kontrolláljuk a beteg által belélegzett gázok összetételét a: vivőgázok b: anesztetikum pára; Megengedi, hogy a beteg spontán lélegezzen; Lehetővé teszi, hogy lélegeztessük a beteget azáltal, hogy gázt préselünk a tüdejébe: a) manuálisan b) mechanikusan; Összegyűjti és elvezeti a fölösleges gázokat.


2005. július 1 3 / 50 lap

Kezdjük a gyakorlatot a legegyszerűbb légzőrendszerrel! Spontán légzés Az oxigénforrás folyamatos frissgáz-áramlást (FGF - Fresh Gas Flow) biztosít. Mivel az oxigén folyamatosan áramlik, a beteg csak a kivezető nyíláson (felfelé irányuló cső) át tud kilélegezni. A kilégzés során folyamatosan áramló frissgáz a kilélegzett levegővel keveredve a kivezető nyíláson át távozik. Annak érdekében, hogy megakadályozzuk azt, hogy a beteg légköri levegőt lélegezzen be a kivezető nyílás felől, a frissgáz-áramlásnak el kell érnie a belégzési légáramlás sebességét. Mivel a belégzési áramlás sebessége a légzési ciklus során nem állandó, fontos, hogy a frissgáz-áramlás elérje a belégzési csúcssebességet. Az egyszerűség kedvéért tételezzük fel, hogy a belégzési áramlás sebessége állandó, vagyis ha grafikonon ábrázolnánk a gázáramlás sebességét a légzés alatt, az nem hullámvonal, hanem szögletes alakú lenne. Ha azt akarjuk, hogy a beteg csak a frissen áramló oxigént lélegezze be és minden perc fele belégzéssel telik (másik fele pedig kilégzéssel), akkor a frissgáz-áramlás el kell hogy érje a beteg légzési perctérfogatának a felét. Ha a beteg csak a perc harmada alatt lélegez be, akkor 20 másodperc alatt biztosítanunk kell a teljes légzési perctérfogatot, vagyis a frissgáz-áramlás a perctérfogat háromszorosa lesz. Egy felnőtt ember esetében a légzési perctérfogatot kb. 6 liter/perc, ezért 18 liter/perc frissgáz-áramlást választunk. Pozitív nyomású lélegeztetés Ha a kivezető nyílást elzárjuk (pl. az ujjunkkal) akkor a folyamatosan áramló frissgáz a tüdőbe jut és pozitív nyomású belégzés jön létre. Ha elvesszük az ujjunkat a kivezető nyílásról, a beteg kilélegzik.


2005. július 1 4 / 50 lap

Az előzőnél összetettebbek a szelep nélküli rendszerek, például a különféle Mapleson kombinációk. A frissgáz itt is a beteg szájához közel érkezik, de a kilélegzett gáz hosszú elvezető csőbe és rezervoár ballonba jut. A kilégzés alatt a beteg széndioxiddal telt gázait a frissgáz a ballon felé sodorja. Minél hosszabb a kilégzési szünet, annál több frissgáz gyűlik össze az elvezető csőben, amit a beteg az újonnan érkező frissgázzal együtt belélegezhet a következő légzési ciklus során. A túlfolyó szelep, ami a rezervoár ballon mellett található, kiengedi a felgyülemlett gázokat, amelyek valószínűleg széndioxidot tartalmaznak. Fontos megértenünk, hogy a rendszer normális működése a megfelelő frissgáz-áramláson múlik, ami tovább sodorja a kilélegzett gázt és megakadályozza a visszalégzést.


2005. július 1 5 / 50 lap

Ez az alternatív megoldás két szelep használatán alapul. Ezek lehetővé teszik, hogy kilégzéskor, amikor bezárul a belégző szelep, frissgáz halmozódjon fel a rezervoár ballonban. Belégzéskor pedig a kilégző szelep fog bezárulni, ezért a beteg a rezervoár ballonból és a folyamatosan áramló oxigénből lélegzik be. A frissgáz-áramlásnak el kell érnie legalább a beteg légzési perctérfogatát. Ha a frissgáz-áramlás pontosan megegyezik a légzési perctérfogattal, akkor nincs altatógáz fölösleg. Ha meghaladja azt, akkor a fölösleges frissgáz a kilégzés során távozik. Ha pedig a frissgáz-áramlás nagyobb, mint a belégzés csúcssebessége, akkor a frissgáz a be- és a kilégzés során egyaránt távozik.


2005. július 1 6 / 50 lap

Hajlamosak vagyunk elfelejteni, hogy minden levegőt lélegző élőlény (ember és állat egyaránt) visszalélegzi a kilélegzett gázok egy részét. Az altatás során nagy előnyt jelent a visszalégzés a gázspórolás szempontjából feltéve, hogy eltávolítjuk a széndioxidot a rendszerből. Az ábrán látható, hogy a kilélegzett gázt visszavezetjük és a frissgázhoz keverjük. Ezáltal a rendszer kört formál (az ábrán az egyszerűség kedvéért négyzetnek rajzolt!). A közbeiktatott széndioxid abszorbens megköti a kilélegzett széndioxidot, így csak a beteg által felhasznált oxigént pótolni kell. A túlfolyó (kilégző) szelep akkor lép működésbe, ha a szükségesnél több oxigént adunk a rendszerhez. Ezt a rugós szelepet formálisan „Állítható Nyomás Szabályozó” (APL) szelepnek hívják. Ha ezt a szelepet részlegesen bezárjuk, pozitív nyomást hozhatunk létre a rendszerben és a beteg tüdejében egyaránt. Ez fontos a manuális lélegeztetéskor, amikor a rendszerben olyan mértékű nyomásra van szükség, hogy a beteg tüdejébe elegendő gáz áramoljon. Figyeljük meg, hogy a túlfolyó szelep a széndioxidban gazdag kilélegzett gázt engedi ki, nem pedig a frissgázt!


2005. július 1 7 / 50 lap

Manuális lélegeztetéskor a túlfolyó szelepet részlegesen elzárjuk, hogy elegendően nagy nyomás jöjjön létre ahhoz, hogy a beteg tüdejébe gáz áramolhasson be. Ezért a fölösleges gáz csak belégzéskor távozhat, mert a nyomást úgy állítjuk be, hogy a tüdőbe gáz jusson, de a felesleges gáz el is tudjon távozni. Ez problémát okozhat akkor, ha a légcsőtubus ellenállása folyamatosan emelkedik az altatás során felhalmozódó nyálka következtében, főleg a kis belső átmérőjű tubusok használatakor. Ilyen esetben egyre nagyobb nyomás kell ahhoz, hogy a tubus növekvő ellenállása ellenére is a tüdőbe gáz juthasson, ezért egyre több gáz jut ki a túlfolyó szelepen, és egyre kevesebb jut a betegnek. A rezervoár (légző) ballonnal párhuzamosan lélegeztető gépet is kapcsolhatunk a rendszerhez. Ez esetben a túlfolyó szelepet be kell zárni, hogy megakadályozzuk a gáz kiáramlását mechanikus belégzés során. Mechanikus lélegeztetés alatt a fölösleges gáz a kilégzés végén távozik el – éppúgy, mint spontán légzés esetében.


2005. július 1 8 / 50 lap

A rendszerhez nemcsak oxigént, hanem más gázokat is adhatunk. Párologtatót is alkalmazhatunk, valamint bypass oxigént, ami megkerüli a párologtatót és nagy sebességgel oxigént juttat a légzőkörbe.


2005. július 1 9 / 50 lap

Ez egy jelképes összefoglaló ábra az altatás során használt légzőkörről. Belégzéskor a kilégző szelep, kilégzéskor pedig a belégző szelep zárt. Mivel a frissgáz folyamatosan áramlik a teljes légzési ciklus alatt, ezért a frissgáznak az a része, ami kilégzés során áramlik a rendszerbe, kizárólag a széndioxid abszorbens felé folyhat és csak a következő belégzéskor áll rendelkezésre. Sok különböző gázadagoló (párologtató), lélegeztető és légző rendszer létezik. A sokféle forma ellenére, minden rendszernek meg kell felelnie a célkitűzésben ismertetett feltételeknek. 2. Rész - A Virtuális Altatógép (VAM) szimuláció működése Az APSF munkafüzet egy bemutatót tartalmaz a Virtuális Altatógép (VAM) szimuláció (8.33 verzió) használatához, ami a következő honlapon érhető el: http://www.anest.ufl.edu/vam. A bemutató elmagyarázza a VAM szimuláció használatát, és hogy mely paramétereket változtathatja a felhasználó. Ehhez on-line útmutató is tartozik: http://vam.anest.ufl.edu/simulationhelp.html. Ez a statikus kép a VAM szimuláció felhasználói felületéről térképszerű koordináta rendszerrel van ellátva, hogy segítse a felhasználókat a klikkelhető ikonok és szövegek megtalálásában. Az APSF munkafüzet ingyenesen elérhető a http://vam.anest.ufl.edu webhelyen Szerzői jog 2002-2005 Floridai Egyetem, Aneszteziológiai Tanszék

2005. július 1 10 / 50 lap

Bemenet A felhasználó aktiválhatja a VAM szimulációnak (8.33 verzió) az alábbiakban felsorolt ikonjait, úgy, hogy rájuk kattint az egérrel. Ekkor vizuális és esetenként hallható jele lesz annak, hogy a kívánt esemény lezajlott. 1. O2 csővezeték csatlakozója (csatolva/szétkapcsolva) 2. N2O csővezeték csatlakozója (csatolva /szétkapcsolva) 3. O2 palack szelepe (nyitva/zárva) 4. N2O palack szelepe (nyitva/zárva) 5. O2 áramlásmérő gombja (rákattintva és az óramutatóval megegyező irányba forgatva csökkenti, ellenkező irányban növeli a gázáramlást) 6. N2O áramlásmérő gombja (rákattintva és az óramutatóval megegyező irányba forgatva csökkenti, ellenkező irányban növeli a gázáramlást) 7. Bypass oxigén gomb (be/ki) 8. A párologtató tárcsája (nyitva/zárva) 9. A párologtató betöltőnyílása (nyitva/zárva) 10. Légúti nyomásmérő. A számlap mérete állítható a jobb olvashatóság érdekében (kicsi/nagy) 11. Váltógomb (Mechanikai lélegeztetés/Rezervoár ballon) 12. Rezervoár ballon (rákattintva összenyomjuk a ballont és belélegeztetjük a beteget) 13. Túlfolyószelep (teljesen zárt, éppen jó, teljesen nyitott) 14. Lélegeztetőgép kapcsolója (be/ki) 15. Elszívó vákuum szabályozó szelepe (teljesen zárt, éppen jó, teljesen nyitott) 16. Elszívó vákuum csővezeték csatlakozója (csatolva/szétkapcsolva) 17. Légzési arány (ki és belégzés aránya; 1:1 től 1:4 ig; egység 1; alapbeállítás 1:2) 18. Légzési térfogat (50 – 1500 ml; egység 50 ml; alapbeállítás 1000 ml) 19. Légzésszám (2 – 20 légzés/perc; egység 2; alapbeállítás 10) 20. Belégzési szünet (a belégzési idő 0 – 50%-a; egység 5%; alapbeállítás 0%) 21. Legmagasabb belégzési nyomás (20 – 100 cm H2O; egység 1 cm H2O; alapbeállítás 50 cm H2O) 22. Választható nyelvek (Arab, Kínai, Holland, Angol, Francia, Német, Olasz, Koreai, Orosz, Spanyol) 23. Géphibákat előidéző lehetőség (2 géphiba közül választhat) 24. Gázok színkódjai (US/ISO) 25. Fejlesztők (VAM csoport tagjainak listája) 26. Animáció szüneteltetése/folytatása 27. Gázok elrejtése/megjelenítése 28. Az újrakezdés gombbal az alapbeállítások használatával indíthat új szimulációt, így semmilyen beállítást nem visz át az előző szimulációból. 29. Help (link a VAM szimuláció on-line animációs bemutatójához) 30. E-mail us! (innen írhat nekünk e-mail-t)

Kimenet Az APSF munkafüzet ingyenesen elérhető a http://vam.anest.ufl.edu webhelyen Szerzői jog 2002-2005 Floridai Egyetem, Aneszteziológiai Tanszék

2005. július 1 11 / 50 lap

A Virtuális Altatógép 8.33 verziójában a felhasználó megtanulhatja, hogy miként működnek a hagyományos altatógépek és annak különböző komponensei milyen kapcsolatban állnak egymással. O2 molekulák színe O2 molekulák cserélődési rátája (jelzi az oxigénáramlást) N2O molekulák színe N2O molekulák cserélődési rátája (jelzi az N2O áramlást) 5. Inhalációs anesztetikum molekulák színe 6. Altatószer molekulák cserélődési rátája (jelzi az altatógáz áramlást) 7. CO2 molekulák színe 8. CO2 molekulák cserélődési rátája (jelzi a CO2 áramlást) 9. Levegő molekulák színe 10. Levegő molekulák cserélődési rátája (jelzi a CO2 áramlást) 11. Vezetékes O2 nyomásmérőjének a mutatója (50 psi/0 psi) 12. Vezetékes N2O nyomásmérőjének a mutatója (50 psi/0 psi) 13. O2 palack nyomásmérőjének a mutatója (2200 psi/0 psi) 14. N2O palack nyomásmérőjének a mutatója (745 psi/0 psi) 15. Az O2-meghibásodásgátló mechanizmus helyzete (C9) (nyitott / zárt) 16. O2 áramlásmérő orsójának a helyzete (többféle pozícióban) 17. N2O áramlásmérő orsójának a helyzete (többféle pozícióban) 18. Belégző szelep lapjának helyzete (zárt / nyitott) 19. Légúti nyomásmérő a mutatója (ha kinagyítjuk a számlapot, olvashatóak lesznek a nyomásértékek) 20. Tüdő mérete (többféle méret, van ezek között egy matematikailag vezérelt tüdő barotrauma modell) 21. Kilégző szelep lapjának helyzete (zárt / nyitott) 22. Rezervoár ballon mérete (többféle matematikailag modellezett méret) 23. Lélegeztetőgép fújtatójának helyzete (többféle matematikailag modellezett helyzet) 24. Lélegeztetőgép túlnyomást megakadályozó szelepe (nyitott / zárt) 25. Lélegeztetőgép vivőgáz bemenetét irányító szelep (nyitott / zárt) 26. Lélegeztetőgép vivőgázát kiengedő szelep (nyitott / zárt) 27. Gázelvezető rendszer ballonjának mérete (többféle matematikailag modellezett méret) 28. Gázelvezető rendszer túlnyomást megakadályozó szelepe (zárt / nyitott) 29. Gázelvezető rendszer negatív nyomást megakadályozó szelepe (zárt / nyitott) 30. Lélegeztetőgép ballonja lyukas (igen / nem) 31. Be és kilégzés arányának (légzési arány) állítható számlapja 32. Légzési térfogat állítható számlapja 33. Légzés szám állítható számlapja 34. Belégzési szünet állítható számlapja 35. Legmagasabb belégzési nyomás állítható számlapja 36. A színes vízszintes oszlop a szimuláció alján grafikailag szemlélteti a mechanikus légzés fázisait. Az aktív belégzés piros, a belégzési szünet sárga, a kilégzés pedig zöld színű. 1. 2. 3. 4.


2005. július 1 12 / 50 lap

VAM térkép

A VAM szimulációnak ez a hálószerű térképe segít behatárolni az egyes objektumok helyét. A következő gyakorlatok hivatkozni fognak ezekre a koordinátákra.


2005. július 1 13 / 50 lap

3. Rész - Biztonsággal kapcsolatos speciális gyakorlatok a VAM használatával

Megjegyzés a beteg biztonságával kapcsolatban: Ebben a munkafüzetben és szimulációban érthetően az altatógépen van a hangsúly. Nem fölösleges azonban újra és újra megismételnünk, hogy az altatógép használatának végső célja a beteg altatása. Az aneszteziológus elsősorban a betegért, nem az altatógépért felelős. Általánosan elfogadott vélemény, hogy egy aneszteziológusnak fontos ismernie az altatógép működését, de az talán még fontosabb, hogy ha probléma merül fel az altatógép használata kapcsán, akkor az a biztonságos lépés, ha átváltunk ambu ballon használatára és segítséget hívunk. Fennáll ugyanis a veszélye annak, hogy az aneszteziológus a beteg helyett az altatógép hibaelhárításának szentel több figyelmet.

A következő gyakorlatsor szabványosítottuk. a.

formátumát

a

könnyebb

áttekinthetőség

kedvéért

A nagy nyomású rendszer oktatási céljainak felsorolása

1. Ha a vezetékes oxigén csatlakoztatva van és az oxigén palackot is kinyitjuk, honnan fogja az altatógép az oxigént kapni; a vezetékből, vagy a palackból? 2.

Mit mutat a palack nyomásmérője, ha egy előzőleg nyitott és telt palackot bezárunk, mialatt folyamatosan csatlakoztatva van a vezetékes oxigén is?

3. Mi a célja annak, hogy a vezetéket szétkapcsoljuk mielőtt leolvasnánk az oxigénpalack nyomását? 4.

Ha a vezetékes oxigénellátás zavara miatt egy palack szolgáltatja az oxigént, lesz-e oxigénelszivárgás a palackból a vezetékes rendszeren keresztül kiáramolva?

5.

Mi történik a N2O áramlással, ha az oxigénellátás hirtelen abbamarad?

6.

Miután az oxigén ellátás zavara miatt a “hibaelhárító” rendszer működésbe lépett, majd később helyre állt az oxigén ellátás, megmarad-e a meghibásodás előtt beállított O2/N2O arány?

7. Ha az oxigénpalack nyitva van és a vezetékes oxigénellátás kimarad, lesz-e hallható vészjel ennek jelzésére?


2005. július 1 14 / 50 lap

1. Kérdés – Nagy nyomású rendszer Egy fiatal és egészséges ASA I besorolású beteg altatás közben hirtelen deszaturálódni kezd. Ön a gázáramlásokat ellenőrizve látja, hogy az oxigén és N2O áramlásmérői megfelelő értéket mutatnak. Ennek ellenére az oxigénmérő műszer csökkenő koncentrációt jelez. Ezek után feltételezi, hogy a vezetékes rendszerben levő gáz valamilyen okból talán nem is oxigén. Kinyitja az oxigénpalackot és a vezetékes rendszert is csatlakozva hagyja. Javulni fog-e a beteg oxigén szaturációja? Ebben a helyzetben melyik forrásból jut gáz az altatógépbe? Válasz: Az USA-ban a vezetékes rendszerből. Bemutató a VAM szimuláció használatával (a koordináták a fentiekben említett VAM térképre vonatkoznak): a. Nyomja meg az “Újrakezdés“ gombot (E-13), hogy teljesen új szimulációt kezdhessen függetlenül az eddig beállított értékektől. b. Helyezze a kurzort az oxigén áramlásmérő gomb ikonja felé (C-7) – az ikon felnagyítódik. c. Kattintson rá és lenyomva tartott egérgomb mellett fordítsa a gombot az óramutatóval ellentétes irányba (balra nyit, jobbra zár) addig amíg az orsó az áramlásmérő csövének közepéig emelkedik. Az oxigénpalack nyomásmérője (F-10) ekkor még nullán áll. d. Kattintson az oxigénpalack szelepére (E-12), hogy a palack kinyíljon – az oxigén molekulák nem folynak ki a palackból, hanem továbbra is a vezetékből jönnek. Az oxigénpalack nyomásmérője (F-10) maximális nyomást mutat, jelezvén, hogy a palack tele van. Magyarázat: Az oxigén csővezeték rendszer nyomása normális esetben 45 – 55 psi ezzel szemben az oxigénpalack nyomását (tele állapotban 2,200 psi) a nyomásszabályozók (D-10, E-10) lecsökkentik 40 psi-re. Ezért a vezetékrendszer nagyobb nyomása megakadályozza, hogy a palackban levő oxigén kiáramoljon mindaddig, amíg ez a nyomáskülönbség megtartott. Ha viszont a vezetékes oxigén nyomása a palack nyomása alá esik, akkor a palack oxigénje fogja ellátni az altatógépet. Ugyanez történik akkor is, ha az oxigénvezetéket szétkapcsoljuk és annak nyomása nullára csökken. Kattintson a vezetékes oxigén csatlakozójára (D-12), hogy szétkapcsoljon, és figyelje meg a molekulák kiáramlását a nyitott palackból! Figyelje meg, hogy ekkor az oxigén csővezeték rendszer nyomásmérője (D-11) nullát mutat! Tanulási célok: 1. Egy nyitott palackból oxigén csak akkor áramolhat ki, ha az oxigénvezeték szét van kapcsolva, vagy annak nyomása valami más okból a palack szekunder nyomása (40 psi) alá csökken.


2005. július 1 15 / 50 lap

2. Kérdés – Nagy nyomású rendszer Reggel az altatógép használat előtti ellenőrzése során, kinyitja az oxigénpalack szelepét, hogy leellenőrizze a palack nyomását. A nyomásértékből látja, hogy a palack tele van (2000 psi). Ezután bezárja a palack szelepét. Mit fog a palack nyomásmérője mutatni ezután, ha a vezetékes oxigén csatlakoztatva van és az altatógép 300 ml/perc frissgázt használ? Válasz: Annak ellenére, hogy az oxigénpalack zárva van, a palack nyomásmérője továbbra is a tele palackra jellemző nyomást mutatja. Bemutató a VAM szimuláció használatával (a koordináták a VAM térképre vonatkoznak): Nyomja meg az “Újrakezdés“ gombot (E-13), hogy teljesen új szimulációt kezdhessen – az oxigénpalack nyomásmérője (F-10) nullán áll. b. Kattintson az oxigénpalack szelepére (E-12), hogy a palack kinyíljon - az oxigénpalack nyomásmérője (F-10) tele palackra jellemző. c. Kattintson az oxigénpalack szelepére (E-12), hogy a palackot elzárja - az oxigénpalack nyomásmérője (F-10) tele palackra jellemző. a.

Magyarázat: Ha az oxigénvezeték csatlakoztatva van bármennyi oxigént használ az altatógép, beleértve a 300 ml/perc minimum frissgáz-áramlást is, az a vezetékből fog jönni és nem a bezárt palack és a nyomásszabályozó (reduktor: D-10) közötti csőszakaszban (E-10 és E-11) rekedt oxigénből. Az itt megrekedt oxigén nem folyik sehová. A palack nyomásmérője (F-10) elhelyezkedéséből adódóan a palack bezárásakor az ebben a szakaszban (E-10 és E-11) rekedt oxigén nyomását mutatja. Ezért a nyomásmérő által mutatott érték nem fog nullára csökkenni amikor a palackot bezárjuk, mint ahogy ezt esetleg az első pillanatban gondolnánk. Ahhoz, hogy a palack nyomásmérőjét felszabadítsuk a nyomás alól, szét kell csatolni (D-12) a vezetékes oxigént, miközben az altatógép még oxigént áramoltat (pl. bypass oxigén, vagy az áramlásmérő használatakor). Tanulási célok: A palack nyomásmérője a palack elzárása után is megtartja az utoljára mért nyomás értéket, ha ezalatt a vezetékes oxigén folyamatosan csatlakoztatva van. 2. Ha a palack nyomásmérője telt palackra jellemző, az nem jelenti feltétlenül azt, hogy a hozzá tartozó palack nyitott állapotban van. 3. Ahhoz, hogy a palack nyomásmérőjét felszabadítsuk a nyomás alól, szét kell csatolni a vezetékes oxigént, és az altatógépen oxigént kell átáramoltatni például bypass oxigén vagy az áramlásmérő használatával. Ez igaz az oxigén és a N2O nyomásmérőkre egyaránt. 1.


2005. július 1 16 / 50 lap

3. Kérdés – Nagy nyomású rendszer. Tanulta, hogy “a vezetékes oxigént szét kell kapcsolni, hogy pontosan megmérhessük az oxigénpalack nyomását”. Reggel bemegy a műtőbe, hogy leellenőrizze az altatógépet, amit aznap használni kíván. A vezetékes oxigén csatlakoztatva van és a nyomásmérője 50 psi értéket mutat. Az oxigénpalack nyomásmérője nullán áll. Az oxigénvezeték csatlakozóját nagyon nehéz megközelíteni a súlyos berendezések miatt. Feladja a palack nyomásának mérését, vagy szétkapcsolja az oxigénvezetéket, hogy leolvashassa az oxigénpalack nyomását? Válasz: Egyik sem (beugratós kérdés). Bemutató a VAM szimuláció használatával (a koordináták a VAM térképre vonatkoznak): Az oxigénpalack nyomásmérője nullán áll Nyomja meg az “Újrakezdés“ gombot (E-13), hogy teljesen új szimulációt kezdhessen – az oxigénpalack nyomásmérője (F-10) nullán áll. b. Kattintson az oxigénvezeték csatlakozó ikonjára (D-12), hogy szétkapcsolja az oxigénvezetéket – az oxigénpalack nyomásmérője (F-10) még mindig nulla. a.

Az oxigénpalack nyomásmérője nullától eltérő értéket mutat Nyomja meg az “Újrakezdés“ gombot (E-13), hogy teljesen új szimulációt kezdhessen – az oxigénpalack nyomásmérője (F-10) nullán áll. b. Kattintson az oxigénpalack szelepének ikonjára (E-12), hogy kinyissa az oxigénpalackot - az oxigénpalack nyomásmérője (F-10) tele palackot jelez. c. Kattintson az oxigénpalack szelepének ikonjára (E-12), hogy elzárja az oxigénpalackot - az oxigénpalack nyomásmérője (F-10) még mindig tele palackra jellemző. d. Kattintson az oxigénvezeték csatlakozójának ikonjára (D-12), hogy szétkapcsolja az oxigénvezetéket – az oxigénpalack nyomásmérője (F-10) nullát mutat. a.

Magyarázat: Az oxigénvezeték szétkapcsolásának az a célja, hogy nyomástalanítsuk az oxigénpalack nyomásmérőjét és az általa mért magas nyomásértéket visszaállítsuk nullára. Mivel az oxigénpalack nyomásmérője esetünkben éppen nulla volt, szükségtelen szétkapcsolnunk az oxigénvezetéket. “Feladnia” sem kell a mérést azért, mert nem kapcsol szét. Ha az oxigénpalack nyomásmérője már eleve nullán áll korrekt palacknyomást mérhet, ha egyszerűen kinyitja a palack szelepét a vezetékes oxigén szétkapcsolása nélkül.

Tanulási célok: Az APSF munkafüzet ingyenesen elérhető a http://vam.anest.ufl.edu webhelyen Szerzői jog 2002-2005 Floridai Egyetem, Aneszteziológiai Tanszék

2005. július 1 17 / 50 lap

1. A vezetékes oxigént nem kell szétkapcsolnia ahhoz, hogy megmérje az oxigén nyomását a palackban, ha a nyomásmérő már eleve nullán áll. 2. Ha az oxigénpalack nyomásmérője nem nullát mutat, a vezetékes oxigén szétkapcsolása nyomástalanítja a palack nyomásmérőjét. 4. Kérdés – Nagy nyomású rendszer A beteg altatása során a vezetékes oxigénellátás meghibásodik. Kinyitja az oxigénpalackot és folytatja az altatást. Ekkor a palack látja el oxigénnel az altatógépet. El fog-e szökni a palack oxigénje a vezetékes rendszeren keresztül és ez a palack idő előtti kiürüléséhez vezet-e? Válasz: Nem Bemutató a VAM szimuláció használatával (a koordináták a VAM térképre vonatkoznak): a. Nyomja meg az “Újrakezdés“ gombot (E-13) hogy teljesen új szimulációt kezdhessen. b. Kattintson az O2 áramlásmérő gomb ikonjára (C-7) és tekerje addig, amíg az orsó az áramlásmérő csövének közepéig emelkedik. c. Kattintson az oxigénvezeték csatlakozójának ikonjára (D-12), hogy szimulálja a vezetékrendszer meghibásodását. Az oxigénvezeték nyomásmérője (D11) nullát mutat. A visszamaradt O2 molekulák kiáramlanak az oxigénvezetéken és a vezeték szabályozó szelepe (D-10) bezáródik, hogy megakadályozza az oxigénnek a vezetékbe való visszaáramlást. d. Kattintson az oxigénpalack szelepének ikonjára (E-12), hogy kinyissa a palackot. Ekkor a palack nyomásmérőjének a mutatója (F-10) teli palacknak megfelelő nyomást mutat. A gázok az oxigénpalackból az altatógép irányába áramlanak, hogy oxigénnel lássák el azt. Az oxigénvezeték szabályozó szelepe (D-10) be van zárva, megelőzve az O 2 visszaáramlását az oxigénvezetékbe. Az oxigénvezeték egy szabályozó szeleppel van ellátva, ami megakadályozza, hogy az O2 retrográd módon a vezetékrendszerbe áramoljon. Ez más gázok esetében is igaz, amelyek szintén vezetékrendszeren keresztül látják el az altatógépet, mint pl. a N2O és a levegő. Nézze meg a N2O szabályozó szelepét (C-10) a VAM szimuláción! Tanulási célok: Az O2, N2O, levegő és egyéb gázok nem fognak a tartalék palackból a vezetékrendszeren át elszökni, a vezetékre elhelyezett szabályozó szelep miatt. 2. Ez a szabályozó szelep meggátolja a visszaáramlást, akár a vezeték egy központi kimenethez van kapcsolva, akár nincs. 1.


2005. július 1 18 / 50 lap

5. Kérdés – Nagy nyomású rendszer Éppen egy altatás közepén van, ahol a frissgáz-áramlás 3,5 L/perc N2O-ra és 1,5 L/perc O2-re van állítva. A vezetékes oxigénellátás meghibásodik. Történetesen észreveszi a hiba forrását, az altatógép hátuljához sétál és kinyitja a tartalék oxigénpalackot. Az oxigénvezeték meghibásodása és a tartalék oxigénpalack megnyitása közötti időintervallumban milyen összetételű frissgázt biztosított az altatógép? Az előzőleg beállított 3,5 L/perc N2O és 1,5 L/perc O2 keverékét, vagy esetleg lehetséges, hogy 100 % N2O-ot? Válasz: Nem Bemutató a VAM szimuláció használatával (a koordináták a VAM térképre vonatkoznak): a. Nyomja meg az “Újrakezdés“ gombot (E-13), hogy teljesen új szimulációt kezdhessen. b. Kattintson az O2 áramlásmérő gomb ikonjára (C-7) és tekerje addig, amíg az orsó az áramlásmérő csövének egyharmadáig emelkedik. c. Kattintson az N2O áramlásmérő gomb ikonjára (C-8) és tekerje addig, amíg az orsó az áramlásmérő csövének a kétharmadáig emelkedik. d. Kattintson az oxigénvezeték csatlakozójára (D-12), hogy szimulálja a vezetékrendszer meghibásodását. Az “O2 hibaelhárító eszköz” ikonja (C-9) aktiválódik az oxigén nyomásának csökkenése következtében és lezárja a N2O áramlását, megelőzve ezzel, hogy hypoxiás gázkeverék keletkezzen. Magyarázat: Az oxigén nyomása emeli az “O 2 hibaelhárító” eszközt olyan helyzetbe, hogy az lehetővé teszi a N2O szabad áramlását. Ha az oxigén nyomása csökken, az “O2 hibaelhárító” eszköz olyan helyzetbe kerül, amelyben lezárja a N2O és egyéb anoxikus gázok áramlását. Egyes régebbi Dräger Narkomed típusú gépek az oxigén nyomás csökkenése esetében nem zárták le a héliumot, de a levegőáramlást igen (pedig ez technikailag nem is anoxikus gáz, mert 21 % O2 -t tartalmaz). Tanulási célok: 1. Az altatógépeket úgy tervezték, hogy az oxigénellátás meghibásodása esetében leállítsák az anoxikus gázok (pl. N2O) áramlását. 2. Általában a levegőáramlás nincs lezárva az oxigénellátás meghibásodása esetében.


2005. július 1 19 / 50 lap

6. Kérdés – Nagy nyomású rendszer Éppen egy altatás közepén van, ahol a 3.5 L/perc N2O-ot és 1.5 L/perc O2-t használ. A vezetékes oxigénellátás meghibásodik. Az “O2 hibaelhárító eszköz” elzárja a N2O áramlását. Hallván a hangos vészjelzőt, pontosan diagnosztizálja a problémát és az altatógép hátához sétálva kinyitja a tartalék oxigénpalackot. Az oxigénnyomás megemelkedik, ami következtében az N2O áramlás újra indul. Vajon megmaradnak-e a frissgáz-áramlásnak előzőleg beállított paraméterei, vagy vissza kell állítani őket? Válasz: Az előzőleg beállított O2/N2O paraméterek megmaradnak. Bemutató a VAM szimuláció használatával (a koordináták a VAM térképre vonatkoznak): a. Nyomja meg az “Újrakezdés“ gombot (E-13), hogy teljesen új szimulációt kezdhessen. b. Kattintson az O2 áramlásmérő gomb ikonjára (C-7) és tekerje addig, amíg az orsó az áramlásmérő csövének egyharmadáig emelkedik. c. Kattintson az N2O áramlásmérő gomb ikonjára (C-8) és tekerje addig, amíg az orsó az áramlásmérő csövének a kétharmadáig emelkedik. d. Kattintson az oxigénvezeték csatlakozójára (D-12), hogy szimulálja az oxigénvezeték meghibásodását. Az “O2 hibaelhárító eszköz” ikonja (C-9) aktiválódik az oxigén nyomásának csökkenése következtében és lezárja a N2O áramlását, megelőzve hogy hypoxiás gázkeverék jusson a légzőkörbe. Először az N2O majd az O2 áramlásmérő gombja csökken nullára, mutatva, hogy nem áramlik gáz az illető áramlásmérőben. e. Kattintson az oxigénpalack szelepére (E-12), hogy kinyissa az oxigénpalackot. Az O2 és N2O áramlásmérő gombjai visszatérnek az előző helyzetükbe. Magyarázat: Az “O2 hibaelhárító” eszköz nem változtatja meg a N2O áramlásmérő beállítását, habár ez úgy tűnhet. Egyszerűen csak elvágja az áramlásmérő N2O ellátását, változatlanul hagyva az áramlásmérő aktuális paramétereit. Tanulási célok: 1. Az előzőleg beállított N2O és O2 áramlásmérők paraméterei megmaradnak az “O2 hibaelhárító ” eszköz aktiválása (melyet az oxigénnyomás csökkenése okoz) és a gázáramlás ezt követő visszaállítása után.


2005. július 1 20 / 50 lap

7. Kérdés – Nagy nyomású rendszer Az altatógép használat előtti ellenőrzése során megállapítja, hogy az oxigénpalack nyomása maximális. Elfelejti bezárni az oxigénpalackot és elkezdi az altatást. Az altatás közepén a vezetékes oxigénellátás meghibásodik. Lesz-e hallható vészjelzés, hogy figyelmeztessen a vezetékes oxigénellátás meghibásodására? Válasz: Nem. Bemutató a VAM szimuláció használatával (a koordináták a VAM térképre vonatkoznak): a. Nyomja meg az “Újrakezdés“ gombot (E-13) hogy teljesen új szimulációt kezdhessen. b. Kattintson az oxigénpalack szelepére (E-12), hogy kinyissa a palackot. c. Kattintson az oxigénvezeték csatlakozójára (D-12), hogy szimulálja az oxigénvezeték meghibásodását. Ekkor vészjelzés nem hallható. d. Kattintson az oxigénpalack szelepére (E-12), hogy bezárja az oxigénpalackot és szimulálja az oxigénpalack kiürülését. Ekkor vészjelzés hallható. Magyarázat: A hangos vészjelző rendszer (D-9 és E-9) aktiválódik, ha az oxigénnyomás egy beállított küszöbérték (körülbelül 26 psi) alá esik. Ha az oxigénpalack nyitva marad, akkor a palackból kezd áramlani az O2, amint a vezetékben levő nyomás 40 psi alá csökken. Ez meggátolja, hogy az altatógépet ellátó oxigénnyomás 40 psi alá essen. A vészjelző akkor fog megszólalni, ha az oxigénpalack kiürült. Tanulási célok: 1. Nem hallható vészjelzés vezetékes oxigénellátás meghibásodása esetén, ha az oxigénpalack nyitva van. 2. Amikor hallható vészjelzés jelzi a palack kiürülését, akkor már nincs oxigén utánpótlás (feltéve, hogy csak egy oxigénpalack látja el az altatógépet).


2005. július 1 21 / 50 lap

Teszt utáni kérdések – Nagy nyomású rendszer 1.

Ha bezárja az oxigénpalackot és megnyomja a bypass oxigén gombot, hogy nyomástalanítsa az oxigénpalack nyomásmérőjét - az oxigénvezeték csatlakoztatva van - mit mutat az oxigénpalack nyomásmérője?

2. Miért kell bizonyos esetekben, hogy az oxigénvezeték szét legyen kapcsolva, ha az oxigénpalack nyomását le akarjuk olvasni? 3.

Mindig szét kell kapcsolnunk az oxigénvezetéket, hogy helyesen olvassuk le az oxigénpalack nyomását, ha az oxigénpalack nyomásmérője nullától eltérő értéket mutat?

4.

A vezetékes oxigénellátás meghibásodása aktiválja az “O2 hibaelhárító” eszközt és elzárja a N2O áramlását. Mi történik az N2O áramlásával, ha az oxigénpalackból megszűnik az oxigénellátás?

5. Lesz-e hangos vészjelzés, ha egy tele oxigénpalack nyitva van és a vezetékes oxigénellátás megszakad vagy meghibásodik? 6.

Melyik N2O forrás működik, ha a vezetékes N2O csatlakoztatva van, nyomás alatt áll, valamint a N2O palack is nyitva van?


2005. július 1 22 / 50 lap

b. A kis nyomású rendszer oktatási céljainak felsorolása 1. Keresztül megy-e a párologtatón a bypass oxigén? 2.

Ha az O2 áramlásmérő a minimum értékre, a N2O áramlásmérő pedig a maximum értékre van állítva, keletkezik-e hypoxiás gázkeverék a közös gázkimenetelnél?

3. Az áramlásmérőből jövő gázok folyamatosan áramlanak-e a légzőkörbe a belégzés során is? 4.

Befolyásolja-e a frissgáz-áramlás mértéke a légzési térfogatot?

5.

A párologtató belső tere pneumatikus kapcsolatban van-e az altatógép többi részével, amikor a párologtató tárcsája nullára van állítva?


2005. július 1 23 / 50 lap

1. Kérdés – Kis nyomású rendszer. Most alacsony frissgáz-áramlású technikával altatja betegét (összes frissgáz-áramlás kb. 0,5 L/perc). Úgy tűnik, hogy a páciens ébredni kezd, miután a légcsőtubusból leszívta a váladékot. Miután a beteget visszacsatolta a légzőkörhöz bypass oxigént használ, hogy pótolja azt a gázmennyiséget, ami elveszett, miközben a nyálkaelszívás miatt a légzőkör nyitva volt. Aggódik amiatt, hogy a beteg esetleg felébred, ezért a bypass oxigén gomb megnyomásával egyidejűleg megnöveli a párologtatón az anesztetikum koncentráció értékét. Meg fog-e emelkedni a beteg által belélegzett altatószer koncentráció, mivel ön megnövelte a párologtató koncentráció értékét a bypass oxigén használata közben? Válasz: Nem. Bemutató a VAM szimuláció használatával (a koordináták a VAM térképre vonatkoznak): a. Nyomja meg az “Újrakezdés“ gombot (E-13), hogy teljesen új szimulációt kezdhessen. b. Kattintson a párologtató ikonjára (A-6), hogy a párologtatót egy nullától eltérő értékre állítsa. Amikor a kurzort a párologtató ikonjára helyezi, a párologtatót kívülről mutató kép átalakul egy belső szerkezetet ábrázoló képpé. A frissgáz molekulák átáramlanak a párologtatóban lévő folyékony anesztetikum fölött és anesztetikum párát vesznek föl. c. Nyomja meg a bypass oxigén ikonját (D-6). A bypass oxigén molekulái egyenesen a légzőkörbe jutnak anélkül, hogy áthaladnának a párologtatón. Az áramlásmérőket elhagyó O2 és N2O molekulák a bypass oxigén használata közben is folytatják útjukat a légzőkörbe. Magyarázat: A bypass oxigén által létrehozott gyors O2 áramlás (körülbelül 60 L/perc) nem áramlik át a párologtatón, ezért annak anesztetikum koncentrációja 0%. Így a bypass oxigén hígítja az anesztetikum koncentrációját a légzőkörben. Tanulási célok: 1. A bypass oxigén megkerüli a párologtatót. 2. A bypass oxigén sebessége kb. 60 L/perc. 3. A frissgáz folyamatosan áramlik a légzőkörbe bypass oxigén használata közben is.


2005. július 1 24 / 50 lap

2. Kérdés – Kis nyomású rendszer. 3,5 L/perc dinitrogén-oxidot szeretne oxigénnel együtt használni. Helyes-e, ha először a dinitrogén-oxid áramlását állítja be, bízva abban, hogy a "hypoxia guard" védőmechanizmus automatikusan megnöveli majd az oxigénáramlást annyira, hogy a frissgáz legalább 25% oxigént tartalmazzon? Válasz: Nem. Bemutató a VAM szimuláció használatával (a koordináták a VAM térképre vonatkoznak): a. Nyomja meg az “Újrakezdés“ gombot (E-13), hogy teljesen új szimulációt kezdhessen. b. Kattintson a N2O áramlásmérő gombjára (C-8) és lenyomva tartott egérgomb mellett fordítsa azt az óramutató járásával ellentétes irányba addig, amíg az orsó a N2O áramlásmérő csövének a kétharmadáig nem emelkedik. Figyelje meg az O2 áramlásmérő orsójának emelkedését miután a N2O áramlás meghaladott egy bizonyos küszöbértéket. Magyarázat: A hypoxia védőmechanizmus növeli az O2 áramlást, vagy csökkenti a N2O áramlást úgy, hogy a keletkező O2 koncentráció soha ne legyen kevesebb egy bizonyos előre beállított értéknél, mint pl. 25%. A gyártótól függően a hypoxia védőmechanizmus mechanikus vagy pneumatikus elven működik. Tanulási célok: 1. Az Egyesült Államokban az altatógépek hypoxia védőmechanizmussal vannak ellátva, ami biztosítja, hogy a gázkeverék O2 koncentrációja ne legyen kevesebb, mint 25% akkor sem, ha a felhasználó hibázik. 2. Ne bízzon azonban a hypoxia védőmechanizmusban, mert az elromolhat. Ezért először mindig az O2 áramlást állítása be, számítva arra az esetre, hogy a hypoxia védőmechanizmus esetleg meghibásodik.


2005. július 1 25 / 50 lap

3. Kérdés – Kis nyomású rendszer. Folytatják-e a gázok az áramlásmérőktől a légzőkörbe való áramlásukat a mechanikus belégzés során is? Válasz: Igen. Bemutató a VAM szimuláció használatával (a koordináták a VAM térképre vonatkoznak): a. Nyomja meg az “Újrakezdés“ gombot (E-13), hogy teljesen új szimulációt kezdhessen. b. Kattintson rá az O2 áramlásmérő gombjára (C-7) és lenyomott egérgomb mellett fordítsa a gombot az óramutatóval ellentétes irányba, hogy megnövelje az O2 áramlását addig, amíg az orsó az O2 áramlásmérő csövének feléig nem ér. c. Kattintson a lélegeztetőgép “be/ki” kapcsolójára (F-9), hogy bekapcsolja a lélegeztetőgépet. Mechanikus belélegzés során (ekkor a szimulációban a lélegeztetőgép pumpája/fújtatója süllyed), a gázmolekulák folyamatosan áramlanak az áramlásmérőktől a légzőkörbe. Magyarázat: A hagyományos altatógépekben az áramlásmérők teljesen mechanikus szerkezetek. Az az áramlási érték, amit a felhasználó beállít, nem változik, és a mechanikus belégzés során is megtartott. Tanulási célok: 1. A gázok folyamatosan áramlanak az áramlásmérőktől a légzőkörbe a lélegeztetés minden fázisában. Ennek lehetnek klinikai következményei.


2005. július 1 26 / 50 lap

4. Kérdés – Kis nyomású rendszer. Egy kiskorú beteget lélegeztet alacsony frissgázáramlású technikát használva (frissgáz-áramlás: 0.5 L/perc) a következő lélegeztetőgép beállításokkal: légzési térfogat 50 mL, légzésszám 20 /perc és a légzési arány (I:E arány) 1:1. A műtét a vártnál hamarabb ér véget, a beteg pedig még az izombénítók hatása alatt áll és lélegeztetésre szorul, miközben ön csökkenteni kezdi az altatás mélységét. Kikapcsolja a párologtatót és megnöveli az oxigénáramlást a maximális értékre, hogy „kimossa” az anesztetikumokat a légzőkörből, miközben a lélegeztetési paramétereket változatlanul hagyja. Befolyásolja-e ez a manőver (a frissgáz-áramlás megnövelése) a légzési térfogatot? Válasz: Igen Bemutató a VAM szimuláció használatával (a koordináták a VAM térképre vonatkoznak): a. Nyomja meg az “Újrakezdés“ gombot (E-13), hogy teljesen új szimulációt kezdhessen. b. Kattintson a bypass oxigén gombjára (D-6), hogy a bypass oxigén föltöltse a lélegeztetőgép fújtatóját. c. Kattintson a lélegeztetőgép “be/ki” kapcsolójára (F-9), hogy bekapcsolja a lélegeztetőgépet. Mechanikus belégzés során alacsony frissgáz-áramlást használva nagyon kevés gázmolekula áramlik az áramlásmérőtől a légzőkörbe D-3, D-4, D-5. d. Kattintson a légúti nyomásmérő ikonjára (C-2), hogy kinagyítsa a nyomásmérőt. A belégzési csúcsnyomás kb. 15 H2O cm. A tüdő ikon mérete (F-1 és F-2) maximális felfújódáskor normális. e. Kattintson az O2 áramlásmérő gombra (C-7) és fordítsa a gombot az óramutatóval ellentétes irányba egészen a maximum értékig. A belégzési csúcsnyomás 20 H2O cm-re emelkedik és a tüdőt ábrázoló ikon mérete maximális felfújódáskor nagyobb, mint az előbb (minimális változás). Figyeljük meg, hogy nagy frissgáz-áramlás esetében több gázmolekula áramlik a beteg felé a D3, D4, D5 koordinátájú csövekben, mint alacsony frissgáz-áramláskor. Magyarázat: A frissgáz folyamatosan áramlik a légzőkörbe a mechanikai belégzés alatt is. A frissgáz-áramlás és a belégzési idő szorzata azt a gázmennyiséget eredményezi, ami hozzájárul a légzési térfogathoz. Valódi légzési térfogat = beállított légzési térfogat + (frissgáz-áramlás * belégzési idő). Tanulási célok: 1. Hagyományos altatógépeknél mechanikai lélegeztetés során a frissgáz-áramlás befolyásolja (magas áramlás növeli, alacsony pedig csökkenti) a légzési térfogatot.


2005. július 1 27 / 50 lap

5. Kérdés – Kis nyomású rendszer. Egy isofluran párologtatóval ellátott altatógépen nyomáspróbát végez a kis nyomású rendszeren az FDA (Food and Drug Administration) az altatógép használat előtti ellenőrzésére vonatkozó 1993-as ajánlásai szerint. A párologtató tárcsája nullára van állítva. Szétkapcsolja a frissgáz tömlőjét a közös gázkimenettől és helyére csatlakoztatja a szívó pumpát. Ezután többszöri kézi nyomással pumpál. Összenyomás után a pumpa markolata 10 másodpercig nem telik újra. Megállapíthatja-e ez után, hogy az isofluran párologtató nem szivárog? Válasz: Nem. Bemutató a VAM szimuláció használatával (a koordináták a VAM térképre vonatkoznak): a. Nyomja meg az “Újrakezdés“ gombot (E-13), hogy teljesen új szimulációt kezdhessen. b. Kattintson az O2 áramlásmérő gombjára (C-7) és fordítsa addig, amíg az orsó a nyomásmérő csövének a feléig ér. c. Helyezze a kurzort a párologtató ikonjára (A-6 és B-6). Ekkor a párologtató ikonja átalakul és mutatja a műszer belső szerkezetét. Látható, hogy a párologtató belső terének egy része ilyenkor nincs pneumatikus kapcsolatban a csőrendszer többi részével. d. Kattintson a párologtató tárcsájának ikonjára (A-6). A párologtató belső tere most pneumatikus kapcsolatba került a csőrendszer többi részével. Magyarázat: A párologtató belső tere nincs pneumatikus kapcsolatban az altatógép többi részével, amikor a párologtató ki van kapcsolva. Tanulási célok: 1. Ahhoz, hogy helyesen végezzük a negatív nyomású tesztet a párologtatón, a párologtató pneumatikus kapcsolatban kell legyen a szívó pumpa markolatával, amit a közös gázkimenethez illesztünk. Ezért ilyenkor a párologtatón nullától eltérő gázkoncentrációt kell beállítani.


2005. július 1 28 / 50 lap

Teszt utáni kérdések – Kis nyomású rendszer 1. Ha a párologtatón nullától eltérő értéket állítunk be, keresztül fog-e áramlani a bypass oxigén a párologtatón? 2.

Ha a N2O áramlásmérője a maximumra, az O2 áramlásmérője pedig a minimum értékre van állítva, keletkezik-e hypoxiás gázkeverék a közös gázkimenetelnél?

3. Ha nem zárja be légmentesen a párologtató feltöltése után az altatószer betöltő nyílását, várható-e folyékony altatószer kifolyás, ha a párologtató tárcsája a nullán áll? 4. Hogyan működnek a nem elektronikus, "variable bypass" párologtatók, mint pl. az isofluran párologtató? 5. Ha a párologtató feltöltése után nem zárja be légmentesen az altatószer betöltő nyílását, várható-e folyékony altatószer kifolyás, ha a párologtató tárcsája a nullától eltérő értéken áll és pozitív nyomással lélegeztet?


2005. július 1 29 / 50 lap

c. A légzőkör oktatási céljainak felsorolása 1. Miért van két gázkivezető nyílás egy helyett? 2.

A beteg által kilélegzett gázból elnyelődik-e a széndioxid, mielőtt a gáz lélegeztetőgép fújtatójába jutna mechanikai lélegeztetés során?

3. Mi a váltószelep funkciója? 4.

Milyen útvonalon áramlik a frissgáz a kilégzés során, miután elhagyta a közös gázkimenetet?

5. A párologtatón és az áramlásmérőkön beállított gázkoncentráció azonnal a beállításnak megfelelő belélegzett gázkoncentrációt eredményez?


2005. július 1 30 / 50 lap

1. Kérdés – Légzőkör. Hány kivezető nyíláson át vezethető el a fölösleges gáz a légzőkörből? Válasz: 2 Bemutató a VAM szimuláció használatával (a koordináták a VAM térképre vonatkoznak): a. Nyomja meg az “Újrakezdés“ gombot (E-13), hogy teljesen új szimulációt kezdhessen. b. Kattintson az O2 áramlásmérő gombjára (C-7) és lenyomva tartott egérgombbal fordítsa óramutató járásával ellentétes irányba, amíg az orsó a nyomásmérő csövének feléig ér. c. Kattintson a lélegeztetőgép "be/ki" kapcsolójára (F-9), hogy bekapcsolja azt. A fölösleges gázok a kilégzés végén a lélegeztetőgép túlfolyó szelepén (G-7) keresztül hagyják el a légzőkört, miután a lélegeztetőgép fújtatója újra megtelt. d. Opcionális. Kattintson a lélegeztetőgép "be/ki" kapcsolójára (F-9), hogy kikapcsolja azt. e. Kattintson a váltószelep ikonjára (G-4), hogy átkapcsoljon manuális lélegeztetésre. f. Kattintson a lélegeztető ballon ikonjára (I-3), hogy összenyomja azt és manuálisan lélegeztessen. A fölösleges gázok a túlfolyó szelepen keresztül hagyják el a légzőkört a manuális belégzés kezdetén, vagy amikor a légzőkörben levő nyomás meghaladja a túlfolyó szelep állítható nyomásküszöb értékét. Magyarázat: Két kimenetelre van szükség, mert a hagyományos altatógépeken a manuális és mechanikus lélegeztetési rendszerek kölcsönösen kizárják egymás használatát, ezért mindegyiknek meg kell legyen a saját gázfölösleget kivezető nyílása. Tanulási célok: 1. Manuális lélegeztetés során a fölösleges gázok az állítható nyomásküszöbű túlfolyó szelepen keresztül hagyják el a légzőkört. 2. Mechanikus lélegeztetés során a fölösleges gázok a lélegeztetőgép túlfolyó szelepén keresztül távoznak. 3. Manuális lélegeztetés esetén a gázok a belégzés során hagyják el a légzőkört. 4. Mechanikus lélegeztetés esetén a gázok a kilégzés végén hagyják el a légzőkört, miután a lélegeztetőgép fújtatója újra megtelt. 5. Spontán légzés során a gázok a kilégzés végén hagyják el a légzőkört, miután a ballon megtelt.


2005. július 1 31 / 50 lap

2. Kérdés – Légzőkör. Mechanikus lélegeztetés során a beteg által kilélegzett gázból elnyelődik-e a széndioxid, mielőtt a gáz a lélegeztetőgép fújtatójába jutna? Válasz: Nem. Bemutató a VAM szimuláció használatával (a koordináták a VAM térképre vonatkoznak): a. Nyomja meg az “Újrakezdés“ gombot (E-13), hogy teljesen új szimulációt kezdhessen. b. Kattintson az O2 áramlásmérő gombjára (C-7) és lenyomva tartott egérgombbal fordítsa az órajárással ellentétes irányba, amíg az orsó a nyomásmérő csövének feléig ér. c. Kattintson a lélegeztetőgép "be/ki" kapcsolójára (F-9), hogy bekapcsolja azt. d. Kilégzés során, a kilélegzett gázok egyenesen a kilégző szeleptől (E-3) áramlanak a lélegeztetőgép fújtatójába (F-7) anélkül, hogy a CO2 abszorbensen (E-4) átmennének. e. Belégzés során, a lélegeztetőgép fújtatójából jövő CO2 –ot tartalmazó gáz a CO2 abszorbensen keresztül jut el a beteghez. Magyarázat: Mechanikus lélegeztetés során, a páciens által kilélegzett gázok egyenesen a lélegeztetőgép fújtatója felé áramlanak. A CO2 abszorbens úgy van elhelyezve, hogy a kilélegzett gázok csak akkor jutnak át rajta, ha visszaáramlanak a beteg felé. Ha a kilélegzett gázoknak az a része is átmenne a CO2 abszorbensen, ami közvetlenül a gázelvezető rendszerbe kerül, akkor idejekorán kimerülne a CO 2 abszorbens és nagy lenne a veszteség. Tanulási célok: 1. A kilélegzett gáznak az a része, ami a lélegeztetőgép fújtatójába kerül nincs a széndioxidtól megtisztítva. 2. A kilélegzett gáznak az a része, ami a belégzés során a páciens felé visszaáramlik, keresztülmegy a CO2 abszorbensen és megtisztul a széndioxidtól.


2005. július 1 32 / 50 lap

3. Kérdés – Légzőkör. Manuális lélegeztetés során beállította a túlfolyó szelepet úgy, hogy 25 H2O cm – nél nagyobb nyomás esetén kiengedjen. Most áttér mechanikai lélegeztetésre. A sebész gézpárnát tesz a hasüregbe, ami fölfelé nyomja a rekeszizmot. Most nagyobb belégzési csúcsnyomásra van szükség, hogy ugyanazt a légzési térfogatot biztosítsa. Megakadályozza-e a túlfolyó szelep beállítása azt, hogy biztosítsa a kellő légzési térfogatot és ez által a vér megfelelő CO2 szintjét? Válasz: Nem (a legtöbb géptípusnál – lásd a magyarázatban) Bemutató a VAM szimuláció használatával (a koordináták a VAM térképre vonatkoznak): a. Nyomja meg az “Újrakezdés“ gombot (E-13), hogy teljesen új szimulációt kezdhessen. b. Kattintson a légúti nyomásmérő ikonjára (C-2), hogy kinagyítsa a számlapot. c. Kattintson a váltószelep ikonjára (G-4), hogy manuális lélegeztetésre váltson. d. A túlfolyószelep nyomásküszöb értéke (a VAM szimuláció újrakezdésekor) 25 H2O cm. Ha rákattint a túlfolyó szelep ikonjára (G-5), 3 különböző beállítás közül választhat: - zárt; - 25 H2O cm nyomásküszöbű; - nyitott túlfolyó szelep. e. Kattintson a bypass oxigén szelep ikonjára (D-6) és tartsa lenyomva, amíg a túlfolyó szelep kinyílik és a légúti nyomás 25 H2O cm-nél maximalizálódik. f. Kattintson a váltószelep ikonjára (G-4), hogy átváltson a mechanikai lélegeztetésre. A gázáramlás ez által a rezervoár ballonba irányul. g. Kattintson a lélegeztetőgép "be/ki" ikonjára (F-9), hogy bekapcsolja azt. A gáz nem lép ki a 25 H2O cm nyomásküszöb értékre beállított túlfolyó szelepen, mert azt a váltószelep pneumatikusan elzárta a légzőkörtől, amikor mechanikus lélegeztetésre lett állítva. Magyarázat: A váltószelep arra való, hogy váltani lehessen a manuális és a mechanikus lélegeztetési rendszerek között egymást kölcsönösen kizáró alapon. Az Ohmeda Modulus I altatógépben és más hasonló modellekben a túlfolyó szelep pneumatikus kapcsolatban marad a légzőkör többi részével akkor is, amikor a váltószelep mechanikai lélegeztetésre van állítva. Ha ekkor a túlfolyó szelep nyomásküszöbét 20 H2O cm értékre állítja, a gáz egy része el fog szökni, amikor a légzőkörben a nyomás meghaladja a 20 H2O cm–t. Ezért az ilyen típusú gépeknél mechanikai lélegeztetés során egy nyitva hagyott túlfolyó szelep megakadályozhatja a kívánt légzési perctérfogat elérését. Tanulási célok: 1. A legtöbb altatógépben a túlfolyó szelep leválasztódik, amikor a váltószelep a mechanikai lélegeztetésre kapcsol. 2. Az Ohmeda Modulus I altatógépben és más hasonló modellekben a túlfolyó szelep pneumatikus kapcsolatban marad a légzőkör többi részével akkor is, amikor a váltószelep mechanikai lélegeztetésre van állítva. Ekkor a túlfolyó szelepet teljesen be kell zárni (az óramutató járásának irányában), hogy mechanikus lélegeztetés során ne okozzon szivárgást.


2005. július 1 33 / 50 lap

4. Kérdés – Légzőkör. Mi a közös gázkimenetelből jövő frissgáz áramlási útvonala kilégzés során? Válasz: Kilégzés során az áramlásmérőktől jövő frissgáz “retrográd módon” átáramlik az CO2 abszorbensen és elegendő gázáramlás esetén a lélegeztetőgép fújtatójába jut. Bemutató a VAM szimuláció használatával (a koordináták a VAM térképre vonatkoznak): a. Nyomja meg az “Újrakezdés“ gombot (E-13), hogy teljesen új szimulációt kezdhessen. b. Kattintson az O2 áramlásmérő gombjára (C-7) és lenyomva tartott egérgombbal fordítsa az órajárással ellentétes irányba, amíg az O2 orsója a nyomásmérő csövének feléig ér. c. Kattintson a lélegeztetőgép "be/ki" kapcsolójára (F-9), hogy bekapcsolja a lélegeztetőgépet. A frissgáz visszafelé áramlik a CO2 abszorbensen és a lélegeztetőgép fújtatója irányába haladva a beteg által kilélegzett gázzal keveredik. Magyarázat: Kilégzés során, a belégző szelep (C-3) zárva van. A frissgáz legkisebb ellenállási útvonalon haladva a CO2 abszorbensen keresztül a lélegeztetőgép fújtatójáig jut, és (ha a frissgáz-áramlás elég nagy) a túlfolyószelepen át távozik. Tanulási célok: 1. A gáz folyamatosan áramlik az áramlásmérőktől és valahová tovább kell jutnia. 2. A gáz a legkisebb ellenállás felé mozdul el.


2005. július 1 34 / 50 lap

5. Kérdés – Légzőkör. Ön most alacsony frissgáz-áramlású technikával altat (300 ml/perc O2 és 300 ml/perc N2O). Közeledik az altatás vége, ezért elzárja az N2O áramlását az oxigént érintetlenül hagyva. A beteg mostantól 0% N2O -t lélegzik majd be? Válasz: Egy ideig még nem. Bemutató a VAM szimuláció használatával (a koordináták a VAM térképre vonatkoznak): a. Nyomja meg az “Újrakezdés“ gombot (E-13), hogy teljesen új szimulációt kezdhessen. b. Kattintson az N2O áramlásmérő gombjára (C-8) és lenyomva tartott egérgombbal fordítsa az óramutató járásával ellentétes irányba, míg az N2O orsója körülbelül az O2 orsójával egy magasságba kerül. c. Kattintson a lélegeztetőgép "be/ki" kapcsolójára (F-9), hogy bekapcsolja a lélegeztetőgépet. Várjon kb. 30 másodpercet, hogy a N2O molekulák elérjék a tüdőt és a lélegeztetőgép fújtatóját. d. Kattintson az N2O áramlásmérő gombjára (C-8) és lenyomva tartott egérgombbal fordítsa teljesen az óramutató járásával megegyező irányba, míg az áramlás teljesen meg nem áll. Figyeljük meg, hogy a N2O molekulák még hosszú ideig jelen vannak a légzőkörben. Magyarázat: A légzőkör tehetetlensége miatt el kell telni egy bizonyos időnek ahhoz, hogy a frissgáz összetételének megváltoztatása tükröződjön a beteg által belélegzett gáz összetételében. Ez az idő, többek között a frissgáz-áramlás mértékétől a légzőkör térfogatától függ. Tanulási célok: 1. A frissgáz összetételére vonatkozó új beállításoknak megfelelő változások nem jelennek meg azonnal a belélegzett gáz összetételében, különösen akkor nem, ha a frissgáz-áramlásának rátája kisebb, mint a légzési perctérfogat. 2. Időre van szükség ahhoz, hogy a frissgáz összetétel változásának hatására a légzőkör gázainak összetétele megváltozzon.


2005. július 1 35 / 50 lap

Teszt utáni kérdések - Légzőkör 1. Ha a párologtatón, nullától eltérő értéket állítunk be, akkor azonnal ezzel megegyező értékű lesz-e a belélegzett anesztetikum koncentrációja? 2. Ha kikapcsoljuk a párologtatót, akkor azonnal nulla lesz-e a belélegzett anesztetikum koncentrációja? 3. Mi a belégző szelep szerepe (C-3)? 4. Mi a kilégző szelep szerepe (E-3)? 5. Tartalmaz-e a lélegeztetőgép fújtatója széndioxidot? 6.

Kétirányú-e a CO2 abszorbensen keresztül történő gázáramlás?

7.

Ha elzárjuk a N2O áramlást, akkor azonnal nulla lesz-e a belélegzett gáz N2O koncentrációja?

8. Hogyan állítja be a váltószelep gombját spontán légzés során? 9.

Ismételje meg a Légzőkör téma 5. kérdését, és a d. lépés után növelje az O 2 áramlást a maximumra. Mit észlel?


2005. július 1 36 / 50 lap

d. A manuális (kézi) lélegeztetés oktatási céljainak felsorolása 1. Mi lenne a maximális nyomás, ha • a váltószelepet a rezervoár ballon felé kapcsolnánk, • a túlfolyószelepet teljesen elzárnánk és • magas frissgáz-áramlást (pl. az oxigén áramlásmérőt a maximumra állítva) használnánk? 2. Manuális lélegeztetés során, mikor hagyja el a fölösleges gáz a gázelvezető rendszeren át a légzőkört?


2005. július 1 37 / 50 lap

1. Kérdés – Manuális lélegeztetés. Az eddigi gyakorlatok során az altatás fenntartásának fázisában, amikor mechanikai lélegeztetésre kapcsolt, lezárta a túlfolyó szelepet. Most elkezdi ébreszteni a beteget. Az oxigén áramlását a maximumra állítja és a váltószelepet a manuális lélegeztetésre kapcsolja. Ekkor azonban hirtelen telefonon hívják. A hívás elvonja a figyelmét és elfelejti kinyitni (nyomástalanítani) a túlfolyó szelepet. Mi történik a légúti nyomással? Válasz: A légúti nyomás fokozatosan emelkedik körülbelül 40 – 50 H2O cm-ig, ahol a nyomás megállapodik. Bemutató a VAM szimuláció használatával (a koordináták a VAM térképre vonatkoznak): a. Nyomja meg az “Újrakezdés“ gombot (E-13), hogy teljesen új szimulációt kezdhessen. b. Kattintson a túlfolyó szelep ikonjára (G-5) háromszor (3), amíg a szelep teljesen bezárul (a rugó szorosan összenyomódik). c. Kattintson a légúti nyomásmérő ikonra (C-2), hogy kinagyítsa annak számlapját. d. Kattintson az oxigén áramlásmérő gombjára (C-7) és fordítsa az óramutató járásával ellentétes irányba, amíg az orsó a maximális szintre emelkedik. e. Kattintson a váltószelep ikonjára (G-4), hogy manuális lélegeztetésre váltson. A rezervoár ballon (I-3) elkezd megtelni. A nyomás fokozatosan 40 H2O cm – re emelkedik és ezen az értéken megállapodik. A tüdők túltelítődnek és a barotrauma képét mutatják. f. Miután a nyomás elérte a 40 H2O cm – t kattintson a túlfolyó szelep ikonjára, hogy azt részlegesen kinyissa. Ezáltal a nyomás körülbelül 16 H2O cm – re csökken. Magyarázat: A túlfolyó szelep - másik neve - állítható nyomásküszöbű szelep. Ez azt jelenti, hogy a szelep beállításától függően (zárt, félig zárt, nyitott) egy bizonyos nyomásküszöb elérésekor nyit. A régebbi Dräger Narkomed típusú gépeknél még folytonosan váltózó ellenállású túlfolyó szelepet használtak. Egy teljesen zárt modern túlfolyó szelep esetében (ilyen van a VAM szimulációban is) a szelep rugója összenyomott állapotba kerül, és maximális erővel nyomja a szelep membránját. A szelep csak akkor enged át gázt, ha a nyomás meghaladja a kb. 70 H 2O cm küszöbértéket. Annak ellenére, hogy egy teljesen zárt túlfolyó szelep csak 70 H2O cm nyomásnál engedne ki, a légzőkörben kialakuló legnagyobb nyomás a rezervoár ballon tágulékonysága miatt 40 – 50 H2O cm körül állapodik meg. Ha tovább folytatnánk a kísérletet, a rezervoár ballon még egy ideig tovább tágulna különösebb nyomásváltozás nélkül. Tanulási célok: 1. A rezervoár ballon tágulékonysága határt szab a légzőkörben a nyomásemelkedésnek. Ez a határ kb. 40 – 50 H2O cm. 2. Egy teljesen zárt modern túlfolyó szelep körülbelül 70 H2O cm nyomásnál enged ki. 3. A túlfolyó szelep a legtöbb modern altatógépnél egy állítható nyomásküszöbű szerkezet, ellenben egyes régebbi típusú altatógépeknél, mint például a régebbi Dräger Narkomedeknél, a szelep folytonosan váltózó áramlási ellenállású. Az APSF munkafüzet ingyenesen elérhető a http://vam.anest.ufl.edu webhelyen Szerzői jog 2002-2005 Floridai Egyetem, Aneszteziológiai Tanszék

2005. július 1 38 / 50 lap

2. Kérdés – Manuális lélegeztetés. Manuális lélegeztetés során mikor hagyja el a fölösleges gáz a légzőkört és áramlik a gázelvezető rendszerbe? Válasz: Belégzés során. Bemutató a VAM szimuláció használatával (a koordináták a VAM térképre vonatkoznak): a. Nyomja meg az “Újrakezdés“ gombot (E-13), hogy teljesen új szimulációt kezdhessen. b. Kattintson az oxigén áramlásmérő gombjára (C-7) és fordítsa az óramutatóval ellentétes irányba, amíg az oxigén orsója a nyomásmérő csövének feléig nem ér. c. Kattintson a váltószelep ikonjára (G-4), hogy kiválassza a manuális lélegeztetést. d. Várjon, míg a rezervoár ballon lassan megtelik, vagy nyomja meg a bypass oxigén gombját (D-6), hogy a ballon gyorsan megtöltődjön. e. Kattintson a rezervoár ballon ikonjára (I-3), hogy összenyomja azt és így manuális belégzést hozzon létre. Belégzés során a ballonban levő gázmolekulák egy része kilép a túlfolyó szelepen át és belép a gázelvezető rendszerbe. A gáz másik része a ballont elhagyva átáramlik a CO2 abszorbensen és föltölti a páciens tüdejét. Magyarázat: A túlfolyó szelep vagy állítható nyomásküszöbű vagy változtatható nyílású (ezért változó áramlási ellenállású). A Virtuális Altatógép Szimuláción bemutatott túlfolyó szelep (G-5) egy állítható nyomásküszöbű szerkezet. A rezervoár ballon összenyomásának kezdetén keletkezik a legnagyobb nyomás. Ha a légzőkör nyomása felülmúlja azt a nyomásküszöböt, amire a túlfolyó szelep be van állítva, akkor a fölösleges gáz belégzéskor el fog távozni a túlfolyó szelepen át. A gáz a változó áramlási ellenállású túlfolyó szelepen át is kiléphet, ha az nincs teljesen zárva. Tanulási célok: 1. Manuális lélegeztetés során a fölösleges gáz belégzés során hagyja el a légzőkört.


2005. július 1 39 / 50 lap

Teszt utáni kérdések – Manuális lélegeztetés 1. A túlfolyó szelep egy modern altatógépnél váltózó áramlási ellenállású vagy állítható nyomásküszöbű? 2. Milyen légúti nyomás tartható fenn, ha az állítható nyomásküszöbű túlfolyó szelep nyitva van? 3. Milyen légúti nyomás tartható fenn, ha az állítható nyomásküszöbű túlfolyó szelep zárva van? 4. Manuális lélegeztetés során, a páciens által kilélegzett gázok megtisztulnak-e a széndioxidtól, mielőtt a rezervoár ballonba kerülnek? 5. Milyen a tágulékonysági görbéje egy olyan lélegeztető ballonnak, ami kompatibilis az amerikai szabvánnyal (ANSI - American National Standards Institute)?


2005. július 1 40 / 50 lap

e. A mechanikus (gépi) lélegeztetés oktatási céljainak felsorolása 1. Mechanikus belégzés során hol távozik a fölösleges gáz? 2.

Miért nem szabad bypass oxigént használni mechanikai belégzés alatt?

3.

Mechanikus lélegeztetéskor - ha a frissgáz összetétele 3,5 L/perc N2O és 1,5 L/perc O2, a légzési térfogat 1 L és a légzésszám 12 percenként - mi a legnagyobb O2 fogyasztó?


2005. július 1 41 / 50 lap

1. Kérdés – Mechanikus lélegeztetés. fölösleges gáz?

Mechanikus belégzés során hol távozik a

Válasz: Sehol (beugratós kérdés). Bemutató a VAM szimuláció használatával (a koordináták a VAM térképre vonatkoznak): a. Nyomja meg az “Újrakezdés“ gombot (E-13), hogy teljesen új szimulációt kezdhessen. b. Kattintson az oxigén áramlásmérő gombjára (C-7) és fordítsa az óramutató járásával ellentétes irányba, amíg az orsó a nyomásmérő csövének a feléig nem ér. c. Kattintson a lélegeztetőgép "be/ki" gombjára (F-9), hogy bekapcsolja a lélegeztetőgépet. d. Amikor a rezervoár ballon süllyedni kezd, (mechanikus belégzésnek megfelelően), kattintson az “Animáció Szüneteltetése” feliratú parancsra (D13, D14, D15), hogy megállítsa az animációt. Mechanikus belégzés során a lélegeztetőgép túlfolyó szelepe (G-7) a hajtógáz nyomásának hatására bezáródik. Ezért ez alatt az idő alatt, ami megfelel a mechanikai belégzésnek, a légzőkör teljesen lezárt, semmilyen gázelvezető vagy nyomásleeresztő eszköz nincs működésben. Magyarázat: Mechanikus lélegeztetés során a lélegeztetőgép túlfolyó szelepe hivatott megakadályozni a túlnyomást és elengedni a fölösleges gázokat, de ez csak kilégzés során nyit. Mechanikai belégzés során a hajtógáz nyomása miatt a túlfolyó szelep bezáródik. Tanulási célok: 1. Mechanikus lélegeztetés során, a belégzés időszakában a fölösleges gáz nem vezetődik el. Ennek lehetnek klinikai következményei például akkor, ha valaki a mechanikai belégzés során használni próbálja a bypass oxigént.


2005. július 1 42 / 50 lap

2. Kérdés – Mechanikus lélegeztetés. Miért nem szabad bypass oxigént használni mechanikai belégzés alatt? Válasz: Azért, mert a bypass oxigén a tüdő felé áramlik és túlzottan tágíthatja a tüdőt. A tágulat egészen a legnagyobb belégzési nyomáshatárig (ha van ilyen külön nyomásleeresztő szelep az altatógépen) fokozódhat, ami barotrauma veszélyével fenyeget. Bemutató a VAM szimuláció használatával (a koordináták a VAM térképre vonatkoznak): a. Nyomja meg az “Újrakezdés“ gombot (E-13), hogy teljesen új szimulációt kezdhessen. b. Kattintson a lélegeztetőgép "be/ki" gombjára (F-9), hogy elindítsa a lélegeztetőgépet. c. Kattintson a légúti nyomásmérő ikonjára (C-2), hogy kinagyítsa a nyomásmérő számlapját. d. Kattintson a bypass oxigén gomb ikonjára és tartsa lenyomva (D-6), hogy elindítsa és fenntartsa a bypass oxigén áramlását több légzési cikluson át. A tüdő túlzottan kitágul és a szimuláció a barotrauma stilizált képét mutatja. A nyomásmérő 40 H2O cm nyomást mutat. Magyarázat: A bypass oxigén áramlási sebessége körülbelül 60 L/perc (1 L/másodperc). A lélegeztetőgép túlfolyó szelepe mechanikai lélegeztetés alatt zárva van. Az alapértelmezett "legmagasabb belégzési nyomás" (L-13) a VAM szimulációban 50 H2O cm - re van állítva. Sok altatógépen ez a nyomásküszöb magasabb értékre van állítva, amely lehet, hogy nem előzi meg a barotraumát! A lélegeztetőgép túlfolyó szelepe csak akkor aktiválódik (és ez által nyomástalanít), amikor a légzőkör nyomása eléri ezt a beállított "legmagasabb belégzési nyomás" értéket. Egyes hagyományos altatógépek, mint például a régebbi Narkomed típusúak, nincsenek belégzési nyomásküszöbbel ellátva, hanem egy külön belső túlnyomást megakadályozó szelep van, ami 120 H2O cm – re van beállítva. Tanulási célok: 1. Ne használjon bypass oxigént mechanikus belégzés során (amikor a lélegeztetőgép fujtatója süllyed). 2. Használhatja a bypass oxigént kilégzés során (amikor a lélegeztetőgép fujtatója emelkedik). 3. Ha úgy érzi, hogy nem képes a bypass oxigént biztonságosan időzíteni, nyugodtan kikapcsolhatja a lélegeztetőgépet a bypass oxigén használata előtt. Utána azonban ne felejtse el visszakapcsolni a lélegeztetőgépet! 4. A bypass oxigén körülbelül 60 L/perc (1 L/másodperc) sebességgel áramlik be a légzőkörbe.


2005. július 1 43 / 50 lap

3. Kérdés – Mechanikus lélegeztetés. Egy beteg mechanikai lélegeztetése során a frissgáz összetétele 3 L/perc N2O és 3 L/perc O2, a légzési térfogat 1 L, a percenkénti légzésszám 12. A vezetékes oxigénellátás hirtelen meghibásodik. Az oxigénpalack nyomásmérője is üres palackot jelez. Kinyitja az oxigénpalackot és a palack nyomásmérője 2000 psi értékre ugrik, jelezve, hogy 660 L oxigén van a palackban. Kitart-e az oxigénpalack 220 percen át (660 L osztva 3 L/perc)? Válasz: Nem. Ennél lényegesen rövidebb idő alatt fog kiürülni a palack. Bemutató a VAM szimuláció használatával (a koordináták a VAM térképre vonatkoznak): a. Nyomja meg az “Újrakezdés“ gombot (E-13), hogy teljesen új szimulációt kezdhessen. b. Kattintson a lélegeztetőgép "be/ki" kapcsolójára (F-9), hogy bekapcsolja a lélegeztetőgépet. Figyelje meg, hogy a lélegeztetőgép hajtógázként oxigént fogyaszt. Figyelje meg a csővezetékeket (D-9, E-9 és F-9) és a lélegeztetőgép fújtatója fölötti légteret, amikor a fujtató süllyed. Magyarázat: A hajtógáz általában nagyobb oxigénfogyasztó, mint a frissgáz-áramlás által felhasznált oxigén. A lélegeztetőgép körülbelül annyi oxigént használ fel hajtógázként, mint amennyi a légzési perctérfogat, ami jelen esetben 12 légzés/perc * 1 L = 12 L/perc. Így, a lélegeztetőgép által elhasznált O2 négyszer annyi, mint amennyi a frissgáz-áramlás létrehozásához szükséges. Egyes Dräger típusú lélegeztetőgépek a Venturi elvet felhasználva szobalevegőt szívnak be a hajtógáz mellé, így kevesebb oxigént fogyasztanak, mint a légzési perctérfogat. Tanulási célok: 1. Általában a lélegeztetőgép, ha tiszta oxigént használ fel hajtógázként, a legnagyobb oxigénfogyasztó az altatógépen. 2. Ha oxigénpalack látja el az altatógépet, akkor érdemes csökkenteni az oxigénfogyasztást azáltal, hogy manuális lélegeztetésre kapcsolunk.


2005. július 1 44 / 50 lap

Teszt utáni kérdések – Mechanikus lélegeztetés 1. Miért van az, hogy manuális és mechanikai lélegeztetés során a fölösleges gáz a lélegeztetés különböző fázisai alatt távozik? 2. Folyamatosan áramlik-e frissgáz a légzőkörbe mechanikai belégzés során? 3. Befolyásolja-e a frissgáz-áramlás mértéke a légzési perctérfogatot? 4.

Mi az oka annak, hogy a lélegeztetőgép körülbelül 3 H2O cm PEEP - et (Pozitív Végkilégzési Nyomás-t) hoz létre, ha annak fújtatója felső helyzetben van?

5. Mikor hagyja el a fölösleges gáz a légzőkört és jut be a gázelvezető rendszerbe mechanikai lélegeztetés során? 6.

Általában el van-e vezetve a lélegeztetőgépet működtető hajtógáz?

7. Ha a hajtógáz el van vezetve egy gázelvezető rendszeren keresztül, ennek milyen potenciális következményei lehetnek a légúti nyomásra?


2005. július 1 45 / 50 lap

f. A gázelvezető rendszer oktatási céljainak felsorolása 1. Mi történik, ha az elszívó vákuum szabályozó szelepe teljesen zárva van? 2. Melyek azok a fontosabb faktorok, amelyek meghatározzák a gázelvezető rendszer túlnyomást megakadályozó szelepének nyitását?


2005. július 1 46 / 50 lap

1. Kérdés – Gázelvezető rendszer. A gázelvezető cső egy vákuumforráshoz van csatlakoztatva. Az elszívó vákuum szabályozó szelepe teljesen be van zárva. Ilyen esetben a fölösleges altatógéz ki fog-e szivárogni a szobába? Ha igen, történik-e riasztás? Válasz: Igen. Válasz: Nem. Bemutató a VAM szimuláció használatával (a koordináták a VAM térképre vonatkoznak): a. Nyomja meg az “Újrakezdés“ gombot (E-13), hogy teljesen új szimulációt kezdhessen. b. Kattintson az oxigén áramlásmérő gomb ikonjára (C-7) és fordítsa az óramutató járásával ellentétes irányba, amíg az O2 orsója a nyomásmérő csövének egyharmadáig nem ér. c. Kattintson a N2O áramlásmérő ikonjára (C-8) és fordítsa az óramutató járásával ellentétes irányba, amíg a N2O orsója a nyomásmérő csövének a kétharmadáig nem ér. d. Kattintson a párologtató tárcsájának ikonjára (A-6), hogy bekapcsolja a párologtatót. e. Kattintson a lélegeztetőgép "be/ki" kapcsolójára (F-9), hogy bekapcsolja a lélegeztetőgépet. f. Kattintson az elszívó vákuum szabályozó szelepére (G-10) háromszor (3), hogy azt teljesen bezárja. A gázelvezető rendszer ballonja (J-9) elkezd megtelni. Miután a ballon megtelik, a gázelvezető rendszer túlnyomást megakadályozó szelepe (H-10) fölemelkedik és kiengedi a helységbe a légzőkörből elvezetett gázokat. Magyarázat: Az elszívó vákuum szabályozó szelepének beállítása irányítja az elszívható gázáramlást. Amikor a vákuum szabályozó szelepe teljesen zárva van, nem történik gázelvezetés a szeleptől lefelé. Emiatt fölhalmozódik a gázelvezető rendszerben a gáz. Kezdetben a gáz összegyűlik a gázelvezető rendszer ballonjában, ami pufferként működik. Amint ez a ballon megtelik, a gázelvezető rendszerben nőni kezd a nyomás. Ha nem lenne túlnyomást megakadályozó szelep, akkor a nyomás a gázelvezető rendszerben emelkedne, majd tovább terjedne a légzőkörbe és a beteg tüdejébe is. Amint a gázelvezető rendszerben a nyomás meghaladja a rendszer túlnyomást megakadályozó szelepének küszöbértékét, a szelep kinyílik, hogy megvédje a rendszert a túlnyomástól. Tanulási célok: 1. A gázelvezető rendszer szabályozó szelepét úgy kell beállítani, hogy a ballon ne terhelődjön túl, mert akkor az altatógázok kiáramlanának a helységbe. 2. Nincs olyan hallható vészjelzés, ami figyelmeztetne arra, hogy az altatógázok a helységbe jutva szennyezik a levegőt.


2005. július 1 47 / 50 lap

2. Kérdés – Gázelvezető rendszer. Melyek azok a fontosabb faktorok, amelyek meghatározzák a gázelvezető rendszer túlnyomást megakadályozó szelepének nyitását? Válasz: Az elszívó vákuum szabályozó szelepének beállítása, a központi vákuum erőssége, a frissgáz-áramlás és a gázelvezető rendszer ballonjának mérete. Bemutató a VAM szimuláció használatával (a koordináták a VAM térképre vonatkoznak): a. Nyomja meg az “Újrakezdés“ gombot (E-13), hogy teljesen új szimulációt kezdhessen. b. Kattintson a lélegeztetőgép "be/ki" kapcsolójára (F-9), hogy bekapcsolja a lélegeztetőgépet. A minimális 300 mL/perc O2 áramlás használatakor a gázelvezető rendszeren át a gázkiáramlás túllépi a beáramlást. Ezért a gázelvezető rendszer negatív nyomást megakadályozó szelepe (H-10) megemelkedik, és ezen a nyíláson keresztül szobalevegő áramlik a gázelvezető rendszerbe. c. Kattintson az O2 áramlásmérő ikonjára (C-7) és fordítsa az óramutató járásával ellentétes irányba, amíg az orsó a maximum értékre emelkedik, hogy megnövelje a frissgáz-áramlást. A negatív nyomást megakadályozó szelep egy pár légzés után visszakerül az eredeti helyére, mert mostmár a beáramló frissgáz mennyisége eléri az elvezetett gázét. d. Kattintson a bypass oxigén gombjának ikonjára (D-6) és tartsa lenyomva kilégzés alatt, hogy megnövelje az elvezető rendszerbe való gázbeáramlást. A túlnyomást megakadályozó szelep fölemelkedik (kinyílik), mivel a beáramlás túllépi a kiáramlást. e. Kattintson a gázelvezető rendszer fali csatlakozójának ikonjára (H-12), hogy szétkapcsolja azt, és szimulálja a központi vákuum erősségének változását. A túlnyomást megakadályozó szelep fölemelkedik, mivel a beáramlás túllépi a kiáramlást. f. Kattintson a gázelvezető rendszer fali csatlakozójának ikonjára (H-12), hogy visszacsatolja azt. A túlnyomást megakadályozó szelep visszakerül eredeti helyére. Magyarázat: Egy aktív gázelvezető rendszer, mint amilyet a VAM is szimulál, úgy működik, hogy egyensúlyban tartja a rendszerben a ki és beáramló gázok mennyiségét. A gázelvezető rendszer ballonja pufferként működik, és képes arra, hogy befogadjon bizonyos mennyiségű felhalmozódó gázt (mint pl. ami a bypass oxigén használatakor jut a rendszerbe). Ha az átlagos gázbeáramlás nagyobb, mint az átlagos kiáramlás, akkor a ballon pufferkapacitása előbb utóbb kimerül, és a gázelvezető rendszer túlnyomást megakadályozó szelepén át lassan altatógáz fog kiszivárogni a helységbe. A vákuum szabályozó szelepének bezárása is csökkenti a kiáramlást a gázelvezető rendszerből. A központi vákuum erősségének csökkenése a szabályozó szelep beállításának módosítása nélkül is a kiáramlás csökkenését fogja eredményezni. A frissgáz-áramlás megnövelése vagy a bypass oxigén használata megnöveli a beáramlást a gázelvezető rendszerbe. A vákuum szabályozó szelepe arra való, hogy beállítsa a gázelvezető rendszerben a be és kiáramló gázok arányának egyensúlyát. Tanulási célok: Az APSF munkafüzet ingyenesen elérhető a http://vam.anest.ufl.edu webhelyen Szerzői jog 2002-2005 Floridai Egyetem, Aneszteziológiai Tanszék

2005. július 1 48 / 50 lap

1. Amikor a frissgáz-áramlás megváltozik az elszívó vákuum szabályozó szelepét újra kell állítani. 2. Amikor megnő a frissgáz-áramlás, vagy amikor a gázelvezető rendszer ballonja túltelítődik, fordítsa a szabályozó szelepet az óramutató járásával ellentétes irányba, hogy megnövelje az elszívást egészen addig, amíg a ballon telítettsége csökken és a ballon a légzési ciklusnak megfelelően mozog.


2005. július 1 49 / 50 lap

Teszt utáni kérdések – Gázelvezető rendszer 1. Mi történik abban az esetben, ha az elszívó vákuum szabályozó szelepe teljesen nyitva van? 2. Melyek azok a fontosabb faktorok, amelyek meghatározzák a gázelvezető rendszer negatív nyomást megakadályozó szelepének nyitását? 3. Melyek azok a fontosabb faktorok, amelyek meghatározzák a gáz mennyiségét a gázelvezető rendszer ballonjában? 4. Mi a szerepe a gázelvezető rendszer negatív nyomást megakadályozó szelepének? 5. Mi a szerepe a gázelvezető rendszer ballonjának? 6. Mi a szerepe a gázelvezető rendszer túlnyomást megakadályozó szelepének? 7. Történik-e riasztás, ha a gázelvezető rendszerből altatógáz szivárog a műtőbe?


2005. július 1 50 / 50 lap

Alapítvány az altatott beteg biztonságáért Altatógép munkafüzet

Recommend Documents