AKUTNÍ SELHÁNÍ LEDVIN

AKUTNÍ SELHÁNÍ LEDVIN (Doporučený postup diagnostické a léčebné péče určený zejména pro praktické lékaře)

ACUTE RENAL FAILURE (Guidelines for diagnostic and therapeutic procedures intended particularly for the general practitioner) K. OPATRNÝ JUN., K. POLANSKÁ, J. WIRTH, I. NOVÁK I. interní klinika LF UK a FN v Plzni ABSTRAKT Akutní selhání ledvin (ASL) je náhle vzniklé potenciálně reverzibilní snížení ledvinných funkcí z příčin prerenálních, renálních či postrenálních. Morbidita a mortalita spojená s ASL je přes pokrok v diagnostických a léčebných opatřeních stále velmi vysoká, což souvisí s nárůstem případů podmíněných kombinací několika příčin, případů s přidruženými onemocněními a se zvyšujícím se věkem postižených. Průběh ASL lze obvykle rozdělit na fázi iniciální, fázi oligo-anurickou, fázi diuretickou a fázi reparace. První opatření u nemocných s ASL směřují k rozpoznání, zda jsou ohroženy základní životní funkce, zda je přítomna těžká hyperkalémie, hypo- či hypervolémie, acidóza a retence moče, vyžadující okamžité léčebné kroky, které předcházejí podrobnější diagnostiku. Podrobnější diagnostický postup obvykle znamená potvrzení, či vyloučení prerenální příčiny (hypoperfúze ledvin při ztrátě tekutin, snížený srdeční výdej, uzávěr ledvinných tepen, aj.), pak subrenální příčiny (oboustranné postižení blokem z litiázy, koagul, hypertrofie prostaty, aj.) a konečně příčiny renální (glomerulonefritida, toxické postižení, aj.). Kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření patří k hlavním diagnostickým postupům vyšetření dusíkatých katabolitů v séru a moči, biochemické a mikroskopické vyšetření moči, vyšetření mineralogramu, měření krevního tlaku, centrálního žilního tlaku a vůbec posouzení hemodynamiky, sonografie ledvin a močových cest, imunologické vyšetření, renální biopsie. K zásadním rozhodnutím při léčbě ASL patří určit, kdy přejít z konzervativní léčby k náhradě ledvinných funkcí (intermitentní hemodialýza, hemo(dia)filtrace, peritoneální dialýza či mimotělní kontinuální metody). Rozhoduje se podle příčiny ASL, jeho fáze a rychlosti vývoje, klinického stavu (zejména podle přítomnosti uremických příznaků) a podle laboratorních hodnot (zejména podle hodnot kalémie, dusíkatých katabolitů, hyper- či hyponatrémie a acidobazické rovnováhy). Předpokladem úspěchu v léčbě ASL je včasná konzultace a případné předání nemocného na specializované pracoviště, které disponuje širokým týmem kvalifikovaných odborníků (nefrolog, intenzivista, urolog, aj.) a příslušným vybavením k diagnostickým a léčebným procedurám. Pro prevenci je třeba upozornit na vysoký výskyt iatrogenních příčin ASL, zahrnujících nevhodné použití léčby ACE inhibitory, nesteroidními protizánětlivými léky, nefrotoxickými antibiotiky, diuretiky, antihypertenzivy či aplikaci rentgenkontrastních látek. Klíčová slova: akutní selhání ledvin, prerenální příčiny, postrenální příčiny, renální příčiny, přidružená onemocnění, náhrada funkce ledvin, iatrogenní poškození ABSTRACT Acute renal failure (ARF) is a suddenly developing potentially reversible decrease in renal function for pre-renal, renal, or post-renal causes. Despite the advances made in diagnostic and therapeutic procedures, the morbidity and mortality associated with ARF remains to be high as a result of the increase in the incidence of cases due to a combination of several causes, cases with associated disease, and increasing age of patients. The course of ARF can usually be divided into an initial phase, oligo-anuric phase, diuretic phase, and a repair phase. The first measures adopted in ARF patients are designed to establish whether vital functions are compromised, and whether severe hyperkalemia, hypo- or hypervolemia, acidosis, and urinary retention requiring immediate therapeutic intervention

preceding more detailed diagnosis are present. A more thorough diagnostic procedure will usually confirm or rule out a pre-renal cause (hypoperfusion associated with fluid loss, decreased cardiac output, renal artery occlusion, etc.), or sub-renal causes (bilateral involvement by blockage due to lithiasis, coagulum, prostate hypertrophy, etc.) and, finally, renal causes (glomerulonephritis, toxicity, etc.). In addition to history taking and physical examination, the main diagnostic procedures include evaluation of nitrogen catabolites in serum and urine, biochemical and microscopic examination of urine, assessment of the mineralogram, determination of blood pressure, central venous pressure, and a general hemodynamic evaluation, sonography of the kidneys and urinary tract, immunological investigation, and renal biopsy. Basic decisions to be made in the management of ARF include when to switch from conservative therapy to renal replacement therapy (intermittent hemodialysis, hemo(dia)filtration, peritoneal dialysis, or extracorporeal continuous methods). The decision is guided by the cause of ARF, its phase and rate of development, clinical status (especially the presence of uremic symptoms) and by laboratory values (particularly those of kalemia, nitrogen catabolites, hyper- or hyponatremia, and acid-base balance). A prerequisite for successful management of ARF is early consultation and, possibly, transfer of the patient to a specialist department with a large team of qualified specialists available (nephrologist, intensivist, urologist, etc.) and appropriate equipment for diagnostic and therapeutic procedures. Just as prevention, mention should be made of a high incidence of iatrogenic causes of ARF including inappropriate use of ACE inhibitors, non-steroid anti-inflammatory drugs, nephrotoxic antibiotics, diuretics, antihypertensive agents, or the administration of radio-opaque contrast media. Key words: acute renal failure, pre-renal causes, post-renal causes, renal causes, associated diseases, renal replacement therapy, iatrogenic injury   I. DEFINICE A VYMEZENÍ AKUTNÍHO SELHÁNÍ LEDVIN Akutním selháním ledvin (ASL) se rozumí náhle vzniklé (během několika hodin až dnů) potenciálně reverzibilní zhoršení renálních funkcí s  následnou poruchou elektrolytové a  acidobazické homeostázy, se změnami objemu extracelulární tekutiny a retencí dusíkatých katabolitů. Může nastat u nemocných s dosud normální funkcí ledvin nebo s jejich stabilizovanou poruchou. Není shody v definici ASL podle laboratorních kritérií. Z mnoha možností vybíráme definici říkající, že těžké ASL je charakterizováno ureou v séru > 36 mmol/l a kreatininem v séru (S-kreatinin) > 310 mmol/l. U  nemocných se stabilizovanou chronickou poruchou funkce ledvin považují někteří za projev ASL vzestup S-kreatininu na více než dvojnásobek výchozí hodnoty. Hlavní epidemiologické charakteristiky Přesná incidence ASL v  celé populaci není známa, protože většina studií sledovala jeho výskyt v nemocničních populacích a navíc vycházela z různých definic ASL. Incidence se odhaduje na 172/1 milion dospělých/rok. Incidence ASL stoupá s věkem a v nemocnicích se liší podle oddělení. Zatímco na odděleních všeobecného zaměření postihuje do 5 % nemocných, na jednotkách intenzivní péče 7-23 % nemocných. Mortalita ASL se liší podle příčiny, a proto je kolem 15 % v porodnictví, 30 % u ASL vyvolaném toxiny a 60 % po traumatech či velkých chirurgických výkonech. Podstata strukturálních a funkčních změn ASL je způsobeno: Příčinami prerenálními, mezi které patří: • snížení objemu cirkulující krve, např. při krvácení, ztrátách tekutin a minerálů gastrointestinálním traktem (zvracení, průjem, drenáž žaludečního či biliárního obsahu), ledvinami (polyurie při diabetes insipidus a mellitus, diuretická léčba, primární nedostatečnost nadledvin), velkými rannými plochami (popáleniny, exsudativní dermatitida) nebo v  důsledku sekvestrace tekutin ve třetím prostoru při nefrotickém syndromu, selhání jater, malnutrici, pankreatitidě, paralytickém ileu, • snížení srdečního výdeje, např. v  důsledku ICHS, kardiomyopatií, chlopenních vad, poruch rytmu, srdeční tamponády či plicní hypertenze, • poruchy průtoku krve oběma ledvinami nebo solitární ledvinou v  důsledku změn v makrocirkulaci (stenózy renální tepny, trombózy či embolizace ledvinné tepny, uzávěry renální žíly, disekující aneurysma aorty, periferní vazodilatace při léčbě antihypertenzivy) či v  mikrocirkulaci (léčba ACE inhibitory, nesteroidními protizánětlivými léky,

cyklosporinem, alfa-adrenergními látkami, diseminovaná intravaskulární koagulace, sepse). Příčinami renálními, mezi které patří: • glomerulární poškození (rychle progredující glomerulonefritida, hemolyticko uremický syndrom/trombotická trombocytopenická purpura, poškození při maligní hypertenzi, lécích či při zhoubných nádorech), • tubulointersticiální poškození při akutní tubulární nekróze z  ischémie či nefrotoxicity (sepse, aminoglykosidová antibiotika, radiokontrastní látky, těžké kovy, organická rozpouštědla, hemoglobinurie, myoglobinurie, krystalurie s uráty, oxaláty, sulfonamidy) nebo při intersticiální nefritidě (hypersenzitivní reakce na léky, hyperkalcémie, infekce, infiltrace leukemickými buňkami, atd.). Příčinami postrenálními, tj. obstrukcí vývodných cest močových na úrovni renální pánvičky, ureteru, močového měchýře nebo uretry: a) intraluminální obstrukce (konkrementy, koagula, hnis, nekrotické hmoty, tumory, edém sliznice, striktury), b) zevní obstrukce (tumory, retroperitoneální fibróza, ligatura močovodů, benigní hypertrofie či karcinom prostaty, prolaps dělohy). V současné době je ASL často důsledkem několika vyvolávajících příčin.  

II. KLINICKÝ OBRAZ ONEMOCNĚNÍ Klinický obraz je závislý na vyvolávající příčině, fázi ASL a přidružených chorobách a komplikacích. ASL obvykle probíhá ve 4 fázích: • Počáteční fáze, kdy dominují příznaky od vyvolávající příčiny (viz výše). • Fáze oligo-anurická s poklesem diurézy pod 500 (20) ml/24h (1 h), resp. pod 50-100 ml/24 h. Nemocný je ohrožen zejména hyperkalémií, metabolickou acidózou, hyperhydratací. Kromě těchto se může plně rozvinout uremický syndrom s perikarditidou, pleuritidou, zvracením, průjmem, encefalopatií a dalšími symptomy. ASL může proběhnout bez poklesu diurézy splňujícího kritéria oligurie či anurie! • Diuretická fáze, dále dělená na období časné a pozdní diurézy. V období časné diurézy se diuréza zvyšuje nad hodnoty oligurie-anurie, avšak trvá pokles glomerulární filtrace a tubulárních funkcí se zvýšením dusíkatých katabolitů v  séru. Uremické příznaky přetrvávají a mohou se dále rozvíjet. Ve fázi pozdní diurézy se rozvíjí polyurie, začínají klesat dusíkaté katabolity v séru. Nemocný je ohrožen ztrátou tekutin a minerálů močí. • Fáze reparace s úpravou glomerulárních, později i tubulárních funkcí. Péče na počátku a v průběhu onemocnění Péče se odvíjí podle vyvolávající příčiny, fáze nemoci, přidružených chorob a komplikací. Vzhledem k  vysoké mortalitě ASL, potřebě specializovaných diagnostických a léčebných procedur, erudovaných odborníků na ASL a často nutné spolupráci mezi několika obory je nutné, aby stav nemocných s podezřením na ASL či se stanovenou diagnózou ASL byl časně konzultován se specializovaným nefrologickým pracovištěm a nemocní byli na taková pracoviště k další diagnostice, diferenciální diagnostice a léčbě včas předáni. Diagnostika, diferenciálně diagnostický postup Základní anamnéza a klinické známky ASL vyplývají z oddílů „Podstata strukturálních a funkčních změn” a „Klinický obraz onemocnění”. Z laboratorních ukazatelů je pro diagnózu ASL základním kritériem zvýšení S-kreatininu, S-urey a nejpřesněji pokles glomerulární filtrace (viz „Definice”). Cílem dalších vyšetření je získat informace o bezprostředním ohrožení života a nutnosti zahájit náhradu funkce ledvin. Hodnotí se zejména přítomnost hyper- či hypokalémie, hyper- či dehydratace, přítomnost uremických příznaků, závažnost komplikací a přidružených onemocnění, stupeň acidózy, hodnoty dusíkatých katabolitů v séru. Vyšetření směřující k diferenciální diagnóze příčiny ASL (postupem od vyloučení či potvrzení prerenální, postrenální a potvrzení renální příčiny) a odlišení od chronického selhání ledvin (CHSL) nesmějí odložit život zachraňující opatření.

                                              

Diagnóza prerenální příčiny ASL je kromě anamnestických údajů odvoditelných od příčiny ASL (viz „Podstata strukturálních změn”) podporována sníženým kožním turgorem, posturální hypotenzí, poklesem arteriálního krevního tlaku, centrálního žilního tlaku, event. dalšími ukazateli při podrobnějším sledování hemodynamiky, vzestupem hematokritu, pokud příčinou není krvácení, známkami kardiální nedostatečnosti. Osmolalita moči > 500 mOsm/kg H2O, koncentrace Na+ v moči (UNa+)< 20 mmol/l, koncentrace K+ v moči (U-K+)>U-Na+, S-urea/S-kreatinin>10, U-kreatinin/S-kreatinin >40, U-urea/S-urea>10. Diagnóza postrenální příčiny ASL je založena především na zobrazení ledvin a močových cest sonograficky, event. CT, a na katetrizaci močových cest. Poškozené ledviny při ASL nevylučují dostatečně nitrožilně podané kontrastní látky, které navíc mohou funkci ledvin dále zhoršit. Diagnóza renální příčiny Po renální příčině se pátrá po předchozím vyloučení příčiny prerenální a postrenální. Využívají se údaje z  anamnestického, fyzikálního, laboratorního a zobrazovacího vyšetření získané se zaměřením na jednotlivé renální příčiny (akutní glomerulonefritida, tubulointersticiální nefrititida, toxické poškození, aj.). Mnohdy definitivní odpověď poskytne až renální biopsie. Odlišení ASL od CHSL

Pro CHSL obvykle svědčí nažloutlá barva kůže nemocného, oboustranně zmenšené ledviny, normochromní normocytární anémie, hypokalcémie a hyperfosfatémie. Léčebný postup Léčba ASL se optimálně děje na specializovaném pracovišti pod vedením nefrologa, který v  případě potřeby spolupracuje s intenzivisty, urology a dalšími odborníky. Před dosažením specializované péče je především třeba zahájit léčbu těžké hyperkalémii a acidózy, podle stavu zvyšovat či snižovat stav hydratace, vyloučit retenci moče v  měchýři (eventuálně zajistit derivaci moče) s  využitím níže uvedených postupů: • Při hyperkalémii se sérovými koncentrace >7 mmol/l (i nižšími při svalové slabosti a typických změnách na EKG) se podává pomalu i. v. 10 ml 10% roztoku calcium gluconicum (případně opakovaně), které antagonizuje účinek kália zejména na myokard. Při léčbě digitalisem lze calcium gluconicum použít až při vymizení vln P a  rozšíření QRS komplexu na EKG. Přesun kália do buněk lze zvýšit i.v. podáním inzulinu s glukózou (8 U se 100 ml 40% roztoku), aplikací bikarbonátu v dávce 50-100 ml 4,2% roztoku formou i. v. bolusu nebo v  infuzi s  glukózou či fyziologickým roztokem. U nemocných bez zjevného koronárního onemocnění je možno uvážit snížení kalémii přesunem draslíku do buněk podáním beta-mimetik (např. solbutamolem nebo adrenalinem). Ke zvýšení eliminace kália z  organismu slouží p. o. podání 20 g iontoměniče calcium nebo natrium resonium 4-6x denně ve 100 ml 20% sorbitolu, který brání zácpě. Iontoměnič lze podat i v klyzmatu (50g + 50 ml 70% sorbitolu+150 ml vody). Samozřejmostí je vyloučení faktorů zvyšujících kalémii (ACE inhibitory, nesteroidní protizánětlivé léky, kalium-retenční diuretika, neselektivní beta-blokátory, džusy atd.) • V  případě dehydratace je třeba začít doplňovat tekutiny nejlépe infuzemi krystaloidů (základem je fyziologický roztok s přidáním iontů dle potřeby). V případě krevních ztrát je nutno ihned uskutečnit převody krve, plazmy nebo doplnit objem roztoky koloidů. • Při obstrukci močových cest, např. zvětšenou prostatou či sestupem dělohy, je nutné zavést močový katétr. Při velkém retenčním objemu je vhodné odpouštět moč postupně (po 1/2–1 h po porcích do 1 litru), jinak hrozí krvácení ze stěny močového měchýře při jeho náhlé dekompresi. Léčba ASL na specializovaném pracovišti zahrnuje pokud možno léčebné ovlivnění vyvolávající příčiny a konzervativní opatření směřující k  úpravě vnitřního prostředí. Při selhání konzervativních opatření se přistupuje k  náhradě funkce ledvin intermitentními mimotělními metodami (hemodialýza, hemodiafiltrace, hemofiltrace), kontinuálními mimotělními metodami nebo peritoneální dialýzou. Ošetřovatelská péče Je prováděna v rámci komplexní péče o pacienta na nefrologickém pracovišti.  

III. PROGNÓZA Je odvislá od vyvolávající příčiny, tíže ASL, adekvátnosti léčebné péče, přidružených chorob a věku pacienta. Negativními prognostickými faktory je protrahovaná anurie, extrémní hladiny dusíkatých katabolitů, rozvoj urémie, dlouhodobější závislost na dialýze, vysoký věk, postižení jiných orgánů a přidružená onemocnění (jaterní poškození, diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční a aterosklerotická postižení dalších orgánů, infekce, protrahovaný katabolický stav, malnutrice, dehydratace, atd.). Mortalita ASL je uvedena výše. Prevence

ASL se relativně často rozvíjí v důsledku iatrogenního poškození. K jeho prevenci patří řádná hydratace v souvislosti s operačním výkony, podáním rentgen-kontrastních látek a v průběhu infekcí. Efekt diuretik a antihypertenziv je třeba kontrolovat s  ohledem na hypoperfuzi ledvin. Je nutné uvážlivě indikovat a dávkovat potenciálně nefrotoxické léky (aminoglykosidová antibiotika, vankomycin, cisplatina, acyklovir, sulfonamidy, aj.) a při jejich podání kontrolovat ledvinné funkce. Časté chyby vznikají při léčbě ACE inhibitory, zvláště v kombinaci s nesteroidními protizánětlivými léky. Podání rentgen-kontrastních látek se musí zvážit hlavně u nemocných s již narušenou funkcí ledvin a u diabetiků, případně u těchto skupin podat nízkoosmolární kontrastní látky. Eventuální posudková hlediska O délce pracovní neschopnosti rozhoduje nefrolog. V  případě úplné úpravy renálních funkcí je možný návrat do pracovního procesu po období rekonvalescence cca 14 dnů. V případě reziduálních poruch funkce ledvin je zapotřebí individuálně zvážit délku pracovní neschopnosti a  charakter práce, kterou pacient může vykonávat. Následná opatření Pacienta po ASL je třeba sledovat v nefrologické ordinaci. V případě úplné úpravy renálních funkcí je možné pacienta předat do péče praktického lékaře, který by měl alespoň 1x za rok vyšetřovat močový nález, glomerulární filtraci a tubulární resorpci vody. Měl by dbát uvážlivého nasazování nových léků s  ohledem na jejich nefrotoxicitu, event. hemodynamický vliv na cirkulaci ledvin a v případě nejasností konzultovat specializované pracoviště.   LITERATURA 1. Schück O: Nefrologie pro praktické lékaře, Scientia Medica, Praha, 1993, s.117. 2. Ronco C, Bellomo R: Critical Care Nephrology, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, 1997, s. 1590. 3. Davison AM et al.: Oxford Textbook of Clinical Nephrology, Second edition, Oxford, Oxford University Press, 1998, s. 2808. Doporučený postup je součástí grantového projektu IGA MZ 5390-3. prof. MUDr. Karel Opatrný, jun., CSc. I. interní klinika LF UK a FN v Plzni Alej Svobody 80 304 60 Plzeň tel.: 019/752 25 64 fax: 019/753 11 10 e-mail: [email protected]