CLINICAL MENTORING
INSOMNIA Agung Frijanto
PIT PDUI - 2016
Kasus-1 Identitas Tn F, 50 thn, menikah, wiraswasta. Keluhan Utama : Sulit tidur disertai badan lemah sekitar satu bulan.
Anamnesis : Sejak satu bulan mengeluh sulit tidur disertai sedih, hampa, cemas dan gelisah, minat &tenaga berkurang. Kadang sakit kepala, konsentrasi buruk, daya ingat & nafsu makan menurun. Apa yg harus ditanyakan lagi ?
Riwayat penyakit fisik, trauma kepala, kejang & penyalahgunaan zat tidak ada. Riwayat psikotik tidak ada. Riwayat episode manik disangkal. Riwayat keluarga dgn gangguan jiwa : tidak ada Stresor psikososial disangkal
Pemeriksaan
Status Internus TD : 130/70 mmHg, Nadi 82x/menit, RR : 24x/menit, Afebris. Kepala, Leher, Thorax, Abd, Extr : dbn Laboratorium : dbn Status Neurologis : dbn
Status Mentalis CM, kooperatif, afek hipotim, suara pelan, monoton, respon lambat, isi pembicaraan sedikit, koheren, retardasi psikomotor, anhedonia, Halusinasi (-), Waham (-), RTA dan Tilikan baik.
Diagnosis ?
7
Gangguan Depresi Berat tanpa ciri Psikotik
Kasus -2 : 8
Tn. A, 73 tahun Sejak beberapa bulan terakhir sering mengalami sulit tidur. Akibat keluhan kurang tidurnya Tn.A merasa badan tidak fit, sering merasa lemas, sulit konsentrasi, bertambah sering lupa terhadap kegiatan yg baru dilakukan dan mudah emosi. Data apa lagi yg diperlukan ? Diagnosis & Tatalaksana?
Pembahasan 9
Insomnia adalah gejala kelainan dalam tidur berupa kesulitan berulang untuk tidur atau mempertahankan tidur walaupun ada kesempatan untuk itu. Gejala tersebut biasanya diikuti gangguan fungsional saat bangun dan beraktivitas di siang hari. Sekitar sepertiga orang dewasa mengalami kesulitan memulai tidur dan/atau mempertahankan tidur dalam setahun, dengan 17% di antaranya mengakibatkan gangguan kualitas hidup.
10
Insomnia merupakan salah satu faktor risiko depresi dan gejala dari sejumlah gangguan medis, psikiatris, dan tidur. Insomnia tampaknya menjadi prediksi sejumlah gangguan, termasuk depresi, kecemasan, ketergantungan alkohol, ketergantungan obat, dan bunuh diri
Etiologi Insomnia 11
Distress akibat berbagai stresor psikososial.
Kecemasan dan depresi. Hal ini mungkin disebabkan ketidakseimbangan kimia dalam otak atau karena kekhawatiran yang menyertai depresi. Obat-obatan. Beberapa resep obat dapat mempengaruhi proses tidur, termasuk beberapa antidepresan, obat jantung dan tekanan darah, obat alergi, stimulan (seperti Ritalin) dan kortikosteroid.
Kafein, nikotin dan alkohol. Kopi, teh, cola dan minuman yang mengandung kafein adalah stimulan yang terkenal. Kondisi Medis. gejala nyeri kronis, kesulitan bernapas dan sering buang air kecil, kemungkinan mereka untuk mengalami insomnia lebih besar dibandingkan mereka yang tanpa gejala tersebut. Kondisi ini dikaitkan dengan insomnia akibat artritis, kanker, gagal jantung, penyakit paru-paru, gastroesophageal reflux disease (GERD), stroke, penyakit Parkinson dan penyakit Alzheimer. Perubahan lingkungan atau jadwal kerja. Kelelahan akibat perjalanan jauh atau pergeseran waktu kerja dapat menyebabkan terganggunya irama sirkadian tubuh, sehingga sulit untuk tidur.
Insomnia sebagai gejala 13
GMO NAPZA Ggn Cemas Somatoform
Insomnia
Ggn Afektif Manik Depresi
Skizofrenia & Ggn Waham
Gambaran Klinis Insomnia
o
Sulitnya masuk tidur
o
o
Seringnya terbangun setelah awitan tidur dan sulit tidur kembali
Gangguan tidur sudah berlangsung paling sedikit satu bulan
o
Pasien mengalami penderitaan yang bermakna secara klinis
o
Adanya hendaya sosial, okupasional, dan fungsi penting lainnya di siang hari
o
o
Bangun terlalu pagi (dini hari) Tidak adanya rasa segar setelah bangun tidur
Jenis Insomnia 15
Insomnia Primer : merupakan gangguan tidur yang tidak ada hubungannya dengan medis, psikis, dan lingkungan.
Insomnia Sekunder : merupakan gangguan tidur yang disebabkan oleh beberapa penyakit dan gangguan medis yang lain.
Etiologi Insomnia Sekunder 16
1. GMO Primer : kondisi medis primer di otak. Sekunder : kondisi medis sistemik yg pengaruhi otak.
2. Penyalahgunaan NAPZA 3. Skizofrenia/Ggn Waham 4. Ggn Afektif (Manik/Depresi/Bipolar) 5. Ggn Cemas/Somatoform
DIAGNOSIS HIRARKI 17
INSOMNIA
F0 : Ggn Mental Organik F1 : Ggn Mental Perilaku akibat NAPZA F2 : Skizofrenia & Ggn Waham F3 : Ggn Suasana Perasaan (Manik/Deresif/Bipolar) F4 : Ggn Neurotik & Somatoform F5 : Sindrom Perilaku berhub Ggn Fisiologis ( Ggn Tidur, Makan & Seksual)
18
Melatonin (N-acetyl5methoxytryptamine)
1. Adapted from Brzezinski A. N Engl J Med. 1997;336:186-195. 2. Kilduff TS, Kushida CA. Sleep Disorders Medicine: Basic Science, Technical Considerations, and Clinical Aspects. 1999.
19
Penyebab Insomnia Kronik
20
Insomnia Kronik
Kimia otak & hormon
Hormon stres H. Pertumbuhan Melatonin
Sistem Imun
Interleukin-6 TNF ( siang hari dan malam hari)
Gangguan psikiatrik
Ansietas, depresi, bipolar, penyalahgunaan zat
Kondisi Medik
Obat-obatan
Asthma, rematoid, menopause, inkontinensia
Teofilin Beta-blocker, Antidepressan
Penatalaksanaan Insomnia 21
Mengobati penyebab
Farmakoterapi
Penatalaksanaan
Psikoterapi
Memperbaiki higiene tidur
Farmakoterapi 22
Idealnya tidak ada individu memerlukan obat untuk bisa tidur Kenyataannya, banyak sekali individu yang membutuhkan farmakoterapi Terapi perilaku dan peningkatan higiene tidur diberikan kepada pasien terlebih dahulu Efek terapi perilaku & edukasi : “lambat”, farmakoterapi “lebih disukai”
Benzodiazepin 23
Benzodiazepin sering digunakan Sebelum menggunakan harus diketahui riwayat penyalahgunaan zat dan alkohol FDA menyetujui untuk hipnotik-sedatif1 Bekerja pada GABAA–benzodiazepine receptor complex1
Keuntungan Absorbsi dan distribusi cepat 2 Terbukti efektif pada insomnia 1,3 Sleep latency pendek Frequensi & durasi terjaga Total sleep time Lorazepam, alprazolam, dan klonazepam efek terapeutiknya lebih besar dan onset kerjanya lebih cepat
1. Mendelson WB et al. Sleep Med Rev. 2004;8:7-17. 2. Dikeos DG, Soldatos CR. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2002;4(suppl 1):27-32. 3. Ringdahl EN et al. J Am Board Fam Pract. 2004;17:212-219.
Kerugian 24
Efek residu hari berikutnya 1,2
Ataksia (gangguan keseimbangan ) Sedasi di siang hari Efek kognisi Depresi pernafasan
Toleransi dan putus zat 2,3 Rebound insomnia2,3 Berpotensi disalahgunakan dan ketergantungan (semua BZ, lama penggunaannya dibatasi )2
1. Mendelson WB et al. Sleep Med Rev. 2004;8:7-17. 2. Ringdahl EN et al. J Am Board Fam Pract. 2004;17:212-219. 3. Dikeos DG, Soldatos CR. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2002;4(suppl 1):27-32.
Lanjutan 25
Diberikan dosis efektif paling rendah Penggunaan jangka pendek Penggunaan intermiten lebih baik Penghentian bertahap
26
Terapi Nonfarmakologi 27
Higiene tidur - bangun pagi teratur - pergi tidur setelah mengantuk - tidur siang akan mengurangi tidur malam - mempersiapkan tidur lebih baik - hindari stres & pekerjaan di tempat tidur - melatih relaksasi
Rujuk ke PPK 2-3 apabila ; 28
Refractory Insomnia Insomnia dgn penyulit. Suicidal Ideation (insomnia pada Depresi Berat)
Simpulan 29
Insomnia : banyak di layanan primer
Insomnia “gejala awal tersering” gangguan jiwa.
Memberikan berbagai dampak menurunkan QoL
Higiene tidur harus dioptimalkan
Gabungan psikoterapi dan farmakoterapi lebih baik
Penatalaksanaan komprehensif
Rujuk jika didapatkan penyulit & butuh terapi spesialistik.
30
