Agressieve patiënten

Agressieve patiënten In hoeverre zijn artsen verplicht tot behandeling?

Afstudeerscriptie E.M.C Lindelauf Universiteit van Amsterdam Master Publiekrecht Traject Gezondheidsrecht 10313141 Begeleiding: W. Koelewijn

Inhoudsopgave Pag. Inleiding

1

1. Geldende wet- en regelgeving

5

1.1 De behandelingsovereenkomst

5

1.2 Het niet-aangaan van de behandelingsovereenkomst

7

1.3 Beëindiging van de behandelingsovereenkomst

8

1.4 Cases waarin de overeenkomst is beëindigd vanwege agressie

11

1.5 Conclusie

12

2. Knelpunten

14

2.1 Bekendheid met de KNMG-richtlijn

14

2.2 Sedatie

14

2.3 IBS

15

2.4 Minderjarigen

15

2.5 Intoxicatie

16

3. Oplossingen

17

3.1 Bekendheid met de KNMG-richtlijn

17

3.2 Sedatie

17

3.3 IBS

18

3.4 Minderjarigen

18

3.5 Intoxicatie

19

Conclusie

20

Afkortingenlijst

24

Literatuurlijst

25

Inleiding

Op 18 februari 1997 werd het Veluwse dorp Nunspeet opgeschrikt door een opvallende moordzaak. De 48-jarige huisarts Marten Geuze is na een repetitie bij de harmonie op weg naar huis, als hij wordt neergestoken 1 door een aan waanideeën lijdende man. Deze F. van G. was er van overtuigd dat dokter Geuze hem had tegengewerkt bij een genetisch onderzoek naar de echtheid van één van Van G.’s kinderen. 2 Destijds werd door de Landelijke Huisartsenvereniging gesproken van het eerste dodelijke slachtoffer in Nederland van toenemende agressie in de huisartsenpraktijk. 3 Niet alleen binnen de huisartsenpraktijk hebben medici te maken met agressie. Zo verscheen er op 1 februari 2013 een artikel in het Algemeen Dagblad waarin stond dat een chirurg van het Kennemer Gasthuis in Haarlem ernstig was mishandeld door een patiënt. De chirurg hield ernstige verwondingen aan zijn gezicht en een gebroken kaak over aan de mishandeling. 4 Vergeleken met andere sectoren krijgen werknemers in de zorg opvallend vaak te maken met agressie. Cijfers van het CBS en TNO tonen aan dat 48% van de medewerkers in de zorg wel eens te maken heeft met agressie op het werk. In andere sectoren is dit 33%. In 2011 meldde ruim 40% van de medewerkers dat zij te maken hadden met externe agressie door bezoekers of patiënten. 5 In een actieplan dat minister Schippers van Volksgezondheid in maart 2012 naar de Tweede Kamer heeft gestuurd staat onder meer dat artsen het behandelen van agressieve patiënten moeten kunnen weigeren. “Agressie en geweld tegen zorgverleners is onacceptabel”, zegt Schippers. Het actieplan ‘Veilig werken in de zorg’ bevat verschillende maatregelen die het werken in de zorg 1

De Stentor, ‘Straat krijgt naam huisarts’, http://www.destentor.nl/regio/straat-krijgt-naam-huisarts-1.3171129, geraadpleegd op 7 maart 2013. 2 De Stentor, ‘Moord op dokter Geuze dreunt nog na’, http://www.destentor.nl/regio/moord-op-dokter-geuze-dreuntnog-na-1.1833876, geraadpleegd op 7 maart 2013. 3 Trouw, ‘Woede en onbegrip na moord op Nunspeetse huisarts’, http://www.trouw.nl/tr/nl/5009/Archief/archief/article/detail/2704334/1997/02/25/Woede-en-onbegrip-na-moord-opNunspeetse-huisarts.dhtml, geraadpleegd op 7 maart 2013. 4 Algemeen Dagblad, ‘Chirurg ernstig mishandeld door patiënt in ziekenhuis’, http://www.ad.nl/ad/nl/1012/Nederland/article/detail/3386872/2013/02/01/Chirurg-ernstig-mishandeld-door-patientin-ziekenhuis.dhtml, geraadpleegd op 8 april 2013. Zie ook Haarlems Dagblad, ‘Man die arts Kennemer Gasthuis ernstig mishandelde weer vrij’ http://www.haarlemsdagblad.nl/regionaal/haarlemeo/article20466323.ece, geraadpleegd op 8 april 2013. 5 15% van de werknemers had de maken met interne agressie door collega’s of leidinggevenden, 7% had last van zowel interne als externe agressie. Zie ook S. Pauuw, ‘Vooral in de zorg veel agressie’, Medisch Contact 2012, 19 juli.

1

veiliger moeten maken. 6 Het actieplan is gestoeld op drie verbeterpunten: het toepassen van antiagressiebeleid door werkgevers en medewerkers, het aanpakken van de veroorzaker en scholing van het personeel. 7 Op grond van dit project kunnen ziekenhuizen rode en gele kaarten uitdelen. Patiënten die een rode kaart krijgen, mogen een bepaalde tijd niet in het ziekenhuis komen. Ook is er een convenant met politie en justitie. Hierin is bepaald op welke wijze met agressieve patiënten moet worden omgegaan. 8 Ook in reactie op het toenemende geweld in ziekenhuizen heeft de Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen (NVSHV) een meldpunt geopend, waar gevallen van agressie gemeld kunnen worden. De reden van het opzetten van dit meldpunt, slechts een e-mailadres op de website van de vereniging, is het feit dat er bij justitie niet anoniem aangifte gedaan kan worden. De vereniging wil met alle meldingen de politiek overtuigen van de noodzaak van de mogelijkheid om anoniem aangifte te kunnen doen. 9 In het Slingeland Ziekenhuis in Doetinchem en vier andere ziekenhuizen in Noord-Oost Gelderland is het al mogelijk om anoniem aangifte te doen. Hier hebben politie en Openbaar Ministerie een convenant afgesloten, waarin anonieme aangifte mogelijk is. Dit gebeurt dan op het adres van het ziekenhuis, zonder vermelding van het personeelslid. 10 Bij een behandeling van een patiënt door een arts, komt een geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand, die is vastgelegd in boek 7 titel 7 afdeling 5 BW, ofwel de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (Wgbo). Op grond van deze overeenkomst gelden voor beide partijen rechten en plichten. De patiënt heeft recht op geneeskundige zorg, de arts kan de overeenkomst niet zomaar opzeggen. Echter, onder bepaalde voorwaarden kan de arts de overeenkomst wel opzeggen. Dit is wettelijk vastgelegd in art 7:460 BW: ‘De hulpverlener kan, behoudens gewichtige redenen, de behandelingsovereenkomst niet opzeggen.’ Wanneer sprake is van gewichtige redenen en de voorwaarden en zorgvuldigheidseisen met betrekking tot het opzeggen van een geneeskundige behandelingsovereenkomst zijn door de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) vastgelegd in de richtlijn ‘Niet-aangaan of beëindigen van de geneeskundige behandelingsovereenkomst.’ 11 De KNMG is de 6

T. van Venrooij, ‘Schippers: ‘Agressie niet accepteren’’, Medisch Contact 2012, 22 maart. Actieplan ‘Veilig werken in de zorg’. 8 I.L.E. Lutke Schipholt, ‘Worstelen met agressie’, Medisch Contact 2008, 25. 9 H. Croonen, ‘Meldpunt voor geweld op Eerste Hulp’, Medisch Contact 2011, 09. 10 NVSHV, ‘Meldpunt agressie’, http://www.nvshv.nl/seh/index.php/meldpunt-agressie, geraadpleegd op 9 april 2013. 11 Richtlijn KNMG. “Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst.” 2005. 7

2

landelijke artsenfederatie die de belangen behartigt van meer dan 53.000 artsen en geneeskundestudenten. 12 De richtlijn wordt in hoofdstuk 1 nader toegelicht. In deze scriptie zal niet worden ingegaan op de gevallen waarbij de agressie voortkomt uit een psychiatrische stoornis van de patiënt. In die gevallen moet namelijk met meer zorgvuldigheid worden gehandeld, omdat de patiënt niet of in mindere mate vrij is om zijn handelen te bepalen. Er kan dan niet worden volstaan met het toepassen van de algemene regelgeving omtrent omgang met agressieve patiënten in de zorg. 13 De scriptie is gestoeld op de volgende hoofdvraag: “In hoeverre zijn arts juridisch verplicht om agressieve patiënten te (blijven) behandelen en hoe wordt hier op de Eerst Hulpposten van de grote Amsterdamse ziekenhuizen mee omgegaan?” Om deze vraag uit te werken is een aantal deelvragen geformuleerd: 1. Wat is de geldende wet- en regelgeving omtrent de behandelplicht van artsen bij agressieve patiënten? 2. Welke knelpunten worden op de Spoedeisende Hulpposten van de grote Amsterdamse ziekenhuizen ondervonden bij de behandeling van agressieve patiënten? 3. Hoe kunnen de gevonden knelpunten worden opgelost? Om te inventariseren hoe er in de praktijk met agressieve patiënten wordt omgegaan en welke knelpunten hierbij worden ervaren, is er een klein onderzoekje opgezet waarin bij de Spoedeisende Hulpposten van grote Amsterdamse ziekenhuizen is nagevraagd hoe er wordt omgegaan met agressieve patiënten. De Spoedeisende Hulpposten zijn die van de volgende ziekenhuizen: het Academisch Medisch Centrum, het VU Medisch centrum, het St Lucas Andreasziekenhuis, het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis en het BovenIJ-ziekenhuis. Er is gebruik gemaakt van een empirische onderzoeksmethode.

Vanuit wetenschappelijk

perspectief worden er diverse eisen aan kwalitatief empirisch onderzoek gesteld teneinde op basis daarvan algemene conclusies te kunnen trekken ten aanzien van de onderzoekvraag. Deze eisen betreffen onder andere de steekproefgrootte en de representativiteit van de onderzoekspopulatie. Hoe groter de steekproef en hoe hoger de representativiteit van de onderzoekspopulatie, hoe betrouwbaarder het onderzoek zal zijn. 12

KNMG, ‘KNMG, dé artsenorganisatie in Nederland’, http://knmg.artsennet.nl/Over-KNMG.htm, geraadpleegd op 21 mei 2013. 13 Richtlijn KNMG. “Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst.” 2005 p. 7.

3

Vanwege de kleine onderzoekspopulatie in het uitgevoerde onderzoek zal de kans op bias dermate groot zijn, dat de gevonden resultaten niet te generaliseren zijn naar een grotere groep. Ook response bias kan een rol spelen in het onderhavige onderzoek. Response bias is de bias die optreedt wanneer mensen zich bijvoorbeeld bepaalde (ernstige) voorvallen beter herinneren dan minder ernstige voorvallen. Hierdoor ontstaat een verkeerd beeld van de ervaring met agressieve patiënten. Door de kleine onderzoekspopulatie is bovendien de power van het onderzoek te laag om een verband of verschil aan te kunnen tonen. In dit geval zal dus het vermogen te laag zijn om betrouwbare uitspraken te doen. 14 Echter, vanwege de tijd en de omvang van een kwalitatief hoogstaand empirisch onderzoek en de beperkte mogelijkheden die voor deze masterscriptie beschikbaar zijn, is er slechts een versimpelde variant van empirisch onderzoek uitgevoerd. De resultaten van het onderzoek zijn dus niet te generaliseren naar Amsterdam of de rest van Nederland, hiervoor is de onderzoekspopulatie te klein. Het uitgevoerde onderzoek is bedoeld om een beeld te vormen van wat er in ziekenhuizen speelt op het gebied van omgang met agressieve patiënten. Om scherpere uitspraken te doen, is nader onderzoek vereist. De opbouw van deze scriptie is als volgt; in het eerste hoofdstuk zal nader worden ingegaan op de geneeskundige behandelingsovereenkomst die tot stand komt tussen een arts en een patiënt. Verder zal er een aantal cases behandeld worden waarin de overeenkomst door de arts is opgezegd, vanwege agressief gedrag van de patiënt. Vervolgens zal in hoofdstuk 2 uiteen worden gezet welke knelpunten er door medewerkers van Amsterdamse Spoedeisende Hulpposten worden ervaren bij de omgang met agressieve patiënten. In hoofdstuk 3 worden verschillende oplossingen voor de gevonden knelpunten aangedragen. Tenslotte zal in de conclusie worden teruggekomen op de behandelde aspecten van de kwestie en de genoemde deelvragen.

14

M.P.F Berger, Tj. Imbos, M.P.E Janssen, Methodologie en Statistiek, Maastricht, Universitaire Pers Maastricht, 2000.

4

Hoofdstuk 1. Geldende wet- en regelgeving omtrent de behandelplicht

In dit hoofdstuk zal nader worden ingegaan op de actuele wet- en regelgeving omtrent de verplichting van artsen om agressieve patiënten te (blijven) behandelen. Dit hoofdstuk zal een uitwerking zijn van deelvraag 1: “Wat is de geldende wet- en regelgeving omtrent de behandelplicht van artsen bij agressieve patiënten?” Hierbij worden onder andere de Wet geneeskundige behandelings-overeenkomst (Wgbo) en verschillende richtlijnen van de KNMG als uitgangpunt gebruikt. Ook zal de parlementaire geschiedenis van de Wgbo behandeld worden.

1.1 De behandelingsovereenkomst Bij de geneeskundige behandeling komt over het algemeen een behandelingsovereenkomst tot stand, waardoor de rechten en plichten van toepassing zijn, die in de Wgbo zijn vastgelegd. Deze overeenkomst wordt in art 7:446 BW omschreven als “de overeenkomst waarbij een natuurlijke persoon of een rechtspersoon, de hulpverlener, zich in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf tegenover een ander, de opdrachtgever, verbindt tot het

verrichten van

handelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbende op de persoon van de opdrachtgever of van een bepaalde derde.” De arts verbindt zich tegenover de patiënt tot het verrichten van geneeskundige handelingen die rechtstreeks betrekking hebben op die patiënt. 15 De behandelingsovereenkomst komt tot stand wanneer een patiënt zich met een hulpvraag over zijn gezondheid tot een hulpverlener richt en deze daarop ingaat. Meestal gebeurt dit wanneer de patiënt na telefonisch contact met een assistente plaatsneemt in de wachtkamer van een arts of andere hulpverlener. Echter, ook als de patiënt in de wachtruimte wacht voor een gesprek met de dienstdoende arts op de huisartsenpost, Spoedeisende Hulppost of het spreekuur, is de behandelingsovereenkomst al tot stand gekomen. Wanneer het onduidelijk is of er sprake is van een overeenkomst, zal in de meeste gevallen bepaald worden dat deze er wel is, om de rechten van patiënten die voortkomen uit de Wgbo zo goed mogelijk te waarborgen. Alleen bij geneeskundige handelingen die gericht zijn op het individu is sprake van een behandelingsovereenkomst. Door het geven van een algemeen gezondheidsadvies komt dus geen overeenkomst tot stand. 16

15 16

Richtlijn KNMG. “Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst.” 2005 p.3 Richtlijn KNMG. “Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst.” 2005 p.3

5

Belangrijke rechten voor de patiënt die uit de Wgbo voortvloeien zijn onder andere het recht op inlichtingen 17, maar ook het recht om geen inlichtingen te ontvangen18. Verder bevat de Wgbo het toestemmingsvereiste voor verrichtingen ter uitvoering van de behandelingsovereenkomst 19, en het recht op vernietiging van 20, inzage in en afschrift van 21 zijn medisch dossier. Echter, op grond van art 7:452 BW heeft de patiënt ook de verplichting om naar beste weten de inlichtingen en de medewerking te verlenen die de hulpverlener behoeft voor het uitvoeren van de overeenkomst. Tot de jaren ’70 van de vorige eeuw was de relatie tussen patiënt en hulpverlener niet wettelijk geregeld, vanwege de heersende opvatting dat die relatie gestoeld was op een vertrouwensband. Een wettelijke regeling zou niet verenigbaar zijn met deze vertrouwensrelatie. In de jaren ’70 van de vorige eeuw groeide echter de behoefte om de rechtspositie van patiënten te versterken. De regering wilde eerst meer inzicht in de kwestie en diende daarom in 1977 een adviesaanvraag in bij de Centrale Raad van de Volksgezondheid (CRV). Deze bracht vijf deeladviezen uit waarin werd gepleit voor een wettelijke regeling van de rechtspositie van de patiënt. Dit leidde uiteindelijk tot de opneming van de Wgbo in het Burgerlijk Wetboek. 22 Onder andere de ongelijke relatie tussen patiënt en hulpverlener, waarbij de patiënt afhankelijk is van de hulpverlener, maakte een wettelijke regeling gewenst. Bovendien waren de normen en regels omtrent de relatie tussen patiënt en hulpverlener slechts algemeen geformuleerd, waardoor de rechtspositie van de patiënt onvoldoende werd gewaarborgd. In de oorspronkelijke wettekst werd al bepaald dat het opzeggen van de behandelingsovereenkomst slechts mogelijk is in geval van gewichtige redenen. 23 Echter, het opzeggen van de behandelingsovereenkomst door de hulpverlener is zeker niet onmogelijk. In de Memorie van Toelichting worden als voorbeelden genoemd het geval dat de hulpverlener persoonlijke gevoelens heeft opgevat voor de patiënt en deze gemoedstoestand een goede hulpverlening belemmert of het geval waarin de patiënt naar een ver van de praktijk van de 17

Het gaat in dit geval om inlichtingen omtrent het voorgenomen onderzoek, de voorgestelde behandeling en de ontwikkelingen omtrent onderzoek, behandeling en gezondheidstoestand van de patiënt, art 7:448 lid 1 BW. 18

Art 7:449 BW; indien de patiënt te kennen heeft gegeven geen inlichtingen te willen ontvangen, blijft het verstrekken daarvan achterwege, behoudens voor zover het belang van de patiënt daarbij heeft niet opweegt tegen het nadeel dat daaruit voor hemzelf of anderen kan voortvloeien. 19 20 21 22 23

Art 7:450 lid 1 BW Art 7:459 lid 1 BW Art 7:456 BW Kamerstukken II 1989/90, 21 561, nr 3, p. 1, 2. Voorheen art 1653o, inmiddels art 7:460 BW.

6

huisarts gelegen woning verhuist, waardoor de huisarts niet meer in staat is in voorkomende gevallen tijdig de van hem gevraagde zorg te verlenen. 24 Lang werd gedacht dat art 7:460 BW een dode letter zou blijven. Echter, in de 15 jaar na de invoering van de Wgbo is een groot aantal rechtszaken gevoerd waarin de zorgaanbieder de zorgverlening aan de patiënt beëindigd heeft. 25 In veel gevallen was dit vanwege verbaal of fysiek agressief gedrag van de patiënt tegen de arts of zijn medewerkers. In reactie hierop heeft de KNMG in

2005

de

richtlijn

‘Niet-

aangaan

of

beëindiging

van

de

geneeskundige

behandelingsovereenkomst’ opgesteld. Deze richtlijn is een samenvatting van de rechtspraak tot dan toe die de uitgangspunten en normen van de kwestie weergeeft. De afgelopen jaren hebben verschillende tuchtcolleges de KNMG-richtlijn gebruikt om het handelen van artsen in dit soort gevallen aan te toetsen. 26 1.2 Het niet-aangaan van de behandelingsovereenkomst Voordat een overeenkomst tot stand komt, kan een arts besluiten om die overeenkomst niet aan te gaan. Ook dit kan niet zomaar, maar alleen in bepaalde gevallen. De richtlijn ‘Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst’ 27 van de KNMG geeft drie groepen: 1.

De professionele verantwoordelijkheid weerhoudt de arts ervan een geneeskundige behandelingsovereenkomst met de patiënt aan te gaan. De professionele verantwoordelijkheid is in het spel als de hulpvraag van de patient buiten het vakgebied van de arts ligt of als de patiënt en de arts geen overeenstemming bereiken over de inhoud van de te verlenen zorg. Ook een familiaire of vriendschappelijke band tussen arts en patiënt kan een reden zijn om geen overeenkomst aan te gaan. De professionele distantie die een arts normaal gesproken in acht dient te nemen, komt dan in het geding. Geen reden voor het niet aangaan van een overeenkomst is de opinie van de arts dat een behandeling medisch zinloos of niet geïndiceerd is. In dat geval moet hij de patiënt informeren over zijn motieven en eventueel een alternatief bieden. Laatste geval waarbij de professionele verantwoordelijkheid van de arts meespeelt is wanneer de arts gewetensbezwaren heeft om bepaalde handelingen uit te voeren. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij euthanasie of abortus.

24 25 26 27

Kamerstukken II 1989/90, 21 561, nr 3, p. 42. Zie hiervoor onder andere paragraaf 1.4. J. Legemaate, ‘De arts die een patiënt de praktijk uit zet’, Nederlands tijdschrift voor geneeskunde 2010, 154. Richtlijn KNMG. “Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst.” 2005

7

2.

Eerdere ervaringen van de arts met de patiënt zijn aanleiding voor de arts om geen behandelingsovereenkomst met de patiënt aan te gaan vanwege het ontbreken van een (voldoende) vertrouwensbasis. Wanneer de arts tijdens een eerdere behandelingsrelatie of bij waarneming gemerkt heeft dat hij met de patiënt onoverkomelijke problemen ervaart, hoeft hij met deze patient een volgende keer geen overeenkomst aan te gaan.

3.

De arts heeft een aanmerkelijk belang bij het niet aangaan van de behandelingsovereenkomst, en wel een groter belang dan het belang van de patiënt bij het aangaan van de overeenkomst. In dit geval gaat het vooral om organisatorische zaken, zoals de praktijkgrootte of de afstand tussen de praktijk en het adres van de patiënt. Deze factoren kunnen van invloed zijn op de mogelijkheid om noodzakelijke en adequate zorg te kunnen verlenen.

Wanneer een arts besluit om geen overeenkomst met de patiënt aan te gaan, moet hij hierbij wel bepaalde zorgvuldigheidseisen in acht nemen. Zo moet de arts overleggen met de patiënt en zijn weigering motiveren. Eventueel wordt dit schriftelijk vastgelegd. Ook moet de arts bij acute nood altijd de patiënt naar vermogen helpen. Op dat moment medisch noodzakelijke behandelingen moeten worden gegeven. Als laatste moet de arts de gegevens die hij over de patiënt heeft, verstrekken aan een andere behandelaar. Desgevraagd gebeurt dit na het verkrijgen van toestemming van de patiënt. 28 1.3 Beëindiging van de behandelingsovereenkomst Wanneer de behandelingsovereenkomst eenmaal tot stand is gekomen, hoeft de arts deze niet onvoorwaardelijk in stand te hóuden. Art 7:460 BW bepaalt dat de arts de overeenkomst behoudens gewichtige redenen niet kan opzeggen. Met andere woorden: de arts kan de behandelingsovereenkomst alleen opzeggen als hij daar een gewichtige reden voor heeft. De overeenkomst kan worden beëindigd door de arts, door de instelling waar de patiënt is opgenomen, door de patiënt of op gezamenlijk verzoek van arts en patiënt. In de richtlijn ‘Nietaangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst’ heeft de KNMG redenen genoemd die legitiem zijn voor het beëindigen van de overeenkomst. 29

28 29

Richtlijn KNMG. “Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst.” 2005 Richtlijn KNMG. “Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst.” 2005

8

De arts heeft verschillende gronden om de behandelingsovereenkomst te beëindigen. Deze zullen hieronder opgesomd worden. 1. De patiënt gedraagt zich onheus of agressief jegens de arts of anderen. Wanneer de patiënt zich zeer onheus gedraagt of agressief is tegenover een arts, zijn assistent of anderen zal er een conflict ontstaan tussen de arts en de patiënt. Dit gedrag kan ook bestaan uit discriminerende, seksistische of negatieve uitlatingen. Wanneer er geen zicht is op herstel en een gesprek met de patiënt is niet meer mogelijk, kan dit een reden zijn voor opzegging van de overeenkomst. Hierbij moet wel rekening gehouden worden met de psychische toestand van de patiënt. Als de patiënt niet vrij is om zijn wil te bepalen en daarmee zijn gedrag, zal er zwaarder geoordeeld worden over het beëindigen van de overeenkomst met deze patiënt. Zoals in de inleiding al genoemd, wordt op deze categorie patiënten niet verder ingegaan. Wanneer de patiënt eenmalig een onheuse uitlating doet, is dit geen reden voor opzegging van de overeenkomst. Wel een reden voor opzegging is grensoverschrijdend gedrag, waarbij de patiënt bijvoorbeeld een geneeskundige verklaring afdwingt of probeert een behandeling te eisen door middel van bedreiging met geweld, bedrog of via stalking. Een situatie die zich ook kan voordoen is die waarbij de arts meerdere gezinsleden in behandeling heeft. Wanneer een van hen een conflict heeft met de arts en de andere gezinsleden geven aan zich daar buiten te willen houden, zal de arts deze overige gezinsleden gewoon moeten blijven behandelen. 2. De patiënt weigert aan de behandeling mee te werken. Op grond van de Wgbo heeft ook de patiënt een plicht om naar beste weten inlichtingen en medewerking te verlenen die de arts voor het uitvoeren van de overeenkomst behoeft. 30 Wanneer de patiënt dit opzettelijk weigert of informatie achterhoudt, terwijl hij dit wel kan geven en het voor een goede hulpverlening noodzakelijk is, kan de arts de overeenkomst beëindigen. Het niet geven van informatie moet dan ernstige gevolgen hebben, waardoor de overeenkomst niet verder voortgezet kan worden. Een voorbeeld hiervan is het bewust herhaaldelijk niet innemen van voorgeschreven medicatie, terwijl dit wel geïndiceerd en afgesproken was met de patiënt. 3. De patiënt weigert voortdurend de rekening te betalen. De weigering om te betalen voor de ontvangen zorg moet zodanig ernstig zijn, dat van de arts niet meer kan worden verlangd dat hij de behandelingsovereenkomst met de patiënt blijft 30

Art 7:452 BW

9

voortzetten. Wanneer de patiënt een enkele keer de rekening niet betaalt, is dit geen reden voor opzegging. 4. De arts heeft een aanmerkelijk belang bij het beëindigen van de behandelingsovereenkomst, en wel zodanig dat voortzetting van de overeenkomst redelijkerwijs van hem niet kan worden gevergd. Deze voorwaarde komt in enige mate overeen met de voorwaarden van het niet-aangaan van een overeenkomst. Zo kunnen persoonlijke gevoelens voor de patiënt of gewetensbezwaren reden zijn om de overeenkomst stop te zetten. Het tijdelijk stoppen van de praktijk 31, verhuizing van de patiënt of regelmatige negatieve uitlatingen van de patiënt over de arts kunnen redenen zijn voor beëindiging van de overeenkomst. Ook hierbij moet de arts zorgvuldigheideisen in acht nemen. Ook deze zorgvuldigheidseisen staan beschreven in de KNMG Richtlijn

‘Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige

behandelingsovereenkomst’. 32 In het geval van onheus gedrag, weigering om aan de behandeling mee te werken of de rekening te betalen, zal de arts allereerst moeten aandringen op verandering van het gedrag van de patiënt en de patiënt waarschuwen dat hij de overeenkomst zal beëindigen wanneer er geen verandering optreedt. Ook moet de arts bij het opzeggen van de overeenkomst een redelijke termijn in acht nemen. Hoe lang deze termijn is, hangt af van verschillende factoren zoals de ernst van de medische situatie van de patiënt en dus de afhankelijkheid van zorg, de aard en duur van de relatie tussen de arts en de patiënt en de termijn die nodig is om een goed alternatief te vinden. Onmiddellijke beëindiging van de overeenkomst kan alleen op grond van zeer dringende redenen, zoals uiterst agressief gedrag. Daarnaast is de arts verplicht om medisch noodzakelijke hulp te blijven verlenen, totdat er een nieuwe arts is gevonden die de zorg voor de patiënt overneemt. Wanneer de arts een aanmerkelijk belang heeft om de overeenkomst te beëindigen, licht hij de patiënt op tijd in en helpt hij bij het zoeken naar een vervangende arts. Ook in dit geval blijft de arts medisch noodzakelijke hulp verlenen. Ongeacht de reden van opzegging verstrekt de arts relevante informatie aan betrokken artsen en andere hulpverleners. Dit gebeurt wel met toestemming van de patiënt of zijn vertegenwoordiger. Verder bewaart de arts ook na beëindiging van de overeenkomst het dossier dat hij over de patiënt 31 32

Bijvoorbeeld door arbeidsongeschiktheid, pensioen of een tuchtrechtelijke maatregel (schorsing of ontzegging). Richtlijn KNMG. “Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst.” 2005

10

heeft opgebouwd. Op verzoek van de patiënt, kan de arts een kopie van het dossier overleggen aan de nieuwe behandelaar. 1.4 Cases waarin de overeenkomst is beëindigd vanwege agressie Er zijn verschillende cases bekend van situaties waarin de rechtbank de redenen van opzegging van de behandelingsovereenkomst als voldoende gewichtig heeft verklaard. Eén hiervan betreft de zaak van Patiënt X. Patiënt X is opgenomen in psychiatrisch ziekenhuis Vincent van Gogh, maar schendt de hem meegedeelde behandelingsvoorwaarden door agressief en bedreigend gedrag en verbaal geweld. Behandelaars en medepatiënten voelen zich geïntimideerd en bedreigd en men komt niet aan behandeling toe. In Kort Geding oordeelt de president dat dit voldoende gewichtige redenen zijn om te overeenkomst te beëindigen. Het Hof deelt dit oordeel. 33 Een andere casus speelde in verpleeghuis De Sterrenlanden in Dordrecht. Een patiënt is verbaal agressief, vaak dronken en maakt zich schuldig aan verbale en fysieke seksuele intimidatie. Hierover wordt de patiënt aangesproken, maar zonder langdurig resultaat. De patiënt ontkent het gedrag tegenover de rechter, maar op basis van getuigen oordeelt de rechter toch dat er wel degelijk sprake is van grensoverschrijdend gedrag. Het punt waarop dit gedrag niet meer geaccepteerd hoeft te worden is voor De Sterrenlanden nu bereikt. De rechter oordeelt dat er sprake is van gewichtige redenen om de behandelingsovereenkomst op te zeggen. 34 De derde zaak waarin de reden van opzegging als gewichtig werd beoordeeld en die hier besproken zal worden speelde in het Westeinde-ziekenhuis. Een patiënt is verbaal en fysiek agressief en bedreigt een verpleegkundige met de dood. De voorwaarden die het ziekenhuis gesteld heeft, worden door de patiënt niet nageleefd en ook andere maatregelen (zoals het inschakelen van een psychiater en het treffen bouwkundige voorzieningen) blijken geen effect te hebben. Medepatiënten en personeel voelen zich psychisch en fysiek bedreigd en geïntimideerd en hulp aan andere

patiënten

wordt

verstoord.

Als

gevolg

hiervan

zegt

het

ziekenhuis

de

behandelingsovereenkomst op. Ondanks het feit dat de patiënt zeer afhankelijk is van de behandeling en zonder deze binnen korte tijd zal overlijden (de patiënt heeft een

33 34

Hof ’s-Hertogenbosch 5 november 1996, NJ 1997, 349. Het vonnis waarvan beroep: TvGR 1997, 15. Pres. Rb. Utrecht 22 oktober 1997, KG 1998, 57.

11

nieraandoening) 35,

achtte

de

rechter

de

redenen

van

opzegging

gewichtig.

De

behandelingsovereenkomst is geldig opgezegd. Vanwege het levensgevaar van niet behandelen, werd de patiënt alsnog in het ziekenhuis behandeld. Dit gebeurde echter op basis van de plicht tot noodhulp van elke hulpverlener, en niet op grond van een behandelingsovereenkomst. 36 Een zaak waarin de rechter van oordeel was dat een behandelingsovereenkomst niet op de juiste manier werd beëindigd, is de volgende: Een huisarts heeft de behandelingsovereenkomst met een patiënt opgezegd, vanwege een incident waarbij de patiënt tekeer ging tegen de assistentes van de huisarts. Omdat de situatie door zowel de assistentes als door de andere aanwezige patiënten als bedreigend werd ervaren heeft de huisarts de behandelingsovereenkomst met de betreffende patiënt opgezegd. Het medisch dossier werd hierbij aan de patiënt overhandigd. De patiënt heeft hierover een klacht ingediend bij het regionaal tuchtcollege. Volgens dit college had de huisarts de behandelingsovereenkomst niet op mogen zeggen, zonder daarover eerst contact op de nemen met de patiënt. Ook heeft de arts ten onrechte een aantekening in het medisch dossier gemaakt over de reden van de opzegging van de overeenkomst. Dit had hij niet mogen doen, omdat hij niet vooraf de mening van de patiënt had gevraagd. De huisarts is hiertegen in beroep gegaan, met als standpunt dat hij zijn personeel moet beschermen tegen ongewenst gedrag. Bovendien is de huisarts van mening dat als hij de patiënt wel om zijn mening had gevraagd, dat dan de reden voor opzegging in het medisch dossier vermeld zou worden. Ook de patiënt heeft tegen de uitspraak van het regionaal tuchtcollege hoger beroep ingesteld. Hij vond dat het regionaal tuchtcollege bepaalde onderdelen van zijn klacht ten onrechte ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege oordeelde dat het handelen van de huisarts niet de veiligheid van zijn medewerkers kon garanderen. Beide beroepen werden verworpen. 37 1.5 Conclusie Dit hoofdstuk heeft zich gefocust op de wettelijke bepalingen en richtlijnen die regels bevatten omtrent de mogelijkheden van artsen om de behandelrelatie met agressieve patiënten op te zeggen of niet aan te gaan. In 1995 is de Wgbo aan het Burgerlijk Wetboek toegevoegd vanwege de groeiende behoefte om de rechten van patiënten vast te leggen in een wettelijke regeling. In deze 35 36

37

P. de Koning, ‘Rechter spreekt ‘doodvonnis’ uit over lastige patiënt’, NRC Handelsblad 26 januari 2002, p. 27. Pres. Rb. ’s-Gravenhage 5 december 2001, TvGR 2002, 31.

'2011/27 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 26 april 2011', Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 2011, p. 451-454.

12

wettelijke

regeling

werd

de

voorwaarde

opgenomen

dat

een

hulpverlener

de

behandelingsovereenkomst alleen met een gewichtige reden mag opzeggen. Landelijke artsenfederatie KNMG heeft in de richtlijn ‘Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst’ uitgewerkt in welke gevallen sprake is van gewichtige redenen. Ook zijn hierin de voorwaarden en zorgvuldigheidseisen uitgewerkt, waarmee artsen rekening moeten houden wanneer zij een behandelingsovereenkomst opzeggen. Deze richtlijn is bij verschillende rechtszaken van belang gebleken, vanwege het gebruik als toetssteen voor het handelen van de arts.

13

Hoofdstuk 2. Knelpunten In het nu volgende hoofdstuk worden knelpunten behandeld die door middel van het opgezette onderzoek naar voren zijn gekomen. De knelpunten hebben betrekking op de wijze waarop met agressieve patiënten wordt omgegaan en zou moeten worden omgegaan op de Spoedeisende Hulppost van een ziekenhuis. Aan het onderzoek hebben de volgende Amsterdamse ziekenhuizen meegewerkt: het Academisch Medisch Centrum (AMC), het Vrije Universiteit Medisch Centrum (VuMC), het St Lucas Andreas Ziekenhuis (SLAZ), het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) en het BovenIJ-ziekenhuis. Vanwege de anonimiteit van de ziekenhuizen wordt niet genoemd welke resultaten bij welk ziekenhuis zijn gevonden. 2.1 Bekendheid met de KNMG-richtlijn Over het algemeen is de richtlijn van de KNMG niet erg bekend bij de ziekenhuizen. Slechts één van de gesproken artsen verklaarde echt bekend te zijn met de richtlijn. Deze arts was erg tevreden over de richtlijn en vertelde dat deze ruim 90% van de voorkomende gevallen dekt. De gevallen die de richtlijn niet dekt, zijn volgens hem van meer organisatorische aard, zoals de overdracht naar een andere arts, wanneer je zelf besluit een patiënt niet te behandelen. Twee ziekenhuizen hebben, los van de richtlijn van de KNMG, zelf wel protocollen opgesteld omtrent de omgang met agressieve patiënten en houden die als leidraad aan. Echter, de drie andere ziekenhuizen hebben geen protocollen over dit onderwerp en handelen naar eigen inzicht. 2.2 Sedatie Uit het gesprek met een van de ziekenhuizen kwam naar voren dat in sommige gevallen de patiënten een sederend middel (bijvoorbeeld benzodiazepines) krijgen toegediend, om de agressiviteit wat af te laten nemen. De beslissing om deze middelen al dan niet toe te dienen hangt af van of de toediening onderdeel is van de behandeling, zoals deze omschreven is in richtlijnen 38. Wanneer er in de richtlijnen niet over gesproken wordt, gaat toediening in overleg met een specialist of collega. De andere ziekenhuizen waarmee gesproken is, dienen nooit medicatie toe om agressief gedrag te temmen. Er heerst dus onduidelijkheid over wat wel en niet gewenst is omtrent toediening van sederende middelen. 38

De behandeling van een bepaalde aandoening staat omschreven in richtlijnen, zoals protocollen en uitwerkingen van normal practice.

14

2.3 IBS Een andere kwestie was die van de aanvraag van een Inbewaringstelling (IBS) 39. Een IBS wordt aangevraagd wanneer een ernstig vermoeden bestaat dat een stoornis van de geestvermogens 40 de betrokkene gevaar doet veroorzaken en dit gevaar dusdanig onmiddellijk dreigend is dat een procedure tot voorlopige machtiging niet kan worden afgewacht. 41 Omdat er enige tijd zit tussen de aanvraag van de IBS en de toekenning ervan, moet die tijd overbrugd worden. Dit doet een van de ziekenhuizen door de patiënt in een kamer te plaatsen en hem of haar daar ‘vast te houden’. Als de patiënt weg wil, wordt dat uiteraard toegestaan, maar de intentie is in principe om de patiënt in het ziekenhuis te houden om het optreden van eventueel gevaar buiten het ziekenhuis te voorkomen. Ook een van de andere ziekenhuizen handelt volgens deze wijze en houdt daarnaast ook patiënten vast wanneer deze een gevaar vormen voor andere patiënten, dus niet alleen voor artsen. 2.4 Minderjarigen Ook een moeilijkheid ligt in de behandeling van minderjarigen. Vooral kinderen tot 12 jaar zijn een bijzondere categorie, omdat voor deze kinderen de toestemming van de gezaghebbende ouders vereist is voor het uitvoeren van geneeskundige handelingen. 42 In principe wordt familieleden en naasten verzocht te vertrekken wanneer zij agressief zijn en een dreigende sfeer rond de patiënt veroorzaken. Wanneer de familieleden niet willen vertrekken of de patiënt accepteert niet dat ze weggestuurd worden, verklaarde een van de artsen dat hij de overeenkomst met de patiënt wel zou kunnen opzeggen. Echter, als de patiënt een kind betreft is dit moeilijker, omdat in dat geval de gezaghebbende ouders de rechthebbenden zijn en zij dus toestemming moeten geven voor de behandeling. Omdat toestemming vaak impliciet gegeven wordt, is de afwezigheid van de ouders een lastige omstandigheid. De arts zou dan in theorie voor elke handeling die hij voornemens is te gaan doen, toestemming moeten vragen alvorens hij de ouders wegstuurt. Dit is geen werkbare situatie, omdat toestemming vaak verondersteld wordt wanneer de patiënt of diens vertegenwoordiger geen bezwaar maakt bij de uitvoering van de handelingen. 39

40 41

Art 20 Wet BOPZ.

Zie voor de definitie van stoornis van de geestvermogens: Art 1 lid 1 sub d Wet BOPZ.

Bovendien moet de betrokkene niet bereid zijn tot opname, twaalf jaar of ouder zijn en moet het gevaar niet op andere wijze kunnen worden afgewend. Zie B.C.M. Raes en F.A.M. Bakker, De psychiatrie in het Nederlandse recht. Deventer: Kluwer 2012, p. 65. 42 Art 7:465 lid 1 BW

15

2.5 Intoxicatie Als laatste knelpunt kwam de behandeling van geïntoxiceerde patiënten ter sprake. Op de Spoedeisende Hulp komen vaak patiënten binnen die onder invloed zijn van bijvoorbeeld alcohol of drugs. Deze patiënten zijn zelf debet aan het feit dat ze hun gedrag niet meer onder controle hebben en vallen dus niet onder de zorgvuldige behandeling die psychiatrische patiënten krijgen. Uit de gesprekken bleek dat wanneer iemand dronken is, het afhangt van de ernst van het letsel in hoeverre je als arts agressiviteit accepteert. Zo beslissen de snijdende artsen op de SEH eerder om een wondje niet te hechten, wanneer dit niet noodzakelijk is. Ze zullen de patiënt dan naar huis sturen om daar te ontnuchteren. Wanneer patiënten door de intoxicatie zelf de ernst van hun letsel niet inzien en niet behandeld willen worden, kun je als arts niets anders doen dan dit te accepteren. Immers, art 7:450 BW schrijft voor dat voor de uitvoering van een behandelingsovereenkomst de toestemming van de patiënt vereist is. 43 Een casus die een van de artsen schetste was die van een patiënt met een cocaïne-intoxicatie die waarschijnlijk een hartinfarct had gehad. Deze persoon was lastig en werkte de behandeling tegen. Vanwege de ernst van de aandoening wil je als arts deze patiënt toch behandelen. De arts in kwestie zou dit waarschijnlijk proberen te bewerkstelligen via de procedure van IBS, omdat in dat geval meer mogelijkheden zijn voor dwangbehandeling. Na toekenning van een IBS is de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet BOPZ) van toepassing. Op grond van de Wet BOPZ is dwangbehandeling mogelijk om direct dreigend gevaar weg te nemen. 44 In het geval van een hartinfarct is daar sprake van, omdat het achterwege laten van een behandeling kan leiden tot de dood. 45 Tot de IBS is toegekend, wordt de patiënt met rust gelaten, ondanks de ernst van het letsel.

43

Gedwongen behandeling bij wilsbekwame patiënten is niet mogelijk. Voor mogelijkheden voor gedwongen behandeling bij wilsonbekwamen, zie art 7:465 BW. 44 Zie art 38c Wet BOPZ. Ook in de Wgbo is dwangbehandeling toegestaan in geval van direct dreigend gevaar. In de Wgbo wordt dit omschreven als: kennelijk nodig om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Art 7:465 BW. 45 Beers et al. Merck Manual Medisch Handboek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2005.

16

Hoofdstuk 3. Oplossingen Dit hoofdstuk zal ingaan op mogelijke oplossingen om de gevonden knelpunten, zoals uiteengezet in hoofdstuk 2, te verhelderen. Verder onderzoek is nodig om de werkbaarheid en effectiviteit van de voorgestelde oplossingen na te gaan. 3.1 Bekendheid met de KNMG-richtlijn Gezien het feit dat de richtlijn van de KNMG uit 2005 dateert, hebben de meeste artsen waarmee gesproken is deze richtlijn niet behandeld binnen hun opleiding. Uit navraag bij de studieadviseur van de opleiding geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam (UvA) bleek dat de richtlijn niet expliciet behandeld wordt binnen deze opleiding. In het curriculum van de gezondheidsrechtelijke vakken wordt hij wel een keer genoemd, maar mijns inziens is dit te weinig om te beklijven bij de studenten. Een intensievere behandeling van de richtlijn binnen de opleiding is een eerste stap naar grotere bekendheid onder het medisch personeel. Om de medici alert te houden op dit onderwerp zou een bijscholing kunnen worden opgezet, die eens in de zoveel tijd, bijvoorbeeld elke vijf jaar, het onderwerp behandelt. Hierdoor blijft de kennis van het medisch personeel up-to-date en kunnen eventuele wijzigingen in richtlijnen duidelijk worden gecommuniceerd. 3.2 Sedatie In sommige gevallen is sedatie onderdeel van de behandeling zoals de richtlijnen deze voorschrijven. Echter, in de gevallen dat sedatie niet is opgenomen in de behandeling, beslissen de artsen naar eigen inzicht om al dan niet sederende middelen toe te dienen. Het zou helpen wanneer in meer 46 behandelvoorschriften de visie omtrent toediening van sederende middelen op zou worden genomen. Ook situaties waarin toediening niet wenselijk of geaccepteerd is, moeten worden beschreven. Zo zal de heersende onduidelijkheid worden weggenomen en zal er één lijn worden getrokken omtrent sedatie. Een andere mogelijkheid is het opstellen van een richtlijn omtrent sedatie. Zo hoeft niet per behandeling worden aangegeven wat de (on)mogelijkheden van sedatie zijn. De richtlijn zal dan situaties moeten beschrijven waarin toediening van sederende middelen wel of juist niet acceptabel is. Toediening zou gehonoreerd kunnen worden, wanneer behandeling nodig is om 46

Indien ‘alle’ niet haalbaar is.

17

ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen47, maar dit niet zonder gevaar voor de arts verwezenlijkt kan worden. Het opstellen van deze richtlijn zou opgepakt moeten worden door de KNMG. 3.3 IBS De kwestie van overbrugging van de tijd tussen de aanvraag van een IBS en de toekenning ervan, speelt niet alleen binnen ziekenhuizen. Ook in andere gevallen moet hiermee op adequate wijze worden omgegaan. Mijns inziens zal dit vraagstuk dan ook opgelost moeten worden binnen de Wet BOPZ. Een mogelijkheid is om aan de bepalingen omtrent IBS een regeling toe te voegen die ziet op de overbrugging van de tijd tussen de aanvraag en de toekenning van IBS. Een mogelijkheid zou kunnen zijn om politie, beveiliging of zelfs medisch personeel officieel de bevoegdheid toe te kennen de persoon om wie het gaat vast te houden totdat de burgemeester de IBS heeft toegekend. Omdat dit goed aansluit bij de huidige werkwijze zal deze regeling voldoen aan de heersende wensen in het veld waar men te maken heeft met IBS-aanvragen. Vereiste is wel dat de rechtszekerheid voor de burger gegarandeerd blijft, bijvoorbeeld door middel van controle op de beslissingen die in dit kader genomen worden en een passende klachtenregeling. 3.4 Minderjarigen Bij de behandeling van kinderen tot 12 jaar waarbij de ouders zich agressief gedragen, is vooral het verkrijgen van toestemming een moeilijke factor. De toestemming van de gezaghebbende ouders is nodig voor het uitvoeren van geneeskundige handelingen. Echter, bij het wegsturen van de ouders uit de behandelkamer, wordt het probleemloos uitvoeren van de behandeling van het kind bemoeilijkt. Toestemming die normaliter impliciet gegeven wordt 48, kan niet meer zomaar worden verondersteld wanneer de ouders niet aanwezig zijn. Een oplossing hiervoor zou kunnen liggen in het goed hulpverlenerschap van art 7:453 BW. Op grond van dit vereiste is de arts verplicht te handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. 49 Dit betekent dat de arts, ondanks het ontbreken van expliciet of impliciet gegeven toestemming van de vertegenwoordiger van de patiënt, toch geneeskundige handelingen uitvoert, wanneer dit in het belang van de patiënt is. Zo

47

In lijn met de toegestane gedwongen behandeling van wilsonbekwamen zoals omschreven in art 7:465 BW. Bijvoorbeeld door het niet tegenhouden van de arts en het behulpzaam zijn bij de handelingen. 49 Deze is door middel van zelfregulering onder andere uitgewerkt in protocollen, richtlijnen en standaarden. 48

18

kan het kind behandeld worden, zonder in conflict te raken met de ouders. De rechtvaardiging van het handelen van de arts is ligt dan in het goed hulpverlenerschap. 3.5 Intoxicatie Ook bij de behandeling van geïntoxiceerde patiënten zou gebruik kunnen worden gemaakt van toediening van sederende middelen. Hierin zal dan dezelfde lijn moeten worden gevolgd als eerder genoemd; wanneer behandeling van een patiënt onder invloed van een bepaald toxicum nodig is om ernstig nadeel voor deze patiënt te voorkomen, maar dit niet kan plaatsvinden zonder gevaar voor de arts, kan toediening van sederende middelen worden toegestaan. Zowel bij de omgang met geïntoxiceerde patiënten en bij de overbrugging van de periode tussen aanvraag en toekenning van IBS speelt het conflict van plichten een rol; wanneer medewerkers van het ziekenhuis gevaar kunnen voorkomen door de patiënt vast te houden, zullen zij dit doen. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer een dronken patiënt in de auto wil stappen. Medewerkers van het ziekenhuis kunnen dan de politie waarschuwen. Art 7:457 BW bepaalt dat de arts geen inlichtingen over de patiënt geeft aan anderen dan de patiënt. 50 Echter, wanneer een arts door het geven van inlichtingen dreigend gevaar of ernstige schade aan een ander kan afwenden, is er sprake van een conflict van plichten. Bovendien moet het vrijwel zeker zijn dat het gevaar of de schade kan worden voorkomen door de geheimhouding te doorbreken. 51 In dit geval is de arts gerechtigd om zijn beroepsgeheim te doorbreken en de politie te waarschuwen. 52

50

Met uitzondering van direct bij de behandeling betrokkenen en degene wiens toestemming is vereist voor uitvoering van de behandelingsovereenkomst op grond van artt 7:450 BW en 7:465 BW. Zie art 7:457 lid 2 en 3 BW. 51 Andere vereisten voor het bepalen of er sprake is van conflict van plichten zijn onder andere: de arts heeft alles geprobeerd om toestemming te krijgen tot doorbreking van het geheim, er is geen andere weg om het probleem op te lossen dan doorbreking van het geheim en het geheim wordt zo min mogelijk geschonden. Zie H.J.J. Leenen, J.K.M. Gevers, J. Legemaate. Handboek gezondheidsrecht Deel I, Rechten van mensen in de Gezondheidszorg. Den Haag: Boom Juridische uitgevers 2011. p. 240. 52 Zie ook: MT Groningen 28 november 1956 NJ 1957, 366.

19

Conclusie Wanneer een patiënt zich met een zorgvraag tot een arts wendt, komt een geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand. Deze is geregeld in de Wgbo en bepaalt dat de arts de overeenkomst slechts op grond van gewichtige redenen kan opzeggen. Om handvaten te bieden in de beoordeling wanneer sprake is van gewichtige redenen, heeft de KNMG de richtlijn ‘Nietaangaan of beëindigen van de geneeskundige behandelingsovereenkomst’ opgesteld. Hierin staan ook voorwaarden en zorgvuldigheidseisen met betrekking tot de opzegging of het niet-aangaan van een behandelingsovereenkomst. Als mogelijke redenen om geen behandelingsovereenkomst aan te gaan geeft de KNMG drie categorieën: de professionele verantwoordelijkheid van de arts, eerdere ervaringen van de arts met de patiënt en een aanmerkelijk belang van de arts bij het niet aangaan van de overeenkomst. De professionele verantwoordelijkheid van de arts komt in het geding wanneer de hulpvraag van de patiënt niet binnen het vakgebied van de arts ligt of wanneer er een familiaire of vriendschappelijke band bestaat tussen de arts en de patiënt. Ook gewetensbezwaren kunnen een rol spelen bij de beslissing van de arts om geen behandelrelatie met de patiënt aan te gaan. Eerdere ervaringen van de arts met de patiënt spelen een rol wanneer deze zodanig negatief waren, dat niet van hem verwacht kan worden dat hij opnieuw een behandelovereenkomst met deze patiënt sluit. Als laatste kan de arts een aanmerkelijk belang hebben om geen overeenkomst aan te gaan met de patiënt dat groter is dan het belang van de patiënt om wel een overeenkomst aan te gaan. Hiervan is vooral sprake bij organisatorische kwesties, zoals praktijkgrootte of afstand tussen praktijk en woning van de patiënt. De zorgvuldigheidseisen die horen bij de beslissing om geen behandelingsovereenkomst aan te gaan omvatten het overleggen met de patiënt, het motiveren van de beslissing en het blijven verlenen van medische hulp in acute nood. Verder moet de arts de gegevens die hij over de patiënt verkregen heeft, doorgeven aan een andere behandelaar. Voor het beëindigen van een behandelrelatie zijn eveneens gewichtige redenen vereist. Hieronder wordt bijvoorbeeld agressief gedrag van de patiënt verstaan jegens de arts of anderen. Ook agressief gedrag naar assistenten, collega’s of andere omstanders kan dus grond zijn om de behandelingsovereenkomst op te zeggen. Wanneer er geen zicht meer is op herstel en het aangaan van een gesprek met de patiënt niet meer mogelijk is, kan de arts de overeenkomst opzeggen. Wel

20

moet rekening gehouden worden met eventuele psychische aandoeningen van een patiënt. In een dergelijk geval moet de arts extra zorgvuldig zijn in het nemen van beslissingen. Andere gronden voor opzegging van de behandelingsovereenkomst liggen in de weigering van een patiënt om aan de behandeling mee te werken, een voortdurende weigering om rekeningen te betalen of een aanmerkelijk belang van de arts. Dit aanmerkelijke belang kan gelegen zijn in gewetensbezwaren, het (tijdelijk) stoppen van de praktijk of verhuizing van de patiënt. Zorgvuldigheidseisen zijn onder andere het inlichten van de patiënt, het in acht nemen van een redelijke termijn en het blijven verlenen van medisch noodzakelijke hulp. Uit het opgezette onderzoek kwam een aantal zaken naar voren waar nog enige onduidelijkheid bestaat

over

de

manier

van

handelen

bij

opzegging

van

de

geneeskundige

behandelingsovereenkomst. Deze kwesties zullen achtereenvolgens, met mogelijke oplossing, behandeld worden. Het eerste knelpunt zag op de bekendheid van artsen met de KNMG-richtlijn. Omdat de richtlijn in 2005 is opgesteld, hebben veel artsen hem niet behandeld binnen hun opleiding. Hierdoor is een groot deel van de artsen er niet bekend mee. Dit kan worden opgelost door een intensievere behandeling van de richtlijn binnen de geneeskunde opleiding en periodieke bijscholing om de kennis van artsen over de regels omtrent de omgang met agressieve patiënten bij te houden. Het al dan niet toedienen van sederende middelen is een kwestie waar sommige artsen zich geen raad mee weten. In één van de ziekenhuizen wordt in sommige gevallen sedatie toegepast om behandeling van een agressieve patiënt mogelijk te maken. Dit gebeurt omdat het is opgenomen in het behandelvoorschrift, of na overleg met een specialist. Omdat onduidelijkheid bestaat over de mogelijkheden om sederende middelen te mogen toedienen, zou het helpen wanneer in meer behandelvoorschriften zou worden opgenomen wanneer toediening van dergelijke middelen toelaatbaar is en wanneer niet. Wanneer dit beter niet per behandeling, maar in het algemeen aangegeven kan worden, is een richtlijn een goede optie. Deze zou door de KNMG opgesteld kunnen worden. Uitgangspunt hierbij zal moeten zijn dat sedatie wordt toegestaan, wanneer zonder behandeling ernstig nadeel voor de patiënt volgt, maar behandeling niet mogelijk is zonder gevaar voor de arts.

21

Wanneer een ernstig vermoeden bestaat dat het gevaar dat de betrokkene veroorzaakt een grondslag heeft in een geestesstoornis, kan een Inbewaringstelling worden aangevraagd. De voorwaarden hiervoor staan genoemd in art 20 lid 1 Wet BOPZ. In de tijd tussen de aanvraag van de IBS en de toekenning ervan bestaat er onduidelijkheid over wat de mogelijkheden van het medisch personeel zijn, om het veroorzaken van gevaarlijke situaties door de patiënt te voorkomen. Een mogelijke oplossing hiervoor ligt in een toevoeging van een bepaling aan de Wet BOPZ die aan politie, beveiliging en/of medisch personeel de bevoegdheid toekent om een persoon waarvoor een IBS-aanvraag loopt, vast te houden. Hierbij moet echter ook gedacht worden aan de rechtszekerheid van de burger. Bij de behandeling van kinderen tot 12 jaar moet toestemming gegeven worden door de gezaghebbende ouder. Wanneer deze een behandeling tegenwerkt door zich agressief te gedragen, kan de arts de ouder uit de behandelkamer sturen. Echter, door het vaak impliciete karakter van gegeven toestemming, wordt behandeling bemoeilijkt wanneer de gezaghebbende ouder niet aanwezig is in de behandelkamer. Een arts kan zich in dit geval beroepen op het goed hulpverlenerschap zoals die is vastgelegd in art 7:453 BW. Op grond hiervan kan de arts toch geneeskundige handelingen uitvoeren, wanneer dit in het belang van de patiënt is. Het probleem bij de behandeling van geïntoxiceerde patiënten is vaak dat de patiënt zijn eigen behandeling tegenwerkt. Op grond van art 7:450 BW is behandeling zonder toestemming van de patiënt niet mogelijk en dus zal de arts deze patiënten niet kunnen behandelen. Echter, om ernstig gevaar voor de patiënt te voorkomen, wil

een arts in sommige gevallen toch graag een

behandeling starten. Een mogelijkheid is om dan een IBS aanvraag in te dienen, omdat deze de mogelijkheden voor gedwongen behandeling vergroot. Ook toediening van sederende middelen kan uitkomst bieden. Over het algemeen kan geconcludeerd worden dat er nog zeker een aantal onduidelijkheden speelt bij de behandeling van agressieve patiënten op Spoedeisende Hulpposten in Amsterdam. In deze scriptie is gepoogd deze onduidelijkheden in kaart te brengen en een mogelijke oplossing ervoor aan te dragen. De onduidelijkheden liggen voornamelijk in de hoek van de rechten van medici om een agressieve patiënt die niet meewerkt aan behandeling toch te kunnen behandelen.

22

Vanwege de totstandkoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst tussen arts en patiënt, gaat de arts de verplichting aan om geneeskundige hulp te verlenen aan de patiënt. Deze overeenkomst kan alleen op grond van gewichtige redenen worden opgezegd. Wanneer sprake is van gewichtige redenen is voor een groot deel uitgewerkt in de KNMG richtlijn ‘Niet-aangaan of beëindigen van de geneeskundige behandelingsovereenkomst’. Een van deze gewichtige redenen is agressief gedrag van de patiënt jegens de arts of anderen. Om als arts toch aan de zorgplicht te kunnen blijven voldoen zijn in deze scriptie mogelijkheden aangedragen om de behandeling van agressieve patiënten uitvoerbaar te maken. Hierdoor kan opzeggen van de overeenkomst voorkomen worden, waardoor patiënten kunnen blijven vertrouwen op geneeskundige zorg. Echter, wanneer de mogelijke oplossingen geen uitkomst bieden, zal een arts de grenzen van zijn verantwoordelijkheid kennen en kenbaar maken. Kortom, behandeling van agressieve patiënten gaat niet zonder slag of stoot.

23

Afkortingenlijst

AMC

Academisch Medisch Centrum

Art

Artikel

BW

Burgerlijk Wetboek

CBS

Centraal Bureau voor de Statistiek

CRV

Centrale Raad van de Volksgezondheid

IBS

Inbewaringstelling

KNMG

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

NVSHV

Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen

OLVG

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis

SLAZ

St. Lucas Andreas Ziekenhuis

TNO

(Nederlandse Organisatie voor) Toegepast-Natuurwetenschappelijk Onderzoek

UvA

Universiteit van Amsterdam

VuMC

Vrije universiteit Medisch Centrum

Wet BOPZ

Wet Bijzondere Opnamen in Psychiatrische Ziekenhuizen

Wgbo

Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst

24

Literatuurlijst

- Algemeen Dagblad, ‘Chirurg ernstig mishandeld door patiënt in ziekenhuis’, http://www.ad.nl/ad/nl/1012/Nederland/article/detail/3386872/2013/02/01/Chirurg-ernstigmishandeld-door-patient-in-ziekenhuis.dhtml, geraadpleegd op 8 april 2013. - Beers et al. Merck Manual Medisch Handboek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2005. - M.P.F Berger, Tj. Imbos, M.P.E Janssen, Methodologie en Statistiek, Maastricht, Universitaire Pers Maastricht, 2000. - H. Croonen, ‘Meldpunt voor geweld op Eerste Hulp’, Medisch Contact 2011, 09. - De Stentor, ‘Moord op dokter Geuze dreunt nog na’, http://www.destentor.nl/regio/moord-opdokter-geuze-dreunt-nog-na-1.1833876, geraadpleegd op 7 maart 2013. - De Stentor, ‘Straat krijgt naam huisarts’, http://www.destentor.nl/regio/straat-krijgt-naamhuisarts-1.3171129, geraadpleegd op 7 maart 2013. - Haarlems Dagblad, ‘Man die arts Kennemer Gasthuis ernstig mishandelde weer vrij’ http://www.haarlemsdagblad.nl/regionaal/haarlemeo/article20466323.ece, geraadpleegd op 8 april 2013. - Hof ’s-Hertogenbosch 5 november 1996, NJ 1997, 349. Het vonnis waarvan beroep: TvGR 1997, 15. - I.L.E. Lutke Schipholt, ‘Worstelen met agressie’, Medisch Contact 2008, 25. - Kamerstukken II 1989/90, 21 561, nr 3. - KNMG, ‘KNMG, dé artsenorganisatie in Nederland’, http://knmg.artsennet.nl/Over-KNMG.htm, geraadpleegd op 21 mei 2013. - P. de Koning, ‘Rechter spreekt ‘doodvonnis’ uit over lastige patiënt’, NRC Handelsblad 26 januari 2002. - H.J.J. Leenen, J.K.M. Gevers, J. Legemaate. Handboek gezondheidsrecht Deel I, Rechten van mensen in de Gezondheidszorg. Den Haag: Boom Juridische uitgevers 2011. - J. Legemaate, ‘De arts die een patiënt de praktijk uit zet’, Nederlands tijdschrift voor geneeskunde 2010, 154. - NVSHV, ‘Meldpunt agressie’, http://www.nvshv.nl/seh/index.php/meldpunt-agressie, geraadpleegd op 9 april 2013. - MT Groningen 28 november 1956 NJ 1957, 366. - Pres. Rb. ’s-Gravenhage 5 december 2001, TvGR 2002, 31.

25

- Pres. Rb. Utrecht 22 oktober 1997, KG 1998, 57. - B.C.M. Raes en F.A.M. Bakker, De psychiatrie in het Nederlandse recht. Deventer: Kluwer 2012. - Richtlijn KNMG. “Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst.” 2005. - Trouw, ‘Woede en onbegrip na moord op Nunspeetse huisarts’, http://www.trouw.nl/tr/nl/5009/Archief/archief/article/detail/2704334/1997/02/25/Woede-enonbegrip-na-moord-op-Nunspeetse-huisarts.dhtml, geraadpleegd op 7 maart 2013. - T. van Venrooij, ‘Schippers: ‘Agressie niet accepteren’’, Medisch Contact 2012, 22 maart. - '2011/27 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 26 april 2011', Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 2011.

26