Schadeaangifte BA, LO en Rechtsbijstand Defendo
Aangifte Lichamelijke Ongevallen (anders dan arbeidsongevallen) Aangifte Defendo - Rechtsbijstand Aangifte Burgerrechterlijke aansprakelijkheid minimum 1 aankruisvakje aanvinken!
Agent agentennr.
subagentennr.
voornaam PETER JANSSEN BVBA
naam
straat TURNHOUTSEBAAN postcode 2970
nummer 71
busnummer
plaats SCHILDE website fax www.verzekeringenSchilde.be
telefoon 03 385 13 50
e-mail
[email protected]
Dossierbeheer
beheerder dossier voornaam Gitte
referte agent
naam Van Camfort
Schadegeval uur
datum plaats
land
Is er een proces-verbaal opgesteld?
ja
neen
verbaliserende overheid
nummer omschrijving van de feiten
Zetel van de vennootschap: KBC Verzekeringen NV – Professor Roger Van Overstraetenplein 2 – 3000 Leuven – België BTW BE 0403.552.563 – RPR Leuven – IBAN BE43 7300 0420 0601 – BIC KREDBEBB – FSMA 038571 A Een onderneming van de KBC-groep AA0549N
V01-2012
-/-
1/19
Verzekeringnemer type cliënt
polisnummer
voornaam
naam
naam
juridische vorm
(domicilie) adres straat postcode
nummer
busnummer
plaats
land
bereikbaarheidsinfo voornaam
naam
telefoon
fax
ondernemingsnummer
BTW-nummer (BE)
RPR (plaats)
IBAN zichtrekening (kies uit scrollijst of vul in)
AA0549N
V01-2012
-/-
BIC
2/19
Aangifte Lichamelijke Ongevallen (anders dan arbeidsongevallen) Gelieve in bijlage het medische attest toe te voegen of stuur het na per post.
Beschrijving van de betrokken partijen slachtoffer - schadelijder
persoon 1
aansprakelijke - schadeveroorzaker getuige andere voornaam
naam
straat
nummer
postcode
busnummer
plaats
telefoon
e-mail
geboortedatum (dd-mm-jjjj)
slachtoffer - schadelijder verwantschap met verzekeringnemer betreft het een onbezoldigde helper?
ja
neen
beroep
aansprakelijke - schadeveroorzaker aansprakelijkheidsverzekeraar
polisnummer
getuige/andere omschrijving van de relatie met het schadegeval
Specifieke situaties Is er een minderjarige betrokken?
ja
neen
ja
neen
ja
neen
naam vader / moeder / voogd
Is er een onderwijsinstelling betrokken? Kan de leiding aansprakelijk gesteld worden?
AA0549N
V01-2012
-/-
3/19
ja
neen
ja
neen
ja
neen
ja
neen
ja
neen
Droeg het slachtoffer veiligheidsgordels?
ja
neen
Droeg het slachtoffer een helm?
ja
neen
Is er een jeugd- of sportvereniging betrokken? Gebeurde het ongeval van/naar de activiteit? naam van de vereniging lidnummer van het slachtoffer
Is er een bedrijfs-, landbouw- of nijverheidspolis betrokken? Is het slachtoffer een onbezoldigd inwonend familielid? gelieve een keuze te maken oefent beroep uit krijgt vervangingsinkomen voltijds huishouding Is er een gezinspolis privé-leven of woningpolis betrokken? verkeersongeval sportongeval ander ongeval Hoedanigheid van het slachtoffer bestuurder van het verzekerde voertuig bestuurder van een gelijkaard voertuig zwakke weggebruiker Art.29bis andere zwakke weggebruiker bestuurder motorfiets bestuurder brom-of snorfiets
ander ongeval namelijk
AA0549N
V01-2012
-/-
4/19
Aangifte Defendo - Rechtsbijstand Indien er een schets kan gemaakt worden van de omstandigheden, gelieve dit te doen en deze mee te sturen in bijlage of na te sturen per post.
Beschrijving van de betrokken partijen
AA0549N
V01-2012
-/-
5/19
slachtoffer - schadelijder
persoon 1
aansprakelijke - schadeveroorzaker getuige andere voornaam
naam
straat
nummer
postcode
busnummer
plaats
telefoon
e-mail
slachtoffer - schadelijder rechtsbijstandsverzekeraar
polisnummer
aansprakelijke - schadeveroorzaker aansprakelijkheidsverzekeraar
polisnummer
bestuurde de tegenpartij een motorvoertuig?
ja
neen
Verschilt de eigenaar van de tegenpartij?
ja
neen
voornaam
naam
straat
nummer
postcode
busnummer
plaats
telefoon
e-mail
tegenpartij geboortedatum (dd-mm-jjjj) rijbewijsnummer
nummerplaat
merk voertuig
type voertuig
groene kaart nummer
polisnummer autoverzekering
getuige/andere omschrijving van de relatie met het schadegeval
AA0549N
V01-2012
-/-
6/19
Algemene informatie betreffende het schadegeval Betreft het schade aan een onroerend goed? straat
nummer
postcode
ja
neen
ja
neen
ja
neen
busnummer
plaats
Aard van tussenkomst Defendo strafverdediging
minimum 1 aankruisvakje aanvinken!
Heeft u de dagvaarding reeds ontvangen? Door wie wenst klant verdedigd te worden? advocaat Defendo eigen advocaat voornaam
naam
straat
nummer
postcode
busnummer
plaats
Is de advocaat reeds op de hoogte? Vul in wanneer u meer informatie wenst te geven
terugvordering
AA0549N
V01-2012
-/-
7/19
slachtoffer
1
voornaam
Is er stoffelijke schade?
naam
ja
neen
Omschrijving van de stoffelijke schade
Is het bestek reeds opgevraagd?
ja
neen
Zijn er er foto's beschikbaar?
ja
neen
ja
neen
ja
neen
ja
neen
ja
neen
indien ja, gelieve deze mee te sturen Is er lichamelijke schade? Is er een medische attest beschikbaar? indien ja, gelieve dit mee te sturen Omschrijving van de schade
Is er hospitalisatie?
Is het ongeval gebeurd van/naar het werk/school? naam verzekeraar
AA0549N
V01-2012
-/-
polisnummer
8/19
ander geschil consumentengeschillen
minimum 1 aankruisvakje aanvinken!
omschrijving van het geschil
zijn er aankoopbewijzen beschikbaar?
ja
neen
zijn er facturen beschikbaar?
ja
neen
ja
neen
ja
neen
kunt u een plaatbeschrijving geven?
ja
neen
is er reeds actie ondernomen naar de tegenpartij?
ja
neen
indien ja, gelieve deze mee te sturen is er reeds actie ondernomen naar de tegenpartij? welke?
wat is de reactie van de tegenpartij?
huurgeschillen omschrijving van het geschil
is het huurcontract beschikbaar? indien ja, gelieve een kopie bij te voegen
welke?
wat is de reactie van de tegenpartij?
AA0549N
V01-2012
-/-
9/19
sociaalrechterlijkegeschillen omschrijving van het geschil
is het arbeidscontract beschikbaar?
ja
neen
is het arbeidsreglement reeds opgevraagd?
ja
neen
ja
neen
ja
neen
ja
neen
ja
neen
indien ja, gelieve een kopie bij te voegen is er reeds actie ondernomen naar de tegenpartij? welke?
wat is de reactie van de tegenpartij?
Fiscale geschillen Omschrijving van het geschil
Is het aanslagbiljet reeds opgevraagd? Is het bezwaarschrift reeds opgevraagd? indien ja, gelieve een kopie bij te voegen Heeft de belastingsadministratie reeds gereageerd? omschrijf de reactie
AA0549N
V01-2012
-/-
10/19
ander geschil omschrijving van het geschil
is er reeds actie ondernomen naar de tegenpartij?
ja
neen
welke?
wat is de reactie van de tegenpartij?
AA0549N
V01-2012
-/-
11/19
Aangifte Burgerrechtelijke aansprakelijkheid Beschrijving van de betrokken partijen slachtoffer - schadelijder
persoon 1
aansprakelijke - schadeveroorzaker getuige andere voornaam
naam
straat
nummer
postcode
busnummer
plaats
telefoon
e-mail
slachtoffer - schadelijder rechtsbijstandsverzekeraar
polisnummer
bestuurde de schadelijder een motorvoertuig?
ja
neen
Verschilt de eigenaar van de schadeverlijder?
ja
neen
voornaam
naam
straat
nummer
postcode
busnummer
plaats
telefoon
e-mail
schadelijder geboortedatum (dd-mm-jjjj) rijbewijsnummer
nummerplaat
merk voertuig
type voertuig
groene kaart nummer
AA0549N
V01-2012
-/-
polisnummer autoverzekering
12/19
aansprakelijke - schadeveroorzaker aansprakelijkheidsverzekeraar
polisnummer
bestuurde de schadeveroorzaker een motorvoertuig?
ja
neen
Verschilt de eigenaar van de schadeveroorzaker?
ja
neen
ja
neen
ja
neen
ja
neen
ja
neen
voornaam
naam
straat
nummer
postcode
busnummer
plaats
telefoon
e-mail
schadeveroorzaker geboortedatum (dd-mm-jjjj) rijbewijsnummer
nummerplaat
merk voertuig
type voertuig
groene kaart nummer
polisnummer autoverzekering
getuige/andere omschrijving van de relatie met het schadegeval
Algemene informatie Zijn er andere polissen KBC die u wilt inroepen voor dit ongeval? nummer
Zijn er polissen van andere maatschappijen die u wilt inroepen voor dit ongeval? verzekeringsmaatschappij polisnummer
Is de aangifte reeds gebeurd?
Werd er reeds een schade-expert aangesteld voor tegenpartij? naam schade-expert
AA0549N
V01-2012
-/-
telefoon
13/19
Betreft dit ongeval voor de tegenpartij een arbeidsongeval? verzekeringsmaatschappij waarbij men verzekerd is voor arbeidsongevallen
AA0549N
V01-2012
-/-
ja
neen
polisnummer
14/19
Beschrijving van de schade van de tegenpartij slachtoffer
1
voornaam
naam
Is er stoffelijke schade?
ja
neen
Is er voertuigschade?
ja
neen
ja
neen
ja
neen
gegevens hersteller voornaam
naam
straat
nummer
postcode
busnummer
plaats
omschrijving van de schade
schaderaming
minder dan 2500 € minder dan 25000 € meer dan 25000 €
Is er lichamelijke schade? omschrijving van de schade
Is er hospitalisatie mutualiteit waar de tegenpartij aangesloten is
AA0549N
V01-2012
-/-
aansluitingsnummer mutualiteit
15/19
plaats
datum (dd-mm-jjjj)
handtekening tussenpersoon,
AA0549N
V01-2012
-/-
handtekening verzekerde,
16/19
Bijlagen Kopie verhoorblad
Bestek schade
EAF
Foto's schade
Schets van omstandigheden
Aankoopbewijzen
Facturen
Arbeidsreglement
Huurcontract(en)
Aanslagbiljet
Arbeidscontract
Bezwaarschrift
Medische attesten Andere specifieer
AA0549N
V01-2012
-/-
17/19
Bijkomende gegevens vink de aanvinkboxen aan die van toepassing zijn en vul in
Volgende acties werden reeds ondernomen door de verzekerde of agent (bv. ingebrekestelling, tijdelijk herstel, ...)
Eventuele opmerkingen van de agent met betrekking tot waarborg
Visie van de agent of verzekerde met betrekking tot aansprakelijkheid
Dit is een aangifte van een niet gewaarborgd schadegeval. Aangifte gebeurt louter pro forma (op vraag van verzekerde)
Achtergrondinformatie over de cliëntenrelatie (met KBC Verzekeringen en/of KBC Bank, belang van de klant voor het agentschap)
Achtergrondinformatie over de verzekerde als tegenpartij (met KBC Verzekeringen en/of KBC Bank, belang van de klant voor het agentschap)
Ik wens een expertise + motivatie. Indien dringend, gelieve de schadedienst te contacteren
AA0549N
V01-2012
-/-
18/19
Ik wens dat alle communicatie in dit dossier via de agent verloopt
Ik wens dat alle communicatie in dit dossier rechtstreeks met de klant verloopt
De cliënt is akkoord dat we de tegenpartij vergoeden in BA.
Andere opmerkingen
Andere nuttige informatie voor het verdere verloop van het dossier
AA0549N
V01-2012
-/-
19/19
