Datum podání žádosti:
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O.
A. OSOBNÍ ÚDAJE
1. Žadatel …………………………………...………………………………………………………………………………………………… příjmení jméno (jména) 2. Narozen(a)
Místo narození: den,
měsíc,
rok
Okres místa narození:
3. Adresa ulice
č.p.
obec
PSČ
okres
trvalé bydliště doručovací adresa 4. Státní příslušnost:
Národnost:
5. Je žadatel způsobilý k právním úkonům? ANO
NE
6. Opatrovník: jméno a příjmení
bydliště
opatrovník
kontakt rozhodnutí soudu ze dne.., č.j…
7. Rodinný stav: svobodný, ženatý, rozvedený, ovdovělý 8. Vzdělání: B. PŘÍJMY *(nepovinné údaje) 9.
Poslední zaměstnání:
Měsíčně Kč:
a) důchod (druh důchodu) b) příspěvek na péči c) jiný příjem
1
Tento příjem vyplácí:
C. RODINA – OSOBY BLÍZKÉ Jméno a příjmení
Příbuzenský poměr k žadateli
Ročník narození
Kontakt (telefon)
Společná domácnost se žadatelem ANO/NE
D. SOCIÁLNÍ SLUŽBY 10. Čím žadatel odůvodňuje nutnost svého umístění do domova pro osoby se zdravotním postižením? Jaké jsou jeho potřeby?
11. Jaký je osobní cíl žadatele? Jaké jsou představy o jeho pobytu v zařízení?
12. Jaké jsou zájmy žadatele? Co rád dělá ve volném čase? Jak tráví svůj běžný den?
13. Má žadatel podanou žádost do jiného zařízení?:
ANO (kam)
NE
…………………………………………………………………………………………………………………………………….. 14. Byl žadatel již umístěn v zařízení s ústavní sociální péčí? Pokud ano, kde a jak dlouho? Jaký byl důvod ukončení této péče?
ANO
NE *
…………………………………………………………………………………………………………………………………….. 15. Kontaktní osoba pro jednání ve věci vyřízení žádosti a případného přijetí žadatele do zařízení: Jméno a přesná adresa:
Telefon:
E-mail:
16. Informace o dalším postupu Po přijetí řádně vyplněné žádosti a jejich příloh, posoudí organizace ve spolupráci se smluvním psychiatrem, zda spadáte do cílové skupiny uživatelů a zda je Vaše přijetí možné. Posouzení proběhne zpravidla do 30 dnů od podání žádosti. O této skutečnosti budete písemně vyrozuměn/a. Pokud bude kapacita zařízení naplněna, budete zařazeni do evidence žadatelů. Poté, co se kapacita uvolní, Vám bude navržen termín zahájení poskytování služby.
2
17. Prohlášení žadatele (soudem ustanoveného opatrovníka): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdivě. Jsem si vědom toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, popř. neuzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby nebo její výpověď. Dále prohlašuji, že pokud budu přijat do jiného zařízení, podám Domovu ve Zboží, p.o. zprávu o zrušení žádosti.
………..……………………………………………………………. čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho opatrovníka
Dne………….……………………………… 18. Souhlas žadatele Souhlasím s poskytnutím osobních a citlivých údajů podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a rodného čísla podle zákona č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatel a rodných číslech a o změně některých zákonů (zákon o evidenci obyvatel), ve znění pozdějších předpisů, do evidence žadatelů o sociální službu Domova ve Zboží, p.o..
………..……………………………………………………………. čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho opatrovníka
Dne………….………………………………
Přílohy: 1) Vyjádření lékaře, u kterého je žadatel registrován /výjimečně lékař z odborného oddělení při dlouhodobé hospitalizaci/ 2) Vyjádření psychiatra/psychologa
3
Příloha č. 2 k Žádosti o umístění do Domova ve Zboží, p.o. – vyplní psychiatr/psycholog
Vyjádření ošetřujícího lékaře – psychiatra/psychologa
Dne ………………………………………….
Podpis lékaře…………………………
1
Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele o umístění do Domova ve Zboží, p.o.
Příloha č. 1 k Žádosti o umístění do Domova ve Zboží, p.o.: vyplní ošetřující lékař žadatele 1.
Žadatel …………………………….………………………………………………….……………………………………………… příjmení jméno
narozen …………………………………………………………………………………………………………….……………………… den, měsíc, rok
bydliště ………………….……………………………….………………………………………………………………………………… místo ulice číslo
2.
……………..………………………………………………………………………………………………………...……………. pošta směrovací číslo Anamnéza (rodinná, osobní. Neopomeňte uvést údaje o příp. TBC, bacilonosičství, pozitivitě HBsAg):
3.
Objektivní nález (status praesens generalis, v případě orgánového postižení i status localis):
4.
Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití, hospitalizace v psychiatrické léčebně v minulosti):
5.
Diagnóza (česky):
a)
hlavní
b)
ostatní choroby nebo chorobné stavy
6.
Potřebuje lékařské péči
Statistická značka hlavní choroby podle mezinárodního seznamu
trvale
ANO
NE *
občas
ANO
NE *
Je pod dohledem specializovaného zdravotnického oddělení např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod. * 7. Potřebuje zvláštní péči – jakou:
1
8. Je schopen chůze bez cizí pomoci
ANO
NE *
Je upoután trvale na lůžko
ANO
NE *
Je schopen sám sebe obsloužit
ANO
NE *
trvale
ANO
NE *
občas
ANO
NE *
v noci
ANO
NE *
trvale
ANO
NE *
občas
ANO
NE *
místem
ANO
NE*
časem
ANO
NE*
osobami
ANO
NE*
ANO
NE *
ANO
NE *
ANO
NE*
Inkontinence
moči
stolice
Orientován
Sluchové postižení
Jaké………………………………………. Zrakové postižení
Jaké ………………………..……………. Očkování proti hepatitidě B
9.
Jiné údaje:
Dne ……………………………………
………….. ………………………………………. razítko a podpis vyšetřujícího lékaře (jmenovka)
Požadované přílohy: a) Popis rtg. snímku plic ne starší tří měsíců – před nástupem do domova pro osoby se zdravotním postižením. b) Výsledky vyšetření na bacilonosičství - pokud je indikováno. c) Výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, eventuálně dalších – na vyžádání lékaře poskytovatele sociálních služeb. * Nehodící se škrtněte Výkon spojený s vyplněním tohoto tiskopisu hradí žadatel o přijetí.
2
