Žádost o registraci ke směnárenské činnosti (právnická osoba) podle § 3 zákona č. 219/1995 Sb., devizový zákon, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon“)
I. SPRÁVNÍ ORGÁN Pobočka České národní banky1) Sídlo
II. ŽÁDOST registraci ke směnárenské činnosti
Žádost o
III. ŽADATEL 1. Údaje o žadateli – právnické osobě Obchodní firma nebo název Identifikační číslo Telefonní číslo E-mail Adresa sídla Obec Ulice PSČ Stát
Adresa pro doručování3), pokud je odlišná od adresy sídla
Část obce Č. p.
Počet členů statutárního orgánu (za každého člena statutárního orgánu vyplňte část V této žádosti) Počet společníků Fyzických osob (za každého společníka – fyzickou osobu vyplňte části IV.1 a IV.2 této žádosti) Právnických osob (za každého společníka – právnickou osobu vyplňte část IV.3 této žádosti a další části tam uvedené)
1
IV. SPOLEČNÍK ŽADATELE 1. Údaje o společníkovi žadatele – fyzické osobě4), 8) Jméno(a) a příjmení Rodné příjmení Rodné číslo2) Datum narození Místo narození (stát, okres, obec) Státní občanství Adresa trvalého pobytu3) nebo jiného pobytu Obec Ulice PSČ Stát
Část obce Č. p.
2. Bezúhonnost společníka žadatele – fyzické osoby4), 8) 2.1. Má společník místo trvalého nebo jiného pobytu mimo území České republiky? NE
ANO
Pokud ANO, přílohou k této žádosti přiložte doklady obdobné výpisu z evidence Rejstříku trestů vydané k tomu oprávněným orgánem státu trvalého nebo jiného pobytu společníka. 2.2. Zdržoval se společník v posledních 5 letech nepřetržitě mimo území České republiky po dobu delší než 6 měsíců? NE
ANO
Pokud ANO, přílohou k této žádosti přiložte doklady obdobné výpisu z evidence Rejstříku trestů vydaných k tomu oprávněnými orgány států, ve kterých se společník v posledních 5 letech nepřetržitě zdržoval po dobu delší než 6 měsíců. 2.3. Má společník trvalý nebo jiný pobyt ve státě, který není totožný se státem, jehož je občanem? NE
ANO
Pokud ANO, přílohou k této žádosti přiložte doklad obdobný výpisu z evidence Rejstříku trestů vydaným k tomu oprávněným orgánem státu, jehož je společník občanem.
2
3. Údaje o společníkovi – právnické osobě5), 8) Obchodní firma nebo název Identifikační číslo Adresa sídla Obec Ulice PSČ Stát
Část obce Č. p.
3.1. Jedná se o společníka žadatele? ANO
NE
Pokud NE, vyplňte následující údaje (tzn. jedná se o právnickou osobu, která se na žadateli účastní nepřímo). Obchodní firma nebo název Počet členů statutárního orgánu (za každého člena statutárního orgánu vyplňte část IV.4 této žádosti) Počet společníků Fyzických osob (za každého společníka – fyzickou osobu vyplňte část IV.5 této žádosti) Právnických osob (za každého společníka – právnickou osobu vyplňte opět tuto část IV.3 žádosti, včetně části IV.4 za každého člena jejího statutárního orgánu a části IV.5 za každého jejího společníka – fyzickou osobu)
3
4. Údaje o statutárním orgánu právnické osoby uvedené v části IV.3 této žádosti6), 8) Právnická osoba Obchodní firma nebo název Statutární orgán/člen statutárního orgánu Jméno(a) a příjmení Státní občanství Adresa trvalého pobytu3) nebo jiného pobytu Obec Ulice PSČ Stát
Část obce Č. p.
Statutární orgán/člen statutárního orgánu Jméno(a) a příjmení Státní občanství Adresa trvalého pobytu3) nebo jiného pobytu Obec Ulice PSČ Stát
Část obce Č. p.
Statutární orgán/člen statutárního orgánu Jméno(a) a příjmení Státní občanství Adresa trvalého pobytu3) nebo jiného pobytu Obec Ulice PSČ Stát
Část obce Č. p.
4
5. Údaje o fyzické osobě, která je společníkem právnické osoby uvedené v části IV.3 této žádosti7), 8) Právnická osoba Obchodní firma nebo název
Společník – fyzická osoba Jméno(a) a příjmení Státní občanství Adresa trvalého pobytu3) nebo jiného pobytu Obec Ulice PSČ Stát
Část obce Č. p.
Společník – fyzická osoba Jméno(a) a příjmení Státní občanství Adresa trvalého pobytu3) nebo jiného pobytu Obec Ulice PSČ Stát
Část obce Č. p.
Společník – fyzická osoba Jméno(a) a příjmení Státní občanství Adresa trvalého pobytu3) nebo jiného pobytu Obec Ulice PSČ Stát
Část obce Č. p.
5
V. STATUTÁRNÍ ORGÁN ŽADATELE 1. Údaje o statutárním orgánu žadatele nebo jeho členu8) Jméno(a) a příjmení Rodné příjmení Rodné číslo2) Datum narození Místo narození (stát, okres, obec) Státní občanství Adresa trvalého pobytu3) nebo jiného pobytu Obec Ulice PSČ Stát
Část obce Č. p.
Označení funkce
2. Bezúhonnost statutárního orgánu žadatele nebo jeho člena8) 2.1. Máte místo trvalého nebo jiného pobytu mimo území České republiky? NE
ANO
Pokud ANO, přiložte k žádosti doklad obdobný výpisu z evidence Rejstříku trestů vydané k tomu oprávněným orgánem státu Vašeho trvalého nebo jiného pobytu. 2.2. Zdržovala jste se v posledních 5 letech nepřetržitě mimo území České republiky po dobu delší než 6 měsíců? NE
ANO
Pokud ANO, přiložte k žádosti doklady obdobné výpisu z evidence Rejstříku trestů vydané k tomu oprávněnými orgány států, ve kterých jste se v posledních 5 letech nepřetržitě zdržovala po dobu delší než 6 měsíců. 2.3. Máte trvalý nebo jiný pobyt ve státě, který není totožný se státem, jehož jste občanem? NE
ANO
Pokud ANO, přiložte k žádosti doklad obdobný výpisu z evidence Rejstříku trestů vydaný k tomu oprávněným orgánem státu, jehož jste občanem.
6
VI. SKUTEČNÝ MAJITEL12) 1. Údaje o skutečném majiteli8) Jméno(a) a příjmení Rodné příjmení Rodné číslo2) Datum narození Místo narození (stát, okres, obec) Státní občanství Adresa trvalého pobytu3) nebo jiného pobytu Obec Ulice PSČ Stát
Část obce Č. p.
2. Bezúhonnost skutečného majitele8) 2.1. Má skutečný majitel místo trvalého nebo jiného pobytu mimo území České republiky? NE
ANO
Pokud ANO, přiložte k žádosti doklad obdobný výpisu z evidence Rejstříku trestů vydaný k tomu oprávněným orgánem státu trvalého nebo jiného pobytu skutečného majitele. 2.2. Zdržoval se skutečný majitel v posledních 5 letech nepřetržitě mimo území České republiky po dobu delší než 6 měsíců? NE
ANO
Pokud ANO, přiložte k žádosti doklady obdobné výpisu z evidence Rejstříku trestů vydané k tomu oprávněnými orgány států, ve kterých se skutečný majitel v posledních 5 letech nepřetržitě zdržoval po dobu delší než 6 měsíců. 2.3. Má skutečný majitel trvalý nebo jiný pobyt ve státě, který není totožný se státem, jehož je občanem? NE
ANO
Pokud ANO, přiložte k žádosti doklad obdobný výpisu z evidence Rejstříku trestů vydaný k tomu oprávněným orgánem státu, jehož je skutečný majitel občanem.
7
VII. OSOBA, KTERÁ BUDE ŘÍDIT PODNIKÁNÍ ŽADATELE13) 1. Údaje o osobě, která bude řídit podnikání žadatele8) Jméno(a) a příjmení Rodné příjmení Rodné číslo2) Datum narození Místo narození (stát, okres, obec) Státní občanství Adresa trvalého pobytu3) nebo jiného pobytu Obec Ulice PSČ Stát
Část obce Č. p.
Označení funkce
2. Bezúhonnost osoby, která bude řídit podnikání žadatele8) 2.1. Má osoba, která bude řídit podnikání žadatele, místo trvalého nebo jiného pobytu mimo území České republiky? NE
ANO
Pokud ANO, přiložte k žádosti doklad obdobný výpisu z evidence Rejstříku trestů vydaný k tomu oprávněným orgánem státu o trvalého nebo jiného pobytu osoby, která bude řídit podnikání žadatele. 2.2. Zdržovala se osoba, která bude řídit podnikání žadatele, v posledních 5 letech nepřetržitě mimo území České republiky po dobu delší než 6 měsíců? NE
ANO
Pokud ANO, přiložte k žádosti doklady obdobné výpisu z evidence Rejstříku trestů vydané k tomu oprávněnými orgány států, ve kterých se osoba, která bude řídit podnikání žadatele, v posledních 5 letech nepřetržitě zdržovala po dobu delší než 6 měsíců. 2.3. Má osoba, která bude řídit podnikání žadatele, trvalý nebo jiný pobyt ve státě, který není totožný se státem, jehož je občanem? NE
ANO
Pokud ANO, přiložte k žádosti doklad obdobný výpisu z evidence Rejstříku trestů vydaný k tomu oprávněným orgánem státu, jehož je osoba, která bude řídit podnikání žadatele, občanem. 8
VIII. PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné. Tuto žádost podává žadatel Osoba jednající za žadatele Označení funkce Tuto žádost podává zástupce žadatele Údaj o zástupci Jméno(a) a příjmení/ obchodní firma nebo název9) Rodné číslo2) Datum narození Identifikační číslo2) Adresa bydliště/sídla
V
Obec
Dne:
Část obce
Ulice
Č. p. PSČ Stát
Podpis:
Přílohy žádosti: 1. výpis z obchodního rejstříku žadatele ne starší než 1 měsíc nebo jeho úředně ověřená kopie11) 2. výpis z obchodního rejstříku za každého společníka žadatele – právnickou osobu 3. doklady prokazující bezúhonnost, pokud je na základě vyplněné žádosti jejich předložení požadováno 4. doklady prokazující, že osoba, která bude řídit podnikání žadatele, dosáhla odpovídajícího vzdělání ve smyslu § 3d odst. 3 zákona 5. Plná moc zástupce žadatele, pokud žádost podává zástupce žadatele. 1)
2) 3) 4) 5)
Úřední sdělení ČNB č. 22/2008 Věst. ze dne 3. září 2008 o územní působnosti poboček ČNB, úřední sdělení ČNB č. …./2008 Věst. ze dne ……… k některým ustanovením devizového zákona. Uvede se, pokud bylo přiděleno. Pokud má tato osoba trvalý pobyt mimo ČR, uvede adresu jiného pobytu. Vyplňuje se pouze v případě, že žadatel má společníka – fyzickou osobu. Vyplňuje se pouze v případě, že má žadatel společníka – právnickou osobu. Je-li společníkem společníka žadatele – právnické osoby opět právnická osoba, vyplní se za ni opět tato část žádosti. To
9
6)
7)
8) 9) 10) 11)
12)
13)
platí i pro každou další právnickou osobu, která se na žadateli účastní nepřímo, prostřednictvím účasti v jiné právnické osobě, až po určení konkrétních společníků – fyzických osob (§ 3 odst. 7 písm. b) zákona). Vyplňuje se pouze za statutární orgán právnické osoby uvedené v části IV.3 této žádosti, která se na žadateli účastní nepřímo, nebo jeho členy. Za statutární orgán žadatele nebo jeho členy se vyplní část V této žádosti. Vyplňuje se pouze za fyzické osoby, které jsou společníky právnické osoby uvedené v části IV.3 této žádosti účastnící se na žadateli nepřímo. Za fyzické osoby, které jsou společníkem žadatele, se vyplní části IV.1 a IV.2 této žádosti. Je-li těchto osob více, vyplní se údaje za každou z nich. Právnická osoba uvede též osobu, která za ni jedná. § 19 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů. Právnická osoba, která se do obchodního rejstříku nezapisuje, předloží doklad prokazující její vznik. Právnická osoba se sídlem mimo území ČR předloží obdobný doklad. § 4 odst. 4 zákona č. 253/2008 Sb. o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu. Skutečný majitel musí doložit, na základě jaké skutečnosti je skutečným majitelem, pokud to není zřejmé např. výpisu z obchodního rejstříku. Vyplňuje se pouze pokud se jedná o osobu odlišnou od statutárního orgánu.
10
