Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor ZZP’ers Alléén voor beroepen werkend met gereedschap
uitgave juli 2011 Verzekeringsadviseur
Verbiest Assurantien Jan Vermeerlaan 200 4703 LE Roosendaal Rek Courant 400826
Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam Rekeningnummer
1-10 Aanvrager Naam en voorletter(s)
man
Naam bedrijf Geboortedatum Incassoadres Postcode
(ddmmjjjj) huisnr.
en
Internetadres
plaats www.
Telefoonnummer Oprichtingsdatum Rechtsvorm
(ddmmjjjj) eenmanszaak
BV
VOF
anders, nl. Bankrekening t.n.v. Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel BIK-code (Bedrijfsindeling Kamers van Koophandel)
2-10 Ingangsdatum Ingangsdatum
(ddmmjjjj)
De verzekeringstermijn is 3 jaar. De vervaldatum is standaard 1 januari.
3-10 Huidige verzekeringen onderbrengen in ZekerheidsCombinatie voor ZZP’ers Wilt u bedrijfsverzekeringen die u reeds bij Nationale-Nederlanden heeft lopen
nee
ja
onderbrengen in de ZekerheidsCombinatie? Polisnummer
Omschrijving
3030-10.1107
Zo ja, welke?
Bedrijven Schade | Postbus 1128 4700 BC Roosendaal | Telefoon 0165-570242 | Fax 0165-570243 | www.de-mkbspecialist.nl
vrouw
4-10 Eerdere verzekeringen Is/zijn de aangevraagde verzekering(en) momenteel elders ondergebracht? Zo
nee
ja
ja, graag opgave van: Soort
verzekering(en)
Polisnummer(s) Maatschappij(en) Soort dekking Verzekerd(e) bedrag(en)
€
€
Afloopdatum (ddmmjjjj)
5-8 Machtiging* De premie is per maand verschuldigd. Door dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de premie. * Let op: indien u het niet eens bent met de afschrijving hebt u 8 weken de tijd om uw bank opdracht te geven het bedrag terug te storten.
6-10 Voorgeschiedenis Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager/het bedrijf van de aanvrager en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar.
Zijn er schaden veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aangevraagde
nee
ja, vul schema in
nee
ja
nee
ja
verzekering(en) dekking bied(t)(en)?
Is er sprake geweest van rechtshulp, bijstand of juridisch advies door een juridisch deskundige (zoals advocaat of deurwaarder) bij een (dreigend) geschil, rechtsprobleem of (mogelijke) procedure? Is er betrokkenheid geweest bij een geschil, rechtsprobleem of procedure (b.v. met een werknemer, een toeleverancier, overheid of anderszins) dan wel bestaan er feiten en/of omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot een geschil of juridisch probleem, waarvoor op de gevraagde rechtsbijstand-verzekering een beroep zou kunnen worden gedaan?
Schadejaar
Maatschappij
Schadebedrag
Is de schade
Omschrijving voorval/onder
openstaand (o),
welke verzekering
betaald (b) of
al dan niet gedekt
afgewezen (a) €
o
b
a
€
o
b
a
€
o
b
a
€
o
b
a
Indien er meer gebeurtenissen zijn, dient een bijlage met eenzelfde specificatie te worden bijgesloten.
Is er door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd,
nee
ja
nee
ja
of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekering golden? Is er sprake geweest van aanraking met politie/justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf?
Aansprakelijkheidsverzekering Verzekerd bedrag
€ 1.250.000,- per aanspraak (waaronder € 500.000,- voor schade door brand of ontploffing)
7-10 Beroep Inclusief CAR-/Montage
maandpremie
Exclusief CAR-/Montage
maandpremie
Installateur (airco)
€ 99,00
Betonwerker
€
59,00
Installateur (alarmsystemen)
€
99,00
Betonboorder
€
59,00
Installateur (badkamers-)
€
99,00
Betonijzervlechter
€
59,00
Installateur (cv-,)
€
99,00
Betonvloerenbedrijf (incl. vlinderen)
€
59,00
Installateur (elektra)
€
99,00
Dakdekker
€ 209,00
Installateur (gevel-/dakbeplating)
€
99,00
Gipsbetonblokken (lijmen en stellen)
€
59,00
Installateur (kantoormeubilair)
€
99,00
Glaszetter
€
59,00
Installateur (keuken)
€
99,00
Glazenwasser
€
59,00
Installateur (sanitair)
€
99,00
Hovenier
€
59,00
Installateur (sprinkler installaties)
€
99,00
Installateur (magazijn-/winkelstellingen)
€
59,00
Installateur (zonwering)
€
99,00
Lasser
€ 109,00
Installateur (systeemplafond- en wanden)
€
99,00
Liftmonteur
€
59,00
Klusjesman
€
99,00
Metselaar
€
59,00
Loodgieter excl. dakdekken
€
99,00
Rietdekker
€
59,00
Loodgieter incl. dakdekken
€ 149,00
Rigger
€
59,00
Timmerman
€
Schilder
€
59,00
Schoonmaker
€
59,00
Standbouwer
€
59,00
Steigerbouwer
€ 209,00
In welke sector is uw bedrijf werkzaam?
99,00
Stratenmaker
€
59,00
Stukadoor
€
59,00
Tegelzetter
€
59,00
Vloeregger (incl. parket)
€
59,00
Voeger
€
59,00
Woningstoffeerder
€
59,00
burgerlijke en utiliteitsbouw anders, nl.
Verricht u dakbedekkingswerkzaamheden?
nee
ja
Rechtsbijstandverzekering Dekkingssom
Ongelimiteerd, met uitzondering van: - Incassorechtsbijstand (dekkingslimiet voor externe kosten: € 10.000,-) - Geschillen met afnemers (dekkingslimiet € 30.000,- voor externe advocaatkosten)
Uitbreiding rechtsbijstand (optioneel) gezinsrechtsbijstand
€ 12,50 per maand
bedrijfsmotorrijtuig
€ 4,00 per maand
Inventaris- en goederenverzekering Verzekerde waarde van de inventaris en
€ 15.000,- (nieuwwaarde)
goederen (waaronder: gereedschappen)
hoger, nl.
inclusief eventueel huurdersbelang meerpremie)
€
(hiervoor geldt een
8-10 Gebouw Adres van uw bedrijfsruimte/-gebouw (adres, postcode en plaats)
Gevel-/dakconstructie van het gebouw waarin uw inventaris en goederen
steen/har
zijn opgeslagen?
d anders, nl
Eigen vervoerverzekering Verzekerd bedrag € 10.000,- (premier risque)
9-10 Vervoermiddel Wat is het kenteken van uw bestelauto?
CAR-/Montageverzekering alléén voor klusjesman, timmerman, loodgieter, installateur
Verzekerd bedrag
- Het werk
€ 50.000,- max. per werk
- Bestaande eigendommen opdrachtgever
€ 50.000,- premier risque
- Hulpmateriaal
€ 10.000,- premier risque
Optionele, aanvullende verzekeringen: Geldverzekering Verzekerd bedrag € 2.500 (premie € 6,00 per maand)
Dekking: - vervoer
€ 2.500,00
- incasso vervoer (afpersing/ongeval)
€ 2.500,00
- verblijf in bedrijf tijdens aanwezigheid
€ 2.500,00
- verblijf in bedrijf tijdens afwezigheid
€
- verblijf in de woning tijdens aan- en afwezigheid
€ 2.500,00
- verblijf in de nachtkluis
€ 2.500,00
- vals geld
€ 2.500,00
91,00
Extra kostenverzekering Uitkeringstermijn max. 52 weken Verzekerd bedrag
€ 25.000 (premie €
5,00 per maand)
Milieuschadeverzekering Verzekerd bedrag € 1.000.000, Premie € 17,50 per maand Er is géén sprake van: - meer dan 1000 ltr/kg opslag van milieugevaarlijke stoffen in emballage - opslag van stoffen in bovengrondse en/of ondergrondse tanks - meer dan 200m2 asbesthoudend oppervlakte van daken en wanden
€ 50.000 (premie € 10,00 per maand)
Maatwerk offerte Er is sprake van:
Aantal
meer dan 1000 ltr/kg opslag van milieugevaarlijke stoffen in emballage?
ltr/kg
opslag van stoffen in bovengrondse en/of ondergrondse tanks?
tanks bovengronds
meer dan 200 m asbesthoudend oppervlakte van daken en wanden?
m2
2
Motorrijtuigenverzekering Personenauto
Bestelauto
Aantal kilometers per jaar
t/m 20.000 km
meer dan 20.000 km
Dekking
WA Casco, catalogusprijs
€
(Excl. BTW)
Extra, dagwaarde
€
(Excl. BTW)
SVI OVI
(incl. bestuurder)
aantal zitplaatsen:
Verzekerd bedrag bij overlijden of blijvende invaliditeit €
5.000 - € 23.000
€ 10.000 - € 46.000
€ 14.000 - € 69.000
€ 19.000 - € 91.000
Kenteken Meldcode Naam regelmatige bestuurder Geboortedatum (ddmmjjjj) Postcode Huisnr.
Werkmaterieelverzekering Merk Type Nieuwwaarde € Dagwaarde
€
Dekking
WA
WA + Casco
WA + Brand/diefstal
Bijzondere werkzaamheden?
sloopwerk
heiwerk
damwanden
10-10 Ondertekening Bij de aanvraag van de ZekerheidsCombinatie voor ZZP’ers, een hierin op te nemen verzekering en/of Dekking, bij wijziging daarvan en bij schade worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Nationale-Nederlanden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten en marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan de wettelijke verplichtingen. In verband met het voeren van een verantwoord acceptatie- en schaderegelingsbeleid kan Nationale-Nederlanden persoonsgegevens bij de Stichting CIS te Zeist raadplegen en daar in geval van een gemelde schade laten opnemen. Hiervoor geldt het privacyreglement van de Stichting CIS. Zie ook: www.stichtingcis.nl. Aanvrager is verplicht de vragen in deze aanvraag volledig en naar waarheid te beantwoorden voor zichzelf én voor iedere andere persoon wiens belangen worden meeverzekerd, over wat hij zelf weet én wat die andere persoon weet. Aanvrager is hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander die vragen namens hem. Aan de hand van de gegeven antwoorden op deze vragen en de vragen in de eventuele gezondheidsverklaring moet verzekeraar een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. Aanvrager verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit tot gevolg hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt of vervalt. Indien de vragen met opzet onjuist of onvolledig zijn beantwoord om verzekeraar te misleiden, of indien verzekeraar de verzekering niet zou hebben gesloten indien de vragen volledig en naar waarheid zouden zijn beantwoord, heeft verzekeraar bovendien het recht de verzekering op te zeggen. Klachten die betrekking hebben op de ZekerheidsCombinatie voor ZZP’ers of een hierin opgenomen verzekering kunnen worden ingediend via internet op www.nn.nl of schriftelijk bij de Klachtendesk van verzekeraar, Postbus 93604, 2509 AV Den Haag.
Op alle verzekeringsovereenkomsten die worden gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Maatschappij N.V., statutair gevestigd te Den Haag, is Nederlands recht van toepassing.
Plaats
Datum
Handtekening(en) van de aanvrager(s)
