NnL 13% korting op de vermelde bruto premie voor leden
Vermeld hier uw aansluitnummer svp
Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor ZZP’ers
uitgave december 2009
Alléén voor beroepen werkend met gereedschap 1-10
Aanvrager Naam en voorletter(s)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman
Naam bedrijf
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Geboortedatum (ddmmjjjj)
MNONONNNP
Incassoadres
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Postcode en plaats
MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Internetadres
www.
Telefoonnummer
MNNNNNNNNNP
Oprichtingsdatum (ddmmjjjj)
MNONONNNP
Rechtsvorm
Aeenmanszaak
ABV
AVOF
Aanders, nl.
Bankrekening
Avrouw
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MNNNNNNNNP
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
t.n.v. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaP
Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel
MNNNNNNNP
BIK-code (Bedrijfsindeling Kamer van MNNNNNP Koophandel) bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2-10 Ingangsdatum De verzekeringstermijn is drie jaar doorlopend, de vervaldatum (ddmmjjjj) is standaard 1 januari Ingangsdatum MNONONNNP De verzekeringstermijn is 5 jaar doorlopend De vervaldatum is standaard 1 januari bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 3-10 Huidige verzekeringen onderbrengen in ZekerheidsCombinatie voor ZZP’ers Wilt u bedrijfsverzekeringen die u reeds bij Nationale-Nederlanden heeft lopen onderbrengen in de ZekerheidsCombinatie?
Anee
Aja
Zo ja, welke?
Polisnummer
Omschrijving
MNNNNNNNP
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MNNNNNNNP
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MNNNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 4-10 Eerdere verzekeringen Is/zijn de aangevraagde verzekering(en) momenteel elders ondergebracht? Zo ja, graag opgave van:
Anee
Aja
Soort verzekering(en)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Polisnummer(s)
MNNNNNNNP
MNNNNNNNP
Maatschappij(en)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Soort dekking
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
formulier svp volledig invullen, ondertekenen en sturen (of scannen en mailen
[email protected]) naar:
ZZP Nederland Verzekeringen BV - Regattaweg 482 - 9731 NE Groningen - (050) 700 1950
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb ¤ aaaaaaaaaaa
Verzekerd(e) bedrag(en)
¤ aaaaaaaaaaa
Afloopdatum (ddmmjjjj) MNONONNNP MNONONNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 5-10 Premiebetaling De premie is per maand verschuldigd. ADoor dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de premie. * Let op: indien u het niet eens bent met de afschrijving hebt u 8 weken de tijd om uw bank opdracht te geven het bedrag terug te storten.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 6-10 Voorgeschiedenis Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager/het bedrijf van de aanvrager en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar. Zijn er schaden veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aangevraagde verzekering(en) dekking bied(t)(en)?
Anee
Aja, vul schema in
Is er sprake geweest van rechtshulp, bijstand Anee of juridisch advies door een juridisch deskundige (zoals advocaat of deurwaarder) bij een (dreigend) geschil, rechtsprobleem of (mogelijke) procedure?
Aja
Anee
Aja
Is er betrokkenheid geweest bij een geschil, rechtsprobleem of procedure (b.v. met een werknemer, een toeleverancier, overheid of anderszins) dan wel bestaan er feiten en/of omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot een geschil of juridisch probleem, waarvoor op de gevraagde rechtsbijstandverzekering een beroep zou kunnen worden gedaan? Schadejaar
Maatschappij
Schadebedrag
Is de schade openstaand (o), betaald (b) of afgewezen (a)?
Omschrijving voorval/onder welke verzekering al dan niet gedekt/ uitgekeerd?
MNNNP aaaaaaaaaaaaa
¤ aaaaaaaaaaa o A b A a A
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MNNNP aaaaaaaaaaaaa
¤ aaaaaaaaaaa o A b A a A
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MNNNP aaaaaaaaaaaaa
¤ aaaaaaaaaaa o A b A a A
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MNNNP aaaaaaaaaaaaa
¤ aaaaaaaaaaa o A b A a A
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Indien er meerdere gebeurtenissen zijn, dient een bijlage met eenzelfde specificatie te worden bijgesloten. Is er door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekering golden?
Anee
Aja
Is er sprake geweest van aanraking met politie/justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf?
Anee
Aja
formulier svp volledig invullen, ondertekenen en sturen (of scannen en mailen
[email protected]) naar:
ZZP Nederland Verzekeringen BV - Regattaweg 482 - 9731 NE Groningen - (050) 700 1950
Aansprakelijkheidsverzekering Verzekerd bedrag 7-10
¤ 1.250.000,– per aanspraak (waaronder ¤ 500.000,– voor schade door brand of ontploffing)
Beroep Inclusief CAR-/Montage AInstallateur (airco) AInstallateur (alarmsystemen) AInstallateur (badkamers-) AInstallateur (cv-,) AInstallateur (elektra) AInstallateur (gevel-/dakbeplating) AInstallateur (kantoormeubilair) AInstallateur (keuken) AInstallateur (sanitair) AInstallateur (sprinkler installaties) AInstallateur (zonwering) AInstallateur (systeemplafond- en wanden) AKlusjesman ALoodgieter excl. dakdekken ALoodgieter incl. dakdekken ATimmerman
maandpremie ¤ 99,00 ¤ 99,00 ¤ 99,00 ¤ 99,00 ¤ 99,00 ¤ 99,00 ¤ 99,00 ¤ 99,00 ¤ 99,00 ¤ 99,00 ¤ 99,00 ¤ 99,00 ¤ 99,00 ¤ 99,00 ¤ 149,00 ¤ 99,00
Exclusief CAR-/Montage ABetonwerker ABetonboorder ABetonijzervlechter ABetonvloerenbedrijf (incl. vlinderen) ADakdekker AGipsbetonblokken (lijmen en stellen) AGlaszetter AGlazenwasser AHovenier AInstallateur (magazijn-/winkelstellingen) ALasser ALiftmonteur AMetselaar ARietdekker ARigger ASchilder ASchoonmaker AStandbouwer ASteigerbouwer AStratenmaker AStukadoor ATegelzetter AVloeregger (incl. parket) AVoeger AWoningstoffeerder
In welke sector is uw bedrijf werkzaam?
Aburgerlijke en utiliteitsbouw Aanders, nl.
maandpremie ¤ 59,00 ¤ 59,00 ¤ 59,00 ¤ 59,00 ¤ 209,00 ¤ 59,00 ¤ 59,00 ¤ 59,00 ¤ 59,00 ¤ 59,00 ¤ 109,00 ¤ 59,00 ¤ 59,00 ¤ 59,00 ¤ 59,00 ¤ 59,00 ¤ 59,00 ¤ 59,00 ¤ 209,00 ¤ 59,00 ¤ 59,00 ¤ 59,00 ¤ 59,00 ¤ 59,00 ¤ 59,00
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Verricht u dakbedekkingswerkzaamheden? Anee Aja bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Rechtsbijstandverzekering Dekkingssom
Ongelimiteerd, met uitzondering van: – Incassorechtsbijstand (dekkingslimiet voor externe kosten: ¤ 10.000,–) – Geschillen met afnemers (dekkingslimiet ¤ 30.000,– voor externe advocaatkosten) Uitbreiding rechtsbijstand (optioneel) Agezinsrechtsbijstand ¤ 12,50 per maand
Abedrijfsmotorrijtuig ¤ 4,00 per maand bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Inventaris- en goederenverzekering Verzekerde waarde van de inventaris en goederen (waaronder: gereedschappen) inclusief eventueel huurdersbelang 8-10
A¤ 15.000,– (nieuwwaarde) Ahoger, nl.
¤ aaaaaaaaaaaa (hiervoor geldt een meerpremie)
Gebouw adres van uw bedrijfsruimte/-gebouw (adres, postcode en plaats)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Gevel-/dakconstructie van het gebouw Asteen/hard waarin uw inventaris en goederen zijn opgeslagen? Aanders, nl aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Eigen Vervoerverzekering Verzekerd bedrag ¤ 10.000,– (premier risque) bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 9-10 Vervoermiddel Wat is het kenteken van uw bestelauto?
MNONONP
formulier svp volledig invullen, ondertekenen en sturen (of scannen en mailen
[email protected]) naar:
ZZP Nederland Verzekeringen BV - Regattaweg 482 - 9731 NE Groningen - (050) 700 1950
CAR-/Montageverzekering alléén voor klusjesman, timmerman, loodgieter, installateur Verzekerd bedrag
– Het werk
¤ 50.000,– max. per werk
– Bestaande eigendommen opdrachtgever
¤ 50.000,– premier risque
– Hulpmateriaal
¤ 10.000,– premier risque
Geldverzekering Verzekerd bedrag A¤ 2.500 (premie ¤ 6,00 per maand) Dekking: – vervoer ¤ 2.500,00 – incasso vervoer (afpersing/ongeval) ¤ 2.500,00 – verblijf in bedrijf tijdens aanwezigheid ¤ 2.500,00 – verblijf in bedrijf tijdens afwezigheid ¤ 91,00 – verblijf in de woning tijdens aan- en afwezigheid ¤ 2.500,00 – verblijf in de nachtkluis ¤ 2.500,00 – vals geld ¤ 2.500,00 bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Extra kostenverzekering Uitkeringstermijn max. 52 weken Verzekerd bedrag A¤ 25.000 (premie ¤ 5,00 per maand) A¤ 50.000 (premie ¤ 10,00 per maand) bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Milieuschadeverzekering Verzekerd bedrag ¤ 1.000.000,– APremie ¤ 10,00 per maand) Er is géén sprake van: – meer dan 1000 ltr/kg opslag van milieugevaarlijke stoffen in emballage – opslag van stoffen in bovengrondse en/of ondergrondse tanks – meer dan 200m2 asbesthoudend oppervlakte van daken en wanden AMaatwerk offerte Er is sprake van:
Aantal
Ameer dan 1000 ltr/kg opslag van milieugevaarlijke stoffen in emballage?
aaaaaa ltr/kg
Aopslag van stoffen in bovengrondse en/of ondergrondse tanks?
aaaaaa tanks bovengronds
aaaaaa m2 Ameer dan 200 m2 asbesthoudend oppervlakte van daken en wanden? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Motorrijtuigenverzekering APersonenauto
ABestelauto
Aantal kilometers per jaar
At/m 20.000 km
Ameer dan 20.000 km
Dekking:
AWA ACasco, catalogusprijs
¤ aaaaaaaaaaa (Excl. BTW)
AExtra, dagwaarde
¤ aaaaaaaaaaa (Excl. BTW)
ASVI AOVI
aantal zitplaatsen: aaaaaaaaa (incl. bestuurder) Verzekerd bedrag bij overlijden of blijvende invaliditeit A¤ 5.000 - ¤ 23.000
A¤ 10.000 - ¤ 46.000
A¤ 14.000 - ¤ 69.000
A¤ 19.000 - ¤ 91.000
Kenteken
MNONONP
Meldcode
MNNNP
Naam regelmatige bestuurder
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Geboortedatum (ddmmjjjj)
MNONONNNP
Postcode
MNNNPMNP
Huisnr.:
MNNNP
formulier svp volledig invullen, ondertekenen en sturen (of scannen en mailen
[email protected]) naar:
ZZP Nederland Verzekeringen BV - Regattaweg 482 - 9731 NE Groningen - (050) 700 1950
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Werkmaterieelverzekering Merk
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Type
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Nieuwwaarde
¤ aaaaaaaaaaa
Dagwaarde
¤ aaaaaaaaaaa
Dekking:
AWA
AWA + Casco
AWA + Brand/diefstal
Bijzondere werkzaamheden? Asloopwerk Aheiwerk Adamwanden bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 10-10 Ondertekening Bij de aanvraag van de ZekerheidsCombinatie voor ZZP’ers, een hierin op te nemen verzekering en/of Dekking, bij wijziging daarvan en bij schade worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Nationale-Nederlanden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten en marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan de wettelijke verplichtingen. In verband met het voeren van een verantwoord acceptatie- en schaderegelingsbeleid kan NationaleNederlanden persoonsgegevens bij de Stichting CIS te Zeist raadplegen en daar in geval van een gemelde schade laten opnemen. Hiervoor geldt het privacyreglement van de Stichting CIS. Zie ook: www.stichtingcis.nl. Aanvrager is verplicht de vragen in deze aanvraag volledig en naar waarheid te beantwoorden voor zichzelf én voor iedere andere persoon wiens belangen worden meeverzekerd, over wat hij zelf weet én wat die andere persoon weet. Aanvrager is hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander die vragen namens hem. Aan de hand van de gegeven antwoorden op deze vragen en de vragen in de eventuele gezondheidsverklaring moet verzekeraar een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. Aanvrager verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit tot gevolg hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt of vervalt. Indien de vragen met opzet onjuist of onvolledig zijn beantwoord om verzekeraar te misleiden, of indien verzekeraar de verzekering niet zou hebben gesloten indien de vragen volledig en naar waarheid zouden zijn beantwoord, heeft verzekeraar bovendien het recht de verzekering op te zeggen. Klachten die betrekking hebben op de ZekerheidsCombinatie voor ZZP’ers of een hierin opgenomen verzekering kunnen worden ingediend via internet op www.nn.nl of schriftelijk bij de Klachtendesk van verzekeraar, Postbus 93604, 2509 AV Den Haag. Op alle verzekeringsovereenkomsten die worden gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Maatschappij N.V., statutair gevestigd te Den Haag, is Nederlands recht van toepassing. Plaats
Datum
Handtekening(en) van de aanvrager(s)
aaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
formulier svp volledig invullen, ondertekenen en sturen (of scannen en mailen
[email protected]) naar:
ZZP Nederland Verzekeringen BV - Regattaweg 482 - 9731 NE Groningen - (050) 700 1950
