Aanvraag totaalplan bedrijven

Aanvraag totaalplan bedrijven

Tussenpersoon

Tussenpersoonnummer Aanvraag

Offerte

Wijziging onder polisnummer Contractsduur

10 jaar (standaard)

5 jaar (10% toeslag)

Gewenste hoofdpremievervaldatum Hebt u al andere verzekeringen bij REAAL Verzekeringen

Nee

Ja

Zo ja, welk(e) polisnummer(s) Relatienummer (in te vullen door REAAL Verzekeringen) De aanvraag/offerte/wijziging heeft betrekking op de volgende dekkingen Ingangs-/wijzigingsdatum Categorie 1 Vermogen Aansprakelijkheid Rechtsbijstand Milieuschade * Categorie 2 Bedrijfsmiddelen Gebouwen Inhoud (inventaris/goederen) Bedrijfsschade (aanvullend) Reconstructiekosten (aanvullend) Glas (aanvullend) Winkelgeld (aanvullend) Computer/elektronica Goederentransport Werkmaterieel* Categorie 3 Motorrijtuigen Personenauto´s Bestelauto´s Vrachtauto´s Ongevallen inzittenden (aanvullend) Motorrijtuigenrechtsbijstand (aanvullend) * voor milieuschade en werkmaterieel zijn aparte aanvraagformulieren beschikbaar Premiebetaling Per jaar

Per halfjaar

Per kwartaal

Per maand

Aan de tussenpersoon

15 39 04-04

Aan de maatschappij (bij maandbetaling alleen met machtiging)

1

Aanvrager Achternaam

Voorletters

Adres Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Man

Nationaliteit Functie (Post)banknummer Telefoonnummer Op welke naam dient de verzekering te worden gesteld?

Aanvrager

Aanvrager h.o.d.n.

Bedrijf

Bedrijfsgegevens Naam bedrijf Postadres Postcode

Plaats

Telefoonnummer Faxnummer (Post)banknummer E-mail en/of website Rechtsvorm

BV

NV

Eenmanszaak

CV

VOF

Maatschap

Beherende vennoten/maten of directie 1. Naam en geboortedatum 2. Naam en geboortedatum 3. Naam en geboorterdatum Risicoadres (hoofdvestiging) Postcode Zijn er nevenvestigingen?

Plaats Nee

Ja

Zo ja, 1. Adres Postcode 2.

Plaats

Adres Postcode

Bent u aangesloten bij een bedrijfsvereniging?

Plaats Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Zo ja, welke? Bent u aangesloten bij een brancheorganisatie? Zo ja, welke? Is er enige vorm van samenwerking met anderen? Zo ja, graag toelichten Is er recht op aftrek BTW? Datum oprichting bedrijf Bij welke Kamer van Koophandel is uwbedrijf ingeschreven? Onder welk nummer? 2

Vrouw

Sinds welke datum? Welk bedrijf wordt uitgeoefend? (graag zo volledig mogelijk)

Slotvragen Heeft een verzekeringsmaatschappij u, uw bedrijf, een verzekerde en/of een persoon wiens belang mede is gedekt bij het sluiten van deze verzekering(en) ooit een verzekering opgezegd, geweigerd of tegen beperkende voorwaarden of verhoogde premie geaccepteerd dan wel voortgezet?

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Zo ja, dan graag toelichten. (soort verzekering, de verzekeringsmaatschappij, reden, datum en eventueel polisnummer)

Hebt u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden, die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen, betrekking hebbend op: - de aanvrager; - andere personen van wie een belang wordt meeverzekerd op deze verzekering; en indien deze verzekering wordt gesloten door een rechtspersoon tevens: -

statutair directeur(en) van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een meerderheidsbelang en - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en) daarvan? Hebt u ten aanzien van de te verzekeren risico´s of uzelf of één van de verzekerden andere feiten te melden die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn? Als één of beide vragen met ´ja´ zijn beantwoord, dan graag apart toelichten. Als u dit wilt kunt u de informatie ook vertrouwelijk aan de directie richten. Ruimte voor toelichting

Hebt u, uw bedrijf of een der belanghebbenden in het afgelopen jaar en de vijf voorgaande Jaren schade gehad? Zo ja, dan graag hieronder specificeren Soort schade

Maatschappij

Polisnummer

Datum

Schadebedrag

1

C

2

C

3

C

4

C

3

Toelichting artikel 251 Wetboek van Koophandel Artikel 251 Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig is, indien u bij het aanvragen van deze verzekering onjuiste of onvolledige informatie heeft verstrekt. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat voor REAAL Verzekeringen van belang kan zijn voor de beoordeling van het te verzekeren risico. Het gevolg van ‘verzwijging’ is dat REAAL Verzekeringen zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren.

Bijzonderheden Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Voor eventuele geschillen en/of klachten die voortvloeien uit deze verzekeringsovereenkomst kunt u zich schriftelijk wenden tot het intern klachtenbureau van REAAL Verzekeringen. Wanneer het oordeel van REAAL Verzekeringen voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot: • Stichting Klachteninstituut Verzekeringen Postbus 93560, 2509 AN Den Haag.

Bescherming persoonsgegevens Bij de aanvraag van een financiële dienst worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door ons, resp. een tot onze groep behorende rechtspersoon, verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten terzake financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Tot SNS REAAL Groep behoren onder meer: SNS bank, REAAL Verzekeringen, Proteq Verzekeringen en REAAL Overlijdenszorg.

Algemene voorwaarden De aanvrager verklaart zich akkoord met de toepassing van de Algemene Voorwaarden. Deze liggen ter inzage bij REAAL Verzekeringen en/of de tussenpersoon en worden op verzoek toegestuurd.

Plaats

Datum

Handtekening aanvrager Bij maandbetaling aan REAAL Verzekeringen (maatschappij-incasso) geldt de handtekening tevens als incassomachtiging.

4

VERMOGEN Deze vragen beantwoorden als de aanvraag/offerte/wijziging betrekking heeft op één van de volgende dekkingen: aansprakelijkheid, rechtsbijstand. (Voor enkele bedrijfsbranches, zoals industrie, groothandel, landbouw en garagebedrijven zijn aanvullende vragenformulieren beschikbaar.) Waaruit bestaan de werkzaamheden van uw bedrijf?

Verkoop

Reparatie/onderhoud

Vervaardiging

Installatie

Welke producten worden vervaardigd, bewerkt of verhandeld? Maakt u gebruik van freelance medewerkers, oproepkrachten, tijdelijke krachten e.d.?

Nee

Ja

Zo ja, welke groepen

Freelancersaantal

aantal (op jaarbasis)?

Oproepkrachten

aantal

Seizoenwerkers

aantal

Thuiswerkers

aantal

Tijdelijke krachten

aantal

Hoe groot was het uitbetaalde jaarloon het afgelopen jaar? (volgens de jaaropgave t.b.v. het premieloon WW vóór aftrek franchise)

C

Hoe groot was de omzet in het afgelopen jaar? (de bruto-ontvangsten van het bedrijf voor geleverde en verrichte diensten, excl. BTW)

C

Verwachte omzet lopend boekjaar

C

Exploiteert u recreatievoorzieningen zoals bijvoorbeeld camping, speeltuin, zwembad, whirlpool e.d.?

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Bent u in het bezit van: Een vestigingsvergunning?

Nee

Ja

Niet vereist

De vereiste vakdiploma’s?

Nee

Ja

Niet vereist

Op eigen naam?

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Zo ja, welke? Vindt er export van producten plaats? Zo ja, naar welke landen?

Importeert uw bedrijf vanuit landen buiten de EU? Zo ja, graag toelichten

Maakt u gebruik van bijzondere machines/elektronische apparatuur en/of computers? Zo ja, graag toelichten

Zo Nee, op wiens naam? In welke relatie staat u tot die persoon? Worden werkzaamheden buiten het eigen bedrijf verricht? Zo ja, welke en door hoeveel personen? Maakt u gebruik van leveringsvoorwaarden? Zo ja, welke? (als u geen brancheleveringsvoorwaarden gebruikt, wilt u dan een exemplaar van uw voorwaarden meezenden?)

5

Wordt er gebruik gemaakt van gereedschappen of instrumenten die brandgevaarlijk, giftig of anderszins gevaarverhogend kunnen zijn?

Nee

Ja

Nee

Ja

Zo ja, toelichten

Verricht u werkzaamheden in het buitenland? Zo ja, toelichten

Hoe lang hebt u reeds ervaring in uw huidige bedrijfs-/beroepsactiviteiten? Wie zijn uw afnemers?

Besteedt u de levering van producten, werkzaamheden en/of diensten geheel of gedeeltelijk uit?

Industrie

Kleinhandel

Groothandel

Overheid

Nee

Consument

Ja

Zo ja, toelichten

Aansprakelijkheid Verzekerd bedrag

Standaard verzekerd bedrag

Wenst u het inlooprisico mee te verzekeren?

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Ander bedrag, nl.

€

Zo, Ja vanaf welke datum? Heeft zich vóór de ingangsdatum van deze dekking een omstandigheid voorgedaan op grond waarvan in redelijkheid kan worden aangenomen dat deze zal leiden tot een aanspraak? Zo ja, graag toelichten

Hebben zich de afgelopen 10 jaar in uw bedrijf beroepsziekten of bedrijfsongevallen voorgedaan? Zo ja, toelichten

Waar was de aansprakelijkheid de afgelopen 10 jaar verzekerd? Maatschappij

Polisnummer

Verzekerd bedrag

Einddatum

1

€

2

€

3

€

Rechtsbijstand Maakt uw bedrijf deel uit van een holding?

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

(Zo ja, dan graag organisatiestructuur en uittreksels KvK meesturen) Wilt u gezinsdekking meeverzekeren? Zo ja, voor welk(e) gezin(nen)?

Inclusief motorrijtuigen? Zo ja, welke motorrijtuigen? (voor zover niet elders in dit aanvraagformulier opgegeven) Merk 1 2 3

6

Kenteken

Indien u nevenvestigingen hebt, wat is hiervan de herbouwwaarde? (voor zover niet elders in dit aanvraagformulier opgegeven) Adres

Herbouwwaarde

1

€

2

€

3

€

Was u aansluitend aan de ingangsdatum voor rechtsbijstand verzekerd?

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Zo ja, bij welke verzekeraar? Bent u, of is uw bedrijf of andere belanghebbende bij deze dekking ooit betrokken geweest bij een geschil, rechtsprobleem of procedure? (bijv. met een werknemer, een toeleverancier, overheid, buren of anderszins) Zo ja, toelichten

Hebt u of een andere belanghebbende bij deze dekking de laatste vijf jaar ooit een advocaat ingeschakeld of is door deze bijgestaan? Zo ja, toelichten

Bent u, of is uw bedrijf of andere belanghebbende bij deze dekking thans bij een geschil of rechtsprobleem betrokken of dreigt u, uw bedrijf of een van hen daarbij betrokken te worden, waarvoor een beroep op de gevraagde rechtsbijstanddekking zou kunnen worden gedaan? Zo ja, toelichten

7

BEDRIJFSMIDDELEN Deze vragen beantwoorden als de aanvraag/offerte/wijziging betrekking heeft op één van de volgende dekkingen: gebouwen, inventaris, goederen, bedrijfsschade, reconstructiekosten, glas, winkelgeld, computer/elektronica. Elders lopende bedrijfsmiddelenverzekeringen Zijn er momenteel elders soortgelijke verzekeringen van kracht?

Nee

Ja

Zo ja, dan graag hieronder invullen Soort verzekering

Maatschappij

Polisnummer

Einddatum

Verzekerd bedrag

Dekking

1

€

2

€

3

€

4

€

Waar waren de bedrijfsmiddelen tot nu verzekerd? Soort verzekering

Maatschappij

Polisnummer

1 2 3 4 Bouwaard van het gebouw Het dak bestaat uit Het dak is onderschoten met Verdiepingsvloeren van beton

Nee

Ja

Ouderdom van het gebouw

Nieuw

Bestaand, ca.

Hoe is de onderhoudstoestand?

Goed

Matig

Slecht

Rookgeleidingen zijn van

Steen

Eterniet

Staal

Bedrijfsverzamelgebouw of winkelcentrum?

Nee

Ja

Ligging

Bebouwde kom

Buitenwijk

Industrieterrein

Saneringsgebied

jaar

Het gebouw wordt verwarmd door

Is het gebouw ´s nachts bewoond? (binnendoor toegang tot bewoonde deel) Is de achterzijde eenvoudig bereikbaar voor onbevoegden?

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Zo Nee, graag toelichten Welke blusmiddelen zijn aanwezig? (soort, aantal, plaats) Welke sluitingen hebben ramen en deuren? (gewone sloten, veiligheidssloten, tralies etc.) Zijn die in de parterre extra beveiligd? Zo ja, op welke wijze? Is er een inbraakbeveiligingssysteem? Zo ja, klasse (Borgbeveiligingscertificaat meezenden) Is er een overspanningsbeveiliging? Zo ja, op welke wijze?

8

Afgelegen

Premie ‰

Wordt het gebouw ook voor andere doeleinden gebruikt dan de eigen bedrijfsactiviteiten?

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Wordt er in het gebouw gelast?

Nee

Ja

Zijn er goederen van derden aanwezig (in reparatie of consignatie)?

Nee

Ja

o Ja, graag toelichten Is het gebouw geheel of gedeeltelijk leegstaand? Zo ja, graag toelichten Zijn er belendingen binnen 25 meter? Zo ja, welke bouwaard, welke dakbedekking en welk gebruik? Wordt er gebruik gemaakt van machinale drijfkracht? Zo ja, waarvoor? Zijn er koelcellen, diepvrieskasten e.d.? Welke goederen worden er opgeslagen?

Worden er brandbare vloeistoffen opgeslagen of vindt er verf- of lakspuiten plaats? Zo ja, graag toelichten

Zo ja, graag toelichten

€

Bevinden zich goederen in kelders?

Nee

Ja

Zo ja, welke goederen en welke waarde?

€

Zijn deze opgeslagen op vlonders of in rekken ten minste 15 cm boven de keldervloer?

Nee

Ja

Zijn er goederen elders opgeslagen?

Nee

Ja

Zo ja, welke goederen, waar en tot welke waarde?

€

Wordt de voorraad geadministreerd?

Nee

Ja

Gebouw Te verzekeren bedrag/herbouwwaarde

€

Dekking

Brand

Brand/storm

Inclusief fundamenten?

Nee

Ja

Inclusief index?

Nee

Ja

Dekking

Brand

Brand/storm

Verzekeren op nieuwwaarde?

Nee

Ja

Brand

Brand/storm

Inventaris Te verzekeren bedrag

Goederen Te verzekeren bedrag

Incl. inductie

Uitgebreid

Incl. inductie

Uitgebreid

Incl. inductie

€

€

Dekking Bedrijfsschade Jaarbedrag bruto winst (omzet/productie minus variabele kosten)

Uitgebreid

€

Dekking

Brand

Uitgebreid

Incl. inductie

Meeverzekeren

Afnemersrisico

Toeleveranciersrisico

Publiekstrekkersrisico

Uitkeringstermijn

26 weken

52 weken

Anders, nl.

weken

9

Met acres/decresclausule (30%)

Nee

Ja

Extra-kostendekking (premier risque)

Nee

Ja

Te verzekeren bedrag

€

Reconstructiekosten (premier risque) Te verzekeren bedrag

€

Dekking

Brand

Uitgebreid

Uitkeringstermijn

26 weken

52 weken

Anders, nl. Winkelgeld Is er een kluis of andere voorziening aanwezig op het zakelijk adres?

weken

Nee

Ja

Nee

Ja

Zo ja, merk en type Is er een kluis of andere voorziening aanwezig op het privéadres? Zo ja, merk en type Te verzekeren bedrag per vestiging

€

Glas Hoeveel ruiten? Computer/elektronica (vast opgestelde apparatuur op risicoadres) Totaal verzekerde som hardware

€

Totaal verzekerde som software

€

Wat is de aanschafwaarde?

€

Totaal te verzekeren bedrag

€

(vast opgestelde apparatuur op ander adres) Risicoadres Postcode

Plaats

Indien geen steen/hard pand en/of onbewoond dan graag uitvoerige toelichting (o.a. bouwaard en bestemming/gebruik)

Totaal verzekerde som hardware

€


€


€


€

(draagbare apparatuur) Totaal verzekerde som hardware

€


€


€


€

Wat is het aantal draagbare objecten? Wat is de hoogste waarde?

10

€

De volgende vragen hebben betrekking op alle te verzekeren apparatuur Is de apparatuur geleast, gehuurd of gefinancierd?

Nee

Ja

Nee

Ja

Zo ja, van wie? Naam Adres Postcode en Plaats Contractnummer Financieringsclausule? Zo ja, tot wanneer? Waarvoor wordt de apparatuur gebruikt?

Administratie

Hebt u een onderhoudscontract afgesloten?

Nee

Ja

Wenst u een uitgebreide dekking? (Zo ja, dan graag voor andere apparatuur dan PC´s onderhoudscontract meezenden)

Nee

Ja

Extra kostendekking (premier risque)

Nee

Ja

13 weken

26 weken

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Te verzekeren bedrag voor één jaar

Anders, nl.

€

Maximale uitkeringstermijn (Wachttijd standaard 2 dagen) Reconstructiekostendekking (premier risque) Te verzekeren bedrag

€

Worden de bestandsgegevens gedupliceerd? Zo ja, om de hoeveel dagen? Goederentransport Welke zaken worden vervoerd? Op welke wijze zijn zij verpakt? Wat is de waarde van de vervoerde zaken op jaarbasis? (vervoerde factuuromzet uitgaand verhoogd met winst)

€

Wat is het maximum per gelegenheid?

€

Gebruikt u hiervoor eigen vervoermiddelen ? Zo Nee, wie verzorgt de transporten? Zo ja, welke? (voorzover niet elders in dit aanvraagformulier opgegeven)

Merk

Kenteken (bij aanhangwagens chassisnummer)

Alarm * (ten minste SCM klasse 2)

1

Nee

Ja

2

Nee

Ja

3

Nee

Ja

4

Nee

Ja

5

Nee

Ja

* Zonder alarminstallatie is het risico van inbraak/diefstal of poging daartoe bij marktwaren, monstercollecties, gereedschappen en elektronica niet gedekt. Welk dekkingsgebied wenst u?

Benelux

Vervoert u reparatiegoederen?

Nee

Zo ja, voor welk bedrag op jaarbasis?

Benelux en Duitsland

EU

Ja

€

11

Dekking en dekkingsgebied Welke dekking wenst u?

Evenementen (G14) inclusief diefstal Evenementen (G14) exclusief diefstal Uitgebreid (G13)

Welk dekkingsgebied wenst u?

12

Benelux

Benelux en Duitsland

EU

MOTORRIJTUIGEN Deze vragen beantwoorden als de aanvraag/offerte/wijziging betrekking heeft op motorrijtuigendekkingen. Dit formulier is geschikt voor de gegeven� aanvraag meesturen. Vanaf 10 motorrijtuigen gelden speciale wagenparktarieven waarover wij u graag informeren. Waar waren de bedrijfsauto’s tot nu verzekerd? Maatschappij

Polisnummer

Soort dekking

Einddatum

Aantal schadevrije jaren

1 2 3 4 5 Beschikt u over geldige royementsverklaringen?

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Zo Nee, graag toelichten

Is u of één van de bestuurders ooit de rijbevoegdheid, al dan niet voorwaardelijk, ontzegd? Zo ja, toelichten (wie, wanneer, hoe lang en waarom) Ongevallen inzittenden Wilt u een ongevallen-inzittendendekking? Zo ja, welke combinatie?

Overlijden

Blijvende invaliditeit

1 € 5.000,-

€ 20.000,-

2 € 7.500,-

€ 30.000,-

3 € 10.000,-

€ 40.000,-

Rechtsbijstand Wilt u rechtsbijstanddekking? (alleen indien geen bedrijfsrechtsbijstand wordt gesloten)

Nee

Zo ja, welke vorm?

Verhaalsbijstand

Aanhangwagen(s) * Wilt u cascoschade aan aanhangwagens meeverzekeren?

Nee

Ja

Motorrijtuigenrechtsbijstand

Ja

Zo ja, graag opgave van Soort

Merk

Bouwjaar

Chassisnummer

Nieuwwaarde

1

€

2

€

3

€

4

€

Oplegger(s) * Wilt u cascoschade aan opleggers meeverzekeren?

Nee

Ja

Zo ja, graag opgave van Soort 1

Merk

Bouwjaar

Chassisnummer

Nieuwwaarde €

2

€

3

€

* Bij vrachtwagens met aanhanger of oplegger dient het totaalgewicht van de combinatie inclusief het laadvermogen te worden vermeld.

13

Motorrijtuig 1 Gegevens van het motorrijtuig Merk Volledige typeaanduiding Bouwjaar

Kenteken

Meldcode

Ledig gewicht

Laadvermogen (voor bestel- en vrachtauto´s) Aantal zitplaatsen (inclusief bestuurdersplaats) Huidige kilometertellerstand Brandstof

Benzine

Diesel

Kentekenhouder Is het kenteken gesteld op naam van verzekeringnemer? Zo Nee, graag opgave kentekenhouder

Ja

Nee

Naam Postcode

Adres

(Woon)plaats Wat is de relatie tot aanvrager? Bestuurder Zijn er méér dan twee regelmatige bestuurders? Zo Nee, dan graag de gegevens van de meest regelmatige bestuurder opgeven

Ja

Nee

Achternaam Voorletters Postcode

Adres

Woonplaats Geboortedatum

Man

Vrouw

Nederlands rijbewijs

Nee

Ja

Sinds Categorie Wat is de relatie tot aanvrager? Gebruik Hoeveel kilometers worden er jaarlijks met het motorrijtuig gereden?

Wordt het motorrijtuig meer dan 30 dagen per jaar in het buitenland gebruikt?

< 12000

> 12000 < 20000

> 20000 < 30000

> 30000, namelijk

Nee

Ja

Zo ja, in welk(e) land(en) en hoeveel dagen?

Dekking Welke dekking wenst u?

Aansprakelijkheid Aansprakelijkheid en beperkt casco Aansprakelijkheid en volledig casco

14

Gas

De volgende vragen beantwoorden als de aanvraag/offerte/wijziging betrekking heeft op beperkte of volledige cascodekking Oorspronkelijke catalogusprijs van het motorrijtuig

€

Oorspronkelijke prijs van aanpassingen/veranderingen, zoals opbouw of toebehoren (graag specificeren) (Aard van de aanpassing) € € Is het motorrijtuig voorzien van belettering? Zo ja, voor welk bedrag?

€

Dagwaarde van het motorrijtuig

€

Totale dagwaarde van de aanpassingen

€

Is het motorrijtuig uitgerust met bijzondere beeld en geluidsapparatuur? (waaronder autotelefoon, navigatiesysteem)

Nee

Ja

Nee

Ja

Als u deze apparatuur wilt meeverzekeren, dan graag specificeren (alleen mogelijk bij volledige cascodekking) Soort

Merk en type

Aanschafprijs € €

Is het motorrijtuig voorzien van een SCM-goedgekeurd alarmsysteem?

Nee

Ja

Zo ja, welke klasse

1

2

Leasing/financiering Is het motorrijtuig geleast? Zo ja, graag opgave leasemaatschappij

Nee

Ja

3

Naam Postcode

Adres

Plaats Contractnummer

Is het motorrijtuig gefinancierd? Zo ja, graag opgave financieringsmaatschappij

Nee

Ja

Naam Postcode

Adres


15


Kenteken

Meldcode

Ledig gewicht


Benzine

Diesel


Ja

Nee

Naam Postcode

Adres


Ja

Nee


Adres


Man

Vrouw


Nee

Ja



< 12000

> 12000 < 20000

> 20000 < 30000

> 30000, namelijk

Nee

Ja




16

Gas


€


€


€


€


Nee

Ja

Nee

Ja


Merk en type



Nee

Ja

Zo ja, welke klasse

1

2


Nee

Ja

3

Naam Postcode

Adres



Nee

Ja

Naam Postcode

Adres


17


Kenteken

Meldcode

Ledig gewicht


Benzine

Diesel


Ja

Nee

Naam Postcode

Adres


Ja

Nee


Adres


Man

Vrouw


Nee

Ja



< 12000

> 12000 < 20000

> 20000 < 30000

> 30000, namelijk

Nee

Ja




18

Gas


€


€


€


€


Nee

Ja

Nee

Ja


Merk en type



Nee

Ja

Zo ja, welke klasse

1

2


Nee

Ja

3

Naam Postcode

Adres



Nee

Ja

Naam Postcode

Adres


19


Kenteken

Meldcode

Ledig gewicht


Benzine

Diesel


Ja

Nee

Naam Postcode

Adres


Ja

Nee


Adres


Man

Vrouw


Nee

Ja



< 12000

> 12000 < 20000

> 20000 < 30000

> 30000, namelijk

Nee

Ja




20

Gas


€


€


€


€


Nee

Ja

Nee

Ja


Merk en type



Nee

Ja

Zo ja, welke klasse

1

2


Nee

Ja

3

Naam Postcode

Adres



Nee

Ja

Naam Postcode

Adres


21


Kenteken

Meldcode

Ledig gewicht


Benzine

Diesel


Ja

Nee

Naam Postcode

Adres


Ja

Nee


Adres


Man

Vrouw


Nee

Ja



< 12000

> 12000 < 20000

> 20000 < 30000

> 30000, namelijk

Nee

Ja




22

Gas


€


€


€


€


Nee

Ja

Nee

Ja


Merk en type



Nee

Ja

Zo ja, welke klasse

1

2


Nee

Ja

3

Naam Postcode

Adres



Nee

Ja

Naam Postcode

Adres


23

24

Aanvraag totaalplan bedrijven

Recommend Documents