Aanmeldformulier Stichting Keurmerk Letselschade (Experts)

Aanmeldformulier Stichting Keurmerk Letselschade (Experts)

Naam kantoor : Aantal letselschadebehandelaren :

Datum indiening:

Let op!  Vul het aanmeldformulier zo volledig mogelijk in.  Vul voor iedere belangenbehartiger een apart afschrift van pag. 5 in.  Vul voor iedere medisch adviseur een apart afschrift van pag. 6 in.  Voeg de gevraagde bijlagen bij. - Statuten Stichting Beheer Derdengelden - Beroepsaansprakelijkheidsverzekering - Interne klachtenregeling - Waarnemingsbeleid 

Stuur het ingevulde aanmeldformulier met de bijbehorende bijlagen naar: Stichting Keurmerk Letselschade Postbus 13162 3507 LD UTRECHT Of per mail naar: [email protected]

Aanmeldingsformulier Stichting Keurmerk Letselschade Expertise 2015

1

1. Algemeen

1.1 Bedrijfsnaam

______________________________

1.2 Rechtspersoonlijkheid

______________________________

1.3 Holding (indien van toepassing)

______________________________

1.4 Kvk-nummer

______________________________

1.5 Datum van oprichting

______________________________

1.6 Naam contactpersoon

______________________________

1.7 Functie contactpersoon

______________________________

1.8 Postbus

______________________________

1.9 Postcode en plaats

______________________________

1.10 Bezoekadres

______________________________

1.11 Postcode en plaats

______________________________

1.12 Telefoon

______________________________

1.13 Faxnummer

______________________________

1.14 E-mail

______________________________

1.15 Internet

______________________________

1.16 Totaal aantal medewerkers

______________________________

1.17 Aantal ondersteunende medewerkers

______________________________

1.18 Aantal letselschadebehandelaren

______________________________


2

2. Kantoorgegevens 2.1 Zijn er behandelaren verbonden aan uw kantoor of aan een aan uw kantoor gelieerde entiteit, die in letsel- of overlijdenszaken tegen slachtoffers optreden ? □ Ja (ga naar vraag 2.2. en 2.3) □Nee (ga naar vraag 2.4) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2.2 Hoe is op uw kantoor gewaarborgd dat er geen sprake kan zijn van tegenstrijdig belang? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

2.3. Voldoet uw kantoor aan de voorwaarden voor een gemengd kantoor zoals verwoord in artikel 3 van het keurmerkreglement Expertise ? □ Ja □Nee 

2.4   

2.5   

Hebben één of meerdere verzekeringsmaatschappijen direct of indirect invloed op het beleid van uw kantoor? Ja Nee Toelichting __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Maakt uw kantoor gebruik van een Stichting Beheer Derdengelden voor stortingen t.b.v. cliënten? Ja, voeg kopie statuten toe Nee Toelichting __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________


3

2.6   

2.7   

2.8   

2.9   

Heeft uw kantoor voor haar belangenbehartigers een beroepsaansprakelijkheidsverzekering afgesloten van minimaal € 1.000.000,- per gebeurtenis? Ja, voeg kopie polis toe Nee Toelichting __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Beschikt uw kantoor over een interne klachtenregeling voor cliënten, en is deze gepubliceerd op uw website? Ja, voeg printscreen bij van klachtenregeling op website Nee Toelichting __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Beschikt uw kantoor over een waarnemingsbeleid conform het keurmerkreglement? Ja, voeg afschrift toe van waarnemingsbeleid Nee Toelichting __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Worden er in voorkomende gevallen met cliënten honoreringsafspraken gemaakt op basis van no cure no pay? Ja, voeg uw algemene voorwaarden toe Nee Toelichting __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

2.9.1 Hoeveel nieuwe zaken zijn er in totaal ingenomen in kalenderjaar 2014? ……… zaken Toelichting __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________


4

2.9.2 Hoeveel zaken zijn er op no cure no pay-basis in kalenderjaar 2014 behandeld? ……… zaken Toelichting __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________


5

3. Belangenbehartigers (deze pagina voor elke letselschadebehandelaar 1x invullen) 3.1 Naam belangenbehartiger no. ….

______________________________

3.2 Aantal jaar ervaring met belangenbehartiging bij letselschade ……… jaren 3.3 Opleidingsniveau

0 0 0

Nivre-examens In opleiding, ga naar vraag 3.3.1 NIBE-SVV Personenschade licht letsel, Module Personenschaderegeling. 0 Anders, namelijk ______________________________ ______________________________ ______________________________

3.3.1 Wordt de belangenbehartiger in opleiding begeleid door een collega die aan het vereiste opleidingsniveau voldoet?  Ja, voeg toe het plan van opleiding en de naam van de begeleider  Nee  Toelichting __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

3.4 Lidmaatschap branchevereniging

0 NIVRE 0 Anders, namelijk ______________________________ ______________________________ ______________________________

3.5 Hoeveel uur per week werkt deze belangenbehartiger volgens zijn arbeidsovereenkomst? En over hoeveel dagen per week is dit verdeeld? ……… uur over…… dagen

3.6 Hoeveel dossiergebonden uren per jaar besteedt deze belangenbehartiger ongeveer aan letselschade? ……… uur


6

4. Medisch adviseurs (indien van toepassing, voor elke medisch adviseur invullen) 4.1 Maakt u gebruik van een medisch adviseur?  Ja  Nee  Toelichting __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4.2 Naam medisch adviseur no….

______________________________

4.3 Adviseert deze medisch adviseur uitsluitend aan belangenbehartigers die voor slachtoffers werken?  Ja  Nee  Toelichting __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

4.4 BIG-registratienummer van de arts

______________________________

4.5 Heeft de medisch adviseur minimaal 3 jaar ervaring?  Ja  Nee, ga naar vraag 4.5.1  Toelichting __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4.5.1 Wat is de naam van de mentor van de medisch adviseur die aan de gestelde eisen voldoet? __________________________________________________________________


7

5. Verklaring

5.1 Door ondertekening van dit aanmeldformulier verklaart ondergetekende dat de bij het kantoor werkzame letselschadebehandelaren   

bekend zijn met de reglementen van de Stichting Keurmerk Letselschade, hun werkzaamheden hebben ingericht volgens deze reglementen, zich houden aan de bepalingen van het keurmerk.

Bovendien verklaart ondergetekende dat alle documenten die volgens het keurmerkreglement gebruikt moeten worden, verwerkt zijn in het kantoorbeleid (keurmerkbrochure; keurmerkformulier honoreringsvormen indien van toepassing).

6. Vertrouwelijkheid 6.1 Uw gegevens zullen op zorgvuldige en vertrouwelijke wijze worden behandeld en opgeslagen. De gegevens zijn uitsluitend inzichtelijk voor leden van het bestuur, de directie, het secretariaat en de auditors van de Stichting Keurmerk Letselschade. De gegevens zullen uitsluitend worden geraadpleegd in het kader van de taakuitoefening van het keurmerk.

7. Ondertekening 7.1 Plaats

______________________________

7.2 Datum

______________________________

7.3 Naam ondergetekende

______________________________

7.4 Handtekening

______________________


8

Aanmeldformulier Stichting Keurmerk Letselschade (Experts)

Recommend Documents