A szájüregi daganatok epidemiológiája: a probléma jelentôsége

Eredeti közlemény

A szájüregi daganatok epidemiológiája: a probléma jelentôsége Döbrôssy Lajos

A szájüregi daganatok elnevezés anatómiai-topográfiai meghatározáson alapuló gyûjtônév. A betegségek nemzetközi osztályozása (BNO) szerint, amelyet a KSH haláloki adatszolgáltatása (21) is követ, a szájüregi daganatok csoportjába tartoznak az ajak, szájüreg és garat C00-C14 kódszámokkal megjelölt daganatai (1. táblázat). A haláloki statisztikai adatszolgáltatási gyakorlat nem sorolja e csoportba a gége (C32), az orrüreg (C30) és a szinuszok (C31) daganatait, amelyek – együtt az ajak, szájüreg és garat daganataival – a fej-nyaki daganatok csoportját adják. Ez utóbbi tehát a fej-nyaki régió több anatómiai képletébôl kiinduló daganatot foglal magába, ezért a szájüregi daganatokat nem indokolt a fej-nyaki daganatokkal azonos daganatcsoportnak tekinteni. Az oropharyngealis régió képleteit borító nyálkahártyából kiinduló daganatokat azért indokolt egy daganatcsoportként tárgyalni, mert ezek • patológiai szempontból homogén daganatcsoportot jelentenek, lévén, hogy kevés kivételtôl eltekintve a differenciáltság különbözô mértékét mutató laphámrákok, amelyek fejlôdésmenetében és természetes kórlefolyásában sok az azonosság; • a kialakulásukban szerepet játszó rizikótényezôk azonosak, ezért elsôdleges megelôzésükre azonos lehetôségek vannak; • anatómiai adottságaiknál fogva a korai felismerés és korai kezelés számára leginkább hozzáférhetôek, ezért másodlagos megelôzésük a szûrôvizsgálat útján ígéretes törekvés.

A szájüregi daganatok okozta betegségteher; haláloki szerepük A szájüregi rákok gyakorisága jelentôsen különbözik a világ fejlôdô és fejlett országai között, az iparilag fejlett régiókon belül az egyes országok között, sôt egyazon ország különbözô régiói között is. Közismert, hogy e daganatcsoport gyakorisága és haláloki szerepe Magyarországon drámai mértékben nô és joggal vonja magára a nemzetközi szakmai közvélemény figyelmét. A „Rizikótényezôk a szájüregi daganatok kialakulásában” c. symposiumon elhangzott elôadás, Semmelweis Egyetem, Budapest, 2001. március 23-24. Levelezési cím: Dr. Döbrôssy Lajos, 2181. Iklad, Parti út 33. Tel: 20-9-429-575, Fax: 28-403-228. E-mail: [email protected]

Magyarországi helyzet A daganatos halálozás Magyarországon az elmúlt évtizedekben szembetûnôen emelkedett: a WHO adatbázisa szerint (35) messze meghaladja mind a mérsékelten, de egyenletesen csökkenô európaiuniós átlagot, mind a közép-kelet-európai országok jelentôs mértékben emelkedô átlagát (1. ábra). Ezzel egybehangzóan írta le Eckhardt 1999-ben (az Amerikai Ráktársaság 1998-ban publikált rákstatisztikájára hivatkozva), hogy a megbízható adatszolgáltatással rendelkezô mintegy 40-50 ország között az elmúlt 25 évben Magyarország a rákhalálozást tekintve a 4-5. helyrôl az elsô helyre került (12). A szájüregi daganatok csoportja egyike a gyakoriságukat tekintve legdinamikusabban növekedô daganatoknak. Amíg Magyarországon 1948-1999 között a daganatos halálozás „mindössze” 2,8-szorosára emelkedett, az ajak, szájüreg, garat daganatai által okozott halálozás 1948-hoz képest közel 6-szorosára, 1970-hez viszonyítva 4,5-szeresére, 1980-hoz viszonyítva 2,5-szeresére, de még a 90-es évek folyamán is mintegy 70%-kal emelkedett (21) (2. táblázat). A KSH adatai szerint (21) 1999-ben a magyarországi daganatos halálozás 34 255 (340/100 000 lakos) volt; a helyzet a férfiaknák súlyosabb (19 227 haláleset, azaz 400/100 000 lakos), mint a nôknél (15 028 haláleset, azaz 285/100 000 lakos). Ezen belül az ajak, szájüreg és garat daganatai 1999-ben 1361 férfi (28,3/100 000 lakos) és 257 nô (4,9/100 000 lakos), mindösszesen 1618 személy (16,1/100 000 lakos) halálát okozták. Az összes daganatos halálozást tekintve a férfiak és nôk aránya 1,27:1, a szájüregi daganatok csoportjában a férfiak és nôk aránya 5,3:1 volt. Ami a kor szerinti megoszlást illeti, mind férfiakban, mind nôkben a halálesetek túlnyomó többsége 40 éves kor felett, különösen 45-65 év között fordul elô (3. táblázat). Az anatómiai-topográfiai megoszlást tekintve a „szájüregi rákok” között az ajakrákok (2,7%), valamint a nagy nyálmirigyek és a tonsillák daganatai (5,1%) viszonylag ritkák; a csoport túlnyomó többségét a szájüreg és garat daganatai adják (együtt 92,0%) (4. táblázat). Magyarországon e daganatcsoport 1999-ben a rosszindulatú daganatok között a gyakoriság sorrendjében 4,7%-os részesedéssel a 6. helyen, férfiak között az 5. helyen (7,0%), nôk között a 13. helyen (1,7%) állt (5. táblázat).

© MagyAR ONKOLÓGUSOK Társasága www.pro-patientE.hu

Magyar Onkológia 45. évfolyam 2. szám 2001

99

Eredeti közlemény Nemzetközi összehasonlítás

1.ábra. Daganatos halálozás (/100 000 fô, 0-64 év) (WHO Regional Office for Europe)

Közismert, hogy az összes szájüregi daganatok mintegy kétharmadát a harmadik világ országaiban diagnosztizálják; különösen gyakoriak Ceylonban, Indiában, Pakisztánban, Bangladesben, ahol az összes rosszindulatú daganat akár felét is kitehetik (8, 25). A World Health Report 2000 (34) adatai szerint összesítésben a szájüregi daganatok gyakoriság sorrendjében a férfiak között a 8. helyet foglalták el az összes rosszindulatú daganatos halálokok között. Az európai országok sorrendjében - közelebbrôl meg nem nevezett forrásból nyert adatok szerint - Magyarország a szájüregi daganatok mortali-

150 140 130 120

tását tekintve mára az elsô helyre került (22). Korábban Franciaország állt az élen, Magyarországot Olaszország, Portugália, sôt Svájc is megelôzte. Az 1960-as évektôl – néhány országtól eltekintve – csaknem minden országban emelkedett a halálozás, ám távolról sem azonos mértékben. Franciaországban például mindössze 1,8-szoros volt a növekmény, Magyarországon pedig – a 35-64 év közötti férfiak között – nyolcszoros. Ezt megközelítô mértékû emelkedést csak a velünk szomszédos közép-kelet-európai országokban regisztráltak (6. táblázat). A magyarországi halálozás mind a férfiak, mind a nôk között - nemcsak a szomszédos országokhoz viszonyítva, hanem a megbízható adatszolgáltatással rendelkezô 40-50 ország között is a legmagasabb (7. táblázat) (12). Az epidemiológiai helyzet úgy összegezhetô, hogy az ajak, szájüreg és garat rosszindulatú daganatai által okozott halálozás Magyarországon a 40 év feletti férfiak között nemzetközi összehasonlításban is magas és drámaian emelkedô. Bár a férfiak daganatos halálozásának nem több, mint 7%-át adja és a halálokok sorrendjében az 5. helyen áll, elôfordulásának dinamikus növekedése miatt joggal tekinthetô népegészségügyi súlyú problémának.

110

A megelôzés lehetôségei

100

A szájüregi rákok prognózisa közismerten rossz: a mortalitási-morbiditási „olló” nyílásszöge nagyon szûk. A GYÓGYINFOK adatbázisából nyert adatok szerint (30) 1999-ben a magyarországi gyógyintézetekben mindösszesen 2022 esetben állították fel az ajak-szájüreg-garatrák diagnózisát, és 1618 személy halt meg ezek következtében. A halálozási és megbetegedési mutatók aránya tehát 4:5 körüli. A KSH által közölt idôsorok azt mutatják, hogy az idôben felismert esetek száma egyre csökken (20); ez Bánóczy szerint (6) a szájüregi rákok prevenciójának megoldatlanságát jelzi, annak ellenére, hogy e daganatok túlnyomó többsége – elvben legalábbis – elkerülhetô, vagy megelôzhetô lenne, mert • jól ismert a daganatok kialakulásának folyamata; a rákmegelôzô állapotok felismerése és célszerû kezelése – azaz a másodlagos megelôzés – rövid- és középtávon a halálozás mérséklését eredményezhetné; továbbá, mert • jól ismertek a szájüregi daganatok keletkezésében szerepet játszó kockázati tényezôk is, amelyek kiiktatásával elejét lehetne venni a daganat kialakulásának (elsôdleges megelôzés).

90 80 1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

Magyarország Közép-Kelet Európa (átlag) Európai Unió (átlag)

1. táblázat. Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO-X) topográfiai csoportosítás

100

AJAK (C00) SZÁJÜREG • a nyelvgyök (C01) • a nyelv (C02) • a fogíny és periodontális szövetek (C03) • a szájfenék (C04) • a kemény és lágy szájpad, valamint a nyelvcsap (C05) • a pofanyálkahártya és a retromoláris területek (C06) • a szájüreg más, közelebbrôl meg nem határozott anatómiai képletei (C14) GARAT • az oropharynx, ideértve annak oldalsó és hátsó falát, valamint a valleculákat és az epiglottist is (C10) • a nasopharynx (C11) • a sinus pyriformis (C12) • a hypopharynx (C13) Nem sorolják a szájüregi daganatok közé: a parotis (C07), a nagy nyálmirigyek (C08), a tonsillák (C09), valamint a gége (C32), orrüreg (C30), a szinuszok (C31) daganatait


A szájüregi daganatok kialakulása A prevenciós stratégiák elméleti alapját fejlôdésmenetük ismerete adja meg. A daganatbiológiában ugyanis szinte általánosítható igazság az, hogy a rák nem egyik napról a másikra jön létre, hanem daganatkeltô tényezôk hatására az ép hámból fokozódó súlyosságú hámelváltozások során keresztül alakul ki. Patológiai megfigyelések és klinikai tapasztalatok szerint a szájüregi daganatok egy része az ép

© MagyAR ONKOLÓGUSOK Társasága

Eredeti közlemény nyálkahártyából, más hányaduk viszonylag hoszszú ideig fennálló, tünetet és panaszt nem okozó, klinikai vizsgálattal felismerhetô praecancerosisokból alakul ki. Általánosságban szólva, a praecancerosis olyan elváltozásként határozható meg, amelyben, vagy amelybôl nagy valószínûséggel fejlôdik ki rák. A sztomatológiában megkülönböztetnek praecancerosus léziókat és praecancerosus állapotokat (1): • a praecancerosus állapot nem helyi, hanem valamilyen, az egész szervezetet érintô betegségnek a szájüregi manifesztációja, amely a daganatkeletkezés fokozott kockázatával jár; ilyen állapotok például a nyelvet borító hám atrófiájával járó vashiányos anaemia, a lichen oris, lupus erythematosus, vagy a xeroderma pigmentosum szájüregbeli manifesztációja. • a praecancerosus lézió olyan megváltozott morfológiájú szövetterület, amelyben - daganatkeltôk hatására - a rák gyakrabban fordul elô, mint a hasonló lokalizációjú, normálisnak látszó nyálkahártyán; lényegében helyileg ható krónikus fizikai-kémiai irritációkra adott helyi szövetreakciónak tekinthetô.

Leukoplakiák Szempontunkból a legnagyobb jelentôségû praecancerosus lézió a jellegzetes klinikai képpel járó leukoplakia, amely lényegében egy klinikai leíró fogalom és nem egy patológiai entitás. Járhat helyi hámsorvadással is, de jellemzôbb a krónikus gyulladással kísért fokozott elszarusodás. Jelentôségét az adja, hogy szövettanilag a hiperkeratózis különbözô súlyosságú hámdiszpláziával, azaz a hámsejtek normális differenciálódásának elmaradásával, fokozott mitózis-tevékenységgel, a hám szokott rétegezôdésének felbomlásával járhat. Mindezek a hám érésgátlásának a jelei, és mint ilyenek - biológiailag - a malignizálódás megnövekedett kockázatát jelentik (2, 3, 33). A leukoplakiák elôfordulásának gyakoriságát különbözô nemû és korú populációs mintákban különbözô módszerekkel vizsgálták, ezért érthetô, hogy az elôfordulás gyakoriságára vonatkozó külföldi és hazai irodalmi adatokban nagyon jelentôs: 0,2 és 17% között változó szórás mutatkozik. Ezeket az adatokat szinte lehetetlen a népességbeli gyakoriságra vonatkoztatni. Hazai szerzôk – elsôsorban stomato-onkológiai szûrôvizsgálatok tapasztalatai alapján – a leukoplakiák gyakoriságát 0,57% és 3,6% között adják meg (8. táblázat) (10). Hasonlóan nagy - 0,13% és 13% közötti - szórás mutatkozik a szájüregi leukoplakiák malignizálódási hajlamát kifejezô adatokban is (10). Magyar szerzôk 11 és 30 év között változóan hosszú követéses klinikai vizsgálataik során azt találták, hogy szájüregben klinikailag diagnosztizált leukoplakiák mintegy 5,5-6,6%-a alakul laphámrákká (9. táblázat). Jelentôs hányaduk az idôk folyamán nem változik, vagy éppen visszafejlôdik. A rákká alakulás valószínûsége nagyban függ a leukoplakia típusától; pl. Bánóczy azt találta, hogy a simplex formából egyáltalán nem, a verrukózus formából 4,6%, az erozív formából pedig 28% malignizálódott (10).

EPIDEMIOLÓGIA

A szájüreg másik praecarcinosus léziójának tartott erythroplakia, amely eleve súlyos fokú hámdiszpláziával, vagy in situ ráknak megfelelô szöveti képpel jellemzett, esetleg már invazív ráknak megfelelô entitás (2). Magyarországon olyan ritka kórkép, hogy kívül esik az epidemiológiai tanulmányozás nagyságrendjén (10). Összes daganat esetszám

Szájüregi daganatok Esetszám összes daganat %

1948

12 060

278

2,3

1960

17 390

272

1,5

1970

22 632

373

1,6

1980

27 937

699

2,7

1990

31 221

1120

3,6

1999

34 255

1618

4,9

Emelkedés 2,8-szeres

2. táblázat. A szájüregi daganatok (C00-C14) okozta halálozás változása Magyarországon 1948-1999 között (KSH 2000)

5,8-szeres

3. táblázat. A szájüregi daganatos halálozás életkor szerinti megoszlása. Magyarország, 1999 (KSH 2000) Férfi és nõ együtt

%

3

0,19

1

0,07

2

0,78

35-39

24

1,48

15

1,10

9

3,50

40-44

128

7,91

113

8,30

15

5,84

45-49

265

16,38

226

16,61

39

15,18

50-54

299

18,48

259

19,03

40

15,56

55-59

279

17,24

252

18,52

27

10,51

60-64

206

12,73

175

12,86

31

12,06

65-69

135

8,34

113

8,30

22

8,56

70-74

125

7,73

100

7,35

25

9,73

75-79

92

5,69

68

5,00

24

9,34

80-84

23

1,42

17

1,25

6

2,33

85-

39

2,41

22

1,62

17

6,61

-34

Férfi

Halálese- % tek száma

Férfi : nô arány

az ajkakból kiinduló daganatok

45

2,7

3,5:1

a szájüreg képleteibõl kiinduló daganatok

853

52,8

6,5:1

a garat képleteibõl kiinduló daganatok

634

39,4

6,9:1

parotis és nagy nyálmirigyek daganatai

83

5,1

2:1

%


Nõ

%

4. táblázat. Az ajak, szájüreg és garat daganatainak topográfiai megoszlása. Magyarország, 1999 (KSH 2000)

101

Eredeti közlemény A praecancerosus állapotnak minôsülô lichen oris,, amely a lichen ruber planus elnevezésû autoimmun betegségnek a szájüregi manifesztációja, kevésbé ritka lelet; gyakoriságát irodalmi adatok 0,02-1,9% között adják meg különbözô szempontok alapján szelektált lakosságcsoportokban (10). Szûrôvizsgálati anyagban Magyarországon sem kivételes lelet, azonban népességi szinten értékelhetô epidemiológiai adattal nem rendelkezünk. A szájüregi daganatok kialakulásáról összefoglalóan elmondható, hogy többségük keletkezését ún. precancerosus lézió, elsôsorban leukoplakia elôzi meg, amelyek népességbeli gyakoriságáról és malignizálódási tendenciájáról nincsenek megbízható epidemiológiai adatok; így az sem tudható, hogy a szájüregi laphámrákok milyen hányada nem megy keresztül a jellegzetes rákmegelôzô hámelváltozáson. 5. táblázat. Rosszindulatú daganatok a gyakoriság sorrendjében. Magyarország, 1999 (KSH 2000) Férfiak és nõk együtt:

%

1. tüdôrák (C33-34)

7883

23,0

2. vastag- és végbélrák (C18-21)

4912

14,3

3. hematológiai daganatok (C81-95)

4170

12,1

4. emlôrák (C50)

2387

6,9

5. gyomorrák (C16)

2306

6,7

6. ajak, szájüreg, garat daganatai (C00-14)

1618

4,7

7. hasnyálmirigyrák (C25)

1562

4,5

8. prosztatarák (C61)

1387

4,0

Férfiak:

%

1. tüdõrák (C33-34)

5797

30,1

Szûrôvizsgálat A praecarcinosisok felismerése szûrôvizsgálattal, azaz a veszélyeztetettnek minôsülô, tünet- és panaszmentes személyek megtekintéses, tapintásos, esetleg tükrös fogorvosi vizsgálatával kézenfekvô lehetôség; Magyarországon számos szûrôvizsgálatról számoltak be, amelyek során több-kevesebb praecarcinosist és szájüregi daganatot ismertek fel (4, 5, 9, 29). A szájüregi szûrés epidemiológiai szempontból feltáratlan terület. Máig sem rendelkezünk epidemiológiai bizonyítékkal arra nézve, hogy a szájüregi szûrôvizsgálat eredményes-e, ha az eredményességet az egészségpolitikai döntéshozásban elfogadott egyetlen mértékkel: a szûrôvizsgálat által a célbetegség okozta halálozás csökkenésével mérjük (11, 14, 24). Nem ismert adat arról sem, hogy a szájüregi daganatok hány százalékát ismerték fel fogorvosi székben. Mindezek ellenére joggal vélhetô, hogy a szájüreg alkalomszerû szûrôvizsgálata minden orvos-beteg, különösen pedig fogorvos-beteg találkozó alkalmával, javíthatna a mai helyzeten.

Kockázati tényezôk Az igazi megoldást a szájüregi rákok keletkezésében szerepet játszó kockázati tényezôk kiiktatása, azaz a primer prevenció jelentené. A szájüregi rákok keletkezésében szereplô kockázati tényezôk epidemiológai irodalma rendkívül gazdag. Epidemiológiai adatok tömege bizonyítja (31), hogy a dohányzás okozta fizikai-kémiai irritációé és a rendszeres, mértéktelen alkoholfogyasztásé a fôszerep, de szerep jut más tényezôknek, így a szájhigiéné elhanyagolásának is. Újabban feltételezik, hogy a humán papillomavírus (HPV) is etiológiai tényezô lehet (15).


2598

13,5


2071

10,7

4. prosztatarák (C61)

1387

7,2

Dohányzás és alkoholfogyasztás:


1361

7,0

6. gyomorrák (C16)

1354

7,0

7. máj- és epeutak daganatai (C22-24)

1030

5,3

771

4,0

Mind a dohányzás, mind az alkoholfogyasztás külön-külön is dózisarányosan növeli a szájüregi rákkeletkezés kockázatát. A helyzetet bonyolítja, hogy az alkoholizálók egyben erôs dohányosok is szoktak lenni, ezért a két rizikótényezô egymást megsokszorozó hatásával kell számolni. Adatok bizonyítják, hogy ha e két rizikótényezô együttesen hat, hatásuk nem egyszerûen összeadódik, hanem összeszorzódik, azaz a betegség kockázata sokszorosára emelkedhet (7, 32) (10. táblázat). Teljes joggal vélhetô, hogy a szájüregi daganatok drámaian magas morbiditása és mortalitása Magyarországon összefügg a dohányzás drámaian magas prevalenciájával és a drámaian magas alkoholfogyasztással. Kertai (17) számol be egy 1994-ben végzett, mintegy 5,5 ezer személyre kiterjedô, korra, nemre, foglakozásra nézve reprezentatívnak vélt vizsgálatról, amelybôl kiderült, hogy a megkérdezettek 76%-a fogyaszt alkoholt, ezen belül 12%-a naponta rendszeresen; 11% tekinthetô „nagyivó”-nak (napi 30 ml abszolút alkoholnál több). A három kategória összes évi fogyasztása 11 liter/fô/év, amelyet a nyugati országok közül csak Franciaország, Belgium és Luxemburg, Spanyolország és Portugália múl felül.

8. hasnyálmirigyrák (C25) Nõk:

%

1. emlõrák (C50)

2356

15,6


2316

15,4


2099

13,9

4. tüdõrák (C33-34)

2086

13,8

5. máj- és epeutak daganatai (C22-24)

1037

6,9

952

6,3

6. gyomorrák (C16) 7. hasnyálmirigyrák (C25)

791

5,2

8. petefészekrák (C56)

637

4,2

9. méhtestrák (C54-55)

520

3,4

10. méhnyakrák (C53)

500

3,3

11. vese daganatai (C68)

354

2,3

12. húgyhólyagrák (C67)

339

2,2


257

1,7

102



Eredeti közlemény Szájhigiéné Esetkontroll-vizsgálatok arra utalnak, hogy a szájhigiéné elhanyagolása, ismétlôdô szájüregi fertôzések, idült gyulladások, mechanikus irritációk hiányos fogazat, vagy nem megfelelô fogmûvek miatt, amelyek a rendszeres fogorvosi ellenôrzés elmulasztásával függenek össze, mind-mind növelik a szájüregi daganatok keletkezésének kockázatát (36). A vizsgálatok arra utalnak, hogy az elhanyagolt szájüregi státus nem feltétlenül önmagában, hanem más rizikótényezôkkel, például az alkohollal szinergisztikus módon hat úgy, hogy az alkoholnak a nyálban bakteriális hatásra létrejött metabolitjai (pl. acetaldehid) jelentik a tényleges kockázatot (16).

különösen veszélyeztetettnek minôsülô lakosságcsoportokat társadalmi-gazdasági paraméterek alapján jól meg lehet határozni. Az epidemiológiai irodalomban egyre nagyobb teret kap a rák és a társadalmi egyenlôtlenség összefüggésének vizsgálata. A WHO lyoni Nemzetközi Rákkutatási Ügynöksége (IARC) a társadalmi egyenlôtlenség és a rák összefüggésével foglalkozó, 1997-ben publikált tanulmánykötetében 21 ország 37 népességcsoportjában végzett vizsgálatok eredményeit foglalja össze (18). A tárOrszág

1959 Sorrend /100 000

6. táblázat. A szájüregi rosszindulatú daganatok okozta halálozás a gyakoriság sorrendjében. Európa 19591992 (22)

1992 Sorrend Változás /100 000

Anglia

4,0

9.

5,0

18.

1,25

Ausztria

4,1

8.

14,5

6.

3,54

A HPV szerepe

Belgium

3,8

10.

8,9

13.

2,37

Újabban epidemiológiai megfigyelések a humán papillomavírus (HPV) lehetséges szerepére utalnak a szájüregi daganat-keletkezésben (15). Mintegy 20 éve tudjuk, hogy a HPV egyes altípusai (HPV 16 és HPV 18) az emberi hámszövetben daganatkeltô hatásúak lehetnek. A HPV, mint az egyik leggyakoribb szexuális úton terjedô fertôzô ágens szerepét különösen az anogenitális régió, mindenekelôtt a méhnyakrák keletkezésében vizsgálták, és a HPV-re jellemzô DNS-t, mint a fertôzés molekuláris markerét a laphámrákokból vett szövetminták mintegy 90%-ában kimutatták. Arra a megállapításra jutottak, hogy e vírusok olyan rizikótényezôk, amelyek szükségesek bár, de önmagukban nem elégségesek a rákkeletkezéshez (37). Újabb vizsgálatok a HPV-fertôzés molekuáris markerét a vizsgált szájüregi és oropharyngealis laphámrákok mintegy egynegyedében kimutatták. Vizsgálták a HPV-pozitív esetek összefüggését a dohányzással, alkoholfogyasztással, valamint klinikai kórlefolyásukat, összehasonlítva a HPVnegatív esetekkel. Arra a megállapításra jutottak, hogy azok a szájüregi rákok, amelyek keletkezésében a HPV-fertôzésnek oki szerepe feltételezhetô, különleges molekuláris, klinikai és patológiai entitást jelentenek, amelyek társulása az alkoholfogyasztással és a dohányzással kevésbé jellemzô, klinikai kórlefolyásuk, így túlélési mutatóik is kedvezôbbek, mint a HPV-negatív csoport egyébként megfelelô daganatai esetében (15). Nyitott maradt az a kérdés, hogy a köztudottan szexuális úton terjedô HPV-fertôzés milyen útonmódon kerül az oropharyngealis régióba. A máig ismert epidemiológiai vizsgálatok nem tudták a HPVpozitivitást egyes sajátságos szexuális praxisokhoz kötni, mint például az orális szex; viszont több közölt vizsgálat adatot szolgáltatott arra nézve, hogy a HPV jelenléte a fej-nyaki régióban pozitív összefüggést mutat a szexuális partnerek számával (26, 27).

Bulgária

3,6

11.

9,2

12.

2,54

Csehszlovákia

4,2

7.

21,8

3.

5,20

Dánia

3,1

14.

8,2

14.

2,66

Finnország

4,6

6.

3,2

21.

0,70

13,4

1.

29,1

2.

2,17

Franciaország Görögország

2,0

18.

2,5

22.

1,24

Hollandia

2,1

17.

5,1

16.

2,47

Írország

6,0

4.

6,6

15.

1,09

Izland

1,8

19.

4,9

19.

2,73

Jugoszlávia

3,8

10.

15,4

4.

4,04

Lengyelország

3,4

12.

13,9

7.

4,07

Magyarország

4,9

5.

39,5

1.

8,11

Németország

2,2

16.

15,0

5.

6,96

Norvégia

4,1

8.

5,3

17.

1,28

Olaszország

7,0

3.

11,3

11.

1,61

Portugália

7,0

3.

12,8

10.

1,82

Románia

3,0

15.

13,8

8.

4,56

Spanyolország

3,3

13.

13,5

9.

4,04

Svájc

9,9

2.

12,8

10.

1,29

Svédország

3,1

14.

4,6

20.

1,50

Ország

Férfiak Sorrend Nõk Sorrend /100 000 /100 000

Magyarország 18,5

1.

2,4

1.

Horvátország

11,7

3.

1,1

17.

Szlovénia

11,2

4.

0,9

34.

Románia

11,1

5.

1,0

24.

Észtország

9,0

8.

1,1

14.

Lettország

8,3

10.

0,9

32.

Litvánia

7,3

13.

0,9

30.

A megelôzés célcsoportjai: társadalmigazdasági rétegzôdés

Lengyelország

6,3

17.

1,1

20.

Csehország

6,1

19.

1,0

28.

Közismert, és - kimondva, vagy kimondatlanul Magyarországon is általános tapasztalat, hogy a szájüregi daganatok keletkezése szempontjából

Bulgária

4,6

24.

0,7

38.

Albánia

4,0

30.

1,6

4.

EPIDEMIOLÓGIA


7. táblázat. A szájüregi rákok okozta halálozás Közép-Kelet-Európában (1992-1995) (12)

103

Eredeti közlemény sadalmi-gazdasági helyzet „mérésére” vagy az Angliában és Walesben 1911-óta használt, a foglalkozáson alapuló, 6 fokozatú skálát, vagy jövedelem szerinti kategorizálást, vagy kulturális paramétereket, mint az iskolázottságot alkalmaztak. Vizsgálták a bármely nem-fertôzô idült betegség következtében bekövetkezô összhalálozás, a rosszindulatú daganatok okozta összhalálozás társadalmi rétegzôdés szerinti megoszlását, valamint egyes daganatcsoportok – mint a szájüregi daganatok – társadalmi-gazdasági-kulturális „grádiensét” is. Az adatok egybehangzóan azt tanúsítják, hogy • minden ún. fejlett országban a nem-fertôzô idült betegségek okozta halálozás magasabb az alacsony társadalmi-gazdasági helyzetben élôk között, mint a magasabb társadalmi-gazdasági kategóriához tartozók között; továbbá, mind a rákelôfordulásban, mind a rákhalálozásban jelentôs különbségek vannak a különbözô társadalmi-gazdasági helyzetben élô lakosságcsoportok között, éspedig úgy, hogy az alacsonyabb társadalmigazdasági státusban élôk, különösen a férfiak, jelentôs többletkockázatot viselnek (13); 8. táblázat. Leukoplakia elôfordulási gyakorisága (Dombi után (10))

Világirodalmi adatok: • min.: 0,20% • max.: 17,00% Magyarországi adatok: • 0,57% Bánóczy, Radnai, Reményi (1962) • 1,30% Bánóczy, Rigó (1990) • 2,00% Kovács (1962) • 2,40% Sonkodi, Tóth (1974) • 2,54% Bánóczy (1978) • 3,31% Dombi, Czeglédy, Bánóczy (1996) • 3,60% Bruszt (1962) • 14,3% Szabó, Klenk, Veér (1997) • praecancerosisos elváltozások, incl. leukoplakia, lichen etc. • addiktológiai osztály,hajléktalanotthon

9. táblázat. Leukoplakiák malignizálódása (követési idô: 3-30 év) (Dombi után (10))

10. táblázat. Kockázati tényezôk a szájüregi rákok kialakulásában: a dohányzás és alkoholfogyasztás hatása (relativ kockázat, RR).

Világirodalmi adatok: • min.: 0,3% • max.: 13,00% Magyarországi adatok: • 5,5% Sugár, Bánóczy (1969) • 5,8% Sugár, Bánóczy (1957) • 5,9% Bánóczy, Sugár (1972) • 6,6% Bánóczy (1972)

Alkoholfogyasztás Dohányzás

Enyhe Mérsékelt „Nagyivó”

Nemdohányzó 1

1,6

2,3

Enyhe

3,1

5,4

10,9

Mérsékelt

10,9

26,6

14,1

Erôs

17,6

40,2

79,6

(Forrás: Francheschi et al. Cancer Research 50:6502-6507, 1990)

104


• a különbségek a megbetegedési mutatókban kevésbé kifejezettek, mint a halálozási mutatókban, ami úgy értelmezhetô, hogy az alacsonyabb társadalmi státusban élôknek – számos lehetséges okból – korlátozottabbak a túlélési esélyei (19). A szájüregi rákok okozta halálozást a társadalmilag hátrányos helyzetben lévô férfiak között jelentôsen magasabbnak találták minden alkalmazott paraméter szerint (társadalmi kategória, foglalkozás, jövedelem, iskolázottság) (13). A társadalmi-gazdasági egyenlôtlenségek hatását a halálozásra nehéz önmagában értelmezni, minthogy adatok bizonyítják, hogy társadalmi-gazdasági tényezôk meghatározó befolyással vannak az életmódra általában, és közelebbrôl az egészséggel kapcsolatos magatartásformákra is. Ez áll a szájüregi rákok esetében bizonyítottan fokozott kockázatot jelentô dohányzásra és alkoholfogyasztásra is. Nagyszámú adat bizonyítja, hogy a dohányzás elterjedtebb, a dohányzásról való leszoktatást célzó programok pedig kevésbé eredményesek ún. „kékgalléros” kétkezi munkások, az alacsonyabb jövedelmû, a kevésbé iskolázott lakosságcsoportokban, mint az értelmiségi, vagy menedzser-foglalkozású, magasabb jövedelmû, magasabban iskolázott lakosságcsoportokban (28). Ezek az összefüggések epidemiológiai tények. Annak a magyarázata viszont szociológiai és szociálpolitikai kérdés, hogy miben áll a társadalmi hovatartozásnak az a szerepe, amely befolyásolja a dohányzási szokásokat, ezen keresztül pedig a dohányzással összefüggô rákok keletkezésének gyakoriságát. Hasonlóképpen szociológiai feladat annak a vizsgálata, hogy mi magyarázhatja azt a negatív társadalmi grádienst, ami az alkoholizálás, valamint az alkohollal összefüggô rákkeletkezés között epidemiológiai adatokkal igazolhatóan fennáll (23).

Konklúziók 1. A szájüregi rákok gyakoriságának drámai emelkedése népegészségügyi méretû beavatkozást sürget. 2. Kialakulásuk, természetes kórlefolyásuk és az anatómiai adottságok a szájüregi daganatokat és preacancerosisokat a szelektív szûrésre alkalmassá teszi, annak ellenére, hogy a szûrôvizsgálatnak a mortalitás csökkenésével mérhetô eredményességére nincs epidemiológiai bizonyíték. 3. A prevenciós stratégiák kidolgozásánál figyelembe kell venni, hogy a szájüregi rákok megelôzésének a célpopulációja a 40 év feletti, dohányzó és alkoholizáló, a szájhigiénét elhanyagoló, fogorvos-kerülô férfiak. 4. Az IARC becslése szerint a dohányzás teljes eliminálásával és az alkoholfogyasztás csökkenésével a szájüregi rákok gyakoriságát mintegy 60-80%-kal lehetne csökkenteni (31).

Irodalom 1.

Axell T, Holmstrup P, Kramer IRH, et al. International seminar on oral leukoplakia and associated lesions related to tobacco habits. Community Dent Oral Epidemiol 12:145-154, 1984


Eredeti közlemény 2.

3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

14. 15.

16.

17. 18.

Axell T, Pindborg JJ, Smith CJ, van der Waal I, and an International Collaborative Group on Oral White Lesions: Oral white lesions with special reference to precancerous and tobacco-related lesions: conclusions of an international symposium. J Oral Pathol Med 25:49-54, 1996 Bánóczy J. Oral leukoplakia. Akadémiai Kiadó, Budapest, 1982 Bánóczy J, Bosnyák M, Benyó A, et al. Tüdô-ernyôképszûrô szolgálathoz csatlakozó stomato-onkológiai szûrôvizsgálatok tapasztalatai Budapest VI. kerületében. Magy Onkol 34:81-85, 1990 Bánóczy J, Rigó O. Prevalence study of oral precancerous lesions within a complex screening system in Hungary. Commun Dent Oral Epidemiol 19:265-267, 1991 Bánóczy J. A fogászati egészségügy helyzete Magyarországon. In: Magyarország az ezredfordulón (szerk.: Glatz F.) Budapest pp. 209-228, 1998 Blot WJ, McLaughlin JK, Winn DM, et al. Smoking and drinking in relation to oral and pharyngeal cancer. Cancer Res 48:3282-3288, 1988 Boyle P, Macfarlane GJ, Scully C. Oral cancers: necessity for prevention strategies. Lancet 342:1129, 1993 Dombi Cs, Czeglédy Á, Bánóczy J. Tüdô-ernyôfényképszûrô szolgálathoz kapcsolódó stomatoonkológiai vizsgálatok. Magy Onkol 39:194-198, 1995 Dombi Cs. Szájüregi praecancerosisok diagnosztikája. Magyar Mediprint Budapest, 1999 Döbrôssy L (ed). Prevention in Primary Care: recommendations for promoting good practice. pp.135-138. WHO Copenhagen 1994 Eckhardt S. Reflections on oncology in Central and Eastern Europe. Ann Oncol 10: S3-S7, 1999 Faggiano F, Partanen T, Kogevinas M, Boffetta P. Socioeconomic differences in cancer incidence and mortality. In: Social Inequalities and Cancer (Eds: Kogevinas M, Pearce N, Susser M , Boffetta P) IARC Sci Publ No 138, Lyon pp. 65-170, 1997 Francheschi S, Barzan L, Talamini R. Screening for cancer of the head and neck: if not now, when? Oral Oncol 33:313-318, 1997 Gillison ML, Koch WM, Capone RB, et al. Evidence for a causal association between human papillomavirus and a subset of head and neck cancers. J Natl Cancer Inst 92:709-720, 2000 Hormann N, Tillmann J, Rentamall H, et al. Poor dental status increases acetaldehyde-production from ethanol in saliva: a possible link to increased oral cancer risk in heavy drinkers. Oral Oncol 37:153-158, 2001 Kertai P. Megelôzô orvostan. Medicina, Budapest pp. 402-403, 1999 Kogevinas M, Pearce N, Susser M, Boffetta P (eds). Social Inequalities and Cancer. IARC Sci Publ No 138, Lyon 1997

EPIDEMIOLÓGIA

19. Kogevinas M, Porta M. Socioeconomic differences in cancer survival: a review and evidence. In: Social Inequalities and Cancer (Eds: Kogevinas M, Pearce N, Susser M, Boffetta P) IARC Sci Publ No 138 Lyon pp. 177-206, 1997 20. KSH Demográfiai Évkönyv 1990. Budapest, 1992 21. KSH Demográfiai Évkönyv 1999. Budapest, 2000 22. La Vecchia C, Tavani A, Franceschi S, et al. Epidemiology and prevention of oral cancers. Oral Oncol 33:302312, 1997 23. Möller H, Tönnesen H. Alcohol drinking, social class and cancer. In: Social Inequalities and Cancer (Eds: Kogevinas M, Pearce N, Susser M, Boffetta P) IARC Sci Publ No 138, Lyon pp. 251-265, 1997 24. Pindborg JJ. Screening for oral Cancer. In: Screening for Cancer (Eds: Prorock PC, Miller A) Vol 1, Geneva, UICC pp. 174-186, 1984 25. Pisani P, Parkin DM, Ferlay J. Estimates of the worldwide mortality from 25 cancers in 1990. Int J Cancer 83:18-29, 1999 26. Smith EM, Hoffman HT, Summergrill KS, et al. Human papillomavirus and risk of oral cancer. Laryngoscope 108:1098-1103, 1998 27. Schwartz SM, Daling JR, Doody DR, et al. Oral cancer risk in relation to sexual history and evidence of human papillomavirus infection. J Natl Cancer Inst 90:16261636, 1998 28. Stellman SD, Resnicow K. Tobacco smoking, cancer and social class. In: Social Inequalities and Cancer (Eds: Kogevinas M, Pearce N, Susser M, Boffetta P). IARC Sci Publ No 138, Lyon pp. 229-250, 1997 29. Szabó Gy, Klenk G, Veér A. A krónikus alkoholfogyasztás és a dohányzás összefüggése a szájüregi rákbetegséggel (szûrôvizsgálat a veszélyeztetett populációban). Orv Hetil 138:3297-3299, 1997 30. Szilágyi I. személyes közlés. 31. Tomatis L (ed). Cancer: Causes, Occurrence and Control. IARC Sci Publ No 100, Lyon 1990 32. Tuyns AJ, Esteve J, Raymond L, et al. Cancer of the larynx/hypopharynx, tobacco and alcohol. Int J Cancer 41:483-491, 1988 33. van der Waal I, Schepman KP, van der Meig EH. A modified classification and staging system for oral leukoplakia. Oral Oncol 36:264-266, 2000 34. World Health Organisation: World Health Report 2000. Geneva, 2000 35. WHO Regional Office for Europe: Health for All Statistical Database, 1999 36. Zheng TZ, Boyle P, Hu HF, et al. Dentition, oral hygiene and risk of oral cancer: a case-control study in Beijing. Cancer Causes Control 1:235-241, 1990 37. zur Hausen H. Papillomaviruses causing cancer? Evasion from host-cell control in early events in carcinogenesis. J Natl Camcer Inst 92:690-698, 2000


105

A szájüregi daganatok epidemiológiája: a probléma jelentôsége

Recommend Documents