MOTESZ
magazin
A daganatok korszerû képalkotó diagnosztikájáról Dr. Godény Mária ´´ Országos Onkológiai Intézet, Budapest
Összefoglalás
A
képalkotói technika rohamos fejlõdésével egyre pontosabbá váltak a daganat kimutatásának módszerei és azok a lehetõségek, melyekkel meghatározhatjuk egy daganat kiterjedését, változását. Amikor az onkológus vizsgáló módszert választ számos lehetõségbõl kell kiválasztani az optimálisat. Ismernie kell a képalkotó módszerek lehetõségeit, képességét, ahhoz, hogy megfelelõen tudjon dönteni. A képalkotó diagnosztikus módszerek bõségében nem könnyû tájékozódni és meghatározni a legcélravezetõbb utat. A daganat diagnosztikában leggyakrabban alkalmazott digitális réteg képalkotók, az ultrahang (UH), komputertomográfia (CT) és mágneses rezonanciás vizsgálat (MR) is sokszor csak már elõrehaladott tumoros folyamatot tudnak detektálni. A technikai fejlõdés eredményeként az anatómiai képalkotó vizsgálatok mellett elõtérbe kerülnek a funkcionális képalkotó módszerek, melyek a metabolikus elváltozásokat jelenítik meg. Közülük a pozitron emissziós tomográfia és a komputertomográfia együttes alkalmazása, a PET/CT emelendõ ki. A képalkotói stratégia fölállításakor a rutinszerûen alkalmazott protokollok mellett az egyéni igényeket, individuális kezelési és diagnosztikus formákat is figyelembe kell venni és megfelelõ szemlélettel kell rendelkezni a klinikai kutatások felméréséhez is. A döntés komplex, gépi lehetõséghez, speciális szaktudáshoz kötött, a klinikus és a ra-
1
diológus szoros együttmûködése kapcsán születik meg. A hatékony és korszerû onkoterápia és diagnosztika multidisciplinaris kommunikáción alapul. A radiológus szerepe a multidisciplinaris teamben alapvetõen meghatározó, mivel a team által felállított stratégiát alkalmazza a képalkotói módszerekre. A multidisciplinaris team mûködése teszi lehetõvé, hogy racionalizáljuk a daganat diagnosztikát és terápiát.
Rövidítések UH: ultrahang vizsgálat EUH: endo-sonográfia CT: komputertomográfia MDCT: multidetektoros komputertomográfia MR, MRI: mágneses rezonanciás vizsgálat MRS: MR spektroszkópia MRSI: MR képalkotás + spektroszkópia CAD: computer assisted diagnosis PET: pozitron emissziós tomográfia PET/CT: pozitron emissziós tomográfia + komputertomográfia
Bevezetõ A daganatok növekvõ incidenciája és prevalenciája miatt a radiológiai diagnosztika költsége egyre magasabb. Ahhoz, hogy megindokoljuk a magas beruházással és mûködéssel járó költségeket, kívánatos, hogy több szempontból megvizsgáljuk a képalkotói módszerek alkalmazhatóságát, a módszerek lehetõségeit, értékeit, pontosságát. A technika fejlõdésével a daganat képalkotói diagnosztikája nagy fejlõdésen ment át a terápiájukhoz hasonlóan. A digitális képalkotó módszerek közül a komputertomográ-
fia (CT), ultrahang-(UH), mágneses rezonanciás vizsgálat (MR, MRI, magnetic resonance imaging) és a pozitron emissziós tomográfia (PET) hatalmas lehetõségek a daganat korai kimutatásában, a stádium meghatározásában, a terápiás hatékonyság vizsgálatában, a beteg követésében, a recidívák korai felfedezésében és pontosabb leírásában. A hagyományos röntgenvizsgálatok jelentõsége daganatoknál csökkent. A képek digitális kiértékelése, archiválása, elektronikus továbbítása a digitális konzultáció lehetõségei kiszélesítik az onkológiai diagnosztika horizontját. A fejlõdés az ú.n. film nélküli radiológia felé vezet (PACS, picture archiving and communication system). Az ú.n. CAD (computer assisted diagnosis) módszerek segítik a vizsgálatok értékelését, pl. emlõ-, tüdõgócok megtalálását (1). A daganatok számos sejtoszláson mennek keresztül addigra, mire néhány milliméteres vagy akár már néhány centiméteres nagyságban a képalkotókkal felismerhetõvé válhatnak. Az 1 cm-nél kisebb tumorok, az ú.n. csendes periódusban (silent interval) évekig növekedhetnek és már az angiogenezis is megkezdõdik náluk, mire felfedezésre kerülnek. A képalkotó módszerek így, jobbára csak már elõrehaladott tumoros folyamatot tudnak sokszor detektálni. A technikai fejlõdés eredményeként elõtérbe kerülnek a funkcionális képalkotó módszerek a metabolikus elváltozások megjelenítésében.
Képalkotó módszerek A képalkotó diagnosztikai eszközöket alapvetõen két csoportra osztjuk, az egyik az anatómiai képalko-
magazin tó módszerek, a másik a metabolikus aktivitást megjelenítõ képalkotó módszerek. Anatómiai képalkotó módszerek: Anatómiai, pato-anatómiai információkkal szolgálnak, ide tartozik a hagyományos röntgen, angiográfia és a réteg-képalkotó digitális technikák: UH, CT, MR (9). A hagyományos röntgenfelvételen, monitoron a háromdimenziós test kétdimenziós vetületét kapjuk és az egymás mögött elhelyezkedõ szövetek sugárabszorpciói összegezõdnek. A mellkas felvételen kedvezõ elhelyezkedés mellett 1 cm-es tüdõ góc már jól látható és információt kapunk a csontos mellkasfal állapotáról is. A mediastinális képletek analízisére a röntgenfelvétel kevéssé alkalmas, mivel általában csak 3 cm-nél nagyobb terime az, ami kiszélesítve a mediastinumot tumor gyanúját kelti. Az átvilágításkor a daganat térbeli elhelyezkedését vizsgáljuk. A hagyományos rétegfelvételi technika a CT elterjedésével elvesztette jelentõségét. A röntgenfelvétel a csonttumorok vizsgálatára az egyik legfontosabb módszer, a jellegzetes morfológiai eltérések segítenek a differenciáldiagnózisban. Primer csonttumornál a röntgenfelvétel szenzitivitása és specifitása magas, metasztatikus csontléziónál alacsonyabb. Intraossealis metasztázis többnyire akkor detektálható, ha mérete meghaladja az 1-3 cm-t (régiótól, metasztázis szerkezetétõl, beteg alkatától függ). Csontmetasztázisnál, amennyiben a pozitív izotópvizsgálat és a vele, illetve a beteg fájdalmas régiójával korreláló röntgenfelvétel nem ad megfelelõ eredményt, a csontstátusz fölmérésére MR és/vagy CT vizsgálat végzendõ. A nyelõcsõ-, gyomorvizsgálat, irrigoszkópia során a tápcsatorna nyálkahártyájának jobb megítélésére kettõs kontrasztos módszert használunk, melynek manapság csak kiegészítõ szerepe van, többnyire azokban az esetekben, ha endoszkópia nem végezhetõ. A röntgen mammográfia korai emlõrákot is kimutat, kiváló szûrõ módszernek tekinthetõ. Az ultrahangvizsgálat legnagyobb értéke, hogy könnyen hozzáférhetõ,
MOTESZ
1. ábra (A, B). MDCT vizsgálat, egy légvétellel készült, axiális (A) és koronális (B) síkú képrekonstrukciók. Hodgkin lymphoma a mediastinumban a nagyerek mentén.
költsége jelentõsen kisebb, mint az egyéb radiológiai módszereké, számos daganatos elváltozás felismerésében elsõ vizsgálómódszerként javasolható (4). Csaknem minden szervünk vizsgálható ultrahanggal, kivéve a csont és a légtartó tüdõ. Az UH elsõdleges eljárás a pajzsmirigy, máj, vese gócos betegségeiben. Ma minden újabb berendezés nemcsak anatómiai ábrázolást kínál, hanem a daganatok keringését, illetve az erek vizsgálatát is lehetõvé teszi. Az endo-sonográfia (EUH) speciálisan kiképzett vizsgáló fejjel tápcsatornában és egyéb tubuláris szerven belül vizsgál (endooesophageális-, endorectalis-, endobronchialis-UH, stb), elõnye, hogy a cél-szervrõl jobb térbeli felbontást nyújt, mintha bõrön keresztül vizsgálnánk. Gyermekek, fiatalok vizsgálatánál lényeges szempont, hogy az UH nem-ionizáló sugárzással dolgozik, akárcsak az MR. Az UH kiváló lágyrész vizsgáló módszer, de vannak hátrányai. Nem minden régióban alkalmazható, megfelelõ használata nagy gyakorlatot és tapasztalatot igényel a vizsgáló részérõl, értékelése kevésbé standardizálható, mint a CT- vagy az MR-vizsgálat és nem ad átfogó képet a daganat terjedésérõl. Ennek következtében bár sok UH vizsgálat készül és az általuk nyújtott értékelés az onkológiai diagnosztikus algoritmusban alapvetõen szükséges, de számos esetben
csak rész információval szolgálnak, melyet CT vagy MR-rel kell kiegészíteni. Az egyes daganattípusok kimutatásában az UH érzékenysége és specificitása elég nagy eltérést mutat. Napjainkban a daganatos betegség vizsgálatára a spirál CT alapfeltétel. Az új fejlesztések lehetõvé tették a multidetektoros technikát, azaz az MDCT-t. A vizsgálat alkalmával szelet csoportok készülnek, a volumetrikus adatgyûjtés gyorsan és pontosan végezhetõ, és az adatok bármely síkú képrekonstrukciója csaknem azonos felbontást nyújt. A szemléltetõbb képi információ javítja az állásfoglalás lehetõségét (1. ábra). Az MDCT-vel a kontrasztanyag hatását a szövetek analízisére jobban kihasználhatjuk. Az MDCT gyorsítja a 3D adatfeldolgozáson alapuló virtuális szkópiák elterjedését is (2. ábra) (5). Az MR vizsgálat kiváló lágyrész felbontó képessége és multiplanáris képalkotása már régóta ismert. Kezdetben az agy és a gerinc vizsgálatára alkalmazták és jelenleg is az agyi és gerinc daganatok vezetõ vizsgáló módszere (3., 4. ábrák). A technika fejlõdésével a mérésmódok gyorsulásával és sokszerûségével a test többi részének megítélésére is használjuk, többnyire probléma megoldó és a CT alternatívája. A szövet-specifikus kontrasztanyagok elterjedésével, a teljes test MR vizsgálat lehetõségének megteremtésével és a magas
2
MOTESZ
magazin
2. ábra. MDCT 3D rekonstrukción alapuló virtuális bronchoscopiás kép a trachea bifurcatióról.
3. ábra. MR-felvétel (sagittalis síkú, kontrasztanyagos T1 súlyozott réteg) Multiplex agyi metasztázis, bronchuscarcinoma supra- és infratentorialis áttétei
5. ábra. CT vezérelt biopszia a presacralis lágyrészgócból – rectumcarcinoma recidíva volt a kérdés.
4. ábra. MR-felvétel (sagittalis síkú, T2 súlyozott réteg). Emlõcarcinoma csontmetasztázisa a XI-es háti csigolyában. A csigolyatest kompressziós fraktúrája intraspinális térszûkületet eredményez és részlegesen komprimálja a myelont.
térerejû (3Tesla és magasabb) berendezések elterjedésével egyre több lehetõség nyílik arra, hogy MR vizs-
3
gálattal a feltett klinikai kérdésre pontosan tudjunk választ adni és a daganat elhelyezkedése mellett, annak szöveti szerkezetérõl is tudjunk informálni. A magas térerejû berendezések elterjedésével javulnak az MR spektroszkópia feltételei is, azaz egy daganat biokémiai analízisének lehetõsége. Az angiográfia szerepe megváltozott, diagnosztikus feladata csökkent, terápiás alkalmazása egyre gyakoribb. Célzott cytostatikus ke-
zelés (percután endotumorális katéteres kemoterápia), daganatos elváltozások embolizálása, összenyomott, tumorosan beszûrt erek tágítása és sztentek behelyezése a mindennapi gyakorlat része. A képalkotók által vezérelt mintavétel – röntgen-átvilágítás, UH, CT vagy MR segítségével (5. ábra) – történhet aspirációval cytológiára vagy szövethenger (core) biopsziával hisztológiai vizsgálatra. A percutan tumorablatio végezhetõ cél-
magazin
MOTESZ
6. ábra (A, B). PET/CT-rétegek (coronalis síkokban). Melanoma malignum szóródása bal axillában (A), lépben (B). (Dr. Lengyel Zsolt vizsgálata, Positron PET/CT Központ)
zott alkoholos befecskendezéssel (PEI, percutanous etanol injection), fagyasztásos módszerrel (CRYO) vagy a tumort koaguláló energia (radiófrekvenciás hullám, mikrohullám, lézer stb.) gócba juttatásával. A vezérlés UH-, CT- vagy MR-rel egyaránt történhet. Fõleg a máj primér és szekunder daganatainak kezelése terjedt el. A fókuszált ultrahang (FUS) a bõr megsértése nélkül MR vezérelten juttatja a terápiás energiát az eltávolítandó daganatos gócba. A metabolikus aktivitást megjelenítõ képalkotó módszerek a normálistól eltérõ anyagcsere folyamatok kimutatásán alapulnak. Ide sorolhatók a nucleáris medicina módszerei, közülük kiemelendõ a PET(7). A PET/CT napjaink egyik jelentõs onkológiai vizsgáló módszere, a PET és a CT elõnyeit egy gépben alkalmazza. Az anyagcsere folyamatok jelzésére alkalmas radiofarmakon a CT „szövetspecifikus felbontását” javítja. A PET/CT a daganatok normálistól eltérõ, fokozott anyagcseréjét jeleníti meg, leggyakrabban a fokozott cukor anyagcserét vizsgálja (6. ábra). A módszer elõnye az is, hogy teljes test információval szolgál. A metabolikus képalkotókhoz sorolható az MR spektroszkópia (MRS), mely az MR képpel együtt (MRSI) magas térbeli felbontás
mellett biokémiai analízisen alapuló szöveti elemzést is nyújt, ezáltal a szenzitivitás mellett magas a specifitása is (1). A korszerû onko-radio-diagnosztika az anatómiai és a funkcionális képalkotó módszerek együttmûködésén alapul, pato-anatómiai információkat gyûjt, törekszik arra, hogy megjelenítse az anyagcsere folyamatokat, biokémiai változásokat, a sejt biológiai tulajdonságainak megjelenítését célozza meg. A szerkezeti analízist kiterjeszti a daganat vascularizációjának vizsgálatára, a neoangiogenezis kimutatására, melyet a kontrasztos CT és MR vizsgálatok dinamikus módon való alkalmazása, az ultrahang kontrasztanyagok használata tesz lehetõvé. A molekuláris képalkotó módszerek (pl. PET/CT, MRS, diffúziós MR) a hypoxia, sejtapoptozis, sejt integritás, sejt proliferáció, génexpresszió megítélésére törekednek, azaz a daganat keletkezését, terjedését, viselkedését sejt szinten analizálják és az individuális daganat diagnosztikát próbálják kialakítani (1). A jövõbe tekintve, új lépésként az orvosi képalkotó módszerek az in vitro megközelítésrõl az in vivo képalkotásra törekednek. Lehetõvé válik, hogy a modern technikák-
kal a mikroszkopikus, genetikai vagy akár a metabolikus elváltozásokat is képpé tudjuk alakítani, hogy meghatározhassuk a tumor tulajdonságát és mikrokörnyezetét, beleértve a daganatos sejtek sûrûségét, direkt terjedésének módját, és utalhatunk áttétképzõ tulajdonságaikra. A közeljövõben a molekuláris vagy mikroszkopikus képalkotók feladata lesz e titkos folyamatok ábrázolása.
A képalkotó módszerek feladatai (Táblázat) A daganat diagnosztika elsõ lépése a tumor megtalálása, detektálása és a diagnózis fölállítása. A daganattal rendelkezõket nagy általánosságban két csoportra oszthatjuk, azokra, akik még tünetmentesek és azokra, akiknél a daganatos megbetegedés már tünetekkel jár. A daganat kimutatásának lehetõsége a vizsgáló módszer pontosságán alapszik. A diagnózis biztonságát, alapját a cytológiai és histopathológiai megerõsítés jelenti, és ehhez viszonyítjuk a képalkotó módszerek pontosságát, a módszerek szenzitivitását és specifitását is általában. Egy vizsgáló módszer akkor alkalmas a népesség meghatározott
4
MOTESZ
magazin
7. ábra (A, B). Centralis tüdõrák jobboldalon (A,↑), hilusi és mediastinális nyirokcsomó metasztázissal (B, ↑). Kontrasztanyagos MDCT felvételek. Táblázat. A képalkotó módszerek terápiát vezérlõ feladatai daganatoknál
Szûrés / kimutatás / diagnózis
röntgen (mammográfia), UH, CT, MRI, endoszkópia, vezérelt biopszia
↓ Stádium meghatározás ↓
CT, MRI, izotóp, PET/CT
Terápia hatékonyságának vizsgálata
CT, MRI, MRS, PET/CT, UH
↓ Terápia utáni státuszrögzítés ↓ Kezelés utáni követés ↓ Recidíva kimutatása ↓ Újabb stádium meghatározás
} }
célpopulációjának szûrésére, egy klinikailag még tünetmentes daganat megtalálására, ha a szûrõ módszer és a daganat potenciális kezelhetõségének költsége egyensúlyban van a kitûzött állapotjavulással. Nyilvánvaló, ha bármennyire is kicsi a daganat, amelyet kimutatunk, de inkurábilis, a módszer diagnosztikus értéke nulla. Stádium meghatározáskor a primer tumort és környezetét (T) analizáljuk, a nyirok drenázsban résztvevõ nyi-
5
CT, MRI, MRS, UH, izotóp
CT, MRI, UH, PET/CT, röntgen, vezérelt biopszia
rok régiókat (N) vizsgáljuk és a távoli áttétek (M) kimutatására törekszünk. A terápia hatékonyságának értékelésekor a daganat változását, térfogatának csökkenését kell terápiás válaszként értékelnünk. A változást leggyakrabban az elváltozás átmérõinek meghatározásával fejezzük ki. A terápia hatására létrejött komplett válasz, részleges válasz, stabil állapot, progresszió fogalmát, a terápiás periódusokat követve számokkal fejezhetjük ki.
Amikor egy lágyrész góc klinikailag hatékonynak látszó terápia után változatlanul fennáll, akkor az a daganatos betegségtõl független benignus elváltozásnak vagy terápia utáni tumor mentessé tett hegesedésnek egyaránt megfelelhet. Az MR és a PET, PET/CT fontos szerepet játszik a postirradiatios fibrosis és a recidív daganat elkülönítésében. A terápia sikerét mutatja a daganat keringésének csökkenése, megszûnése, melyet a képalkotó módszerek szintén jelezhetnek. A sikeres terápia után követéses kontroll vizsgálatok szükségesek (follow-up vizsgálat), hogy a minél kisebb recidívát, minél korábban találjuk meg. Restaging a daganat aktuális stádiumának felmérése terápia után, relapsus esetén, ennek alapján új terápiás tervet készítünk. Terápiarezisztencia esetén kemoterápiás protokollváltást és mûtétet mérlegelhetünk (2, 8).
Leggyakrabban elõforduló daganatok képalkotó diagnosztikája Tüdõ daganatnál a CT tekinthetõ az alapvizsgálatnak (7. ábra). A CT elterjedésével a stádium meghatározás pontossága jelentõsen növekedett, a felesleges thoracotomiák
magazin
MOTESZ
8. ábra (A, B). Emlõrák. Invasiv lobularis carcinoma a mamilla szintjében (A) mammográfiás felvétel, spikulált szélû lágyrészgóc, fölötte a bõr behúzódása, megvastagodása látható. (B) UH- felvétel, szabálytalan echódús szolid góc, mögötte hangárnyék látható.
száma 40%-ról 10%-ra csökkent. A CT a biopszia vezérlésének legalkalmasabb módszere. Az MR tüdõdaganatnál kiegészítõ információval szolgál. Számos kérdésben azonban nem tudunk CT és MR alapján dönteni. Vezérelt biopsziára alkalmatlan esetekben, egy lágyrész elváltozás vagy nyirokcsomó eredetének elkülönítésekor, valamint tumor terápia után a megmaradt reziduális elváltozás tumoros aktivitásáról a PET/CT-tõl várhatunk pontos információt (6). Emlõráknál mind a tumor és a nyirokrégió vizsgálatára a komplex emlõdiagnosztika – mammográfia, UH, emlõ MR vizsgálat, sentinel nyirokcsomó diagnosztika – összességében kiváló eredményt ad (8. ábra). A távoli metasztázisról csak több módszer alkalmazásával adhatunk választ. A mellkast CT-vel, a hasat UH-, CT- vagy MR-rel, a csont státuszt izotóppal és az azzal korreláló röntgennel, szükség esetén MRés CT-vel, a központi idegrendszert MR-el vizsgáljuk. Emlõráknál az anatómiai képalkotók széles alkalmazása mellett is kérdés marad a neoadjuváns kemoterápia hatékonyságának korai kimutatása, a recidíva tumoros aktivitása, a restaging pontossága, melyekre a metabolikus módszerektõl, elsõdlegesen a PET/CT-tõl várunk választ (6).
A gastrointestinális tumorok közül a leggyakoribb rectum carcinománál az endosonographia (9. ábra) és a magas felbontású MR vizsgálat a tumor stádiumáról pontosan tájékoztat (Acc > 90%). A májáttét megítélésére az MR vizsgálat a legpontosabb módszer (Acc > 90%). A terápia után CT- vagy MR-rel státusz rögzítõ vizsgálat szükséges, mely az összehasonlítás alapjául szolgál a beteg követésekor, hogy a recidívát korán megtalálhassuk. A PET/CT hasznos lehet távoli tumor szóródás kimutatására, a terápia hatékonyságának vizsgálatára, a recidíva kimutatására. A prosztata rák diagnosztikája a prosztata specifikus antigén (PSA) szint meghatározásán, „vakon” végzett több régiós vagy EUH-val vezérelt biopszián, valamint MR-en alapszik. Az MR vizsgálat pontos módszernek tartható a prosztata tok penetrációjának kimutatására, azaz az operábilitás kérdésének megválaszolására (10. ábra). Az MR lymphográfia szövet (RES) specifikus kontrasztanyag (ultra-smallpart-iron-oxid, USPIO, kereskedelemben még nem kapható) alkalmazásával magas felbontású vizsgálati módban 90% fölötti szenzitivitást és specifitást ígér és azt reméljük, hogy a 2-3 mm-es metasztázist 5 mm-nél nagyobb nyirokcsomóban kimutatja. A dinamikus MR és az MRSI 90% körüli érzé-
kenységgel és fajlagossággal határozza meg a recidívát. Ezen magas szintû technikai és metodikai módszerek mellett is kérdés maradhat, hogy emelkedett PSA mellett, fõleg recidíva gyanújakor, hihetünk-e a negatív anatómiai képalkotó vizsgálatoknak? A PET/CT megfelelõ jelölõ anyagot (pl. cholint) alkalmazva, tumor szóródásról, recidív folyamatról tájékoztat (6). Fej-nyak daganatok vizsgálatánál a CT egyszerûen alkalmazható, könnyen standardizálható kiváló képalkotás, de a szemléltetõbb lágyrész ábrázolása miatt kiemelendõ az MR jelentõsége (3). Tumorterjedés meghatározására az MR általános pontossága 90-96% (11. ábra). Gégeráknál a CT és az MR pontossága hasonló, a stádium meghatározásában 85-90%. A nyálmirigyek, pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy gócos eltéréseit elsõdlegesen UHval vizsgáljuk és UH-vezérelten szövet mintát is nyerhetünk belõlük. Amennyiben az aspirációs cytológia malignitást igazolt, a továbbiakban elsõsorban MR szükséges a pontos stádium meghatározáshoz. Arckoponya daganatainál is bizonyított az MR diagnosztikus elõnye fõleg intracraniális, perineurális tumor terjedésnél, daganatgyulladás elkülönítésénél az MR pontossága 90% fölött van. A CT elõnye a könnyebb kivitelezhetõség mellett az, hogy jobban mutat-
6
MOTESZ
magazin
9. ábra. Transrectalis EUH-vizsgálat, rectumtumor. A rectumfalból kiinduló tumor a környezetet infiltrálja (↑).
10. ábra. Prostatacarcinóma a jobb perifériás zónában, áttörte a tokot (T3). T2 súlyozott MR kép.
11. ábra (A, B). Mesopharynx carcinoma. A jobb tonsilláris carcinoma (A) áttétet ad a hátsó koponyagödörbe (B). Kontrasztos MR képek.
ja a velõ nélküli csont károsodását. A két módszert gyakran együtt alkalmazzuk. A nyaki nyirokcsomó státusz felmérése a terápia meghatározásának egyik alapja. Tapintással 67%-, UH-val 75%-, CT-vel 83%-, MR-el 85-90%-ban mutatják ki az áttétes nyirokcsomókat. Az UH vezérelt biopszia szenzitivitása 90%. Az
7
újabb irodalmi adatok alapján az MR-lymphographia érzékenysége 86-95%, specifitása 84-100%, a PET érzékenysége 90%, fajlagossága 94% (10). Nõi kismedence daganatoknál a komplex UH (hasi- és endovaginalis UH) jó felbontással mutatja a lokális viszonyokat. Az I-II stádiumú endometrium- és cervixcarci-
noma vizsgálatára MR a legérzékenyebb módszer (12 ábra). Magasabb tumorstádium (III-IV) felmérésére mind a CT, mind az MR alkalmas, a CT rutinszerûen használható. Adnex teriméknél a hasi és a kismedencei státusz CT-vel felmérhetõ, de a terimék elkülönítésére, peritoneális szórás kimutatására az MR alkalmasabb. Az
magazin
MOTESZ
a gazdaságosságot sem. A korszerû daganatdiagnosztika multidisciplinaris együttmûködésen alapul és csak együttmûködésben lehet hatékony. Az értékelés komplex, interdisciplinaris, több szakma feladata és felelõssége, együttmûködve a klinikusokkal, patológusokkal és az egyéb diagnosztikus szakemberekkel.
Irodalom
12. ábra. Endometriumcarcinoma a myometrium infiltratiójával (↑) (Figo I/C stádium). MR kép, sagittalis síkú kontrasztanyagos T1 súlyozott, zsírelnyomással készült.
intrapelvicus elváltozások legjobb radiológiai módszerének az MR tekinthetõ, ezen túlmenõen nagy centrumokban végzett számítások alapján az MR alkalmazása gazdaságos is, mivel sebészi beavatkozást tehet feleslegessé (6). Malignus lymphomáknál a hagyományos lymphangiográfia az UH, CT és MR vizsgálatok elterjedésével elvesztette jelentõségét. Malignus lymphomáknál CT a legmegbízhatóbb módszer, mind a rekesz feletti, mind a rekesz alatti régiók, a nodális, extranodalis és az extralymphatikus lymphomák egyaránt jól megítélhetõk. A Hodgkinés a Non Hodgkin Lymphomák (HL, NHL) pusztán a képalkotó vizsgálatok alapján egymástól nem különíthetõk el. Az MR pontossága nyirokcsomók kimutatására megegyezik a CT-vel, az MR-t kérdéses esetben probléma megoldásra használjuk. A terápia monitorozására, reziduális tumor kimutatására a PET/CT vizsgálat magas szenzitivitású és specifitású módszer (6).
Konklúzió Az onkológiai diagnosztikus és terápiás algoritmusokban a képalkotók szerepe alapvetõ, mivel részt vesznek a daganat szûrésében, kimutatásában, a diagnózis felállításában, hozzájárulnak a klinikai stádium felállításához, ezáltal a terápia meghatározásához. A terápia hatékonyságának vizsgálata is nagyrészt képalkotókkal történik és ha a terápia nem kellõen hatékony, a képalkotók kontrollja segít abban, hogy a klinikus módszert váltson. A terápia befejezése után a betegek követése is részben képalkotókkal történik. Nincs olyan módszer, amelyik minden szempontból a legjobb lenne. A módszereket daganatfajták, régiók szerint különbözõen alkalmazzuk és a többi módszer közé a klinikai bizonyítékok alapján illesztjük be. Alapvetõ követelmény, hogy egy diagnosztikus módszert a terápia igénye határozza meg és nem lehet figyelmen kívül hagyni
1. Bragg D.G., Rubin P., Hricak H.: Oncologic Imaging, 3-78, Saunders, 2002. 2. Gõdény M., Kásler M.: A képalkotó vizsgáló módszerek alkalmazása daganatok esetében. „Javaslat a képalkotók alkalmazásához” Magyar Onkológia 2004, 48, 167-190. 3. Gõdény M. A fej-nyak régió MRdiagnosztikai lehetõségei. LAM 2005,15 (6), 451-458. 4. Harkányi Z., Morvay Z. UltraSzonográfia, Minerva Kiadó, Budapest, 2006. 5. Hopper K.D., Singapuri K., Finkel A.: Body CT and Oncologic Imaging. Radiology 215:27-40, 2000. 6. Husband J., Reznek R.H. Imaging in Oncology, Taylor and Francis, 2004. 7. Kálvin Beáta, Fekésházi Attila, Lengyel Zsolt és mtsi, Költség-hatékony onkológiai PET-vizsgálatok, Magyar Onkológia, 2002, 46/3, 203-223 8. Kásler M. (szerkesztõ): Onkoterápia irányelvei. B+V (medical & technical) Lap- és Könyvkiadó Kft., 2001. 9. Kopper L., Jenei A., Onkológia a géntõl a betegágyig, Gõdény M., Péter M., Képalkotók a daganatok diagnosztikájában (fejezet), 231-254, Medicina Könyvkiadó Budapest, 2002. 10. Sigal R., Vogl T., Casselman J. et al: Lymph node metastases from head and neck squamous cell carcinoma: MR imaging with ultrasmall superparamagnetic iron oxide particles (Sinerem MR) – results of a phase-III multicenter clinical trial. Eur. Radiol. 12:1104-1113, 2002.
Levelezési cím: Dr. Gõdény Mária fõorvos Országos Onkológiai Intézet 1122 Budapest, Ráth György u. 7-9. Tel: 224-8600 Fax: 224-8738 E-mail:
[email protected]
8
