A mellkas sebészete
A mellhártya (pleura) Vékony, kettős savós hártya Zsigeri lemez: a tüdőt borítja Fali lemez: a mellkasfalat borítja A kettő között: •normálisan minimalis mennyiségű folyadék (néhány ml) •negatív nyomás (biztosítja a tüdő kitágult állapotát) Funkciója •Védelem (mechanikus, gyulladások) •Folyadék termelése, felszívása (fali → pleuralis)
Pneumothorax (légmell) Levegő kerül a két lemez közé A tüdő összeesik Az összeesett tüdő a légzésben nem vesz részt Hypoxia alakul ki Következményes keringési elégtelenség lehet (ehhez hozzájárulhat feszülő ptx esetén a mediastinum áttolódása, a nagyerek megtörétése… életveszélyes állapot) Tünetek: • Hirtelen kezdet • Szúró mellkasi fájdalom • Fulladás érzés • Szapora szívverés • Vérnyomás esés
Nyomásviszonyok szerint: Egyszerű: (a mellűri nyomás a légköri nyomáshoz hasonló, vagy alacsonyabb kicsit) Zárt Nyílt Ventil (szelepes): légvételnél a levegő beszívódik, de távozni nem tud, fokozatosan nő a nyomás, a mediastinum áttolódik… keringési elégtelenség, shock) !!! Tűt szúrni a mellkasba !!! Kiterjedés szerint: Total (a tüdő teljesen összeesik) Részleges (egyes részek a mellkasfalnál maradnak) Köpeny Kétoldali
Ok szerint: Spontán (leggyakoribb) általában emphysemás bulla szakadása okozza Traumás bordatörés, áthatoló mellkasfali sérülés haemo-ptx gyakori Művi mi okozzuk, akár therápiás céllal (régen a tbc kezelésében alkalmazták), akár véletlenül (pl. mellkascsapolás, centrális véna szúrás szövődményeként)
PTX kezelése Ágynyugalom, megfigyelés • csúcsi, max. 3 cm-es ptx-nél, ha panaszt nem okoz • rtg kontroll, romlás esetén csövezés Mellkascsövezés • sebészi csövezés (2 típusos hely, medoclav. vonal, 2. bk, illetve oldalsó hónaljvonal 4-5 bk) • helyi érzéstelenítésben • utána tartós szívókezelés (lehetőleg folyamatos, ha szállítani kell, és nincs szívás, Bulau palack) • rendszeres cső-mozgatás (eldugulás miatt!) • rendszeres rtg kontroll • ha a tüdő kitágult, és levegő átszívás nincs, a cső eltávolítható • utána rtg kontroll
Műtét: ha nem tágul ki a tüdő • ha tartós v. jelentős átszívás van • ha azonos vagy ellenoldali recidiva • • • thoracotomia vagy inkább VATS (video assisted thoracoscopic surgery) a levegő-átersztő bulla reszekciója (varrógép) • • pleurectomia • pleura abrasio • az utóbbi kettő gyulladásos reakciót indukál, ez segíti a tüdő kitapadását
Mellüregi folyadékgyülem (hydrothorax) Folyadék szaporodik fel a mellüregben Nyomja a tüdőt, ez légtelenné válik Hypoxiához vezet 1. Serothorax (transsudatum vagy gyulladásos exsudatum) 2. Haemothorax (vér) 3. Pyothorax (genny)
Serothorax Okai: megbomlik a termelődés és felszívódás egyensúlya (pangás, fehérjehiány stb.) itt savó gyűlik fel, víztiszta, szalmasárga gyulladásos eredet (zavarosabb, exsudatum) tumoros eredet (véres folyadék) Diagnózis: fizikalis vizsgálat (kopogtatás, hallgatózás) röntgen Kezelés: mellkascsapolás, leszívás ha gyakran ismétlődik: mellkascsövezés, pleurodesis (talcum a mellűrbe, steril gyulladás, kitapad a pleura)
Haemothorax Vér gyülemlik fel a mellüregben Okai: • trauma • spontán haemo-ptx (az összeeső tüdő érdús kitapadást szakít le) A nyomási tünetek mellett a vérvesztés tüneteivel is számolni kell Kezelés: • Ha csak kis mennyiség van, csapolás, leszívás • Mellkascsövezéssel és szívással (lehetőleg vastagabb cső) el kell távolítani, mert befertőződhet, ha szervül, kötőszövetesen átalakul vaskos, a tüdőt összenyomó callust alkot • Ha szívásra nagy mennyiség távozik, vagy folyamatosan, 100ml/óránál nagyobb ütemben vérzik, műtét, a vérzésforrás ellátása
Pyothorax Genny gyülemlik fel a mellüregben Okai: - befertőződött haemo-, vagy serothorax - tüdőgyulladás, tüdőtályog szövődménye - műtét utáni hörgősipoly - subdiaphragmaticus gyulladások: májtályog, pancreatitis - nyelőcső perforatio - iatrogen (mellkas punctiok ill drenázs felülfertőződése - immunhiányos állapotok (AIDS)
Pyothorax Összenyomja a tüdőt, e mellett, mivel súlyos gyulladásról van szó, általános gyulladásos, szeptikus jelek is vannak (levertség, szeptikus lázmenet, vérkép eltérések) Ha chronikussá válik: kevésbé manifeszt szeptikus jelek vaskos pleuracallus alakul ki (a pleura megvastagodik, mintegy „letokolja” a gennyet. Ez a nagy massza jelentősen nyomja a tüdőt, nehézlégzéshez, mellkasi fájdalomhoz vezetve
Kezelés: Akut esetben: csövezés (szívó-öblítő), a genny eltávolítása. az ok kezelése antibiotikum Chronikus esetben műtéti kezelés, decorticatio a vaskor faló „gennyzsákot” a mellkasfalról, tüdőről le kell fejteni, lehetőleg úgy, hogy a tüdő minél kevésbé sérüljön. („léggömb-hámozás”)
A mellhártya daganatai • Lehetnek benignus (jóindulatú) és malignus (rosszindulatú) tumorok • Növekedésükkel mellkasi fájdalmat, nyomási tüneteket okozhatnak • A malignus tumorok mellett jelentős mennyiségű, véres mellkasi folyadék is termelődhet Benignus mesothelioma: leggyakrabban a zsigeri mellhártyán tokos, jól körülírt, lassan nő tünetmentes lehet sokáig műtéti eltávolítás szükséges
Malignus mesothelioma gyorsabban nő környezetét infiltrálja (beszűri) áttéteket adhat A fibrosus (kötőszövetes) forma általában viszonylag körülírt, az epitheliális (hámsejt eredetű) hamar szóródik, rosszabb indulatú Kezelés: A tumor széles eltávolítása (csak fibrosus formánál) pleuro-pulmonectomia (az érintett oldali tüdő és teljes mellhártya eltávolítása) tumor-decorticatio (a tumoros pleura eltávolítása) pleurodesis (palliatív, csak a folyadék termelődést szünteti meg, elviselhetőbb élet)
Pleura tumorok • Metastasisok: gyakoribbak • bárhonnan származhat (direkt vagy limphogen vagy haematogén disseminatioval) TH: kiindulási góc keresése csak palliativ műtét jön szóba
Mellkas fejlődési rendellenességei • Pectus excavatum: cipészmell • Elülső mellkasfal dorsal irányú behúzódása • Ok:parasternalis bordaporcok anyagcserezavara – megnyúlik • Társul Marfan sy-val • Következmény:szív balra dislocalódik, kompenzatorikus kyphosis • Hajlamos recidív tüdőinfectiokra • Th: konzervatív ill panasz esetén műtéti
Mellkas fejlődési rendellenességei • Pectus carinatum: tyúkmell • Ritkább • Sternum felsőú részének vagy egészének kiboltosulása • Ok:rachitis • Ritka a somaticus inkább pszichés zavar jellemző • Th: műtéti
Mellkas fejlődési rendellenességei • • • • • • • •
Egyéb deformitások: Kevert C7-hez kapcsolódhat ún. nyaki borda Panaszmentes vagy pl. brachialist esetleg a subclavialis ereket nyomja Kézzsibbadás, elfehéredés,szorítóerő csökken, vállfájdalom Th: műtét C7 és Th1 borda resectioja Mellkasfali hernia Szerzett deformitások: kyphosis, scoliosis, kyphoscoliosis
