A pleura betegségei Dr. Póder György Pulmonológiai továbbképzı 2010.
A pleura anatómiájáról • A két tüdıt borító mellhártya parietalis felszínét a szubatmoszférális nyomás rögzíti a mellkasfalhoz. A mediastinum mintegy különválasztja a két tüdıt borító mellhártya lemezt. • A két lemez közti virtuális rést néhány ml. folyadékfilm tölti ki („olajozás”).
• Érdekesség az állatvilágból: bölényben a kétoldali pleuraőr összefügg, így sérülés kétoldali ptx-t okoz. Elefántban kapillarizált kötıszövet tölti ki a pleuraőrt, amit az ormány speciális funkciójából adódó nagy nyomás-különbségek (pl. vízfelszívás ormánnyal) magyaráznak.
Hydrothorax • Alacsony sőrőségő – fehérje és fehérvérsejt tartalmú – nem gyulladásos eredető folyadék megjelenése a pleuraőrben. • Oka: fıként vese, ill. szívelégtelenség, lehet súlyos éhezési oedemában, ritkán daganat, nyirokcsomó térszőkítı hatása. • Klinikai tünetei: tompulat, mennyiségtıl függıen gyengült légzés, ill. dyspnoe, perifériás végtag oedema, hasőri folyadék.
Hydrothorax • Diagnózis: a fizikális lelet mellett mellkas rtg, ill. ultrahang vizsgálat (mellkas, has). • Teendı: alapbetegség kezelése, a tünetektıl és a mennyiségtıl függıen punkció, lebocsátás.
Haemothorax • A mellőrbe vérzés történik gyulladásos érsérülés (pl.tbc, empyema), mellkasi trauma (tompa is), sebészi beavatkozás következtében. • Lehet fejlıdési rendellenesség is oka: nyitott ductus arteriosus, sequestráció, tüdı arteriovenosis malformációja. • Mellüregi daganat (gyermekkorban ritka), vérzéses diathezissel járó kórképek.
Haemothorax • Diagnózist csak a punkció igazolja, rtg kép, fizikális lelet hasonló a hydrothorax esetén észleltekhez. Komoly vérzés esetén anaemia, shock, dyspnoe jelentkezhet, ill. a vérzéses diathezis egyéb tünetei segítenek. • Teendı: alapbetegség kezelése mellett, sz.e. transzfúzió, punkció (fontos a vér eltávolítása, súlyos adhaesió alakulhat ki).
Chylothorax • A nyirok a ductus thoracicusból kerül a mellüregbe. • Oka: mőtéti szövıdmény, mellkasi trauma, tumor, ill. metastasis kompressziója, lymphangiomatosis, ismeretlen eredet újszülöttkorban. • Tünetei: klinikai és rtg tünetek az elızıekhez hasonlók.
Chylothorax • Diagnózis: thoracocentesisnél magas zsír, fehérje és limfocita tartalmú a folyadék. Éhezés után feltisztuló folyadék nyerhetı. Laboratóriumi vizsgálat emelkedett triglicerid szintet, magas limfocita-számot igazol. • Teendı: punkció a nyomásos tünetek csökkentésére, de … visszapótlódik. Ismételt punkció, ami kalória-, zsír-, fehérje-, Ig és Tlimfocita-vesztéssel jár. Immunológiai következmény CMV infekció, élı virus vaccina!
Chylothorax • Kezelés: néhány napos éheztetés, eredménytelenség esetén magas kalória, fehérje, közepes szénláncú zsírsavak (MCT tápszerek) bevitele, vitamin pótlás. Sómegszorítás, vízhajtás. Ennek eredménytelensége esetén teljes parenteralis táplálás. Mőtéti megoldás (igen ritka). Ultrahang és rtg kontroll jelentısége.
Pleuritiszek Száraz, v. plasztikus pleuritisz Bakteriális pneumóniák (lehet Mycoplasma pn.-ban is), tuberkulózis, kötıszöveti betegségek kísérıje. Kevés szerózus folyadék a pleuraőrben. Tünetei: fájdalmas légvétel, köhögéssel, beteg oldalon fekvés, láz. Dörzszörej kezdetkor, majd a folyadék mennyiségétıl függıen rövidült kopogtatási hang, gyengült légzés. Diagnózis: klinikai tünetek mellett rtg (megvastagodott pleura „csíkja”) és UH. Tuberkulózis !!! Kezelés: alapbetegség kezelése
Pleuritiszek Szerofibrinózus pleuritisz Oka: legtöbbször bakteriális fertızés, tbc, ill. kötıszöveti betegséghez (SLE),daganathoz társul. A száraz pleuritisz tüneteinek megszőnése után az exsudatum növekszik (magas fehérjetartalom ->3 g/l-, színe). Tünetei: mennyiségétıl függıen köhögés, tachy-dyspnoe, cyanózis. Fizikálisan tompulat, gyengült, hörgi légzés. Rtg felvételen (álló) folyadék szint (eleinte csak szinuszokban), kp-árnyék áttolódás. Mellkasi UH vizsgálat mennyiséget pontosít (mm-ben). Kezelés: alapbetegség kezelése, sz.e. punkció, tartós szívás.
Pleuritiszek Gennyes pleuritiszek (empyema) Oka: Pneumo-, Staphylococcus, ritkán Haemophylus infl. pneumónia. Trauma. Tünetek, diagnózis: bakteriális pneumónia képe,láz, hasi fájdalom, emelkedett gyulladásos paraméterek, rtg és mellkasi UH vizsgálat. Kezelés: alapbetegség (i.v., célzott ?) antibiotikus kezelése, punkció, ill. tartós mellkasi szívás. Szövıdmény: tályog, bronchopleuralis sipoly, pyopneumothorax (Staphyloc.), összenövések.
U.D. 4 ½ é. lány, 3 napos magas láz, hasi fájdalom-sebészet
CRP 300mg/l, We 65 mm/ó, Fvs 18 G/l. Th: amoxic.+ clav.sav i.v.
2.nap progresszió, punkció (200ml), szívás Hemokult.:neg. Punkt.: Pneumoc.a.t.+ Tenyésztés:neg.
Lassú javulás, láztalan lett, CRP 149 mg/l, procalcitonin <0,3 ng/ml. Közben i.v. ceftriaxon kezelésre váltottunk.
CT vizsgálat többrekeszes pleuraőrben elhelyezkedı tályogot igazolt. A beteg végig láztalan volt, CRP 33 mg/l lett.
Pneumothorax • Levegı kerül a mellüregbe. • Oka: spontán (újszülött, pubertásban marfanoid alkatúaknál), erılködés, kötıszöveti betegség (Ehlers-Danlos), tályog, cysta, bulla (asthma), cisztás fibrosis (>10é 10-25%), pneumóniában pyoptx, trauma, iatrogén, menses-szel összefüggı. • Fiúkban gyakoribb.
Pneumothorax • Tünetei és diagnózis: kialakulásakor fájdalom (változó),kiterjedéstıl függıen dyspnoe, cyanosis (tüdı összeesettsége?). Dobos kopogtatási hang, gyengült légzés, fistula esetén amforás légzés. Rtg-n levegıköpeny, ill. összeesett tüdı, kp. árnyék áttolódás. Feszülı, v. tenziós ptx veszélyes: ált. állapot, keringés romlása, kifejezett kp. árnyék áttolódás, punkciónál fúvó hanggal távozó levegı észlelhetı.
Pneumothorax Differenciál dg.: lokális emphysema, bulla, tbc-s kaverna, rekeszsérv, nagy gyomor. Kezelés:kisebb- spontán felszívódik, O2 adás, nagyobb- punkció, drain (Bülau). Ismétlıdı, nagy ptx eseteiben kémiai, v. sebészi pleurodesis, ill. bulla eltávolítás, sipoly zárása, stb. CF-ben lehetıleg ne, összenövések a tüdıtranszplantációt nehezítik. Sz.e. fájdalomcsillapítás.
Pneumothorax újszülöttekben Érettekben, túlhordottakban és fiúknál gyakoribb, 1-2%-os elıfordulás Oka: intenzív reszuszcitáció, gépi lélegeztetés, tüdı cysta, bulla, mekónium aspiráció, IRDS, kong. pneumónia, tüdı hypoplasia (csökkent magzatvíz). Kialakulhat interstitiális emphysema, pneumomediastinum (nagyér kompresszió), pneumopericardium (keringésromlás), tenziós ptx, erekbe kerülhet levegı – elfehéredı bır jelzi, szívembólia léphet fel! Kezelés hasonló az ismertetekkel (O2 , drain).
Köszönöm a figyelmet
