BAB II KONSEP DASAR
A. Pengertian Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat (www.google.com). Pleura adalah membrane tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseralis dan pleura parietalis.
(Sudoyo, Aru W. 2006)
Efusi pleura adalah istilah yang di gunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura.
(Price, 2005)
Efusi pleura adalah adanya cairan yang berlebih dalam rongga pleura baik transudat maupun eksudat.
(Davey, 2005)
Jadi kesimpulan dari efusi pleura adalah akumulasi cairan abnormal atau penimbunan cairan yang berlebih dalam rongga pleura baik transudat maupun eksudat.
7
B. Anatomi dan fisiologi 1. Anatomi
Gbr. 1 : Gambar Paru-paru (Sumber : Syaifudin, 2001)
Paru-paru terletak pada rongga dada. Masing-masing paru berbentuk kerucut. Paru kanan dibagi oleh dua buah fisura kedalam tiga lobus atas, tengah dan bawah. Paru kiri dibagi oleh sebuah tisuda ke dalam dua lobus atas dan bawah Permukaan datar paru menghadap ke tengah rongga dada atau kavum mediastinum. Pada bagian tengah terdapat tampuk paru-paru atau hillus paru-paru dibungkus oleh selaput yang tipis disebut Pleura (Syaifudin 1997). Pleura merupakan membran tipis, transparan yang menutupi paru dalam dua lapisan : Lapisan viseral, yang dekat dengan permukaan paru
8
dan lapisan parietal menutupi permukaan dalam dari dinding dada.Paruparu yaitu: paru-pau kanan, terdiri dara 3 lobus (belah paru), lobus pulmo dekstra superior, lobus nedia, dan lobus inferior, tiap lobus tersusun olh lobulus. Paru-paru kiri, terdiri dari, pulmo sinester, lobus superior, dan lobus inferior, tiap-tiap lobus terdiri dari belahan-belahan yang lebih kecil bernama segment. Paru-paru kiri mempunyai 10 segment yaitu: lima buah segment pada lobus superior, dua buah segment pada lobus medialis tiga buah segmen pada lobus inferior.Kapasitas paru-paru merupakan kesanggupan paru-paru dalam menampung udara didalamnya.Kapasitas paru-paru dapat dibedakan sebagai berikut: 1.Kapasitas total yaitu jumlah udara yang dapat megisi paru-paru pada inspirasi sedalam dalamnya. 2. Kapasitas vital yaitu jumlah udara yang dapat dikrluarkan setelah ekspirasi maksimal. 2. Fisiologi a. Pernapasan pulmoner Merupakan pertukaran oksigen dan karbondioksida yang trjadi pada pau-paru. Empat proses yang berhubugan dengan pernapasan polmuner yaitu: 1) Ventilasi pulmoner, gerakan pernapasan yang menukar udara dalam alveoli dengan udara luar. 2) Arus darah melalui paru-paru, darah mengandung oksigen masuk keseluruh tubuh, karbondiaksoda dari seluruh tubuh masuk ke
9
paru-paru 3) Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian rupa degan jumlah yang tepat yang bias dicapai untuk semua bagian. 4) Difusi gas yang menembus mambran alveoli dan kapiler karbondioksida. Proses pertukaran oksigen dan karbondioksida, konsentrasi dalam darah nenpengaruhi dan merangsang pusat pernapasan terdapat dalam otak untuk memperbesar kecepatan dalam pernapasan sehingga terjadi pengambilan O2 dan pengeluaran CO2 lebih banyak. b. Pernafasan jaringan (Pernafasan interna) Darah merah (hemoglobin) yang banyak mengandung oksigen dari seluruh tubuh masuk kedalam jaringan akhirnya mencapai kapiler, darah
mengeluarkan
oksigen
kedalam
jaringan,
mengambil
karbondioksida untuk dibawa ke paru-paru terjadi pernafasan eksterna. c. Daya muat paru-paru Besarnya daya muat udara dalam paru-paru 4500 ml – 5000 ml (4,5 - 5 liter) udara yang diproses dalam paru-paru (inspirasi dan ekspirasi) hanya 10 %, ± 500 ml disebut juga udara pasang surut (pidal air) yaitu yang dihirup dan yang dihembuskan pada pernafasan biasa. d. Pengendalian pernafasan Mekanisme pernafasan diatur dan dikendalikan oleh dua faktor utama kimiawi dan pengendalian saraf. Adanya faktor tertentu merangsang pusat pernafasan yang terletak di dalam medula oblongata
10
kalau dirangsang mengeluarkan impuls yang disalurkan melalui saraf spinal. Otot
pernafasan
(otot
diafragma
atau
interkostalis)
pengendalian oleh saraf pusat otomatik dalam medula oblongata mengeluarkan impuls eferen keotot pernafasan melalui radik saraf servikalis diantarkan ke diafragma oleh saraf prenikus. Impuls ini menimbulkan kontraksi ritmik pada otot diafragma dan inter costalis yang kecepatanya kira-kira 15 kali setiap menit. Pengendalian secara kimia, pengendalian dan pengaturan secara kimia meliputi frekuensi kecepatan dan dalamnya gerakan pernafasan, pusat pernafasan dalam sumsum sangat peka, sehingga kadar alkali harus tetap dipertahankan, karbondioksida adalah produksi asam dari metabolisme dan bahan kimia yang asam merangsang pusat pernafasan untuk mengirim keluar impuls saraf yang bekerja atas otot pernafasan. e. Kecepatan pernafasan Pada wanita lebih tinggi dari pada pria, pernafasan secara normal maka ekspirasi akan menyusul inspirasi dan kemudian istirahat, pada bayi adakalanya terbalik, inspirasi istirahat ekspirasi disebut juga pernafasan terbalik Kecepatan setiap menit Bayi baru lahir
: 30 – 40 x/menit
12 bulan
: 30 x/menit
11
2 - 5 tahun
: 24 x/ menit
Orang dewasa
: 10– 20 x/menit
f. Kebutuhan tubuh terhadap oksigen Oksigen dalam tubuh dapat diatur menurut keperluan, manusia sangat
membutuhkan
oksigen
dalam
hidupnya,
kalau
tidak
mendapatkan oksigen selama 4 menit akan mengakibatkan kerusakan pada otak yang tak dapat diperbaiki dan bisa menimbulkan kematian, kalau penyediaan oksigen berkurang akan menimbulkan kacau pikiran dan anoksia serebralis misalnya orang bekerja pada ruangan yang sempit, tertutup, ruang kapal, kapal uap dan lain-lain, bila oksigen tidak mencukupi maka warna darah merahnya hilang berganti kebirubiruan misalnya yang terjadi pada bibir, telinga, lengan dan kaki disebut sianosis.
C. Etiologi Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi menjadi transudat, eksudat dan hemoragis. 1. Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri), sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis), syndroma vena cava superior, tumor, sindroma meig. 2. Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia dan sebagainya, tumor, infark, paru, radiasi, penyakit kolagen.
12
3. Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru, tuberkulosis. 4. Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit dibawah ini :Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, tumor dan tuberkolosis.
D. Patofisiologi Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga pleura. Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H2O. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila tekanan osmotik koloid menurun misalnya pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas kapiler akibat ada proses keradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan hidrostatis akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra pleura apabila terjadi atelektasis paru (Alsagaf H, Mukti A, 1998). Effusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam kavum pleura. Kemungkinan penyebab efusi antara lain : (1) penghambatan drainase limfatik dari rongga pleura, (2) gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalam rongga pleura (3) sangat menurunnya tekanan osmotik kolora plasma, jadi juga
13
memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan (4) infeksi atau setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura, yang memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan cairan ke dalam rongga secara cepat (Guyton dan Hall , Egc, 1999, 623624).
E. Manifestasi klinik Manifestasi kinik yang muncul (Tierney, 2002 dan Tucker, 1998) ) adalah 1. Sesak nafas 2. Nyeri dada 3. Kesulitan bernafas 4. Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi 5. Keletihan 6. Batuk
F. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada efusi pleura ini adalah (Mansjoer, 2001) 1. Thorakosentasis Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri, dispnea dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1 – 1,5 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian.
14
2. Pemberian anti biotik Jika ada infeksi. 3. Pleurodesis Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan obat (tetrasiklin, kalk dan bieomisin) melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah cairan terakumulasi kembali. 4. Tirah baring Tirah baring ini bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dyspnea akan semakin meningkat pula. 5. Biopsi pleura, untuk mengetahui adanya keganasan.
G. Komplikasi 1. Infeksi 2. Fibrosis paru (Mansjoer, 2001)
H. Pengkajian fokus 1. Biodata Umur, alamat, pekerjaan 2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama Nyeri dada, sesak nafas, takipneu, hipoksemia
15
b. Riwayat penyakit sekarang Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda-tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut. c. Riwayat Penyakit Dahulu Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisia. d. Riwayat Penyakit Keluarga Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya 3. Pola fungsional Gordon yang terkait a. Pola nutrisi dan metabolisme Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien, selain juga perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen. Peningkatan metabolisme akan
16
terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan effusi pleura keadaan umumnya lemah nutrisi dan metabolik b. Pola persepsi sensori dan kognitif Akibat dari efusi pleura adalah penekanan pada paru oleh cairan sehingga menimbulkan rasa nyeri c. Pola aktivitas dan latihan Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi dan akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal. Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada. Dan untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya. d. Istirahat dan tidur Karena adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan
berpengaruh
terhadap
pemenuhan
kebutuhan
tidur
dan
istitahatnya 4. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum
: Pasien tampak sesak nafas
b. Tingkat kesadaran
: Composmentis
c. TTV RR : Takhipnea N : Takhikardia S : Jika ada infeksi bisa hipertermia TD : Bisa hipotensia
17
d. Kepala
: Mesochepal
e. Mata
: Conjungtiva anemis
f. Hidung
: Sesak nafas, cuping hidung
g. Dada
: Gerakan pernafasan berkurang
h. Pulmo (paru-paru ) Inspeksi
: Terlihat ekspansi dada simetris, tampak sesak nafas tampak penggunaan otot bantu nafas
Palpasi
: Vokal Fremitus menurun
Perkusi
: Pekak (skonidulnes), redup
Auskultasi
: Bunyi nafas menghilang atau tidak terdengar diatas bagian yang terkena
5. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan torak sinar Terlihat
: -
Sudut kostofrenik tumpul Obstruksi
diafragma
sebagian
“putih”
komplet
(opaqul densitas ) pada area yang sakit. b. Torasentesis Mengambil cairan efusi dan untuk melihat jenis cairannya serta adakah bakteri dalam cairan c. Biopsi pleura Jika penyebab efusi adalah Ca untuk menunjukkan adanya keganasan.
18
d. GDA Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi gangguan mekanik pernafasan. dan kemampuan mengkompensasi PaCO2 kadang-kadang meningkat PaO2 mungkin normal atau menurun, saturasi O2 biasanya menurun.
19
I. Pathways keperawatan Etiologi Transudat disebabkan oleh Payah jantung Penyakit ginjal Penyakit hati Eksudat disebabkan oleh infeksi EFUSI PLEURA Pengumpulan cairan dalam rongga pleura
Normal cairan 10-20 ml
Ekspansi paru menurun Pertukaran O2 dialveoli ↓
Sebagai pelican gesekan kedua pleura pada waktu bernafas
Dyspnea Serosa jernih Pola nafas tidak efektif Darah
Nanah
Batuk
Cairan seperti susu Iritasi membran mukosa dalam saluran pernafasan Nyeri dada Gg. Rasa nyaman nyeri
Sputum Bau sputum tertinggal dimulut Mual
Reaksi paru terhadap iritan
Adanya tumor paru Sputum merah muda
Mengalir ke tenggorok Akumulasi sputum
Muntah Tidak nafsu makan
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Anoreksia Nutrisi < kebutuhan tubuh (Sumber : Brunner & Suddarth, 2001)
20
J. Diagnosa Keperawatan 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan pengembangan paru. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan nyeri dada 3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubugan dengan akumulasi sekret 4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
K. Intervensi dan Rasional 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan pengembangan paru. Tujuan
: Pola nafas kembali efektif
KH
: Tidak ada dispnea, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, RR normal (16 - 20 x/menit)
Intervensi
:
a. Observasi pernafasan khususnya bunyi nafas dan perkusi Rasional : Bunyi nafas dapat menurun b. Pertahankan posisi yang nyaman dengan kepala ditinggikan Rasional : Meningkatkan inspirasi maksimum c. Anjurkan klien untuk tidak banyak aktivitas Rasional : Aktivitas yang meningkat akan meningkatkan kebutuhan O2 d. Kolaborasi pemberian O2 Rasional : Alat membantu meningkatkan O2
21
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubugan dengan nyeri dada Tujuan
: Tidak ada nyeri dada
KH
: - keluhan nyeri berkurang - skala nyeri menurun
Intervensi
:
a. Kaji perkembangan nyeri Rasional : Untuk mengetahui terjadiya komplikasi b. Ajarkan klien tehnik relaksasi Rasional: Untuk meringankan nyeri c. Beri posisi yang nyaman Rasional : Untuk memberikan kenyamanan klien d. Kolaborasi pemberian analgetik Rasional : untuk mengurangi rasa sakit 3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubugan dengan akumulasi sekret Tujuan : jalan nafas menjadi efektif KH
: - Tidak ada pengumpulan secret - Tidak ada pengguaan alat bantu nafas
Intervensi
:
1. Observasi karakteristik batuk Rasional : Untuk mengetahui batuk apakah menetap atau tidak efektif 2. Ajarkan batuk efektif Rasional : membantu pengeluaran secret
22
3. Berikan pasian posisi semi fowler Rasional : Membantu memaksimalkan ekspansi paru. 4. Kolaborasi pemberian Oksigen Rasional : Dapat meningkatkan intake oksigen 4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia Tujuan
: Tidak terjadi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
KH
: Nafsu makan meningkat, porsi habis, BB tidak turun drastis
Intervensi
:
a. Observasi nafsu makan klien Rasional : Porsi makan yang tidak habis menunjukkan nafsu makan belum baik b. Beri makan klien sedikit tapi sering Rasional : Meningkatkan masukan secara perlahan c. Beritahu klien pentingnya nutrisi Rasional : Klien dapat memahami dan mau meningkatkan masukan nutrisi d. Pemberian diit TKTP Rasional : Peningkatan energi dan protein pada tubuh sebagai pembangun
23
