A kemoterápia következtében kialakult anémia kezelése

A kemoterápia következtében kialakult anémia kezelése

„ Finanszírozási protokoll - háttéranyag”

Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály

Budapest, 2009. április 29.

A kemoterápia következtében kialakult anémia kezelése Finanszírozási eljárásrend-háttéranyag OEP-EOSZEF

Az 13/2009 (IV. 22) EüM rendelet alapján a 5/2009 finanszírozási eljárásrend tervezetet készítette: Dr. Gajdácsi József Dr. Csilek Mónika Juhász Béla

Az 5/2009 finanszírozási eljárásrend tervezetet ellenőrizte és jóváhagyta: Dr. Gajdácsi József Zsolt főosztályvezető (Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály)

1


TARTALOMJEGYZÉK I

HÁTTÉR

7

II

BETEGSÉG ISMERTETÉSE

8

II.1.1

Onkológiai kórképek során kialakult anémia etiológiája

8

II.1.2

Onkológiai kórképek során kialakult anémia tünetei

9

II.1.3

Onkológiai kórképek során kialakult anémia kezelése

9

NEMZETKÖZI AJÁNLÁSOK ÉS SZAKMAI IRÁNYELVEK

13

III III.1

National Comprehensive Cancer Network szakmai irányelvei

13

III.2

Kiemelten fontos szempontok

15

III.2.1

Beteg tájékoztatási útmutató

15

III.2.2

Vaspótlás

15

III.2.3

ESA készítmények alkalmazása

16

III.3

American Society of Hematology/American Society of Clinical Oncology 2007

ajánlása az epoetin és darbepoetin klinikai alkalmazására

18

III.3.1

A 2002. évi guideline felülvizsgálata (sarokpontok)

18

III.3.2

A felülvizsgáltra került szempontok

18

III.4

Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Technology Assessment

HTA ESA kezelés értékelése

21

III.4.1

A felülvizsgálat szempontjai

21

III.4.2

A felülvizsgálat eredménye

21

IV

NEMZETKÖZI FINANSZÍROZÁSI GYAKORLAT

IV.1

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

IV.1.1 V

Irányelv

HAZAI SZAKMAI PROTOKOLL ÉS JELENLEGI FINANSZÍROZÁS

22 22 22 24

V.1

Fontosabb változások részletezve

25

V.2

A nemzetközi gyakorlat és a hazai szabályozás

25

V.3

A nemzetközi gyakorlat és a hazai szabályozás közötti eltérés (NCCN-hez képest) 25

V.4

A jelenleg hatályos indikációs pont alapján a diagnosztikus és terápiás algoritmus 26

VI

EPIDEMIOLÓGIA (PREVALENCIA, INCIDENCIA)

27

VII A KÖLTSÉGVETÉSI KIHATÁSOK ELEMZÉSE

29

VII.1

29

A területre fordított kiadások 2007-2008

VII.1.1

Betegszám, éves várható költségvetési kiadás elemzésének módszertana

29

VII.1.2

A betegségcsoportok terápiájának definitív költségei

33

2


VII.2

Az anémia kezelésének költségvetési kihatásai

VII.2.1 VII.3

37

Transzfúziós költségek

37

EPO készítmények alkalmazása

40

VII.3.1

Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása

41

VIII FINANSZÍROZÁSI PROTOKOLL ÉS ELLENŐRZÉSI KRITÉRIUMOK

46

IX

JOGSZABÁLY HARMONIZÁCIÓRA VONATKOZÓ JAVASLATOK

49

X

FINANSZÍROZÁSI SAROKPONTOK OPTIMÁLIS MEGVALÓSÍTHATÓSÁGÁNAK ÉS

ELLENŐRZÉSÉNEK KRITÉRIUMAI

50

X.1.1 Ellenőrzési kritériumok

50

X.1.2 Indikátorok

50

XI

IRODALOM

51

3


Ábrák és táblázatok jegyzéke 1. ábra: A transzfúzió okozta fertőzések penetrációja............................................................10 2. ábra: ESA kezelésben részesülő betegszám (distinct TAJ) havi bontásban .....................28 3. ábra: Betegszám betegségcsoportonként..........................................................................28 4. ábra: Összes kiadás betegség csoportonként az elmúlt 2 évben (millió Ft) ......................31 5. ábra: Költségek megoszlása betegség-csoportonként - 2007 ..........................................31 6. ábra: Költségek megoszlása betegség-csoportonként – 2008...........................................32 7. ábra: Egy betegre eső költség betegség-csoportonként – 2008. .......................................32 8. ábra: Transzfúziós költségek aránya az összes költségben .............................................37 9. ábra: Transzfúziós értékek HBCS kódonként - 2007 .........................................................37 10. ábra: Transzfúziós értékek HBCS kódonként - 2008 .......................................................38 11. ábra: EPO készítmények TB. támogatásának alakulása 2004-től. ..................................40 12. ábra: Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 2005.év..................................................41 13. ábra: : Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 2006.év................................................41 14. ábra : Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 2007.év.................................................42 15. ábra: Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 2008.év..................................................42 16. ábra:Aranaesp..................................................................................................................43 17. ábra: Eprex.......................................................................................................................43 18. ábra: Neorecormon ..........................................................................................................44 19. ábra: A három készítmény együtt:....................................................................................44 20. ábra:Az EPO készítményekre kifizetett tb. támogatás alakulása 2009. év havi bontásban ...............................................................................................................................................45

4


1. táblázat: Tumoros indikációban kemoterápia okozta anémia kezelésére fordított költségek: .................................................................................................................................................6 2. táblázat: A transzfúziós kezelés előny-hátrány mérlegelése..............................................10 3. táblázat: eritropoetin alkalmazásának előnye-hátránya .....................................................11 4. táblázat: NCI és WHO súlyossági skála az anémia osztályozásában ...............................13 5. táblázat: Eritropoetin standard dozírozása.........................................................................16 6. táblázat: Eritropoetin alternatív dozírozása ........................................................................16 7. táblázat: Releváns BNO-k ..................................................................................................29 8. táblázat: A vizsgált időszakban tumoros indikációval ESA kezelésben részesült betegek ellátási költségeinek alakulása ...............................................................................................30 9. Táblázat: Legnagyobb kiáramlást jelentő járóbeteg beavatkozások..................................33 10. táblázat: Legnagyobb kiáramlást jelentő HBCS kódok és azok transzfúziós részköltségei– 2007 ...............................................................................................................34 11. táblázat: Legnagyobb kiáramlást jelentő HBCS kódok és azok transzfúziós részköltségei - 2008 .....................................................................................................................................35 12. táblázat: 40% feletti transzfúziós részhányad ..................................................................39 13. táblázat: Összes transzfúziós költség: .............................................................................39 14. táblázat: EPO készítmények TB. támogatásának alakulása 2004-től összesen..... Hiba! A könyvjelző nem létezik. 15. táblázat:Az EPO készítményekre daganatos indikációban a két év alatt kifizetett tb támogatás:..............................................................................................................................45

5


Vezetői összefoglaló

A daganatos betegségekben alkalmazott kemoterápiás kezelések következtében gyakori fellépő tünet az anémia. Az anémia terápiájában jelenleg alkalmazható lehetőségek a transzfúzió és az eritropoetin készítmények állnak rendekezésre. Figyelembe véve a készítmények előnyeit és hátrányait, a betegeknél egyéni mérlegelés szükséges a terápia megválasztásához. Az egész világon a szakemberek a transzfúziós igény csökkentését tartják szem előtt a vérkészítmények szűkössége, kiszámíthatatlan volta miatt, így komoly előrelépésnek tűnt az EPO készítmények bevezetése.

Alkalmazásuk során azonban

súlyos mellékhatásokat tártak fel a vizsgálatok. Emiatt több országban már szabályozzák az EPO készítmények indikációs körét és az alkalmazási feltételeit. Bár országonként jelentősen eltérő a finanszírozási gyakorlat, hazánkban is szükséges hasonló szabályozás megalkotása! 1. táblázat: Tumoros indikációban kemoterápia okozta anémia kezelésére fordított költségek

2007 (millió Ft)

2008 (millió Ft)

változás

Transzfúziós költség összesen

177

294

+117 mFt

EPO költségösszesen

6424

4298

- 2 126 mFt

A rendelkezésünkre álló adatok alapján elmondható, hogy hazánkban az elmúlt években a transzfúzió részaránya kissé emelkedett a tumoros indikációban, azonban az ESA készítményekre kifizetett társadalombiztosítási támogatás fokozatosan csökkent 2006tól.

2007 óta 32/2004. EüM rendelet 2. mellékletének 29a-b pontja részletezi ezen

készítmények alkalmazási feltételeit. Azóta többször történt a pontszöveg módosítása, ami maga után vonta a készítmények felhasználásának további csökkenését. Az általunk 2009. áprilisban indított országos ellenőrzés hírére ez a folyamat tovább erősödött.

6


A jelen finanszírozási protokollt a hazai és nemzetközi szakmai és finanszírozási irányelveknek megfelelően állítottuk össze, és határoztuk meg azt a feltételrendszert, amely mellett várhatóan tényleges egészség-nyereség érhető el a Társadalombiztosítás számára is vállalható keretek között. A megtakarított pénzösszeg pedig további költség-hatékony egészségügyi technológiák és készítmények irányába allokálhatók.

I

Háttér Az anémia egy tüneti kórkép, amely mögött számos ok húzódhat meg. A daganatos betegségek illetve a daganat-ellenes kezelések kapcsán fellépő anémia egy külön csoportot képez. Jelen finanszírozási eljárásrend kifejezetten a tumoros betegségek kemoterápiás kezelése során fellépő vérszegénység terápiájával foglalkozik. Korábban a vérszegénység terápiája szempontjából a vörösvérsejt-transzfúzió volt az egyetlen széles körben hozzáférhető lehetőség Magyarországon. Napjainkban már rendelkezésre állnak a rekombináns DNS technológiával előállított ESA készítmények. A kezelőorvosnak fent említett kezelési módok megválasztásánál számos szempontot kell mérlegelnie és dönteni arról, hogy az adott helyzetben melyik terápiával érhető el a legjobb eredmény. Tekintettel arra, hogy a rosszindulatú daganatos kórképek incidenciája folyamatosan nő, vélhetően a kezelésre szoruló betegek száma is emelkedik. Az erithropoetin készítmények igen magas költsége szükségessé teszi a terápiás terület társadalombiztosítási szemszögből történő elemzését. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 2007-ben nagyságrendileg 6,4 milliárd, míg 2008-ban 4,2 milliárd Ft-ot költött az EPO készítmények társadalombiztosítási támogatására onkológiai indikációiban. [OEP, 2009]

7


II Betegség ismertetése A daganatos betegek körében gyakori kísérő tünet az anémia. Ennek oka részben betegség jellege, részben az alapbetegségre alkalmazott terápia. A vérszegénység egyfelől a betegek életminőségét jelentősen ronthatja, másrészről befolyásolja a daganat ellenes kezelés eredményességét.

II.1.1 Onkológiai kórképek során kialakult anémia etiológiája A daganatos betegségek során kialakult anémia számos kórfolyamatra vezethető vissza: ¾ daganatsejtek által kiváltott fokozott makrofág-aktiváció és következményes vörösvértest pusztulás ¾ bizonyos citokinek gátolják a vesében az eritropoetin termelést. ¾ A csontvelő tumoros infiltrációja (NICE) ¾ a beteg étvágyának csökkenése, emiatt bizonyos anyagok csökkent bevitele (pl: vas, folsav hiány) ¾ vérvesztés, mely akár a tumorból akár pedig a tumorba irányulhat. A kemoterápiás készítmények több mechanizmuson keresztül okozhatnak anémiát: ¾ direkt myeloszupresszív hatás a vörösvértest-termelés gátláson keresztül másrészt ¾ a vesetubulusok direkt szövet károsodása, ami az EPO termelést tovább csökkenti.

Egyes kemoterápiás készítmények anémiát okozó hatása még kifejezettebb. Ezek a platinatartalmú kemoterápiák, melyeket leginkább ovarium, tüdő, fej-nyaki daganatokban alkalmaznak. Valószínűleg a tüdő és nőgyógyászati tumorokban nagyobb arányban előforduló anémia is a betegségre adott kemoterápia platina tartalmával függ össze.

8


II.1.2 Onkológiai kórképek során kialakult anémia tünetei Az anémia objektív tünete lehet a szédülés, nehézlégzés, fejfájás, depresszió. A súlyos kimerültség talán a legjellemzőbb és leggyakrabban elforduló szubjektív tünet, mely a betegek mindennapi életvitelét a leginkább ronthatja. A kimerültségnek egyéb okai is lehetnek: radioterápia, alapbetegség, szorongás, depresszió. Az alacsony haemoglobin szint az alkalmazott kemoterápia hatékonyságát csökkenti, így a várható túlélésre is kihat. Az anémia kezelése az onkológiai terápia fontos része.

II.1.3 Onkológiai kórképek során kialakult anémia kezelése A daganatos betegségek okozta vérszegénység kezelésében a hozzáférhető lehetőség Magyarországon korábban csak a vörösvérsejt-transzfúzió volt. Napjainkban a rekombináns DNS technológiával előállított ESA készítmények is rendelkezésre állnak. A kezelés megválasztásánál mérlegelendő szempontok: Transzfúzió ¾ a rendelkezésre álló mennyiség szűkössége, kiszámíthatatlan volta ¾ transzfúziós reakciók: korai, késői, immunológiai és nem immunológiai okok •

immunológiai okok lehetnek: akut haemolitikus szövődmény, allergiás reakció, anafilaxiás reakció, tüdőkárosodás stb. ami súlyos potenciálisan életveszélyes állapot.

•

A nem immunológiai okok közé tartoznak: fertőzött vagy haemolizált vér, hypotermia, hypokalaemia, légembólia.

¾ vércsoport tévesztés veszélye ¾ vérátömlesztéssel átvihető betegségek potenciális veszélye (például: hepatits, HIV) bár már a donorok szűrésére nagy gondot fordítanak.

9


2. táblázat: A transzfúziós kezelés előny-hátrány mérlegelése

Előny

Hátrány

gyors haemoglobin emelkedés

transzfúziós reakciók,

gyors haematokrit emelkedés

pangásos szívelégtelenség

gyorsan csökken a beteg kimerültség érzése

fertőzött vérkészítmények vastúlterhelés

1. ábra: A transzfúzió okozta fertőzések penetrációja

Forrás: NCCN –practice guidlines

Eritropoetin készítmények

Az eritropoetin glikoprotein típusú differenciáló, mitózis-stimuláló hormon, mely serkenti az eritrocita prekurzor sejtek képződését a csontvelőben. A készítmények alkalmazása után a vörösvérsejtszám, a hemoglobin-érték, a retikulocitaszám, valamint az 59

Fe beépülési aránya fokozódik. 2-3 hét késés tapasztalható az eritropoetin alkalmazása

és az eritropoetin-indukálta vörösvérsejtek megjelenése között, melyet célszerű figyelembe venni a terápia hatásosságának értékelésekor.

10


Az eritropoetin készítmények alkalmazása során multicentrikus vizsgálatok súlyos az életet megrövidítő és kevésbé súlyos mellékhatásokról számoltak be.

Az eritropoetin kezelés súlyos mellékhatásai: -a vénás, artériás trombózis és embólia (néhány esetben végzetes kimenetellel), mint például a mélyvénás trombózis, tüdőembólia, artériás trombózis, retina trombózis . -cerebrovaszkuláris események (beleértve a cerebrális infarktust és a cerebrális vérzést), átmeneti ischemiás rohamok -túlérzékenységi reakciók (kiütés, urtikária, anafilaxiás reakció és angioneurotikus ödéma) -encephalopathiával és görcsökkel járó hypertenzív krízis.

Antitest-mediált, tiszta vörösvértest aplázia igen ritkán (<1/10,000 eset per beteg év) fordult elő, azonban továbbra is számításba kell venni. Amennyiben anti-eritropoetin, antitestmediált PRCA gyanúja merül fel, az ESA terápiát azonnal fel kell függeszteni.

3. táblázat: eritropoetin alkalmazásának előnye-hátránya

Előny

Hátrány

transzfúziós igény csökken

thrombotikus szövődmények

fokozatosan csökken a beteg kimerültség érzése

csökken a túlélés a tumor progressziójáig eltelt idő csökken

11


Az eritropoetin egy növekedési faktor, mely elsősorban a vörösvérsejt termelődést serkenti. Az eritropoetin-receptorok különböző tumorsejtek felszínén expresszálódhatnak. Nem bizonyított, de kizárni sem lehet biztonsággal, hogy az ESA készítmények gyorsíthatják a tumorok progresszióját. Egyéb mellékhatásokat is okozhat az eritropoetin kezelés, mint a hányinger, hasmenés, hányás. Influenzaszerű tüneteket szintén leírtak az ESA kezeléssel kapcsolatban. Nagy nemzetközi tanulmányok rámutattak arra, hogy a kemoterápia bizonyos típusú tumorokban nagyobb arányban vált ki anémiát, mint például a szolid tumorokban (ovárium carcinoma, tüdőcarcinoma), a malignus lymphomas és myelomás betegségekben. A betegek életminőségében az említett kórképek esetén várható a legnagyobb arányú javulás ESA kezelést követően. Az EMEA rendszeresen felülvizsgálja a készítmények dózisait a fellépő mellékhatások miatt és fokozottan felhívja a figyelmet a tumor progressziójának fokozódásának lehetőségére.

A

felsorolt

szempontok

figyelembe

vételével

(ráfordítás/eredmény)

pontosan

definiálni kell a kemoterápia indukálta anémia kezelési módját a hazai gyakorlatban.

12


III Nemzetközi ajánlások és szakmai irányelvek III.1 National Comprehensive Cancer Network szakmai irányelvei A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) összefoglaló szakmai irányelvet állított össze az onkológiai indikációkban alkalmazott terápiák következtében kialakuló anémia kezelésére vonatkozóan. [NCCN, 2008]. Az NCCN által közölt ajánlások 2A evidencia szintűek. NCCN (National Comprehensive Cancer Network) ajánlás a kemoterápia indukált anémia kezelésére az alábbiak:

1.

kategória:

randomizált, placebo kontrollos vizsgálatok által alátámasztott

2A

kategória:

a szakemberek többsége többnyire támogatja

2B

kategória:

a szakemberek között nincs teljes egyetértés

3.

kategória:

a szakemberek inkább nem ajánlják

Az US National Cancer Institute a nőknél 12-16, illetve a férfiaknál 14-18 g/dl között tekinti normálisnak a normál Hgb szintet. Az NCI 11 g/dl Hgb szint alatt beszél anémia fennállásáról, melynek kimutatása perifériás vérvizsgálattal történik. WHO és NCI az alábbi kritérium rendszert fogalmazza meg ajánlásként az anémia súlyosságának a jelölésére.

4. táblázat: NCI és WHO súlyossági skála az anémia osztályozásában

Grade

Súlyosság foka

NCI/WHO skála

0

nincs

normal

1

enyhe

10-normal

2

közepes

8-9.9

3

súlyos

6.5-7.9

4

életveszélyes

<6.5

Forrás: NCCN,2009

13


Az irányelv alapján a diagnosztikus és terápiás algoritmus a következő

14


III.2 Kiemelten fontos szempontok III.2.1 Beteg tájékoztatási útmutató A kezelés csak a beteg beleegyező nyilatkozata esetén kezdhető el! Az ESA terápia megkezdése előtt a beteget tájékoztatni kell. •

ESA kezelés céljáról, előnyeiről és hátrányairól

•

a kezelés összességében rövidíti a túlélést, illetve a tumor progressziójáig eltelt időt emlőrákban, nem-kissejtes tüdőrákban, fej-nyaki és lymphoid daganatokban csökkenti, amennyiben a Hgb célértéket túllépik

•

rövidíti a túlélést azoknál, akik radioterápiában részesülnek, vagy nem kapnak kemoterápiás kezelést

•

a fáradtság érzése csökkenhet

•

A kezelés elsődleges célja az anémia korrekciója, a transzfúzió elkerülése céljából.

III.2.2 Vaspótlás A tanulmány első lépésnek tekinti a vaspótlást illetve a beteg vasháztartásának rendezését. Kiemelten fontosnak tartja, hogy a fokozott erithropoezis miatt az ESA terápia jelentős mennyiségű mobilizálható vasat igényel. Jelenleg számos orális és parenterális vas készítmény áll rendelkezésre. Számos tanulmány alátámasztja azt a tényt, hogy a parenterális vaskészítményekkel lényegesen jobb eredmény érhető el. Az alábbi parenterális vaskészítmények állnak rendelkezésre: Fe- dextran, Ferric-gluconat, Fesucrose. A Fe-dextran alacsony molekulasúlyú változata javasolt, mivel a nagy molekulasúlyú készítményekkel (Dexferrum) több mellékhatást tapasztaltak. Vaspótlás előtt az infekció kizárása elengedhetetlen.

15


III.2.3 ESA készítmények alkalmazása ESA készítmények dozírozási javaslata (NCCN) 5. táblázat: Eritropoetin standard dozírozása

Dozírozási javaslat

Dózis emelés lehetősége

Epoetin alfa 150 UI/kg 3x hetente sc inj.

300 UI/kg –ig 3x hetente

Epoetin alfa 40000UI/hét sc inj

60.000 IU/ hét-ig

Darbepoetin alfa 2.25mcg/kg hetente sc inj.

4.5 mcg/kg –ig hetente

Darbepoetin alfa 500mcg hetente 3x sc inj. 6. táblázat: Eritropoetin alternatív dozírozása

Alternatív adagolás

Dózis emelés lehetősége

Darbepoetin alfa 100 mcg fix adag hetente sc. inj.

150-200 mcg-ig fix adag hetente

Darbepoetin alfa 200 mcg fix adag két hetente sc. inj.

300 mcg-ig fix adag 2 hetente sc. inj.

Darbepoetin alfa 300 mcg fix adag két hetente sc. inj.

500 mcg –ig fix adag 3 hetente sc. inj.

Epoetin alfa 80,000 UI 2 hetente sc. inj. Epoetin alfa 120,000 UI 3 hetente sc. inj

Littlewood és munkatársai által epoetin alfával végzett randomizált, placebo kontrollos vizsgálat egyértelműen alátámasztotta a transzfúziós igény csökkenését kemoterápiás kezelés során anémizálódott tumoros betegekben. A transzfúziós igény szignifikánsan csökkent

az

epoetinnel

kezelt

betegek

csoportjában,

valamint

eredményesebb

hematológiai választ tapasztaltak a placebót kapó beteg csoporttal összehasonlítva. Darbepoetin alfával végzett kettős-vak randomizált, placebo-kontrollos III. fázisú vizsgálatok szintén a fenti eredményt támasztották alá. A vizsgálatba 320 beteget vontak be, akiknek 11 g/dl alatt volt a szérum Hgb szintjük. A Cohrane review transzfúziós igény csökkentésére vonatkozóan mintegy 42 randomizált placebo kontrollált vizsgálatot említ, amelybe mintegy 6510 kemoterápiát kapó beteget vontak be. A transzfúziós igény csökkenését minden esetben alátámasztották. (RR=0.64;95% Cl 0.60-0.68)

16


Az NCCN szerint 1 egység vér (300 ml) átlagosan 1 óra alatt 1 g/dl Hgb szint emelkedést eredményezhet egy átlagos felnőtt szervezetben feltételezve, hogy a beteg közben nem veszít vért. Egy elemzés kapcsán kimutatták, hogy az USA-ban 474 000 egység vérre lenne szükség, ha csak vérkészítmény állna rendelkezésre a tumoros betegek anémiájának a rendezésére. A vérkészítmények szűkös és kiszámíthatatlan volta miatt is alapvető cél, hogy a transzfúziós igény csökkenjen. Komoly hátrányt jelent azonban a növekvő mortalitás, amely még nem minden részletében tisztázott. Megfelelő indikációban és ideig javasolt az eritropoetin készítmények alkalmazása •

myelosuppresszív kemoterápiához kapcsolódó anémiában

•

„nem kuratív” célú kemoterápia mellett

•

a lehető legalacsonyabb dózisban, amivel még elkerülhető a transzfúzió.

•

kemoterápia ideje alatt, vagy a Hgb célérték eléréséig

•

az ESA terápia bevezetése csak a beteg körültekintő tájékoztatását követően és belegyezésével történhet.

17


III.3 American Society of Hematology/American Society of Clinical Oncology 2007 ajánlása az epoetin és darbepoetin klinikai alkalmazására (American Society of Hematology/American Society of Clinical Oncology 2007 practice guidline update on the use of epoetin and darbepoetin)

III.3.1 A 2002. évi guideline felülvizsgálata (sarokpontok) •

Az ESA terápia megkezdése 10 g/dl illetve ez alatti szérum Hgb értékeknél javasolt

•

10 és 12 g/dl között egyedi mérlegelés szükséges

•

Kezelés 12g/dl szérum Hgb célértékig kell folytatni

•

Epoetin dózisa heti 3x 150 U/kg legalább 4 hétig. Alternatív dózis: 40,000 U/hét

•

Hematológiai válasz hiányában 6-8 hétig adható

•

A kezelés felfüggesztendő a célérték elérésekor

III.3.2 A felülvizsgáltra került szempontok Darbepoetin alfa versus epoetin alkalmazás 2002 óta egy újabb készítményt törzskönyveztek (darbepoetint) ebben az indikációban. Klinikai vizsgálatok során megállapították, hogy mindkét készítménnyel közel hasonló eredmény érhető el. Nem mutatkozott szignifikáns különbség az FDA által ajánlott dózisok mellett a mellékhatások, a hematológiai válasz, a transzfúziós arány valamint a thrombotikus események vonatkozásában.

18


III.3.2.1 Az ESA terápia megkezdését indokoló szérum Hgb szint A 2002. évben a legjobb eredményeket a kezdeti 10 g/dl Hgb szint mellett közöltek. A bizottság értékelte az eddig lefolytatott vizsgálatok eredményeit, ahol a későbbi illetve a minél korábbi ESA terápia megkezdését vizsgálták. 3 tanulmány a transzfúziós igény növekedését közölte azon betegcsoportban, ahol a kezelést halasztva kezdték, bár az eredmények nem szignifikánsak. A transzfúziós igény egyértelmű csökkenését 10g/dl Hgb határértéknél írták le.

III.3.2.2 Életminőség és az ESA kapcsolata ESA kezelés mellett életminőség javulást igazoltak, azonban jelenleg több tisztázatlan kérdés megválaszolása szükséges. A betegek életminőségének megítélése, mérése sokkal nehezebb, mint egy labor paraméter számszerű meghatározása.

III.3.2.3 Az ESA terápia megkezdése Figyelembe kell venni a betegek általános állapotát, fizikai aktivitását, egyéb társbetegségeit (coronária betegség, anginás panaszok) is. A betegek szoros monitorozása elengedhetetlen. Megfelelő terápiás válasz elmaradása esetén a terápiát le kell állítani.

III.3.2.4 Thrombotikus kockázatok Fokozott thrombotikus veszély áll fenn, amennyiben anamnézisben már szerepel thrombotikus esemény, műtét, hosszabb idejű immobilizáció. Fokozott kockázatot jelent a myelomás betegek thalidomid vagy lenalidomid terápiája, valamint a doxorubicin és a kortikoszteroidok alkalmazása. 2003-ban klinikai vizsgálatot állítottak le, tekintettel arra, hogy 25%-os thrombotikus eseményt észleltek. A Cohrane is hasonló eredményeket közöl epoetinnel és darbepoetinnel.

19


III.3.2.5 A gyógyszerek dozírozása A lefolytatott vizsgálatokban a betegeknél eltérő dozírozást alkalmaztak, ahogy azt a 2002es ajánlásban is szerepel. Magasabb dózisoknál nagyobb arányban fordult elő thrombotikus esemény, azonban nem mutatkozott szignifikánsnak. Pharmakovigilancia jelentések nem állnak rendelkezésre, így nem véleményezhető az alternatív dózisok veszélyessége.

III.3.2.6 A kezelés felfüggesztése Amennyiben 6-8 hetes kezelést követően a dózisemelés ellenére nem tapasztalható megfelelő hematológiai válasz, az anémia egyéb oka kizárandó. Keresik még azokat a tényezőket, amelyekkel előre lehetne jósolni az ESA terápiára adott hematológiai választ.

III.3.2.7 Hgb célérték elérése A 2002-ben közölt guideline hangsúlyozza a 12 g/dl-es célértéket, valamint a dózis emelés során a fokozott óvatosságot. Közöltek olyan vizsgálatokat is ahol betegek nem kaptak kemoterápiát,

magasabb kezdeti Hgb szinttől kezdték el kezelni és magasabb

célértékig. Itt egyértelműen magasabb halálozási arányt valamint a tumor progressziójának a gyorsulását írták le. Egy vizsgálatot le is állítottak a halálozás megemelkedése miatt. Az FDA felhívta a figyelmet a 12g/dl célérték növelése mellett tapasztalt mellékhatásokra. Az ESA terápiával kapcsolatos ajánlásukat a következőképpen fogalmazták meg. Az ESA kezelést a lehető legrövidebb ideig, és a lehető legalacsonyabb dózisban szükséges folytatni, amivel még a transzfúzió elkerülhető!

III.3.2.8 Vasháztartás monitorozása 2002 óta ebben a témában változtatás nem történt. A szakmai ajánlás már leírta a vaspótlás fontosságát és az ezzel kapcsolatos teendőket. Megállapították, hogy a parenterális

vaskészítmények

az

ESA

terápia

eredményességét

felerősítik.

A

parenterálisan alkalmazott készítmények eredményesebbek, mint az orálisak. Konkrét készítményeket nem említ.

20


III.4 Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Technology Assessment HTA ESA kezelés értékelése Overview of Systematic Review and Economic Evaluation of Erythropoiesis-Stimulating Agents for Anemia of Cancer or of Chemotherapy (2009 április) -(Rövid összefoglalás)

III.4.1 A felülvizsgálat szempontjai A kemoterápia indukálta anémia kezelésében az ESA kezelés klinikai eredményessége (risk/benefit)

egyértelműen

igazolható-e?

Költség-hatékonysági

szempontok

felülvizsgálatával a tumor típusától függően mutatkozott-e különbség a klinikai és a költség–hatékonysági mutatókban? Van-e olyan betegcsoport, akiknél az ESA terápiával jobb eredmények érhetők el?

III.4.2 A felülvizsgálat eredménye Megerősítették, hogy az ESA készítmények alkalmazása egyértelműen csökkenti a transzfúziós igényt és minőségi túlélést eredményezhet. Ezt a FACT-anemia skála segítségével támasztották alá. Alkalmazásuk viszont egyértelműen növeli a mortalitást és súlyos mellékhatásokat regisztráltak a kezelések során. A mellékhatások fellépése nem függött az alkalmazott készítménytől (epoetin vagy darbepoetin). Nem sikerült összefüggést kimutatni a risk/benefit hatást illetően az ASCO kritériumoknak megfelelő (10g/dl alatti Hgb mellett kezdett terápia, célérték 12g/dl) illetve a nem megfelelő betegek csoportja között. Megállapítást nyert hogy az ESA terápia költséghatékonysági szempontból nem mutat kiugró eredményt a ráfordítások arányában.

21


IV Nemzetközi finanszírozási gyakorlat A nemzetközi finanszírozási gyakorlat esetén az egyik legkiterjedtebb technológia értékelő a gyakorlattal rendelkező intézmény a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) irányelveit vesszük figyelembe.

IV.1 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) A NICE technológiaértékelő bizottsága 2009. április 22-én a következő irányelvet fogalmazta meg az ESA terápiával kapcsolatosan.

IV.1.1 Irányelv

Az ESA készítmények alkalmazását az Egyesült Királyságban nem javasolják rutin terápiaként a kemoterápia indukálta anémia kezelésére. Csak az alábbi feltételek teljesülése esetén javasolt:

•

Az ESA készítmények parenterális vas készítményekkel együtt javasolt platina tartalmú kemoterápiában részesülő ovarium carcinomás nőbetegek számára, akiknél tünetekkel járó anémia igazolt és a szérum Hgb szintjük 8 (g/dl) vagy ennél alacsonyabb.

•

Nem alkalmazható első lépcsőben. Elsőként választható a vaspótlás a vasháztartás rendezésére, valamint a transzfúziós kezelés.

•

Mérlegelendő ezen készítmények alkalmazása - kombinálva parenterális vas készítményekkel - azon betegeknél, akiknél kontraindikált a transzfúzió és az anémia a kemoterápiás kezeléssel függ össze

•

A kezelés a legolcsóbb készítménnyel történjen.

•

Azok a

betegek, akik ezen irányelv kihirdetése előtt már részesülnek ESA

kezelésben és nem teljesítik maradéktalanul a fenti kritériumokat, mindaddig folytatható a kezelés amíg a kezelőorvosuk ezt szakmailag indokoltnak tartja.

22


Az irányelv alapján a diagnosztikus és terápiás algoritmus a következő (NICE)

23


V Hazai szakmai protokoll és jelenlegi finanszírozás Az ESA készítmények finanszírozása 2007. január elseje előtt külön keretből történt. 2007. január 1.-vel az ESA készítmények a 32/2004 ESZCsM rendelet 2. számú mellékletében megfogalmazott indikációs feltételeknek megfelelően kiemelt indikációhoz kötött Eü100%-os társadalombiztosítási támogatással rendelhetők.

2008 februárjától szűkült az indikációs kör, bizonyos daganatos kórképekkel összefüggő anémia kezelésében ESA alkalmazás kikerült az indikációs körből (FIGO II-III B cervix és fejnyaki daganat. A Hgb célérték még 13 g/dl volt. 2008. augusztusában az ESA kezelés felülvizsgálatra került az onkológiai indikációkban és további változtatásokra került sor. Kiemelt társadalombiztosítási támogatással Eü100%-os támogatási kategóriában az alábbi indikációban lehet jelenleg az ESA készítményeket rendelni.

Rosszindulatú daganatos megbetegedéshez [heretumor (BNO: C62), emlődaganat (BNO: C50), tüdődaganat (BNO: C34), malignus lymphoma (BNO: 82-85, C88, C90-91), myeloma multiplex (BNO: C90.0), ovarium tumor (BNO: C56-57) az alkalmazott készítmény jóváhagyott indikációinak figyelembevételével] társuló, tünetekkel járó, nem kuratív célú kemoterápiával összefüggő anaemia kezelésére, amennyiben megfelelő étrend-kiegészítés és szükség esetén parenterális vaspótlás mellett a hemoglobin (Hgb) szint <= 10 g/dl a kemoterápia befejezését követő negyedik hétig (célérték: 12 g/dl elérése és fenntartása) amennyiben a hemoglobin szint a 12 g/dl értéket meghaladja, vagy a kezelés nyolcadik hetére a hemoglobinszint emelkedése a kiindulási értékhez képest < 1 g/dl, és a retikulocitaszám 40.000 sejt/l alatt marad, az ESA (erythropoesis stimulating agent) kezelést meg kell szakítani a kijelölt intézmény onkológus vagy hematológus szakorvosa az alábbi készítményeket.

- ARANESP 150, 300, 500 MIKROGRAMM OLDATOS INJEKCIÓ kiszerelései - EPREX 10000, 40000 NE OLDATOS INJEKCIÓ kiszerelései - NEORECORMON 10000, 30000, NE OLDATOS INJEKCIÓ kiszerelései - RETACRIT 10000, 20000, 30000, 40000 NE/1,0 ML OLDATOS INJEKCIÓ kiszerelései

24


V.1 Fontosabb változások részletezve

•

Nem kuratív célú kemoterápiához lett kötve az alkalmazásuk

•

Szükség szerinti vaspótlás (étrend kiegészítés mellett)

•

Az ESA terápiának elkezdését szérum 10 g/dl vagy alacsonyabb Hgb szinthez kötve

•

A Hgb célértéke csökkent 13-ról 12 g/dl-re!

•

A kezelés megszakítása a kemoterápia befejezését követő 4. héten maximum 8. hetes kezelés, amennyiben nincs hematológiai válasz

•

A kezelés során szigorúan kontrollálandó a beteg (a hematológiai válasz megítélése számszerűsített labor eredmények alapján)

•

Intézményi és orvosi kompetenciák

V.2 A nemzetközi gyakorlat és a hazai szabályozás Az indikációk beszűkítésével és a feltételek szigorításával a hazai gyakorlat már kezd közelíteni a nemzetközi gyakorlathoz (NCCN) •

A kezeltek köre pontosítva lett BNO szinten

•

„Nem kuratív” kemoterápia kikötése

•

ESA terápia megkezdését pontos Hgb értékhez lett kötve

•

A

kezelés

eredményességének

megítéléséhez

számszerű

mutatók

kerültek

bevezetésre

V.3 A nemzetközi gyakorlat és a hazai szabályozás közötti eltérés (NCCN-hez képest) •

A vaspótlás nincsen kellően hangsúlyozva

•

A terápia megkezdéséhez a beteg szándék nyilatkozata szükséges (beteg preferenciák!)

25


V.4

A jelenleg hatályos indikációs pont alapján a diagnosztikus és terápiás algoritmus

Indikációs kör (1)

ESA kezelés algoritmusa onkológiai indikációban

Se Hgb<=10 g/dl

algoritmus 3

kemoterápia okozta anémia

nem kuratív kemoterápia

kuratív kemoterápia

ESA nem indokolt

tüneteket okozó anémia

tüneteket nem okozó anémia

szükség szerint vaspótlás

ESA nem indokolt

ESA terápia

A terápia értékelése 4 hét után

nem reagál

reagál

dózisemelés

célérték:12 g/dl

nem ragál

ESA terápia befejezése: célérték elérésekor; kemoterápia befejezését követő 4. hét; 8 hét kezelést követően

26


VI Epidemiológia (prevalencia, incidencia)

Az alábbi táblázatban összegyűjtöttük az indikációs körbe tartozó betegségcsoportok prevalencia és incidencia adatait (2007-2008).

Tumor megnevezése

Éves betegszám (kb)

Incidencia

Here tumor

Kb.500

Kb.15 új beteg évente

Tüdő tumor

Kb.17000

Kb.10.000 új beteg évente

Petefészek tumor

Kb.600

Kb.1200 új beteg évente

Emlő tumor

Kb.5000

Kb.7550 új beteg

Myeloma multiplex

Kb.900

Non-Hodgkin lymphyoma

n.a.

Hodgkin lymphyoma

400 - 1000

Kb.400 új beteg évente Kb.1000 – 1500 új beteg évente Kb.200 - 300 új beteg évente

Az adatok alapján a tüdő és emlőrákban szenvedő betegek nagy aránya miatt várhatóan ezekben az indikációban növekszik meg az EPO készítmények fogyása. Az OEP adatbázisa alapján 2007-2008-ban a vizsgált BNO-kal havi szinten átlagosan 771 beteg (distinct TAJ) váltott ki gyógyszert. Az átlagos havi társadalombiztosítási támogatás mértéke 294.4 millió forint volt, ami egy betegre havonta átlagosan 381 729 forintot jelentett.

27


2. ábra: ESA kezelésben részesülő betegszám (distinct TAJ) havi bontásban 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100

12 08

11 20

20

08

10

09

08 20

08

08 20

07

08

08 20

08 20

20

06

05

04

08 20

03

08 20

20

20

08

08

02

01

12

08 20

11

07 20

10

07

07 20

20

09

08

07 20

07 20

07

06 07

07 20

05 07 20

20

04

03

07 20

07 20

07 20

20

07

01

02

0

Forrás: OEP,

fő 1800

1712 1696

1600 1400 1181

1200 992

1000

924

800 602 600

521

504

400 160

200

132

0 tüdő

myelo_lymp

emlő 2007

ovari

here

2008

3. ábra: Betegszám betegségcsoportonként

28


VII A költségvetési kihatások elemzése VII.1 A területre fordított kiadások 2007-2008 VII.1.1 Betegszám, éves várható költségvetési kiadás elemzésének módszertana A betegszámok és az éves kiadások elemzésekor a 2007.01.01 és a 2008.12.31. közötti időszakból indultunk ki. Az elemzés módszertana a következő volt. A gyógyszerforgalmi adatok alapján meghatároztuk azt a betegcsoportot, amely a finanszírozott onkológiai indikációkban ESA kezelésben részesült, azaz a vizsgált időszakban kiemelt indikációhoz kötött Eü100%-os támogatási kategóriában ESA készítményt váltott ki. Az így meghatározott TAJ-kör esetén lekértük a fekvő és a járó adatokat. Az így létrejövő adatbázisokat minden esetben BNO szerint szűrtük. Az egyes kasszák elemzésekor nem vettük figyelembe a különböző finanszírozási technikák (pl. támogatás-volumen korlát, támogatásvolumen szerződések) okozta korrekciókat. 7. táblázat: Releváns BNO csoport

betegségcsoport

BNO

here tumor

C6200 C6210 C6290

emlő daganat

C5000 C5010 C5020 C5030 C5040 C5060 C5080 C5090

tüdő daganat

C3400 C3410 C3420 C3430 C3480 C3490 C8200 C8210 C8220 C8270 C8290 C8300 C8310 C8320 C8330 C8340 C8350 C8360 C8370 C8380 C8390

malignus lymphoma

C8400 C8410 C8420 C8430 C8450 C8500 C8510 C8570 C8590 C8800 C8810 C8820 C8830 C8870 C8890

myeloma multiplex ovarium tumor

C9000 C9010 C9020 C9100 C9101 C9102 C9110 C9120 C9130 C9140 C9150 C9170 C9190 C56H0 C5700 C5710 C5720 C5730 C5740 C5770 C5780 C5790

29


8. táblázat: A vizsgált időszakban tumoros indikációval ESA kezelésben részesült betegek ellátási költségeinek alakulása 2007 (millió Ft) Betegszám Összes kiadás

2008 (millió Ft) 4 176

4 248

8 384

11 014

6 424

4 298

ebből: ESA készítmények Fekvő

4 491

7 124

Járó

318

374

Transzfúzió

177

294

2 693

2 780

1.58%

2.49%

Egy betegre jutó ktg. (eFt) Tranfúziós ktg. aránya Forrás: OEP, 2009

Az ellátások részköltségei: -

ESA készítmények: bármely eritropoetin készítményt (EPO) kapott a beteg

-

Fekvő költségek: az alapbetegségre adott definitív terápia a kórházi bentfekvés alatt o

Diagnosztika

o

Kemoterápia, egyéb terápia

o

Műtéti beavatkozások

-

Járó költségek: diagnosztika, terápia

-

Transzfúzió költsége: az adott HBCs-vel kezelt betegeknél a a HBCs vérkészítmény igényéből kalkulálva (ráfordítási adatgyűjtés alapján)

-

Egy betegre jutó költség: Az összes költség elosztva a betegszámmal

-

Transzfúziós költség aránya: A HBCs-ből kalkulált érték

30


4. ábra: Összes kiadás betegség csoportonként az elmúlt 2 évben (millió Ft)

5 000 mFt 4 500

4 330

4 138

4 000

3 630 3 620

3 500 3 000 2 500

2 052 1 777 1 725

2 000 1 500

1 086

1 000 410

500

261

0 tüdő

myeloma-lymphoma

emlő 2007

ovarium

here

2008

Forrás: OEP, 2009 5. ábra: Költségek megoszlása betegség-csoportonként - 2007

o v a r iu m 1 5 .8 %

e mlő 3 2 .3 %

here 3 .6 %

tü d ő 9 .7 %

my e lo ma - ly mp h o ma 3 8 .5 %

31


Forrás: OEP, 2009

6. ábra: Költségek megoszlása betegség-csoportonként – 2008.

her e 2 .2 %

o va r i u m 1 4 .6 %

tü d ő 1 7 .4 %

em lő 3 0 .7 %

m ye l o m a - l ym p h o m a 3 5 .1 %

Forrás: OEP, 2009 7. ábra: Egy betegre eső költség betegség-csoportonként – 2008.

4 500 eFt 4 000

3 917 3 423

3 500 3 074

2 952

3 000

2 560

2 529 2 440

2 500 2 0842 069

2 6902 777

1 975

2 000 1 500 1 000 500 0 tüdő

m yelom alym phom a

em lő

ovarium

2007

here

EPO össz.

2008

Forrás: OEP, 2009

Az emlő és az ovárium tumorban szenvedő betegek ellátásának költsége emelkedett meg leginkább az elmúlt évben.

32


VII.1.2

A betegségcsoportok terápiájának definitív költségei

VII.1.2.1 Járóbeteg beavatkozások( diagnosztika, terápia) 9. Táblázat: Legnagyobb kiáramlást jelentő járóbeteg beavatkozások

OENO

2007.év

2008.év

eFt

eFt

28939

Fluoreszcencia in situ hibridizáció (FISH) humán betegségekben

14 657

23 301

11301

Kontrollvizsgálat, konzílium

21 789

22 915

29000

Szövettani vizsgálat a szokásos feldolgozási módszerrel

26 998

20 908

11041

Vizsgálat

13 424

16 677

29050

Szövettani vizsgálat immunhisztokémiai reakció alkalmazása esetén

19 687

14 505

3523B

Áttekintő csontszcintigráfia

7 948

9 670

37200

Lineáris accelerátor, foton 6 MV-ig, egy mező

5 277

8 520

69972

Vörösvérsejt koncentrátum, zárt rendszerben, szűrt, adenin tartalmú oldatban reszuszpe

3 808

8 494

3586A

Pótlék: egy testtájék kiegészítő SPECT vizsgálata

5 839

7 859

37008

Konformális besugárzás kiegészítő pontja

3 713

6 993

2640N

CD pozitív sejtszám meghatározása, antigénenként, áramlási citométerrel, egyéb fluorop

8 669

6 971

31310

Mellkasfelvétel, AP/PA

4 212

6 562

14251

Biopsia medullae ossealis crista ossis ilei

4 636

5 894

85881

Infúzió adása

4 632

5 822

7 199

5 661

7 261

5 610

2640M 2640L

CD pozitív sejtszám meghatározása, antigénenként, áramlási citométerrel, phycoerithrei CD pozitív sejtszám meghatározása, antigénenként, áramlási citométerrel, FITC-el jelöl

37007

Irreguláris mezős besugárzás kiegészítő pontja, egy mező

3 532

5 535

66347

Trombocita koncentrátum, zárt rendszerben, poolozott, szűrt, 1E teljes vérből, szerelé

2 137

5 047

37220

Lineáris accelerátor, foton 16 MV és afelett, egy mező

2 749

4 727

88460

Vérvétel

4 211

4 439

33


VII.1.2.2 Fekvőbeteg beavatkozások (diagnosztika, terápia) 10. táblázat: Legnagyobb kiáramlást jelentő HBCS kódok és azok transzfúziós részköltségei– 2007 egységnyi súlyszám HBCS

HBCS név

esetszám összesen

transzfúzióra eső

Finanszírozott összeg (eFt) transzfúziösszesen óra eső rész

944A

Hodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18 év felett legalább 14E szűrt és besugárzott vérkészítmény adásával

40

13.5118

6.9858

99 808

51 602

950H

Hodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18 év felett, legalább 14E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával

25

6.6413

5.0258

32 068

24 267

9430

Sugárterápia

678

1.8094

0.1029

363 338

20 653

945A

Non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18 év felett

627

1.4944

0.0734

419 071

20 587

944C

Hodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája, legalább 7E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával

40

4.3347

2.1472

28 413

14 075

770C

Lymphoma, nem akut leukémia, legalább 14E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával

31

8.1112

2.3511

38 290

11 099

771D

Lymphoma, nem akut leukémia 18 év felett

535

1.0711

0.0788

118 556

8 717

959I

Rosszindulatú daganat kemoterápiája "I"

767

2.7092

0.0089

1 295 950

4 238

959C

Rosszindulatú daganat kemoterápiája "C"

600

0.8033

0.0089

269 236

2 980

773C

Akut leukémiák nagy dózisú vagy standard kemoterápiával, 51-75E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával 18 év felett

1

25.4776

12.1853

5 053

2 970

773H

Akut leukémiák 75E feletti szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával

1

30.9420

19.6384

4 521

2 869

9540

5 napot meghaladó gépi lélegeztetés arc, száj, nyaki betegségek kivételével

11

13.2634

1.7984

11 974

1 623

959B

Rosszindulatú daganat kemoterápiája "B"

312

0.6842

0.0089

114 626

1 483

959G

Rosszindulatú daganat kemoterápiája "G"

173

1.6763

0.0089

222 082

1 178

959J

Rosszindulatú daganat kemoterápiája "J"

221

3.7863

0.0088

441 795

1 031

959D

Rosszindulatú daganat kemoterápiája "D"

236

0.9540

0.0090

98 826

930

959F

Rosszindulatú daganat kemoterápiája "F"

67

1.3851

0.0089

128 602

822

657A

Női reproduktív rendszer rosszindulatú daganatai társult betegséggel

115

1.1797

0.0316

23 682

634

491A

Teljes emlőeltávolítás rosszindulatú daganat miatt, társult betegséggel

214

1.5614

0.0145

46 769

436

506A

Rosszindulatú emlődaganatok társult betegséggel

94

0.8732

0.0293

12 592

422

34


Forrás: OEP, 2009

11. táblázat: Legnagyobb kiáramlást jelentő HBCS kódok és azok transzfúziós részköltségei 2008 egységnyi súlyszám

HBCS

HBCS név

Hodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18 944A év felett legalább 14E szűrt és besugárzott vérkészítmény adásával

Eset szám

összesen

Finanszírozott összeg (eFt)

transzfúzióra eső összesen

transzfúzi ó ra eső rész

65

13.5118

6.9858

177 683 91 864

961

1.4944

0.0734

1 071 529 52 639

54

8.1112

2.3511

98 961

28 685

64

4.3347

2.1472

47 856

23 706

Lymphoma, nem akut leukémia 18 év felett

695

1.0711

0.0788

Hodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18 950H év felett, legalább 14E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával

12

6.6413

5.0258

426

1.8094

0.1029

Akut leukémiák nagy dózisú vagy standard kemoterápiával, 51-75E szűrt 773C vagy besugárzott vérkészítmény adásával 18 év felett

1

25.4776

12.1853

959I

Rosszindulatú daganat kemoterápiája "I"

632

2.7092

0.0089

959G

Rosszindulatú daganat kemoterápiája "G"

680

1.6763

0.0089

674 836

3 579

959C

Rosszindulatú daganat kemoterápiája "C"

590

0.8033

0.0089

310 620

3 438

196

0.5389

0.0089

200 105

3 298

531

2.0608

0.0089

663 044

2 860

945A

Non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18 év felett

Lymphoma, nem akut leukémia, legalább 14E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával Hodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája, 944C legalább 7E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával 770C

771D

9430

Sugárterápia

Rosszindulatú daganat kemoterápiája "A" Rosszindulatú daganat kemoterápiája 959H "H" 959A

206 979 15 218

19 385

14 669

213 748 12 150 11 080

5 299

1 381 534 4 518

773K

Akut leukémia nagy dózisú vagy standard kemoterápiával 18 év felett

6

7.4827

0.8824

16 137

1 903

959D

Rosszindulatú daganat kemoterápiája "D"

335

0.9540

0.0090

183 592

1 728

35


9540

5 napot meghaladó gépi lélegeztetés arc, száj, nyaki betegségek kivételével

Rosszindulatú daganat kemoterápiája "J" Rosszindulatú daganat kemoterápiája 959B "B" Akut leukémia 18 év felett, 778A monokemoterápia vagy palliativ ellátás, társult betegséggel 959J

19

13.2634

1.7984

11 857

1 608

286

3.7863

0.0088

687 600

1 605

266

0.6842

0.0089

113 414

1 467

3

3.1747

0.8791

4 135

1 145

1460

Légzőszervi daganatok

731

0.9714

0.0061

175 899

1 097

959E

Rosszindulatú daganat kemoterápiája "E"

92

1.1672

0.0090

136 826

1 052

657A

Női reproduktív rendszer rosszindulatú 152 daganatai társult betegséggel

1.1797

0.0316

35 957

962

773E

Akut leukémiák 26E alatti (de legalább 6E) szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával

2

5.3057

2.0201

2 309

879

506A

Rosszindulatú emlődaganatok társult betegséggel

132

0.8732

0.0293

19 976

669

506B

Rosszindulatú emlődaganatok társult betegség nélkül

175

0.5642

0.0118

15 909

333

Forrás: OEP, 2009

36


VII.2 Az anémia kezelésének költségvetési kihatásai VII.2.1

Transzfúziós költségek

8. ábra: Transzfúziós költségek aránya az összes költségben 6 ,0 0 %

5 ,0 0 %

4 ,0 0 %

3 ,0 0 %

2 ,0 0 %

1 ,0 0 %

0 ,0 0 %

tü d ő

m y e lo _ ly m p

e m lő

o v a ri

h e re

Forrás: OEP, 2009 9. ábra: Transzfúziós értékek HBCS kódonként - 2007 60 000 eFt

51 602

50 000

40 000

30 000 24 267 20 653

20 587

20 000 14 075 11 099 10 000

8 717 4 238

2 9802 9702 869

1 6231 4831 178 1 031 930 822 634 436 422

50 6A

49 1A

65 7A

95 9F

95 9J 95 9D

95 40 95 9B 95 9G

77 3H

77 3C

95 9I 95 9C

77 1D

77 0C

94 30 94 5A 94 4C

94 4A 95 0H

0

Forrás: OEP, 2009

37


A legmagasabb transzfúziós részarány (költség) a 944A HBCs esetében volt (Hodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18 év felett legalább 14E szűrt és besugárzott vérkészítmény adásával)

10. ábra: Transzfúziós értékek HBCS kódonként - 2008 100 000

80,0%

eF t

90 000

70,0%

80 000

60,0%

70 000

50,0%

60 000 50 000

40,0%

40 000

30,0%

30 000

20,0%

20 000

10,0%

10 000

t ra n s z fú z ió é rt é k e

506B

773E

959E

778A

959J

959D

959H

959C

959I

9430

771D

770C

0,0% 944A

0

t ra n s z fú z ió s h á n y a d a z ö s s z . t é rít é s i d íj % -á b a n

Forrás: OEP, 2009

38


12. táblázat: 40% feletti transzfúziós részhányad

HBCs 944C

Transzfúziós hányad

Megnevezés Hodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája, legalább 7E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával

49,5%

Hodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 950H

18 év felett, legalább 14E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény

75,5%

adásával 773C 944A

Akut leukémiák nagy dózisú vagy standard kemoterápiával, 51-75E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával 18 év felett Hodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18 év felett legalább 14E szűrt és besugárzott vérkészítmény adásával

47,8% 51,7%

Forrás: OEP, 2009

13. táblázat: Összes transzfúziós költség: 2007 Transzfúziós költség

177 millió Ft

2008

változás

294 millió Ft

+117 millió Ft

összesen Forrás: OEP, 2009

Az elmúlt 2 évben daganatos indikációban a transzfúzióra kifizetett összeg növekedését tapasztaltuk, mely az eritropoetin készítmények társadalombiztosítási támogatáskiáramlás csökkenéséhez képest nem jelentős.

39


VII.3 EPO készítmények alkalmazása

11. ábra: EPO készítmények társadalombiztosítási támogatásának alakulása 2004-től

12 000 m illióFt 10 448 10 000

8 000 6 424 6 000

5 277 4 298

4 000

2 000

1 803

0 2004

2005

2006

2007

2008

Forrás: OEP, 2009

A 2006. évi kiugrás után folyamatosan csökken a készítmények felhasználása, amely a készítmények finanszírozásának megváltozása miatt következhetett be.

40


VII.3.1

Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása

450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

20 05 /J an 20 05 /F eb 20 05 /M ar 20 05 /A pr 20 05 /M ay 20 05 /J un 20 05 /J ul 20 05 /A ug 20 05 /S ep 20 05 /O ct 20 05 /N ov 20 05 /D ec

tb tám bruttó (millió Ft)

12. ábra: Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 2005 teljes év

ARANESP

EPREX

NEORECORMON

6/ Fe b 20 06 /M ar 20 06 /A pr 20 06 /M ay 20 06 /J un 20 06 /J ul 20 06 /A ug 20 06 /S ep 20 06 /O ct 20 06 /N ov 20 06 /D ec

20 0

/J a

n

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

20 06


13. ábra: : Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 2006 teljes év

ARANESP

EPREX

NEORECORMON

41


an 20 07 /F eb 20 07 /M ar 20 07 /A pr 20 07 /M ay 20 07 /J un 20 07 /J ul 20 07 /A ug 20 07 /S ep 20 07 /O ct 20 07 /N ov 20 07 /D ec

450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

20

07

/J



ARANESP

EPREX

NEORECORMON

ARANESP

ec 08 /D

ov 20

08 /N

O ct

20

08 /

ep 20

08 /S

ug 20

08 /A

l

EPREX

20

8/ Ju

20 0

Ju n 08 /

M ay

20

08 / 20

08 /

Ap r

ar 20

8/ M

eb

20 0

08 /F

20

08 /

Ja n

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

20



NEORECORMON

42

20 04 / 20 Jan 04 / 2 0 Ap r 04 20 /Ju 04 l 20 /Oc 05 t / 20 Jan 05 /A 20 pr 05 20 /Ju 05 l / 20 Oc 06 t 20 /Jan 06 /A 20 pr 06 20 /Ju 06 l / 20 Oc 07 t 20 /Jan 07 /A 20 pr 07 20 /Ju 07 l 20 /Oc 08 t / 20 Jan 08 / 2 0 Ap r 08 20 /Ju 08 l /O ct


20 04 20 /Ja 04 n 20 /Ap 0 r 20 4/Ju 04 l 20 /O 05 ct 20 /Ja 05 n 20 /Ap 0 r 20 5/Ju 05 l 20 /O 06 ct 20 /Ja 06 n 20 /Ap 0 r 20 6/Ju 06 l 20 /O 07 ct 20 /Ja 07 n 20 /Ap 0 r 20 7/Ju 07 l 20 /O 0 8 ct 20 /Ja 08 n 20 /Ap 0 r 20 8/Ju 08 l /O ct



A társadalombiztosítási támogatás kiáramlás alakulása gyógyszerkészítményenként

16. ábra:Aranaesp

ARANESP

400 350 300 250 200 150 100 50 0

17. ábra: Eprex EPREX

350 300 250 200 150 100 50 0

43

20 04 / 20 Jan 04 /A 20 pr 04 20 /Ju 04 l / 20 Oc 05 t / 20 Jan 05 /A 20 pr 05 20 /Ju 05 l / 20 Oc 06 t / 20 Jan 06 /A 20 pr 06 20 /Ju 06 l / 20 Oc 07 t / 20 Jan 07 /A 20 pr 07 20 /Ju 07 l / 20 Oc 08 t / 20 Jan 08 /A 20 pr 08 20 /Ju 08 l / 20 Oc 09 t / 20 Jan 09 /A pr


04

/ 20 Jan 04 /A 2 0 pr 04 20 / J u 04 l 2 0 /Oc 05 t / 2 0 Jan 05 /A 2 0 pr 05 20 / J u 05 l 2 0 /Oc 06 t / 2 0 Jan 06 /A 2 0 pr 06 20 / J u 06 l 2 0 /Oc 07 t / 20 J a n 07 /A 20 pr 07 20 /Ju 07 l 20 /Oc 08 t / 20 Jan 08 /A 20 pr 08 20 /Ju 08 l /O ct

20



18. ábra: Neorecormon NEORECORMON

600.00

500.00

400.00

300.00

200.00

100.00

0.00

19. ábra: A három gyógyszerkészítmény együttes forgalmai adatai

1 200

1 000

800

600

400

200

0

ARANESP EPREX NEORECORMON

Forrás: OEP, 2009

A nagyarányú csökkenést a készítmények társadalombiztosítási támogatás kritérium

rendszerének megváltozása okozta 2007 májusától.

44



20. ábra: Az EPO készítményekre kifizetett tb. támogatás alakulása 2009. év havi bontásban 370 360 350 340 330 320 310 300 290 280 270 2009/Jan

2009/Feb

2009/Mar

2009/Apr

2009/May

ESA készítmények összesen

Forrás: OEP, 2009

2009 márciusában indult egy országos ellenőrzés az EPO készítmények felhasználása tárgyában. Az ellenőrzés során a fő hangsúlyt a 32/2004. EüM rendelet 2sz. mellékletének 29/b Eü100% pontjában megfogalmazott terápiás kritériumok ellenőrzésére helyeztük. Pusztán az ellenőrzés hírére jelentősen lecsökkent a készítmények fogyása.

14. táblázat: Az EPO készítményekre fordított társadalombiztosítási támogatás összege daganatos indikációban

EPO társadalombiztosítási támogatás összege Összesen

2007 (millió Ft)

2008 (millió Ft)

változás

6424

4298

- 2126

Forrás: OEP, 2009

A daganatos indikációban több mint 2 milliárd Ft megtakarítás mutatkozott 2007 és 2008 között.

45


VIII Finanszírozási protokoll és ellenőrzési kritériumok Finanszírozás rendje, finanszírozási algoritmus:

1 O n k o ló g ia i k ó r k é p e k E S A k e z e lé s e K e m o t e r á p ia k ö v e t k e z t é b e n k ia l a k u ló a n é m i a k e z e lé s é n e k fin a n s z ír o z á s i p ro t o k o llj a

a lg o r it m u s 4

2 H gb < = 1 0 g /dl

3 d a g a n a t o k o z ta a n é m ia

4 k e m o t e r á p ia o k o z t a a n é m ia

k e m o t e r á p i a c é lj a

n e m k u r a t ív

6

7

8 k u r a t ív

11 A n é m ia t ü n e t e i je l e n tk e z n e k

9

A n é m ia t ü n e t e i n e m j e le n t k e z n e k

5

eg yéb ok k iz á r á s a

ESA nem i n d ik á lt

12 V a s h á z ta r tá s r e n d e z é s e ( I V v a s p ó t lá s )

10 O b s e r v a t io / v asp ótlás

13 r i s k / b e n e f it é r t é k e l é s b e t e g b e le e g y e z é s i n y ila t k o z a t

E S A t e r á p ia

14

18 4 - 6 h é t e n b e lü l n em reagá l

15 4 - 6 h é t e n b e lü l reag ál

D ó z is n ö v e l é s

16 d ó z is t it r á lá s

C é lé r t é k : 12 g /dl

17

20 8 h é t e n b e lü l re a g á l

21 S t a b il H g b

19

22 8 héten belül n e m re a g á l

23 d ó z i s t it r á l á s

E S A k e z e lé s b e fe j e z é s e k e m o t e r á p i a u t á n m a x i m u m 4 h é t; c é l é rt é k e lé r é s e k o r ; a n é m ia o ld ó d á s a k o r

46


A finanszírozási protokoll részletezése:

1: Az ESA terápia az alábbi tumoros kórképek kezelése során alkalmazható: •

BNO: C62, C50 , C34, C82-85, 88, 90-91, C56-57

2: A beteg szérum Hgb szintje •

10 g/dl vagy ez alatt kell, hogy legyen az ESA terápia megkezdése előtt

A kezelés megkezdése előtt az anémia etiológiájának vizsgálata szükséges: •

Az ESA készítmények kizárólag kemoterápia okozta anémia (4) kezelésére használhatók. (egyéb okok: daganat okozta (3) és egyéb más ok (5) miatti anémia.

Az alkalmazott kemoterápia célja: •

6: Az ESA terápia kizárólag nem kuratív (7) kemoterápia mellett adható.

•

Kuratív (8) kemoterápia mellett nem finanszírozott az ESA terápia.

Tünetek vizsgálata: •

Az ESA terápia a tünetekkel járó anémia kezelésében alkalmazható (11).

•

Objektív tünetek lehetnek: perifériás ödéma, tachycardia, tachypnoe. Szubjektív tünetek: mellkasi fájdalom, terhelésre jelentkező dyspnoe, fáradtság érzés.

•

(9): Amennyiben a betegnél még nem jelentkeznek tünetek, observatió és szükség szerint vaspótlás (10) javasolt.

Vasháztartás rendezése: •

(12): Az ESA terápia bevezetése előtt a beteg vasháztartását rendezni kell, és ezt a beteg dokumentációban is rögzíteni kell. Ez történhet orális vagy parenterális vaskészítményekkel egyaránt.

47


Előny/Kockázat mérlegelése: •

13: (risk/benefit): Az ESA terápia megkezdése csak a beteggel való közös döntés eredménye lehet. A beteget teljeskörűen tájékoztatni kell a kezelés céljáról, a várható eredményekről és a kockázatokról. A beteg által aláírt beleegyező nyilatkozat szükséges a terápia megkezdéséhez.

ESA terápia megkezdése •

14: a fenti feltételek szerint elkezdhető az ESA terápia.

ESA terápia eredményességének megítélése a haematológiai paraméterek mentén: •

15: Reagál: a Szérum Hgb szint változás nagyobb, mint 1 g/dl és a retikulocitaszám nagyobb, mint 40.000 sejt/µl 4-6 hetes ESA terápiát követően. A 4 hét az epoetin alfa, a 6 hét a darbepoetin alfa készítményekre vonatkozik. A dózistitrálás alapja a Hgb célérték fenntartása, vagyis a lehető legalacsonyabb dózisra kell a beteget beállítani, amivel még a célérték fenntartható.(16-17)

•

18: Nem reagál: a fenti paraméterek nem teljesülnek 4-6 hét kezelést követően. Ebben az esetben dózisemelés lehetséges (19) a gyógyszerek alkalmazási leiratai szerint, majd a haematológiai paraméterek újraértékelése következik a 8. héten:

Terápia befejezése: •

20: Amennyiben az emelt dózissal 8 héten belül reagál (fenti kritériumok szerint) dózistitrálás (23) amennyiben szükséges majd a célérték elérésekor (17) illetve a terápiás idő leteltével a kezelés befejezése.

•

21: Amennyiben a dózisemeléssel stabilan tartható a beteg haemoglobin szintje a gyógyszeres terápia folytatható az algoritmusban meghatározott feltételekig.

•

22: Amennyiben 8 hetes kezelést követően, dózis emelés mellett sem történt haematológiai válaszreakció a kezelés felfüggesztése indokolt.

•

Az ESA kezelés befejezése: a kemoterápiás kezelést követő maximum 4. hétig; a célérték elérésekor (célérték tartása) illetve az anémia oldódásakor.

48


IX Jogszabály harmonizációra vonatkozó javaslatok Javasoljuk a 32/2004. ESzCsM rendelet 2. számú mellékletének módosítását a következő módon Rosszindulatú daganatos megbetegedéshez [heretumor (BNO: C62), emlődaganat (BNO: C50), tüdődaganat (BNO: C34), malignus lymphoma (BNO: 82-85, C88, C90-91), myeloma multiplex (BNO: C90.0), ovarium tumor (BNO: C56-57) az alkalmazott készítmény jóváhagyott indikációinak figyelembevételével] társuló, tünetekkel járó, nem kuratív célú kemoterápiával összefüggő anaemia kezelésére, a beteg írásos beleegyezésével; amennyiben első lépésben a beteg vasháztartását rendezték (szükség szerint orális vagy parenterális vaspótlás) emellett a hemoglobin (Hgb) szint <= 10 g/dl a kemoterápia befejezését követő negyedik hétig (célérték: 12 g/dl elérése és fenntartása) - amennyiben a hemoglobinszint a 12 g/dl értéket meghaladja, vagy a hematológiai válaszreakció hiányában (a hemoglobinszint emelkedése a kiindulási értékhez képest < 1 g/dl, és a retikulocitaszám 40.000 sejt/µl alatt marad,) a kezelés nyolcadik hetét követő

ESA (erythropoesis

stimulating agent) kezelés felfüggesztésével - a kijelölt intézmény onkológus vagy hematológus szakorvosa az alábbi készítményeket - ARANESP 150, 300, 500 MIKROGRAMM OLDATOS INJEKCIÓ kiszerelései - EPREX 10000, 40000 NE OLDATOS INJEKCIÓ kiszerelései - NEORECORMON 10000, 30000, NE OLDATOS INJEKCIÓ kiszerelései - RETACRIT 10000, 20000, 30000, 40000 NE/1,0 ML OLDATOS INJEKCIÓ kiszerelései

49


X Finanszírozási sarokpontok optimális megvalósíthatóságának és ellenőrzésének kritériumai X.1.1 Ellenőrzési kritériumok A finanszírozási és ellenőrzési sarokpontok megjelenítése azért szükséges, mert a társadalombiztosítási támogatások optimális felhasználását biztosíthatja. Az alábbi feltételek teljesülését indokolt folyamatosan monitorozni: 1.

Az adott indikációs körben és feltételek mellett alkalmazták-e az ESA készítményeket?

2.

A szérum Hgb szint 10 g/dl vagy ez alatti volt a terápia megkezdésekor?

3.

Megtörtént

és

dokumentált-e

a

terápia

megkezdése

előtt

a

beteg

vasháztartásának rendezése? 4.

Nem kuratív kemoterápia mellett alkalmazták-e a készítményeket?

5.

A z ESA terápia bevezetése a beteg beleegyezésével történt?

6.

Az ESA terápia felfüggesztése a protokoll szerint, a hematológiai paraméterek értékelése mentén történt?

X.1.2 Indikátorok 1.

A terültre fordított közkiadások alakulása, monitorozása

2.

A finanszírozási algoritmus szerint kezelt betegek aránya

50


XI Irodalom

1.

Borbényi: A daganatos betegségekhez társuló anémiák okai és kezelési lehetőségei

(2001) Magyar Onkológia 45. évfolyam, 5. szám. 2001. 2.

Flaskó Tibor, Tállai Béla, Tóth Csaba, Soós Györgyike, Dezső Balázs (2005):

Vesedagantok in dr. Szántó János: Klinikai: Onkológia a gyakorlatban. Medicina Könyvkiadó 3.

National Comprehensive Cancer Network. [NCCN, 2009]

4.

American Society of Hematology/American Society of Clinical Oncology 2007 clinical

practice guidline update on the use of epoetin and darbepoetin 5.

Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Technology Assessment

HTA (review) 6.

NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (2008):

Epoetin alfa, epoetin béta and darbepoetin alfa for cancer treatment-induced anaemia technology appraisal guidance 142

51

A kemoterápia következtében kialakult anémia kezelése

Recommend Documents