A fájdalom típusai A fájdalomcsillapítás gyógyszeres és nem gyógyszeres módjai Dr. Kocsis Judit
A fájdalom időbeli lefolyása A fájdalom időbeli lefolyása szerint lehet:
-
akut (órák-napok) krónikus (több hónapos, folyamatos-intermittáló) incidentális (időben rendszertelen); intermittáló (időben viszonylag rendszeres);
- Mikor fáj? (Mikor legrosszabb/legjobb? Éjjel, vagy nappal intenzívebb? Stb.)
Krónikus fájdalom • A krónikus fájdalom a definíció szerint olyan fájdalom, mely hosszabb ideig tart, mint a kiváltó ok okozta sérülés gyógyulása, vagy egy előre meghatározott időtartamon túl fennáll. Utóbbit leggyakrabban 3 hónapban határozzák meg, bizonyos definíciókban 6 hónap. • A krónikus fájdalom lehet nociceptív vagy neuropátiás.
Nociceptív fájdalom csoportosítása • A nociceptív fájdalom olyan fájdalom, mely az idegrendszeren kívüli károsodott szövetekből ered. Két csoportra osztjuk, a szomatikus és a visceralis fájdalomra. • A szomatikus fájdalom jól körülhatárolt és jellege is jól körülírható, lehet lüktető, sajgó, markoló, tompa stb. Ide tartozik pl. a műtétek utáni, hegekben fennálló fájdalom, a csontfájdalom, a musculosceletalis vagy myofascialis fájdalmak. • A viscerlais fájdalom a különböző zsigerek kóros állapota következtében lép fel azok kompressziója, disztenziója, vongálódása, infiltrációja stb. révén. • Kevésbé jól lokalizált, mint a szomatikus fájdalom, jellege is nehezebben írható le. Lehet nyomó, szorító, húzó, görcsös, gyakran sugárzik ki a dermatomának megfelelően. Ilyen fájdalmat okoz például a bélelzáródás, a pancreas daganat. •
A nociceptív fájdalom • A bőrben, az izmokban és lágyrészekben, valamint a zsigerekben található nociceptorok a küszöbfeletti ingereket az A- és a polimodális C-rostokon keresztül közvetítik a központi idegrendszerbe. • A nociceptív fájdalom lényege a hiperstimuláció, mely a fájdalmas inger által kiváltott impulzustöbblet formájában jelentkezik. • A fájdalom teljesen ép idegrendszerhez társul. • Formái: szomatikus -, viscerális -, MTP -, csontfájdalom
A fájdalom transzmissziója és a fájdalom alapmechanizmusai
A nociceptív fájdalom típusai: szomatikus és viscerális fájdalom Szomatikus fájdalom
Viscerális fájdalom
Kiváltó ok
Külső
Belső
Az inger és a fájdalom viszonya A kiváltó ok és az egyén viszonya Bőrérintettség
A fájdalmas inger helyére lokalizálódik. Az ok majdnem minden esetben ismert. A bőr mindig érintett.
A fájdalom jellege
Éles, kifejezett.
A fájdalom lokalizációja A fájdalom időfüggése
Jól lokalizált.
Kisugározhat más helyre, míg a kiváltó ok „néma” maradhat. Az ok gyakran ismeretetlen maradhat. A bőr nem érintett, a fájdalom kisugározhat a bőrre. Tompa, nehezen meghatározható. Rosszul lokalizált.
Viszonylag rövid ideig tart. Általában konstans, időnként periodikus.
Viszonylag hosszú ideig tart. Általában periodikus, időnként konstans.
A neuropátiás fájdalom • A neuropátiás fájdalmat primer idegrendszeri károsodás, vagy működési zavar indítja el, vagy okozza. • Neuralgiának nevezzük az ideg(ek) lefutása mentén jelentkező fájdalmat. • Allodynia = nem fájdalmas ingerre kialakuló fájdalomérzet; • Hypo-/ Hyperalgesia = fájdalomkeltő ingerre jelentkező csökkent / felfokozott fájdalomérzet.
Neuropátiás fájdalom • A (poly)neuropátia – a perifériás és autonom idegek – polietiológiás, – politop lokalizációjú (általában az inger/károsodás helyétől távolra is kisugárzik); – eltérő pathomechanizmusú, – degeneratív károsodása.
• Általában nem önálló kórkép - más kórképek részjelensége. • Időbeli megjelenése nem szükségszerűen esik egybe a kiváltó okkal, (később kezdődhet el, az inger megszünte után is fennmarad) • Triggerelhető, gyakran nem fájdalmas ingerek váltják ki.
Neuropátiás fájdalom - patológia Típus
Károsodás
Waller-féle degeneráció
Axon és myelinhüvely együtt (kötőszövet és neurális elemek együtt károsodik)
Primer demyelinizáció
Primer myelinkárosodás
Axonális típus
Primer axonkárosodás
Ok Durva sérülés
Regeneráció Csekély (minél közelebb a perikaryonnál, annál kisebb) Gyors és teljes
Polyneuropathiák (toxikus axonális áramlás károsodás, vagy az energiatermelő folyamatok károsodása)
+/-
Funkcióvisszatérés ? kollaterális reinnerváció
Funkció visszatér
Reverzibilis, vagy megfelelő módon kezelhető (DM)
Neuropátiás fájdalom - etiológia • • • • • • • • • • • • • •
Az esetek többségében nem önálló kórkép, hanem más betegségek részjelenségeként jelentkező tünet(együttes) Kb. 300-400 etiologiai okot ismernek Diabetes mellitus (10 %-ban a PNP-tünetek vezetnek a diagnózishoz) Alkoholos PNP Májbetegségekhez társuló PNP Öröklődő anyagcserezavarokhoz társuló PNP-k Uraemia, porphyriák Tiamin-, cyanocobalamin-hiány Dysproteinaemiák (felnőttkori gluten-enteropathiák, Myeloma mplx) Paraneoplasztikus szindrómák Infekciók Mérgezések Gyógyszerek (Polymyxin, citosztatikumok) Ischaemiás szívbetegség, krónikus bronchitis
Neuropátiás fájdalom - klinikai jelleg • általában szimmetrikus, az ideglefutás distalis részének megfelelő; – kesztyűujj-szerű, harisnyaszerű; – folyamatos égő, szúró, zsibbadó, dysaesthesiás, vagy lüktető, lancináló, görcsös jellegű; – Társulhat hozzá: • • • • •
paraesthesia hypaesthesia hyperalgesia allodynia vasomotoros és sudomotoros aktivitás (krónikus regionális fájdalomszindróma; CRPS I.-II – I:RSD)
• a kifejlődés sebessége szerint lehet: – – – –
akutan kialakuló (pl. trauma után, a tápláló arteriák elzáródása miatt) néhány nap alatt kifejlődő: immunológiai eredet (pl. Guillan-Barré) hetek-hónapok alatt kialakuló: metabolikus ok; évek, évtizedek alatt kialakuló: DM, mérgezések, felszívódási zavarok
Kisugárzó fájdalmak A fájdalom A lézió helye mechanizmusa (például) Viscerális Rekeszi irritáció Vizeletelvezető rsz Szomatikus
Neuropátiás
Pharynx C7 – Th1 L1 – L2 Csípőizület Ideg, vagy plexus Ideggyök Központi idegrendszer
Kisugárzási terület Váll Inguinális régió és genitáliák Azonos oldali fül Interscapuláris tér Sacroiliacális izület, csípő Térdek Bárhova kisugározhat az adott ideg ellátási területe mentén. Bárhová kisugározhat az adott gyökhöz tartozó dermatóma területén. Bárhová kisugározhat a test azon régiójában, amelyet a sérült idegi struktúra innervál.
Viscerotómák
A daganatos betegséghez társuló fájdalmak etiológiája A primer tumor, vagy a metasztázis elhelyezkedése 60-70 % (pl. csontinfiltráció, idegi struktúrák infiltrációja/kompressziója, üreges szerv obstrukciója, vascularis obstrukció, mucosa-infiltrációja) A daganat másodlagos következményeként létrejött 10-20 % fájdalom (pl.: paraneoplasztikus szindrómák; az általános leromlott állapot következményei: felfekvés, obstipatio, hólyagspazmus; postherpeticus neuralgia) A tumorellenes kezelésekhet társuló fájdalom 5-10 % (pl.: diagnosztikus/staging vizsgálatok; posztoperativ – posztirradiációs – posztkemoterápiás következmények) A daganatos betegségtől függetlenül kialakuló fájdalmak 10-20 % (pl. rheumatoid arthritis, migraine, degeneratív hátfájdalmak stb.) A betegnek egyszerre több elhelyezkedésű és fajtájú fájdalma lehet!!
A fájdalom okai daganatos betegségben • Tumor: 77-80% – – – – –
Bone pain Compression of spinal cord/other structures Neural damage Obstruction hollow organs Paraneoplastic pain syndromes
• Cancer treatment: 15-25 % – Surgical (amputation; thoracotomy; mastectomy) – Chemotherapy (neuropathy, inflammation) – Radiotherapy (plexopathy, myelopathy, inflammation)
• Non-cancer related pain: 3-5 % • Pain of unknown origin / Other diseases
A fájdalom kezelése • Első lépés a helyes diagnózis felállítása (részletes anamnézis felvétel, fájdalomanamnézissel, fizikális vizsgálat, majd egyéb –laboratóriumi, radiológiai stb- vizsgálatok) • A diagnózis felállítását követően lehet meghatározni a terápiás tervet • Akut fájdalom: oki és/vagy tüneti terápia • Krónikus fájdalom: nehezebb, mint az akut fájdalomcsillapítás, mivel itt az oki terápia megszüntetése ritkán lehetséges. • Oki és a tüneti terápia (pl. degeneratív mozgásszervi problémák esetén pl. csípő vagy térdprotézis beültetése, porckorongsérv műtét stb.) • A legtöbb esetben krónikus fájdalom fennállásakor nincs lehetőség arra, hogy oki terápiával rövid idő alatt, illetve véglegesen megszüntessük a fájdalmat, ezért tüneti terápiát kell alkalmazni.
Krónikus fájdalom syndroma kezelése • A krónikus fájdalmat önálló betegségnek kell tekinteni • Multidiszciplináris fájdalomambulancián vagy osztályon célszerű • Team tagjai: aneszteziológus, neurológus, idegsebész, reumatológus, ortopéd sebész, pszichológus rehabilitációs szakember • Hazai helyzet??
• Gyógyszeres és nem gyógyszeres terápia • Gyakran kombináltan
Krónikus fájdalom syndroma kezelése • A krónikus fájdalmak közül a daganatos fájdalom és a reumatológiai kórképek okozta fájdalom a leggyakoribb •
Sok esetben összetett fájdalomról van szó, keveredhetnek benne nociceptív és neuropátiás elemek (utóbbi főként daganatos megbetegedés esetében , pszichés tényezők
• Csillapítása a legszélesebb spektrumú krónikus fájdalomcsillapítás • Oki terápia mellett, mely sokszor hosszan tartó, többlépcsős folyamat, a tüneti kezelést azonnal el kell kezdeni, számos esetben már az oki terápia megkezdése előtt. • Cél kitűzése
Fájdalomcsillapításban használatos gyógyszerek csoportjai Csoport
Hatóanyagok
Non opioid analgetikumok
paracetamol, azspirin, NSAIDk, COX-2 gátlók
Opioidok gyenge opioidok erős opioidok
Adjuváns analgetikumok antidepresszánsok antikonvulzív szerek izomrelaxánsok szteroid alfa-2 agonisták
tramadol, kodein, dihidrokodein morfin, fentanyl, buprenorphin, hydromorphon, oxycodon, oxymorphon, methadon, levorphanol
triciklusos (amitriptilin, nortriptylin,) és szerotonin reuptake gátlók gapabentin, pregabalin, carbamazepin baclofen, tolperizon metilprednizolon, dexametazon, prednizolon
N-methyl-d-aspartate (NMDA) receptor antagonisták
ketamine, methadon, amantadin, dextrometorphan, memantine
Lokálisan ható analgetikumok
lokális lidokain, kapszaicin
Benzodiazepinek
clonazepam
Neuroleptikumok
haloperidol
A nem gyógyszeres fájdalomcsillapítás módszerei Mozgásterápia
aerob edzés, torna, gyógytorna, jóga
Fizikoterápia
masszázs, ultrahang kezelés, mikrohullám, rövidhullám, balneoterápia, termoterápia (meleg, hideg) egyéni vagy csoportterápia, hipnózis, relaxáció, viselkedés terápia, kognitív viselkedés terápia, biofeedback, foglalkozás terápia
Pszichoterápia
Akupunktura Elektromos idegmoduláció
transzkután elektromos idegstimulálás (TENS), gerincvelő stimuláció, mágneses kezelés
Intervenciók
neuroablatív módszerek, idegblokádok, perkután injekció, trigger pont injekció, epidurális kanül, subarachnoidealis blokád
Sebészi technikák
ortopédiai műtétek, minimál invazív technikák, palliatív műtétek, spinalis idegblokád daganatos fájdalom esetén ízület rögzítők, sarokemelő,gyógycipő, tapaszok, nyakgallér Röntgenbesugárzás, izotópos radiosynoviorthesis, palliatív radioterápia
Gyógyászati segédeszközök Radioterápia
Az analgetikus terápia alapelvei A fájdalomcsillapítás által szabályait daganatos (krónikus fájdalom) esetén : - szájon keresztül - óra szerint - individualizáltan - fájdalomlépcső szerint emelve - az áttöréses fájdalom megfelelő kezelésével - a mellékhatások figyelembe vételével - adjuváns gyógyszerek használatával - folyamatosan monitorozva
Az analgetikum terápia alapelvei- 1 • Szájon keresztül : az orális adagolás a választandó analgetikus és (egyéb) gyógyszeres kezelési mód, amennyiben ez lehetséges. - megkíméli a betegeket a fájdalmas injekcióktól, - lehetővé teszi a beteg számára, hogy jobban ellenőrizze a helyzetét, - nem függ másoktól gyógyszerelésével kapcsolatosan.
Az analgetikum terápia alapelvei- 2 • Óra szerint : közepes – erős fájdalmak esetén az analgetikumokat meghatározott és rögzitett dózisban és gyakorisággal kell adni, nem szükség szerinti alapon. - a beteget általában nem használják a szükség szerinti alapon felírt gyógyszereket (“még várok egy kicsit …”) - a rendesen ütemezett gyógyszeradagolás biztosítja, hogy a következő dózist még azelőtt megkapja a beteg, mielőtt az előzőnek a hatása elmúlik, emiatt sokkal összefogottabb és megbízhatóbb a fájdalomcsillapítás. • ha hagyjuk, hogy a fájdalomcsillapító bevétele előtt megjelenjen: „áttöréses fájdalom” = a beteg szükségtelen szenvedés éri, és a tolerancia sokkal inkább kialakul, amely miatt a dózist emelnünk kell!
Az analgetikum terápia alapelvei- 3 • Individualizáltan: a klinikai-farmakológiai paraméterek ismeretében – életkor – tápláltság – máj- és vesefunkció; – albuminszint – együttesen adagolt egyéb gyógyszerek.
ADJUVÁNS (co-) analgetikumok) 1. Szteroidok (ideg-, csont-, májtok-feszülési-, koponyaűri nyomásfkozódáshoz társuló fájdalom) 2. Antidepresszánsok (idegfájdalom) 3. Antikonvulzív szerek (idegfájdalom) 4. Antiaritmiás szerek (idegfájdalom) 5. Spazmolitikumok (kólikás tip.) 6. Bisphosphonatok (csontfájdalom)
NMDA-receptor antagonisták Erős opioid Nem-opioid szer adjuvánsok Erős opioid Nemopioid szer adjuvánsok
Enyhe opioid Nem-opioid szer adjuvánsok Nem-opioid szer adjuvánsok Paracetamol Acetilszalicilsav
Tramadol Codein Dihydrocodein
Morfin Fentanyl Methadon (Buprenorphin)
Ketamin
Középsúlyos fájdalom
Erős fájdalom
Nem csillapítható fájdalom
NSAIDs Enyhe fájdalom
Nem-opioid analgetikumok (NSAID, paracetamol) • Enyhétől erős fájdalmakban egyaránt alkalmazhatók (ld. a fájdalom lépcsőt) • Opioidokkal kombinálhatók • Plafon –effektusuk van
A nem-opioid analgetikumok hatásai • trombocita-aggregáció gátlása – alacsony dózistartományban – a leukociták aggregációs molekuláinak kicsavarodását gátolják, így a leukociták nem képesek a gyulladás helyére vándorolni és ott gyulladáskeltő anyagokat felszabadítani
• láz- és fájdalomcsillapító hatás, • gyulladáscsökkentő hatás – magas dózisban – a prosztaglandin-szintézist gátlása
A COX enzim és a PG szintézis Membrán foszfolipidek Foszfolipáz A2 Arachidonsav Cyclooxigenáz COX PGG2 Peroxidáz PGH2
PGE2
PGF2
Specifikus izomerázok PGD2
PGI2
TXA2
A COX1 és a COX2 enzim szerkezete
• A COX1ib-ok és a COX2ib-ok strukturálisan nagyon hasonló molekulák, amelyeknek két funkcionálisan aktív helye van (peroxidáz és cox). A cox-aktív hely egy hosszú egyenes hidrofób csatorna végén helyezkedik el.
A COX-1 és COX-2 enzim szerepe • 60 %-os szerkezeti homológia • A COX-1 enzim – minden sejtben mindig jelen lévő (konstitutív) enzim – mennyisége közel állandó, stimulusok hatására mennyisége csupán kb. két háromszorosára növekszik. – homeosztázis élettani fenntartását szolgálják (pl. a gyomornyálkahártya védelme, a vese só-víz háztartás szabályozása, a vérlemezkék tromboxán- és az endothelialis prosztaciklinek termelésének szabályzása, immunfunkciók, csontmetabolizmus, sebgyógyulás, stb).
• A COX-2 enzim – Induktív, nyugvó sejtekben nem, vagy csak nagyon kis mennyiségben található meg, – mennyisége nagyságrendekkel fokozódhat növekedési faktorok, endotoxinok és citokinek hatására (pl. IL-1ß, TNFα) – Szöveti sérülés helyén megemelkedik a PGE szintje.
• Bizonyított, hogy a COX-2 enzim által szintetizált prosztaglandinok részt vesznek a fájdalom és a gyulladás patomechanizmusában.
A COX-2 gátlók csoportosítása • Nem-szelektív COX-2 gátlók : – indomethacin, diclofenac, naproxen, ibuprofen, piroxicam stb.
• A szelektív COX-2 gátlók : – bár általában a COX-1–t is enyhén gátolják – ugyanabban a dózisban 10-50-szer hatékonyabbak a COX-2 enzimen. – nimesulid, meloxicam, etodolac.
• Specifikus COX-2 gátlók : – sem in vito, sem in vivo nem fejtenek ki COX-1 gátló hatást; – celecoxib, rofecoxib, valdecoxib.
• (Az acetilszalicilsav a COX-1 enzim irreverzibilis gátlószere, a többi NSAID kompetitív antagonista, reverzibilis hatású.)
NSAID mellékhatások • A-típusú (COX-gátlással összefüggő) – Gasztrointesztinalis: gyomorégés, hányinger, vérzés, fekély, perforáció – Nefrotoxicitás (renalis inszufficiencia, nephrosis) – Kardiovaszkuláris: /só-és vízvisszatartás miatt/ vérnyomásemelkedés, bal kamra funkció romlása – Allergiás dermatitis, pruritus, fotoszenzitivitás – Asztma (szalicilizmus)
NSAID mellékhatások • B-típusú (COX-gátlással nem összefüggő) – Bőrkiütések – Angiödéma – Vérképzőszervi (?) (agranulocitózis, tromboctopénia, aplasztikus és hemolitikus anémia) – Hepaticus (hepatitis, Reye-szindróma) – meningitis
NSAIDok rendelése • Erősen individuális és empirikus terápia • Ismerni kell az egyes szerek hatásait és mellékhatásait • Hosszútávú kezelés esetén csak 7-10 nap eredménytelenség esetén keressünk új szert • Akut gyulladásban erélyes gyulladáscsökkentőt válasszunk (indomethacin, naproxen,acetilszalicilsav) • Degeneratív betegségek: nabumeton, oxicamok, szelektív COX-2 gátlók • Heveny tünetek esetén ajánlott max. dózis – lefelé titrálva • Veszélyeztetett csoportok: g.i. ulcus, vérzés; card. decomp.; K-megtartó -, ACE-inhibitor -, szteroid-kezelés; cirrhosis: ilyenkor inkább alacsony kezdősdózis felöl titráljunk felfelé;
Opioidok rendelése 1. A helyes adagolási mód megválasztása 2. A megfelelő dózis megválasztása – nincs „kezdődózis”, vagy ajánlott maximális dózis” 3. A helyes adagolási intervallum megválasztása 4. „Titrálva” – mérés! 5. Folyamatosan adagolva, szükség esetén kiegészítö dózisokkal 6. A mellékhatásokat figyelemmel kísérve
Optimális fájdalomcsillapítás • Az optimális fájdalomcsillapítás az opioidok alkalmazása esetén annak a kényes egyensúlynak az elérését jelenti, amikor a fájdalomcsillapítás a lehetséges maximális szintű, a mellékhatások pedig minimálisak és a beteg számára elfogadhatók.
Morfin-mellékhatások • Centrális – – – – – – – –
kedélyállapot (diszfória, eufória) szomnolencia légzésdepresszió köhögésgátlás hányás pupillaszűkület törzsrigiditás hipotalamusz-funkció befolyásolása (↓) (ADH, ACTH).
Morfin-mellékhatások • kardiovaszkuláris hatások – perifériás vazodilatáció és a baroreceptorok gátlása
• gastrointestinális hatások: – a secretoros működések csökkenése – motilitását csökkenése , a tónus fokozása – sphincterek tónusának fokozódása
• húgyhólyag sphincter tónusát fokozza • hisztamin-felszabadulás
Akut morfinmérgezés tünetei és kezelése • • • • • • • • • • •
Mély szedáció, tudatzavar (kóma) Alacsony légzésszám, szabálytalan légzés Vérnyomáscsökkenés, bradycardia Miózis A testhőmérséklet csökkenése Csökkent vizeletkiválasztás Flaccid izmok Hányás ? Görcsrohamok ? Tüdőödéma Teendők: – – – –
•
Stabil oldalfekvés, légutak biztosítása, véna biztosítás NALOXON (Narcanti, Intrenon) iv: 1 ml = 1 amp = 0,4 mg 1 amp 10 ml-re higítani, majd fél percenként 05 ml-t beadni bólusban A kezelést mindaddig kell alkalmazni, amíg a beavatkozást indokló mellékhatás megszűnik, de a fájdalomcsillapító hatás lehetőleg megmarad.
Elvonási tünetek: hányinger, hányás, verejtékezés, tremor, tachiaritmia, excitáció (Diazepam adható!)
Elérhető opioidok • • • • • • • • •
Tramadol (Contramal stb) Dihidrokodein (DHC) Hydrocodon (…) Morfin (MST, Moorfin hydrochlorid, Sevredol…) Methadon (Depridol) Fentanyl (Durogesic, Matrifen, …) Oxycodon (OxyContin) Hydromorphon (Jurnista, Palladone, Dilaudid) Buprenorphin (Transtec)
Ok A farmakokinetikát befolyásoló tényezők figyelmen kívűl hagyása
A szükségesnél gyakoribb adagolás Az opioid kombinációja más centrális hatású, vagy a metabolizmust befolyásoló szerrel
Például - idős kor; - cachexia - obesitas; - testüregi folyadékgyülemek; - súlyos renalis s/v hepaticus funciózavar; - hypalbuminaemia; Az adagolási szabályok ismeretének hiánya.
- A közp. i.r.-i depresszív hatások additív jellegűek (altatók, nyugtatók; alkohol stb.) - A MAO-inhibitorokkal együtt adva hypertoniat és közp. i.r.-i excitációt válthatnak ki - a felszívódást megnyújtó szerek (antacidumok) a farmakokinetikai paramétereket megnyújthatják A fájdalom afferens - A fájdalom hátterében álló patológiás folyamat komponensének csökkentése, megszüntetése kiiktatása - Egyéb fájdalomcsillapító beavatkozás (pl. ideg-, ganglionblokád) a fájdalom kiiktatására Morfin inszenzitív fájdalom A dózis emelése fájdalomcsillapító hatás nélkül súlyos (deafferentációs, SZIFF) toxictáshoz vezethet.
Analgesics: level 3 • Morphine
– Still standard of care
• Hydromorphone
– 5x potent as morphine
• Fentanyl
– High potency (100x) – High lipid solubility
Hydromorphone
Morphine
Oxycodone
Fentanyl
• Oxycodone
– -opioid receptor
• Methadon – – – –
μ-receptor agonist NMDA-antagonist Half-life: up to 190 hours Steady state: 6 - 12 hours of analgesia
Adjuváns analegitkumok • Szinte valamennyi típusú krónikus fájdalom gyógyszeres kezelésének kiegészítésében, adjuválásában lehet szerepük • Elsődleges indikációjuk nem fájdalomcsillapítás • Potencírozzák a klasszikus fájdalomcsillapítók hatását, így azok dózisa csökkenthető, mellékhatások gyakorisága, súlyossága is csökkenhet • Egyéb tüneteket is csökkenthetnek, melyek az alapbetegséggel függenek össze (pl. hányinger, depresszió, szorongás)
Adjuváns analgetikumok • • • •
Kortikoszteroidok antidepresszánsok antikonvulzív szerek egyéb módon ható szerek: pl. kapszaicin, alfa-2-agonisták, neuroleptikumok, biszfoszfonátok, denosumab
Szteroidterápia: hatások és mellékhatások • • • • • • • • • • • •
a glükoneogenezis –vércukorszint és inzulinszint – fokozódik (anabolikus hatás) csökken a fehérjék képződése, az izmokban fokozódik a fehérjék lebontása (katabolikus hatás erőteljes gyulladáscsökkentő és immunszuppresszív hatás (leukocita, makrofág, komplement-funkció csökken) csökkennek a gyulladáshoz társuló klinikai jelenségek (fájdalom, bőrpír, láz, duzzanat) a kapillárisok tágasságát és permeábilitását csökkentik, gátolják ödémaképződést, ulcerogen hatás a véráramlás fokozása, a perifériás rezisztencia csökkentését, a nátrium- és vízvisszaszívódás fokozásával a keringő volumen növelését, ezáltal a vérnyomás emelését, osteoporosis, A beta-adrenerg válasz fokozásával a bronchospazmus csökkentik pszichózist, illetve depressziót idézhetnek elő. Katarakta, glaucoma Myopathia: a rekeszizomban – dyspnoe! - és az alsó végtag proximális izmaiban lépcsőzés és a felállás!
Szteroidterápia indikációi • peritumoralis ödéma csökkentése – – – –
• • • • • • • •
a májtokfeszülési fájdalom a csont- (csigolya!) metasztázisok gyöki kompresszióinak csökkentése; a vena cava superior szindróma, a koponyaűri nyomásfokozódás és a gerincvelői kompresszió
fáradtság (alacsony dózisban); étvágy fokozása (átmeneti hatás); mucositis (pl. bethemethason, vagy hydrocortison-tartalmú szájvizek); hasmenés enyhítése; hányinger és hányás csökkentése (ld. feljebb); lymphangitis carcinomatosa okozta dyspnoe; köhögés, stridor; lokális vagy generalizált pruritus (lokálisan: hydrocortison, triamcinolon); • limfödéma (ha nem kontraindikált, dexamethasont próbáljunk adni); • hiperkalcémia
Szteroidterápia – speciális problémák • Diabetes • Szteroid + NSAID: – szekréciógátlás (protonpumpa bénítók, illetve H2-receptor blokkolók), – bevonószerek (sucralfat), – prosztaglandin analóg (misoprostol)
• Nem lehet gyorsan leépíteni! – szteroid pszeudoreumatizmushoz (akut, súlyos mialgiák, arthralgia), – pseudotumor cerebri (fejfájás, hányinger, papillaödéma, tudatzavarok) – pszichózis!
• Megnöveli-e a túlélést?
Az antidepresszánsok szerepe • Feltételezett analgetikus hatásmechanizmus: – úgy tűnik, hogy csak a nem-szelektív NA- és serotonin-reuptake-gátlók hatékonyak; – a leszálló NA- és szerotoninerg pályák aktivitásának fokozása a „fájdalomkapu” zárása; – az analgetikus hatás függetlennek látszik az antidepresszáns hatástól;
Antidepresszánsok • TCA (triciklikus) • Valamennyi egyformán hatékony (pl. Teperin) • Mellékhatások korlátozzák – Szedáció ! – Steady state 14 nap után !
• Start low - Go slow – 10 - 30 mg kezdeti, emelni 50 - 75mg- ig – Dózis emelés 5-7 naponta
• SSRI ? • SNRI • Duolextine ígéretes pl. diabeteses neuropathiában • Venlafaxine
Az antidepresszánsok szerepe •
Amitriptylin (Teperin*): – – – – –
az anyavegyület erősebb Ser- és gyengébb NA-uptake-gátló hatású; aktív metabolitja (nortriptylin) gyakorlatilag szelektív NA-reuptake-gátló; (antikolinerg, antihisztamin és -rec. blokkoló hatás is mellékhatások) kezdő dózis: 25-50 mg/ nap; este 2 × 25-50 mg max. dózis: antidepresszáns dózis 250-300 mg/ nap (átl.:150 mg), az analgetikus hatás arányosnak tűnik a plazmakoncentrációval – T = 20 óra – mellékhatások: szájszárazság, álmosság, szédülés, obstipatio, hypotonia, vizeletretenció, accomodatios zavarok, ?glaucoma) – rel. kontrindikáció: súlyos májlaesio, ISZB, prostata hypertrophia, glaucoma, epilepsiás anamnézis 1/2
•
Imipramin (Melipramin*),Dibenzepin (Noveril*) – A dibenzepinnek nincsenek anticholinerg mellékhatásai, míg az imipramin mellékhatásprofilja megegyezik az amitriptylinével. Imipramin Kezdő dózis (mg) 25 -50 Max. napi dózis 75 - 300 (mg) T 1/2 48
Noveril 80 - 120 120 - 720 ?
Az antidepresszánsok szerepe • SSRI-k – Neuropátiás fájdalom – Muscularis fájdalomszindrómák (fibromyalgia) – Nincs randomizált vizsgálat (TCAD vs SSRI)
Antikonvulzív szerek • Carbamazepin (Stazepin*, Neurotop*, Tegretol*, Temporol* stb.) – lancináló és paroxizmális NP fájdalom (diabeteses NP)
• Feltételezett hatásmechanizmus: – a feszültségfüggő Na-csatornákra hat;
• Farmakológia: – – – – – –
gi. felszívódás lassú; Tmax = 4-6 óra T1/2 = 20-50 óra, tarós adagolás: enzim autoindukció 5-27 óra plazmafehérjéhez való kötődés: 70-90 % teljes first-pass hepatikus metabolizmus - metabolitja (c -epoxid): toxikus kiürülés: gyors
–
Mellékhatások: •
beállításkor: átmeneti neurotoxikus tünetek: álmosság, ataxia, paresthesia, nystagmus, kettőslátás
•
krónikus adagolás: fáradékonyság, hangulati problémák, vérkepzaarok, hepatotoxicitás
Antikonvulzív szerek • Gabapentin (Neurontin*) – Hatását a GABA szintézisének és felszabadulásának fokozásával éri el. – Alkalmas mind a paroxizmusos, mind a spontán folyamatos, lancináló, lüktető jellegű fájdalom csillapítására, csökkenti az allodyniát és a hyperalgesiát – Hatását postherpeticus, trigeminus neuralgiában igazolták; esetileg thalamus infarctus mellett jelentkező fájdalomban is hatásos volt. – Biztonságos és hatékony, szemben
• Újabb szerek: – Topiramate (Topamax*) – ismeretlen hatásmechanizmus, antiepileptikum – Pregabalin
Benzodiazepinek •
Nyugtalanság – Terminális nyugtalanság esetén midazolamot válasszunk gyors hatástartama és viszonylag rövid féléletideje miatt. – A benzodiazepinek (kivéve a clonazepamot) a morfinnal interakcióba léphetnek, ezért lehetőség esetén – az említetten kívűl - ne adjuk együtt őket!
• •
Insomnia; Izomgörcsök – A diazepam izomrelaxáns hatása kifejezett. – A methotriperazinnak szedatív és antiemetikus hatás mellett az analgetikus hatása is ismeretes.
•
Hányinger / hányás – Alkalmazható szerek: diazepam, lorazepam.
•
Dyspnoe – A dyspnoe szorongással társuló eseteiben alkalmas.
•
Bőrviszketés – Pl. hydroxyzin
•
Neuropátiás fájdalom – Pl. carbamazepin, clonazepam
•
Csuklás
Összefoglalás • A fájdalom, azon belül is a krónikus fájdalom komplex, multidisciplinaris kezelést igénylő szindróma •
Gyógyszeres és nem gyógyszeres terápiák összehangolt alkalmazása szükséges
• Lehetőség szerint fájdalom szakambulancián, erre specializálódott szakemberek bevonásával.
• A terápiás terv felállítása előtt elengedhetetlen a fájdalom pontos okának és típusának megismerése, legfontosabb a nociceptív és neuropátiás fájdalom elkülönítése.
Összefoglalás • A gyógyszeres kezelés alapja krónikus nociceptív fájdalom esetén a nem opioid és opioid analgetikumok alkalmazása, a WHO analgetikus lépcső szerint •
Ezt adjuváns gyógyszerekkel egészítjük ki a fájdalom eredetét és egyéb tüneteket, betegségeket figyelembe véve
•
A nem gyógyszeres kezelések széles köre áll rendelkezésre, ezeket különféle módon kombinálhatjuk a beteg igényeinek messzemenő figyelembevételével
•
Így lehet egyénre szabott, individualizált terápiát biztosítani s a legoptimálisabb eredményt elérni.
