2012.11.19.
Néhány fontosabb problématerület Dr. Kovács József, egyetemi tanár Semmelweis Egyetem, Magatartástudományi Intézet Bioetika Részleg
A tájékozott beleegyezéshez szükséges belátási képesség meglétének vizsgálata egyes pszichiátriai diagnózisokkal rendelkező betegeknél A pszichiátriai kutatás aktuális etikai kérdései A mentális egészség „felépülési” modellje A nem-tudáshoz való jog a pszichiátriában A beteg (öntudatlan) félrevezetése lehet-e kezelési eszköz? A fenyegetés és az ösztönzés elkülönítése a pszichiátriában
A tájékozott beleegyezéshez szükséges belátási képesség vizsgálata MacArthur Competence Assessment Tool for Clinicial
Research (MacCAT-CR) segítségével (DuBois—Bante— Hadley: Ethics in Psychiatric Research, AJOB Primary Research, 2(4):5-17, 2011)
A belátási képesség és bizonyos pszichiátriai diagnózisok kapcsolata A MacCAT-CR pontszámok jó korrelációt mutatnak a
diagnózisokkal. Az egészségesnél szignifikánsan alacsonyabb pontszámok
szkizofréniában bipoláris zavar mániás szakasza—még tünetszegény esetben is kognitív károsodásoknál (mentális retardáció, Alzheimer-kór/ enyhe kognitív károsodás )
Normális pontszámok: major depresszív zavarban
1
2012.11.19.
Tanulságok Általában még szkizofréniában szenvedő betegek MacCAT-CR pontszámai is elegendőek voltak a kutatáshoz szükséges megfelelő belátási képességhez A tájékoztatást követő megértést csak az ismétlődő tájékoztatás képes növelni Megértés hiánya esetén (pl. demencia) a helyettes döntéshozó dönthet, vagy a beteg előzetes akaratnyilvánítása szerint lehet eljárni
A memória-manipuláló kezelés lehetséges káros hatásai A természetes félelmi reakció kifejlődésének megakadályozása A kognícióra való negatív hatás, mely ronthatja a gyakorlati döntéseket A jótékony hatású emlékek akaratlan gátlása Az ilyen gyógyszerekkel való visszaélés lehetősége A poszttraumás pszichológiai fejlődés lehetőségének az elvétele
A PTSD megelőzésével kapcsolatos pszichiátriai kutatások etikai kérdései A hipotézis President’s Council of Bioethics (2003) kérdőjelei A memória-manipuláló kezelés
átalakítja magát az embert, hiszen a kellemetlen emlékek részei a normális emberi életnek Bizonyos emlékek elvesztése személyes identitásunkat és felelősségtudatunkat is befolyásolhatja
A pszichiátriai genetikai kutatások néhány etikai kérdése A leginkább vizsgált területek Bipoláris zavar (becsült élettartam prevalencia: 1%) Szkizofrénia (becsült élettartam prevalencia: 1%) Major depresszív zavar (becsült élettartam prevalencia: 9.2-19.6%) A genetikai tesztelés lehetősége komoly etikai problémákat vet fel (Erickson JA—Cho NK. Ethical Considerations and Risks in Psychiatric Genetics. AJOB Primary Research, 2(4):52-60, 2011)
A morális károsodás tudatosulásának gátlása
2
2012.11.19.
A pszichiátriai genetikai kutatások lehetséges stigmatizáció-csökkentő hatása A többségi vélemény szerint az ilyen kutatások a pszichiátriai zavarok stigmatizáltságát csökkentik
A pszichiátriai genetikai kutatások lehetséges stigmatizáció-növelő hatása A kisebbségi vélemény szerint az ilyen kutatások a pszichiátriai zavarok stigmatizáló hatását növelhetik
A pszichiátriai zavarok biológiai alapjainak a megismerése csökkenti a beteg és/vagy családja esetleges bűntudatát, lelkiismeret furdalását A pszichiátriai genetika segíthet csökkenteni a test/lélek dichotómia káros hatását a pszichiátriai zavarokról alkotott képünkre
Prenatális tesztelés és eugenika Jelenleg nem ismert olyan genetikai rizikófaktor szkizofrénia, bipoláris zavar vagy major depresszív zavar vonatkozásában, mely indokolná a prenatális tesztelést A veszély: a lakossági nyomás kiköveteli ilyen tesztek végzését, mielőtt azok megbízhatósága tudományosan bizonyítottá válik Megengedhető lesz bipoláris zavarra és major depresszív zavarra prenatális tesztelést végezni ha az valóban megbízhatóvá válik?
A lakosság tájékoztatatásának nehézségei A lakosság többségének kevés genetikai ismerete van, s nagyon kevéssé tudnak bánni a valószínűség és a kockázat fogalmaival Ez a tudás- és készség-hiány a szakemberek (orvosok és más egészségügyi dolgozók) nagy részére is vonatkozik
3
2012.11.19.
A korai kereskedelmi forgalmazás és a fogyasztó által megrendelt genetikai tesztelés problémái A fogyasztó által közvetlenül megrendelt tesztelés legtöbbször a fogyasztó félrevezetésén alapul Ma szinte minden pszichiátriai zavar genetikai kockázatára való tesztelésének túl kicsi a szenzitivitása és a specificitása A profilaktikus kezelés etikai dilemmája A pozitív genetikai teszteredményeken alapuló diszkrimináció lehetősége
A mentális egészség „felépülési” modellje* I. Ez eltérés a klasszikus biomedicinális modelltől, mely a pszichiátria
területén jól használható. Jellemzői: A felépülés nem tünetmentesség, hanem olyan értelmes élet élésére való képesség, melynek kritériumait a beteg definiálja A felépülés nem a betegségre és a tünetekre koncentrál, hanem a jóllétre, a megmaradt erőforrásokra A felépülésnek része a remény, mely erősíthető, ha a beteg látja, hogyan kontrollálhatja továbbra is (betegsége ellenére) életét, s ha azt is látja, mások—az övéhez hasonló helyzetben-- ezt hogyan érték el
*Thornton T.-Lucas P: On the very idea of a recovery model of mental health J Med Ethics 2011;37:2428
A mentális egészség felépülési modellje* II. A beteg aktivitását, önálló problémamegoldását bátorítják, de ez
minden betegnél másképp valósítható meg Az orvos és a beteg közötti segítő kapcsolat kevésbé a hagyományos szakértő/beteg jellegű, s inkább „edző”, tréner jellegűvé válik. Az orvos arra van, hogy segítsen, s nem arra, hogy irányítson A felépülés izolált beteg számára nem lehetséges. A társadalom életébe való bevonódás, értelmes társadalmi szerepek a felépülés alapvető feltételei A felépülés új—a betegségtől független-- személyes identitás kiépítésével lehetséges csak *Thornton T.-Lucas P: On the very idea of a recovery model of mental health J Med Ethics 2011;37:24-
A nem-tudáshoz való jog a pszichiátriában I. * Két területen merül fel Prediktív genetikai tesztelés Olyan diagnózisok, melyek
Krónikus állapotokat jelölnek (pl. szkizofrénia) Degeneratív állapotokat jelölnek (pl. demencia) Hatásos kezelésben jelenleg nem részesíthető állapotokat jelölnek (pl. antiszociális személyiségzavar)
28
*Bortolotti L-Widdows H. The right not to know: the case of psychiatric disorders J Med Ethics 2011;37: 673-676
4
2012.11.19.
A nem-tudáshoz való jog a pszichiátriában II. Az autonómia elve lehetővé teszi, hogy valaki elutasítsa a betegségéről szóló információkat, de ez az ő döntése! (Nem lehet paternalisztikus) Mielőtt a Huntington-kór domináns génje prediktív genetikai teszteléssel kimutatható lett, a potenciálisan kockázatnak kitett személyek 57-84%-a jelezte, hogy meg akarná csináltatni a tesztet. A teszt elérhetővé válása után kevesebb mint 20% élt a teszt adta lehetőséggel
Lehet-e a félrevezetés kezelési eszköz a pszichiátriában?* A jóllét nem azonos saját magunkkal, a körülményeinkkel, s a jövőnkkel kapcsolatos tisztán látással A mentális egészség mint jó realitástesztelés vs. mint a valóság optimista torzítására való képesség A depressziós beteg kezelésének célja az, hogy elfogadtassuk vele azokat a pozitív illúziókat, melyek a pszichológiai egészségre jellemzőek
*Blease C. Deception as treatment: the case of depression J Med Ethics 2011;37:13-16
A tájékoztatástól való eltekintés a pszichiátriában 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről 193. § A pszichiátriai beteg esetében kivételesen korlátozható a betegnek az egészségügyi dokumentáció megismeréséhez való joga, ha alapos okkal feltételezhető, hogy a beteg gyógyulását nagymértékben veszélyeztetné, vagy más személy személyiségi jogait sértené az egészségügyi dokumentáció megismerése. A korlátozás elrendelésére kizárólag orvos jogosult. 194. § (1) A 192-193. §-ban foglalt korlátozások elrendeléséről a betegjogi képviselőt és a beteg törvényes vagy meghatalmazott képviselőjét haladéktalanul értesíteni kell. (2) Az e fejezetben foglalt betegjogi korlátozásokat részletesen dokumentálni és indokolni kell.
Pszichotrop szerek off-label használata a gyerekgyógyászatban* Ma széles körben használnak gyerekeknél pszichotrop gyógyszereket, melyek előzetesen nem lettek megfelelően kivizsgálva ezen a populáción (off-label gyógyszerhasználat) Az indikáció alapja legtöbbször a szer vizsgálatok szerinti rövid távú hatásossága (tünetkontroll) A hosszú távú funkcionálásra gyakorolt hatás (növekedésre ill. fejlődésre gyakorolt hatás) legtöbbször nem kellőképpen vizsgált *Tishler CL-Reiss NS: Psychotropic drugs and paediatrics: a critical need for more clinical trials J Med Ethics 2012;38:250-252
5
2012.11.19.
A fenyegetés és az ösztönzés elkülönítése* A kezeléssel való együttműködés érdekében a betegek befolyásolásának hierarchiája Rábeszélés Nyomásgyakorlás Ösztönzés Fenyegetés Kényszer
*Dunn M, Maughan D, Hope T. et. al. Threats and offers in community mental healthcare J Med Ethics 2012;38:204-209
A fenyegetés és az ösztönzés közti különbség Fenyegetés: egy ajánlat, mely kilátásba helyezi, hogy elutasítása esetén rosszabbá teszik a beteg helyzetét a fennállóhoz képest Ösztönzés: egy ajánlat, melynek el nem fogadása nem vezet a beteg jelenlegi helyzetének a rosszabbá tételéhez, elfogadása pedig javítja azt A fenyegetés csökkenti a beteg lehetőségtartományát a jelen állapothoz képest Az ösztönzés növeli a beteg lehetőségtartományát a jelen állapothoz képest
Néhány példa Minek tekinthetők a következők? Bizonyos közösségi szolgáltatásokhoz való hozzáférés biztosítása/megvonása Gyerekláthatási jog biztosítása/megvonása Támogatott lakhatáshoz való hozzáférés biztosítása/megvonása Bizonyos kifizetésekhez való hozzájutásban való segítség/annak megtagadása Hobbik végzéséhez, társas tevékenységben való részvételhez való hozzájutás biztosítása/megvonása Anyagi ösztönzők biztosítása/megvonása
A „jelen helyzet” (állapot) definiálása A jelen helyzet Empirikus megközelítése Normatív megközelítése
6
2012.11.19.
A „jelen helyzet” normatív leírása Az alapkérdés: milyennek kellene lennie a beteg jelen helyzetének orvosi-szakmai szempontból? Ha az orvos a kötelességének a teljesítését feltételekhez köti, az fenyegetés Ha az orvos többet ajánl, mint amit kötelessége lenne biztosítani, az ösztönzés
A fenyegetés és az ösztönzés elkülönítése (összegzés) A szakmai kötelesség tisztázása az adott esetben A szakmai kötelesség teljesítésének feltételekhez kötése fenyegetés (és elfogadhatatlan) A szakmai kötelességen túli előny-ajánlás ösztönzés és morálisan elfogadható
Mi az orvos kötelessége? Ennek meghatározása kontextus-függő Első lépés: Mi az orvos kötelessége a beteggel szemben általában? Második lépés Mi az orvos kötelessége az adott beteggel szemben az adott körülmények között a konkrét esetben? A kontextus-függőség miatt ugyanaz az orvosi ajánlat az egyik beteg számára lehet fenyegetés, míg a másik beteg számára ösztönzés
Ajánlott irodalom I. Dr. Kovács József: A modern orvosi etika alapjai. Bevezetés a
bioetikába. (Második, átdolgozott kiadás) Budapest: Medicina Könyvkiadó, 2006 Dr. Kovács József: Bioetikai kérdések a pszichiátriában és a pszichoterápiában. Budapest: Medicina Könyvkiadó, 2007. Teljes terjedelemben ingyenesen elérhető a következő internet-címen: http://real-d.mtak.hu/347/ Dr. Kovács József: A pszichiátriai zavarok stigmatizáló hatása és az életminőség. In: Kopp Mária—Kovács Mónika Erika (szerk.) (2006): A magyar népesség életminősége az ezredfordulón. Budapest: Semmelweis Kiadó. (pp. 430-443)
7
2012.11.19.
Ajánlott irodalom II. Dr. Kovács József—dr. Réthelyi János (2004): A fogyatékosság jelensége
a bioetikában. In: Zászkaliczky Péter—Verdes Tamás (szerk.) (2004): Tágabb értelemben vett gyógypedagógia. A fogyatékosság jelensége a gyógypedagógia határtudományaiban. Budapest: ELTE—Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Főiskolai Kar—Kölcsey Ferenc Protestáns Szakkollégium. (pp. 475-502.) Dr. Kovács József: Etikai kérdések a klinikai pszichológiában és a pszichoterápiában. Orvosképzés 2010. LXXXV. évfolyam, 4. különszám (p. 384-387.)
8
