8. De uitkomsten per hypothese – terugkoppeling naar de theorie – conclusies en aanbevelingen
8.1 Inleiding In de voorgaande drie hoofdstukken zijn per ziekenhuis de onderzoeksresultaten besproken en is per hypothese vermeld in hoeverre er voor deze hypothese steun gevonden werd in de casus. In dit hoofdstuk worden per hypothese de onderzoeksresultaten bij elkaar gevoegd en wordt nagegaan of er onderzoeksbreed steun is voor de hypothese. Eén en ander wordt beschreven in de paragrafen 8.2 t/m 8.6. Voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van case-study’s. Vanwege het beperkte aantal cases wordt geen gebruik gemaakt van statistische toetsing. Wel wordt per hypothese een oordeel gevormd over de vraag of de hypothese door het onderzoek wordt gesteund, onder andere door de voornaamste verschillen en overeenkomsten tussen de ziekenhuizen expliciet te benoemen. In paragraaf 8.7 wordt ingegaan op de samenhang van enkele uitkomsten van het onderzoek en wordt nagegaan of dit van invloed is op de eerder gemaakte beoordeling per hypothese. In paragraaf 8.8 komt opnieuw de theorie aan bod: wat levert het onderzoek op aan vragen bij de gebruikte theorieën en welke mogelijkheden zijn er aanwezig voor verbreding of aanscherping van theoretische bevindingen? Hier vindt ook een terugkoppeling naar de theoretische beschouwingen van het derde hoofdstuk plaats. Deze paragaaf mondt uit in een aantal conclusies omtrent onderzoek en theoretische ontwikkelingen. In paragraaf 8.9 wordt een aantal aanbevelingen voor de praktijk geformuleerd: wat is er uit de wisselwerking van theorie en onderzoek te leren voor fusies en fusieprocessen van ziekenhuizen? Tot nu toe zijn in de beschrijving van de casuïstiek de namen van de participerende ziekenhuizen gebruikt. In dit hoofdstuk refereer ik zo veel mogelijk aan de casussen met behulp van de plaatsnamen: • Venlo/Venray staat voor de Stichting Ziekenhuizen Noord Limburg • Groningen staat voor het Martini Ziekenhuis • Dordrecht staat voor het Drechtsteden Ziekenhuis. Het is echter niet geheel te voorkomen dat soms wordt teruggevallen op de naam van een individueel ziekenhuis.
8.2 De uitkomsten van het onderzoek van de eerste hypothese. De eerste onderzochte hypothese luidt als volgt (zie ook hoofdstuk 3): Fusie van twee ziekenhuizen leidt tot een relatieve afname van de managementkosten ten opzichte van de productiekosten voor het fusieziekenhuis vergeleken met de gesommeerde management- en productiekosten van de ziekenhuizen die aan de fusie hebben deelgenomen. 8.2.1 De uitkomsten van het onderzoek gebundeld: Het onderzoek is geoperationaliseerd door te kijken naar een aantal verhoudingsgetallen rond management en productie binnen de personele formatie van de drie ziekenhuizen en tevens is een analyse gemaakt in veranderingen in de opbouw van de 149
managementposities binnen de drie onderzochte ziekenhuizen. Achtereenvolgens worden belicht: • De verhouding van de managementkosten en de productiekosten; • De verhouding tussen de direct zorggerelateerde kosten versus de totale salariskosten kosten; • De salariskosten in relatie tot de wettelijke sociale kosten en de kosten van sociaal beleid. • Tevens is inzichtelijk gemaakt hoe de productiviteit qua poliklinische bezoeken en klinische opnames van de ziekenhuizen zich heeft ontwikkeld vergeleken met de ontwikkeling van het budget. Zoals reeds is opgemerkt in het vierde hoofdstuk heeft het onderzoek zich uitgestrekt over zes jaren, en wel vanaf het jaar voor de fusie tot en met het vijfde fusiejaar. In deze periode zijn het préfusiejaar, het tweede fusiejaar en het vijfde fusiejaar uitvoerig onderzocht wat betreft het getalsmatige onderzoek. 8.2.2 De ontwikkeling van de productie en de productiekosten Bij de formulering van de hypothese is reeds aangegeven dat de hypothese slechts ten dele aansluit bij de transactiekostentheorie, tenzij de uitkomsten gerelateerd kunnen worden aan de ontwikkeling van de productie en de productiekosten. Zoals in het vierde hoofdstuk is betoogd geeft de ontwikkeling van het aantal polikliniekbezoeken en het aantal klinische opnames een indicatie voor de ontwikkeling van de productie83. De ontwikkeling van het budget is gecorrigeerd voor het fusie-effect en de landelijke kostenontwikkeling gedurende de onderzoeksperiode. Uiteindelijk leidt dit tot het volgende beeld: Venlo/Venray Groningen Dordrecht Budgetgroei (gecorrigeerd) 5,6% 3,9% -4,3% Groei klinische opnames 6,5% 7,7% 0,8% Groei polikliniekbezoeken 7,3% 13,1% 10,1% Tabel 8.1: Ontwikkeling in budget, klinische opnames en polikliniekbezoeken Of grafisch weergegeven:
groei in percentage
15% Budgetgroei gecorrigeerd
10% 5%
Groei klinische productie
0% -5%
Venlo/Venray
Groningen
Dordrecht
Groei poliklinische productie
-10%
Figuur 8.1: Ontwikkeling in budget, klinische opnames en polikliniekbezoeken
150
Zowel poliklinisch als klinisch is een ontwikkeling te zien waarbij de ontwikkeling van de twee productiekengetallen de ontwikkeling van het budget overstijgt. De conclusie bij deze uitkomsten kan zijn dat de ontwikkeling van de productie niet interfereert met de ontwikkeling in de managementkosten en de uitkomsten van het onderzoek naar de eerste hypothese op zichzelf kunnen worden beoordeeld. 8.2.3 De managementkosten en de productiekosten. Bij de verhouding tussen de managementkosten en de productiekosten is zowel gekeken naar de uitkomsten voor het totale ziekenhuis, als naar de uitkomsten voor de onderdelen Zorg en Zorgondersteuning en het overige deel van de organisatie, hier verder te noemen ‘Overig’. In de figuren 8.2 t/m 8.5 worden de uitkomsten weergegeven. 30% Percentage
25% 20%
Dordrecht
15%
Groningen
10%
Venlo/Venray
5% 0% 1e jaar
2e jaar
3e jaar
Onderzoeksjaren
Figuur 8.2: De verhouding tussen managementkosten en productiekosten Voor alle ziekenhuizen geldt dat er sprake is van een dalende verhouding: in het derde onderzoeksjaar zijn de managementkosten ten opzichte van de productiekosten afgenomen. • Voor Venlo/Venray en Groningen is hetzelfde patroon waarneembaar: eerst treedt een geringe stijging op, waarna in het derde onderzoeksjaar een duidelijke daling valt waar te nemen. Voor Dordrecht geldt dat de verhouding telkens lager uitkomt. • In het derde onderzoeksjaar liggen de verhoudingsgetallen aanmerkelijk dichter bij elkaar dan tijdens de eerste twee onderzoeksjaren. In het eerste onderzoeksjaar is een range te zien van 10% tussen hoogste en laagste waarneming. Deze range is in het tweede onderzoeksjaar nog iets groter geworden (11%), terwijl de range in het laatste onderzoeksjaar nog slechts 5% bedraagt. Voor de zorg wijkt het beeld op enkele punten af. De verhoudingsgetallen bevinden zich in figuur 8.3. Opnieuw is er een beeld van een afnemende verhouding voor Groningen en Venlo/Venray, in beide gevallen over de drie onderzoeksjaren. Dordrecht wijkt echter van dit beeld af. Zoals reeds beschreven in hoofdstuk 7 is hier de verandering in de verpleegkundige sector debet aan: door te gaan werken met teamleiders zijn de managementkosten in het laatste onderzoeksjaar aanzienlijk toegenomen. Wel is het zo dat Dordrecht vergeleken met beide andere ziekenhuizen al een lage verhouding tussen de managementkosten en de productiekosten in de zorg had. Uiteindelijk komen aan het einde van de onderzoeksperiode ook hier de verhoudingen 151
aanmerkelijk dichter bij elkaar te liggen. Vergeleken met de eerste onderzochte verhouding is hier de range aan het begin van het onderzoek ongeveer even groot (11%), terwijl hier aan het eind van het onderzoek de verhoudingsgetallen nog dichter bij elkaar gekomen zijn (range 2%).
Percentage
25% 20% Dordrecht
15%
Groningen
10%
Venlo/Venray
5% 0% 1e jaar
2e jaar
3e jaar
Onderzoeksjaren
Figuur 8.3: De verhouding tussen managementkosten en productiekosten voor de zorg Voor de zorgondersteuning wordt het beeld weergegeven in figuur 8.4. Het beeld is hier divers, zowel in hoogte van de verhouding tussen de ziekenhuizen als in het verloop. Venlo/Venray springt er in dat opzicht uit, zowel in de hoogte van de verhouding als in het feit dat hier uiteindelijk een daling optreedt. De hoogte van de verhouding in Venlo/Venray is te verklaren uit de aanwezigheid van enige artsen in dienstverband die tevens leidinggevende zijn (o.a. microbioloog), waardoor de verhouding in hoge mate beïnvloed wordt. De verhoudingen in Groningen en Dordrecht kennen beide een geringe stijging, waarna uiteindelijk een geringe daling optreedt ten opzichte van het eerste onderzoeksjaar. De daling in Venlo/Venray is opvallend: in het derde onderzoeksjaar is de verhouding bijna gehalveerd vergeleken met het tweede onderzoeksjaar! De daling kan niet verklaard worden uit veranderingen in het aantal managementposities over de diverse FWG-schalen, daar deze veranderingen juist wijzen in een toename van de managementkosten. Dat de verhouding toch daalt wordt veroorzaakt door een sterke stijging van de salariskosten binnen de zorgondersteuning (zie par. 5.4)
152
Percentage
40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
Dordrecht Groningen Venlo/Venray
1e jaar
2e jaar
3e jaar
Onderzoeksjaren Figuur 8.4: De verhouding tussen managementkosten en productiekosten voor de zorgondersteuning Voor de overige onderdelen van de drie ziekenhuizen is in alle cases sprake van een daling in de verhoudingsgetallen (zie figuur 8.5). Wel lopen de beelden per ziekenhuis uiteen. Dordrecht en Groningen kennen een opvallende daling over de onderzoeksjaren, die vooral in het laatste onderzoeksjaar wordt gerealiseerd. 50% Percentage
40% Dordrecht
30%
Groningen
20%
Venlo/Venray
10% 0%
1e jaar
2e jaar
3e jaar
Onderzoeksjaren Figuur 8.5: De verhouding tussen managementkosten en productiekosten voor de overige delen van het ziekenhuis Er zijn drie factoren aanwijsbaar die een rol spelen in de optredende daling in Groningen en Dordrecht: • De opzet en ontwikkeling van een Facilitaire sector leidde tot een afname van het aantal managementposities in deze sector. • Het onderbrengen van diverse functies binnen de sectoren P&O en Administratie en Informatie leidde eveneens tot een afname van het aantal managementposities.
153
• De in de loop van het fusietraject gerealiseerde afname in de omvang van de directie, wat (vanwege de salariskosten en omvang van het overige deel van de organisatie) zwaar weegt in de verhouding tussen de managementkosten en de productiekosten.
Percentage
Zoals reeds eerder is gezegd, is er een zekere gradatie aan te brengen in managementkosten versus productiekosten afhankelijk van de definitie die wordt gekozen. Als we kijken naar de direct zorggerelateerde (salaris)kosten van het primaire proces versus de totale salariskosten, dan zien we het volgende: 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Dordrecht Groningen Venlo/Venray
1e jaar
2e jaar
3e jaar
Onderzoeksjaren Figuur 8.6: De verhouding tussen de direct zorggerelateerde kosten en de totale salariskosten Voor alle ziekenhuizen geldt dat eerst een geringe daling optreedt (orde van grootte van 0,5% tot 1,5%), waarna in het derde onderzoeksjaar voor Groningen en Venlo/Venray een stijging is te zien ten opzichte van het eerste onderzoeksjaar (respectievelijk 2,5% en 5,5%), terwijl Dordrecht een fractie onder dat niveau blijft steken (een afname van 0,1%). Daarbij past de kanttekening dat Dordrecht de gunstigste verhouding had, maar tussen het tweede en het derde onderzoeksjaar een bezuinigingsoperatie heeft doorgevoerd. Opvallend bij deze verhoudingsgetallen is de geringe range in de uitkomsten tussen de drie ziekenhuizen in het eerste onderzoeksjaar (8%) en de afname die daar in optreedt. In het derde onderzoeksjaar resteert een range van 3% in de uitkomsten. 8.2.4 De verhouding tussen de sociale lasten en de salariskosten Twee verhoudingen zijn bekeken, te weten de verhouding tussen de salariskosten en de wettelijke sociale kosten en de verhouding tussen de salariskosten en de kosten van sociaal beleid. Figuur 8.7 laat de verhouding tussen salariskosten en de totale personele kosten zien.
154
Percentage
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Dordrecht Groningen Venlo/Venray
1e jaar
2e jaar
3e jaar
Onderzoeksjaren Figuur 8.7: Salariskosten als percentage van de totale personele kosten.
De uitkomsten geven geen duidelijk patroon! Dordrecht kent een daling waarna een stijging volgt: in het derde onderzoeksjaar zijn de sociale kosten in geringe mate afgenomen ten opzichte van het eerste onderzoeksjaar. Groningen kent een continue afname van de sociale kosten evenals Venlo/Venray. Een verdere uitsplitsing van de wettelijke kosten en de kosten van sociaal beleid leidt niet tot toenemende verheldering (zie figuur 8.8 en 8.9).
Percentage
30% Dordrecht
20%
Groningen 10%
Venlo/Venray
0%
1e jaar
2e jaar
3e jaar
Onderzoeksjaren Figuur 8.8: De wettelijke sociale kosten als percentage van de totale personele kosten
Voor de wettelijke kosten geldt dat uiteindelijk voor alle ziekenhuizen een daling te zien is, hoewel deze daling voor Dordrecht slechts 0,1% bedraagt. In Dordrecht nemen de wettelijke kosten eerst toe met 0,6%. Zowel in Groningen als in Venlo/Venray laten de wettelijke kosten in het tweede en derde onderzoeksjaar een daling zien. Voor de kosten van sociaal beleid geldt dat deze kosten voor Dordrecht stijgen met 1%. In Groningen treedt eerst een daling op, waarna een hele lichte stijging is te zien (0,1%). In Venlo/Venray dalen de kosten van sociaal beleid zowel in het tweede als in het derde onderzoeksjaar.
155
Percentage
5% 4% 3% 2% 1% 0%
Dordrecht Groningen Venlo/Venray 1e jaar
2e jaar
3e jaar
Onderzoeksjaren Figuur 8.9: De kosten van sociaal beleid als percentage van de totale personele kosten 8.2.5 Discussie en beoordeling Hoe valt het totale beeld te interpreteren? Duidelijk is dat de managementkosten voor de onderzochte ziekenhuizen afnemen en tevens dat in de onderzoeksperiode de verhoudingsgetallen van de drie ziekenhuizen dichter bij elkaar zijn komen te liggen. Een verdere uitsplitsing over de zorg, de zorgondersteuning en overig levert geen uniform beeld op. In vrijwel alle situaties daalt de verhouding van de managementkosten en de productiekosten in Groningen en Venlo/Venray. In Dordrecht is dit soms het geval, maar ook komt het voor dat daar de verhouding toeneemt. Wel is het zo dat Dordrecht vaak de laagste verhouding heeft! In de hoofdstukken 5, 6 en 7 is een analyse gemaakt van de veranderingen die optreden in de zorg en hier blijkt dat met name de wijzigingen in de managementstructuur van de zorg – of meer specifieker van de verpleegkundige organisatie – doorslaggevend is voor de verandering in de optredende verhouding. Wat hier gezegd wordt over de verhouding tussen de managementkosten en de productiekosten geldt ook voor de direct zorggerelateerde kosten en de totale salariskosten: Groningen en Venlo/Venray kennen een stijging, terwijl Dordrecht een minimale daling kent, maar wel de hoogste verhouding had bij aanvang van het onderzoek en in het derde onderzoeksjaar minimaal verschilt van Groningen (0,7%!). Het onderzoek levert geen inzicht in de ontwikkeling van de sociale kosten in relatie tot de personele kosten. Ook hier geldt hetgeen bij de eerdere verhoudingen is gezegd. In Groningen en Venlo/Venray maken de salariskosten in de loop van het onderzoek een groter deel uit van de totale personele kosten. Voor Dordrecht geldt dit niet, maar ook hier heeft Dordrecht wel de hoogste verhouding in alle onderzoeksjaren. Alles overziend dringt zich het vermoeden op dat er een ondergrens zit in de verhouding die ziekenhuizen kunnen realiseren tussen managementkosten en productiekosten, evenzo dat er een bovengrens bestaat in de verhouding tussen direct zorggerelateerde kosten en de totale salariskosten.
Uiteindelijk zijn de ontwikkelingen als volgt samen te vatten: • In de casus Venlo/Venray realiseren de ziekenhuizen fusiewinst in het vijfde jaar van de fusie vooral door de dan plaatsvindende gedeeltelijke kanteling van de organisatie en de daarmee gepaard gaande verschuiving in functies in de zorg. 156
• In de casus Groningen realiseert het ziekenhuis fusiewinst primair door kanteling van de organisatie èn in mindere mate door het creëren van een facilitaire sector. • In de casus Dordrecht realiseert het ziekenhuis fusiewinst vooral door het creëren van een facilitaire sector en het samenbrengen van een aantal functies binnen de sectoren P&O en DIV. Een deel van deze winst verdwijnt doordat het ziekenhuis kiest voor het invoeren van teamleiders op verpleegafdelingen, waardoor een stijging van de verhouding tussen de managementkosten en de productiekosten in de zorg ontstaat. 8.2.6 Conclusie Als we kijken naar de personele kosten ondersteunt het onderzoek de eerste hypothese: er is een verband tussen de fusie en de ontwikkeling van de managementkosten. Bij de bespreking van de derde en vijfde hypothese wordt nader in kaart gebracht welke acties in de organisatie geleid hebben tot aanpassingen in de managementstructuur.
8.3 De uitkomsten van de casestudy’s in relatie tot de tweede hypothese. De tweede hypothese luidt als volgt: Het gefuseerde ziekenhuis zal vergeleken met de ziekenhuizen die voor de fusie bestonden een relatief groter deel van het budget aanwenden voor het primaire proces en de directe zorgondersteunende onderdelen, dit vergeleken met de overige ondersteunende diensten.
Percentage
8.3.1 De uitkomsten van het onderzoek gebundeld: Figuur 8.10 geeft de resultaten over de drie ziekenhuizen weer. 70% 60% 50% 40% 30% 20%
Dordrecht Groningen Venlo/Venray
10% 0% 1e jaar
2e jaar
3e jaar
Onderzoeksjaren
Figuur 8.10: Aandeel in het totale budget van zorg en zorgondersteuning
Op basis van de tabellen in de case-onderzoeken is een nieuwe tabel opgesteld, waarin voor de Zorg, de Zorgondersteuning en de Patiëntgebonden kosten per ziekenhuis wordt weergegeven hoe het aandeel in het totale budget is gedurende de onderzoeksjaren. 157
Ziekenhuis
Onderdeel
Onderzoeksjaar 1e jaar 2e jaar
3e jaar
Dordrecht Zorg Zorgondersteuning Patiëntgebonden kosten Totaal
33,2% 8,1% 16,7% 58,0%
31,3% 7,6% 15,4% 54,3%
33,2% 8,4% 15,4% 57,0%
Zorg Zorgondersteuning Patiëntgebonden kosten Totaal
33,9% 10,3% 14,7% 58,9%
33,7% 10,2% 14,7% 58,6%
35,3% 9,5% 14,4% 59,3%
Groningen
Venlo/Venray Zorg 30,1% 30,5% 33,0% Zorgondersteuning 6,6% 6,4% 8,3% Patiëntgebonden kosten 13,5% 16,0% 14,3% Totaal 50,2% 52,9% 55,6% Tabel 8.2: De ontwikkeling van het budgetaandeel van de Zorg, de Zorgondersteuning en de patiëntgebonden kosten Alleen voor Venlo/Venray is sprake van een duidelijke stijging van het budget. Deze stijging is al in het tweede onderzoeksjaar te zien (2,7%) en is nog prominenter in het derde onderzoeksjaar (5,4%). De stijging vindt plaats in alle drie de onderdelen. In Groningen stijgt het aandeel van de drie onderdelen gezamenlijk in geringe mate. Deze stijging komt voor rekening van het aandeel van de Zorg. Het aandeel van de Zorgondersteuning daalt, evenals in geringe mate het aandeel van de Patiëntgebonden kosten. In Dordrecht tenslotte treedt een daling op van 1% in het budgetaandeel van de drie onderdelen. Het aandeel van de Zorg daalt eerst licht, maar is in het laatste jaar weer op het niveau van het eerste onderzoeksjaar. Het aandeel van de Zorgondersteuning stijgt licht (0,3%), terwijl het aandeel van de patiëntgebonden kosten daalt met 1,3%. De in Dordrecht vanaf 1992 doorgevoerde reorganisatie om een gezonde financiële basis voor de bedrijfsvoering te kunnen creëren, speelt waarschijnlijk een rol in de hier gepresenteerde uitkomsten. Zo is het aandeel van de patiëntgebonden kosten afgenomen terwijl er in Dordrecht sprake is van een productiestijging in enkele belangrijke onderdelen van het ziekenhuis die een grote invloed hebben op de hoogte van het patiëntgebonden budget (Röntgen en Laboratorium). Opvallend is dat ook bij het onderzoek van de tweede hypothese de uitkomsten van de drie onderzochte ziekenhuizen dichter bij elkaar komen te liggen. Was er in het eerste onderzoeksjaar sprake van een range van 8,7%, in het tweede onderzoeksjaar is de range 5,7% om in het laatste onderzoeksjaar uit te komen op 3,7%.
158
8.3.2 Conclusie In slechts één van de cases ondersteunt het onderzoek duidelijk de geformuleerde hypothese. In één ziekenhuis is het budgetaandeel in zeer geringe mate gestegen, terwijl in de derde casus de hypothese niet wordt gesteund.
8.4 De uitkomsten van de casestudy’s in relatie tot de derde hypothese. Het onderzoek naar de derde hypothese richt zich op de organisatieontwikkeling zoals die uit de fusie volgt: Fusie van twee ziekenhuizen wordt -vanwege de toegenomen schaalgrootte, zich uitend in verlies aan overzicht door een (te) groot aantal managementlagen en (te) grote gerichtheid op de dagelijkse processen- gevolgd door de overgang van een functiegerichte structuur naar een productgerichte structuur (In termen van ziekenhuisliteratuur: de kanteling van de organisatie. In termen van transactiekostentheorie: de overgang van een combinatie van de peer group en de U-Form naar de MForm). 8.4.1 De uitkomsten van het onderzoek gebundeld Voor Venlo/Venray geldt het volgende: In de eerste jaren had de fusie geen consequenties voor de organisatie van de zorgprocessen. De bestaande structuur bleef gehandhaafd. Na de directiewisseling (1990) volgt een traject van organisatieverandering, uitmondend in een gedeeltelijke kanteling van de organisatie. Daarbij zijn de volgende kanttekeningen te maken: • De kanteling vindt locatiegewijs plaats. • De kanteling in het St. Maartensgasthuis laat de poliklinieken ongemoeid. De kanteling volgt niet logisch uit de fusie: per locatie wordt de organisatie aangepast en er ontstaat geen totale geïntegreerde organisatie. Aansturing blijft locatiegewijs plaats vinden.
Voor Groningen geldt: De kanteling van de organisatie is vanaf het begin van het fusietraject onderdeel van de doelstellingen van de fusie geweest, in die zin dat de directie het noodzakelijk vond één nieuwe geïntegreerde organisatie te realiseren. In het tweede fusiejaar volgt de kanteling van de hiërarchische functionele indeling naar de sectororganisatie, waarna verdere inrichting per sector volgt. In 1995 wordt de kanteling met de benoeming van de centrummanagers afgerond. Voor Dordrecht geldt: Kanteling van de organisatie is nooit een optie geweest! De directie vond de schaalgrootte van het ziekenhuis een contra-indicatie voor kanteling. Men koos een inrichtingsvorm die instond tussen de bestaande hiërarchische organisatie en een gekantelde organisatie. Wel werd locatie-overstijgende aansturing van diverse bedrijfsonderdelen gerealiseerd, zowel in de zorg als in ondersteunende onderdelen van de organisatie. 8.4.2 Beoordeling Uiteraard had Groningen het grote voordeel dat de locaties zo dicht bij elkaar liggen dat concentratie op één locatie volstrekt voor de hand lag. Daarmee ontstond ook di-
159
rect de noodzaak na te denken over de vraag hoe de organisatie dan ingericht zou moeten worden. Opvallend is verder dat het uitblijven van de toestemming voor vernieuwbouw niet heeft geleid tot een herbezinning op de inrichtingskeuze. De sectorgewijze inrichting was voor het Martini Ziekenhuis een vaststaande keuze. Voor Venlo/Venray was de afstand tussen beide huizen een natuurlijke belemmering voor concentratie en daarmee was een totale kanteling effectief onmogelijk. Dit argument heeft maar ten dele geldingskracht. Feit is dat bij de fusie niet zozeer de transportafstand maar de transporttijd hoog was vanwege het gemis aan een goede verkeersverbinding tussen beide plaatsen. Anderzijds laten ontwikkelingen elders in het land zien dat er verdere integratie mogelijk zou zijn, zonder opheffing van het ziekenhuis in Venray: men had kunnen kiezen voor een gedeeltelijke concentratie van zorgfuncties en een aansturing van de diverse delen van de organisatie over de locaties heen. In dat geval zou er ook per zorgfunctie of groep van zorgfuncties gekeken kunnen worden naar een goede afstemming tussen beide locaties. Echter het bestaande – en in hoge mate gecultiveerde – cultuurverschil en de afspraak dat Venray als volwaardig ziekenhuis zou blijven functioneren, leidde er toe dat er niet daadwerkelijk pogingen ondernomen werden om tot een samenhangend plan voor integratie van de organisatie te komen. Voor Dordrecht geldt dat de omvang van het ziekenhuis zodanig is dat dit ziekenhuis net boven de kritische grens ligt wat betreft herstructurering (rapport Positionering Ziekenhuiszorg p. 43 legt de grens bij 400 à 500 bedden: boven deze grens zou een andere organisatie- en communicatiestructuur vereist zijn). Daarnaast was hier de feitelijke fusie voorafgegaan door ingrijpende bouwactiviteiten, zodat volledige concentratie geen acceptabel item was vanwege de kapitaalvernietiging. Echter ook hier komt uit de beschikbare stukken niet naar voren dat een andere organisatie van de zorgfuncties (en mogelijk in het verlengde een andere verdeling over beide locaties) een optie is geweest. Duidelijk is dat de ziekenhuizen niet alleen zeer verschillende keuzes maken aangaande de te kiezen structuur van de organisatie, maar dat ook de context van de drie fusiesituaties zeer uiteenlopend is en er per situatie een ander tijdpad gevolgd wordt. Uit de casuïstiek wordt wel duidelijk dat de keuze voor kanteling van de organisatie vooral een keuze voor een vorm van besturing is. Op een hoog aggregatieniveau vindt samenvoeging van organisatieonderdelen of specialismen plaats in sectoren of clusters. Problemen rond of vragen over functieconcentratie en herallocatie zijn losgekoppeld van de besturingskeuze. 8.4.3 Conclusie Het onderzoek steunt de hypothese niet. Hooguit kan gezegd worden – als de kanteling in Venlo/Venray gezien wordt als een uitgesteld fusiegevolg – dat er een beperkte ondersteuning voor de hypothese te vinden is. In twee van de onderzochte cases blijft het aspect van schaalgroottevoordeel buiten beschouwing. De twee ziekenhuizen die niet overgaan tot kanteling kiezen – voor wat betreft de zorg – niet voor een ander organisatieontwerp.
160
8.5 De uitkomsten van de casestudy’s in relatie tot de vierde hypothese De onderzochte hypothese luidt: Fusies die geen eenduidige doelen kennen, zullen te maken hebben met politiek rationeel handelen in plaats van procedureel rationeel handelen, waardoor er sprake zal zijn van een geringe afname tot geen afname van de managementkosten in relatie tot de productiekosten, vergeleken met ziekenhuizen waarbij wel sprake is van eenduidigheid in de doelen. 8.5.1 De uitkomsten van het onderzoek gebundeld In de casus Venlo/Venray is het volgende waar te nemen: In het jaar voor de fusie en in de eerste twee fusiejaren komt de fusie niet echt op gang: • Er ontbreken doelen voor de organisatie (of beter gezegd: deze doelen zijn niet geformuleerd) of de coalitie vindt zich slechts in één doel, namelijk de topklinische functie. • De dominante coalitie wordt in eerste instantie gevormd door de directie en het bestuur en in mindere mate de medische staven. Eigenlijk namen de staven een gedoogpositie in: als het directie en bestuur zou lukken de gestelde doelen te realiseren, wilde met name de staf van het St. Maartens Gasthuis verdergaan op de ingeslagen weg. Vervolgens breekt de coalitie als het belangrijkste doel voor de organisatie niet realistisch blijkt te zijn. Op dat moment worden de doelen van de organisatie belangrijk en ontstaat een situatie die gekenmerkt wordt door politieke rationaliteit. De spanning tussen de directieleden afkomstig uit het St. Maartens Gasthuis en de medische staf in Venlo wordt te groot en het ontbreken van een goede samenwerking tussen de locaties op medisch gebied belemmert de mogelijkheid dat er substitutie van doelen optreedt. Na de directiewisseling ontstaat een nieuwe coalitie, die uitgaat van nieuwe (realistische) doelen voor de organisatie. Deze doelen worden ook door de andere partijen binnen de organisatie geaccepteerd waardoor een proces van samenwerking op gang komt. Vanaf dat moment is ook fusiewinst waarneembaar in termen van een afnemende verhouding tussen managementkosten en productiekosten.
In de casus Groningen is vanaf het begin een proces te zien waarin eenduidige doelen voor de organisatie bestaan. Er is een vloeiende overgang van de dominante coalitie van Directie ↔ Bestuur naar Directie ↔ medische staf en management, waarbij de nieuwe dominante coalitie de doelen voor de organisatie overneemt. In een volgende fase verandert de dominante coalitie van samenstelling doordat de nieuwe sectormanagers de rol van de diensthoofden overnemen. Pas als vertraging optreedt in de toestemming voor de nieuwbouw, komen er doelen van de organisatie aan het licht als diverse specialismen ernaar streven de eigen situatie te optimaliseren. Eén en ander leidt niet tot een crisis in de dominante coalitie. Zodra de angel van uitblijvende toestemming uit het proces is, is er weer sprake van een homogeen proces. Het is in dit verband overigens ook van belang te wijzen op de snelle integratie van de medische staven en de relatief snelle vorming van maatschappen over de locaties. 161
De casus Dordrecht laat het volgende zien: De duidelijkste constatering voor het fusieproces in Dordrecht is waarschijnlijk dat er in de préfusiefase geen dominante coalitie tot stand komt: er bestaat een gelegenheidscoalitie die tot het fusievoorstel leidt, maar de daarna opererende locatieoverstijgende directie wordt buiten spel gezet door de rol die de besturen en de locale directies spelen. Pas na het aantreden van enkele interim-managers op directieniveau, het aftreden van het bestuur van één van beide ziekenhuizen en de formatie van een nieuw bestuur voor de overkoepelende stichting is er sprake van doelen voor de organisatie. Op dat moment beginnen ook de medische staven een grotere rol te spelen en ontstaat er een situatie waarin constructief naar de fusie kan worden toegewerkt. Fusiewinst in termen van afnemende managementkosten ten opzichte van de productiekosten is pas waarneembaar in het vijfde fusiejaar. Dat staat in die zin haaks op de hypothese dat er eigenlijk vanaf de feitelijke fusiedatum geen sprake meer is van politieke rationaliteit. Echter de stagnerende samenwerking in de pré-fusiefase maakte het onmogelijk de prangende financiële situatie eerder bespreekbaar te maken dan vanaf het daadwerkelijke begin van de fusie. In het tweede fusiejaar besluiten directie en management in te grijpen en het is kenmerkend voor de overeenstemming over de uit te zetten koers dat er vanuit de organisatie geen of nauwelijks reactie komt op de te realiseren bezuinigingen. Het uitvoeren van deze bezuinigingsoperatie leidt er wel toe dat er pas na vijf jaren sprake is van fusiewinst. 8.5.2 Beoordeling Politieke rationaliteit kan op veel verschillende manieren en op verschillende momenten een rol spelen in fusieprocessen. Als de drie fusieprocessen naast elkaar worden gezet, blijkt dat de processen qua eenduidigheid van doelen, inrichting van het proces en uitkomsten zeer verschillend zijn. Ondanks de verschillen blijkt politieke rationaliteit van invloed op de uitkomsten van de fusieprocessen. Hoe minder sprake er is van politieke rationaliteit hoe eerder fusiewinst te realiseren is. Opvallend is dat in geen van de drie onderzochte fusies de verplegingsdienst een rol speelt, terwijl de verplegingsdienst de grootste beroepsgroep vertegenwoordigt! Dit weerspiegelt wel de dynamiek waarmee het management van een ziekenhuis te maken heeft: waar de verplegingsdienst in alle huizen nog prominent aanwezig was aan het begin van de fusie, is aan het einde van het fusietraject nauwelijks nog een rol voor de verpleegkundige beroepsgroep weggelegd. In het vacuüm dat vervolgens ontstaat, hebben de ziekenhuizen niet direct een werkbaar alternatief voorhanden om de verpleegkundige beroepsgroep bij beleidsontwikkeling te betrekken. 8.5.3 Conclusie De hypothese wordt ondersteund door het onderzoek, maar er dienen enkele kanttekeningen te worden geplaatst: • De hypothese houdt geen rekening met politieke rationaliteit in de préfusiefase! • Feitelijk zijn er diverse fasen in doelformulering en uitwerking te zien, waarbij de partijen in de dominante coalitie veranderen. • De fusiewinst treedt pas op na de kanteling van de organisatie. Uit het onderzoek komt de fusiewinst in alle gevallen pas tot uiting in het derde onderzoeksjaar. Uit het Martini Ziekenhuis is bekend dat reeds in het vierde fusiejaar fusiewinst werd gerealiseerd (zie 6.6.5).
162
• De hypothese gaat niet in op de vraag waar de dominante coalitie zich binnen de organisatie bevindt en hoe deze ontstaat! • Er moet onderscheid gemaakt worden tussen de wisselwerking Directie ↔ Bestuur en tussen de wisselwerking Directie ↔ partijen binnen de organisatie. • Fusiewinst en eenduidigheid van doelen lijken in redelijke mate samen te hangen: hoe duidelijker de doelen (of: naarmate partijen beter elkaars interpretatie van de doelen begrijpen en interpreteren!) des te beter zijn deze doelen te realiseren en is er fusiewinst te boeken.
8.6 De uitkomsten van de casestudy’s in relatie tot de vijfde hypothese De hypothese luidt als volgt: Bij de inrichting van de organisatie na de fusie volgt het ontwerp en de inrichting van de ondersteuning (P&O, A&I, Faciliteiten; zie ook het schillenmodel) op die van het primaire proces. Daarbij verandert het accent van de taakstelling van ondersteuning van het hoger management naar ondersteuning van het management op diverse niveaus in de organisatie. 8.6.1 De uitkomsten van het onderzoek gebundeld Venlo/Venray laat het volgende zien: De ontwikkeling van de ondersteunende diensten volgt niet de ontwikkeling van het primaire proces; wel volgt bij de kanteling een aanpassing van de werkorganisatie van de personeelsfunctionarissen. Voor zover er ontwikkelingen plaatsvinden zijn deze meer georiënteerd op zich voordoende ontwikkelingen binnen het eigen professionele gebied. Wel is te zien dat de dienstverlening zich op diverse plaatsen meer gaat richten op de diverse managementniveaus in de organisatie.
Groningen laat het volgende zien: Bij P&O en bij A&I gaat de ontwikkeling vooraf aan de ontwikkeling van het primair proces met die kanttekening dat in de plannen wordt aangegeven dat later nog een slag gemaakt zal worden om te kijken hoe deze diensten aansluiten bij het primaire proces, iets wat bij de evaluatie van P&O in 1995 ook daadwerkelijk is opgepakt. Bij de opzet van de facilitaire sector wordt wel aandacht besteed aan de verbinding met het primair proces. Het is echter de vraag of die verbinding ook gelukt is. Dordrecht laat het volgende zien: De ontwikkeling van de ondersteunende diensten gaat of voor de ontwikkeling van het primaire proces uit of volgt die niet. Ook hier ligt de nadruk op de professionele ontwikkelingen, zoals het vorm geven aan een facilitaire sector, waarin alle hotelfuncties en technische functies worden ondergebracht. 8.6.2 Beoordeling Binnen geen van de ziekenhuizen is er sprake van een gerichte en ziekenhuisbrede afstemming in de ontwikkelingen van de zorg en de ontwikkeling van de ondersteunende onderdelen van het ziekenhuis. Wel wordt in Groningen gesteld dat P&O en A&I in een latere fase hun werkzaamheden op het primaire proces dienen af te stem-
163
men. Echter deze keuze leidt ertoe dat die afstemming pas een aantal jaren na de vormgeving van het primair proces plaatsvindt. 8.6.3 Conclusie De hypothese wordt niet gesteund door het onderzoek: de ondersteunende diensten volgen voornamelijk de weg van de professionele ontwikkeling.
8.7 Samenvatting van de resultaten; relaties tussen de hypothesen 8.7.1 Een korte samenvatting van de uitkomsten In de paragrafen 8.2 tot en met 8.6 zijn de resultaten per hypothese bekeken. Alle uitkomsten samengenomen is het volgende te zeggen: De resultaten van het onderzoek laten een wisselend beeld zien als het gaat om de steun voor de hypothesen: de hypothesen 1 en 4 worden gesteund door het onderzoek, de tweede hypothese wordt in redelijke mate gesteund, terwijl voor de derde en vijfde hypothese geen steun te vinden is. Tabel 8.3 vat de resultaten per hypothese samen. Daarbij wordt per ziekenhuis aangegeven of steun gevonden is voor de hypothese doormiddel van de tekens ‘+’, ‘-‘ en ‘0’. ‘V’, ‘G’ en ‘D’ staan voor respectievelijk Venlo/Venray, Groningen en Dordrecht. 8.7.2 Samenhang van de resultaten Een nadere beschouwing van de uitkomsten, noopt om stil te staan bij twee punten: • Bij het eerste punt gaat het om de relatie tussen fusiewinst (eerste hypothese) en kanteling van de organisatie (derde hypothese). Uit het onderzoek komt naar voren dat er sprake is van fusiewinst: de fusie leidt tot een afname in de verhouding van de managementkosten en de productiekosten. Er is echter geen causale relatie tussen het inzetten van een fusie en het kantelen van de organisatie. Wel is er sprake van een samenhang tussen de gerealiseerde fusiewinst en de kanteling van de organisatie in die zin dat de fusiewinst zoals die is vastgesteld in hoge mate afhankelijk is van de veranderingen in de organisatie als gevolg van de kanteling. Het is belangrijk hier een kanttekening te plaatsen: uit het onderzoek komt niet naar voren of de kanteling op termijn blijvend leidt tot een gunstiger verhouding tussen managementkosten en productiekosten. Tevens geeft het onderzoek geen uitsluitsel over de vraag of de organisaties na de kanteling in staat zijn geweest de kwaliteit van de dienstverlening te handhaven of te verbeteren ten opzichte van het niveau van voor de kanteling of voor de fusie! Aanvullend kunnen we constateren dat kanteling van de organisatie kennelijk een op zichzelf staande waarde voor ziekenhuisorganisaties heeft: als kanteling niet volgt uit de fusie is er sprake van een op zichzelf staand keuzeproces. • Het tweede punt betreft het gegeven dat fusiewinst pas optreedt als de organisatie in een situatie terecht is gekomen die wordt gekenmerkt door procedurele rationaliteit en niet door politieke rationaliteit (zie zowel Venlo/Venray als Groningen en in een iets ander opzicht Dordrecht). Vanuit dat gegeven is het opvallend dat fusie van ziekenhuizen een tamelijk argeloos gebeuren lijkt te zijn.
164
Hypothese aangaande
Afname van managementkosten ten opzichte van de productiekosten
Groei van het budgetaandeel van de zorg Kanteling van de organisatie volgend uit de fusie Eenduidigheid van doelen en de relatie met politieke rationaliteit
Mate van ondersteuning door het onderzoek De hypothese wordt gesteund door het onderzoek: in alle drie de onderzochte ziekenhuizen is fusiewinst waarneembaar. Voor twee van de drie ziekenhuizen is tevens aantoonbaar dat de fusiewinst samenhangt met de kanteling van de organisatie. Wel is duidelijk dat fusiewinst een kwestie is van lange adem. In alle cases wordt de fusiewinst pas in het laatste onderzoeksjaar (zijnde het vijfde fusiejaar) zichtbaar. Voor de tweede hypothese wordt geen steun gevonden. In slechts één casus is sprake van ondersteuning van het gestelde in de hypothese. Voor de derde hypothese wordt geen steun gevonden. In slechts één casus is sprake van ondersteuning van het gestelde in de hypothese. Voor de vierde hypothese is steun te vinden in de casuïstiek: naarmate doelen eenduidiger zijn verloopt het proces met minder politieke rationaliteit. De vijfde hypothese vindt geen steun in het onderzoek.
De ontwikkeling van de ondersteunende organisatieonderdelen volgt die van het primair proces. Tabel 8.3: De resultaten per hypothese samengevat
V G D
+ + +
+ 0 0
- + -
+ + +
- - -
Bij geen van de onderzochte fusietrajecten zijn aanwijzingen dat de partijen zich rekenschap geven van mogelijke belemmeringen in het fusieproces of geformuleerd in termen van het onderzoek: situaties waarin politieke rationaliteit de overhand kan krijgen over procedurele rationaliteit. Er is geen risicoanalyse op welk niveau dan ook. Wel worden wensen en doelen geformuleerd in tamelijk algemene termen. Uit de bij het onderzoek beschouwde stukken komt niet naar voren dat er bewust strategieën worden ingezet om het resultaat van het fusieproces te optimaliseren en daarmee wordt het optreden van politieke rationaliteit voor lief genomen.
165
8.8 Terugkoppeling naar de theorie In de paragrafen 8.6 en 8.7 bleek dat twee van de vijf hypothesen gesteund worden door de uitkomsten van het onderzoek (hypothese 1 en 4) en twee hypothesen (hypothese 2 en 5) niet door de uitkomsten worden gesteund. De derde hypothese neemt een aparte plaats in. Er is weliswaar geen directe steun voor de hypothese vanuit het onderzoek, maar er is wel een verband tussen de fusiewinst en de kanteling van de organisatie. Met de uitkomsten van het onderzoek bij de hand worden de volgende onderwerpen ter discussie gesteld: 1. De functionaliteit van de gebruikte theorieën (par. 8.8.1). 2. De relatie tussen de uitkomsten van de onderzochte fusieprocessen en de manier waarop aan de fusieprocessen is vormgegeven en de mate waarin dit zich verhoudt tot de Transactiekostentheorie (par. 8.8.2). 3. De aanwezigheid van politieke rationaliteit en de invloed die dit heeft op de uitkomsten van het proces in relatie tot de transactiekostentheorie en de vraag of het zinvol is de Transactiekostentheorie te benutten zonder het inbedden van politieke rationaliteit of macht (par. 8.8.3). 4. De wijze waarop organisaties hun werkzaamheden en processen coördineren (par. 8.8.4). Tenslotte worden op basis van de gevoerde discussie een tweetal voorzetten gegeven voor verder onderzoek. 8.8.1 De functionaliteit van de gebruikte theorieën Bij de theoretische oriëntatie is gebruik gemaakt van de Transactiekostentheorie, A Behavioral theory of the Firm, Evolutionaire theorieën en de ideeën van Mintzberg en Thompson. Van elke theorie zal worden nagegaan welke bijdrage de theorie in het onderzoek heeft geleverd. • De Transactiekostentheorie neemt in het onderzoek een centrale plaats in. De hypothesen 1, 2, 3 en 5 zijn verbonden met deze theorie, terwijl de vierde hypothese door de transactiekostentheorie juist ontkend wordt, aangezien Williamson ervan uitgaat dat gebruik van macht en beïnvloeding binnen en tussen organisaties niet van invloed is op de transactiekosten. Zoals reeds gezegd laten alle drie de cases een afname van de managementkosten zien ten opzichte van de productiekosten. Williamson schetst dat met name een verandering van structuur leidt tot een vermindering van de transactiekosten. Bij een overgang van een functionele structuur naar een divisionele structuur zou het dan met name gaan om een vermindering van informatieverlies en een beter evenwicht tussen operationeel management en strategisch management (Williamson 1975, p. 137). Uit het onderzoek komt een dergelijke samenhang tussen de fusie en de fusiewinst niet in die mate naar voren: bij slechts één van de fusies was de organisatie er op gericht te komen tot een herstructurering van de organisatie. Zie hiervoor ook paragraaf 8.8.3. Bij het onderzoek van de tweede hypothese komt wel naar voren dat de ziekenhuizen bij optredende bezuinigingen de patiëntenzorg zo goed mogelijk probeerden te ontzien. In beperkte mate is waar te nemen dat er versterking van de core business plaatsvindt en er uitbesteding plaatsvindt van functies die niet tot de core business behoren.
166
Zoals al gezegd hoort politieke rationaliteit niet tot het begrippenkader van de Transactiekostentheorie en zou een dergelijk fenomeen ook geen invloed mogen hebben op de totstandkoming van fusiewinst in de vorm van afnemende managementkosten ten opzichte van de productiekosten. In paragraaf 8.8.4 wordt nader op dit aspect ingegaan. De bevindingen naar aanleiding van het onderzoek rond de laatste hypothese tenslotte ondersteunen de transactiekostentheorie niet. Ontwikkelingen op het gebied van de ondersteunende sectoren lijken vooral professioneel van aard en niet zozeer ingegeven door de ontwikkeling van de zorgprocessen. • The Behavioral theory of the Firm en Evolutionaire theorieën. In tegenstelling tot de Transactiekostentheorie zijn de Behavioral theory of the Firm en de Evolutionaire theorieën in hoge mate procesgeoriënteerd. De Behavioral theory is vooral georiënteerd op interne besluitvormingsprocedures, terwijl de Evolutionaire theorie zich oriënteert op de beslissingen die organisaties nemen om in de bestaande omgeving te overleven. Een aantal van de ideeën loopt parallel, zoals het idee dat organisaties vooral probleemgeoriënteerd naar oplossingen zoeken. Als alles goed loopt zal de organisatie geen energie steken in het ontwikkelen van nieuwe procedures of het verkennen van de omgeving. Daarnaast zullen organisaties vooral in de directe omgeving naar oplossingen zoeken voor optredende problemen. Bij de Evolutionaire theorieën wordt daarnaast de nadruk gelegd op de rol die het toeval speelt bij het oplossen van problemen. Organisaties maken gebruik van omstandigheden of oplossingen die “bij toeval” voorhanden zijn en verschillen mede daardoor van soortgelijk organisaties. De ideeën vanuit de beide theorieën dienden vooral om alert te zijn op procesontwikkelingen in de drie onderzochte fusietrajecten. De theorieën worden in zoverre gesteund dat bij de oplossingen die de ziekenhuizen zochten voor de structuurproblemen waarmee ze werden geconfronteerd, vooral gebruik gemaakt werd van reeds aanwezige ideeën in de directe omgeving. Mogelijk heeft dit ook een rol gespeeld bij de keuzes die de ziekenhuizen maakten bij de inrichting van de ondersteunende delen van de organisatie: er is weinig tot geen ervaring in het afstemmen van de ondersteunende diensten op het primair proces. Alleen kwam juist in de onderzoeksperiode de aandacht te liggen op het creëren van een facilitaire sector, een idee dat door twee van de drie ziekenhuizen is gebruikt bij de inrichting van de facilitaire bedrijfsonderdelen. Ook in de onderzoeksperiode kwam de aandacht voor samenwerking tussen eerste lijn, tweede lijn en derde lijn in de belangstelling en te zien is dat twee van de drie ziekenhuizen daar tijdens de onderzoeksperiode op in spelen, door het opzetten van onderdelen van de organisatie die gericht zijn op het ontwikkelen van transmurale activiteiten. In alle cases is waarneembaar dat de context waarin de ziekenhuisorganisatie opereert een belangrijke rol speelt bij de gemaakte keuzes. • De ideeën van Thompson. De vierde hypothese is in belangrijke mate georiënteerd op de ideeën van Thompson (en in mindere mate op de Behavioral theory). Thompson gaat ervan uit dat optredende veranderingen in de interne en externe omgeving van de organisatie kunnen leiden tot veranderingen in de dominante coalitie en tot verandering in de doelen voor de organisatie. Dit impliceert dat een or-
167
ganisatie op die omstandigheden moet inspelen om zo min mogelijk met politieke rationaliteit te maken te hebben. Kijken we naar de vierde hypothese dan levert deze hypothese steun voor deze ideeën. In twee van de drie cases blijkt dat er zoveel onduidelijkheid zit in de doelvaststelling en de bestaande dominante coalitie dusdanig slecht aansluit bij de organisatie dat er een periode met een hoge mate van politieke rationaliteit ontstaat. Pas als er een nieuwe groep participanten bij de fusie betrokken raakt en er een nieuwe dominante coalitie wordt gevormd, ontstaat er een situatie waarin de organisatie gericht kan gaan werken aan de realisatie van geformuleerde doelen. In het derde hoofdstuk is aandacht besteed aan de ideeën van Thompson over afstemming van stromen en bronnen. In het onderzoek zijn geen aanknopingspunten gevonden dat ziekenhuizen van deze ordeningsprincipes gebruik hebben gemaakt bij de inrichting van de organisatie. Recentelijk is met de aandacht voor ‘Herontwerp van zorgprocessen’ en Business Proces Redesign, opnieuw de aandacht gericht op de door Thompson ontwikkelde ideeën84. 8.8.2 De relatie tussen de structuurkeuze en de resultaten van het fusieproces In alle drie de cases levert het fusieproces winst op in die zin dat er sprake is van een afname in de verhouding tussen managementkosten en productiekosten. De onderzochte ziekenhuizen lijken daarmee dus wel degelijk te economiseren op dat deel van de transactiekosten. Uit het onderzoek naar de processen komt echter maar in beperkte mate naar voren dat bij het begin van het fusieproces ook de intentie bestond om op deze wijze op transactiekosten te economiseren. Voor slechts één van de drie onderzochte ziekenhuizen stond bij voorbaat vast dat de fusie diende te leiden tot een majeure aanpassing van de organisatie, waarbij de aanpassing zich over beide locaties diende te voltrekken. De andere twee fusieziekenhuizen gingen bij de aanvang van de fusie uit van een handhaving van de bestaande ziekenhuisorganisaties en de bestaande verschillen in cultuur en aansturing van de werkprocessen, in ieder geval wat betreft de zorgprocessen en de zorgondersteuning. Wat dat betreft is er eerder sprake van handhaving van bestaande routines, dan van zoekgedrag naar nieuwe mogelijkheden die door de fusie worden geboden. Het onderzoek laat daarmee zien dat er fusiewinst wordt bereikt, zonder dat het de intentie van de betrokken directies en besturen is geweest om die reden een fusie aan te gaan. En uitgerekend het fusieproces waarin wel gekozen wordt voor het kantelen van de organisatie laat zien dat de kanteling vooral wordt ingegeven door redenen van kwaliteit en de opgedane ervaring elders met kanteling. Er is bij aanvang van het organisatieontwikkelingstraject geen doelstelling geformuleerd omtrent de benodigde omvang van het management bij een dergelijke kanteling en in eerste instantie wordt de opbouw van het management op sectorniveau en op centrumniveau veel te zwaar: waar oorspronkelijk gekozen is voor 6 sectormanagers in de zorg en de zorgondersteuning en voor 17 centrummanagers, wordt dit in de loop van een aantal jaren aangepast tot 2 sectormanagers en 9 centrummanagers voor de zorg en de zorgondersteuning. Er is veeleer sprake van een inspelen op zich voordoende situaties dan op het gericht ontwikkelen van een zo efficiënt mogelijk functionerende managementstructuur. In de onderzochte situaties lijken de ziekenhuizen enerzijds eerder gebruik te maken van zich voordoende omstandigheden en anderzijds pas op zoek te gaan naar mogelijkheden voor efficiencyverbetering als er sprake is van omstandigheden waarin
168
politieke rationaliteit een geringe rol speelt. Dit aspect komt verder in paragraaf 8.8.3 aan bod. 8.8.3 Politieke rationaliteit en transactiekosten Bij het onderzoek kwam naar voren dat in twee van de drie fusieprocessen politieke rationaliteit op belangrijke momenten een rol heeft gespeeld. Bij het onderzoek van de vierde hypothese is gekeken naar de eenduidigheid van de doelen, de betrokken participanten, de dominante coalitie en de veranderingen die gedurende het proces zijn opgetreden. Achteraf moet gezegd worden dat de formulering van de hypothese niet scherp genoeg was. In de eerste plaats is geen rekening gehouden met mogelijke politieke rationaliteit in de préfusie fase. In de tweede plaats gaat het niet alleen om de vraag of doelen eenduidig zijn, maar vooral ook om de vraag in hoeverre partijen elkaars doelen begrijpen en delen, of zoals Thompson het zegt de mate waarin de doelen van de organisatie de doelen voor de organisatie worden.
Bij de theoretische verkenningen in hoofdstuk 2 is al stilgestaan bij het gegeven dat Williamson het begrip ‘macht’ buiten de transactiekostentheorie houdt. Tevens is aangegeven dat er op dit standpunt veel kritiek bestaat. Op zijn minst is te zeggen dat een aantal situaties vanuit meerdere invalshoeken te beschrijven en te verklaren is. Wat voegt dit onderzoek toe aan de reeds bestaande argumenten in deze controverse? Allereerst valt op dat fusiewinst pas tot stand komt als er sprake is van een situatie waarin ruimte is voor het werken vanuit procedurele rationaliteit en politieke rationaliteit een geringe rol speelt. In de tweede plaats lijkt het er op dat er pas een situatie ontstaat die gekenmerkt wordt door procedurele rationaliteit als er vanuit het primair proces geparticipeerd wordt in het fusieproces. We kunnen hier spreken van een overgang van een bestuursfusie naar een participantenfusie: zolang er op het niveau van bestuur en directie geen helderheid en overeenstemming bestaat over doelen, is het niet mogelijk de fusie daadwerkelijk in te gaan vullen en ook resultaten te boeken. Daarmee wordt wel direct de vraag opgeroepen wie in dat geval de dominante coalitie vormen. Immers de leden van de dominante coalitie kunnen niet alleen de doelen voor de organisatie beïnvloeden, maar ook de samenstelling van de groep participanten bij de uitwerking van het fusieproces. Op een aantal punten vertonen fusieprocessen overeenkomst met teamontwikkelingsprocessen. Daarin spelen bij formatie van een nieuw team twee soorten processen: • Processen gericht op de taakuitoefening en de realisatie van werkafspraken, procedures etc. • Processen gericht op het ontwikkelen van onderlinge relaties en samenwerking. Deze processen beïnvloeden elkaar wederzijds en lopen parallel. Fusieprocessen zijn complexer dan ontwikkelingsprocessen van teams, maar kennen wel gelijksoortige vragen als het gaat om de inrichting van werkprocessen en het opzetten van samenwerking. Als de vragen omtrent samenwerking en besturing binnen de dominante coalitie zijn ingevuld kan de organisatie van daaruit gaan werken aan verbetering van de resultaten en verbetering van de efficiency. Als het hier gestelde klopt dan betekent dit dat het management van organisaties in de beginfase juist gericht zal zijn op het creeren van een nieuwe balans en een draagvlak van waaruit de gefuseerde organisatie kan worden aangestuurd. Het lijkt logisch te veronderstellen dat elke majeure veran169
dering in de organisatie leidt tot een nieuw proces van uitbalancering en draagvlakrealisatie, waarna vanuit de bereikte continuïteit gestreefd kan worden naar efficiencyverbetering en economiseren op transactiekosten. Tot nu toe zijn ervanuit de economie geen bijdragen om dergelijke processen inzichtelijk te maken, dit in tegenstelling tot onder andere de sociologie, de sociale psychologie en de bedrijfskunde en meer in het bijzonder de sociotechniek. 8.8.4 Hoe coördineren ziekenhuizen hun werkzaamheden en processen? Waar mensen samenwerken is coördinatie van belang. Of die samenwerking zich nu binnen organisaties afspeelt of over organisatiegrenzen heen gestalte krijgt maakt daar niets in uit. Wat wel uitmaakt is de vorm van coördinatie die wordt gekozen, met name of de gekozen coördinatievorm aansluit bij de samenwerking. Waar ziekenhuizen vaak worden gezien als professionele bureaucratieën zou bij uitstek standaardisatie van kennis en vaardigheden het dominante coördinatiemechanisme dienen te zijn. Het is zeer de vraag of deze invalshoek recht doet aan ziekenhuisorganisaties (zie ook paragraaf 2.4.2: de indeling van Winter (1993) en paragraaf 3.5: de ideeën van Thompson (1967). Bij het uitvoeren van het onderzoek bleek mij opnieuw in welk tempo ziekenhuizen transformeren naar multi-professional organisaties, waarin weliswaar de medische professie dominant is maar de prestaties van de organisatie in hoge mate afhankelijk zijn van de samenwerking tussen diverse professionals. Ik sluit bij Thompson aan als hij stelt dat in dergelijke situaties juist onderlinge afstemming als coördinatiemechanisme van cruciaal belang is om de dagelijkse processen van het primair proces voortgang te laten vinden. Daarnaast bieden zijn ideeen over de koppeling van werkstromen aanknopingspunten voor ordening van zorgprocessen in ziekenhuizen, maar mogelijk ook binnen transmurale trajecten. Echter een dergelijke situatie vraagt – ook als het gaat om ontwikkeling van beleid en het implementeren van veranderingen – een sturing die met name voorwaarden creëert om beleid te ontwikkelen of veranderingen ingevoerd te krijgen. Het is opvallend dat vanuit diverse hoeken gewezen wordt op ‘zingeving’ als basis voor het menselijk handelen (zie o.a. van Diest 1997 en Eyzenga 1995) en daarmee ook als coördinatievorm binnen organisaties. Het is nog onduidelijk wat de consequenties hiervan precies zijn. Wel sluit een dergelijke ontwikkeling aan bij het gegeven dat mensen niet meer automatisch handelen vanuit hetzelfde gedachtengoed, maar elk op eigen wijze invulling geven aan de voorwaarden waaronder zij willen deelnemen aan organisaties. En naarmate een organisatie meer te maken heeft met professionals is te verwachten dat andere vormen van coördinatie een vereiste zijn om aan de behoefte van medewerkers tegemoet te komen. Coördinatie binnen ziekenhuizen ontwikkelt zich in dergelijke omstandigheden eerder verder in de richting van overleg en onderlinge afstemming dan in de richting van opdracht- of bevelsstructuren. 8.8.5 Mogelijkheden voor verder onderzoek In de paragrafen 8.8.1 t/m 8.8.4 is met de onderzoeksgegevens in de hand gediscussieerd over de bruikbaarheid en de mogelijkheden die de in het onderzoek gehanteerde theorieën bieden. Ik destilleer hieruit twee relevante aandachtsgebieden voor verder onderzoek. Het eerste aandachtsgebied is de transactiekostentheorie: met alle kritiek die op de theorie te formuleren is, ligt de vraag voor de hand welke mogelijkheden er zijn om de
170
bruikbaarheid te vergroten. Het tweede aandachtsgebied is de wisselwerking tussen kanteling van de organisatie en herontwerp van zorgprocessen. Deze mogelijke wisselwerking heeft repercussies voor de theorie en de praktijk. 1. De mogelijkheden voor de transactiekostentheorie. In de inleiding bij het derde hoofdstuk is reeds vermeld dat de keus voor de transactiekostentheorie onder andere werd ingegeven door het appèl dat van de theorie en de gedachtengang van Williamson uitgaat. Het onderzoek heeft duidelijk gemaakt dat er veel kritiek is te formuleren op de transactiekostentheorie en tevens dat het uitgevoerde case-onderzoek geen directe steun voor de theorie oplevert. Toch blijft het appèllerende aspect aanwezig. Dit uit zich in de relatieve eenvoud en soberheid van de basisgedachte van de theorie. Echter de conclusie van de onderzoeker is dat wil de transactiekostentheorie op termijn een rol blijven spelen binnen de economische theorievorming dat dan begrippen als ‘macht’ en ‘beïnvloeding’ deel dienen uit te maken van het framework of de reikwijdte van de theorie beperkt dient te worden. Anders resteert tenslotte een theorie die constateert dat bepaalde resultaten zijn waar te nemen, zonder dat de theorie enig inzicht verschaft in de wisselwerking tussen de resultaten en de context waarin de resultaten zijn ontstaan. Wil de zeggingskracht in de praktijk toenemen dan is de theorie gebaat bij: 1.1 Toevoeging van de begrippen macht en beinvloeding aan de theorie. Dit wil niet zeggen dat ik pleit voor een monodisciplinaire aanpak op dit punt. Integendeel! Naar mijn idee heeft de transactiekostentheorie juist baat bij een gerichte samenwerking met andere wetenschappelijke disciplines die thuis zijn op het gebied van vraagstukken rond macht en beinvloeding, zoals de psychologie en de sociologie. Eigenlijk is het bevreemdend dat Williamson wel regelmatig aangeeft dat de transactiekostentheorie zich beweegt op het grensvlak van economie, recht en organisatie, maar de invulling van de theorie volledig zoekt binnen de economische discipline. 1.2 Een inperking van de reikwijdte van de theorie. Williamson pretendeert dat de transactiekostentheorie een universele reikwijdte heeft. In het vierde hoofdstuk zijn in algemene zin vraagtekens gezet bij de universele verklaringskracht van wetenschappelijke theorieën. Aansluitend bij de ideeën van Van Strien is de transactiekostentheorie gebaat bij ontwikkelingsmogelijkheden op niveau B en C, waardoor de theorie praktisch toepasbare inzichten voor de praktijk kan leveren. De mogelijkheden lijken dan met name te liggen rond vraagstukken van inbesteding en uitbesteding, maar ook rond het vraagstuk van verticale fusie en ten dele rond het vraagstuk van horizontale fusie. 2. De wisselwerking tussen kanteling van de organisatie en herontwerp van zorgprocessen. Het is opvallend dat in geen van de drie onderzochte cases bij het ontwerpen van een nieuwe organisatiestructuur gebruik is gemaakt van de sociotechnische ontwerpprincipes. Hiervoor is één verklaringsgrond aanwezig, te weten dat de moderne sociotechniek (MST: zie o.a Van der Zwaan 1995, pp. 49-72 en Kuipers en Van Amelsvoort 1992, pp. 41-64) geen specifieke interventietheorie of -techniek is (Van der Zwaan 1995, p. 104), terwijl uit de case-onderzoeken naar voren komt 171
dat juist in de beginfase van een fusieproces het optreden van politieke rationaliteit een rol kan spelen c.q. een reëel risico vormt. Daarnaast is voorstelbaar dat participanten herinrichting van de organisatie op basis van sociotechnische principes een brug te ver vinden gezien de tijd en de inspanning die één en ander vergt. Echter de praktijk van het herontwerp van zorgprocessen (met behulp van sociotechnische ontwerpprincipes) maakt duidelijk dat inrichting vanaf de basis, zijnde de zorgprocessen, uiteindelijk leidt tot een evenwichtiger opbouw van de organisatie. In paragraaf 8.9 is een eerste aanzet gegeven hoe deze schijnbare paradox in de praktijk opgelost zou kunnen worden. Voor de onderzoekspraktijk liggen er twee belangrijke intern-organisatorische vragen en één extern-organisatorische vraag: - Welke mix van deskundigheden is vereist om inrichting van de fusie-organisatie vanuit de sociotechnische ontwerpprincipes mogelijk te maken? - Hoe zou een ontwerpproces er op hoofdlijnen uit moeten zien? - Welke mogelijkheden bieden de sociotechnische ontwerpprincipes in het voortraject van verticale fusies of verticale samenwerkingsverbanden bijvoorbeeld tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen of tussen ziekenhuizen en de thuiszorg? Naar het idee van de schrijver liggen juist binnen deze discipline de mogelijkheden om fusieprocessen of samenwerkingsprocessen vanuit een andere en mogelijk vruchtbaarder optiek te benaderen, dan vanuit een structuurgerichte benadering.
8.9 Enkele gedachten vanuit het onderzoek voor de praktijk van ziekenhuisfusies Toegepast wetenschappelijk onderzoek zoals hier beschreven, laat het mes aan twee kanten snijden. Niet alleen levert het onderzoek nieuwe impulsen voor verder wetenschappelijk onderzoek, er valt ook wat uit te leren voor de praktijk. In het vervolg van deze paragraaf wordt een drietal aspecten, die van belang zijn bij samenwerking of fusie tussen ziekenhuizen, belicht. 8.9.1 Van bestuurlijke fusie naar participantenfusie Opvallend is in twee van de drie cases dat het fusieproces lange tijd een zaak is van directies en bestuur. Naar mijn idee leert dit onderzoek dat wil een fusie succesvol zijn, dient er in een vroegtijdig stadium gestreefd wordt naar een nauwe betrokkenheid van de professionals bij het beantwoorden van een aantal essentiële vragen. Uit de casussen wordt niet duidelijk welke argumenten de fusieziekenhuizen hanteren om het fusieproces op bestuurlijk niveau te houden. Kijken we naar de ideeën van Thompson dan staat buiten kijf dat de medische discipline betrokken dient te zijn bij de dominante coalitie. Nu bestaat er tussen medici en ziekenhuismanagement (historisch bezien, maar dat niet alleen) een bijzondere relatie. Medici zijn langzamerhand het ziekenhuis ingegroeid en niet zelden is een ambivalentie waar te nemen in de richting van het management, zeker als het gaat om financiële vraagstukken die direct de zorg raken. Omgekeerd is er bij het management een ambivalentie waarneembaar als het om medici gaat: zeker je hebt ze nodig als ziekenhuis, maar de medici blijven een onzekere factor in de continuïteit van het beleid. De onderlinge verdeeldheid is zo groot dat er geen koers is uit te zetten.
172
Ik constateer hier een opvallend verschijnsel: zowel bij het management als bij de medici bestaat de neiging om over elkaar te denken in karikaturen. Uitdrukkingen als “er komen steeds meer tassendragers” of “beleid is er niet met ze te maken, want er gaat er altijd wel één dwars liggen” horen in dat gebied thuis. Het gevaar dat organisaties daarmee lopen, is dat niet de werkelijkheid (of een goed onderbouwde interpretatie van de werkelijkheid) bepalend is voor te zetten stappen, maar de bestaande karikaturen. In een dergelijke situatie wordt het snel aantrekkelijk de andere partij buiten te sluiten van essentiële strategische besluitvormingsprocessen, waarvan fusie er één is, om later de rekening te betalen van een slecht lopend fusieproces. Zoals reeds is beschreven in hoofdstuk 2 mislukken er in het bedrijfsleven veel fusietrajecten. Fusies tussen ziekenhuizen kunnen (mogen) niet mislukken want er is geen weg terug. Als Van der Lugt en Huijsman (1995) spreken over “moeizame fusieprocessen” is het niet denkbeeldig dat bestaande beeldvorming het fusieproces in aanmerkelijke mate bemoeilijkt. Fusietrajecten hebben alleen om die reden al baat bij een proces waarin vanaf het begin partijen een helder beeld hebben van eigen belangen en belangen van de andere partijen. Overigens is bij beschouwing van de drie onderzochte fusietrajecten nog een opvallende waarneming te doen: in geen van de drie ziekenhuizen heeft de verplegingsdienst gedurende de gehele onderzoeksperiode een rol van betekenis gespeeld. 8.9.2 Uitkomststuring èn processturing Ziekenhuizen hebben bij fusies baat bij een gecombineerde output/processturing. Opvallend is dat in geen van de onderzochte situaties aanwijzingen zijn gevonden dat er sprake was van een actieve processturing. Voor zover er op het proces werd gestuurd, lijkt dit vrijwel altijd op ad-hoc basis plaats gevonden te hebben. Met behulp van een procesanalyse voorafgaand aan het fusietraject is niet in beeld te brengen hoe politiek gevoelige situaties zich zullen ontwikkelen, maar wel waar deze mogelijk op kunnen treden en hoe het management met dergelijke situaties om zou willen gaan. Een goede risicoanalyse maakt helder waar politieke rationaliteit een rol kan gaan spelen en biedt het management de mogelijkheid hier zodanig op in te spelen dat het fusieproces beheersbaar blijft. Overigens pleit ik daarmee niet voor een volstrekt planmatige benadering! Een bepaalde mate van argeloosheid biedt ruimte om creatief met het proces om te gaan, terwijl een te sterk planmatig georiënteerde aanpak juist de creatieve mogelijkheden kan beperken. In vrijwel alle gevallen ontbraken bij de fusietrajecten gespecificeerde resultaten die organisaties zouden willen behalen, zowel op medisch terrein en terrein van de zorgverlening als op organisatorisch en financieel terrein. Het komt het resultaat van een fusie ten goede als het management bij aanvang van het fusieproces de te behalen resultaten en de termijnen duidelijk formuleert. Op die wijze is een fusieproces namelijk gericht te besturen, blijft voor betrokkenen inzichtelijk hoe het proces verloopt en is het totale fusieproces af te ronden. 8.9.3 Kanteling gevolgd door procesinrichting Ook organisaties worden met regelmaat geconfronteerd met de waan van de dag. Was enkele jaren geleden kanteling een belangrijk item, sindsdien hebben thema’s als kwaliteitszorg, herontwerp van zorgprocessen en de balanced score card gedongen
173
naar de gunsten van het management van ziekenhuizen. Bij de wisselwerking tussen één van deze onderwerpen te weten herontwerp van zorgprocessen en kanteling van de organisatie als gevolg van fusie wil ik wat langer stilstaan vanwege de mogelijkheden die hier liggen om de kanteling van de organisatie te laten leiden tot een betere inbedding van de werkprocessen in de organisatie en vanwege een interessante paradox die hier opgeroepen lijkt te worden. Herontwerp van zorgprocessen gaat ervan uit dat allereerst zorgprocessen opnieuw worden ingericht, waarna de vereiste managementstructuur wordt vastgesteld (zie o.a. Kuipers en Van Amelsvoort 1992, pp 52-62 en Van der Zwaan 1995, pp. 100-104). Dit sluit overigens nauw aan bij de ideeën van Thompson over afstemming van stromen. Kanteling van organisaties richt zich vooral op de bestuurlijke herinrichting van de organisatie, zodanig dat samenhangende onderdelen in één organisatorisch verband worden ondergebracht. De samenhang wordt daarbij vooral bepaald door mogelijke produkt/marktcombinaties. Op het oog lijkt het zeer logisch dat als een ziekenhuis aan het begin van het fusieproces qua besturing kanteling overweegt dit vooraf te laten gaan door het herontwerp van zorgprocessen. Immers daarmee slaat het ziekenhuis twee vliegen in één klap. De zorgprocessen worden opnieuw ingericht, waarna aansluitend een bijpassende managementstructuur ontwikkeld kan worden waarbinnen op logische gronden diverse zorgprocessen worden gebundeld zodat daadwerkelijk een gekantelde organisatie ontstaat. Het is bij uitstek organiseren van onderop! Toch kleven aan een dergelijke manier van werken een aantal wezenlijke bezwaren. Fuseren kost tijd en energie van medewerkers, tijd en energie die vrijgemaakt moet worden naast de inspanning die benodigd is om de normale werkprocessen gaande te houden. Daarnaast heeft de gefuseerde organisatie te maken met het ontwikkelen van een nieuwe balans rond de dominante coalitie. Zolang die balans niet aanwezig is, is het niet wijs aan de slag te gaan met de werkprocessen. Toch lijkt het op het weggooien van veel energie en inspanning als de organisatie eerst wordt gekanteld, waarna de zorgprocessen opnieuw worden ingericht leidend tot benodigde veranderingen in de structuur van de net gekantelde organisatie. Is hier sprake van een paradox of is er een uitweg? Het belang van de organisatie en de medewerkers is om beide opties binnen redelijke termijn te realiseren. Tegelijk gaat niet vanwege het tijdbeslag en de nog niet gestabiliseerde situatie waarin de organisatie verkeert. De oplossing ligt in dat geval in het gefaseerd naast elkaar laten verlopen van beide processen, waarbij herontwerp en kanteling als het ware ‘haasje over’ spelen: • Allereerst maakt de organisatie een herontwerp van de zorgprocessen op hoofdlijnen. Daarin dient duidelijk te worden welke hoofdprocessen de organisatie kent, op welke punten er belangrijke afhankelijkheden zijn tussen stromen of tussen stromen en bronnen (Thompson 1967, p. 54) en wat de globale omvang van de stromen is. • Dit herontwerp dient als basis voor de ontwikkeling van de voorlopige hoofdstructuur van de organisatie. In het document waarin de voorlopige hoofdstructuur wordt vastgelegd, wordt eveneens aangegeven van welke onderdelen van de organisatie de indeling voorlopig is in afwachting van de uitwerking van het detailontwerp van de zorgprocessen. Tevens wordt een volgorde toegevoegd van de uit te voeren herontwerpprocessen. 174
• De directie wijst per hoofdonderdeel van de organisatie een projectmanager aan die verantwoordelijk is voor het uitvoeren van de herontwerpprocessen. Voorstelbaar is dat dit de latere manager is van dit deel van de organisatie. • Op basis van de uitkomsten van de herontwerpprocessen wordt de definitieve indeling van de organisatieonderdelen gemaakt en worden op diverse niveaus managers benoemd. Langs deze route is het mogelijk het herontwerp en de kanteling van de organisatie aan elkaar te koppelen aan het begin van de fusie. 8.9.4 Een geïntegreerde structuur aansluitend bij de inrichting van de zorgprocessen Het onderzoek maakt duidelijk dat nu in de meeste gevallen de ondersteunende sectoren en diensten een eigen ontwikkeling volgen en slechts in beperkte mate de ontwikkeling van de zorgprocessen volgen. In de praktijk betekent dit nogal eens dat bij de ondersteuning de manier van werken niet goed aansluit bij de zorgprocessen, aangezien de oriëntatie meer is gericht op de eigen professie dan op zorgprocessen. Naar mijn idee ontstaat een beter geïntegreerde organisatie als de ondersteuning tegelijk met de zorgprocessen of aansluitend wordt ingericht (zie o.a. Kuiper en van Amelsvoort 1992, p. 53). Voorstelbaar is dat enkele onderdelen een dusdanig specifieke functie hebben dat deze apart van de zorgprocessen ingericht dienen te worden, maar voor een groot deel van de ondersteuning zal dat niet gelden. Overigens lijkt het mij dat als er dusdanig specifieke professies bestaan, het geëigend is bij deze professies de vraag te stellen of uitbesteding een reële optie is. De keus om de ondersteuning mee te laten gaan in het algemene ontwikkelingstraject brengt wel met zich mee dat de organisatie voorafgaand aan de fusie of direct bij het fusiemoment de vraag stelt op welke wijze zij ondersteuning wil geven rond vraagstukken van arbeidsvoorwaarden, salaris, CAO-rechten of noodzakelijke begeleiding. De keus is om dergelijke ondersteuning te leveren vanuit de nog bestaande organisatorische verbanden of vanuit een speciaal op te zetten projectorganisatie.
175
Noten
Noten behorend bij het tweede hoofdstuk 1
Ofwel 5,4 bedden per 1000 inwoners.
2
Vanaf 1965 droeg het veld van de gezondheidszorg zelf verantwoordelijkheid voor de tariefontwikkeling: in het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg – dat de tarieven voor de gezondheidszorg vaststelde – participeerden instellingen en verzekeraars via hun koepelorganisaties.
3
Dit betreft de specialismen Interne geneeskunde, Chirurgie, Gynaecologie/verloskunde, Kindergeneeskunde, Keel- Neus- en Oorheelkunde en Neurologie.
4
Een beknopte bespreking van alle overheidsingrijpen is te vinden in 'Gezondheidszorg in tel' van de Commissie Strategische Heroriëntatie Gezondheidszorg (1993).
5
Deze vorm van financiering hield in dat een ziekenhuis aan het einde van elk jaar
overschrijdingen op de begroting bij het ministerie in rekening kon brengen, waarna de overschrijding werd gecompenseerd op de nieuwe begroting. 6
Een basisziekenhuis heeft minimaal 150 bedden met een ideaaltypische omvang van 225 bedden. Een centrumziekenhuis heeft een ideaaltypische omvang van circa 400 bedden en topziekenhuizen hebben een maximale capaciteit van 800 bedden.
7
De commissie Strategische Heroriëntatie was ingesteld door de NZf, daar deze het nodig vond een eigen stellingname te presenteren, aangezien naar haar idee temidden van alle ontwikkelingen de stem van het veld nauwelijks aan bod kwam. Deze commissie onderschrijft op hoofdlijnen de ideeën van de commissie Dunning. Uiteindelijk zijn alle drie de commissies de geschiedenis ingegaan onder de naam van de voorzitter respectievelijk de heren Dekker, Dunning en Biesheuvel.
8
Onbetaalbaar in die zin dat de druk op de collectieve lasten te hoog werd en de solidariteit die in het bestaande verzekeringssysteem zat, naar het gevoel van de overheid in het gedrang dreigde te komen. Het begrip ‘onbetaalbaar’ wordt hier dus vooral in politieke betekenis gebruikt en niet in materiële betekenis.
9
De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is een volksverzekering waarvoor iedereen verplicht verzekerd is en die zorg draagt voor niet of nauwelijks verzekerbare risico’s bijvoorbeeld voor langdurige psychiatrische hulp, kunst- en/of hulpmiddelen en gezinsverzorging.
10
Naar mate mensen ouder worden neemt enerzijds de kans toe dat een ziektebeeld veroorzaakt wordt door meerdere factoren, maar ook dat patiënten meerdere ziektebeelden vertonen. 176
11
Hoewel ieder recht heeft op gezondheidszorg, is niet voor iedereen de mogelijkheid het aanbod van het ziekenhuis af te nemen even groot: Afhankelijk van de verzekeringsvorm, kan men rechtstreeks van ziekenhuisdiensten gebruik maken of is men aangewezen op een verwijzing van de huisarts (Boot en Knapen, 1993).
12
Medisch specialisten zijn in veel gevallen geen medewerker van het ziekenhuis(tenzij er sprake is van een dienstverband). Er is sprake van een toelatingscontract tussen ziekenhuis en specialist. Tegenwoordig is dit waarschijnlijk beter te benoemen als samenwerkingscontract.
13
Toegangstijd: dit is de tijd die verstrijkt tussen de aanmelding van een patiënt op de polikliniek en de datum van de gemaakte afspraak.
14
Ziekenhuizen kennen klinische taken en functies en poliklinische taken en functies. Het onderscheid tussen beide bestaat uit het al of niet opgenomen zijn van de patiënt. In principe wordt een patiënt zo kort mogelijk opgenomen; dit was twintig jaar geleden zo en dat geldt nu nog: alleen zijn nu de mogelijkheden om onderzoek en behandeling poliklinisch uit te voeren veel groter, waardoor opname in veel meer gevallen voorkomen kan worden.
15
Daarnaast ziet een specialist een groot aantal patiënten voor herhalingsbezoek vanwege ontvangen uitslagen of na een klinische opname. Meestal is er per specialisme een vaste verhouding tussen eerste polikliniekbezoeken en herhalingsbezoeken.
16
Het beddenpromillage: de door het Rijk aangehouden norm voor het benodigde aantal ziekenhuisbedden, uitgedrukt in het aantal beschikbare bedden per 1000 inwoners. Was deze norm rond de jaren ‘70 ruim 4 promille met een werkelijk aantal bedden dat rond de 4,5 promille lag (Van der Lugt en Huijsmans, 1995), momenteel is de norm 2,7 promille. Meegdes (1992) schat dat op dit moment de werkelijke bezetting van ziekenhuisbedden uitkomt bij 2,6 promille.
17
Er is geen absolute relatie tussen ontslag uit het ziekenhuis en het feit dat de patiënt weer gezond is. Het streven is altijd geweest de patiënt zo snel mogelijk uit het ziekenhuis te ontslaan, aangezien het verblijf in een ziekenhuis gezondheidsrisico’s (zoals infecties etc.) kent. Steeds vaker gaat de patiënt naar huis, als er sprake is van een acceptabel minimumniveau van zelfredzaamheid. Verdere verzorging en behandeling wordt dan geleverd door thuiszorg en huisarts.
18
Afdelingen voor kortdurend verblijf (1 à 3 dagen opname).
19
Het schillenmodel laat de samenhang tussen ziekenhuisactiviteiten zien. Daarmee correspondeerde het model echter niet met de organisatie-ontwerpen van ziekenhuizen, die van huis uit vaak een functiegerichte-indeling kennen.
20
Er wordt vaak op gewezen dat Mintzberg geen empirische onderbouwing geeft voor zijn organisatietypen (Zie bijvoorbeeld Opsta (1989)). Die constatering is juist. Daar staat tegenover dat door veel schrijvers met grote regelmaat aan de door hem gemaakte indeling en de bij elk van de vijf organisatievormen behorende factoren en relaties wordt gerefereerd. Kennelijk is er sprake van een 177
intuïtieve herkenning. Het voornaamste probleem is mijns inziens dat schrijvers zich geen moeite getroosten te refereren aan de door Mintzberg gehanteerde definitiesof aan te geven waar men ruimere definities hanteert, waardoor organisatievormen en begrippen een eigen leven gaan leiden en er bij het lezen van artikelen of het participeren in een discussie snel begripsverwarring optreedt. 21
Vrij algemeen wordt onderschreven dat algemene ziekenhuizen in deze onderverdeling vallen onder de professionele bureaucratie (Postma, 1989; Van der Lugt en Huijsman, 1995). Doorslaggevend daarbij is de plaats van de medische professie binnen de organisatie als sleutelonderdeel en het bestaan van een professionele organisatie en een beheersorganisatie naast elkaar binnen één werkverband. In Nederland wordt de positie van de professional in het ziekenhuis vaak nog extra onderstreept doordat de meeste medici werken als vrijgevestigd specialist. In principe zijn in de definitie van Mintzberg de medici de professionals binnen de organisatie en worden deze in hun werk ondersteund door verpleegkundigen. In de loop van de tijd hebben zich steeds meer beroepsgroepen ‘geprofessionaliseerd’. Feitelijk is hier sprake van proto-professionalisering. Deze ontwikkeling is nog lang niet volledig uitgekristalliseerd. Momenteel is waar te nemen dat de verpleegkundige beroepsgroep haar domein verbreed binnen de polikliniek, met name op het gebied van voorlichting. Met de invoering van de Wet Beroepen In De Gezondheidszorg (BIG-wet) is een begin gemaakt met registratie van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Deze wet leidt tot een verdergaande bescherming en professionalisering van diverse beroepen.
22
Ik gebruik structurering hier als afgeleide van het begrip ‘structuur’ zoals Mintzberg (1979, p. 2) het begrip heeft gedefinieerd. Structurering van een organisatie is de wijze waarop een organisatie de aanwezige arbeid verdeelt in afzonderlijke taken en daar vervolgens afstemming tussen aanbrengt.
23
Onder een zware fusie wordt verstaan: Een fusie waarbij in de intentie van het fusiebesluit het voornemen tot ingrijpende samenvoegingen ligt opgesloten. Dit in tegenstelling tot een lichte fusie, waarbij het voornemen is de bestaande entiteiten zoveel mogelijk intact te laten.
24
In principe moet vanaf elke plaats in Nederland binnen een half uur hulp gezocht kunnen worden in een ziekenhuis.
25
Können (1984) maakt in zijn fusiekroniek nog gewag van ziekenhuizen die minder dan 150 bedden hebben. Deze blijken in de fusiegolf echter volledig ten onder te zijn gegaan.
26
Hier is sprake van een hoogst ongelukkige metafoor: groei van bomen heeft namelijk weinig of niets met hun dikte te maken. Onderlinge concurrentie wordt namelijk -mits er sprake is van bomen van dezelfde soort- op termijn beslist in het voordeel van de langste boom!
27
Zie hiervoor ook Können (1984).
28
Zie bijvoorbeeld Douma en Schreuder voor een overzicht van de verschillen in analyseniveaus tussen de diverse neo-institutionele theorieën. 178
29
Welbeschouwd biedt de Behavioral theory of the Firm veel aanknopingspunten voor organisatiekundige uitwerkingen. In zekere zin is deze theorie een buitenbeentje binnen de economische wetenschap en zijn er veel raakvlakken met organisatiekundige vraagstukken. Zo vormt de Behavioral theory of the Firm een vloeiende overgang tussen economische theorievorming en organisatiekundige theorievorming.
Noten behorend bij het derde hoofdstuk 30
In 1992 verscheen een nieuwe druk van A Behavioral Theory of the Firm, met daaraan toegevoegd een extra hoofdstuk over ontwikkelingen op het gebied van economische organisatietheorieen. In het vervolg van dit hoofdstuk wordt verwezen naar de druk uit 1992.
31
De vooronderstelling van onbegrensde rationaliteit staat al langere tijd ter discussie. Zie onder andere Blaug (1980, p. 232).
32
Williamson heeft soms een enigszins eigenzinnig taalgebruik. Hij wijkt af van gangbare begrippen in de economie en de organisatiekunde, om zodoende begrippen te creeren die zowel bruikbaar zijn bij het spreken over vraagstukken binnen de organisatie als tussen organisaties Zo spreekt hij niet over coordination maar over governance structures. Deze twee begrippen komen niet volledig met elkaar overeen. Governance structures wijst ook naar afspraken en regels voor het nakomen van contracten tussen organisaties.
33
Voor een uitgebreide beschrijving van de Transactiekostentheorie (ook wel afgekort met TCE) zie Williamson (o.a. 1975 en 1985), Milgrom en Roberts (1992) en Benschop (1998).
34
Hoewel Williamson hier inderdaad onderstreept dat er sprake dient te zijn van een minimalisering van productiekosten en transactiekosten in totaal, blijft dit aspect in zijn verdere werk naar mijn idee onderbelicht en ligt het accent volledig op de transactiekosten. Wie bijvoorbeeld zijn argumentatie beziet van de overgang van structuurvormen, vindt daarin slechts argumenten die terugslaan op de transactiekosten en niet op de productiekosten terwijl te verwachten is dat aanpassing van de ene component leidt tot beinvloeding van de andere component. Milgrom en Roberts (1995 p. 33) zetten vraagtekens bij het fundamentele argument van Williamson dat economische activiteit en organisaties zo ontworpen zijn (arranged) dat de transactiekosten geminimaliseerd worden. Impliciet onderstrepen zij ook dat Williamson een zwaar accent legt op de transactiekosten.
35
Het begrip Atmosfeer wordt door Williamson slechts rudimentair uitgewerkt
36
Voorstelbaar is dat medische maatschappen bezien moeten worden als vormen van transacties waarbij het begrip atmosfeer een belangrijke rol speelt.
37
Williamson gaat enigszins gekunsteld met dit begrip om: hij schetst een groot aantal omstandigheden waarin information impactedness een rol speelt, maar komt niet tot de conclusie dat er eigenlijk altijd sprake is van deze conditie. Mijns inziens volstaat het om te zeggen dat information impactedness altijd een rol speelt en dat partijen 179
daardoor te maken hebben met de informatieparadox: de waarde van informatie kan aan een andere partij alleen kenbaar gemaakt worden door de informatie beschikbaar te stellen, maar daarmee verliest de informatie haar waarde (Douma en Schreuder 1992, p. 51). 38
In de praktijk kan het kiezen voor een organisatievorm natuurlijk ook betekenen dat er verticale integratie plaatsvindt!
39
Williamson zegt over de samenhang tussen de door hem benoemde organisatievormen het volgende: "Starting with the assumption that in the beginning there were markets, progressively more ramified forms of internal organization have successively "evolved". First peer groups, then simple hierarchies, and finally the vertically integrated firm in wich a compound hierarchy exists have appeared" (Williamson, 1975, p. 132). In het vervolg van zijn betoog geeft hij aan dat uit deze laatste vorm uiteindelijk de U-form en de Mform organization ontstaan.
40
De U-form komt qua structuur het meeste overeen met de machinebureaucratie of een functionele structuur.
41
Zeker waar het gaat om het eerste aspect, is discussie mogelijk. Douma en Schreuder (1992, p. 111) geven verschillende voorbeelden van wel werkbare marktconstructies (bijvoorbeeld het gebruik van een loonwerker in de landbouw, of afspraken tussen individuele artsen over gebruik van apparatuur).
42
Dit voordeel gaat uit van een belangrijke veronderstelling, te weten dat de groepsleden om reden van atmosfeer of samenwerking kiezen voor een team. Het is de vraag of dit zo is. Waarschijnlijker lijkt het dat teams ontstaan vanwege de twee eerder genoemde voordelen en dat het derde voordeel mogelijk kan ontstaan vanuit de samenwerking.
43
Bij N leden bedraagt het volledige aantal communicatiekanalen N*(N-1)/2. Dus bij een groep met 4 leden zijn er 6 communicatiekanalen terwijl er bij een groep met 8 leden 28 kanalen zijn. Het aantal communicatiekanalen stijgt dus meer dan evenredig vergeleken met het aantal groepsleden.
44
Zowel Williamson als Alchian en Demsetz geven geen optimum aan voor een groep van gelijken. Waarschijnlijk bestaat dit ook niet. Als vuistregel wordt vaak uitgegaan van 8 à 9 personen als bovengrens van een groep die goed kan functioneren. Afhankelijk van de omstandigheden per groep kan dit aantal iets hoger of lager liggen.
45
Hier is sprake van een dilemma. Mintzberg (1979) beschrijft dit dilemma expliciet: elke kleine organisatie komt voor de keuze tussen behoud van de voordelen van kleinschaligheid en specifieke deskundigheid enerzijds en groei en verbreding anderzijds. Meestal lijkt de keuze uit te vallen in de richting van groei. Op de markt van organisatieadviesbureaus zijn de meeste toonaangevende bureaus groot qua omvang. Er zijn echter enkele kleine bureaus (circa 6 adviseurs), die er bewust voor kiezen niet groter te worden en met één niveau van adviseurs te werken. 180
46
Demsetz en Alchian zien teamproduktie vooral in het verlengde van de ondeelbaarheid van uit te voeren taken, waardoor er medewerkers met meerder kwaliteiten nodig zijn om de taak uit te voeren. Doordat meerde medewerkers nodig zijn ontstaat de noodzaak van shirking en is een coördinator nodig. Deze op zijn beurt wordt van shirking weerhouden door hem tot residual claimant te maken.
47
Shelanski en Klein noemen hier met name voorbeelden op het gebied van verticale integratie en market power. Ik verwijs hier naar de discussie die volgt in paragraaf 2.4 5 over macht in relatie tot transactiekosten.
48
Williamson heeft in een eerder stadium geprobeerd dit aspect aan het framework toe te voegen, maar is daar niet in geslaagd (Williamson 1985, p. 44).
49
Dit impliceert overigens niet dat in andere omstandigheden definiering en operationalisering geen zorgvuldigheid vragen.
50
Belangrijk is om vast te stellen dat het gaat om een gebruik van de ideeen en het gedachtengoed en niet om een letterlijke toepassing van de evolutietheorieen uit de biologie naar de economie. De verschillende ideeen krijgen daarmee binnen de economie het karakter van een metafoor. Dit is op zich niet bezwaarlijk zolang de kern van de metafoor maar aansluit bij het oorspronkelijke idee. Overigens is Nelson van mening dat het begrip evolution al eerder in breder verband gebruikt werd, voordat het in de Biologie de specifieke betekenis kreeg die het nu nog heeft (Nelson, 1995).
51
Hoewel de zinsnede er aanleiding toe kan geven te denken dat Thompson organisaties ziet als holistische entiteit, is dit niet zo. Hij onderkent dat het gedrag van organsiaties samenhangt met het gedrag van haar leden.
52
Thompson spreekt hier over core technology.
53
Thompson sluit hier aan bij The behavioral theory of the firm: the negotiated environment.
54
Waar Thompson spreekt van interdependency gebruikt Mintzberg bij zijn figuren het begrip Coupling.
55
De figuren 3.4 tot en met 3.5 worden niet door Thompson zelf uitgewerkt maar zijn een interpretatie van Mintzberg.
56
Thompson sluit hier aan bij Cyert en March.
57
De vergelijking tussen de structuurvormen van Mintzberg en Williamson is te complementeren door er de clan van Ouchi aan toe te voegen, daar juist de missionaire organisatie de nadruk legt op de standaardisatie van waarden en normen.
58
Uit enkele gesprekken met medici in het Martini Ziekenhuis in Groningen en bij de Stichting Ziekenhuizen Noord-Limburg komt naar voren dat men het idee heeft dat onder invloed van de fusie de managementkosten toegenomen zijn, of zoals enkele specialisten het formuleerden: “Er komen steeds meer tassendragers”.
181
Noten behorend bij het vierde hoofdstuk 59
In principe is het gewenst dat bij een onderzoeker zich bij elk onderzoek expliciteert aangaande methodologische aspecten en aannames. Dit voorkomt spraakverwarring en misverstanden tussen opdrachtgever en onderzoeker over interpretatie van de uitkomsten. Dit risico is des te groter als de onderzoeker niet tevoren bij de opdrachtgever heeft gecheckt hoe deze precies naar het probleem kijkt.
60
Ontologie is de leer van het zijn. Met het doen van een ontologische aanname maakt de schrijver aan de lezer duidelijk hoe hij staat ten opzichte van de werkelijkheid. Lange tijd heeft de ontologische aanname dat de werkelijkheid als een concrete structuur bezien kan worden en beschreven kan worden centraal gestaan. Met de opkomst van het post-modernisme is deze aanname ter discussie komen te staan en zijn er veel meer ‘relatieve’ zienswijzen op de werkelijkheid ontwikkeld.
61
Het logisch positivisme wordt beschouwd als een onderdeel van het modernisme, een stroming die voortkwam uit de verlichting.
62
Het is de wiskundige Gödel geweest die in 1931 heeft aangetoond dat in willekeurig welk systeem, het onmogelijk is de axioma’s die aan het systeem ten grondslag liggen te bewijzen (Hofstadter, 1979).
63
Als de cyclus op de hier geschetste wijze wordt doorlopen is er sprake van deductie: uit algemene uitspraken worden specifieke uitspraken afgeleid. Wordt de cyclus in omgekeerde volgorde doorlopen en worden uit algemene waarnemingsuitspraken nieuwe theorieën afgeleid dan is er sprake van inductie.
64
Belangrijke bijdragen binnen de methodologie komen onder andere van Popper (The logic of scientific discovery), Lakatos en Feyerabend. Hun bijdragen worden vaak ingedeeld bij het kritisch rationalisme. Zie onder andere Koningsveld, Blaug (1980), McCloskey (1994) en Denzin en Lincoln (1994).
65
De schrijfster komt onder verschillende namen in bibliotheeksystemen voor, maar geeft er zelf de voorkeur aan als vrouw te worden geciteerd, ook in ouder werk (Deirdre N. McCCloskey 1999, p. 178). De schrijfster verdient het daarin gerespecteerd te worden.
66
Het begrip discours is afkomstig uit de filosofie en geeft weer dat de werkelijkheid feitelijk gevormd wordt door een continue stroom van zinnen gericht op toehoorders en lezers. “Een discours is een volgens bepaalde principes georganiseerd ensemble van taaldaden” (Van Dongen, de Laat en Maas 1996, p. 32). Zie bijvoorbeeld ook Rosenstock-Huessy in ‘Spraak en Werkelijkheid’ (1978).
67
De bron van het interpretatieve paradigam is te vinden bij Duitse filososfen die de nadruk leggen op de rol van de taal, interpretatie en ‘het verstaan’ in de sociale wetenschappen (Chua 1986).
68
Deze verdeling is tekenend voor het gewicht dat het logisch positivisme nog steeds heeft. In het containerbegrip ‘interpretative perspective’ bevindt zich een aantal theorieën en ideeën die zeer uiteenlopend zijn, zodat er eerder sprake is van een 182
lappendeken! Het is de vraag of een dergelijke samenvoeging de discussie ten goede komt. 69
Hoewel Van Strien zich niet rekent tot het kritisch rationalisme, hebben zijn ideeën en opvattingen daar wel verwantschap mee. Denk bijvoorbeeld aan de plaats die hij inruimt voor hermeneutiek.
70
Hermeneutiek: de kunde van het interpreteren.
71
Ook in het eigen netwerk van de onderzoeker (organisatieadviseurs in de gezondheidszorg, maar ook vrijgevestigde adviseurs) bleek kennis van economische organisatietheorieën afwezig te zijn. Men kent ‘The behavioral theory of the firm’, maar ook dat meer van horen zeggen, dan als te gebruiken kennisbron.
72
Overigens kan de mening van participanten over een verschijnsel zeer interessant zijn, in het bijzonder als het verschijnsel en de menig die participanten daarover hebben van elkaar verschillen. In dat geval wordt het direct van belang meer inzicht in de context van de situatie te krijgen.
73
Onderzoek naar fusies van ziekenhuizen staat feitelijk is de kinderschoenen. Na een uitgebreid onderzoek van Können in de jaren ’80 is er geen verder wetenschappelijk onderzoek verschenen.
74
Deze tussenpositie is qua methodologie lastig te plaatsen. Het sluit nog het meeste aan bij een stroming binnen het logisch positivisme, die bepaalde ideeën (onder andere het falsificatieprincipe van Popper) vanuit het kritisch realisme heeft overgenomen (Dow 1997).
75
Met de begrippen ontvouwing en beproeving sluit de Zwaan nauw aan bij de begrippen exploreren en verklaren, zoals die in de vorige paragraaf benoemd zijn.
76
In principe gaat de voorkeur uit naar een continue monitoring over meerdere jaren. Dit leidt echter tot een aanzienlijke uitbreiding van het onderzoek.
77
De laatste jaren is meer inzicht ontstaan in het functioneren van het geheugen van mensen. De uitkomsten pleiten ervoor om indien er keuzemogelijkheden zijn aangaande tijdstippen, te kiezen voor dat tijdstip dat in de tijd gezien het dichtste bij ligt.
78
Er is een parallel waar te nemen tussen de processtappen (un)freezing en moving en de wisselwerking tussen procedurele rationaliteit en politieke rationaliteit.
79
De hier geschetste problematiek laat zien dat het begrip transactiekosten heel ruim is toe te passen, zonder de oorspronkelijke definiëring van Williamson geweld aan te doen.
Noten behorend bij de hoofdstukken vijf tot en met acht 80
Door het Ministerie zijn middelen ter beschikking gesteld aan de noordelijke ziekenhuizen om de achterstand in ‘totale heup’operaties weg te werken.
183
81
Voor deze beknopte schets is naast interne stukken gebruik gemaakt van de casusbeschrijving Drechtstedenziekenhuis in “Fusie management in de gezondheidszorg” onder redactie van Van der Lugt en Huijsman (1995).
82
Deze constructie is door de overheid in meerdere situaties gebruikt. Langs deze weg was het voor de overheid effectief mogelijk bedden te reduceren.
83
Hier wordt gesproken van een indicatie, daar er op dit moment geen eenduidige methode voorhanden is om de productiviteit van ziekenhuizen te bepalen. Wel is het zo dat beide hier gebruikte kengetallen elementair zijn voor de bedrijfsvoering van een ziekenhuis. Verder onderzoek naar eenduidige kengetallen voor de productie van ziekenhuizen is gewenst.
84
Deze verwijzing is impliciet: de ideeën van Thompson vormen geen gemeengoed, maar sluiten wel aan bij de ontwikkeling binnen de sociotechniek.
184
