59
60
61
Klinkenberg-Knol EC, Festen HP, Jansen JB, Lamers CB, Nelis F, Snel P, et al. Long-term treatment with omeprazole for refractory reflux esophagitis: efficacy and safety. Ann Intern Med 1994;121: 161-7. Böhmer CJM, Niezen-de Boer RC, Klinkenberg-Knol EC, Meuwissen SGM. Omeprazole: therapy of choice in intellectually disabled children. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:1113-8. Böhmer CJM, Niezen-de Boer MC, Klinkenberg-Knol EC, Tuynman HA, Voskuil JH, Devillé WLJM, et al. Gastroesophageal reflux disease in intellectually disabled individuals: leads for diagnosis and the effect of omeprazole therapy. Am J Gastroenterol 1997;92:1475-9.
62
63
Gimbel H, Tuynman HARE, redacteuren. Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte bij verstandelijk gehandicapten. Utrecht: Nederlandse Vereniging van Artsen werkzaam in de Zorg voor verstandelijk gehandicapten; 1999. Gimbel H. Diagnostiek en behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte bij verstandelijk gehandicapten; richtlijnen van een multidisciplinaire consensuswerkgroep. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144:1161-5. Aanvaard op 24 januari 2000
Voor de praktijk
Diagnostiek en behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte bij verstandelijk gehandicapten; richtlijnen van een multidisciplinaire consensuswerkgroep h.gimbel* Gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) bij verstandelijk gehandicapten (IQ < 70 volgens de ‘International classification of diseases’-10 van de WHO) is een veelvoorkomende aandoening naar de ervaring van artsen die verantwoordelijk zijn voor de medische zorg voor deze groep. Wetenschappelijk onderzoek in deze populatie is echter schaars. Dit was aanleiding voor de Nederlandse Vereniging van Artsen werkzaam in de Zorg voor mensen met een verstandelijke handicap (NVAZ) wetenschappelijk onderzoek te doen naar de prevalentie en behandeling van GORZ. Dit onderzoek bevestigde de ervaring van de betreffende artsen over de hoge prevalentie van GORZ in de populatie van verstandelijk gehandicapten.1 De diagnose ‘GORZ’ wordt in de normaal begaafde populatie vooral gesteld op basis van klachten als zuurbranden, pijn in epigastrio, regurgitatie, en vol of opgeblazen gevoel en eetlustvermindering.2-4 Op grond hiervan kan een proefbehandeling met zuurremmers plaatsvinden en op basis van verdwijnen van de klachten de diagnose worden gesteld (behandeling als diagnostisch instrument).5 6 Bij verstandelijk gehandicapten is dit niet mogelijk, aangezien zij in het algemeen geen klachten (kunnen) aangeven.1 7-9 Derhalve vindt er onderdiagnostiek plaats. Op initiatief van de NVAZ heeft een breedsamengestelde werkgroep richtlijnen opgesteld voor diagnostiek en behandeling van GORZ bij verstandelijk gehandicapten. De werkgroep bestond uit vertegenwoordigers *Namens de consensuswerkgroep waarvan de leden aan het einde van dit artikel worden genoemd. H.Gimbel, huisarts/arts voor verstandelijk gehandicapten, EsdégéReigersdaal, Postbus 195, 1700 AD Heerhugowaard.
Zie ook het artikel op bl. 1156. samenvatting – Gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) komt bij mensen met een verstandelijke handicap vaker voor dan in de verstandelijk normaal begaafde bevolking. Bovendien komt de aandoening bij hen in ernstiger mate voor. – GORZ is bij hen ondergediagnosticeerd, doordat zij de klachten van GORZ vaak niet (kunnen) aangeven. Daarom heeft een consensuswerkgroep van de Nederlandse Vereniging van Artsen werkzaam in de Zorg voor mensen met een verstandelijke handicap richtlijnen opgesteld. – De werkgroep adviseert oesofagogastroduodenoscopie bij a-(alarm)symptomen: haematemesis, langdurig braken, en ijzergebrekanemie e.c.i. 24-uurs-pH-meting wordt aanbevolen bij b-symptomen (aspecifiek): recidiverende luchtweginfecties, voedingsproblemen, regurgiteren, rumineren, tandglazuurerosies. – Over het algemeen is genezing met medicamenteuze behandeling (omeprazol of een andere protonpompremmer) te bereiken. Indien na 6 maanden optimale behandeling de symptomen niet verminderen, kan chirurgische behandeling worden overwogen.
van diverse bij dit onderwerp betrokken wetenschappelijke verenigingen, die aan het einde van dit artikel worden genoemd. De conceptrichtlijnen werden voorgelegd aan de besturen van de verenigingen en besproken tijdens de voorjaarsvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Gastro-enterologie in 1999. Door het ontwikkelen van op deze doelgroep toegespitste richtlijnen verwachten wij dat veel verborgen lijden ten gevolge van niet opgespoorde, vaak ernstige GORZ op een adequate manier kan worden behandeld en dat dit kan leiden tot verbetering van de kwaliteit van leven. In dit artikel vatten wij de richtlijnen samen.10 Ned Tijdschr Geneeskd 2000 10 juni;144(24)
1161
diagnostiek Diagnostiek moet plaatsvinden op basis van symptomen die wijzen in de richting van GORZ en op basis van predisponerende factoren die gecorreleerd zijn aan een hoge kans op de aanwezigheid van GORZ (figuur 1). Uit prevalentieonderzoek is naar voren gekomen, dat een aantal symptomen verband houdt met GORZ bij verstandelijk gehandicapten.1 7 11 12 Hierbij worden enerzijds alarmsymptomen onderscheiden, die wijzen in de richting van een ernstige vorm van GORZ of een andere aandoening van het bovenste deel van de tractus digestivus. Dit zijn: haematemesis, regelmatig braken (dat wil zeggen enkele malen per week gedurende langere tijd) en ijzergebrekanemie e.c.i. Deze symptomen heeft de werkgroep ‘a-symptomen’ genoemd. Verschillende factoren kunnen hieraan ten grondslag liggen. Alleen met behulp van endoscopie is dit vast te stellen. Op grond hiervan kan een op de oorzaak gerichte therapie worden bepaald. Anderzijds is er een aantal minder specifieke symptomen dat gecorreleerd is aan GORZ. Dit zijn: recidiverende luchtweginfecties van de onderste of bovenste luchtwegen (recidiverende pneumonieën, recidiverende otitis media), voedingsproblemen (weigeren van voeding, slecht eten, gewichtsverlies), regurgiteren, rumineren (het bewust omhooghalen van maaginhoud) en tandglazuurerosies (ten gevolge van zure reflux).13 14 Deze symptomen heeft de werkgroep ‘b-symptomen’ genoemd (zie figuur 1). Bij deze patiënten kan worden volstaan met een minder ingrijpende vorm van diagnostiek: een 24-uurs-pH-meting.13 15 Naast genoemde a- en b-symptomen die wijzen in de richting van GORZ zijn er ook predisponerende factoren die sterk gecorreleerd zijn aan het vóórkomen van GORZ. Deze factoren zijn met name: de ernst van de verstandelijke handicap en spasticiteit van tenminste 2 ledematen.14 Uit onderzoek dat in Nederland en België plaatsvond, bleek bij een IQ < 35 of spasticiteit van tenmet Ä 1 a-symptomen haematemesis langdurig braken ijzergebrekanemie e.c.i.
oesofagogastroduodenoscopie
met Ä 1 b-symptomen recidiverende luchtweginfecties voedingsproblemen regurgiteren rumineren tandglazuurerosies
24-uurs-pH-meting
met sterk verhoogde kans op GORZ IQ , 35, of spasticiteit van Ä 2 ledematen
24-uurs-pH-meting
50 , IQ , 70 (licht verstandelijk gehandicapt)
volgens standaard ‘Maagklachten’ van het NHG
FIGUUR 1. Aanbevolen diagnostiek van gastro-oesofageale refluxziekte bij verstandelijk gehandicapten; a-symptomen zijn alarmsymptomen; b-symptomen zijn aspecifieke symptomen; NHG = Nederlands Huisartsen Genootschap.10
1162
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 10 juni;144(24)
minste 2 ledematen de kans op GORZ 65-70% te zijn, waarbij frequenter dan in de normaal begaafde populatie een ernstige vorm van oesofagitis (graad III/IV) wordt gevonden.14 Op grond hiervan adviseert de werkgroep bij aanwezigheid van één van deze factoren een 24-uurs-pH-meting te verrichten om vast te stellen of er GORZ is. Licht verstandelijk gehandicapten. Het door de NVAZ geïnitieerde onderzoek betrof verstandelijk gehandicapten met een IQ < 50, die over het algemeen in instituten voor verstandelijk gehandicapten verblijven. Over het vóórkomen van GORZ in de populatie licht verstandelijk gehandicapten, met een IQ tussen 50 en 70, zijn geen gegevens bekend. De reden hiervan is waarschijnlijk dat deze populatie in het algemeen niet in instituten verblijft, maar bij de familie thuis woont. Licht verstandelijk gehandicapten kunnen in het algemeen wel klachten aangeven. De werkgroep adviseert voor deze populatie gebruik te maken van de richtlijnen die beschreven staan in de standaard ‘Maagklachten’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap.16 behandeling Bij verstandelijk gehandicapten is het niet mogelijk om GORZ op geleide van de klachten te behandelen. Vaak worden algemene maatregelen geadviseerd, zoals verminderde vetconsumptie, vermageren, niet roken, tot 2-3 uur na de maaltijd niet gaan liggen, ’s nachts het hoofdeinde verhogen. In deze groep is het vooral van belang tot ongeveer 2 uur na het eten niet te gaan liggen en ’s nachts het hoofdeinde van het bed te verhogen. Dit in verband met de vaak voorkomende slechte slokdarmklaring ten gevolge van gestoorde motiliteit en met het oog op het voorkómen van aspiratie. Medicamenteuze behandeling. Daarnaast is medicamenteuze behandeling noodzakelijk. Bij verstandelijk gehandicapten gaat het vaak om ernstige vormen van oesofagitis met een verhoogde kans op complicaties als stricturen, bloedingen en het ontwikkelen van een Barrett-oesofagus en oesofaguscarcinoom.17 Daarom adviseert de werkgroep deze patiënten met protonpompremmers te behandelen. In deze populatie werd met deze therapie een genezingspercentage van > 90 waargenomen.18 19 De werkgroep adviseert een hogere dosis dan gemiddeld te gebruiken, bijvoorbeeld 40 mg omeprazol in plaats van 20 mg (of een equivalente dosering van een andere protonpompremmer) en wel om de volgende redenen: (a) hoe sterker de zuurremming, des te hoger het genezingspercentage;20 21 (b) bij ernstige refluxoesofagitis, zoals bij verstandelijk gehandicapten vaak voorkomt, is sterkere zuurremming niet alleen noodzakelijk om de patiënten te genezen, maar ook om recidief te voorkómen; (c) in deze populatie is het niet mogelijk om de dosering aan te passen aan de klachten, zoals bij de normaal begaafde populatie. Bij kinderen beneden de leeftijd van 2 jaar kan gebruikgemaakt worden van de consensus over GORZ die door de kindergastro-enterologen is ontwikkeld.22 Bij kinderen die braken, kan volgens deze standaard toevoeging van cisapride zinvol zijn.
omeprazol 40 mg 1 dd verbetering
geen verbetering
40 mg 1 dd handhaven
40 mg 2 dd
verbetering
geen verbetering
40 mg 1 dd
chirurgie overwegen
blijvende verbetering
recidief
40 mg 1 dd handhaven
40 mg 2 dd en handhaven
a verbetering
40 mg 1 dd handhaven
geen verbetering
oesofagogastroduodenoscopie
omeprazol 40 mg 1 dd
b
figuur 2. Aanbevolen behandeling bij verstandelijk gehandicapten met IQ < 50 en symptomen van gastro-oesofageale refluxziekte: (a) O 1 alarmsymptoom: haematemesis, enkele malen per week braken gedurende langere tijd, ijzergebrekanemie e.c.i.; (b) O 1 aspecifiek symptoom: recidiverende pneumonie, recidiverende otitis media, voedingsproblemen, regurgiteren, rumineren, tandglazuurerosies. In plaats van omeprazol kan ook een andere protonpompremmer worden gebruikt in een equivalente dosering. Evaluatie vindt steeds na 3 maanden plaats.10
Evaluatie van medicamenteuze behandeling. Drie maanden na de start van de medicamenteuze behandeling vindt evaluatie van de behandeling plaats (figuur 2). Indien bij patiënten met alarmerende (a-)symptomen de symptomen zijn verdwenen, wordt de behandeling in principe voor onbeperkte duur in dezelfde dosis voortgezet. Als de symptomen niet zijn verdwenen, wordt de dosis van de protonpompremmer verdubbeld (bijvoorbeeld omeprazol 40 mg 2 dd). Als de klachten ook met een dubbele dosis niet verbeteren, moet operatieve behandeling overwogen worden. Verdwijnen de symptomen wel met een dubbele dosis, dan wordt de dosis teruggebracht tot een enkele dosis (40 mg 1 dd). Als de symptomen dan terugkeren, wordt de dosis weer verdubbeld en deze dubbele dosis wordt vervolgens voor onbepaalde tijd gecontinueerd.
pathologische 24-uurs-pH-meting
omeprazol 40 mg 1 dd
Indien bij patiënten met aspecifieke (b-)symptomen geen verbetering optreedt, moet oesofagogastroduodenoscopie worden verricht om na te gaan wat de oorzaak van het voortduren van de symptomen is (zie figuur 2). Op grond hiervan kan dan behandeld worden of kan verder onderzoek worden verricht. Predisponerende factoren voor GORZ. Bij een IQ < 35 of spasticiteit van tenminste 2 ledematen en een pathologische 24-uurs-pH-meting wordt ook gestart met 40 mg omeprazol of een equivalente dosering van een andere protonpompremmer (figuur 3). Na 3 maanden vindt evaluatie plaats met behulp van 24-uurs-pH-meting tijdens gebruik van een protonpompremmer om na te gaan of er adequate zuurremming plaatsvindt. Indien dat het geval is, wordt de behandeling in dezelfde dosering voortgezet. Als de 24uurs-pH-meting nog steeds pathologisch is, wordt de dosering verdubbeld. Drie maanden na de verdubbeling van de dosis wordt dan wederom een 24-uurs-pH-meting gedaan. Is deze normaal, dan wordt de medicatie in dezelfde dosering voortgezet. Is de pH-meting nog steeds pathologisch, dan is oesofagogastroduodenoscopie geïndiceerd. Bij aanwezigheid van oesofagitis of complicaties daarvan (strictuur, Barrett-oesofagus) moet eventuele chirurgische behandeling overwogen worden. Wat betreft de duur van de behandeling wordt levenslange behandeling geadviseerd, aangezien de reflux zal blijven bestaan en recidieven niet door verstandelijk gehandicapten aangegeven zullen worden. Chirurgische behandeling. Als er geen of onvoldoende verbetering van de symptomen optreedt na 6 maanden optimale medicamenteuze behandeling, moet chirurgische behandeling overwogen worden (tabel). Een andere indicatie voor chirurgische interventie is de aanwezigheid van een para-oesofageale hernia diaphragmatica. Bij kinderen met een verstandelijke handicap geldt ook oesofagitis met een ulcus, stenose en refluxgerelateerde apneuaanvallen als indicatie voor operatieve behandeling. Binnen de verstandelijk gehandicapte populatie zijn het met name de ernstig meervoudig gehandicapten die in aanmerking komen voor chirurgische behandeling.23 In deze populatie worden wel meer complicaties gezien dan in de normaal begaafde populatie, bijvoorbeeld postoperatieve aspiratiepneumonieën en maagatonie. Verbetering van de klachten weegt echter op tegen deze complicaties.24 25 Na 6 maanden wordt de chirurgische behandeling geëvalueerd op grond van het verdwijnen van de sympna 3 maanden evaluatie met nieuwe 24-uurs-pH-meting
normaal
40 mg 1 dd handhaven
pathologisch
omeprazol 40 mg 2 dd*
figuur 3. Aanbevolen behandeling van verstandelijk gehandicapten met IQ < 35 en/of spasticiteit van O 2 ledematen, en gastrooesofageale refluxziekte. In plaats van omeprazol kan ook een andere protonpompremmer worden gebruikt in een equivalente dosering.10 *Na 3 maanden na de verdubbeling van de dosis wordt wederom een 24-uurs-pH-meting gedaan. Is deze normaal, dan wordt de medicatie in dezelfde dosering voortgezet. Is de pH-meting nog steeds pathologisch, dan is oesofagogastroduodenoscopie geïndiceerd. Bij aanwezigheid van oesofagitis of complicaties daarvan (strictuur, Barrett-oesofagus) moet chirurgische behandeling overwogen worden. Ned Tijdschr Geneeskd 2000 10 juni;144(24)
1163
Indicaties voor chirurgische behandeling van gastro-oesofageale reflux bij verstandelijk gehandicapten10 geen of onvoldoende verbetering van de symptomen na 6 maanden optimale medicamenteuze behandeling para-oesofageale hernia diaphragmatica oesofagitis met een ulcus en stenose bij kinderen refluxgerelateerde apneuaanvallen bij kinderen
tomen. Daarnaast kan ter controle een 24-uurs-pH-meting verricht worden. praktische organisatie De 24-uurs-pH-meting neemt een belangrijke plaats in bij deze consensus. Dit onderzoek is een in het algemeen weinig belastende en goed uitvoerbare diagnostische procedure in deze populatie.1 15 Bij ongeveer 85% van de onderzochte populatie is een betrouwbare meting te verkrijgen. Mislukken van de meting is deels te wijten aan de patiënt, omdat hij of zij een meting niet toelaat of de sonde vroegtijdig verwijdert, en deels aan de groepsleiding, omdat deze onvoldoende begeleiding geeft bij technische problemen van de meting. Complicaties treden nagenoeg niet op.1 15 Het voorgestelde diagnostische stappenplan voor verstandelijk gehandicapten met a- of met b-symptomen is goed uitvoerbaar. Bij de groep verstandelijk gehandicapten met een hoog risico op GORZ (IQ < 35 of spasticiteit van tenminste 2 ledematen) is dit moeilijker, omdat dit een relatief groot aantal personen betreft, ongeveer 12.000-14.000.26 Een dergelijk groot aantal geeft logistieke problemen. Om deze alsmede materiële problemen (24-uurs-pH-meters met software) en personele problemen op te lossen heeft de consensuswerkgroep de eerstverantwoordelijke beroepsgroep, de NVAZ, geadviseerd een werkgroep in te stellen. In eerste instantie zou men kunnen starten met 24-uurs-pH-metingen in een beperkt aantal regio’s vanuit een instelling voor verstandelijk gehandicapten, in samenwerking met een gastro-enterologische afdeling van een ziekenhuis. Op de consensusbespreking werd naar voren gebracht dat een proefbehandeling zou kunnen worden ingesteld op basis van symptomen (niet op klachten). Patiënten met a-symptomen komen hiervoor echter niet in aanmerking, aangezien deze symptomen van dien aard zijn dat een endoscopie geïndiceerd is. De b-symptomen zijn te weinig specifiek om de therapie te kunnen evalueren, aangezien deze symptomen ook door andere factoren dan GORZ kunnen worden beïnvloed. Derhalve heeft de werkgroep de proefbehandeling niet in de uiteindelijke richtlijn opgenomen.
De samenstelling van de consensuswerkgroep was als volgt: H.Gimbel, huisarts/arts voor verstandelijk gehandicapten, voorzitter (Esdégé-Reigersdaal, Heerhugowaard); J.H.L.J.Bergmeijer, kinderchirurg (Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam); mw.dr.C.J.M.Böhmer, assistent-geneeskundige (Medisch Centrum, Alkmaar); dr.J.Bouquet, kinderarts/gastro-enteroloog (Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam); dr.Ch.M.A.Bijleveld kinderarts/gastro-enteroloog (Academisch Ziekenhuis, Groningen); prof.dr.H.G.Gooszen, chirurg (Academisch Ziekenhuis, Utrecht); mw.dr.E.C.Klinkenberg-Knol, gastro-enteroloog (Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam); dr.J.H.S.M.Nadorp, gastro-enteroloog (St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein); mw.M.C.Niezen-de Boer, arts voor verstandelijk gehandicapten (Bartiméus, Doorn); J.J.Roosendaal, huisarts/arts voor verstandelijk gehandicapten (H.van Boeyen-Oord, Assen); dr.R.Starmans, huisarts/epidemioloog (Erasmus Universiteit, Rotterdam); H.A.R.E.Tuynman, gastro-enteroloog (Medisch Centrum, Alkmaar); dr.R.G.M.van Weijenberg, internist (Westfries Gasthuis, Hoorn); mw.dr.M. van Winckel, kinderarts/gastro-enteroloog (Universiteitsziekenhuis, Gent). De consensusrichtlijnen zijn te bestellen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging van Artsen in de Zorg voor mensen met een verstandelijke handicap (NVAZ), Postbus 20.058, 3502 LB Utrecht; tel. 030-2823352.
abstract Diagnosis and treatment of gastrophageal reflux disease: guidelines from the Dutch Association of physicians active in the care of the mentally handicapped – Gastroesophageal reflux disease (GORD) is more frequent among people with intellectual disability than among the intellectually normal population. Also GORD is more serious in this population. – The diagnosis is often missed, because most intellectually disabled cannot express their complaints of GORD. For that reason a multidisciplinary working group of the Dutch Association of physicians active in the care of persons with a mental handicap has developed guidelines. – The working group recommends endoscopy in case of a (alarm) symptoms: haematemesis, prolonged vomiting, irondeficiency anaemia e.c.i., and a 24 hour oesophageal pH test in case of b (aspecific) symptoms: recurrent pneumonia, refusal of food, regurgitation, rumination, dental erosions. – In general most patients are cured with drug treatment (omeprazol or another proton pump inhibitor). If symptoms are not improved after 6 months of optimal treatment, surgical treatment may be considered.
1
2
De deelnemende wetenschappelijke verenigingen waren: de Nederlandse Vereniging van Artsen in de Zorg voor mensen met een verstandelijke handicap; het Nederlands Huisartsen Genootschap; de Nederlandse Vereniging voor Gastro-enterologie; de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde; de Nederlandsche Internisten Vereeniging; de Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie; en de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, sectie Kindergastro-enterologie. 1164
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 10 juni;144(24)
3
4
literatuur Böhmer CJM. Gastro-oesophageal reflux disease in intellectually disabled individuals [proefschrift]. Amsterdam: Vrije Universiteit; 1996. p. 1-211. Fennerty MB, Castell D, Fendrick AM, Halpern M, Johnson D, Kahrilas PJ, et al. The diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease in a managed care environment. Suggested disease management guidelines. Arch Intern Med 1996;156:477-84. McDougall NI, Johnston BT, Kee F, Collins JSA, McFarland RJ, Love AGH. Natural history of reflux oesophagitis: a 10 year follow up of its effect on patient symptomatology and quality of life. Gut 1996;38:481-6. Scarpignato S, Shi G, Bruley des Varannes S, Galmiche JP. Heartburn but not other reflux induced oesophageal symptom is related to preceding acid burden [abstract 1256]. Gut 1995;2:A145.
5
6
7
8 9
10
11
12
13
14
15
Schenk BE, Kuipers EJ, Klinkenberg-Knol EC, Festen HPM, Jansen EH, Tuynman HARE, et al. Omeprazole as a diagnostic tool in gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1997;92: 1997-2000. Boermeester MA, Sandick JW van, Lanschot JJB van, Boeckxstaens GE, Tytgat GNJ, Obertop H. Gastro-oesofageale refluxziekte: pathofysiologie, diagnostiek en medicamenteuze therapie. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:1306-10. Böhmer CJM, Niezen-de Boer MC, Klinkenberg-Knol EC, Nadorp JHSM, Meuwissen SGM. Gastro-oesophageal reflux disease in institutionalised intellectually disabled individuals. Neth J Med 1997; 51:134-9. Sondheimer JM, Morris BA. Gastroesophageal reflux among severely retarded children. J Pediatr 1979;94:710-4. Reyes AL, Cash AJ, Green SH, Booth IW. Gastrooesophageal reflux in children with cerebral palsy. Child Care Health Dev 1993; 19:109-18. Gimbel H, Tuynman HARE, redacteuren. Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte bij verstandelijk gehandicapten. Utrecht: Nederlandse Vereniging van Artsen werkzaam in de Zorg voor mensen met een verstandelijke handicap; 1999. Winckel M van. Gastro-oesofageale reflux bij kinderen met ernstige neuromotorische stoornissen en mentale retardatie [proefschrift]. Gent: 1994. p. 1-113. Böhmer CJM, Niezen-de Boer MC, Klinkenberg-Knol EC, Devillé WLJM, Nadorp JHSM, Meuwissen SGM. The prevalence of gastroesophageal reflux disease in institutionalized intellectually disabled individuals. Am J Gastroenterol 1999;94:804-10. Böhmer CJM, Klinkenberg-Knol EC, Niezen-de Boer MC, Meuwissen SGM. Dental erosions and gastro-oesophageal reflux disease in institutionalized intellectually disabled individuals. Oral Dis 1997;3:272-5. Böhmer CJM, Klinkenberg-Knol EC, Niezen-de Boer RC, Meuwissen SGM. The prevalence of gastro-oesophageal reflux disease based on non-specific symptoms in institutionalized, intellectually disabled individuals. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997;9:18790. Roosendaal JJ, Bijleveld ChMA. Toepassing van 24-uurs pH meting bij verstandelijk gehandicapten. Ned Tijdschr Zwakzinnigenzorg 1994;4:239-48.
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25 26
Numans ME, Wit NJ de, Geerdes RHM, Muris JWM, Starmans R, Postema PhJ, Jager AJ, Rosmalen CFH, Laan JR van der. NHGstandaard Maagklachten (eerste herziening). Huisarts Wet 1996; 39:565-77. Böhmer CJM, Klinkenberg-Knol EC, Niezen-de Boer RC, Meuwissen SGM. The age-related incidences of oesophageal carcinoma in intellectually disabled individuals in institutes in the Netherlands. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997;9:589-92. Böhmer CJM, Niezen-de Boer RC, Klinkenberg-Knol EC, Meuwissen SGM. Omeprazole: therapy of choice in intellectually disabled children. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:1113-8. Böhmer CJM, Niezen-de Boer MC, Klinkenberg-Knol EC, Tuynman HARE, Voskuil JH, Devillé WLJM, et al. Gastroesophageal reflux disease in intellecually disabled individuals: leads for diagnosis and the effect of omeprazole therapy. Am J Gastroenterol 1997;92:1475-9. Bardhan KD. The role of proton pump inhibitors in the treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9 Suppl 1:15-25. Klinkenberg-Knol EC, Festen HPM, Meuwissen SGM. Pharmacological management of gastro-oesophageal reflux disease. Drugs 1995;49:695-710. Vandenplas Y. Reflux esophagitis in infants and children: a report from the Working Group on Gastro-Oesophageal Reflux Disease of the European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;18:413-22. Byrne WJ, Euler AR, Ashcraft E, Nash GD, Seibert JJ, Golladay ES. Gastroesophageal reflux in the severely retarded who vomit: criteria for and results of surgical intervention in twenty-two patients. Surgery 1982;91:95-8. Borgstein ES, Heij HA, Beugelaar JD, Ekkelkamp S, Vos A. Risks and benefits of antireflux operations in neurologically impaired children. Eur J Pediatr 1994;153:248-51. Hey HA, Vos A. Long-term results of anterior gastropexy for gastroesophageal reflux in children. Pediatr Surg Int 1988;4:256-9. Krayer DW, Plas JJ. Psychodiagnostiek in de zorg voor verstandelijk gehandicapte mensen. Lisse: Swets & Zeitlinger; 1998. p. 54-5.
Aanvaard op 3 februari 2000
Oorspronkelijke stukken
Ontwikkeling van de tweedelijns-Arbo-dienstverlening: naar geïntegreerde ketens van verzekeraars en zorgaanbieders h.n.plomp Door de privatisering van belangrijke onderdelen van het socialezekerheidsstelsel tussen 1994 en 1998 zijn de directe kosten van ziekte en arbeidsongeschiktheid voor de werkgever aanzienlijk toegenomen. Hierdoor is het voor bedrijven en voor particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekeraars profijtelijker meer te doen aan het voorkómen van vermijdbaar ziekteverzuim en van arbeidsongeschiktheid. Het idee van commerciële zorgverlening, bijvoorbeeld in de vorm van bedrijvenpoli’s, binnen reguliere zorginstellingen is na een uitvoerige maatschappelijke en politieke discussie afgewezen, omVrije Universiteit, afd. Sociale Geneeskunde, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam. Dr.H.N.Plomp, socioloog-epidemioloog (
[email protected]).
Samenvatting: zie volgende bladzijde.
dat voorrangsbehandeling van werknemers zou leiden tot een ongewenste tweedeling in de gezondheidszorg. Het is opmerkelijk dat de explosieve groei van de tweedelijns-Arbo-dienstverlening die hoofdzakelijk op commerciële basis buiten de reguliere gezondheidszorg plaatsvindt, in deze discussies buiten beschouwing is gebleven. De tweedelijns-Arbo-dienstverlening omvat uiteenlopende, gespecialiseerde voorzieningen die er direct of indirect op gericht zijn werkhervatting te bevorderen en arbeidsongeschiktheid te voorkomen. Deze voorzieningen zijn vrijwel uitsluitend toegankelijk na Ned Tijdschr Geneeskd 2000 10 juni;144(24)
1165
