n
enleving
sch
26. Sedatie: een alternatief voor euthanasie? ‘Mijn moeder ligt op sterven. Dat proces verloopt redelijk rustig, maar soms is ze verschrikkelijk bang dat ze stikkend zal sterven. De arts zegt dat hij haar medicijnen kan geven waardoor ze in slaap valt. Ze hoeft het sterven dan niet bewust mee te maken en ze voelt geen angsten meer. Mijn broers vinden dat een goede keuze, maar ik heb er veel moeite mee. Zijn er geen andere manieren om haar te helpen bij haar angst?’ Er zijn verschillende manieren om het lijden van mensen in de laatste levensfase te verlichten. In het vorige hoofdstuk noemden we de mogelijkheid van palliatieve Meer lezensedatie al, maar er zijn ook andere wegen. Vormen deze behandelingen een- alternatief voor euthanasie? Dat hangt er vanaf hoe je ze gebruikt. Je spreekt van de terminale of laatste levensfase als het sterven naar de mens gesproken onvermijdelijk is. Je naaste zal dan op korte termijn overlijden: binnen een tot twee weken. De opname van voedsel en vocht vermindert en ten slotte neemt de stervende bijna niets meer op. Alles is er nuAfweging op gericht om het lijden te verlichten. De arts neemt geen andere medische maatregelen meer, zoals de kunstmatige toediening van voedsel en vocht. Dat heeft immers geen zin meer. Het kan het stervensproces zelfs verzwaren (hoofdstuk 24). In deze fase kan het voorkomen dat een patiënt ondraaglijk lijdt door een of meer klachten waarvan de oorzaak niet is te behandelen. Je kunt dan denken aan ernstige pijnen, dreigende verstikking door bijvoorbeeld een longbloeding, of ernstige angsten, wanen of hallucinaties. Pijnstillers of andere medicijnen kunnen in een aantal gevallen helpen. Maar Wetenschappelijk soms zijn de symptomen niet of niet snel op een goede manier weg te nemen. Artsen noemen deze ondraaglijke symptomen refractair: ze zijn niet te beïnvloeden. In die gevallen is het verlagen van het bewustzijn de enige optie om het lijden te verlichten (hoofdstuk 32).
Behandeling
Pijnstilling en verdoving Morfine en sedatie zijn twee veel gebruikte middelen bij ernstig lijden.
els Morfine
Het medicijn morfine is een veelgebruikt middel om benauwdheid en pijn in de laatste levensfase te onderdrukken. In het boek Naast de stervende Pastoraal patiënt beschrijft verpleegkundige Boukje wat de pijnstiller doet: ‘De uitwerking van morfine is dat [de patiënt] zich prettiger zou voelen, hij niet meer zo benauwd en niet meer zo angstig zou zijn. En in zo’n toestand rustig wegzakken en overlijden. (…) Ik heb duidelijk gezegd dat meneer Duintje ten gevolge van de morfine niet onmiddellijk zou overlijden, dat 198
26. SEDATIE: EEN ALTERNATIEF VOOR EUTHANASIE?
het nog dagen zou kunnen duren. Maar iedereen begreep wel dat morfine het begin van zijn overlijden zou zijn.’ Wat is morfine eigenlijk, en hoe werkt het? Morfine en morfine-achtige stoffen zijn zeer sterke pijnstillers. Je krijgt het middel alleen voorgeschreven bij heel ernstige pijn of bij benauwdheid. Als je adem tekortschiet, kun je heel angstig worden. Dit medicijn vermindert deze ervaring, als het in de juiste dosis wordt toegediend. Het kan daarmee heel helpend zijn. Rond het gebruik van morfine bestaan nogal wat twijfels. Is het toedienen van morfine niet een verkapte vorm van euthanasie? Zolang de dosering geleidelijk wordt opgebouwd, bestaat er geen gevaar dat dit middel sneller leidt tot het levenseinde. Morfine is ook geen geschikt middel voor levensbeëindigend handelen of palliatieve sedatie. Helaas komt het in de zorg rond stervenden nog steeds voor dat er met de morfinepomp wordt ‘gerommeld’. Door een opzettelijk hoge dosering kan het middel de dood versnellen. In het kader aan het einde van dit hoofdstuk lees je meer over de fabels en feiten rond morfine.
Sedatie Er kan sprake zijn van ernstig onbehandelbaar lijden. Dan helpen de sterkste pijnstillers en de beste dempers van benauwdheid niet meer. In dat geval is er nog één mogelijkheid over. Je kunt dan het bewustzijn van de patiënt verlagen, net zoals dat bij een operatie gebeurt door narcose. De patiënt is zich dan niet meer bewust van zijn situatie en sterft een natuurlijke dood. Die bewustheidsvermindering gebeurt door sedatie. Sedatie is een al oude medische methode. In de laatste jaren wordt het systematisch toegepast in de palliatieve zorgverlening. Soms is kortdurende of herhaalde sedatie genoeg om de situatie draaglijk te maken. Het kan ook zijn dat de patiënt continue sedatie nodig heeft tot de dood – naar verwachting binnen enkele weken – een feit is. Dat kan oppervlakkige sedatie zijn (met een sluimertoestand) of diepe sedatie (waarbij de patiënt niet is te wekken). Van de mensen die diep en permanent worden gesedeerd, overlijdt 85 procent binnen drie dagen en 98 procent binnen zeven dagen. In ruim driekwart van de gevallen gaat het hier om patiënten van 65 jaar of ouder. Voor deze vormen van sedatie is een zorgvuldig besluit nodig van een arts met kennis van zaken. Hij kan zich zo nodig laten bijstaan door deskundigen zoals een ‘consultatieteam palliatieve zorg’ en de patiënt en zijn vertegenwoordiger. Als betrokkene moet je beseffen dat door die continue sedatie de communicatie met je naaste niet meer mogelijk is. Ook kan de zieke geen voedsel en vocht meer opnemen. Kunstmatige voeding is in deze situatie medisch onwenselijk. Als palliatieve sedatie volgens de geneeskundige regelgeving gebeurt, is het normaal medisch handelen. De handeling is alleen gericht op het wegnemen van ernstig ondraaglijk lijden. Het gaat hier per definitie niet om levensverkorting of levensbeëindiging. Dan zou het ook geen medische handeling meer zijn en zou er sprake zijn van een niet-natuurlijke dood. Dat is in strijd met Gods gebod. Net zoals alle medische handelingen moet ook sedatie altijd proportioneel zijn: het verwachte positieve effect moet opwegen tegen de eventuele nadelige bijwerkingen. 199
Behandeling
els
DEEL 4 LEVEN IN DE LAATSTE FASE
‘Mijn man heeft longkanker en hij is regelmatig erg benauwd. We zijn heel bang voor het moment dat het straks niet meer gaat en dat Pastoraal hij dreigt te stikken. De huisarts heeft gezegd dat hij mijn man dan in slaap kan brengen, zodat hij dit lijden niet hoeft te ervaren. Hij noemt dat ‘sedatie’. Is dat niet een verkapte vorm van euthanasie?’
Is er in werkelijkheid echt een groot verschil tussen palliatieve sedatie en euthanasie? Heb je niet in beide gevallen te maken met een verlaging van het bewustzijn, die eindigt in een snelle dood? En wanneer zou je dit middel wel of niet moeten gebruiken? Sedatie verschilt heel duidelijk van euthanasie. De belangrijkste verschillen: • Bij euthanasie gaat het om gerichte en actieve levensbeëindiging. Op eigen verzoek krijg je als patiënt middelen toegediend in een overdosering die zeker dodelijk is. Dit sterven is een gestuurd proces. Je kunt op deze manier binnen een halfuur overlijden. Bij sedatie gaat het om een verlagen van het bewustzijn om het stervensproces draaglijk te maken. De patiënt kan hierdoor een rustige dood sterven. • Voor euthanasie gebruik je andere middelen (Nesdonal en Pavulon) dan voor sedatie (Dormicum). Bij euthanasie wordt er zo snel mogelijk een dosering gegeven die zeker dodelijk is. Bij sedatie wordt – als de situatie dit toelaat – de dosering langzaam verhoogd tot het bewustzijn voldoende is verlaagd.
Sedatie en euthanasie Er zijn duidelijke verschillen tussen sedatie en euthanasie. Een aantal verschillen op een rijtje: Palliatieve (diepe) sedatie
Euthanasie
Doel
Verlichten van lijden door verlagen van bewustzijn
Opheffen van lijden door beëindiging van leven
Wanneer
Alleen in laatste levensfase
Niet alleen in laatste levensfase
Omkeerbaar
Ja
Nee
Levensverkorting
Nee
Ja
Natuurlijk overlijden
Ja
Nee
Dosering
Op basis van klachten
Snelle overdosering zodat dood volgt
Soms wordt sedatie als optie genoemd, terwijl er helemaal geen sprake is van ondraaglijke en onbehandelbare symptomen. Vraag je in zo’n geval af wat de argumenten zijn voor sedatie. Zijn er echt geen alternatieven? In hoofdstuk 24 zagen we dat sedatie soms in combinatie met het bewust stoppen van eten en drinken wordt gebruikt, als alternatief voor euthanasie. Dan is er sprake van misbruik. Maar dat hoeft het goede gebruik niet uit te sluiten. 200
26. SEDATIE: EEN ALTERNATIEF VOOR EUTHANASIE?
Feiten en fabels over morfine
Medisch Het pijnstillende medicijn morfine is vernoemd naar de Griekse Wetenschappelijk
god Morpheus, vanwege zijn hallucinogene of waanverwekkende werking. Morpheus is een van de Griekse goden van de dromen. Zijn vader Hypnos is de god van de slaap. Morpheus woonde in een donkere grot, versierd met klaprozen, een soort papaverplant. Morfine is gemaakt uit de papaverbol.
Toediening
Behandeling
Pijnstillers zoals morfine verhogen de pijndrempel. Bij gebruik Bijbels van pijnstillers is er een grotere prikkel nodig om een pijnervaring te veroorzaken. Morfine is het meest gebruikte middel in de pijnbestrijding van kankerpatiënten. Meestal wordt morfine voorgeschreven in preparaten die de werkzame stof heel geleidelijk afgeven (slow-release). Slow-releasepreparaten hoeven Pastoraal maar tweemaal per dag te worden ingenomen. Het duurt een tijdje voordat het gewenste effect wordt bereikt. Je kunt morfine op verschillende manieren toedienen, bijvoorbeeld in de vorm van zetpillen. Steeds vaker worden fentanylpleisters gebruikt. Beide middelen hebben hetzelfde effect, maar bij de pleisters treedt minder vaak obstipatie (verstopping van de darmen) op. Morfine is ook onderhuids toe te dienen.
Toepassing bij terminale patiënten Bij patiënten met hartfalen die in een terminale fase zijn, komt bij zestig tot negentig procent ademnood voor, een direct gevolg van het hartdefect. Vaak is de angst voor die benauwdheid groot. Sommige mensen denken – ten onrechte – dat deze benauwdheid door morfine wordt versterkt. Maar dat is alleen het geval bij buitenproportionele toediening. Morfine is juist het meest effectieve medicijn bij de behandeling van benauwdheid. Voor ernstige terminale onrust wordt morfine niet gebruikt. Morfine is een uitstekend middel om benauwdheid en pijn te onderdrukken, maar het leidt niet met zekerheid tot de gewenste slaaptoestand. Een te hoge dosering van morfine is schadelijk. Het kan leiden tot hallucinatoire verwardheid en ontremming. Dat noemen we een delier. Met zo’n ervaring voeg je lijden toe aan het lijden – dat is niet de bedoeling.
Fabels Er zijn – vanwege misverstanden en verkeerd gebruik – verschillende ideeën over morfine in omloop die niet kloppen: • Morfine als pijnstiller werkt verslavend. Bij proportionele dosering treedt dat niet op. Dan kan het zelfs langdurig worden gebruikt. • Morfine veroorzaakt ademhalingsmoeilijkheden. Dat is uitsluitend het geval als morfine te hoog wordt gedoseerd. • Morfine maakt je suf. Dat is alleen zo tijdens de eerste dagen van de behandeling. 201
DEEL 4 LEVEN IN DE LAATSTE FASE
• Van morfine heb je steeds meer nodig. De dosering wordt bepaald door het niveau van de pijn. Bij geleidelijke verhoging van de dosering is er geen bovengrens. Er zijn mensen die uiteindelijk het honderdvoudige van de begindosering krijgen toegediend. • Morfine is het laatste redmiddel – als deze pillen niet werken, is er niets anders. Als morfinetabletten niet meer werken, kan de stof per infuus worden toegediend. Er zijn ook nog andere geschikte morfineachtige stoffen (opiaten). • Morfine heeft veel bijwerkingen. Dat klopt, maar die heb je bij elk medicijn. Ze zijn bij morfine niet ernstig: verstopping van de darmen (obstipatie) is de meest voorkomende. Daarom wordt bijna altijd ook een laxerend middel gegeven. Andere bijwerkingen (bijvoorbeeld misselijkheid) zijn er meestal alleen aan het begin van de behandeling.
• Morfine wordt alleen in het eindstadium van kanker gebruikt. Dat is niet waar. Een kwart van alle patiënten heeft langdurige pijn die niet door kanker wordt veroorzaakt. Ook zij hebben baat bij morfine.
Morfine en ethiek ‘Rommelen met de morfinepomp’ komt helaas nog steeds voor in de zorg rondom stervenden: dokters die geen euthanasie willen plegen en daarom de morfinetoediening verhogen in de hoop dat de patiënt eraan zal overlijden. De artsenorganisatie KNMG noemde deze handelwijze een aantal jaren geleden een ‘kunstfout’. Dat is wel heel netjes uitgedrukt. Meer morfine toedienen dan nodig is om het lijden te verzachten, is niet proportioneel en ook niet professioneel. Het mag dus niet.
Tot slot: het afscheid Om tot een besluit te komen is een open gesprek met de arts van groot belang. Het starten van een diepe sedatie is een emotioneel beladen moment. Je moet beseffen dat dit het moment is om afscheid te nemen of belangrijke dingen te bespreken. Het komt ook voor dat de stervende ongewenst wakker wordt, of dat de terminale fase langer duurt dan verwacht. Dat zijn moeilijke momenten voor de omstanders. Je mag van de arts en de verpleging dan ook verwachten dat ze je goed informeren over het proces van de sedatie.
202
