1 NO. SELEKSI :... FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2011/2012 UNIVERSITAS JAMBI PROGRAM PASC...
Program Studi Pilihan: ...................................................... Jambi, Panitia Seleksi Masuk
(
)
KELENGKAPAN PENDAFTARAN A. Formulir harus diisi lengkap, ditulis dengan huruf kapital menggunakan tinta warna hitam B. Biaya pendaftaran dan seleksi masuk sebesar Rp 400.000,- dibayarkan melalui Rekening a.n Rektor UNJA Nomor 5722-01-000782-53-0 pada BRI Unja, bukti pembayaran atau transfer dilampirkan dalam berkas pendaftaran*). C. Berkas pendaftaran yang sudah lengkap dapat diserahkan langsung ke PPS UNJA atau dikirim melalui pos dialamatkan kepada Rektor UNJA c.q Direktur Program Pascasarjana UNJA Jln. H.A Manap Telanaipura – Jambi 36122 Telp. (0741) 61129. Adapun berkas terdiri dari: 1. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran seleksi masuk. 2. Pas photo berwarna ukuran 2x3, 3x4 dan 4x6 masing-masing sebanyak 6 lembar. 3. Foto copy transkrip akademik yang telah disahkan oleh pihak yang berwenang. 4. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam studi (tersedia dalam formulir pendaftaran). 5. Pernyataan dukungan / izin atasan tempat bekerja bagi yang sudah bekerja (tersedia dalam formulir pendaFoto copy SK pengangkatan pegawai pertama dan terakhir**). 6. Surat Keputusan tentang jabatan fungsional dari kopertis bagi dosen PTS**).
Keterangan: *) : Uang yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali **) : Dilampirkan bagi pemohon beasiswa BPPS
PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ……………………………………………….……………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….. Alamat
mengajukan permohonan agar mengikuti pendidikan Program Magister (S2) pada Program Pascasarjana Universitas Jambi Tahun Akademik 2011/2012. Program Studi yang akan diikuti adalah *) ( ( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) ) )
Magister Manajemen Magister Ekonomika Pembangunan Magister Ilmu Hukum Magister Teknologi Pendidikan Magister Agribisnis Magister Ilmu Akuntansi Magister Pendidikan IPA Magister Ilmu Peternakan
Sumber Biaya*): (
)
( (
) )
(
)
Mengharapkan beasiswa dari Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (BPPS) Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Biaya sendiri selama mengikuti pendidikan di PPs UNJA Sponsor akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di PPs UNJA Lain – lain (sebutkan ...............................................................................
Kami setuju, pemohon untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa baru Program Studi Magister ............................ pada Program Pascasarjana Universitas Jambi dan jika permohonan ini diterima maka yang bersangkutan kami tugaskan / izinkan untuk mengikuti pendidikan pada Program Pascasarjana Universitas Jambi.
......................, ...................................... Pimpinan Instansi:
: .............................................................................. .............................................................................. .......................................Kode Pos....................... Telepon / Fax: .....................................................
12. Alamat Rumah
: .............................................................................. .............................................................................. .......................................Kode Pos....................... Telepon / Fax: .....................................................
*) : Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN A. Pendidikan di dalam dan atau di luar negeri Program Sarjana Nama Perguruan Tinggi
: ………………………………….……………….
Status
: Negeri / Swasta / Luar Negeri *)
Fakultas
: ………………………………….……………….
Jurusan/Program Studi
: ………………………………….……………….
IPK
: ………………………………….……………….
Tahun Lulus
: ………………………………….……………….
B. Kursus/Latihan di dalam dan luas negeri yang relevan:
No
Nama Kursus/Latihan
Lama (Bln/Thn)
Tahun Selesai
Tempat
Keterangan
1. 2. 3. 4.
C. Penguasaan Bahasa Asing BAHASA Inggris Arab Peransis Jerman Lainnya:....................................
*) : Coret yang tidak perlu
AKTIF
PASIF
KETERANGAN
D. Kegiatan Ilmiah: Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain yang pernah diikuti dalam lima tahun terakhir: No
Nama
Kedudukan/
Bulan/Tahun
Instansi
Peran
Penyelenggaraan
Penyelenggara
Keterangan
1. 2. 3. 4. 5.
Daftar Karya Ilmiah (penelitian, makalah, publikasi) yang pernah ditulis pelamar sebanyak-banyaknya lima buah selama lima tahun terakhir. Karya Ilmiah yang dianggap terbaik oleh pelamar dicantumkan pada urutan pertama. (Urutan pertama dilampirkan)
PEKRJAAN Tuliskan pengalaman kerja Saudara dan kedudukan Saudara dalam pekerjaan tersebut: ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................
PRESTASI DAN PENGHARGAAN Tuliskan prestasi dan penghargaan yang pernah Saudara terima: ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................
REKOMENDASI AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA UNIVERISITAS JAMBI*) Nama Lengkap
: ………………………………….……………….
Pogram Studi yang akan diikuti
: ………………………………….……………….
Lamanya mengenai pelamar: a. Sembagai mahasiswa
: selama ........... tahun .....................................
b. Sembagai bawahan
: selama ........... tahun .....................................
c. Sembagai kolega
: selama ........... tahun .....................................
Rekomendasi akademik untuk mengikuti {program Pascasarjana: a. Hal-hal yang dianggap kuat: __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ b. Hal-hal yang dianggap lemah: __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Pemberi Rekomendasi: Nama
: Diisi oleh dosen semasa S1 atau atasan tempat bekerja.
REKOMENDASI AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA UNIVERISITAS JAMBI*) Nama Lemgkap
: ………………………………….……………….
Pogram Studi yang akan diikuti
: ………………………………….……………….
Lamanya mengenai pelamar: a. Sembagai mahasiswa
: selama ........... tahun .....................................
b. Sembagai bawahan
: selama ........... tahun .....................................
c. Sembagai kolega
: selama ........... tahun .....................................
Rekomendasi akademik untuk mengikuti {program Pascasarjana: c. Hal-hal yang dianggap kuat: __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ d. Hal-hal yang dianggap lemah: __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Pemberi Rekomendasi: Nama
