NO. SELEKSI : ...................
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2011/2012
UNIVERSITAS JAMBI PROGRAM PASCASARJANA 2012
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JAMBI PROGRAM PASCASARJANA Jl. H.A. Manap Telanaipura Jambi 36122
TANDA PESERTA SELEKSI MASUK TAHUN AKADEMIK 2011/2012 PAS PHOTO 3x4
Nomor Seleksi
: .........................................(diisi oleh petugas)
Nama Lengkap
: .......................................................
Alamat
: ....................................................... ........................................................
Program Studi Pilihan: ...................................................... Jambi, Panitia Seleksi Masuk
(
)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JAMBI PROGRAM PASCASARJANA Jl. H.A. Manap Telanaipura Jambi 36122
TANDA PESERTA SELEKSI MASUK TAHUN AKADEMIK 2011/2012 PAS PHOTO 3x4
Nomor Seleksi
: .........................................(diisi oleh petugas)
Nama Lengkap
: .......................................................
Alamat
: ....................................................... ........................................................
Program Studi Pilihan: ...................................................... Jambi, Panitia Seleksi Masuk
(
)
KELENGKAPAN PENDAFTARAN A. Formulir harus diisi lengkap, ditulis dengan huruf kapital menggunakan tinta warna hitam B. Biaya pendaftaran dan seleksi masuk sebesar Rp 400.000,- dibayarkan melalui Rekening a.n Rektor UNJA Nomor 5722-01-000782-53-0 pada BRI Unja, bukti pembayaran atau transfer dilampirkan dalam berkas pendaftaran*). C. Berkas pendaftaran yang sudah lengkap dapat diserahkan langsung ke PPS UNJA atau dikirim melalui pos dialamatkan kepada Rektor UNJA c.q Direktur Program Pascasarjana UNJA Jln. H.A Manap Telanaipura – Jambi 36122 Telp. (0741) 61129. Adapun berkas terdiri dari: 1. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran seleksi masuk. 2. Pas photo berwarna ukuran 2x3, 3x4 dan 4x6 masing-masing sebanyak 6 lembar. 3. Foto copy transkrip akademik yang telah disahkan oleh pihak yang berwenang. 4. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam studi (tersedia dalam formulir pendaftaran). 5. Pernyataan dukungan / izin atasan tempat bekerja bagi yang sudah bekerja (tersedia dalam formulir pendaFoto copy SK pengangkatan pegawai pertama dan terakhir**). 6. Surat Keputusan tentang jabatan fungsional dari kopertis bagi dosen PTS**).
Keterangan: *) : Uang yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali **) : Dilampirkan bagi pemohon beasiswa BPPS
PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ……………………………………………….……………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….. Alamat
: ………………………………………………………………. ………………………………………………………………..
mengajukan permohonan agar mengikuti pendidikan Program Magister (S2) pada Program Pascasarjana Universitas Jambi Tahun Akademik 2011/2012. Program Studi yang akan diikuti adalah *) ( ( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) ) )
Magister Manajemen Magister Ekonomika Pembangunan Magister Ilmu Hukum Magister Teknologi Pendidikan Magister Agribisnis Magister Ilmu Akuntansi Magister Pendidikan IPA Magister Ilmu Peternakan
Sumber Biaya*): (
)
( (
) )
(
)
Mengharapkan beasiswa dari Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (BPPS) Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Biaya sendiri selama mengikuti pendidikan di PPs UNJA Sponsor akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di PPs UNJA Lain – lain (sebutkan ...............................................................................
......................, ...................................... Pemohon:
............................................................ Keterangan: *) : pilih salah satu dan beri tanda
PERNYATAAN DUKUNGAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG (BAGI PELAMAR YANG BEKERJA) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ……………………………………………….……………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….. Asal Instansi
: ………………………………………………………………..
Alamat
: ………………………………………………………………. ………………………………………………………………..
Kami setuju, pemohon untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa baru Program Studi Magister ............................ pada Program Pascasarjana Universitas Jambi dan jika permohonan ini diterima maka yang bersangkutan kami tugaskan / izinkan untuk mengikuti pendidikan pada Program Pascasarjana Universitas Jambi.
......................, ...................................... Pimpinan Instansi:
............................................................
PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI (BAGI PELAMAR YANG INGIN MENGAJUKAN BPPS)
Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan:
Saudara
: ……………………………………………….……………….
Dosen Tetap Perguruan Tinggi
: ………………………………………………………………..
NIP/NIK/SK Yayasan
: ………………………………………………………………..
Untuk mengikuti pendidikan Program Pascasarjana pada::
Perguruan Tinggi
: ……………………………………………….……………….
Program Studi
: ………………………………………………………………..
Program
: Magister
Selama mengikuti Program Pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi.
......................, ...................................... Rektor/Ketua/Direktur:
............................................................
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN I. DATA PRIBADI*) 0.1. Nama Lengkap
: .............................................................................
0.2. NIP/NIK
: ..............................................................................
0.3. Pekerjaan/Jabatan
: ..............................................................................
0.4. Instansi
: ..............................................................................
0.5. Pangkat dan Golongan
: ..............................................................................
0.6. Tanggal Lahir
: ..............................................................................
0.7. Tempat ahir
: .............................................................................
0.8. Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
0.9. Agama
:…………………………………………………………
10. Status Perkawinan
: Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda**)
11. Alamat Kantor
: .............................................................................. .............................................................................. .......................................Kode Pos....................... Telepon / Fax: .....................................................
12. Alamat Rumah
: .............................................................................. .............................................................................. .......................................Kode Pos....................... Telepon / Fax: .....................................................
*) : Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN A. Pendidikan di dalam dan atau di luar negeri Program Sarjana Nama Perguruan Tinggi
: ………………………………….……………….
Status
: Negeri / Swasta / Luar Negeri *)
Fakultas
: ………………………………….……………….
Jurusan/Program Studi
: ………………………………….……………….
IPK
: ………………………………….……………….
Tahun Lulus
: ………………………………….……………….
B. Kursus/Latihan di dalam dan luas negeri yang relevan:
No
Nama Kursus/Latihan
Lama (Bln/Thn)
Tahun Selesai
Tempat
Keterangan
1. 2. 3. 4.
C. Penguasaan Bahasa Asing BAHASA Inggris Arab Peransis Jerman Lainnya:....................................
*) : Coret yang tidak perlu
AKTIF
PASIF
KETERANGAN
D. Kegiatan Ilmiah: Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain yang pernah diikuti dalam lima tahun terakhir: No
Nama
Kedudukan/
Bulan/Tahun
Instansi
Peran
Penyelenggaraan
Penyelenggara
Keterangan
1. 2. 3. 4. 5.
Daftar Karya Ilmiah (penelitian, makalah, publikasi) yang pernah ditulis pelamar sebanyak-banyaknya lima buah selama lima tahun terakhir. Karya Ilmiah yang dianggap terbaik oleh pelamar dicantumkan pada urutan pertama. (Urutan pertama dilampirkan)
1. .......................................................................................................................... ............................................................................................................................ 2. .......................................................................................................................... ............................................................................................................................ 3. .......................................................................................................................... ........................................................................................................................... 4. .......................................................................................................................... ........................................................................................................................... 5. ........................................................................................................................... ............................................................................................................................
TUJUAN STUDI Jelaskan secara jelas tujuan Saudara mengikuti Program Pascasarjana Universitas Jambi:
........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................
PEKRJAAN Tuliskan pengalaman kerja Saudara dan kedudukan Saudara dalam pekerjaan tersebut: ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................
PRESTASI DAN PENGHARGAAN Tuliskan prestasi dan penghargaan yang pernah Saudara terima: ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................
REKOMENDASI AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA UNIVERISITAS JAMBI*) Nama Lengkap
: ………………………………….……………….
Pogram Studi yang akan diikuti
: ………………………………….……………….
Lamanya mengenai pelamar: a. Sembagai mahasiswa
: selama ........... tahun .....................................
b. Sembagai bawahan
: selama ........... tahun .....................................
c. Sembagai kolega
: selama ........... tahun .....................................
Rekomendasi akademik untuk mengikuti {program Pascasarjana: a. Hal-hal yang dianggap kuat: __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ b. Hal-hal yang dianggap lemah: __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Pemberi Rekomendasi: Nama
: .......................................................................
Jabatan
: .......................................................................
Alamat
: ....................................................................... ........................................................................
Telepon
: ....................................................................... ......................, ...................................... Pemberi Rekomendasi:
............................................................ *)
: Diisi oleh dosen semasa S1 atau atasan tempat bekerja.
REKOMENDASI AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA UNIVERISITAS JAMBI*) Nama Lemgkap
: ………………………………….……………….
Pogram Studi yang akan diikuti
: ………………………………….……………….
Lamanya mengenai pelamar: a. Sembagai mahasiswa
: selama ........... tahun .....................................
b. Sembagai bawahan
: selama ........... tahun .....................................
c. Sembagai kolega
: selama ........... tahun .....................................
Rekomendasi akademik untuk mengikuti {program Pascasarjana: c. Hal-hal yang dianggap kuat: __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ d. Hal-hal yang dianggap lemah: __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Pemberi Rekomendasi: Nama
: .......................................................................
Jabatan
: .......................................................................
Alamat
: ....................................................................... ........................................................................
Telepon
: ....................................................................... ......................, ...................................... Pemberi Rekomendasi:
............................................................ *)
: Diisi oleh dosen semasa S1 atau atasan tempat bekerja.
