PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) Alamat : Jl. Lawu Karanganyar Kode Pos : 57712 Telp (0271) 495039, Fax 495590 Website : www.karanganyar.go.id, email :
[email protected]
BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI & KLARIFIKASI DOKUMEN PENAWARAN BELANJA MODAL PENGADAAN ANGKUTAN DARAT BERMOTOR STATION WAGON DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN KARANGANYAR TAHUN ANGGARAN 2012 Nomor : 027/ 307/ ULP/ VII/ 2012 Tanggal : 21 Juli 2012 Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Satu bulan Juli tahun Dua Ribu Duabelas, yang bertandatangan dibawah ini Pokja Pengadaan Barang 13 Pada Unit Layanan Pengadaan (e-Procurement Unit) Kabupaten Karanganyar Tahun 2012, mengadakan evaluasi kualifikasi Dokumen Penawaran dan Klarifikasi serta Pembuktian Kualifikasi Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Angkutan Darat Bermotor Station Wagon pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Karanganyar, sebagai berikut : 1.
Evaluasi Kualifikasi : (diisikan pada sistem LPSE) No
2.
Peserta
1
CV. PERWITA DHITA INSANI
2
CV. INTERMED
Lulus
Tidak lulus
Alasan
Klarifikasi dan Pembuktian Kualifikasi : (terlampir)
Demikian Berita Acara Evaluasi Penawaran Kegiatan Belanja Modal Pengadaan Angkutan Darat Bermotor Station Wagon pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Karanganyar Tahun 2012 dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
POKJA PENGADAAN BARANG 13 UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) KABUPATEN KARANGANYAR Ttd
Lampiran 1
: BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI TABEL HASIL EVALUASI KUALIFIKASI DOKUMEN PENAWARAN BELANJA MODAL PENGADAAN ANGKUTAN DARAT BERMOTOR STATION WAGON
No
Uraian
CV. PERWITA DHITA INSANI Ada Tidak ada sesuai Tdk sesuai √
CV. INTERMED Ada sesuai √
1.
SIUP dengan klasifikasi Bidang/Sub Bidang Kendaraan bermotor/ Mobil dengan Kualifikasi Kecil
2.
perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam surat pernyataan salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam memiliki NPWP
√
√
√
√
√
√
memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Th. 2011) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak, kecuali bagi penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun Surat dukungan dari agen resmi
√
√
√
√
√
√
3. 4. 5.
6.
7.
Keterangan
Tdk sesuai
MS / TMS
MS / TMS
POKJA PENGADAAN BARANG 13 UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) KABUPATEN KARANGANYAR Ttd
Tidak ada
Lampiran 2
: BERITA ACARA KLARIFIKASI HASIL KLARIFIKASI BELANJA MODAL PENGADAAN ANGKUTAN DARAT BERMOTOR STATION WAGON
Peyedia : CV. PERWITA DHITA INSANI Hasil Klarifikasi No 1. 2.
3. 4. 5.
6.
7. 8.
Uraian SIUP dengan klasifikasi Bidang/Sub Bidang Kendaraan bermotor/ Mobil dengan Kualifikasi Kecil perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam surat pernyataan salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam memiliki NPWP memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Th. 2011) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak, kecuali bagi penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun Surat dukungan dari agen resmi Dokumen Penawaran yang telah diupload
Ada sesuai √
Tdk sesuai
Keterangan
Tidak ada
No. 36/12.03/PK/III/2012.PR
√
√ √ √
No. 02.777.553.5-545.000 SKF. MEI 2012 No. SKF Non Bursa. 00008/WPJ.23/KP.0303/2012
√
Paket Pekerjaan Pengadaan Barang Truk Arm Roll No.01/SPK/POPPSP/X/2011 Tgl. 10 Oktober 2011
√ √
Calon Penyedia CV. PERWITA DHITA INSANI
POKJA PENGADAAN BARANG 13 UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) KABUPATEN KARANGANYAR
Ttd
Ttd
JAROT D. ANANTA KUSUMA, ST, SE.
Lampiran 3
: BERITA ACARA KLARIFIKASI HASIL KLARIFIKASI BELANJA MODAL PENGADAAN ANGKUTAN DARAT BERMOTOR STATION WAGON
Peyedia : CV. INTERMED Hasil Klarifikasi No
Uraian
Ada sesuai √
1.
SIUP dengan klasifikasi Bidang/Sub Bidang Kendaraan bermotor/ Mobil dengan Kualifikasi Kecil
2.
perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam surat pernyataan salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam memiliki NPWP memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Th. 2011) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak, kecuali bagi penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun
√
Surat dukungan dari agen resmi Dokumen Penawaran yang telah diupload
√ √
3. 4. 5.
6.
7. 8.
Tdk sesuai
Keterangan
Tidak ada
No. 517/1755434/11.01/PK/II/2011
√ √ √
No. 01.830.127.5.512.000 SPT Tahun 2011, Laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 Bulan Maret, April, Mei 2012
√
Paket Pengadaan Kendaraan Dinas Operasional Sekretariat DPRD Kab. Batang. SPK No.050/08/2011 Tgl. 31 Oktober 2011 No. 1372/05/Mark/X/2012
Calon Penyedia CV. INTERMED
POKJA PENGADAAN BARANG 13 UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) KABUPATEN KARANGANYAR
Ttd
Ttd
SETIYONO TAUFIQ STAFF
