2011. ÉVI BURSA HUNGARICA FELS OKTATÁSI ÖNKORMÁNYZATI ÖSZTÖNDÍJPÁLYÁZAT
„B” TÍPUSÚ PÁLYÁZATI RLAP A 2010/2011. TANÉVBEN UTOLSÓ ÉVES, ÉRETTSÉGI EL TT ÁLLÓ KÖZÉPISKOLÁSOK ILLETVE FELS OKTATÁSI INTÉZMÉNYBE MÉG FELVÉTELT NEM NYERT ÉRETTSÉGIZETT FIATALOK SZÁMÁRA NYOMTATOTT NAGYBET VEL A PÁLYÁZÓ TÖLTI KI A SZEMÉLYAZONOSÍTÓ LAKCÍMKÁRTYÁJÁN ÉS ADÓIGAZOLVÁNYÁN TALÁLHATÓ ADATOKNAK MEGFELEL EN!
IGAZOLVÁNYÁBAN,
A PÁLYÁZÓ NEVE: ADÓAZONOSÍTÓ JELE:
-
Születési hely, dátum: Anyja születési (leánykori) neve: Állandó lakóhely Irányítószám:
Település: Utca, házszám: Telefonszám: Érettségi éve:
folytatás a túloldalon
-
2 A pályázóval egy háztartásban él k egy f re es havi nettó jövedelme: ________________Ft További jellemz adatok a pályázó szociális rászorultságának igazolására: A pályázó önfenntartó:
igen / nem
A pályázó eltartott:
igen / nem
A pályázó családjában az eltartottak száma: ______ f A pályázó szülei elváltak:
igen / nem
A pályázó szülei különváltak:
igen / nem
A pályázó árva: igen / nem A pályázó félárva:
igen / nem
A pályázó állami gondozott, gyámolt:
igen / nem
A pályázó fogyatékossággal él :
igen / nem
A fogyatékosság megnevezése, mértéke: ______
A pályázó családjában tartósan beteg, vagy rokkant: van / nincs A pályázó családjában munkanélküliség:
van / nincs
Ha igen, akkor a munkanélküliek száma: ____
A pályázó által a szociális rászorultság igazolására fontosnak tartott körülmények:
A kitöltött pályázati rlap csak a pályázati felhívásban közzétett kötelez mellékletek együttes benyújtásával érvényes. Jelen rlaphoz csatolt mellékletek száma: ________. Büntet jogi felel sségem tudatában kijelentem, hogy a pályázati rlapon és mellékleteiben az általam feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Büntet jogi felel sségem tudatában kijelentem, hogy jelen pályázati rlap benyújtásakor fels oktatási intézménybe még nem nyertem felvételt. Hozzájárulok ahhoz, hogy jelen adatlapon rögzített személyes adataimat a pályázatot kiíró települési önkormányzat nyilvántartásba vegye és azokat a megyei önkormányzat, és az OKM Támogatáskezel Igazgatósága részére – kizárólag az ösztöndíjpályázat lebonyolítása és a támogatás jogosultság ellen rzése céljából – átadja illet leg az ösztöndíj id tartama alatt maga kezelje. Hozzájárulok ahhoz, hogy az OKM Támogatáskezel Igazgatósága személyes adataimat az ösztöndíjpályázat lebonyolítása és a támogatás jogosultság ellen rzése céljából – az ösztöndíj id tartama alatt kezelje, valamint ellen rzés céljából az Oktatási Hivatalnak megküldje.. Hozzájárulok a pályázáskor rendelkezésre bocsátott személyes adataimnak az azonosítása célja érdekében szükséges mértékben történ kezeléséhez és az ösztöndíjpályázat lebonyolítása valamint a támogatási jogosultság ellen rzése céljából történ továbbításához. Hozzájárulok, hogy a fels oktatási intézmény hallgatói jogviszonyomról az OKM Támogatáskezel Igazgatóságának, illetve a támogató önkormányzatnak tájékoztatást nyújtson. ………………., 2010. ………………………………….. ……………………………………. pályázó aláírása Alulírott, mint a 18. életévét még be nem töltött ösztöndíjas törvényes képvisel je kifejezetten és visszavonhatatlanul hozzájárulok a fenti nyilatkozatban meghatározott adatkezeléshez. ………………., 2010. ………………………………….. …………………………………… törvényes képvisel aláírása* (*a törvényes képvisel aláírása abban az esetben szükséges, ha az ösztöndíjas még nem töltötte be 18. életévét. A törvényes képvisel nyilatkozata önmagában nem elégséges, nem pótolja a 18. életévét be nem töltött ösztöndíjas aláírását.)
3 JÖVEDELEMN YILATKOZAT A pályázóval egy háztartásban él kre és jövedelmükre vonatkozó adatok a) A pályázóval egy háztartásban él k adatai A jövedelemnyilatkozat benyújtásának id pontjában a pályázóval egy háztartásban él k (a pályázó állandó lakóhelye szerinti lakásban életvitelszer en együttlakó, ott bejelentett, vagy tartózkodási hellyel rendelkez személyek) adatai: (Nyomtatott nagybet vel, olvashatóan kérjük kitölteni!) Név (születési név)
Családi kapcsolat megnevezése
Születési helye, év, hónap, nap
Megjegyzés*
* Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha - a 16-20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, - életkortól függetlenül a gyermek tartós betegségének vagy fogyatékosságának fennállását, amennyi- ben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megel en is fennállt. b) Jövedelemi adatok A jövedelem típusa 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, stermel i, illetve szellemi és más önálló tevékenységb l származó 3. Alkalmi munkavégzésb l származó 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszer rendszeres szociális ellátások 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem 8. Összes jövedelem
Pályázó
A pályázóval egy háztartásban él k
A pályázóval egy háztartásban él k egy f re es havi nettó jövedelme: …………………… Ft. Kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok, hogy a feltüntetett adatokat a helyi önkormányzat nyilvántartásba vegye és azokat a megyei önkormányzat, és az Oktatási és Kulturális Minisztérium Támogatáskezel Igazgatósága részére – kizárólag az ösztöndíjpályázat lebonyolítása és a támogatás jogosultsága ellen rzése céljából – átadja, illet leg az ösztöndíj id tartama alatt maga kezelje. Csanytelek, 2010. október ..… .......................................................................... pályázó aláírása
4 Tájékoztatás! A pályázó szociális rászorultsága igazolására köteles megadni a vele egy háztartásban él k (a pályázó állandó lakóhelye szerinti lakásban életvitelszer en együttlakó, ott bejelentett vagy tartózkodási hellyel rendelkez személyek) számát és egy f re jutó havi nettó jövedelmének forint összegét. A havi jövedelem kiszámításakor: a) a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból, illetve stermel i tevékenységb l (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó – jövedelem esetén a kérelem benyújtását megel hónap jövedelmét, b) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megel tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt id szakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani. Jövedelem: A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 4. §-a (1) bekezdés a) pontja alapján az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett - a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény szerint meghatározott, belföldr l vagy külföldr l származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, - az a bevétel, amely után az egyszer sített vállalkozói adóról, illetve az egyszer sített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. Elismert költségnek min sül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Ha a magánszemély az egyszer sített vállalkozói adó vagy egyszer sített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthet a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek min sül igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mez gazdasági stermel adóévi stermelésb l származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthet az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelel összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illet leg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelel összeggel. Befizetési kötelezettségnek min sül a személyi jövedelemadó, az egyszer sített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhel egyszer sített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Nem min sül jövedelemnek 1. a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, az adósságcsökkentési támogatás, 2. a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a Gyvt. 20/A. §-a szerinti pénzbeli támogatás, a Gyvt. 20/B. §-ának (4)(5) bekezdése szerinti pótlék, a nevel szül k számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, 3. az anyasági támogatás, 4. a tizenharmadik havi nyugdíj és a szépkorúak jubileumi juttatása, 5. a személyes gondoskodásért fizetend személyi térítési díj megállapítása kivételével a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, 6. a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás, 7. annak az alkalmi munkavállalói könyvvel történ foglalkoztatásnak, illet leg az egyszer sített foglalkoztatásról szóló törvény alapján történ munkavégzésnek a havi ellenértéke, amely a teljes munkaid ben foglalkoztatott munkavállaló külön jogszabály szerinti kötelez legkisebb munkabérének (minimálbér) 50%-át nem haladja meg, 8. a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíj, 9. az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatás; A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják.
5 Nyilatkozat
mez gazdasági stermel k részére
Alulírott 1.) Név: ………………………………………………………. Lakcím: ………….……………………….……………………………………………. szám alatti lakos anyagi- és büntet jogi felel sségem tudatában kijelentem, hogy stermel i igazolvánnyal *** rendelkezem, nem rendelkezem. (Kérjük x-szel jelölje be a megfelel választ.) Alulírott 2.) Név: ………………………………………………………. Lakcím: ………….……………………….……………………………………………. szám alatti lakos anyagi- és büntet jogi felel sségem tudatában kijelentem, hogy stermel i igazolvánnyal *** rendelkezem, nem rendelkezem. (Kérjük x-szel jelölje be a megfelel választ.) Csanytelek, 2010. október….. ………………………………….. alárírás
Az stermelésb l származó bevétel nem haladja meg az adómentes értékhatárt (mellékelt tájékoztató 1. pontja) Az stermelésb l származó bevétel az adómentes értékhatárt meghaladja (mellékelt tájékoztató 2. pontja) Az stermelésb l származó bevétel a kistermelés értékha-tárát meghaladja (mellékelt tájékoztató 3. pontja) Átalányadózó (mellékelt tájékoztató 4. pontja)
………………………………. aláírás
Bevétel (éves)
Kiadás (éves)
Jövedelem (éves)
Havi jövedelem (kérelem benyúj-tását megel 12 hónap alatt kapott összeg egyhavi átlaga)
1.)
1.)
1.)
1.)
…………………..Ft
…………………….Ft ……………….Ft
………………..Ft
2.)
2.)
2.)
…………………..Ft
…………………….Ft ……………….Ft
………………..Ft
1.)
1.)
1.)
…………………..Ft
…………………….Ft ……………….Ft
………………..Ft
2.)
2.)
2.)
…………………..Ft
…………………….Ft ……………….Ft
………………..Ft
1.)
1.)
1.)
…………………..Ft
…………………….Ft ……………….Ft
………………..Ft
2.)
2.)
2.)
…………………..Ft
…………………….Ft ……………….Ft
………………..Ft
1.) Bevétel (éves) (növénytermeszt.) …………………...Ft 2.) Bevétel (éves) (növénytermeszt.) …………………...Ft
1.) Bevétel (éves) (állattenyésztés) …………………….Ft 2.) Bevétel (éves) (állattenyésztés) …………………….Ft
1.) Havi jövedelem
2.) 1.) 2.) 1.)
2.)
1.) Jövedelem (éves) ……………….Ft 1.) Jövedelem (éves) ……………….Ft
………………..Ft 1.) Havi jövedelem ………………..Ft
Anyagi- és büntet jogi felel sségem tudatában nyilatkozom továbbá, hogy mez gazdasági stermelésb l a kérelem benyújtását megel 12 hónap alatt a táblázatban megjelölt havi jövedelmem keletkezett. Csanytelek, 2010. október ...... ………………………………….. ………………………………. aláírás aláírás ------------***Amennyiben rendelkezik stermel i igazolvánnyal kérem, hogy a táblázatot a mellékelt tájékoztató áttanulmányozása után értelemszer en kitölteni szíveskedjen
6 Tájékoztató az stermel nyilatkozat kitöltéséhez A mez gazdasági stermel k szociális ellátásra való jogosultsága megállapításánál figyelembe veend jövedelem a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló mód. 1993. évi III. tv. (a továbbiakban Szt.) 4. §-a (1) bekezdésének a) pontja, valamint a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény (a továbbiakban Szja) szabályainak együttes alkalmazásával határozható meg. Az Szt-nek a jövedelem megállapítására vonatkozó általános rendelkezései és az Szja törvény szabályainak együttes alkalmazása alapján a mez gazdasági stermel jövedelmének meghatározásánál a következ ket kell figyelembe venni. 1. Ha a mez gazdasági stermel adóévi stermelésb l származó bevétele nem haladja meg az adómentes értékhatárt (600 ezer forint, illetve, ha részére támogatást folyósítottak, a 600 forintnak a folyósított támogatással növelt összege) a bevételb l a jövedelmet úgy állapítja meg, hogy a bevétel csökkenthet a tevékenységgel összefüggésben felmerült, a bevétel 40 százaléka mértékéig igazolás nélkül elszámolható költségekkel, továbbá az igazolt költségekkel. Mivel a 600 ezer forint alatti bevétellel rendelkez mez gazdasági kistermel k költségeikr l jellemz en bizonylattal (azaz igazolással) nem rendelkeznek, ezért költségeiket – ellen rzés esetén – nyilatkozattal igazolhatják. 2. Amennyiben a mez gazdasági stermel adóévi stermelésb l származó bevétele az adómentes bevételi értékhatárt meghaladja (600 ezer forintot, illetve, ha részére támogatást folyósítottak, a 600 ezer forintnak a folyósított támogatással növelt összegét), de nem több a bevételük a kistermelés értékhatáránál (7 millió forint, illetve, ha részére támogatást folyósítottak, a 7 millió forintnak a folyósított támogatással növelt összege), az éves jövedelem a bevétel igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40 százaléka mértékéig az igazolás nélkül elszámolható költséggel csökentett összege. 3. Amennyiben a mez gazdasági stermel adóévi stermelésb l származó bevétele a kistermelés értékhatárát (7 millió forintot) meghaladja, a jövedelem e bevételb l az Szja törvény szabályai szerint elismert költségek (ideértve az elhatárolt veszteséget is) levonásával megállapított jövedelem. 4. Az átalányadózó kistermel esetében jövedelemként az átalányadó alapját kell figyelembe venni, amely szerint a jövedelem a bevétel 15 százaléka, kivéve az állattenyésztést, ahol 6 százalék. A havi jövedelem kiszámításakor a pályázat benyújtását megel együttesen figyelembe venni.
tizenkét hónap alatt kapott összeg egyhavi átlagát kell
7 Á t v é t e l i E l i s me r v é n y Alulírott Patainé Gémes Tímea Csanytelek Község Önkormányzata Polgármesteri Hivatal szociális irodavezet je mint átvev ………………………….. (Csanytelek, …………………. u. ….. szám alatti lakosú) pályázó mint átadó hatóságomhoz benyújtott „B” típusú Bursa Hungarica Fels oktatási Önkormányzati Ösztöndíjpályázatát a csatolt mellékletekkel együtt a mai napon átvettem.
Csanytelek, 2010. október …....
…………………… átadó
Patainé Gémes Tímea átvev
Á t v é t e l i E l i s me r v é n y Alulírott Patainé Gémes Tímea Csanytelek Község Önkormányzata Polgármesteri Hivatal szociális irodavezet je mint átvev ………………………….. (Csanytelek, …………………. u. ….. szám alatti lakosú) pályázó mint átadó hatóságomhoz benyújtott „B” típusú Bursa Hungarica Fels oktatási Önkormányzati Ösztöndíjpályázatát a csatolt mellékletekkel együtt a mai napon átvettem.
Csanytelek, 2010. október …....
…………………… átadó
Patainé Gémes Tímea átvev
