2009-ben végzett országos orvosszakmai ellenırzések összefoglalója

2009-ben végzett országos orvosszakmai ellenırzések összefoglalója

Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértıi és Szakmai Ellenırzési Fıosztály

Orvosszakmai ellenırzések összefoglalója 2009 Elemzési Orvosszakértıi és Szakmai Ellenırzési Fıosztály Országos Egészségbiztosítási Pénztár

TARTALOMJEGYZÉK

I

VEZETİI ÖSSZEFOGLALÓ

II REGIONÁLISAN ELVÉGZETT ELLENİRZÉSEK TÁRA ALAPJÁN III III.1

3 ELLENİRZÉSEK

MUTATÓSZÁMAI

AZ 9

ORSZÁGOSAN ELRENDELT ELLENİRZÉSEK NEGYEDÉVES BONTÁSBAN

36

2009. I. NEGYEDÉV SZAKMAI ELLENİRZÉSEI

37

III.1.1 A betegszállítás országos ellenırzése 2009......................................................37 III.1.2 A teriparatide hatóanyag-tartalmú (Forsteo) gyógyszerkészítmény társadalombiztosítási támogatással történı felírásának országos ellenırzése 2009-ben .39 III.1.3 Az imatinib (Glivec), dasatinib (Sprycel), nilotinib (Tasigna) hatóanyag-tartalmú gyógyszerkészítmény társadalombiztosítási támogatással történı felírásának országos gyógyszerészeti és orvosszakmai ellenırzése 2009.........................................................43 III.1.4 Az Eritropoetin készítmények (ESA) társadalombiztosítási támogatással történı felírásának országos gyógyszerészeti és orvosszakmai ellenırzése 2009-ben ................46 III.1.5 A növekedési hormonkészítmények (HGH) társadalombiztosítási támogatással történı felírásának országos gyógyszerészeti és orvosszakmai ellenırzése 2009-ben ....49 III.1.6 A Revatio és Tracleer készítmények pulmonális artériás hipertóniában (PAH) társadalombiztosítási támogatással történı felírásának országos gyógyszerészeti és orvosszakmai ellenırzése 2009-ben ................................................................................52 III.1.7 Ügyfélkapus bejelentések alapján elvégzett fogászati ellenırzések 2009-ben ..56 III.2

2009. II. NEGYEDÉV SZAKMAI ELLENİRZÉSEI

58

III.2.1 Az IntraDiscal Electrothermal Therapy (IDET) ellenırzése 2009 orvosszakmai ellenırzése 2009-ben .......................................................................................................58 III.2.2 A Sérvmőtétek kódolási gyakorlatának (258A és 285B HBCs-k) orvosszakmai ellenırzése 2009-ben .......................................................................................................60 III.2.3 A neuropszichológiai diagnosztika (OENO 19211) kódolási gyakorlatának országos orvosszakmai ellenırzése 2009-ben .................................................................63 III.2.4 A Hepatitis B és C kórképek kezelési gyakorlatának (interferon készítmények) orvosszakmai ellenırzése 2009-ben ................................................................................66 III.2.5 A bortezomib hatóanyag-tartalmú (Velcade) gyógyszerkészítmény társadalombiztosítási támogatással történı felírásának országos ellenırzése 2009-ben .69 III.2.6 Az analóg inzulinkészítmények társadalombiztosítási támogatással történı rendelésének országos orvosszakmai ellenırzése 2009-ben ...........................................72 III.2.7 A szívkatéteres laborok percutan coronarographia és percutan coronaria interventió és stent implantáció orvosszakmai ellenırzése 2009. .....................................77 III.2.8 Egy TAJ számra vonatkoztatható egy napon végzett tüdıszőrés és mellkas felvétel (mrtg) ellenırzése 2009........................................................................................79

1


III.3

2009. III. NEGYEDÉV SZAKMAI ELLENİRZÉSEI

III.3.1 III.4

81

Betegfelügyeleti kódok ellenırzése 2009-ben ...................................................81

2009. IV. NEGYEDÉV SZAKMAI ELLENİRZÉSEI

84

III.4.1 Az erlotimib (Tarceva) alkalmazásának gyógyszerészeti és orvos-szakmai és ellenırzése .......................................................................................................................84 III.4.2 A vérzékenység Kontrollált Otthoni Kezelésének (KOK) gyógyszerészeti és orvos-szakmai és ellenırzése 2009-ben...........................................................................88 III.4.3 Országos ellenırzés a gyógyászati segédeszköz felírások témakörében 2009ben ..........................................................................................................................91 III.4.4 A biológiai terápiát (TNF-alfa gátlók) érintı kórképek orvosszakmai ellenırzése 2009-ben ..........................................................................................................................95

2


I

Vezetıi összefoglaló

Az Európai Unió Egészségügyi Stratégiája világossá teszi, hogy az egészségegészségügy európai dimenziója fontossá vált. Az unió polgárai – egyben a munkaerıpiac

aktív

szereplıi

–

egészségi

állapotának

magas

javítása,

szintő

egészségének biztosítása, a tagállami ellátórendszerek szolgáltatásai színvonalának közelítése az egységes belsı piac feltételei között új értelmezést nyert. A kívánt elvárásoknak történı megfelelést csak egy egységes, erıs, átlátható társadalombiztosítási rendszer tudja csak megvalósítani, mely közös értékeken és alapelveken, mint univerzalitás, a minıségi ellátáshoz történı hozzáférés, egyenlıség és szolidaritás elvén kell alapulnia. Az ágazati miniszter programja is kiemeli a rendelkezésre álló források ésszerő, szakszerő

és

hatékony

felhasználásának

mely

szükségességét,

szabályozott

módszertan alapján kidolgozott, országosan egységes kontroll nélkül nem tud megvalósulni.

Az

Országos

Egészségbiztosítási

Pénztár

a

Regionális

Egészségbiztosítási Pénztárakkal karöltve az orvos szakmai és pénzügyi ellenırzés keretein belül hívatott ezt képviselni. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár egyik fı célkitőzése a finanszírozási protokoll alapú

egészségügyi

szolgáltatás

megteremtése,

mely

az

átláthatóságot,

az

összehasonlíthatóságot biztosíthatja, illetve a rendelkezésre álló források racionális, optimális

allokációját

is

megteremtheti.

Az


Alap

hatékony

felhasználásának megfelelı kontrolljához elengedhetetlen az ellenırzés megerısítésének koncepcionális újragondolása, mely folyamat az elmúlt évben el is kezdıdött. Az egészségbiztosítási szerv lehetıségei a mai jogszabályi környezetben javarészt kógens szabályok mentén húzódnak. A jobb és hatékonyabb ellátás biztosítása egy olyan ellenırzés mellett garantálható, mely az ellátó rendszerbıl az anomáliákat a teljesség igényére törekedve valóban kiszőri, és tükör módjára az érintettek felé visszamutatja. A szakmai ellenırzés koncepcionális megerısítésének részeként a 2009-es év ellenırzéseinek egységes formában történı összefoglalása is ezt a célt szolgálja. Rendkívül

fontos

szükségessége,

hangsúlyozni

hiszen

az

eltérı

az

elvégzett

régiók

ellenırzések

összehasonlításával

visszacsatolásának az

esetleges

rossz

beidegzıdéső ellenırzési módszertanok kiszőrhetıvé válhatnak. A konklúziók levonása az

3


ellenırzı apparátustok helyes eljárásait megerısíthetik, illetve a tévedések megvilágítása mellett a helyes módszertanra történı törekvést elısegíthetik. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztárról szóló 317/2006. (XII.23.) Korm. rendelet 2009. január 1.-én hatályba lépett módosítása valamint az OEP 2009. januári kiadású Szervezeti és Mőködési Szabályzata meghatározza az OEP központi szerve és a területi igazgatási

szervek

-

Regionális


Pénztárak

feladatait

és

munkamegosztását. Elızetes

felméréseink

alapján

szükségesnek

mutatkozik

az

ellenırzések

típusait

kategorizálni, hiszen a jól definiált és meghatározott követelmények monitorizálásához elengedhetetlen. Az ellenırzés megújítására való törekvés során négy ellenırzési kategóriát különböztettünk meg az országos kapacitás tükrében. A: Bázis szintő ellenırzés (folyamatos ellenırzési jelenlét) kapacitás 30%-a B: Éves országos ellenırzési terv (szakmai preferált területek) kapacitás 25%-a C: Régió saját hatáskörébe tartozó ellenırzési preferáció, kapacitás 30%-a D: Év közi szakmapolitikai megkeresés alapján történı ellenırzés, 15% A bázis szintő ellenırzési kategória bevezetésének elsıdleges célja a finanszírozott egészségügyi szolgálatok ellenırzése során a folyamatos, „optikai” jelenlét biztosítása, mely lehetıséget teremt a szolgáltató és ellenırzı apparátus közötti fokozottabb interaktív együttmőködésre. Az éves országos ellenırzési terv kialakítása során a kiemelt fontosságú egészségügyi

szolgáltatások,

kórképek,

diagnosztikai

eljárások

és

kezelési

lehetıségek strukturált formában történı ellenırzésére helyeztük a hangsúlyt. Ahhoz, hogy hatékony ellenırzésre kerüljön sor, jól elıkészített, módszertanilag megalapozott elkészítı elemzésre volt szükséges. Az ellenırzési tervek negyedéves bontásban készültek. Az orvosszakmai ellenırzés során országosan az alábbiakra törekedtünk: Országos egységes szempontú és azonos szakmai feltételrendszerre épülı szakmai ellenırzések elıkészítése Országosan széles lefedettség biztosítása a szakma specifikus orvosszakmai ellenırzésekben

(kardiológia,

neurológia,

sebészet,

idegsebészet,

pszichiátria,

reumatológia, diabetológia stb.) Országosan egyenletes földrajzi megoszlás biztosítása a szolgáltatok ellenırzésében (bázis ellenırzés) Országosan arányos ellenırzési jelenlét biztosítása a különbözı egészségügyi szolgáltatói szinten (háziorvos, járó, fekvı betegellátás, patika, stb. (bázis ellenırzés).

4


A táblázat az éves országos kezdeményezéső szakmai ellenırzéseket foglalja össze.

Az ellenırzés tárgya:

Ellenırzött Ellenırzött szolgáltató(k) tételszám: száma:

Hibás tételszám:

Hibás Megállapított tételek szankció: aránya:

Visszavont Megállapított tételszám: szankció (Ft)

Fogászat

14

55 034

9 412

17.1%

visszavonás, szerzıdés felmondása

9 412

5 933 000

Betegszállítás

88

45 821

2 372

5.2%

visszavonás, figyelmeztetés

2 372

12 338 000

EPO készítmények

78

5 257

876

16.7%


876

262 000 000

HGH készítmények

11

3 320

47

1.4%


47

74 051 000

Revatio készítmény PAH-ban

106

415

6

1.4%


1

802 000

Tracleer készítmény PAH-ban

22

60

0

0.0%

figyelmeztetés

0

0

Forsteo készítmény

48

2 664

392

14.8%


263

25 800 000

Glivec/Sprycel készítmény

86

5 694

40

0.7%


16

12 221 000

Sérvmütét kódolás

54

5 429

4 987

90.0%

visszavonás

folyamatban

410 000 000

IDET

6

441

400

90.7%

újra besorolás folyamatban

125 000 000

19211 OENO

73

221 750

215 657

97%

visszavonás

215 657

Hepatitis B-C

32

37 136

0

0.0%

figyelmeztetés

0

Analóg inzulin

943

6 933

3 815

55.0%


3 815

PCI

16

3 103

2

0.1%

újra besorolás

2

Velcade készítmény

28

2 265

folyamatban

0.0%

folyamatban

folyamatban

RTG.szőrés

1

235 714

120 487

51.1%

visszavonás

120 487

112 846 000

Betegmegfigyelés

28

109 475

95 074

86.8%

visszavonás

95 074

35 000 000

Tarceva készítmény

45

1 204

15

1.2%


3

2 165 000

GYSE

74

983

131

13,32

visszavonás, folyamatban figyelmeztetés

Biológiai terápiás kezelés

40

2 516

folyamatban

folyamatban

folyamatban

0

Haemophilia kezelés

14

422

folyamatban

folyamatban

folyamatban

0

Megállapított szankció összesen

506 741 000 0 51 530 000 400 000 0

0

1 636 827 000 Ft

5


Az ellenırzések hatékonyságának fı mutatója jogalap nélkül támogatott, vagy finanszírozott egészségügyi szolgáltatások feltárása és a megállapított szankciók mértéke, illetve az ellenırzést követıen az indokolatlan társadalombiztosítási támogatások és az indokolatlanul elszámolt finanszírozott egészségügyi szolgáltatások visszaszorulása. Az alábbi ábrák az ellenırzések hatását prezentálják a forgalmi és jelentési trendek tükrében.

Resectio peritoneivel kódolt inguinofemoralis sérvmőtétek 250

200

ORSZÁGOS ELLENİRZÉS

ESET

150

100

50

20 09 09

20 09 07 20 09 08

20 09 06

20 09 05

20 09 03 20 09 04

20 09 02

20 09 01

20 08 11 20 08 12

20 08 10

20 08 09

20 08 08

20 08 06 20 08 07

20 08 05

20 08 04

20 08 02 20 08 03

20 08 01

0

HÓNAP

Havi FORSTEO forgalom 450 400 350

250

ELLENİRZÉS INDULÁSA

200 150 100 50

20 09 /O ct

20 09 /J ul 20 09 /A ug 20 09 /S ep

20 09 /M ar 20 09 /A pr 20 09 /M ay 20 09 /J un

20 09 /F eb

20 09 /J an

20 08 /O ct 20 08 /N ov 20 08 /D ec

20 08 /J ul 20 08 /A ug 20 08 /S ep

20 08 /M ar

20 08 /A pr 20 08 /M ay 20 08 /J un

0 20 08 /J an 20 08 /F eb

DOT

300

HÓNAP

6

20

20

20

20

20

20

20

20

20

09 09

09 08

09 07

09 06

09 05

09 04

09 03

09 02

09 01

08 12

6

20

08 11

08 10

08 09

08 08

08 07

08 06

08 05

08 04

08 03

08 02

08 01

/J ul

/S ep

/D ec

/N ov

/J ul

/S ep 20 09 /O ct

20 09

20 09 /A ug

20 09

20 09 /J un

20 09 /M ay

20 09 /A pr

20 09 /M ar

20 09 /F eb

20 09 /J an

20 08

20 08

20 08 /O ct

20 08

20 08 /A ug

20 08

20 08 /J un

20 08 /M ay

20 08 /A pr

20 08 /M ar

20 08 /F eb

20 08 /J an

Bruttó TB tmáogatás (millió Ft) 310

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

07 12

07 11

07 10

JELENTETT BEAVATKOZÁSOK (EZER DB)

250

20

20

20


Erythropoetin forgalom alakulása

390

370

350

330


290

270

Hónap

Jelentett OENO 19211 kód havi bontásban

12

10

8


4

2

0

HÓNAPOK

7


Mint látható az ellenırzésnek nemcsak szabálytalanság feltáró, hanem edukációs szempontból releváns hatása is van, mely a rendelkezésre álló források hatékonyabb felhasználást is elısegítheti. Az orvosszakmai és gyógyszerészeti ellenırzés együttesen az országosan indított ellenırzések során 1,6 Mrd Ft visszavonandó indokolatlan társadalombiztosítási támogatás-kiáramlást és jogalap nélküli finanszírozást állapított meg szankcióként, illetve számításaink alapján 6Mrd indokolatlan támogatáskiáramlást és finanszírozást elızött meg éves viszonylatban.

8


II REGIONÁLISAN ELVÉGZETT ELLENİRZÉSEK MUTATÓSZÁMAI AZ ELLENİRZÉSEK TÁRA ALAPJÁN

2009. január elsejével életbe léptettük a regionális ellenırzı fıorvos kollégák tevékenységét monitorizáló Ellenırzések Adattárát. Határozott álláspontunk, hogy a jól definiált és meghatározott követelmények folyamatos kontrollja elengedhetetlen a visszacsatoláson alapuló minıségfejlesztéshez. A program lehetıséget teremt a problémás területeken történı beavatkozásra, a feladatok kapacitás szintő meghatározására. Az alábbi ábrák szemléltetik a regionális egészségbiztosítási pénztárak által elvégzett ellenırzések mennyiségi mutatóit. Szakmai tevékenységek kapacitás-ráfordítása heti óraszámban regionális bontásban Orvos szakmai ellenırzés

Gyogyszerész szakmai ellenırzés

Pénzügyi ellenırzés

Keresıképtelenség felülvéleményezés

Közgyógy ügyintézés

Orvosszakértıi feladat (egyéb)

Egyéb tevékenység

1400 1200 1000 800 600 400 200 0

KözépMagyarország

Közép-Dunántúl

Nyugat-Dunántúl

Dél-Dunántúl

ÉszakMagyarország

Észak-Alföld

Dél-Alföld

Forrás: Regionális Egészségbiztosítási Pénztár

9


A 2009-es bázis ellenırzés teljesítése országosan*

* Az év folyamán többször is ellenırzött szolgáltató ebben a táblázatban csak egyszer jelenik meg. Az otthoni szakápolás során a 43/1999 (III.03.) Korm. rend. szerint elrendelhetı vizitek utáni újabb felíráskor szükséges REP ellenırzı fıorvosi egyetértések alkalmazása növeli a vonatkozó ellenırzések számát.

A 2009-ES BÁZIS ELLENİRZÉSI TERV TELJESÍTETTSÉGE (%) ORSZÁGOS (a bázis ellenırzés i te rv e gysé ge a szolgáltató db s zám ) 0%

100%

400%

600%

52% 82%

Aktív fekvı 31%

594%

Otthonápolás 150%

Betegs zállítás

330%

Gyógyszertár GYSE forgalm azó

500%

118%

Fogorvos

Mővese

300%

87%

Háziorvos

Járóbeteg

200%

52%

10


A 2009-es bázis-ellenırzés teljesítése régiónként 1. KÖZÉP-MAGYARORSZÁG

A 2009-ES BÁZIS ELLENİRZÉSI TERV TELJESÍTETTSÉGE (%) Közép-Magyarországi Regionális Egészségbiztosítási Pénztár (a bázis ellenırzési terv egysége a szolgáltató db szám ) 0% Háziorvos

100%

300%

400%

500%

600%

79% 53%

Járóbeteg Aktív fekvı

82% 10% 667%

Otthonápolás Betegszállítás

33% 592%


700%

22%

Fogorvos

Mővese

200%

200%

11


2. KÖZÉP-DUNÁNTÚL

A 2009-ES BÁZIS ELLENİRZÉSI TERV TELJESÍTETTSÉGE (%) Közép-Dunántúli Regionális Egészségbiztosítási Pénztár (a bázis ellenırzési terv egysége a szolgáltató db szám ) 0%

200%

Járóbeteg

600%

48% 73%

Mővese

67% 1020%

Otthonápolás 40% 563%


1000%

32%

Aktív fekvı

Betegszállítás

800%

214%

Háziorvos Fogorvos

400%

50%

12


3. NYUGAT-DUNÁNTÚL

A 2009-ES BÁZIS ELLENİRZÉSI TERV TELJESÍTETTSÉGE (%) Nyugat-Dunántúli Regionális Egészségbiztosítási Pénztár (a bázis ellenırzési terv egysége a szolgáltató db szám ) 0%

100%

200%

400%

500%

82%

Háziorvos

185%

Fogorvos Járóbeteg

92% 117%

Aktív fekvı 67%

Mővese

500%

Otthonápolás 120%

Betegszállítás

200%


300%

38%

13


4. DÉL-DUNÁNTÚL

0% Háziorvos

A 2009-ES BÁZIS ELLENİRZÉSI TERV TELJESÍTETTSÉGE (%) Dél-Dunántúli Regionális Egészségbiztosítási Pénztár (a bázis ellenırzési terv egysége a szolgáltató db szám ) 100% 200% 300% 400% 500% 600% 700%

Aktív fekvı Mővese

109% 80% 125% 940% 114% 181%


1000%

290%

Otthonápolás Betegszállítás

900%

122%


800%

116%

14


5. ÉSZAK-MAGYARORSZÁG

A 2009-ES BÁZIS ELLENİRZÉSI TERV TELJESÍTETTSÉGE (%) Észak-Magyarországi Regionális Egészségbiztosítási Pénztár (a bázis ellenırzési terv egysége a szolgáltató db szám ) 0%

100%

400%

500%

600%

700%

800%

20% 70%

Aktív fekvı 0%

833%

Otthonápolás 750%

Betegszállítás 52%


900%

197%

Fogorvos

Mővese

300%

157%

Háziorvos

Járóbeteg

200%

9%

15


6. ÉSZAK-ALFÖLD

A 2009-ES BÁZIS ELLENİRZÉSI TERV TELJESÍTETTSÉGE (%) Észak-Alföldi Regionális Egészségbiztosítási Pénztár (a bázis ellenırzési terv egysége a szolgáltató db szám ) 0%

100%

Fogorvos

103% 25%

Járóbeteg Aktív fekvı

92% 0% 230%

Otthonápolás 60%

Betegszállítás

203%


300%

74%

Háziorvos

Mővese

200%

12%

16


7. DÉL-ALFÖLD

A 2009-ES BÁZIS ELLENİRZÉSI TERV TELJESÍTETTSÉGE (%) Dél-Alföldi Regionális Egészségbiztosítási Pénztár (a bázis ellenırzési terv egysége a szolgáltató db szám) 0%

100%

300%

58%

Háziorvos

53%


33% 64%

Aktív fekvı Mővese

200%

14%

Otthonápolás

286%

Betegszállítás 0% 202%

Gyógyszertár GYSE forgalmazó

38%

17


A régiók saját hatáskörben végzett ellenırzései*

*Egy szolgáltatót többször is érinthet ellenırzés

18


A régiók saját hatáskörben végzett ellenırzései az ellenırzés indoka szerint

19


A régiók saját hatáskörben végzett ellenırzései az ellátás típusa szerint ORSZÁGOS ADATOK

RÉGIÓS ADATOK 1. KÖZÉP-MAGYARORSZÁG

20




21


4. DÉL-DUNÁNTÚL


22


6. ÉSZAK-ALFÖLD

7. DÉL-ALFÖLD

23


Helyszíni ellenırzésre fordított órák száma a régiók saját hatáskörében végzett ellenırzései során, havi bontásban ORSZÁGOS ADATOK


24




25


4. DÉL-DUNÁNTÚL


26


6. ÉSZAK-ALFÖLD

7. DÉL-ALFÖLD

27


Végrehajtott visszavonás (Ft) a régiók saját hatáskörében végzett ellenırzései során, havi bontásban (az országosan elrendelt ellenırzéseket nem tartalmazza) ORSZÁGOS ADATOK

28



29



30



31


4. DÉL-DUNÁNTÚL

32



33


6. ÉSZAK-ALFÖLD

34


7. DÉL-ALFÖLD

35


III ORSZÁGOSAN ELRENDELT ELLENİRZÉSEK NEGYEDÉVES BONTÁSBAN

2009. I. negyedév BETEGSZÁLLÍTÁS FORSTEO GLIVEC ESA (ERITROPOETIN KEZELÉS ONKOLÓGIAI BETEGEKNÉL) HGH (NÖVEKEDÉSI HORMON) REVATIO, TRACLEER FOGÁSZATI ELLENİRZÉS 2009. II. negyedév IDET (IntraDiscal Electrothermal Therapy) SÉRVMŐTÉTEK SZINDRÓMA ANALÍZIS HEPATITIS B ÉS C KEZELÉSE VELCADE ANALÓG INZULINKÉSZÍTMÉNYEK PCI (Percutaneous Coronary Intervention) MRTG + SZŐRÉS FOGÁSZATI ELLENİRZÉS 2009. III. negyedév BETEGMEGFIGYELÉS 2009. IV. negyedév TARCEVA HAEMOPHILIA GYSE ELLENİRZÉS BIOLÓGIAI TERÁPIA

36


III.1 2009. I. NEGYEDÉV SZAKMAI ELLENİRZÉSEI III.1.1 A betegszállítás országos ellenırzése 2009. A betegszállítások jelentıs növekedése miatt a Finanszírozási Fıosztály szempontjai és adatbázisa alapján szakmai ellenırzésre került sor. Cél:

•

A legtöbb szállítást elrendelı orvosok ellenırzése.

•

Ellenırzés a betegszállítóknál (tárgyi és személyi feltételek, dokumentáció, elszámolás).

•

200 km, vagy azt meghaladó szállítási esetek vizsgálata.

•

Fiktív elszámolás gyanúja miatti ellenırzés.

•

Irreális km/idı adatok ellenırzése.

Módszertan: Helyszíni ellenırzés a szolgáltatóknál, az elrendelı intézeteknél illetve célállomásokon és az utalványozó orvosoknál. Ellenırzött idıszak: 2008. 01.01.- 2008.07.31. Az ellenırzés kiterjedt valamennyi megyére, a fıvárosra, összesen 167 szolgáltatóra (86 betegszállító és 81 utalványozó orvos). Ellenırzött tételszám: 45 821 db. Megállapítások

•

A területi ellátási kötelezettségüknek eleget tesznek a szolgáltatók.

•

2008 elsı hét hónapjában az elszámolt km az elızı idıszakhoz képest 4,3%-kal, a gépkocsi állomány 23%-kal növekedett, miközben az OMSZ-nál megszőnt a betegszállítási tevékenység.

•

Nem bizonyítható, de általános vélemény, hogy a szállítások kb. 30 %-a „kényelmi és szociális” szállítás.

•

A havi egyszeri jelentési kötelezettség lehetıséget teremt a betegellátási eseményt követı utólagos manipulációra és indokolatlan teljesítménynövelésre.

37


Az ellenırzés eredményét és a szankciók mértékét az alábbi táblázat tartalmazza: Szolgáltató szám

Ellenırizendı tételek száma

Hibás tételek száma

Hibás tételek aránya

Visszavonandó km szám

200km feletti szállítás

88

1 997

229

11,5%

38 666

TOP orvos

86

15 466

143

0,9%

4 520

Irreális km

53

12 892

1 509

11,7%

101 223

Fiktív szállítás

86

15 466

491

3,2%

10 243

Összesen:

88

45 821

2 372

5,2%

154 652

A hasznos és többlet km-re jutó finanszírozási díj alapján 12 338 367 Ft (11 280 966 Ft + 1 057 401 Ft kamat) visszavonására került sor. Javaslatok

•

Az utalványozási gyakorlat szigorítása

•

A szolgáltatók számára a napi zárás kötelezıvé tétele

Stratégiai döntést igényel •

A szolgáltatók tendereztetésének bevezetése

•

On-line ellenırzési rendszer bevezetése (GPS).

Összefoglaló táblázat Az ellenırzés tárgya:

betegszállítás

Ellenırzés ideje:

elsı negyedév

Ellenırzött idıszak:

2008.01.01-2008.07.31

Ellenırzött szolgáltató(k) száma:

88 intézmény

Ellenırzött tételszám:

45 821 db

Hibás tételszám:

2 372 db

Hibás tételek aránya:

5.2%

Visszavont tételszám:

2 372 db

Megállapított szankció:

Visszavonás

Megállapított szankciós tétel (Ft)

12 338 000

38


III.1.2 A teriparatide hatóanyag-tartalmú (Forsteo) gyógyszerkészítmény társadalombiztosítási támogatással történı felírásának országos ellenırzése 2009-ben Az adatlapos felmérés az összes emelt támogatással kiváltott Forsteo-t felíró orvosra és a rendeléshez kapcsolódó betegdokumentációra kiterjedt. A vizsgálat célja az eltérések felmérésén túl az osteoporosis finanszírozási protokolljának megalkotásához szükséges információk megszerzése volt. Elızmények Álláspontunk szerint a készítmény emelt támogatással való felírásának feltételeit a 32/2004. ESzCsM rendelet Eü90% 29. pontja meglehetısen bonyolultan és önmagában is ellentmondásosan határozza meg, mely szabályozás nincs összhangban az osteoporosis terápiájának sem a nemzetközi, sem az OEP által ajánlott algoritmusával. A vizsgálat a 2007. október 1. és 2008. szeptember 30. közötti idıszakban kiváltott vényekhez kapcsolódott. Ellenırzött orvosok száma

202 orvos

Ellenırzött TAJ-ok száma

506 betegdokumentáció

Ellenırzéssel érintett Forsteo vények száma

2664 beváltott vény

Ellenırzéssel érintett TB támogatás

267,3 millió Ft

Eredmény A vizsgálat nyomán megállapítást nyert, hogy 139 esetben a kezelıorvos nem ismeri a beteg testsúlyát, testmagasságát, 8 esetben nem volt T-score adat, 5 esetben nem volt kóros csonttörés, 4 esetben nem volt információ a kalcium és D-vitaminpótlásról. A teriparatid kezelést megelızıen 43 esetben nem volt biszfoszfonát kezelés. A megszakított vagy el sem kezdett biszfoszfonát kezelés okának 51 esetben az ellenjavallatot, 93 esetben az intoleranciát nevezte meg a kezelıorvos. Az esetek többségében a teriparatid kezelést megelızıen nem próbálkoztak a beteget kezelni sem strontium-ranelattal (312 esetben) sem raloxifennel (289 esetben). A kezelést indokoló rizikótényezık közül kiemelkedıen magas arányban jelölték meg a kezeletlen korai menopausát (147), és az immobilitással járó állapotot (126). A dokumentált csontsőrőségi adatok közül 24 esetben nem volt megfelelı a T-score érték az emelt támogatású

39


teriparatide terápia folytatásához. Több (4) esetben nem is volt megfelelıen felállítva az osteoporosis diagnózisa, mivel nem érte el a T-score a –2,5 SD értéket. 13 esetben nem volt az orvos jogosult a készítmény emelt támogatással való rendelésére, 2 esetben párhuzamosan alkalmazták más terápiával, 11 esetben szabálytalanul maradt el a biszfoszfonát kezelés, 5 esetben nem volt kóros csonttörés a kórelızményben. 12 esetben legfeljebb 4 hónapig folytatták a kezelést, további 12 esetben 4 és 8 hónap közötti idıtartamban végezték a kezelést. A kezelés idı elıtti befejezésének okai: haláleset (3), daganat (2), hypercalcaemia (1), helyi irritáció (1), a beteg nem jelentkezett kezelésre (3). A többi kezelés megszakításról nincs adat. Ez ellenırzés szankciós eredménye Pénzbeli

szankciót

csak

a

legsúlyosabb

esetekben

állapított

meg

az

egészségbiztosítói ellenırzés. Azokban az esetekben került a támogatás összege visszavonásra a szolgáltatóktól, ahol egyértelmő, továbbá többszörös szabályszegést követtek el a felírások során. A többi - orvosszakmai szempontból kérdéses - esetben a figyelmeztetés volt a végrehajtott szankció. 1) Visszavonás szankció kapcsán Szankcionált orvosok száma:

30 orvos

Szankciókban érintett TAJ-ok száma:


Szankcionált vények száma:


Szankcióval érintett TB támogatás:

25,8 millió Ft

2) Figyelmeztetés szankció kapcsán Szankcionált orvosok száma:

18 orvos

Szankciókban érintett TAJ-ok száma:


Szankcionált vények száma:


Szankcióval érintett TB támogatás:

13,4 millió Ft

Az ellenırzött orvosok negyede kerül szankcionálásra, minden nyolcadik Forsteo terápia szabálytalanul lett beállítva, és minden tizedik vényre kifizetett társadalombiztosítási támogatás visszavonását javasoltuk összesen 25,8 millió forint értékben.

40


Az ellenırzés hatása Az ellenırzés E. Alapra gyakorolt, indokolatlan költségkiáramlást megakadályozó hatékonyságát az ábrán szemléltetjük. Az ellenırzés egyik célja volt, hogy a kezelést elrendelı szakorvosok figyelmét felhívjuk a körültekintı, és a szakma szabályait szigorúan szem elıtt tartó gyakorlat kialakítására. Szükséges érzékeltetni, hogy az egészségbiztosító kiemelt figyelemmel kíséri ezt a költséges terápiát, és nemcsak elvárja, de számon is kéri a szakorvosoktól a szabályos rendelést.

A FORSTEO FORGALOM ALAKULÁSA AZ ORVOSSZAKMAI ELLENİRZÉS TÜKRÉBEN


500

450

TRENDVONAL

DOBOZ

400

350

300

AZ ELLENİRZÉS PREVENCIÓS HATÁSA: ÉVENTE 100 MILLIÓ FORINT INDOKOLATLAN KÖLTSÉGKIÁRAMLÁS MEGAKADÁLYOZÁSA

250

200 2008/Jun

2008/Jul

2008/Aug

2008/Sep

2008/Oct

2008/Nov

2008/Dec

2009/Jan

2009/Feb

2009/Mar

2009/Apr

2009/May

HÓNAP

Az orvosszakmai ellenırzés ezen túl megelızı hatása révén a további indokolatlan költségkiáramlást is megakadályozza, illetve fékezi. Az ellenırzést követıen a Forsteo forgalma a 2009. márciusi 400 dobozról két hónap alatt 25%-os csökkenést mutatott és 300 dobozra esett vissza. Ezzel az ellenırzésünkkel a következı egy évre mintegy 100 millió forint indokolatlan költségkiáramlást akadályoztunk meg. Az ellenırzés általános megállapításai A felmérés során sok esetben derült fény arra, hogy a Forsteo terápiás körbe való bevonás nem kellı gondossággal történt. A beteg kiválasztásánál nemcsak a jogszabály betartása az elvárás, hanem a költség-haszon gondos mérlegelése, továbbá a beteg megfelelı tájékoztatása, felvázolva elıtte a várható költségeit és a remélt terápiás hasznot, ugyanis

41


több esetben észleltük, hogy néhány hónap alatt a betegek abbahagyták a terápiát vagy eltőntetek a kezelıorvos látóterébıl. Az ellenırzés sok esetben rávilágított a dokumentációs fegyelem hiányára. A jogszabályi környezet változtatására vonatkozó javaslatok megfogalmazása Az

ellenırzési

tapasztalatokat

felhasználva

az

osteoporosis

kezelésének

finanszírozási algoritmusának újragondolására és pontosítása a finanszírozási protokoll tervezetben kerül megfogalmazásra.

42


III.1.3 Az imatinib (Glivec), dasatinib (Sprycel), nilotinib (Tasigna) hatóanyag-tartalmú gyógyszerkészítmény társadalombiztosítási támogatással történı felírásának országos gyógyszerészeti és orvosszakmai ellenırzése 2009.

A jelen ellenırzés a nagyértékő onkológiai készítmények országos lefedettségő ellenırzésének egyike volt. Az ellenırzött szerek (Glivec (imatinib), Sprycel (dasatinib) és Tasigna (nilotinib) mindegyike úgynevezett tirozin kináz inhibítor. A krónikus myeloid leukémia

(CML)

és

a

gastrointestinalis

stromalis

daganat

(GIST)

kezelésében

kulcsfontosságú szerepet töltenek be. Jelenleg a 32/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet 2 melléklete a hozzá tartozó OEPközleményekkel együtt pontosan definiálja, hogy a készítményeket milyen feltételek mellett, milyen intézményekben és milyen orvosi kompetenciával lehet rendelni kiemelt, indikációhoz kötött társadalombiztosítási támogatással (Eü100%). Cél: Az ellenırzés célja annak vizsgálata, hogy a kezelıorvosok betartották-e a jogszabályban lefektetett szempontokat. Közel 8 milliárd Ft társadalombiztosítási támogatás kifizetésének jogosságát vizsgáltuk. Módszertan: Az ellenırzés vénybekéréssel indult, melyet a regionális EP-k gyógyszerészei gyógyszerész szakmai szempontból vizsgáltak. (alaki, tartalmi szabálytalanságok). Az ellenırzés második szakasza a felíró orvosok munkahelyén a betegdokumentációk orvosszakmai áttekintése volt. Az ellenırzés fıbb szempontjai:

•

indikációs feltételek (diagnózis fennállása, elızetes terápia, molekuláris vizsgálatok megléte stb.),

•

rendelési kompetenciák (intézet, szakorvos),

•

a folyamatok megfelelı dokumentáltsága.

•

az elsı- és másodvonalbeli terápiák szakmai szabályoknak és jogszabályoknak megfelelı alkalmazása

43


Az ellenırzés volumene Ellenırzött idıszak: 2008. február 1-tıl 2009. december 31-ig Vények száma: 5 694 TAJ kör: 1 049 beteg dokumentációja Intézményi kör: 86 intézet Felíró orvosok: 164 orvos Eredmény Gyógyszerész szakmai szabálytalanságok: •

alaki szabálytalanságok (naplószám hiba, BNO rögzítési, elszámolási hiba)

Orvos szakmai szabálytalanságok: •

A jogszabály szerint nem kijelölt intézmény vagy orvos utalványozta a gyógyszert,

•

Jogszabályi feltételeknek nem maradéktalanul megfelelı terápiaváltás elsı generációs tirozinkináz-inhibitorról (Glivec) második generációs tirozinkináz-inhibitorra (Sprycel, Tasigna).

Szankció Gyógyszerész szakmai szabálytalanságok miatt: •

Alaki és elszámolási hibák miatt a regionális egészségbiztosítási pénztárak összesen 12 220 857 Ft. tb támogatást vontak vissza.


A jogszabály szerint nem kijelölt intézmény és orvos utalványozta a gyógyszert – minden esetben szakmailag indokolt és megalapozott volt a terápia, tb támogatás visszavonására nem került sor, az érintettek figyelmeztetésben részesültek.

•

Több intézményben jogszabályi feltételeknek nem megfelelı második generációs tirozinkináz-inhibitorra történı terápiaváltás történt. A téma szenzitivitására való tekintettel, valamint a szabályozás és az ellenırzés esetleges hibáinak kiküszöbölése érdekében az intézménnyel, és a Hematológiai Szakmai Kollégiummal a visszavonás realizálása elıtt több ponton is egyeztetni szeretnénk, a megbeszélések folyamatban vannak.

44


Az ellenırzés tapasztalatai Az ellenırzés során feltárt anomáliák rövid összefoglalása: •A

terápiához

szükséges

molekuláris

vizsgálatokat

minden

esetben

elvégzik,

szükségtelenül megkezdett tirozinkináz-inhibitor terápiát az ellenırzés nem tárt fel. •A

terápiaváltások

tekintetében

több

ponton

is

észleltünk

dokumentációs

hiányosságokat, valamint szakmailag indokolható, ám jogszabályi feltételeknek nem minden tekintetben megfelelı terápiás lépéseket.

A jogszabályi környezet változtatására vonatkozó javaslatok megfogalmazása A finanszírozási szabályozások pontosítása, esetenként (például imatinib rezisztens, vagy imatinib intoleráns betegek esetében) változtatása, melyekre a 2009. szeptemberében publikált

„A krónikus myeloid leukémia kezelésének finanszírozási

protokoll”

tervezetben tettünk javaslatokat.

45


III.1.4 Az Eritropoetin készítmények (ESA) társadalombiztosítási támogatással történı felírásának országos gyógyszerészeti és orvosszakmai ellenırzése 2009-ben Az orvosszakmai ellenırzés onkológiai indikációban a kemoterápia által indukált anémia terápiájában alkalmazott nagy értékő eritropoetin készítmények (Aranesp, Eprex, Neorecormon, Retacrit) alkalmazására irányult. Jelenleg a 32/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet 2 mellékletének 29/b. pontja a hozzá tartozó OEP-közleményekkel együtt pontosan definiálja, hogy melyik gyógyszert milyen feltételek mellett, milyen intézményekben és milyen orvosi kompetenciával lehet rendelni kiemelt, indikációhoz kötött társadalombiztosítási támogatással (Eü100%). Cél: Az ellenırzés célja annak vizsgálata, hogy a kezelıorvosok betartották-e a jogszabályban lefektetett szempontokat. Közel 1,8 milliárd Ft társadalombiztosítási támogatás kifizetésének jogosságát vizsgáltuk. Módszertan: Az ellenırzés vényellenırzéssel indult, részben vénybekéréssel, részben a BÉVER

adatbázisra

alapozva.

A

felíró

orvosok

munkahelyén

történt

a

betegdokumentációk orvos-szakmai áttekintése. Az ellenırzés fıbb szempontjai:

•

indikációs feltételek (kórkép, anamnesztikus feltételek, labor eredmények stb.),

•

rendelési kompetenciák (intézet, orvos),

•

a beteg követés szabályszerő-e,

•

a kezelés folytatásának és megszakításának indoklása helyes volt-e,

•

a folyamatok dokumentáltsága kielégítı-e.

Az ellenırzés volumene Ellenırzött idıszak:

2008. augusztus 01 - 2009. január 31.

Tételszám:

5257 vény

TAJ kör:

2830 beteg dokumentációja

Intézményi kör:

78 intézmény

46


Eredmény Az ellenırzött tételek kb. 16%-nál tapasztaltunk szabálytalanságot: (876 szankciós tétel)

•

Kuratív célú kemoterápia mellett alkalmazás

•

A jogszabály szerinti magasabb Hgb szintnél kezdték meg az EPO terápiát,

•

A jogszabályban megfogalmazott célértékek figyelmen kívül hagyása

•

Nem állt fenn az ok-okozati kapcsolat a kemoterápia alkalmazása és a beteg anémizálódása között

•

A gyógyszerek Idın túli alkalmazása

•

Indikációs körtıl eltérı BNO melletti alkalmazás

Szankció Közel 262 millió Ft kifizetését jogszabályi háttér vagy orvos szakmai indok nem támasztja alá. Az ellenırzés tapasztalatai alapján történı javaslatok megfogalmazása Az ellenırzés eredményének

jogszabály szerinti kiértékelése során igen magas

szabálytalansági rátát kaptunk. Mindez rávilágított arra, hogy – hasonlóan más országokhoz - hazánkban is szükséges megalkotni a tumoros indikációban alkalmazott kemoterápiás algoritmusát.

kezeléshez Számos

társuló

országban

anémia már

eritropoetin

körülírt

kezelésének

indikációban

finanszírozási

kemény

végpontok

deklarálása mentén alkalmazzák ezeket a készítményeket, figyelembe véve a betegek valódi életminıség nyereségét, melyeket nagy multicentrikus vizsgálatok eredményeivel támasztanak alá. Másfelıl nem hagyható figyelmen kívül az egészségbiztosító tehervállaló képessége, hiszen ezen készítmények költségét ebben az indikációban teljes egészében átvállalja.

47

tb tám bruttó (millió Ft)


370 360 350 340 330 320 310 300 290 280 270 2009/Jan

2009/Feb

2009/Mar

2009/Apr

2009/May

ESA készítmények összesen

1. ábra: Az EPO készítményekre kifizetett társadalombiztosítási támogatás alakulása 2009. év havi bontásban

400.00

tb. tám (bruttó millió Ft)

350.00 300.00 250.00 200.00 150.00 100.00 50.00

20 09 /N ov

20 09 /O ct

20 09 /S ep

20 09 /A ug

20 09 /J ul

20 09 /J un

20 09 /M ay

20 09 /A pr

20 09 /M ar

20 09 /F eb

20 09 /J an

0.00

B03XA - Egyéb vérszegénység elleni készítmények Mozgó átl. 2 sz. (B03XA - Egyéb vérszegénység elleni készítmények )

Az ellenırzés során feltárt szabálytalanságok miatt kiszabott szankciós összeg egyéb költség-hatékony terápiák/technológiák finanszírozásra nyújthat lehetıséget. Az ellenırzést követıen szembetőnı a készítmények forgalmában tapasztalható visszaesés, mely a korábbi

indokolatlan

felírási

gyakorlat

tényét

erısíti

meg.

A

felírási

gyakorlatra

vonatkoztatható csökkenı tendencia jelenleg is fennáll, melyet trendvonal is jelez.

48


III.1.5 A növekedési hormonkészítmények (HGH) társadalombiztosítási támogatással történı felírásának országos gyógyszerészeti és orvosszakmai ellenırzése 2009-ben

Hamisított recept beváltási kísérlete miatti bejelentés nyomán a Veszprém Megyei Rendırkapitányság

eljárást

indított

növekedési

hormonokkal

kapcsolatos

csalás

bőntettében. A nyomozás során felmerült a gyanú, hogy az adott készítményekkel való visszaélések nem csak az adott megyére korlátozódnak. Jelenleg a 32/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet 2 mellékletének 35. pontja a hozzá tartozó OEP-közleményekkel együtt pontosan definiálja, hogy a készítményt milyen feltételek mellett, milyen intézményekben és milyen orvosi kompetenciával lehet rendelni kiemelt, indikációhoz kötött társadalombiztosítási támogatással (Eü100%). A növekedési hormon készítményekre kifizetett társadalombiztosítási támogatás alakulása az elmúlt 2 évben az alábbi ábra mutatja.

250.00


200.00 150.00 100.00 50.00 0.00 2008/Jul 2009/Jul 2008/Feb 2008/Mar 2009/Feb 2009/Mar 2008/Jan 2008/Apr 2008/Jun 2008/Oct 2009/Jan 2009/Apr 2009/Jun 2009/Oct 2008/Sep 2008/Nov 2009/Sep 2009/Nov 2008/May 2009/May 2008/Aug 2009/Aug

H01AC01 - Szomatropin

Mozgó átl. 2 sz. (H01AC01 - Szomatropin )

Cél: Az ellenırzés célja annak vizsgálata, hogy a Növekedési hormon készítmények felírása és felhasználása az orvos szakma szabályainak betartásával történt-e. Közel 2,13 milliárd Ft társadalombiztosítási támogatás kifizetésének jogosságát vizsgáltuk.

49


Módszertan: Az ellenırzés vénybekéréssel indult, melyet a Regionális Egészségbiztosítási Pénztár munkatársai gyógyszerész szakmai szempontból vizsgáltak. (alaki, tartalmi szabálytalanságok). Az ellenırzés második szakasza a felíró orvosok munkahelyén a betegdokumentációk orvos-szakmai áttekintése volt. Az ellenırzés fıbb szempontjai:

•

vények alaki és tartalmi megfelelısége

•

patikai elszámolás

•

indikációs feltételek (diagnózis fennállása, elızetes terápia, életkor, stb.)

•

rendelési kompetenciák (kijelölt intézet, szakorvos),

•

a folyamatok megfelelı dokumentáltsága

Az ellenırzés volumene Ellenırzött idıszak: 2008. február 1-tıl 2009. február 28-ig Vények száma: 3320 vény. Intézményi kör: 11 intézet Eredmény Gyógyszerész szakmai szabálytalanságok • alaki szabálytalanságok (naplószám hiba, BNO rögzítési hiba) - visszavonás nem indokolt • vényhiány-visszavonást indokol Orvos szakmai szabálytalanságok •

A jogszabály szerint nem kijelölt intézmény és orvos utalványozta a gyógyszert

•

hiányos betegdokumentáció vezetés

Szankció Az országos ellenırzés által feltárt szabálytalanságok indokolta szankciók: Gyógyszerész szakmai szabálytalanságok miatt: 4 261 343 Ft Orvos szakmai szabálytalanságok: 7 379 301 Ft A vényekkel való visszaélés miatti szankció: A Rendırkapitányság által vizsgált gyógyszertár esetében: 63 036 279 Ft, Összesen: 74 051 059 Ft a megállapított visszavonás

50


Az ellenırzés tapasztalata Az országos ellenırzés a Közép-Magyarországi illetve a Nyugati-Dunántúli régióban vénnyekkel való visszaélést derített fel, a vények orvos általi nem megfelelı tárolása miatt. Ezekben az esetekben jeleztük az érintett orvosoknak hogy tegyék meg a rendırségi feljelentésüket,

valamint

felhívtuk

a

figyelmüket

a

vények

helyes

tárolásának

szükségességére.

51


III.1.6 A Revatio és Tracleer készítmények pulmonális artériás hipertóniában (PAH) társadalombiztosítási támogatással történı felírásának országos gyógyszerészeti és orvosszakmai ellenırzése 2009-ben Az ellenırzés alapja: Az OEP Elemzési, Orvosszakértıi és Szakmai Ellenırzési Fıosztálya a 2009. elsı negyedéves munkaterve keretében rendelte el a kis betegszámú, de magas költségő kórképek kezelésének ellenırzését. Az ellenırzés célja: Annak vizsgálata, hogy a Revatio és Tracleer készítmények PAH-ban történı

rendelése

megfelel-e

a

jogszabályban

rögzített

indikációs

feltételeknek

(Eü100% 31/a, Eü100% 31/b, Eü100% 31/c). Az ellenırzés módszertana: Az ellenırzött idıszakra vonatkozóan valamennyi vény leválogatása az Adattárházból megtörtént. Ezt követıen a kiemelt, indikációhoz kötött támogatási

kategóriában

(Eü100%)

kiváltott

vények

bekérésére

került

sor

a

gyógyszertárakból. A vények gyógyszerészeti ellenırzését végeztük alaki és tartalmi szempontból, majd az indikációs feltételek teljesülésének tételes orvosszakmai ellenırzése a felíró orvosok munkahelyén, erre a célra szerkesztett adatlap segítségével. A tételes helyszíni ellenırzés során a gyógyszert felíró orvosok és intézmények rendelési jogosultságának ellenırzésére is sor került. Az ellenırzés volumene Orvosszakmai ellenırzés

Revatio

Tracleer

Ellenırzött szolgáltatók száma:

15

4

Ellenırzött TAJ számok:

72

18

Ellenırzött vények száma:

415

60

Ellenırzött támogatási összeg:

106 064 355

51 052 134


2007.07.30-2009.02.15

2008.07.22-2009.02.15

Ellenırzés ideje:

2009. I. negyedév

2009. I. negyedév

15

1

Szabálytalansággal érintett TAJ számok:

32

3

Megállapított visszavonás összege:

641 820

0

1

0

2

0

Szabálytalansággal érintett szolgáltatók száma:

Visszavonással érintett szolgáltatók száma: Visszavonással érintett TAJ számok:

52


Gyógyszerészi ellenırzés

Revatio

Tracleer

Ellenırzött gyógyszertárak száma:

91

18

Ellenırzött vények száma:

415

60

Ellenırzött támogatási összeg:

106 064 355

51 052 134


2007.07.30-2009.02.15

2008.07.22-2009.02.15

Ellenırzés ideje:

2009. I. negyedév

2009. I. negyedév

6

0

Szabálytalansággal érintett vények száma: 6

0


160 455

0

1

0

1

0

Szabálytalansággal érintett gyógyszertárak száma:

Visszavonással érintett gyógyszertárak száma: Visszavonással érintett vények száma: Az ellenırzés eredménye

Orvosszakmai ellenırzés: Az esetek jelentıs részében a gyógyszerek rendelésének orvosszakmai feltételei teljesültek. Gyakori szabálytalanság azonban az, hogy nem kijelölt intézményben rendelték a gyógyszert, nem végeztek vazodilatátor-tesztet, továbbá elıfordultak adminisztratív hiányosságok (hiányos dokumentáció, a vény pontatlan kitöltése), néhány esetben a gyógyszer rendelésére nem jogosult orvos írt vényt. Gyógyszerészi ellenırzés: A bekért vények és azok elszámolása jórészt szabályos volt, néhány esetben fordult elı adminisztratív szabálytalanság. Szankció Az orvosszakmai ellenırzés alapján az OEP EOSZEF 15 intézmény felé rendelt el szankciót 26 orvos által kezelt 35 TAJ vonatkozásában (25 orvos felé figyelmeztetés, 2 orvos vonatkozásában visszavonás). A gyógyszerészi ellenırzés alapján az OEP EOSZEF 6 patika felé rendelt el szankciót 6 vény vonatkozásában (5 figyelmeztetés, 1 visszavonás). Az elrendelt szankciókból a visszavonás összege:

Orvosszakmai ellenırzés:

641 820 Ft

Gyógyszerészi ellenırzés:

160 455 Ft

Összesen:

802 275 Ft

53


Tanulságok Az orvosszakmai ellenırzés viszonylag kevés beteget és szolgáltatót érintett. Alapvetıen szabályosan és indokoltan – tehát a betegek megfelelı ellátását szem elıtt tartva – rendelik az orvosok a vizsgált gyógyszereket, ezért alacsony a pénzbeli szankció összege és aránya. Az adminisztrációs fegyelem javítása azonban szükséges. A gyógyszerészi ellenırzés viszonylag kevés patikát és vényt érintett. A vények és azok elszámolása alapvetıen szabályosnak bizonyult. A jogszabályi környezet változtatására vonatkozó javaslatok megfogalmazása Az ellenırzés eredménye szerint indokolatlan támogatás-kiáramlás nem jellemzı a vizsgált gyógyszerek vonatkozásában. Problémaként merült fel, hogy a vényírásra csak a kevés kijelölt intézmény szakorvosai jogosultak, a háziorvosok nem. A gyakran súlyos állapotú betegek számára nemegyszer komoly problémát és megterhelést jelent a kijelölt intézmény rendszeres felkeresése. Megfontolandó, hogy a háziorvos is kaphasson jogosultságot szakorvosi javaslat alapján történı vényírásra. Szintén problémaként merült fel, hogy a kijelölt intézményeket tartalmazó OEP-közleményben az Eü100% 31/a pontnál hiányzik az intézményi lista. A Revatio-ra kifizetett ártámogatás összegének és a készítmény DOT-ban mért forgalmának alakulását mutatják az alábbi ábrák (forrás: OEP Adattárház):

A REVATIO-ra kifizetett TB-támogatás alakulása (Ft) 12 000 000 10 000 000 8 000 000 6 000 000 4 000 000 2 000 000

20

20

07 /

Ja n 07 /M 20 a 07 r /M 20 ay 07 20 /Ju 07 l /S 20 ep 07 /N 20 ov 08 / 20 Jan 08 /M 20 a 08 r /M 20 ay 08 20 /Ju 08 l /S 20 ep 08 /N 20 ov 09 /J 20 an 09 / 20 Ma 09 r /M 20 ay 09 20 /Ju 09 l /S 20 ep 09 /N ov

0

TB-támogatás Bruttó

54


A REVATIO DOT-ban mért forgalmának alakulása 2 500 2 000 1 500 1 000 500

20 07 /J 20 an 07 /M 20 a 07 r /M ay 20 07 20 /Ju 07 l /S 20 ep 07 /N 20 ov 08 /J 20 an 08 /M a 20 08 r /M ay 20 08 20 /Ju 08 l /S 20 ep 08 /N 20 ov 09 /J 20 an 09 /M a 20 09 r /M ay 20 09 20 /Ju 09 l /S 20 ep 09 /N ov

0

DOT

A Tracleer készítményekre kifizetett ártámogatás összegének és a készítmények DOT-ban mért forgalmának alakulását mutatják az alábbi ábrák: A TRACLEER készítményekre kifizetett TB-támogatás alakulása (Ft)

2009/Nov

2009/Oct

2009/Sep

2009/Aug

2009/Jul

2009/Jun

2009/May

2009/Apr

2009/Mar

2009/Feb

2009/Jan

2008/Dec

2008/Nov

2008/Oct

2008/Sep

2008/Aug

2008/Jul

2008/Jun

2008/May

2008/Apr

2008/Mar

000 000 000 000 000 000 0 2008/Feb

000 000 000 000 000 000

2008/Jan

30 25 20 15 10 5

TB-támogatás Bruttó

A TRACLEER készítmények DOT-ban mért forgalmának alakulása 1 200 1 000 800 600 400 200

20 09 /J ul 20 09 /S ep 20 09 /N ov

20 09 /M ay

20 09 /J an 20 09 /M ar

20 08 /J ul 20 08 /S ep 20 08 /N ov

20 08 /J an 20 08 /M ar 20 08 /M ay

0

DOT

55


III.1.7 Ügyfélkapus bejelentések alapján elvégzett fogászati ellenırzések 2009-ben

Az ellenırzéseket az Ügyfélkapu Betegéletúton érkezett bejelentések alapján indítottuk. Az ellenırzések célja: a panaszok jogosságának vizsgálatán felül, a szolgáltatók által jelentett teljesítmények validitását is vizsgáltuk. Az ellenırzések módszere: A finanszírozott teljesítmények elemzését követıen a Szolgáltatóknál egyéni szempontok szerint folytattuk le a helyszíni vizsgálatot. A dokumentáció szabályosságát, a jelentett ellátások igazoltságát, indokoltságát vizsgáltuk, a teljesítményjelentés betegdokumentációval történı összevetésével, és szükség esetén a biztosítottak nyilatkoztatásával. Ellenırzések volumene Az ellenırzés 5 régióra terjedt ki (Közép - Magyarország (7 szolgáltató), Közép - Dunántúl (3 szolgáltató), Nyugat - Dunántúl (2 szolgáltató), Észak - Alföld (1 szolgáltató), Dél - Alföld (1 szolgáltató).) Az ellenırzött idıszak: orvosonként a panaszolt ellátásokat magába foglaló fél év. Ellenırzött szolgáltatók száma:

14

Beavatkozások száma:

55 034 db

Teljesítmény:

15 540 370 pont/39 541 118 Ft

Szankcionált szolgáltatók száma:

13

Beavatkozások száma:

9 412 db

Teljesítmény:

1 855 970 pont / 5 932 582 Ft

Az ügyfélkapun érkezett bejelentésekben panaszolt 266 tételbıl 187 (70%) esetben javasoltunk visszavonást. Az összes átvizsgált tétel esetében ez az arány kisebb (17%) volt.

56


A visszavonás indokai: •

dokumentációs hibák,

•

dokumentumok hiánya (rtg. - felvétel, szőrılap hiánya);

•

indokolatlan jelentések;

•

TAJ elírás;

•

hibás Szabálykönyv értelmezés,

•

finanszírozási szerzıdéssel nem rendelkezı rendelés teljesítmények jelentése,

•

olyan beavatkozások, ahol az orvos elfogadta és finanszírozásra jelentette az ennek ellentmondó betegnyilatkozatot.

Intézkedések: A visszavonáson kívül az ellenırzı fıorvosok figyelmeztették az ellenırzött orvosokat

a

pontos

jogszabályokban/Szabálykönyvben

dokumentáció foglaltak

valamint

vezetésére,

betartására.

Egy

orvos

esetében

a a

Finanszírozási szerzıdés felmondásra került, egy orvos ellenırzési dokumentációját továbbították az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat Közép-magyarországi Regionális Intézetének indokolatlan gyógyszerrendelés miatt. A biztosítottakat tájékoztattuk a panaszolt tételek vonatkozásában lefolytatott vizsgálat eredményérıl, valamint megkértük az OEP Informatikai, Stratégiai és Fejlesztési Fıosztályát a betegéletút adatbázisának módosítására.

57


III.2 2009. II. NEGYEDÉV SZAKMAI ELLENİRZÉSEI III.2.1 Az IntraDiscal Electrothermal Therapy (IDET) ellenırzése 2009 orvosszakmai ellenırzése 2009-ben Az OEP tudomására jutott, hogy néhány éve egy új percutan porckorong-mőtéti eljárást kezdett el használni néhány szolgáltató. A speciális mőszerigényő eljárás finanszírozásra nem lett befogadva, azt senki nem is kezdeményezte, ezért nincs megfelelı beavatkozás kód és HBCS kialakítva. . Az eljárást a szolgáltatók a „50302 Decompressio spinalis anterior” vagy „50303 Decompressio spinalis anterolateralis” mőtéti kódba sorolták. Ezen kódok alkalmazása miatt kerül be a 0050-es kódú, 3,11-es súlyszámú HBCS-be. Ez feltárással járó nagymőtéti technikát jelent, ami az IDET eljárásra semmiképp sem vonatkoztatható. Cél: A 0050-es kódú „Nagy gerinc-, gerincvelımőtétek” HBCS validitásának vizsgálata. Az ellenırzés módszertana: Helyszíni ellenırzés során a vizsgálat kiterjedt arra, hogy: •

A beavatkozást feltárásos, vagy perkután technikával végezték-e?

•

Az anesztéziás jegyzıkönyv alapján volt-e altatásban a beteg?

•

A mőtéti leírásban (naplóban) fellelhetı(k) feltárással járó nagymőtéti technikára utaló bejegyzés(ek)?

•

A mőtéti beleegyezı nyilatkozat alapján altatás és feltárás történt-e?

•

A beavatkozás IDET volt-e?


2005. január – 2009. február

Ellenırzésre kijelölve:

6 intézet


441db

Az ellenırzés eredménye: 6 intézményben, 441 db 01P 0050 HBCS-be sorolt ellátásból 400 db (91%) volt IDET. Ezekre az ellátásokra a vizsgált idıszakban 1371,51 súlyszámot fizettünk ki, melyet az ellenırzés szabálytalan elszámolás miatt átsorolásra javasolt.

58


Megállapítások, tanulságok A szabálytalanságok okai: Az IDET mőtét Magyarországon hivatalosan nincs befogadva, a kódlistákban nem szerepel. Az Unióban több helyen is végzik, elvileg és szakmailag a beavatkozás hazánkban is elvégezhetı, de nem finanszírozható. Az elszámolt beavatkozásokat nem végezték el, ezért az Ebtv. 37.§ b) pontja szerint az ellátási esemény újra besorolását a mőtéti kód nélkül végezzük el. Így az ellátás átminısül egy alacsonyabb súlyszámú konzervatív kezeléssé, és a különbözet visszavonásra kerül.

Szankció Az ellenırzött esetek átsorolása folyamatban van.

Javaslat Amennyiben bizonyítottan költséghatékony az eljárás, akkor befogadás után megfelelı eljáráskód kialakítása és a kompetencia pontos meghatározása szükséges. Addig ez az eljárás nem finanszírozható.

Az IntraDiscal Electrothermal Therapy (IDET) összegzı táblázat


IDET

Ellenırzés ideje:

II. negyedév


2005.01-2009.02.


6


441

Hibás tételszám:

400


90.7%


400


újra besorolás

Visszavont Ft:

n.a.

59


III.2.2 A Sérvmőtétek kódolási gyakorlatának (258A és 285B HBCs-k) orvosszakmai ellenırzése 2009-ben Elemzéseink alapján úgy véltük, hogy az 55430 „Resectio peritonei”; 55431 „Resectio omenti maioris” és az 55432 „Resectio mesenterii” OENO kódok sérvmőtétek mellé kódolásával indokolatlanul magasabb HBCs besoroláshoz jutnak egyes szolgáltatók. Mivel a sérvtömlı rezekciója rendszerint a mőtét részét képezi, véleményünk szerint ezen kódolási gyakorlat ellenkezik a HBCS besorolási kézikönyv K040 szabályával. Cél: Az indokolatlannak vélt kódolási gyakorlat feltárása. Az ellenırzés módszertana: Helyszíni ellenırzésre azokat az intézeti egységeket és azokat az ellátásokat jelöltük ki, amelyeknél a sérvmőtétek kódja mellé a vizsgált rezekciós kód valamelyikét tíznél többször jelentették az elmúlt két év során. Helyszíni ellenırzés során az alábbiakat kellett vizsgálni:

•

A mőtéti leírás (napló) alapján volt-e rezekció a beavatkozás során

•

A rezekált szövet(ek) kórszövettani vizsgálata megtörtént-e

•

Amennyiben megtörtént, annak eredménye

Ezen módszertan mögötti logika az, hogy a nem minden esetben egyértelmő kódolási feltételek (K040-es szabály, K038-as szabály stb) vitatása (például, hogy része-e tényleg a sérvmőtétnek

a

rezekció,

vagy

sem)

helyett

a

rezekciós

kódok

validitását

és

szabályszerőségét vizsgáljuk. Azaz lényegében azt, hogy ezek a kódok ténylegesen hozzáadott értéket képviseltek-e az adott ellátás során, vagy csupán HBCs „tuningolás” céljából kerültek jelentésre. Az ellenırzés volumene Ellenırzött idıszak:

2007. január 1. - 2009. február 28.

Az ellenırzés ideje:

2009 április – 2009 augusztus

Ellenırzésre kijelölve

54 intézet


5429

Az összesen kifizetett finanszírozás:

1,1 milliárd Ft

60


Eredmény Az ellenırzés során az 54 szolgáltatónál a vizsgált 5429 tételbıl 90% nem volt elfogadható. A szabálytalanságok okai: az esetek jó részében a mőtéti leírásokban sem szerepelt rezekció, másrészt a rezekciót az esetek 5%-ban követte szövettani vizsgálat. Szankció Az ellenırzött tételek átsorolása és a visszavonás realizálása folyamatban van. Becsléseink, és a régiós összefoglaló jelentések alapján a tételek több mint 90%-a átsorolásra került. A visszavonás becsült összege 400 millió Ft. Megállapítások, tanulságok Az ellenırzés során a mőtéti leírásokból és esetenként a szövettani eredményekbıl nyilvánvalóvá vált, hogy melyik az a 15 szolgáltató, aki rutinszerően, HBCs „tuningolásra” alkalmazza a rezekciós kódokat – náluk vagy hiányzott a mőtéti leírásból a rezekció ténye, vagy „nem tartották érdemesnek” szövettani vizsgálatra küldeni a rezekátumot.

Azok a szolgáltatók, akik általában nem szokták külön jelenteni a sérvtömlı rezekcióját, és csak kivételes, és indokolható esetben teszik azt (például elıfordult esettanulmányt érdemlı, különösen nagy sérvtömlı rezekciója esetében), szinte kivétel nélkül a szövettani vizsgálatot is elvégezték a rezekátumokon. Átlagos havi forgalom mellett az ellenırzések tapasztalatai és az elemzések alapján havonta 15-20 millió Ft veszteség érte az OEP-et a „túlkódolt” sérvmőtétek miatt. Ez évente 200 millió Ft körüli összeg.

A helyszíni ellenırzések, és az azok kapcsán végzett további elemzések, valamint az átsorolások tapasztalatai alapján az „55440 Adhaesiolysis intraabdominalis” mőtéti kódot is egyre növekvı számban alkalmazzák a szolgáltatók a sérvmőtétek mőtéti kódjai mellett.

61


2. ábra: rezekcióval kódolt sérvmőtétek – a 2008-2009 idıszakban

Rezekcióval kódolt sérvmőtétek 2008-2009 250

Országos ellenırzés kezdete

200

darab

150

100

50

20

08 20 01 08 20 02 08 20 03 08 20 04 08 20 05 08 20 06 08 20 07 08 20 08 08 20 09 08 20 10 08 20 11 08 20 12 09 20 01 09 20 02 09 20 03 09 20 04 09 20 05 09 20 06 09 20 07 09 20 08 09 20 09 09 10

0

elszámolási idıszak

A havonta országszerte jelentett „túlkódolt” sérvmőtétek száma az országos ellenırzést követıen 2009 szeptemberére több mint 50%-kal csökkent, ami a becsült súlyszámkülönbségek és számításaink alapján az országos ellenırzés kezdete óta körülbelül 60 millió forinttal csökkentette az indokolatlan támogatáskiáramlást. A trendek alapján a 2010-es évre vetített támogatáskiáramlás-csökkentı hatás körülbelül 200 millió Ft. A jogszabályi környezet változtatására vonatkozó javaslatok megfogalmazása A prevencióra, az optimalizálásra és az országos egységes, igazságos elosztásra szolgáló javaslataink túlmutatnak a rövid összefoglaló témakörén. Rövidre fogva, véleményünk szerint legalább az 55430 „Resectio peritonei”; 55431 „Resectio omenti maioris” és az 55432 „Resectio mesenterii” valamint az „55440 Adhaesiolysis intraabdominalis” mőtéti kódok megfelelı definiálása, feltételrendszerük és kódolhatóságuk pontosabb megállapítása szükséges – már amennyiben egyáltalán szükség van ezekre a kódokra.

62


III.2.3 A neuropszichológiai diagnosztika (OENO 19211) kódolási gyakorlatának országos orvosszakmai ellenırzése 2009-ben

A neurológiai szakrendelések „panel” ellenırzése kapcsán 2007-ben derült fény arra, hogy a 19211 OENO kódot szakmailag nem indokolható, irreálisan magas számban jelentik egyes szolgáltatók, és a vizsgálatok dokumentációval nem voltak alátámasztva. Az elemzés során megfigyelhetı volt, hogy ezt fıleg neurológia szakrendeléseken kódolják, másik 13-15 kód kíséretében, rutinszerően. 2009. évi munkatervünkben egységes szempontok szerint, átfogó, országos ellenırzést rendeltünk el. Ellenırzés célja megtalálni azokat a szolgáltatókat, akik visszaélnek a kódolási szabályok adta „kiskapukkal”, és fiktív jelentésekkel, adminisztratív úton fokozzák teljesítményüket. Ellenırzés módszertana A szakmai elıkészítés során egyre nyilvánvalóbbá vált, hogy a kód használatával szervezett visszaélés történik. Az elmúlt 5 évben, 2003-2008 között összesen közel 650 ezer eset került lejelentésre, több mint 1,2 milliárd pont értékben. A kognitív neuropszichológiai diagnosztika ma már messze túlmutat a léziók helyének azonosításán, az elemzés elsıdleges célja a megismerı-rendszerekben beállt teljesítménycsökkenés összetett vizsgálata és a progresszióra, fejlesztésre, valamint a viselkedéses kimenetelre tett részletes javaslatok megalkotása. Az ellenırzés szempontjai - A vizsgálat csak klinikai szakpszichológus vagy neuropszichológus vagy törvényszéki orvos-szakértı intézet pszichológus szakértıje által végezhetı. - A vizsgálat csak speciális esetekben, bizonyítottan agyilag károsodott betegeknél indokolt. - A vizsgálat hosszadalmas (minimum ideje 20 perc), de alkalmilag több óráig is eltarthat, ezért az ellenırzés során figyelemmel kell lenni a szerzıdött kapacitásra. - A vizsgálat eredménye egy részletes pszichológiai szakvélemény, melynek ott kell lennie a dokumentációban. A dokumentáció hiányában a teljesítmény nem fogadható el. Az ellenırzés kiterjedt minden olyan szerzıdött szolgáltatóra, amelyik 19211 OENO kódot jelentett 2006. október 01. és 2008. december 31. között (27 hónap).

63


A vizsgált idıszakban 73 szolgáltató, 183 szakrendelıje, 221 750 esetben, 417 437880 Német pont értékben jelentette az OENO 19211-et. A kódot az ideg-, elme-, és gyermekgyógyászat mellett, mozgásszervi rehabilitációs és addiktológiai szakrendelések jelentették. A „jelentı” munkahelyek aránya 2007-ben 10,9%, 2008-ban 11,4% volt. Az egyes szakmák közt jelentıs különbségek voltak (0,8-26,9%), a legtöbbet a neurológiai szakrendeléseknél találtuk. Eredmény A beavatkozások mindössze 0,2%-ánál találtunk megfelelıen dokumentált eseteket. Ezen túl a beavatkozások döntı többsége szakmailag indokolatlannak bizonyult, és kétség merült fel sok esetben a szakmai kompetencia vonatkozásában is. Összességében a kód 97 %-ban nem volt elfogadható. Szankció Az ellenırzés több mint 506 millió Ft visszavonására tett javaslatot. A visszavont ısszeg az intézeteknek a vizsgált idıszakban kiutalt finanszírozási összeg egy százalékát sem érte el: 0,9 %; (range: 0,03 – 26 %) Megállapítások, konklúziók A 19211-es OENO kódot rendszeresen csak az elszámolásra jogosult szolgáltatók 10%-a használta. Az elmúlt években jól megfigyelhetı a kód elterjedése, majd elszámolásának csökkenése. A korábbi 2007-es ellenırzésben érintett intézeteknél 2008-ban már egyetlen esetet sem számoltak el. Jelentett beavatkozások havonkénti alakulása 2007.10.–2009.09. hó között (a nyíl az ellenırzés kezdetét jelzi): 12000

10000

8000

6000

4000

2000

0

2007 2007 2007 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 10 11 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09

beavatkozás 10307 8503 6675 8780 8700 7800 10212 8635 7885 7976 7082 11095 1109410215 8662 10469 9409 9095 9311 7358 3076 658

363

334

64


A szolgáltatók jelentıs részénél tapasztaltuk, hogy a jelentett teljesítmények idıigénye a „minimum idık” alapján többszöröse a szerzıdött óraszámnak. Egyes esetekben az igen alacsony 20 perces idıvel számolva, csak a jelentett 19211-es kódok teljesítése is meghaladta volna teljes rendelési idıt. Következtetések, javaslatok: •

A neuropszichológiai kódokat újra kell definiálni (milyen célból, mikor, ki jogosult végezni; milyen teszteket lehet használni, illetve milyet nem; átlagosan mennyi idıt igényelnek stb)

•

Rendszeresíteni kell a minimum idık szerinti informatikai szőrést, hiszen ez igen egyszerően végrehajtható lenne és már a finanszírozás elıtt jelezné az extrém teljesítményeket.

Az ellenırzés összefoglaló táblázata: Az ellenırzés tárgya:

19211 OENO kód validitása

Ellenırzés ideje:

2009.05. - 07. (-09.)


2006.10. - 2008.12.


73 intézet, 183 szakrendelés


221 750

Hibás tételszám:

215 657

Hibás tételek aránya: Visszavont tételszám: Megállapított szankció Ft:

97% 215 657 506 741 813

65


III.2.4 A Hepatitis B és C kórképek kezelési gyakorlatának (interferon készítmények) orvosszakmai ellenırzése 2009-ben Az ellenırzés a nagyértékő interferon és az egyéb a fenti indikációban alkalmazható készítmények

(ribavirin,

entecavir,

lamivudin)

országos

lefedettségő

orvos-szakmai

ellenırzések egyike volt. Jelenleg a 32/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet 2 mellékletének 23/a1-3, és 23/b pontja a hozzá tartozó OEP-közleményekkel együtt pontosan definiálja, hogy melyik gyógyszert milyen feltételek mellett, milyen intézményekben és milyen orvosi kompetenciával

lehet

rendelni

kiemelt,

indikációhoz

kötött

társadalombiztosítási

támogatással (Eü100%). Cél: Az ellenırzés célja annak vizsgálata, hogy a kezelıorvosok betartották-e a jogszabályban lefektetett szempontokat. Közel 8,6 milliárd Ft társadalombiztosítási támogatás kifizetésének jogosságát vizsgáltuk. Módszertan: Az ellenırzés - tekintettel a magas vényszámra - vénybekérés nélkül indult. Alapja a Béver adatbázis volt, majd a felíró orvosokat ellátóhelyhez kapcsoltuk. A felíró orvosok munkahelyén történt a betegdokumentációk orvos-szakmai áttekintése. Az ellenırzés fıbb szempontjai: •

indikációs feltételek (kórkép, labordiagnosztikai eredmények stb.)

•

rendelési kompetenciák (centrum, orvos) meglétét

•

a beteg monitorizálása szabályszerő-e (labor diagnosztika)

•

a kezelés folytatása és befejezése orvos szakmailag megalapozott volt-e (labor diagnosztikai eredmények, STOP szabályok, gyógyszer alkalmazási elıíratok)

•

a folyamatok dokumentáltsága kielégítı-e.

Hepatitis B betegcsoport esetében fıként: •

a terápiás lépcsık betartását

•

a gyógyszerválasztás és

•

gyógyszerváltás orvos szakmai indokoltságát

Hepatitis C esetében: •

a labor diagnosztikák elvégzését valamint

•

a betegek monitorozását ellenıriztük.

66



2007. július 1. - 2009. február 28. közötti idıszak

Vények száma:

37 136

TAJ kör:

3000 beteg dokumentációja (2969 beteg)

Intézményi kör:

32

Eredmény Az orvosszakmai ellenırzés a centrumok munkáját szakmai és adminisztrációs szempontból is kifogástalannak ítélte. Szankció Szankcióra nem került sor, visszavonást indokoló szabálytalanságot nem tapasztaltunk Az ellenırzés tapasztalatai Az ellenırzés során feltárt anomáliák rövid összefoglalása: A speciális vírus diagnosztika gyakran akadozik, hosszadalmas, ami lehetetlenné teszi a protokollok betartását (STOP szabályok), és a kezelések meghosszabbodása révén többletköltséget generál. A jogszabályi környezet változtatására vonatkozó javaslatok megfogalmazása

•

A vizsgálatokat végzı vírus laborok akkreditációjának áttekintése

•

Diagnosztikus (PCR) különkeret átgondolása a hatékony PCR vizsgálatok elvégzése érdekében, hogy a Szakmai protokollban foglalt STOP szabályok betarthatóvá válhassanak.

•

A vírus genom vizsgálatok szükségességének és anyagi hátterének átgondolása.

•

Jogszabály módosítás - szakmai szempontok jogszabályi környezetbe emelése, az indikációs pontok a szakmai kritériumok mentén történı átlátható és költséghatékony harmonizálása.

A speciális (molekuláris genetikai) laboratóriumok finanszírozásának módosításával, átszervezésükkel, esetleges specializálásukkal eredményesebbé lehet tenni a betegellátást.

67


Összefoglaló táblázat Téma: Hepatitis B,C A hepatitis B, C kezelési gyakorlatának ellenırzése az érvényes szakmai protokoll és Eü100 pont szerint (23/a1-3 és 23/b1) E-Alapot érintı elıirányzat:

gyógyszer

Szolgáltató szám:

32 intézmény

Tételszám:

37.136 vény

TAJ kör:

2969 beteg

Társadalombiztosítási támogatás:

8,6 Mrd Ft

Visszavonás:

nincs

68


III.2.5 A bortezomib hatóanyag-tartalmú (Velcade) gyógyszerkészítmény társadalombiztosítási támogatással történı felírásának országos ellenırzése 2009-ben

A szakmai ellenırzés a nagyértékő onkológiai készítmények országos lefedettségő ellenırzésének egyike volt. Az ellenırzött szer, a Velcade (bortezomib) proteoszóma gátló, melyet

elırehaladott

myeloma

multiplexben,

a

csontvelıben

lévı

plazmasejtek

rákbetegségében szenvedı felnıttek kezelésére használnak. Jelenleg a 32/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet 2 melléklete a hozzá tartozó OEP-közleményekkel együtt pontosan definiálja, hogy a készítményeket milyen feltételek mellett, milyen intézményekben és milyen orvosi kompetenciával lehet rendelni kiemelt, indikációhoz kötött társadalombiztosítási támogatással (Eü100%). Cél: Az ellenırzés célja annak vizsgálata, hogy a kezelıorvosok betartották-e a jogszabályban lefektetett szempontokat. Közel 5,1 milliárd Ft társadalombiztosítási támogatás kifizetésének jogosságát vizsgáltuk. Módszertan: Az ellenırzés vénybekéréssel indult, melyet a regionális EP-k gyógyszerészei gyógyszerész szakmai szempontból vizsgáltak. (alaki, tartalmi szabálytalanságok). Az ellenırzés második szakasza a felíró orvosok munkahelyén a betegdokumentációk orvosszakmai áttekintése volt. Az ellenırzés fıbb szempontjai:

•

indikációs feltételek (diagnózis fennállása, elızetes terápia, molekuláris vizsgálatok megléte stb.)

•

rendelési kompetenciák (intézet, szakorvos)

•


•

az elsı- és másodvonalbeli terápiák szakmai szabályoknak és jogszabályoknak megfelelı alkalmazása

69



2005. október 1-tıl 2009. február 1-ig

Vények száma:

2265

TAJ kör:

1 044 beteg dokumentációja

Intézményi kör:

28 intézet

Felíró orvosok:

114 orvos

Eredmény Gyógyszerész szakmai szabálytalanságok: •


•

hiányzó vény


A jogszabály szerint nem kijelölt intézmény vagy orvos utalványozta a gyógyszert

•

Az ellenırzés olyan országos gyakorlatot tárt fel, mely szerint a Velcade kezelést hazánkban legtöbbször – a terápiás effektus emelése céljából – a törzskönyvi utasításoktól

eltérıen

nem

monoterápiában

alkalmazzák

másod-

illetve

harmadvonalban. Szankció Gyógyszerész szakmai szabálytalanságok miatt: •

alaki szabálytalanságok (naplószám hiba, BNO rögzítési hiba)-visszavonást nem indokol

•

vényhiány-visszavonást indokol


A jogszabály szerint nem kijelölt intézmény és orvos utalványozta a gyógyszert – minden esetben szakmailag indokolt és megalapozott volt a terápia, tb támogatás visszavonására nem került sor, az érintettek figyelmeztetésben részesültek,

•

Tekintettel a több ponton intézményenként eltérı terápiás gyakorlat, a készítmény törzskönyve és a jelenlegi jogszabályi háttér közti egyenetlenségekre, valamint a téma súlyára, az ügyben szakmai konzultációra kértük fel a Haematológiai Szakmai Kollégiumot. Az egyeztetések után döntünk a szankciókról.

70


Tétel:

2 265 vény

TAJ:

1 044 beteg

Intézmény:

28 intézmény

Felíró orvos:

114 orvos

Várható visszavonás:

folyamatban

Az ellenırzés tapasztalatai Az ellenırzés során feltárt anomáliák rövid összefoglalása: •

dokumentációs hiányosságok

•

szakmailag indokolható, ám jogszabályi feltételeknek nem minden tekintetben megfelelı terápiás döntések

A jogszabályi környezet változtatására vonatkozó javaslatok megfogalmazása A finanszírozási szabályozások pontosítása, esetenként változtatása, melyekre a 2009. szeptemberében publikált „A Myeloma Multiplex kezelésének finanszírozási protokoll” tervezetben tettünk javaslatokat.

71


III.2.6 Az analóg inzulinkészítmények társadalombiztosítási támogatással történı rendelésének országos orvosszakmai ellenırzése 2009-ben

Az OEP Elemzési, Orvosszakértıi és Szakmai Ellenırzési Fıosztálya a 2009. második negyedéves munkaterve keretében rendelte el a népegészségügyi szempontból jelentıs kórképek

kezelésének

ellenırzését.

A

2007-2008-as

kétéves

idıszakban

mind

mennyiségben, mind társadalombiztosítási támogatásban kb. 8 % pontos eltolódás volt megfigyelhetı a humáninzulin-készítmények felıl az analóg szerek irányába. Ugyanakkor az analóg készítmények szignifikáns elınyt nem tudnak felmutatni a humán szerekkel szemben. Mindez alapján felmerült a kérdés az analóg inzulinok egyre kiterjedtebb használatának szakmai megalapozottságát és indokoltságát illetıen. Az ellenırzés célja: Az analóg inzulinkészítmények Eü90% 30, Eü100% 2 vagy Eü100% 3 jogcímen

történı

rendelését

megelızte-e

orvosszakmailag

helyesen

kivitelezett

humáninzulin-kezelés, és a vényt arra jogosult intézmény arra jogosult szakorvosa írta-e fel. Az ellenırzés módszertana: azon betegek vényállományának leválogatása az OEP Adattárházból, akik analóg inzulint elsı alkalommal 2008-ban kaptak, és sem az ellenırzött, sem az azt megelızı 15-hónapos idıszakban nem kaptak humán inzulint. - a vényállomány szőkítése: csak a járóbeteg-szakellátásban felírt vények megtartása - a vényállomány további szőkítése: csak az Eü90% 30, Eü100% 2 vagy Eü100% 3 jogcímen kiváltott vények megtartása - ha a REP-ek vénybekérést tartottak szükségesnek, úgy a vények gyógyszerészi ellenırzése alaki és tartalmi szempontból - az indikációs feltételek teljesülésének orvosszakmai ellenırzése a felíró orvosok munkahelyén, erre a célra szerkesztett adatlap segítségével - a gyógyszert felíró orvosok és intézmények rendelési jogosultságának ellenırzése - az ellenırzés eredménye alapján a szükséges szankciók elrendelése és végrehajtása

72


Az ellenırzés volumene

Orvosszakmai ellenırzés ellenırzött szolgáltatók száma

119

ellenırzött TAJ számok

2 645

ellenırzött vények száma

6 933

ellenırzött támogatási összeg

85 145 305

ellenırzött idıszak

2008.01.01-2008.12.31

vizsgált elızetes idıszak

2006.10.01-2007.12.31

ellenırzés ideje

2009. II. negyedév

szabálytalansággal érintett szolgáltatók

107

szabálytalansággal érintett TAJ számkör

1537

megállapított visszavonás összege

49 536 663

Gyógyszerészi ellenırzés ellenırzött gyógyszertárak száma

824

ellenırzött vények száma

3 164

ellenırzött idıszak

2008.01.01-2008.12.31

ellenırzés ideje

2009. II. negyedév

szabálytalansággal érintett vények száma

632

megállapított visszavonás összege

1 992 449

Az ellenırzés eredménye Orvosszakmai ellenırzés: Elterjedt gyakorlat az, hogy nem áll fenn a jogszabályban említett, humán inzulinnal szakszerően végzett „beállított terápia” mint az analóg készítmények rendelésének elıfeltétele. Gyakran rendelnek a betegnek elhúzódó hatású inzulinanalógot bázisinzulinként – emelt helyett – kiemelt támogatással. Számos intézmény jogi és orvosi szempontból vitatta az elızetes humáninzulin-kezelés szakmai értelmezését. Az ellenırzés során a Belgyógyászati Szakmai Kollégium – mint a miniszter hivatalos tanácsadó testülete – állásfoglalását tekintettük mérvadónak. Gyógyszerészi ellenırzés: A gyógyszertárak gyakran hibásan rögzítik a TAJ számot és a jogcímet. Több esetben nem volt meg az ellenırzendı vény.

73


Szankciók Orvosszakmai ellenırzés: visszavonás:

49 536 663 Ft figyelmeztetések száma:

67

Gyógyszerészi ellenırzés: visszavonás:

1 992 449 Ft, figyelmeztetések száma:

392

Összes visszavonás:

51 529 112 Ft

Tanulságok Az ellenırzés nagyszámú szolgáltatót és beteget érintett, jelentıs volt a humánerıforrásigénye is a regionális egészségbiztosítási pénzárak részérıl. Ugyanakkor egyértelmően rávilágított az analóg inzulinok országosan elterjedt – orvosszakmai és finanszírozói szempontból egyaránt helytelen – rendelési gyakorlatára. Ez a gyakorlat indokolatlan költségkiáramlást generál a betegek nem egyértelmően megfelelı szintő ellátása mellett. Fény derült továbbá arra is, hogy az ellenırzés alapját képezı indikációs pontok jogszabályi szövege nem teljesen egyértelmő, amit a szolgáltatók szívesen fel is használtak a helytelen vényírási gyakorlatuk magyarázatára. A megállapított visszavonási összeg és az ellenırzött támogatási összeg aránya alapján az ellenırzés eredményes volt, az analóg inzulinok gyakran szabálytalan rendelését megfogalmazó elızetes feltevést igazolta. A jogszabályi környezet változtatására vonatkozó javaslatok megfogalmazása Az inzulinokra vonatkozó indikációs pontok jogszabályi szövegének egyszerőbbé, egyértelmővé tétele szükséges. Indokolt továbbá az analóg készítmények rendelésének feltételei között csak a könnyen és egyértelmően ellenırizhetı paramétereket szerepeltetni. A Magyar Diabetes Társaság felajánlotta közremőködését abban, hogy a legnagyobb arányban szabálytalan gyakorlatot folytató szolgáltatókkal szakmai konzultációt folytat. Az OEP ezt a kezdeményezést a Társaság felé azzal a kéréssel egészítette ki, hogy a szakmai konzultáció a diabetológiai szakma teljes intézményi és szakorvosi vertikumát fogja át, tekintettel a kérdés súlyára. Az inzulinkészítményekre kifizetett ártámogatás összegének és a készítmények DOT-ban mért forgalmának alakulását mutatják az alábbi ábrák (forrás: OEP Adattárház):

74


Az inzulinkészítményekre kifizetett TB-támogatás alakulása (Ft)

1 600 000 000 1 400 000 000 1 200 000 000 1 000 000 000 800 000 000 600 000 000 400 000 000 200 000 000

20 07 20 /Ja 07 n 20 /Ma 07 r /M 20 ay 0 20 7/J 07 ul / 20 Se 07 p / 20 No 08 v 20 /Ja 08 n 20 /Ma 08 r /M 20 ay 0 20 8/J 08 ul / 20 Se 08 p / 20 No 09 v 20 /Ja 09 n 20 /M 09 ar /M 20 ay 0 20 9/J 09 ul / 20 Se 09 p /N ov

0

A10AE - Hosszú hatástartamú insulinok és analógjaik A10AD - Intermedier hatástartamú insulinok és analógjaik gyors hatáskezdettel A10AC - Intermedier hatástartamú insulinok A10AB - Gyors hatású insulinok

Az inzulinkészítmények DOT-ban mért forgalmának alakulása

7 000 000 6 000 000 5 000 000 4 000 000 3 000 000 2 000 000 1 000 000

20 07 / 20 Jan 07 20 /Ma 07 r /M 20 ay 07 20 /Ju 07 l /S 20 ep 07 /N 20 o 08 v / 20 Jan 08 / 20 Ma 08 r /M 20 ay 08 20 /Ju 08 l /S 20 ep 08 /N 20 o 09 v / 20 Jan 09 / 20 Ma 09 r /M 20 ay 09 20 /Ju 09 l /S 20 ep 09 /N ov

0

A10AE - Hosszú hatástartamú insulinok és analógjaik A10AD - Intermedier hatástartamú insulinok és analógjaik gyors hatáskezdettel A10AC - Intermedier hatástartamú insulinok A10AB - Gyors hatású insulinok

75


Az ellenırzés hatása az ábrákon jelenleg nem látszik. Ezt magyarázza egyrészt az, hogy az egyes ATC-csoportokon belül nem különülnek el a humán és az analóg szerek, így a humán szerek felé történı – prognosztizált – átrendezıdés DOT-ban nyilvánvalóan nem mutatkozhat meg, míg a támogatási összegben ezt az átrendezıdést elfedheti az új belépık indukálta költségnövekedés. Másrészt az inzulinok jelentıs részét a háziorvosok írják fel szakorvosi javaslatra, így az ellenırzés elıtt kiadott javaslatok hatása – az érvényességi idejük alatt – szintén elfedheti a humán-analóg arány humán felé történı módosulását.

76


III.2.7 A szívkatéteres laborok percutan coronarographia és percutan

coronaria interventió ellenırzése 2009.

és

stent

implantáció

orvosszakmai

Az Egészségügyi Miniszter felkérése alapján egységes ellenırzési elvek szerint a szívkatéteres laborok mőködésének orvosszakmai vizsgálata.

Cél: A PCI beavatkozások validitásának helyszíni orvos-szakmai ellenırzése, különös tekintettel annak vizsgálatára, hogy a szignifikáns stenosist mutató coronarographia után egy ülésben történt-e intervenció (terápia). Az ellenırzés módszertana: A szívkatéteres laborok 2008. márciusi hónapban jelentett percutan coronarographia és percutan coronaria intervenció és sztent implantáció ellátásait válogattuk le, és jelöltük ki tételes helyszíni ellenırzésre. Az ellenırzés volumene Ellenırzött idıszak:

2008. március 01. - 2008. április 01.

Az ellenırzés ideje:

2009. május – 2009. július


16 intézet


3103

Az ellenırzött tételekre kifizetett finanszírozás: 360 millió Ft. Eredmény Az ellenırzés a vizsgált 3103 tételbıl a 16 szolgáltatónál a tételek 99%-a esetében megállapítható, hogy a jelentett tételek megfelelnek a besorolási szabálykönyv szabályainak és a kódolt diagnózisok és beavatkozások használata orvosszakmai szempontból indokolt volt. Elıforduló anomáliák

•

gyógyszerkibocsátó stent került implantálásra, melyet EFI-befogadás hiánya miatt hagyományos stentként jelentettek (40 eset)

•

nem történt meg a jelentett vizsgálat (1 eset)

•

a jelentett stent-beültetés, az orvosszakmai dokumentumok tanúsága szerint nem történt meg (1 eset)

77


Szankció A két, helyszínen nem igazolható jelentett ellátás átsorolása, és finanszírozásának visszavonása. A visszavonás becsült összege 400 ezer Ft.

Megállapítások, tanulságok Általánosságban megállapítható, hogy az ellenırzött dokumentáció szabályszerő. A finanszírozásra

jelentett

beavatkozások

validak,

besorolásuk

a

szabálykönyv

elvárásainak megfelel. Szignifikáns szőkület igazolódása esetén elmaradt sztent implantáció orvosszakmailag indokolt volt, a biztosított további ellátásának megtervezése kardiológusi konszenzus vagy szívsebészeti konzílium eredményeként megtörtént. A pozitív coronarographia után „egy ülésben” végzett PCI aránya 70% (országos átlag, szélsı értékek: 66% és 80%). Az elektív coronarographias vizsgálatok elıjegyzési ideje 2,8 hét (országos átlag, szélsı értékek: 1 hét és 8 hét) A jogszabályi környezet változtatására vonatkozó javaslatok megfogalmazása Több intézmény megjegyzése szerint az adatlapon nincs lehetıség a gyógyszerkibocsátó sztentek besorolási tényezıként történı feltüntetésére az EFI jelentésen kívül. Így a gyógyszerkibocsátó sztent helyett a besorolási tényezıt jelentı hagyományos sztentet jelentik.

Szükséges

lenne

esetleges

rendeletmódosítással

az

említett

hiányosság

megoldása.

78


III.2.8 Egy TAJ számra vonatkoztatható egy napon végzett tüdıszőrés és mellkas felvétel (mrtg) ellenırzése 2009.

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Finanszírozási Fıosztályának jelzése nyomán végzett országos elemzésünk igazolta, hogy egy Szolgáltató feltőnıen sokszor számol el a ugyanazon TAJ számra egy napon végzett tüdıszőrés (40060 OENO) és mellkas felvétel (31310 OENO) vizsgálatot. Cél: annak megállapítása, hogy a két vizsgálat egyidejő elvégzése valóban megtörtént-e, és azt mi indokolta.

Az ellenırzés módszertana: A helyszíni vizsgálat minden TAJ esetében kiterjedt az alábbiakra: •

Megtörténtek-e valóban a jelentett vizsgálatok és dokumentálva voltak-e?

•

Mindkét felvétel archiválására.

•

Van-e szakmai indoka annak, hogy azonos napon két vizsgálat történjen?


2007. november -2009. január

A vizsgált intézmény:

1 szolgáltató


235 714 beavatkozás

Hibás tételszám:

120 487


81 535 783 pont (112 millió Forint)

5. Eredmény, megállapítások A vizsgált 235 714 beavatkozásból az ellenırzés során 49% volt elfogadható, mert csak egy vizsgálat történt. Az intézmény 2007 áprilisától HEFOP 4.3.2. pályázaton nyert, új nagy teljesítményő digitális készüléket használ tüdıszőrésre. A készülék olyan jó minıségő 35*35 –ös PA felvétel készítésére alkalmas, mely egyenértékő a hagyományos mellkas felvétellel. A Szolgáltató ezzel magyarázza, hogy a szőrésen kívül, mellkas felvételt is elszámoltak. Az érvelés elfogadhatatlan, mert a tüdıszőrés céljából készült felvétel más kódon nem számolható

el.

A

szőrıvizsgálat

technikai kivitelezése

irreleváns

a

finanszírozás

szempontjából. Újabb mellkas felvétel csak szakmailag indokolt esetben végezhetı és csak akkor számolható el, ha ténylegesen megtörtént.

79


Szankció Az ellenırzés során a szolgáltatónál 120 487 tételt találtak az ellenırzı fıorvosok elfogadhatatlannak, ennek alapján 81,5 millió pont visszavonását kezdeményezték 112,8 millió Ft értékben. A szankció végrehajtására folyamatban van. Megállapítások, tanulságok A fiktív elszámolás jelentıs kárt okozott az E-Alapnak. Összegzı táblázat Az ellenırzés tárgya:

Tüdıszőrés-mellkas rtg.

Ellenırzés ideje:

II. negyedév


2007.11.01-2009.01.31.


1


235 714

Hibás tételszám:

120 487


51.1%


120 487

Megállapított szankció összege:

112 846 Ft

80


III.3 2009. III. NEGYEDÉV SZAKMAI ELLENİRZÉSEI III.3.1 Betegfelügyeleti kódok ellenırzése 2009-ben A járóbeteg szakellátó szolgáltatók – a finanszírozási rendszer változását követıen – 2009. március és április hónapokban az elızı évhez viszonyítva 160%-kal, a megelızı hónaphoz képest 34,4%-kal több betegfelügyeleti kódot számoltak el. Az Egészségügyi Miniszter kezdeményezésére az OEP Finanszírozási Fıosztálya ellenırzést rendelt el, melyhez a Kórházszövetség felajánlotta szakértıi segítségét. Cél: Még a kifizetés elıtt kiszőrni a nem valós teljesítéseket. Az ellenırzés módszertana: Az ellenırzı hálózat idı és kapacitás korlátjára tekintettel, helyszíni ellenırzésre azokat az intézeti egységeket jelöltük ki, amelyeknél: • a vizsgált kódokból a jelentett teljesítmény minimum ideje meghaladta a szerzıdött kapacitás 100%-át • a szolgáltató a legnagyobb teljesítményeket jelentı szakterülethez • a szakmán belül a legmagasabb teljesítményt jelentı szolgáltatók közé tartozik (1000 beavatkozás/hó felett)


2009. január- február-március

Hét betegfelügyeleti kód került ellenırzésre:

(99980 – 99984; 99910; 99991)


21 intézet 28 szolgáltatója


109 475

Eredmény A vizsgált 109 475 tételbıl a 28 szolgáltatónál 13% tételt talált elfogadhatónak. A szabálytalanságok okai: az esetek 90%-ában a beteg megfigyelése nem volt dokumentálva, így kideríthetetlen, hogy egyáltalán volt-e megfigyelés vagy sem. Ezen felül 44%-ban a beteg nem volt olyan állapotban, mely indokolta volna a beteg megfigyelését, és 32%-ban nem történt betegfelügyeletet indokoló beavatkozás.

81


100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% a megfigyelés nem volt dokumentálva

a beteg állapota nem indokolta

az OENO nem indokolta

Az OEP vesztesége az ellenırzött szolgáltatók esetében átlagosan 1,27 millió Ft volt. (Szélsı értékek: 189 000 Ft – 2,3 millió Ft) Három régióban az ellenırzı fıorvosok egyéb szabálytalanságot is találtak, így a vizsgálatot kiterjesztették más OENO kódokra is. Szankció Az ellenırzés során a 28 szolgáltatónál 95 074 tételt találtak az ellenırzı fıorvosok elfogadhatatlannak, ennek alapján 23,2 millió Német pont visszavonását kezdeményezték 30,3 millió Ft értékben. Az egyéb OENO kódok ellenırzésénél megállapították, hogy a vizsgált tételek csaknem felét szabálytalanul jelentették, emiatt 3,7 millió pont 5,2 millió Ft szankciót szabtak ki. A visszavonás végösszege 35,5 millió Ft (26,9 millió Német pont) volt. Megállapítások, tanulságok Beigazolódott az a hipotézis, hogy a betegfelügyeleti kódokat a szolgáltatók egy része „panel”-be integrálva, „vatta”-kódként használja. Az esetek túlnyomó többségében a beteg megfigyelésének semmi nyoma nincs a dokumentációban. A visszaélés széles skálán mozog, az alkalmi esetektıl a minden beteg-orvos találkozásnál elszámolt gyakorlatig.

82


Elemzéseink alapján a betegfelügyeleti kódok 50-70%-át ítéltük feleslegesnek, nem éri el az ellenırzés tényadatát, amely szerint a jelentett betegfelügyeleti kódok 87%-a nem volt elfogadható. Átlagos havi forgalom mellett az ellenırzések tapasztalatai és az elemzések alapján havonta 130-150 millió Ft veszteség érte az Országos Egészségbiztosítási Pénztárat a jogtalanul elszámolt betegfelügyeleti kódok miatt. Ez évente 1,7 milliárd Ft körüli veszteség Megfigyelés kódokra elszámolt pontszám alakulása az összes jelentett pontszám %ban az ellenırzést követıen.

1.80% 1.60% 1.40% 1.20% 1.00% 0.80% 0.60% 0.40% 0.20% 0.00% össz.pontszám %-a

200810

200811

200812

200901

200902

200903

200904

200905

200906

200907

200908

1.48%

1.48%

1.54%

1.49%

1.50%

1.56%

0.57%

0.65%

0.54%

0.28%

0.27%

A jogszabályi környezet változtatására vonatkozó javaslatok megfogalmazása Az Egészségügyi Minisztérium a 9/11993 (IV.2.) NM rendeletet módosította, és 2009. szeptember elsejétıl az eddigi a betegmegfigyelési kódokat, egy új „99985 Kiegészítı pont betegfelügyeletért 30 percen túl„ váltotta fel. Összegzı táblázat:

Az ellenırzés tárgya Ellenırzés ideje: Ellenırzött idıszak: Ellenırzött szolgáltató(k) száma: Ellenırzött tételszám: Hibás tételszám: Hibás tételek aránya: Visszavont tételszám: Megállapított szankció összege:

betegmegfigyelés III. negyedév 2009 I.-II.-III. hó 28 109 475 95 074 86.8% 95 074 35 millió Ft

83


III.4 2009. IV. NEGYEDÉV SZAKMAI ELLENİRZÉSEI III.4.1 Az erlotimib (Tarceva) alkalmazásának gyógyszerészeti és orvosszakmai és ellenırzése

Az ellenırzés a nagyértékő onkológiai készítmények Tarceva (erlotimib) országos lefedettségő ellenırzések egyike volt. Jelenleg a 32/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet 2 mellékletének 40. pontja a hozzá tartozó OEP-közleményekkel együtt pontosan definiálja, hogy a készítményt milyen feltételek mellett, milyen intézményekben és milyen orvosi kompetenciával

lehet

rendelni

kiemelt,

indikációhoz

kötött


támogatással (Eü100%). A jogszabály 40. pontja 2008. július 22.tıl vált hatályossá, addig egyedi méltányosságra kaphatták a betegek. Cél: Az ellenırzés célja annak vizsgálata, hogy a kezelıorvosok betartották-e a jogszabályban lefektetett szempontokat. Közel 715 millió Ft társadalombiztosítási támogatás kifizetésének jogosságát vizsgáltuk. Az ellenırzés szükségességét alátámasztó adatokat az alábbi ábra mutatja meg (trend vonal feketén):

800.00


700.00 600.00 500.00 400.00 300.00 200.00 100.00 0.00 2006

2007

2008

2009

évek TARCEVA 100 és 150 mg

Mozgó átl. 2 sz. (TARCEVA 100 és 150 mg)

84


Módszertan: Az ellenırzés vénybekéréssel indult, melyet a regionális EP-k gyógyszerészei gyógyszerész szakmai szempontból vizsgáltak. (alaki, tartalmi szabálytalanságok). Az ellenırzés második szakasza a felíró orvosok munkahelyén a betegdokumentációk orvosszakmai áttekintése volt. Az ellenırzés fıbb szempontjai: •


•


•



2008. augusztus 1-tıl 2009. augusztus 31-ig

Vények száma:

1204

TAJ kör:


Intézményi kör:

45 intézet

Felíró orvosok:

66 orvos

Eredmény Gyógyszerész szakmai szabálytalanságok: •

Hatáserısség

feltüntetésének

hiánya,

a

nagyobb

hatáserısségő

készítmény

expediálása. A hatáserısségek közötti tb különbözet visszavonása indokolt. Orvos szakmai szabálytalanságok: •

A jogszabály szerint nem kijelölt intézmény és orvos utalványozta a gyógyszert, valamint nem dokumentált a kezelés indoka

•

laphámcarcinoma esetében alkalmazták a készítményt, amely nem tartozik az indikációs körbe.


Hatáserısség expediálása.

feltüntetésének Emiatt

a

hiánya,

hatáserısségek

a

nagyobb

közötti

hatáserısségő


készítmény támogatás

különbözet visszavonása indokolt: 324 168 Ft+ 66 760 Ft kamat visszavonását jelenti.

85



A jogszabály szerint nem kijelölt intézmény és orvos utalványozta a gyógyszert, valamint nem dokumentált a kezelés indoka: 1 vényt érint, visszavonás: 460 159 Ft

•

laphám carcinoma esetében alkalmazták a készítményt, amely nem tartozik az indikációs körbe. 1 vényt érint, visszavonás: 1 704 645 Ft

Mindkét esetben a vényeken utalványozott tb támogatás összege került visszavonásra.

Az ellenırzés tapasztalatai Az ellenırzés során feltárt anomáliák rövid összefoglalása: •

Több esetben egyértelmően igazolódott, hogy a betegek nem jelentek meg vizsgálaton a kijelölt centrumban, csak az illetékes megyék onkoteamjei által e-mail-en vagy postai úton küldött dokumentációk alapján került sor a Tarceva felírására vagyis orvos-beteg találkozásra nem került sor. A felírt vényeket szintén postai úton vagy a gyógyszercég képviselıjének közvetítésével juttatták el a gondozást végzı orvos vagy a beteg számára.

•

Amennyiben idıközben elhunyt a beteg a fel nem használt gyógyszer sorsa többnyire ismeretlen.

•

Amennyiben a szájban kialakuló nyálkahártya fekély miatt csökkent terápiás dózisra volna szükség, úgy erre lehetıség nincs, mivel a 100 mg-os filmtablettát nem lehet felezni. Ebben az esetben a terápia nem költséghatékony és a betegnél is több potenciális mellékhatással lehet számolni.

•

A legtöbb intézmény az indikációs pontban foglaltak szerint a molekuláris vizsgálatok közül csak az egyiket végzik el, bár orvos-szakmailag mindkét vizsgálat eredményének ismerete szükséges lehet a terápia megkezdésének alátámasztásához.

86


A jogszabályi környezet változtatására vonatkozó javaslatok megfogalmazása

•

Az intézményi lista bıvítése, hogy a készítmények utalványozása a szakmai és jogszabályi feltételeknek megfelelhessen így elkerülhetı lenne az amúgy is rossz állapotban lévı betegek nagy távolságra történı utazása.

•

A felírhatóság szakmai kritériumainak szigorítása: EGFR és K-ras mutációk vizsgálatának összekapcsolása (indikációs pont módosítása), felírható mennyiség limitálása, egyedi méltányosság visszaállítása

•

A költséghatékonyság és a kevesebb mellékhatás miatt lenne célszerő bevezetni a külföldön már forgalomban lévı 25 mg-os Tarceva filmtablettát.

87


III.4.2 A vérzékenység Kontrollált Otthoni Kezelésének gyógyszerészeti és orvos-szakmai és ellenırzése 2009-ben

(KOK)

A Szaktárca és az Ártámogatási Fıosztály ellenırzést kezdeményezett azon veleszületett vérzékenység miatt kezelt betegek gyógyszerfelhasználásáról, akiknél a terápiás költség az országos átlagot 75%-kal meghaladta. Elızményként említhetı hogy, az OEP Elemzési, Orvosszakértıi és Szakmai Ellenırzési Fıosztálya 2008-ban ellenırzést végzett, melyet az indokolt, hogy évrıl évre nıtt a felhasználás, annak ellenére, hogy a hemofíliás betegség prevalenciája nem változott. A két alkalommal is elvégzett ellenırzés komoly adminisztrációs hiányosságokat tárt fel. Második alkalommal országos készlet ellenırzés is történt egységesen meghatározott idıpontban. (A Centrumokban 3 lejárt ampullát találtak, készlethiány nem volt.) A jelen ellenırzés egyik célja annak felderítése, hogy a kontrollált otthoni kezelés keretében igénybevett Novoseven és Feiba készítmények felhasználása jogszerően történike, illetve a jelenlegi gyakorlat feltérképezésével kívántuk megalapozni az új terápiás protokoll és egységes finanszírozási eljárási rend megalkotását.

Módszertan: A kijelölt gyógyszertárakban (felhasználó Centrumokban) és a vényeket felíró orvosoknál TAJ szintő ellenırzés. Az ellenırzés volumene Vizsgált idıszak:

2008. 07. 01. - 2009. 03. 31.

Intézmény:

5 intézmény+ 9 gyógyszertár

TAJ kör:

61 db

Orvos:

38

88


Eredmény A betegek közül Novosevent kapott 56, Feibát 11, 6 beteg közülük mindkettıt. A felírt gyógyszermennyiség Novoseven: 6 031 mg; Feiba: 1 463 500 NE, ami 268 napi (átlagos) adagnak felel meg (DOT). A TB támogatás összege: 1 284 millió Ft. A 61 TAJ közül 26 állt kontrollált otthoni kezelés (KOK) alatt. Inhibitor pozitivitás 22 esetben volt bizonyítható.

Az ellenırzés több helyen regisztrált dokumentációs hibát (alaki vényhibák, tévesztések, hiányos adminisztráció), ezek azonban tisztázhatóak voltak, anyagi következményekkel nem jártak, a szolgáltatókat figyelmeztették. Egy esetben az expediálás során az orvos felére csökkentette a rendelt készítmény hatáserısségét, azonban az eredetileg rendelt mennyiséget változatlanul hagyta, és a vényen nem tüntette fel a ténylegesen expediált gyógyszer megnevezését, hatáserısségét, így a TB támogatás a jogosan járó összegnél 1 212 978 Ft-tal kevesebb volt. A Szolgáltató jogosult a különbözetre. Szankció megállapítása két helyen merült fel •

Egyik esetben 5 db vényen rendelt összesen 58 ampulla rendelésére vonatkozóan dokumentációs hiányosság miatt utóvizsgálat történt, melynek során megállapítást nyert, hogy 17 ampulla nem került felhasználásra, a kifizetett tb támogatás visszatérítése érdekében fizetési felszólítás kibocsátására került sor.

•

A másik esetben az ellenırzésre kiemelt vényeken felírt faktorkészítmények beadásáról 8 esetben nincs dokumentáció, közülük 1 fı esetében 86 000 E Feiba kiadásáról nem mutattak be dokumentációt.

Összefoglaló táblázat: Az ellenırzés tárgya:

hemofíliiások KOK-e

Ellenırzés ideje:

2009.IV.negyedév


2008. 07. 01. - 2009. 03. 31.


9 patika, 38 orvos


422

Hibás tételszám:

13


3%

Visszavont tételszám

folyamatban

Megállapított szankció Ft

~ 150 millió Ft

89


Javaslatok Az észlelt szabálytalanságok és az igen magas költségigényő kezelések miatt az OEP és a Szakmai illetékesei közt folyamatos konzultáció zajlik. Az ellátás biztonsága érdekében az alábbbi intézkedéseket tartjuk a legfontosabbnak: •

Jogszabályok módosítása és pontosítása (36/2004. (IV.26.) ESzCsM rendelet és a 24/1998. (XII.27.) EüM rendelet)

•

A korszerő és finanszírozható szakmai protokoll elkészítése.

A haemofilíások gondozása, kezelése csak equity szellemében, a szakma és a finanszírozó konszenzusán alapulva valósítható meg.

90


III.4.3 Országos ellenırzés témakörében 2009-ben

a

gyógyászati

segédeszköz

felírások

Vizsgálatunk az OEP Ártámogatási Fıosztályától érkezett ellenırzési javaslat alapján indult. Az összes régióra kiterjedı ellenırzés a gyógyászati segédeszközök felírását, kiszolgálását, elszámolását érintette és választ kívánt kapni a 2009. évben bekövetkezett, GYSE rendelési változások esetleges, elızetes forgalom növelı hatásáról.

Cél: Az ellenırzést szükségesnek tartottuk azoknak az orvosoknak a rendelésein, akik 2009. április hónapban, illetve az azt követı idıszakban növelték felírásaikat, a legnagyobb támogatás kiáramlással bíró eszközcsoportokban.

•

Széleskörő antidecubitus

kiválasztást párnák,

alkalmaztunk: kompressziós

kötszerek, harisnyák,

sztómaterápiás hallásjavító

eszközök,

eszközök

és

jelzırendszerek, mopedek, ortopéd cipık kerültek az ellenırzési csomagba. •

Az elemzés második részében kiválasztásra került az a tíz orvos, akik az adott idıszakban a legnagyobb támogatás kiáramlást okozták két kiemelt forgalmazó termékeiben.

Módszertan:

Helyszíni

ellenırzés

a

szolgáltatóknál,

vényíró

orvosoknál

és

betegnyilatkoztatás. Ellenırzött idıszak: 2009. 01.01.- 2009.08.31. Az ellenırzés kiterjedt valamennyi régióra. 983 db vény került kiválasztásra ellenırzés céljából, amelyeken 899 biztosítottnak, 26 orvos által rendelt, 48 forgalmazó/gyártó által kiadott 4 753 db eszköz lett elszámolva. A vizsgált vényfelírások során igénybevett TB támogatás összege: 118 475 369 Ft.

91


A helyszíni ellenırzések megállapításai

Forgalmazói/gyártói befolyásra történı GYSE rendelés feltételezett gyanúja merült fel: •

Észak-Alföld: 21 erre irányuló betegnyilatkozat.

•

Dél-Alföld: egyes napokon nagyszámú eszközrendelés, térítési díj elengedés.

•

Nyugat-Dunántúl: a forgalmazó és a vényt felíró orvos személye azonos.

Több helyen is elıfordult, hogy a biztosított nem kérte az eszközt, hanem az orvos vagy a forgalmazó/gyártó javasolta neki, sok esetben pedig nem is használta. A biztosítottak az egyedi gyártású segédeszközöket több esetben nem véleményeztették az azt rendelı orvossal. Vitatható a „mozgó” szakrendelések létjogosultsága. A gyártók/forgalmazók által fenntartott rendeléseken gyakran, még a beteg térítési díját is átvállalják. A betegellátás ezeken a helyeken gyakran csak az adott forgalmazó gyógyászati segédeszközeinek minél nagyobb számú vényfelírásaiban merül ki.

92


Eredmény: a jogszabályba ütközı és az indokolatlan rendelések szankcionálása. •

Orvosi vizsgálat nélküli GYSE rendelések (pl.: antidecubitus párnák, hallásjavító eszközök).

•

Ha az elvégzett vizsgálatok vagy a beteg állapota nem igazolták a felírás szükségességét.

•

2009. 08. 16. után kiszolgáltatott eszközre vonatkozóan - függetlenül a felírás dátumától - hallásjavító eszköz rendelése csak akkor lehetséges, ha a beteg az adott eszköz 15 napos használata (kipróbálási idıszak) után az eszköz megfelelıségét aláírásával igazolta.

•

Ha a biztosított az eszközt nem kapta meg.

•

A biztosított az eszközt nem tudja használni (forgalmazói/gyártói hiba miatt. pl.: jelzıeszköz beszerelésének elmulasztása, a biztosított kérése ellenére.)

•

Vény hiánya.

•

A vény érvénytelenítése nem történt meg.

•

A vény/munkalap jogszabályban rögzített adattartalommal nem rendelkezik.

•

Kihordási idın belüli indokolatlan elszámolás.

•

Magasabb áron való elszámolás.

•

A TB támogatás elszámolására vonatkozó e gyéb elıírás megszegése.

Jogszabály-módosítási javaslatok: •

Beszerelést igénylı eszközök pontos meghatározása.

•

A mozgó „szakrendelések” tevékenységének szabályozása.

•

A gyártó/forgalmazó által fenntartott szakrendelések GYSE felírási lehetıségeinek korlátozása.

93


Összefoglaló táblázat


Gyse ellátás országos ellenırzése

Ellenırzés ideje:

2009. II. félév


2009.01.01-2009.08.31


74


983 vény

Megállapított szankciók:

Visszavonások, figyelmeztetések

Megállapított szankció (Ft)

folyamatban

94


III.4.4 A biológiai terápiát (TNF-alfa gátlók) érintı kórképek orvosszakmai ellenırzése 2009-ben Az ellenırzött készítmények (Embrel, Humira, Remicade) a költséges úgynevezett „biológiai terápiák” csoportjába tartoznak. A jelen ellenırzés során a következı kórképek diagnosztikai és kezelési gyakorlatát vizsgáltuk át orvosszakmai szempontból

•

Rheumatoid arthritis

•

Juvenilis idiopáthiás arthritis

•

Felnıttkori súlyos Crohn-betegség

•

Gyermekkori Crohn-betegség

•

Súlyos, aktív colitis ulcerosa

•

Spondylitis ankylopoetica

•

Aktív arthritis psoriatica

•

Súlyos tünetekkel járó plakkos psorias

Jelenleg a 32/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet 2 melléklete a hozzá tartozó OEPközleményekkel együtt pontosan definiálja, hogy a készítményeket milyen feltételek mellett, milyen intézményekben és milyen orvosi kompetenciával lehet rendelni kiemelt, indikációhoz kötött társadalombiztosítási támogatással (Eü100%). Cél: Az ellenırzés célja annak vizsgálata, hogy a kezelıorvosok betartották-e a jogszabályban lefektetett szempontokat. Közel 1,4 milliárd Ft társadalombiztosítási támogatás kifizetésének jogosságát vizsgáltuk helyszíni ellenırzéssel. Módszertan: Az ellenırzés vénybekéréssel indult, melyet a regionális EP-k gyógyszerészei gyógyszerész szakmai szempontból vizsgáltak. (alaki, tartalmi szabálytalanságok). Az ellenırzés második szakasza a felíró orvosok munkahelyén a betegdokumentációk orvosszakmai áttekintése volt. Az ellenırzés fıbb szempontjai:

•


•


•


95


•

a

biológiai

terápiák

szakmai

szabályoknak

és

jogszabályoknak

megfelelı

alkalmazása Az ellenırzés volumene Ellenırzött idıszak:

2009. február-2009. július

Vények száma:

2 516

TAJ kör:


Intézményi kör:

40 intézet

Felíró orvosok:

183 orvos

Szabálytalansággal érintett szolgáltatók:

2

Szabálytalansággal érintett TAJ számkör:

3


folyamatban

Eredmény Az ellenırzés során az alábbi megállapításokról szereztünk tudomást: Gyógyszerész szakmai szabálytalanságok: •


•

hiányzó vény


A jogszabály szerint nem kijelölt intézmény vagy orvos utalványozta a gyógyszert,

•

Két esetben jóval 300 alatti CDAI érték alapján, indokolatlan volt a biológiai terápia indukciós fázisának indítása

•

Egy esetben a megelızı kezelésre vonatkozóan adat nem volt nyerhetı


alaki szabálytalanságok (naplószám hiba, BNO rögzítési hiba) - visszavonást nem indokol

•

vényhiány - visszavonást indokol

96



A jogszabály szerint nem kijelölt intézmény és orvos utalványozta a gyógyszert – minden esetben szakmailag indokolt és megalapozott volt a terápia, tb támogatás visszavonására nem került sor, az érintettek figyelmeztetésben részesültek,

•

Indokolatlan biológiai terápia indukciós fázis indítása – visszavonást indokol

•

Megelızı kezelésre vonatkozó adatok hiánya – visszavonást indokol

Az ellenırzés tapasztalatai A jelenlegi adataink alapján orvosszakmailag megalapozott, szakmai és jogszabályi feltételeknek megfelelı volt az ellenırzésre kijelölt esetek jelentıs része (a 988 ellenırzött esetbıl 985 eset). A helyszíni ellenırzés során szerzett tapasztalatok arról tanúskodnak, hogy a szolgáltatók orvosai szem elıtt tartják a biológiai terápia költségigényességét.

Az

intézmények

az

ellenırzött

készítmények

tekintetében

kiemelkedıen pontos és részletes dokumentációkat prezentáltak az ellenırzés számára. A

biológiai

terápiás

készítmények

2007

decemberében

kerültek

befogadásra

társadalombiztosítási támogatásba, mellyel párhuzamosan, transzparens módon az érintett készítményekhez kapcsolódó ellenırzési kritériumok is megjelentek a 32/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet 8. sz mellékletében. Az ellenırzés megerısítette, hogy a jogszabályban megjelenített,

jól

érthetı,

finanszírozási

ellenırzési

algoritmusok

segítségével

hatékonyan csökkenthetı a szabálytalan és indokolatlan kezelések aránya.

97

2009-ben végzett országos orvosszakmai ellenırzések összefoglalója

Recommend Documents