11.1Spoedgevallen Intensieve zorgen Zorg voor geriatrische patiënten...58

Deinze Oktober 2011

Inhoud 1Inleiding......................................................................................................................................2 1.1Toepassingsgebieden............................................................................................................2 1.2Definities..................................................................................................................................3 1.3Auditproces.............................................................................................................................3 1.4Samenstelling van het auditteam.........................................................................................4 1.5Auditplan.................................................................................................................................4 2Situering van de instelling........................................................................................................7 3Leiderschap..............................................................................................................................11 3.1Beleidsorganen.....................................................................................................................11 3.2Organisatiestructuur............................................................................................................11 4Beleid en strategie...................................................................................................................13 4.1Beleidscyclus........................................................................................................................13 4.2Lerende omgeving................................................................................................................13 4.3Formele afspraken................................................................................................................15 5Middelen...................................................................................................................................16 5.1Infrastructuur........................................................................................................................16 5.2Procedurebeheer..................................................................................................................16 5.3Patiëntendossier...................................................................................................................17 6Medewerkers............................................................................................................................19 6.1Personeelsbeleid..................................................................................................................19 6.2Artsen....................................................................................................................................20 6.3Vorming, training en opleiding (VTO).................................................................................21 6.4Bestaffing..............................................................................................................................23 7Processen.................................................................................................................................25 7.1Organisatie van zorg............................................................................................................25 7.2Medicatiedistributie..............................................................................................................26 7.3Sterilisatie- en desinfectieprocessen.................................................................................30 7.4Infectieziektenbeheersing....................................................................................................32 8Resultaten................................................................................................................................37 8.1Toegankelijkheid...................................................................................................................37 8.2Patiëntgeoriënteerde zorg...................................................................................................37 8.3Samenwerking .....................................................................................................................38 8.4Cijfers.....................................................................................................................................38 9Zorg voor kinderen..................................................................................................................41 10Zorg voor chirurgische patiënten........................................................................................46 11 Zorg voor kritieke patiënten................................................................................................49 2Auditverslag

Sint-Vincentiusziekenhuis, Deinze, E134, Oktober 2011

11.1Spoedgevallen.....................................................................................................................49 11.2Intensieve zorgen...............................................................................................................53 12Zorg voor geriatrische patiënten.........................................................................................58

1

Inleiding

In het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervolgens bespreken we de resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten. Het ontwerpverslag wordt per e-mail bezorgd aan het ziekenhuis. Vervolgens is een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de bevindingen in het auditrapport via een gemotiveerde reactienota te formuleren. Facultatief bieden we de mogelijkheid tot een slotbespreking waar de opmerkingen die doorgegeven werden in de reactienota, kunnen toegelicht worden. Deze slotbespreking is gepland op dinsdag 20/12/2011, om 10 u in het Ellipsgebouw (Koning Albert II-laan 35 te 1030 Brussel), in het lokaal 00.09.

1.1 Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg -

Toetsing van de federale erkenningsnormen; Evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet.

Tijdens de audit wordt een referentiekader gehanteerd dat bekend gemaakt werd aan het ziekenhuis en te vinden is op volgende weblink: http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Procedures/Ziekenhuizen/Referentiekader-auditalgemene-ziekenhuizen/

2. De vaststellingen betreffende infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid.

INFECTIEZIEKTEPREVENTIE Toezicht op Team voor Ziekenhuishygiëne

3Auditverslag

-

Ziekenhuishygiëne (KB 26 april 2007): - Ontwikkeling, implementatie en opvolging van een beleid doorheen het ziekenhuis in verband met: - standaardvoorzorgsmaatregelen ter preventie van overdracht van besmettelijke kiemen;


Comité voor Ziekenhuishygiëne

- isolatie van besmette patiënten ter indijking van overdracht van besmettelijke ziekten; - surveillance van ziekenhuisinfecties aan de hand van indicatoren die toelaten hun incidentie in de instelling te volgen en bij te sturen. - Opzetten van een epidemiebeleid. - Opvolgen van de hygiëneaspecten bij ziekenhuisactiviteiten zoals: - het bouwen of verbouwen; - de activiteiten in het operatiekwartier en het verloskwartier; - de aankoop van materialen. - Implementatie van richtlijnen en aanbevelingen opgesteld door officiële instanties. - Uitwisselen van informatie en ervaring met andere instellingen binnen het kader van een samenwerkingsplatform op het gebied van ziekenhuishygiëne. - Algemeen strategisch plan. - Jaarlijks beleidsplan. - Activiteitenverslag. - Verslag over de werking van het team. - Samenstelling van het comité en frequentie van vergaderen. - Controle op technieken van sterilisatie. - Antibioticumbeleid. - Uitwerken van richtlijnen voor en houden van toezicht op: - de methoden van wassen en verdeling van linnen; - de hygiëne in de bereiding en de distributie van de voeding in keuken en melkkeuken; - het verzamelen en verwijderen van ziekenhuisafval. Opstellen van een reglement van inwendige orde voor de operatieafdeling, de bevallingsafdelingen en de risicodiensten.

Antibiotherapiebeleidsgroep

-

Activiteiten, evaluatie, planning

Meldingsplicht infectieziekten

-

Profylaxedecreet (5 april 1995) en uitvoeringsbesluiten

1.2 Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen (AV)

Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen. Sterke punten (SP)

Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. 4Auditverslag


Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen (Aanb) De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten (NC) Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen. Omdat het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan, moeten deze non-conformiteiten worden gelezen als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen (TK)

Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Omdat het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan, moeten ook deze tekortkomingen worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, voor sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Als er geen termijn aan gekoppeld werd, moet de nonconformiteit weggewerkt worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden.

1.3 Auditproces Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van zelfevaluatie-instrumenten die door Zorginspectie werden ontwikkeld. Het ziekenhuis heeft zelfevaluaties gemaakt voor de volgende thema’s: algemeen beleid, medisch beleid, verpleegkundig beleid, kwaliteitsbeleid en lerende omgeving, infectieziekten, dagziekenhuis, apotheek, centrale sterilisatie, materniteit – N*, zorgprogramma voor kinderen, zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, zorgprogramma voor oncologische basiszorg, palliatieve functie, gespecialiseerde spoedgevallen, intensieve zorgen en operatiekwartier – recovery. Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van 5Auditverslag


beleid- en overlegorganen, jaarverslagen, cijfergegevens, procedures, interne reglementen en het kwaliteitshandboek. Op 3/10/2011 vond aan de hand van deze zelfevaluaties een risicoanalyse plaats door het auditteam van Zorginspectie (“pre-audit”). De audit vond plaats op de volgende data: 6/10/2011

Audit

11/10/2011

Audit

18/10/2011

Opmaak verslag

Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende fase bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de aangeleverde documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorige auditverslagen, uit de ingediende aanvragen tot het vergunnen van werken, de website van het ziekenhuis… Er werden 27 uren interview en rondgang georganiseerd. Tijdens de interviews waren er gesprekken met 3 directieleden, 5 artsen waarvan 4 medische diensthoofden, 1 artsen 2 verpleegkundigen-ziekenhuishygiënist, 10 verpleegkundigen waarvan 4 hoofdverpleegkundigen, 1 apotheker, 2 medewerksters van de CSA, 1 ergotherapeut, 1 kinesitherapeut en 1 ontslagmanager. Volgende verpleegafdelingen werden tijdens de audit bezocht: Heelkunde (C3), Geriatrie (G4), Inwendige ziekten (D5), Neonatologie, pediatrie (E), Daghospitaal (DH), Intensieve zorgen (IZ), Operatiekwartier (OK), sterilisatieafdeling (CSA) en de spoedgevallendienst (Sp). De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten, op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en op steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens). In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Zo worden leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het ziekenhuis in kaart gebracht. Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. De zorg voor kinderen, chirurgische, kritieke, en geriatrische patiënten komt achtereenvolgens aan bod. Bij elk zorgtraject wordt, na een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling),beschreven hoe de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten ingevuld worden voor deze doelgroep.

6Auditverslag


1.4 Samenstelling van het auditteam Tom Wylin

Hoofdauditor Zorginspectie

Veerle Meeus

Auditor Zorginspectie

Tania Vandommele

Auditor Zorginspectie

Caroline Broucke

Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

Hanna Masson

Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

1.5 Auditplan Zorginspectie Donderdag 06/10/2011

Tom Wylin

9:00 – 9:30 9:30 – 11:00

Tania Veerle Meeus Vandommele Toelichting bij het auditproces door de auditoren (15’) en korte voorstelling van het ziekenhuis (15’)

11:00 – 13:00

13:00 – 14:00 14:00 – 16:00

7Auditverslag

Zorg voor chirurgische patiënten: operatiekwartier,CSA en daghospitalisatie Middagmaal

Overleg auditoren


Verpleegafdelinge n: medicatiebeleid Zorgprogramma voor kinderen

Dinsdag 11/10/2011

Tom Wylin

9:00 – 11:00

11:00 – 13:00 13:00 – 14:00 14:00 – 16:00

Tania Vandommele Algemeen en Zorgprogramma medisch beleid voor de geriatrische patiënt Zorg voor kritieke Zorg voor kritieke patiënten: spoed patiënten: IZ Middagmaal

Veerle Meeus Apotheek

Inzet van personeel

Overleg auditoren

Agentschap Zorg en Gezondheid – Toezicht Volksgezondheid, team infectieziektebeheersing Dinsdag 11/10/2011

Caroline Broucke en Hanna Masson 9:00 – 13:00

Rondgang op de verpleegafdelingen

13:00 – 14:00

Middagmaal

14:00 – 16:00

Gesprek met team ziekenhuishygiëne

Dinsdag 18/10/2011: Redactie van het verslag te Brussel Het voorlopig verslag zal vermoedelijk op donderdag 20/10/2011 naar het ziekenhuis opgstuurd worden.

8Auditverslag


2

Situering van de instelling

Naam

Sint-Vincentiusziekenhuis

Adres

Schutterijstraat 34

Gemeente

9800 Deinze

Telefoon

09/ 387 71 11

Fax

09/ 387 70 39

Website

www.azstvdeinze.be

e-mail

[email protected]

Erkenningsnummer

134

Inrichtende macht Vzw Sint-Vincentiusziekenhuis Schutterijstraat 34 9800 Deinze

Voorzitter van de Raad van Bestuur Dhr. Christof Gheeraert

Directiecomité Algemeen directeur

Mr. Frank Lippens

Hoofdgeneesheer

Dr. Luc Stevens

Verpleegkundig directeur

Mevr. Frieda Ghekiere

Financieel-administratief directeur

Dhr. Herbert Lecomte

Technisch directeur

Dhr. Johan Beschuyt

9Auditverslag


10Auditverslag


Achtergrond Momenteel heeft het ziekenhuis vanwege de Vlaamse overheid een erkenning voor volgende diensten, functies, zorgprogramma’s en medisch-technische diensten: C 49 -

D 51

G 34

M 16

E 20

TOTAAL 170 bedden

Functie van ziekenhuisapotheek Functie van lokale neonatale zorg Functie van palliatieve zorg Functie van chirurgische daghospitalisatie Functie van gespecialiseerde spoedgevallenzorg Functie voor intensieve zorg (3C + 3D) Functie ziekenhuisbloedbank Functie niet-chirurgische daghospitalisatie Medisch-technische dienst medische beeldvorming met CT-scan Zorgprogramma cardiale pathologie A en P Zorgprogramma voor oncologische basiszorg Zorgprogramma voor kinderen Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt (associatie met UZ Gent)

Geschiedenis In Deinze richtte het Armen- of Godshuizenbestuur in 1846 een godshuis op, waar de zusters van Sint Vincentius a Paulo, die in 1823 een congregatie oprichtten in Deinze, instonden voor de zorg van zieken, bejaarden en gehandicapten. Op die manier werd een leemte ingevuld na het wegvallen van het Sint-Blasiusgasthuis. In 1942 werd in Deinze een ziekenhuis geopend onder de leiding van de Roeselaarse arts Verstraete ter behandeling van de oorlogsslachtoffers. Na de oorlog was dit ziekenhuis te klein en werd aan de overkant in de Schutterijstraat het huidige SintVincentiusziekenhuis opgetrokken en in 1951 in gebruik genomen. Voor de ziekenzorg werd een beroep gedaan op de congregatie van de zusters van Sint Vincentius a Paulo. De zusters richtten daartoe een bijhuis op nabij het ziekenhuis, dat vorig jaar door de laatste 3 zusters verlaten werd. In 1992 werd een nieuwe vleugel geopend, met daarin de radiologie, de spoedopname, het operatiekwartier, de sterilisatie en de intensieve zorgenafdeling. In 2001 werd de herconditionering van de oude vleugel beëindigd. In 2007 bekwam het ziekenhuis een vergunning voor werken met eigen middelen. Hiervan is een ondergrondse parking naast het ziekenhuis al gerealiseerd en nu is men bezig met de bouw van drie nieuwe dagziekenhuizen (chirurgisch, internistisch en geriatrisch) met een eigen ingang, de uitbreiding van de spoedgevallendienst, het operatiekwartier en de CSA, naast een uitbreiding van de bestaande cafetaria en de bouw van enkele bijkomende polyvalente zalen op de bovenste verdieping.

11Auditverslag


Andere ziekenhuizen in de omgeving zijn het Sint-Andriesziekenhuis te Tielt, het O.L.V. van Lourdes te Waregem, het AZ Oudenaarde en de Gentse ziekenhuizen. Hiervan is het AZ Maria Middelares het dichtst gelegen. Met dit ziekenhuis, het UZ Gent en het O.L.V. van Lourdes wordt het meest samengewerkt.

12Auditverslag


3

Leiderschap 3.1 Beleidsorganen

•

De Raad van Bestuur (RvB) komt maandelijks samen en telt 9 leden. De leden van het directiecomité worden steeds uitgenodigd. De Raad van Bestuur vertoont een hoge graad van professionalisering, maar de diversiteit qua professionele achtergrond van de bestuursleden is eerder beperkt. (AV) Recent heeft men voor de leden van de Raad van Bestuur functieprofielen opgesteld. Deze wil men gebruiken bij de vervanging van leden om zo de diversiteit te verhogen. (SP) De Algemene Vergadering (AV) vertoont ongeveer dezelfde samenstelling en komt 1 keer per jaar bijeen. Er is geen vertegenwoordiging meer van de congregatie. Het directiecomité (DC) vergadert wekelijks en bestaat uit 5 leden. (AV)

•

De hoofdgeneesheer wordt telkens aangesteld voor een periode van 3 jaar. Officieel is hij aangesteld voor 2 halve dagen per week. (AV) Om de functie aantrekkelijker te maken en de nodige tijd te voorzien om zich te kunnen inwerken, een beleid te kunnen uitstippelen en uitwerken, te investeren in specifieke opleiding rond ziekenhuismanagement… lijkt het aangewezen om de hoofdgeneesheer voor een langere periode te benoemen. Qua ondersteuning kan de hoofdgeneesheer nu beroep doen op de directiesecretaresse voor administratieve aangelegenheden. Beleidsmatig zou het, gezien de discrepantie tussen aangestelde tijd en effectief benodigde tijd, interessant kunnen zijn te voorzien in een soort van adjunct-hoofdgeneesheer of een college van geneesheren die de hoofdgeneesheer bijstaan in zijn functie. Het kan ook een manier zijn om kandidaathoofdgeneesheren de kans te geven om zich vertrouwd te maken met het takenpakket en zo meer continuïteit te hebben wanneer men van hoofdgeneesheer verandert. (Aanb)

•

De medische raad wordt om de 3 jaar verkozen en telt 9 leden. De hoofdgeneesheer maakt geen deel uit van de medische raad, maar licht er wel regelmatig zijn beleid toe. Qua overleg met het medisch departement is er een Permanent Overleg Comité (POC) waaraan leden van de Raad van Bestuur, het Directiecomité en de Medisch Raad participeren en waarin naast financiële kwesties heel wat beleidskeuzes worden besproken en items rond kwaliteit en veiligheid. Binnen het medisch departement is het medisch coördinatiecomité (= medische diensthoofdenvergadering) het belangrijkste overlegplatform terwijl het FORUM (= vergadering met de voltallige medische staf) eerder dient voor informatieuitwisseling. (AV)

•

Bij de vraag naar functieomschrijvingen van de verschillende beleids- en overlegorganen verwijst men naar de wettelijke bepalingen, behalve voor het medisch coördinatiecomité. (AV) Alhoewel dit vanuit een juridisch standpunt correct is, raden we toch aan om deze juridische bepalingen te vertalen naar de eigen situatie (bv. oprichtingsdatum en huidige samenstelling), de taken en

13Auditverslag


bevoegdheden op begrijpelijke wijze te herformuleren en dit geheel aan te vullen met de werking (aantal vergaderingen, data), de onderlinge samenhang en de communicatielijnen (aanspreekpunt, wie vertegenwoordigt wie, wijze van verslaggeving en verspreiding). Dit alles kan dan als uitleg dienen bij en gelinkt worden aan het organogram van de instelling. Hierdoor maakt men ook voor mensen die minder thuis zijn in deze eerder juridische materie de manier waarop het ziekenhuis bestuurd wordt transparanter en meer begrijpbaar. (Aanb) •

Het lokaal ethisch comité kwam in 2010 3 keer samen en buigt zich over studies en specifieke ethische vragen (vertrouwensarts, toxoplasmose en CMV-infecties bij zwangeren). Daarnaast is er in het ziekenhuis ook een werkgroep ethiek actief (vijf bijeenkomsten in 2010). Deze werkgroep bestaat uit, naast de algemeen directeur, een psycholoog en 5 artsen, uit vertegenwoordigers van de pastorale werkgroep en alle verpleegafdelingen. Hierdoor wordt ethiek in zijn praktische uitwerking (opstellen visieteksten, opstellen procedurenota’s en controle op de naleving van de procedures) tot op de werkvloer gebracht. Zo deed men bv. 2 metingen naar de aanduiding van de therapeutische beperking op het verpleeganamneseblad, met terugkoppeling van de resultaten tussendoor. (SP)

•

Naast de hierboven genoemde beleidsorganen (AV, RvB, DC, MR, ethisch comité, POC, Medisch CoördinatieComité en FORUM) zijn er nog heel wat andere adviesorganen, commissies, comités en werkgroepen actief. Op instellingsniveau gaat het om: - De OndernemingsRaad en het Comité voor Preventie en Bescherming op het Werk - Het Medisch Farmaceutisch Comité, het Comité Medisch Materiaal, het Comité Antibioticabeleid en het Comité Bloedtransfusie - De Stuurgroep Kwaliteit en Patiëntveiligheid - Het Comité Ziekenhuishygiëne en het Team Ziekenhuishygiëne - Het associatiecomité voor het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt met het UZ Gent - Daarnaast zijn er nog comités en werkgroepen per departement. (AV)

3.2 Organisatiestructuur •

Het ziekenhuis kent een klassieke departementele opbouw, maar probeert de kantelfilosofie daarmee zoveel mogelijk te verzoenen. Zo worden de afdelingsbeleidsplannen en –jaarverslagen geïntegreerd medisch-verpleegkundig opgesteld en werden pluridisciplinaire werkgroepen opgericht (OK-commissie, werkgroep spoed, pijnwerkgroep) hetgeen onder andere resulteerde in een paar nieuwe reglementen van inwendige orde. (AV)

•

De algemeen directeur is verantwoordelijk voor het huishoudelijk departement (keuken en onderhoud). De diëtisten staan in lijn onder het diensthoofd/kok van de keuken. Het hoofd van de informatici (i.s.m. dezelfde dienst van het

14Auditverslag


Rembrechtziekenhuis van Torhout), de kwaliteitscoördinator (en ombudspersoon) en de bouwcoördinator staan in staf van de algemeen directeur. Tenslotte heeft hij de leiding over de “Totaalzorg”. Dit omvat het palliatief support team, het oncoteam, de psychologische bijstand (door de psychologe en liaisonpsychiatrie), de sociale dienst, het mortuarium, de pastorale dienst en de fysiotherapiemedewerkers (kine en ergo). Zorginhoudelijk worden de kinesitherapeuten en ergotherapeuten aangestuurd door hetzij de hoofdverpleegkundige en het verpleegkundig diensthoofd van de geriatrie, hetzij door de fysiotherapeuten voor de andere diensten. De psychologen worden inhoudelijk aangestuurd door de liaisonpsychiaters. 17 comités en werkgroepen ondersteunen binnen dit deel van de organisatie de werking en het onderling overleg (o.a. FOBO-commissie, stuurgroep totaalzorg, informaticacommissie, bouwvergadering, huishoudcommissie, maaltijdregistratie…). •

Ondanks de grootte van de instelling onderscheidt men 14 medische diensten en medisch-technische diensten, waarbij de apotheek en de ziekenhuishygiënist ook als “dienst” beschouwd worden. Daardoor zijn er in de praktijk in feite 12 medische diensthoofden te onderscheiden, die samen met de hoofdgeneesheer het Medisch Coördinatiecomité vormen. (AV) We bevelen aan na te gaan of het onderscheiden van zoveel medisch diensthoofden wel opportuun is in een instelling van deze grootte en of het het MCC niet beter op een andere manier wordt samengesteld. De anesthesisten zijn immers in het MCC oververtegenwoordigd doordat zij niet alleen deel uitmaken van de dienst chirurgie (6 van de 22 artsen), maar ook het diensthoofd voor de spoed, IZ, OK en het dagziekenhuis leveren. Daarnaast kan een kleiner aantal leden het overleg ook eenvoudiger maken. (Aanb)

•

Het verpleegkundig departement wordt aangestuurd door de verpleegkundig directeur. (AV) Zij wordt bijgestaan door 5 verpleegkundige diensthoofden. De middenkaderleden staan allen in lijnfunctie en hebben daarnaast een aantal gedelegeerde eindverantwoordelijkheden als stafmedewerker. Het wettelijk vereiste aantal middenkaderleden bedraagt 1,3 VTE. Men beschikt over 3,46 VTE verpleegkundige diensthoofden. De taak van verpleegkundige ziekenhuishygiënist (1 VTE) wordt opgenomen door twee verpleegkundige diensthoofden. Twee verpleegkundige diensthoofden (0,28 VTE) staan samen met 11 verpleegkundigen op de werkvloer (0,77 VTE) in voor de begeleiding van de nieuwkomers.

•

Het zorgdepartement is sinds april 2009 opgedeeld in 5 clusters. Deze werden ingedeeld volgens patiëntengroepen en op basis van logische samenhang. Elke cluster staat onder leiding van een verpleegkundig diensthoofd. Gemiddeld stuurt een verpleegkundig diensthoofd een 3-tal hoofdverpleegkundigen aan. Men streeft naar een geïntegreerd medisch-verpleegkundige aansturing maar dit is nog niet op alle afdelingen voldoende gerealiseerd. (AV)

•

De hoofdapotheker maakt geen deel uit van het directiecomité, en er is ook geen formeel overleg tussen de hoofdapotheker en elk van de directieleden apart. Niettegenstaande de apotheek in het organogram van de instelling aangeduid wordt

15Auditverslag


als een van de medische diensten, is er enkel ad hoc overleg tussen de hoofdgeneesheer en de hoofdapotheker. (TK) Men dient te evolueren naar een formeel overlegkanaal, met agenda en verslaggeving, tussen directieleden enerzijds en apotheek anderzijds, zodat de apotheek tijdig een inbreng kan hebben bij beleidsmatige punten en een kwalitatieve informatiedoorstroming gegarandeerd kan worden.

16Auditverslag


4

Beleid en strategie 4.1 Beleidscyclus

•

Missie en visie werden in 1992 opgesteld na een bottom-up bevraging tijdens de zogenaamde “Drongense gesprekken”. Dit is een beleidsdag die om de vijf jaar wordt georganiseerd. Hierbij zijn de leden van de Raad van Bestuur, het Directiecomité, de Medische Raad en de medische en verpleegkundige diensthoofden aanwezig. Doel van de dag is grondig na te denken over de toekomst van het ziekenhuis, strategische doelstellingen te bepalen en een globaal vijfjarenplan op te stellen. De doelstellingen worden daarna, eens bekrachtigd door de Raad van Bestuur en de Medische Raad, via het Medisch Coördinatiecomité verder uitgewerkt in werkgroepen. (SP) Men heeft gekozen voor een kernachtige missie: men wil een autonoom streekziekenhuis zijn met hoogstaande zorg dichtbij, met een acuut karakter, waar de mens achter de patiënt telt, waar je ook ‘natuurlijk’ kan bevallen, waar het kind centraal staat, in een netwerk van zelf gekozen partners. Dit wil men realiseren vanuit christelijke waarden met permanente zorg voor een blijvende motivatie in de hoop dat er daardoor een positieve uitstraling is.

•

Het verpleegkundig beleidsplan zit vervat in het verpleegkundig jaarverslag dat deel uitmaakt van het algemeen/inhoudelijk jaarverslag en komt tot stand in de hoofdverpleegkundigenvergadering waar ook de verpleegkundig diensthoofden aan deel nemen. Voor het verpleegkundig beleidsplan 2011-2012 vertrok men van een SWOT-analyse van het verpleegkundig beleid. Twee prioritaire domeinen werden bepaald, namelijk een gericht bijscholings- en vormingsbeleid en zorg voor de oudere medewerkers. Twee domeinen uit het vorige beleidsplan worden nog verder uitgewerkt. (AV)

•

Sedert 2005 maakt elke hoofdverpleegkundige een jaarverslag over haar afdeling. Langzamerhand begon men proactief te werken en kwam men tot een eigen beleidsplan. In 2009 werd gestart, in opdracht van de Raad van Bestuur, met het opstellen van een meerderjarenbeleidsplan en dit in overleg met het betrokken medisch diensthoofd. (SP) Naast het medisch, verpleegkundig, technisch en administratief departement beschikken volgende disciplines en diensten over een jaarverslag: cardiologie, nefrologie, urologie, verloskunde (inclusief postnatale zorgverlening aan huis), oncologie (zowel zorgprogramma als oncologisch begeleidingsteam), dagziekenhuis, apotheek (comité medisch materiaal, antibioticatherapiebeleidsgroep en bloedbank), labo, ziekenhuishygiëne, dienst medische beeldvorming, IZ, OK, spoedgevallendienst en 100 en geriatrie. Onder de noemer totaalzorg zijn er ook verslagen van kinesitherapie, ergotherapie, palliatieve zorg, mortuarium, werkgroep ethiek, sociale dienst, pastorale dienst en liaisonpsychiatrie. Tenslotte is er een verslag over de FOBO-registratie, de ombudsdienst en het ethisch comité (SP)

17Auditverslag


Qua inhoudelijke uitwerking volgen deze verslagen een algemeen stramien, waarbij o.a. telkens de doelstellingen worden geformuleerd, een aantal indicatoren worden bepaald en een stappenplan wordt opgesteld. Hoofdverpleegkundigen en medische diensthoofden kregen ook opleiding rond het opstellen van jaarverslagen en beleidsplannen van een lid van de Raad van Bestuur. Jaarlijks worden deze beleidsplannen besproken op een meeting met de Raad van Bestuur, de directie, de medisch en verpleegkundige diensthoofden en alle verpleegkundigen. (SP) Nog niet alle jaarverslagen zijn interdisciplinair tot stand gekomen (bv. IZ). (Aanb)

4.2 Lerende omgeving Situering •

Het ziekenhuis beschikt over een kwaliteitshandboek dat via het intranet consulteerbaar is voor alle medewerkers.

•

Recent werd een datamanager aangetrokken die mee helpt om indicatoren uit de aanwezige data te selecteren die een beeld geven van het beleid en van de kwaliteit en/of veiligheid van zorg.

Beleid en strategie •

Het ziekenhuis hanteert geen specifiek kwaliteitsmodel. De beleidscyclus met jaarplannen/beleidsplannen is afgestemd op de SWOT van de instelling en de vijfjaarsplannen. Andere elementen (bv. SWOT’s en beleidsdoelstellingen per afdeling) volgen een driejaarlijkse cyclus (met jaarlijks een opvolgingsmeeting) die afgestemd is op de beleidscyclus van de medische raad/hoofdgeneesheer. De doelstellingen worden geconcretiseerd in projecten waarbij er telkens projectfiches worden opgesteld, die standaard beschrijven of er een link is met het vijfjarenplan, welke indicatoren men kiest om het project op te volgen en te beoordelen en de middelen die men nodig heeft om het project te kunnen uitvoeren. (AV)

•

De voornaamste overlegstructuren die zich met kwaliteit bezighouden zijn: (AV) o De Stuurgroep Kwaliteit en Patiëntveiligheid waarin naast de directie ook de verpleegkundige middenkaderleden zetelen. Aanbeveling om de apotheek ook deel te laten uitmaken van de Stuurgroep. (Aanb) o Werkgroepen per project. Ieder project krijgt een verantwoordelijke toegewezen. Deze verantwoordelijke is meestal een middenkaderlid, waardoor de communicatie naar de Stuurgroep gegarandeerd wordt. o De FOBO (fouten en bijna-ongevallen)-commissie met vertegenwoordigers van iedere afdeling. o De duo’s medisch diensthoofd-hoofdverpleegkundige op afdelingsniveau die de jaarverslagen en beleidsplannen opstellen en de afdelingsverbeterprojecten starten en opvolgen.

18Auditverslag


Processen •

Men beschikt over een incidentmeldingsysteem sinds 2000 (FOBO). De incidenten worden opgevolgd en besproken in de FOBO-commissie. Voor de analyse ervan gebruikt men sedert 2010 de foutenboomanalyse en de techniek SIRE. Incidenten worden statistisch geanalyseerd en samengevat in het jaarlijkse incidentenrapport. Er waren 300 meldingen in 2010, voornamelijk valincidenten en medicatiefouten (samen iets meer dan 70%). Op iedere afdeling is er een FOBO-verantwoordelijke. Deze neemt deel aan de FOBO-commissie, staat in voor de analyse van incidenten op de afdeling, geeft feedback van de commissie naar de afdeling en helpt bij het melden van incidenten. Deze werkwijze bevordert de cultuur van openheid en meldingsbereidheid op de afdeling. (SP)

•

Incidenten registreert men in de apotheek op 3 niveaus. Men maakt gebruik van een notaboek om incidenten m.b.t. de werking van de apotheek te noteren, op te volgen en bij te sturen. Een globaal overzicht van de verbeteracties is er niet. Daarnaast worden incidenten m.b.t. de geneesmiddelendistributie geregistreerd via FOBO. Feedback en opvolging gebeurt in overleg met de kwaliteitscoördinator. Deze feedback wordt een jaar na de meldingen gecommuniceerd aan de apotheker waardoor er pas laattijdig acties kunnen opgestart worden. (TK) De apotheker maakt geen deel uit van de FOBO commissie. (Aanb) Sinds 2011 is er een registratie van de adviezen gegeven door de apotheek aan de artsen m.b.t. toediening en voorschrijven van geneesmiddelen in Clinical Pharmacy.be. Een analyse van deze adviezen en mogelijke verbeteringen is voorzien voor januari 2012.

•

Qua gegevensverzameling kijkt het ziekenhuis naar de knelpunten die gemeld worden op de 5-jaarlijkse beleidsdagen, MKG-cijfers of andere data, indicatoren die teruggekoppeld worden van de Vlaamse of federale overheid en andere benchmarks waaraan men deelneemt (o.a. benchmark van 5 kleine Vlaamse ziekenhuizen), de algemene patiëntentevredenheidsenquête en die specifiek voor IZ, de incidentmeldingen en de klachten en voor de medewerkerstevredenheid krijgt men een beeld via RN4CAST, de stressmeting op spoed, het ziekteverzuim, het personeelsverloop, de arbeidsongevallen en de patiëntveiligheidscultuurmeting. Tenslotte zijn er de klinische indicatoren die men per afdeling of discipline opvolgt. (SP)

•

Kwaliteit is goed ingebouwd in de werking van de organisatie. Verbeteracties die departementsoverschrijdend zijn worden meestal via werkgroepen uitgewerkt. Een projectleider (middenkader) staat aan het hoofd van dergelijke groep en rapporteert aan de Stuurgroep Kwaliteit en Patiëntveiligheid. Verbeteracties op afdelingsniveau (in het kader van de afdelingsbeleidsplannen) worden uitgewerkt in een projectfiche. Een projecteigenaar wordt aangeduid. Jaarlijks wordt er gerapporteerd via het jaarverslag en op de tussentijdse meeting met de directie. De multidisciplinaire werking, op zich een verbeterproject, wordt bevorderd door het uitwerken van klinische paden en het vormen van duo’s op het niveau medische diensthoofden en hoofdverpleegkundigen voor het opstellen van de afdelingsjaarverslagen en –beleidsplannen. (SP)

19Auditverslag


•

Het ziekenhuis verwijst naar verschillende initiatieven en analyses waar de klinische performantie wordt bekeken:o.a. bespreking MKG –gegevens, het opvolgen van verschillende indicatorensets, benchmark van indicatoren, verschillende wetenschappelijke studies… (AV) We bevelen aan voor de klinische SWOT de beschikbare gegevensverzameling uit te breiden met eigen indicatoren, vastgestelde feiten, literatuur- en evidence based gegevens, zodat vanuit een ruime waaier aan klinische gegevens gericht een sterkte-zwakte analyse kan opgemaakt worden. Tevens is het belangrijk dat alle disciplines een voldoende groot aandeel hebben in enerzijds deze gegevensverzameling en anderzijds in de analyse ervan. De beleidsplannen, waar de artsen cijfergegevens dienen te motiveren, kan een formele stap uitmaken in deze algemene klinische SWOT van het ziekenhuis. (Aanb) Sinds december 2010 wordt er samen met de artsen per afdeling/discipline gezocht naar bijkomende klinische performantie-indicatoren (o.a. gynaecologie, algemene chirurgie). (SP) Als verbeteractie werd het VAP-project onder de klinische performantie gekozen. Voor de operationele performantie is geopteerd voor het verbeteren van de wachttijden op de spoedgevallendienst. (AV)

•

In 2011 werd een nieuwe sterkte-zwakte analyse met betrekking tot de klinische performantie uitgevoerd. Voor de keuze van het verbeterproject kregen alle geneesheren een lijst met gevolgde indicatoren ( = kernset, aangevuld met de patiënt-safety-indicatoren waaronder decubitus, valincidenten, ongeplande heropnames, zorg aan verloskundige patiënten, zorg aan patiënten op spoed…). Daarnaast konden de artsen eigen thema’s en indicatoren aanbrengen. Iedereen moest aangeven in welke mate zij ieder thema belangrijk vonden, of zij het thema als een probleemgebied ervaarden en in welke mate zij verbeteracties mogelijk achtten. Uit de lijst werd het thema antibioticatoediening weerhouden. (AV) Bij deze keuze heeft men zich alleen laten leiden door het subjectief aanvoelen vanwege de artsen, terwijl objectieve data (bv. teruggekoppelde indicatoren van de overheden) op een aantal probleemgebieden wezen. Het is niet duidelijk wat er met deze problemen zal gebeuren en evenmin wat men zal doen met enkele andere items die ook een hoge score behaalden (aantal keizersneden, post-operatieve wondinfecties, onvolledige voorschriften, anesthesiecomplicaties). Deze werkwijze om verbeterthema’s te kiezen dient in de toekomst te worden bijgesteld. (TK)

Resultaten •

Het ziekenhuis zoekt op velerlei wijzen informatie over de eigen werking. Naast de verschillende SWOT’s, zelfevaluaties, benchmarks en indicatoren is men nu ook gestart met interne audits op de afdelingen. Op sommige afdelingen (kinderafdeling) gebeuren observaties en registraties van de activiteiten door de verpleegkundige diensthoofden om de organisatie te verbeteren. Werkgroepen zoals decubitus, fixatie, wondzorg, malnutritie en ethiek voeren metingen uit, analyseren deze, koppelen ze terug naar de afdelingen en leggen een actieplan voor wat dan resulteert in het uitwerken of actualiseren van procedures en werkwijzen. (SP)

20Auditverslag


4.3 Formele afspraken •

De algemene regeling, het medisch reglement en de financiële regeling dateren van 26/03/1991, en werden herzien op 22/09/2005 en op 13/01/2011. Het medisch reglement werd verder uitgewerkt op het operatiekwartier, de spoedgevallendienst, de materniteit en de neonatale dienst. Daarnaast zijn er aparte reglementen ontwikkeld die de wachtdienst op intensieve zorgen, de spoedwacht, de ziekenhuiswacht en de wachtdienst per specialisme regelen. Reglementen zijn er ook voor de medische registratie, het centraal medisch archief, het opname- en ontslagbeleid en het medisch coördinatiecomité. Het voorbije jaar besteedde men veel aandacht aan het multidisciplinair uitwerken van een huishoudelijk reglement op het operatiekwartier en de intensieve zorgenafdeling. (SP)

•

De samenwerking tussen het zorgprogramma voor kinderen en de eigen functie voor intensieve zorgen is niet geformaliseerd. (Aanb)

21Auditverslag


5

Middelen 5.1 Infrastructuur

•

Qua brandveiligheid beschikt het Sint-Vincentius ziekenhuis over een verslag van de brandweer van 18/08/2011 en een gunstig attest van de burgemeester van 19/08/2011. (AV)

•

Volgende infrastructurele tekorten werden vastgesteld: (TK) o Het dagziekenhuis bevindt zich in een containergebouw. Om met een bed de kamer te verlaten moet men doorheen andere patiëntenkamers rijden, omdat de gang te smal is. o Verschillende afdelingen beschikken niet over een automatische bedpannenwasser. (NC) o Er werden losse, volle zuurstofflessen opgemerkt op verschillende afdelingen. Uit veiligheidsredenen dienen deze beveiligd te worden tegen (om)vallen. (NC) o Hoofdverpleegkundigen beschikken niet steeds over een eigen bureau. o De kinderafdeling is niet beveiligd tegen wegloopgedrag.

•

Men streeft in het kader van patiëntveiligheid uniformiteit van apparatuur na. (SP) Zo is er gekozen voor eenzelfde merk monitors en beademingsapparatuur in het operatiekwartier. Anderzijds is deze keuze niet doorgetrokken in het hele ziekenhuis. Op de spoedgevallendienst werkt men met monitors van twee merken en twee merken van beademingsapparatuur. In het kader van patiëntveiligheid evolueert men best naar uniformiteit van apparatuur op alle diensten om fouten te voorkomen, te meer daar zowel artsen als verpleegkundigen regelmatig op andere afdelingen worden ingezet (IZ-spoed-OK). (Aanb)

•

Weegschalen worden niet systematisch nagekeken en geijkt. Enkel bij defect worden zij hersteld door de technische dienst.(TK) Voor een aantal toestellen is er een onderhoudscontract met de firma (monitors op de kinderafdeling, beademingstoestellen). (AV)

•

Reanimatiekoffers/karren zijn niet steeds afgesloten en verzegeld. Bovendien ligt niet al het nodige materiaal (beademingsballon, canule,…) op de kar of in de koffer maar ligt het soms in de buurt. (TK) Hierdoor kan men niet garanderen dat alle het materiaal steeds volledig is of allemaal meegenomen werd bij een reanimatie.

5.2 Procedurebeheer •

Alle procedures zijn terug te vinden op het intranet. (AV)

•

De zoekfunctie voor procedures verloopt zeer traag en is niet gebruiksvriendelijk waardoor de drempel hoog is. (TK)

22Auditverslag


•

Er is nog geen systeem voor controle van de praktijkuitoefening van de verschillende procedures, richtlijnen, processen, werkwijzen,… (Aanb). Ingang van nieuwe procedures gaat algemeen niet steeds gepaard met opleiding. (Aanb)

5.3 Patiëntendossier •

Er werden 25 verpleegkundige en 15 medische dossiers ingekeken.

•

Volgende dossiers worden gebruikt: (AV) o Het medisch dossier is op papier. Daarnaast is er een resultatenviewer waarin de beelden en protocollen via PACS te raadplegen zijn en waarin men de ontslagbrieven en labo- en anatomopathologieuitslagen kan raadplegen. Dit kan ook door de huisartsen geconsulteerd worden via een beveiligde link. Het opnamedossier verschilt van het consultatiedossier. o Het papieren verpleegkundig dossier verschilt volgens de afdeling en volgens de pathologie of discipline (bv. algemeen dossier naast dossier artroscopie, dossier coloscopie, dossier Fako/IOL en dossier lokale ingrepen op het dagziekenhuis). o Het medicatieschema en -voorschrift wordt elektronisch opgesteld op een 6tal afdelingen (niet op IZ, pediatrie, spoed en OK). o De verschillende paramedische disciplines (logopedisten, ergotherapeuten, diëtisten), psychologen en sociale dienst gebruiken elk hun eigen dossier en noteren soms op overdrachtbladen in het verpleegkundig patiëntendossier op de afdeling.

•

Voor cytostatica heeft men voorgedrukte bladen per chemotherapiekuur.

•

De gegevens zijn versnipperd en niet alle noodzakelijke gegevens zijn steeds beschikbaar voor de zorgverstrekkers die instaan voor de zorg van de patiënt. Dit houdt een risico in naar patiëntveiligheid. (TK) o De dossiers die op de consultaties aangelegd worden, worden niet samen met de opnamedossiers gearchiveerd en zijn niet steeds toegankelijk. Hierdoor zijn niet alle medische gegevens steeds beschikbaar voor collega artsen. o De eigen dossiers van de verschillende paramedische disciplines, psycholoog en sociale dienst zijn niet aanwezig op de afdeling. Niet alle disciplines noteren in het verpleegdossier of stellen verslagen ter beschikking. Verpleegkundigen en artsen hebben niet steeds zicht op anamnesen en toegediende zorgen door andere disciplines voor hun patiënten o Medische gegevens zijn erg beperkt ter beschikking van de verpleegkundigen. Zij hebben geen toegang tot het medisch dossier en de medische gegevens in het verpleegdossier zijn beperkt. o Zorgplanning en uitgevoerde zorgen zitten in een aparte map. Verslagen van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen zitten in een andere map.

23Auditverslag


o Medische dossiers zijn elektronisch, maar niet alle artsen gebruiken dit waardoor ontslagbrieven niet steeds beschikbaar zijn. De dossiers op papier zijn niet steeds snel beschikbaar ’s nachts of in het weekend. o Een aantal lokaal ontwikkelde toepassingen zijn niet voor andere zorgverleners toegankelijk aangezien ze niet elektronisch voorhanden zijn (bv. follow up blad geriatrie, medicatieschema IZ). •

Sommige disciplines noteren erg nauwgezet in het dossier : (SP) o Op recovery waren alle fiches goed ingevuld en ondertekend door de anesthesist. o Op de afdeling geriatrie wordt het dossier nauwkeurig ingevuld en noteren de verschillende disciplines in het verpleegdossier. Er is een uitgebreide verslaggeving, zowel medisch als verpleegkundig. Behandeldoelstellingen worden multidisciplinair uitgeschreven en geëvalueerd op het multidisciplinair overleg waardoor de evolutie van de patiënt duidelijk zichtbaar is. (SP) Het dubbele werk (noteren in eigen dossier en in verpleegdossier) vraagt heel wat extra inspanningen van ergotherapeuten, logopedisten en psychologen. Een elektronisch multidisciplinair dossier zou hier erg ondersteunend kunnen werken. (Aanb)

•

Meermaals per jaar gaan er dossieraudits door inzake de naleving van de procedure NTR en het gebruik van het formulier, gebruik van Nortonschaal in het kader van decubituspreventie. (SP)

•

Er is aandacht voor het noteren van gesprekken met familie (IZ – geriatrie) in het dossier. Belangrijke medische beslissingen zoals beademing, NTR… worden in overleg met de familie genomen en vermeld in het dossier. (SP)

•

Ziekenhuisbreed zijn er afspraken inzake toegankelijkheid van patiëntengegevens in het elektronisch dossier. Elke actie wordt gelogd en wordt steeksproefgewijs gecontroleerd door de hoofdgeneesheer. Bij ongeoorloofde toegang tot een dossier worden stappen ondernomen. (AV)

•

Huisartsen kunnen inloggen via CoZo (Colloboratief Zorgplatform) (via de HUB Gent) en zo de labo- en anatomopathologieresultaten, de resultaten van medische beeldvorming en de ontslagbrieven van hun patiënten consulteren. (AV)

24Auditverslag


6

Medewerkers 6.1 Personeelsbeleid

•

Er zijn op moment van de audit 226,4 VTE actief in het verpleegkundig departement van het ziekenhuis. Het aandeel verpleegkundigen bedraagt 98,15%. Het aandeel verpleegassistenten en zorgkundigen bedraagt telkens minder dan 1%. (SP)

•

Momenteel werkt men aan de specifieke functieomschrijvingen van de referentieverpleegkundigen en verpleegkundig consulenten. Hiernaast is het verschil met de verpleegkundige aanspreekpersonen uitgewerkt op papier. Voor de aanspreekpersonen gaat men geen specifiek functieprofiel uitwerken. (AV) Aanbeveling om de overige functieomschrijvingen te koppelen aan competentieprofielen en ze daarom aan te vullen met een beschrijving van de resultaatgebieden, competenties, groeimogelijkheden, ondersteuning, toegangsbeleid, preventie en bescherming op het werk. (Aanb)

•

Niet op alle afdelingen worden systematisch functioneringsgesprekken gevoerd met alle medewerkers. (TK) Er zijn grote verschillen tussen de afdelingen. In het verpleegkundig jaarverslag dat besproken wordt op de hoofdverpleegkundigenvergadering wordt feedback gegeven over het aantal gevoerde gesprekken. Er wordt geen terugkoppeling gevraagd over de inhoud van de gesprekken naar de verpleegkundige diensthoofden en directie. Hoofdverpleegkundigen kregen allen opleiding om deze gesprekken te voeren. (AV) Er is een folder beschikbaar voor alle medewerkers i.v.m. functioneringsgesprekken. (SP)

•

Men beschikt over een procedure disfunctioneren. Deze is opgenomen in het arbeidsreglement. (AV)

•

Exitgesprekken worden respectievelijk gevoerd door de hoofdverpleegkundige en het verpleegkundig diensthoofd. Ook de verpleegkundig directeur houdt een gesprek met de medewerker om de kans te geven de tewerkstelling van het ziekenhuis te evalueren en te polsen naar de beweegredenen van het ontslag. De laatste werkweek wordt er een exitgesprek gevoerd met de personeelsdienst. Selectief worden ook personen die weggaan gesproken door algemeen directeur. In het jaarverslag wordt er feedback gegeven over het personeelsverloop. (AV)

•

Op basis van het aantal bedden dient men te beschikken over een mobiele equipe van 6,83 VTE, waarvan 4,78 VTE verpleegkundigen en 2,05 VTE verzorgenden. Men beschikt over een mobiele equipe van 14,55 VTE, allen verpleegkundigen (50% gediplomeerd en 50% bachelor). In het verpleegkundig jaarverslag wordt vermeld hoeveel VTE van de mobiele equipe op de verschillende afdelingen wordt ingeschakeld. (AV)

25Auditverslag


•

Er is nog onvoldoende aandacht voor taakuitzuivering / taakverschuiving. Verpleegkundigen staan vaak in voor niet patiënt-gerelateerde of dienstgebonden taken. (TK) o Er is een zeer beperkte administratieve ondersteuning. o Er is niet op alle afdelingen logistieke ondersteuning. o Hoofdverpleegkundigen nemen veel administratieve en logistieke taken op (onthaal, inschrijving, bespreken van kamer…) en zijn systematisch mee ingeschakeld in de zorg, hetgeen de managementstaak in het gedrang brengt.

•

Er zijn enkele initiatieven om hoofdverpleegkundigen te ondersteunen (coaching door de verpleegkundige diensthoofden, managementsdagen, bijscholingen i.v.m. leidinggevende en managementvaardigheden, intervisie door externe deskundige van de hoofdverpleegkundigen). Activiteits- en verbruiksgegevens worden systematisch en periodiek teruggekoppeld. Sinds 2010 is er een datamanager begonnen als stafmedewerker. Hoofdverpleegkundigen, medische en verpleegkundige diensthoofden gaan na welke bijkomende beleidsgegevens voor hun afdeling nuttig zouden zijn om teruggekoppeld te krijgen. (AV) Slechts 1 dag per twee weken laten de hoofdverpleegkundigen zichzelf in het uurrrooster vervangen om die dag volledig te wijten aan managementopdrachten. Kwaliteitsparameters worden beperkt teruggekoppeld (bv.fixatie, decubitus, vorming). (Aanb)

•

Er wordt beroep gedaan op jobstudenten in de zorg. Hun attest voor zorgkundige wordt steeds aangevraagd. (AV)

•

Er is aandacht voor veiligheid en welzijn van het personeel. (AV) o In eerste instantie is het de hoofdverpleegkundige die het initiatief neemt om na een incident of emotionele gebeurtenis de betrokken teamleden samen te brengen. Soms organiseert de directie een debriefing. Het feit dat individuele werknemers terecht kunnen bij één van de psychologen of pastorale medewerkers na een incident of emotionele gebeurtenis wordt enkel op de introductiedag voor nieuwe medewerkers bekend gemaakt. (Aanb) o Er is een soepel mutatiebeleid en aandacht voor personeelsverloop. o Hoofdverpleegkundigen werken aan acties i.v.m. aandacht voor de ‘zorg voor de oudere medewerkers’. o Er wordt deelgenomen aan de studie RN4CAST, en aan de bevraging over ‘De levenskwaliteit van de verpleegkundige op Intensieve Zorg’. Er is een meting van werkstress bij spoedgevallenverpleegkundigen en vroedvrouwen vulden een vragenlijst in over ‘Jobtevredenheid bij klinisch werkende vroedvrouwen’ o De behoefte aan recuperatietijd na een dagtaak wordt bevraagd op het weerkerende medisch onderzoek door de arbeidsgeneesheer. o Intervisies gaan maandelijks door voor de referentieverpleegkundigen palliatieve zorg. We bevelen aan om na te gaan of er nood is aan systematische intervisie voor andere groepen (spoed, IZ, oncologie…). (Aanb)

26Auditverslag


o Er is een enorme aandacht voor de begeleiding van studenten (draaiboeken, studenten van verschillende scholen, studentenhuis, aandacht voor doelstellingen en leerkansen, persoonlijke benadering, evaluatie door studenten, open communicatie en bijeenkomsten met stage verantwoordelijken). •

Er is toenemende aandacht voor differentiatie op de werkvloer. (AV) o Er zijn verpleegkundig consulenten (bv. oncologieverpleegkundigen). o Men werkt met referentieverpleegkundigen. Zij werken hoofdzakelijk afdelingsgebonden, en zijn voor deze taken niet (of in beperkte mate) vrijgesteld van hun zorgtaken. o Hiernaast zijn er ook “aanspreekpersonen” binnen het ziekenhuis (bv. FOBO’s, Tiltechnieken, decubituspreventie…). o Er is momenteel nog geen actieve screening op high potentials bij de actieve werknemers. We bevelen aan om een specifiek begeleidingstraject uit te werken. (Aanb)

•

Er waren in 2010 5 vrijwilligers actief in het ziekenhuis. (AV)

6.2 Artsen •

In het ziekenhuis werken 59 artsen, waarvan 2 assistenten. Er zijn 6 openstaande vacatures, waarvan 1 al meer dan 6 maanden niet ingevuld raakt. Een assistent neurochirurgie volgt in Deinze zijn eerste jaar algemene heelkunde en de andere ASO werkt binnen de associatie geriatrie. Daarnaast begeleidt men ook huisartsen in opleiding en derde- en vijfdejaarsstudenten geneeskunde. (AV) Voor de derdejaarsstudenten die een verpleegstage komen doen, is een verpleegkundig diensthoofd aangesteld die de begeleiding op zich neemt. (SP)

•

De hoofdgeneesheer deed een poging om een zicht te krijgen op de bijkomende opleidingen die door de artsen van het ziekenhuis gevolgd werden. Spontaan wordt dit tot op heden nog maar zelden gemeld. We bevelen aan dit tot vast onderwerp te maken van de functioneringsgesprekken die sedert bijna een jaar worden gehouden met alle artsen door de hoofdgeneesheer. (Aanb)

•

Waar mogelijk zijn artsen per discipline geassocieerd (gynaecologen, orthopedisten, oftalmologen, algemene chirurgie, ORL-artsen). Binnen interne geneeskunde, pediatrie en radiologie bestaan er financiële overeenkomsten. (AV)

•

Er worden regelmatig interne opleidingen georganiseerd. We raden aan om op vaste basis opleidingen te organiseren die openstaan voor externe artsen of andere zorgverleners. Ook samenwerking met de lokale huisartsen voor navorming (leveren van sprekers) kan nog beter uitgewerkt worden. Dit zou toelaten een betere band te ontwikkelen met de lokale verwijzers. (Aanb)

•

Met de lokale huisartsenkring werden ooit afspraken gemaakt rond communicatie en informatica. Zo worden de huisartsen (tenzij de patiënt zich hiertegen verzet

27Auditverslag


heeft) automatisch op de hoogte gebracht van iedere opname, ontslag en ontslagen van de spoedopname. Er werden ook enkele documenten uitgewerkt: o Een verwijsbrief naar de spoedopname, o Een peri-operatief dossier, o Een voorlopige ontslagbrief van de spoedopname. Met de nieuwe huisartsenkring Schelde en Leie, die een gebied omspant van Aalter over Deinze naar Oudenaarde en Gent, is er vooral overleg geweest over het informaticaproject (HUB Gent). Sedert het opgaan van de oude lokale kring in Schelde en Leie is er geen overleg meer geweest over materie die specifiek is voor het ziekenhuis of de lokale verwijzers. We bevelen aan te zoeken naar andere manieren om in contact te komen met de lokale huisartsen (aparte enquête, gesprekken met beste verwijzers, overleg met navormingsverantwoordelijke, heropstarten wekelijkse casusbespreking…). (Aanb)

6.3 Vorming, training en opleiding (VTO) Situering •

Er werd gesproken met de verpleegkundige directeur. Op de verschillende afdelingen was vorming een aandachtspunt. Een verpleegkundig diensthoofd is de coördinator vorming.


Een ziekenhuisbreed vormingsbeleid is één van de doelstellingen van het Plan 2011. Een stappenplan en mindmap met alle elementen die verband houden met een vormingsbeleid werden opgesteld. De visie en strategie inzake vorming is niet uitgeschreven. (TK) Binnen het verpleegkundig departement werd op basis van een SWOT analyse gekozen voor een gericht bijscholings- en vormingsbeleid. In het verpleegkundig jaarverslag wordt feedback gegeven over de gegeven bijscholingen, de tussenkomst op vlak van tijd en kosten en een beschrijving van de activiteiten van de begeleiding starters.

•

Niet alle verpleegkundigen die chemotherapie toedienen hebben een bijzondere beroepsbekwaamheid in de oncologie of hebben minstens 5 jaar ervaring met verzorging van oncologische patiënten. (AV) Hoewel dit strikt juridisch niet verplicht is, is het raadzaam om cytostatica door een selecte groep van verpleegkundigen te laten toedienen, die zich zodoende kunnen specialiseren, waardoor aan de patiënt de meest kwalteitsvolle en veilige zorg wordt geboden. (Aanb)

Middelen

28Auditverslag


•

Het vormingsbudget is niet vastgelegd. (AV) De discussie over de noodzaak van een strikte regelgeving i.v.m. volgen van vorming versus een grote autonomie van verantwoordelijkheden binnen een strikt afgebakend budget dient uitgeklaard te worden. We bevelen aan om na te gaan welke voordelen een (de)centraal beheer van het budget kan bieden (garantie en spreiding van opleidingsmogelijkheden voor iedereen / balans tussen langdurige en kortere permanente vorming…). (Aanb)

Medewerkers •

Een verpleegkundig diensthoofd is de coördinator vorming van de interne en externe bijscholingen. Momenteel wordt de taak van de begeleiders herintreders afdelingsoverstijgend ingevuld door 2 verpleegkundige diensthoofden (0,28 VTE) en afdelingsgebonden door een verpleegkundige van de afdeling (0,77 VTE), wat de voeling met het werkveld en de nodige expertise versterkt. Op afdelingen zijn naast de begeleiders starters tevens mentoren aanwezig. (AV)

•

Het TZHH organiseert eveneens voor het zorgdepartement verschillende bijscholingen i.v.m. ZHH. De opkomst van zorgkundigen, verpleegkundigen… ligt laag. Nochtans zijn deze werknemers een belangrijke schakel in infectieziektebeheersing. We raden ten stelligste aan dat de bijscholing ZHH verplicht zou worden voor het ganse zorgdepartement en dat er een opvolgbeleid komt voor de bijscholingen. (Aanb) We adviseren ook om de vrijwilligers die patiëntencontact hebben een bijscholing ZHH te geven. (Aanb)

Processen •

Men hanteert geen streefdoel voor het aantal uren vorming dat voor alle medewerkers is vastgelegd (buiten de wettelijk verplichte aantal uren). Men gaat er van uit dat vorming behoort tot de persoonlijke opdracht van elke zorgverlener en dat deze daar zelf het initiatief toe moet nemen. Er wordt tevens een maximum aantal uren bepaald. Het aantal gevolgde uren vorming wordt centraal opgevolgd. Deze cijfers worden bewust niet systematisch teruggekoppeld naar de hoofdverpleegkundigen maar kunnen via de personeelsdienst opgevraagd worden. (AV)

•

Er is niet op regelmatige basis vorming over reanimatietechnieken. (NC)

•

De tussenkomst bij het volgen van vormingen is vastgelegd en terug te vinden op het intranet. (AV)

•

Er is een grote bereidheid vanwege het ziekenhuis om de combinatie van werken en studeren mogelijk te maken. Er werden 3056,9 uren educatief verlof toegekend. (AV)

29Auditverslag


•

Voor het dagziekenhuis is er geen dienstspecifiek inscholingsprogramma uitgewerkt. (TK)

•

Er is geen specifiek inscholingstraject voor nieuwe hoofdverpleegkundigen en apothekers. (Aanb)

•

Voor nieuwe artsen is er geen inscholingstraject uitgewerkt. (Aanb)

•

Implementatie van nieuwe procedures gaat niet steeds gepaard met opleiding. (Aanb)

•

Op IZ is de norm van 15u/jaar enkel verplicht voor de personeelsleden met een BBT, niet voor de mensen die gelijkgesteld zijn op basis van ervaring. (TK) Ook de terugbetaling van gevolgde uren is verschillend voor beide groepen (60% voor de mensen zonder BBT, 100% voor de eerste 15u voor mensen met BBT).

•

Momenteel heeft 1 verpleegkundige van de mobiele equipe een aangepast inscholingstraject doorlopen op IZ. Een tweede traject is gepland. (AV)

Resultaten •

In 2010 werd voor 815,9 uren interne vorming en 1588,9 uren externe vorming toegekend binnen het verpleegkundig departement.. De kost van de gevolgde bijscholingen in 2010 kwam op 126 341 euro.(AV)

6.4 Bestaffing •

Er is een normatief personeelstekort: (NC) o een tekort van 6,5 VTE op spoed (op basis van permanenties en activiteiten). Daarnaast is er ook een tekort van 0,65 VTE verpleegkundigen op het gemengd dagziekenhuis. (TK)

•

De vereiste verpleegkundige permanentie kan niet gegarandeerd worden op de spoedgevallendienst: (NC) wanneer de N10 als omloopverpleegkundige in het operatiekwartier bezig is, wanneer de N12 weggeroepen is voor een interne reanimatie tijdens uitruk van de ziekenwagen. Wanneer de verpleegkundige medische beeldvorming bezig is op de radiologie en er een 100-oproep is.

30Auditverslag


7

Processen 7.1 Organisatie van zorg

•

Men tracht binnen het ziekenhuis om het zorgmodel ‘Integrerende verpleegkunde’ in praktijk te brengen. (AV) Men werkt met patiëntentoewijzing. Op meerdere afdelingen is dit doorgedreven en gebeuren ook de zaalrondes met de toegewezen verpleegkundige. (geriatrie, IZ) (SP) Op een aantal afdelingen zien we dat zaalrondes doorgaan met de hoofdverpleegkundigen (bv. D5, kinderafdeling) (Aanb)

•

Een aantal medische diensthoofden nemen regelmatig deel aan de teamvergaderingen en werkgroepen en overleggen met de hoofdverpleegkundigen over onderwerpen die de organisatie van de afdeling, de kwaliteit van de zorg en de multidisciplinaire werking aangaan. (M, kinderafdeling, IZ, G, OK) (SP)

•

Op sommige afdelingen waarbij de zorg voor de patiëntendoelgroep een sterke multidisciplinaire aanpak vereist, is de zorg niet steeds optimaal georganiseerd. (TK) o Binnen het zorgprogramma geriatrie is er geen IL-functie opgestart. Er wordt dus momenteel geen gevolg gegeven aan een positieve GRP score tenzij op initiatief van de behandelende arts. Voor tussenkomst van de geriater is er steeds de toestemming van de behandelende arts vereist. o Het dossier op geriatrie ondersteunt momenteel de multidisciplinaire werking nog niet. Gegevens zijn versnipperd aanwezig.

•

De zorg voor de kritieke patiënten is niet optimaal georganiseerd en garandeert niet dat patiënten steeds de meest optimale zorg krijgen (effectief, tijdig, efficiënt, aangepast, veilig). (TK) o Er is geen beleidsmatig overleg met de artsen die instaan voor de zorg voor de kritieke patiënten. o De medische permanentie op IZ is niet sluitend. De medische permanentie door de intensivist – anesthesist voor IZ wordt overdag tijdens de week gecumuleerd met georganiseerde activiteiten in het ziekenhuis (anesthesie bij operaties, activiteiten op de materniteit, …). (TK) De geneesheer specialist die de inslapende medische permanentie op IZ waarneemt, wordt niet gebriefd over alle patiënten die opgenomen zijn op IZ. De geneesheer specialist die –op papier- de inslapende medische permanentie op IZ waarneemt, wordt enkel opgeroepen bij reanimaties. In praktijk wordt bij urgente problemen - andere dan reanimatie - steeds de disciplinewacht van de behandelende arts voor de desbetreffende patiënt gebeld. Deze is echter thuisslapend van wacht waardoor kostbare tijd verloren kan gaan.

31Auditverslag


De medische permanentie wordt systematisch gecumuleerd met de disciplinewacht van de arts die de permanentie opneemt. Wanneer de medische permanentie op de dienst intensieve zorgen wordt waargenomen door een anesthesist, wordt er niet voorzien in een afzonderlijke oproepbare geneesheer – specialist in de anesthesie – reanimatie ten behoeve van het operatiekwartier. Bij een spoedoperatie dient de anesthesist van wacht de patiënt onder narcose zonder toezicht van de anesthesist te laten om een urgentie bij een patiënt op IZ het hoofd te bieden. Deze risicovolle werkwijze wordt nog versterkt doordat er slechts 1 operatieverpleegkundige van wacht is. Deze wordt, “zo mogelijk”, bijgestaan wordt door de spoedverpleegkundige die de functie van omloop opneemt, maar die ten allen tijde kan weggeroepen worden voor een uitruk met de 100. Er wordt niet voorzien in een anesthesieverpleegkundige. o De verpleegkundige permanentie is niet verzekerd op spoed. Tijdens de helft van de nachten wordt er voor spoed en IZ samen slechts 4 mensen ingezet (1 IZ-verpleegkundige op IZ, 1 spoedverpleegkundige op IZ en 2 spoedverpleegkundigen op spoed). De verpleegkundige die de N4 functie opneemt, staat dubbel vermeld op beide uurroosters terwijl dit over dezelfde persoon gaat. Op basis van aantal bedden (6 IZ bedden) en activiteiten (PIT met 2 verpleegkundigen) is er een permanentie van 2 verpleegkundigen op IZ en 4 verpleegkundigen op spoed vereist. (NC) Door de vele scenario’s binnen de cascade, beschreven binnen de 30 pagina’s tellende procedure (tot drie verschillende scenario’s per dag, verschillend voor weekdagen, zaterdag en zondag), is er op verschillende plaatsen een wisseling van personeel, zonder briefingsmogelijkheid en waarbij niet steeds rekening gehouden wordt met de expertise van de medewerkers. Dit houdt een ernstig risico in naar de continuïteit van de zorg. Het is een gekend knelpunt wat ook duidelijk wordt binnen SWOT’s en projecten. •

De procedure fixatie werd degelijk uitgewerkt met aandacht voor beperkte indicaties, aandacht voor alternatieven en onderliggende oorzaken, mobilisatie en een veilige toepassing van de maatregelen. Gebruiksaanwijzingen zijn beschikbaar voor alle gebruikte materialen. Voor elke indicatie is er een aparte procedure waarbij er steeds mogelijke oorzaken voor het gedrag, mogelijke alternatieven en het toepassen van de minst ingrijpende maatregel worden weergegeven. Er is een specifiek formulier voor de registratie van fixatie in het dossier. Bij nazicht van dossiers bleek de reden, overleg met de familie, overleg in team en de evaluatie met aanpassing van de maatregel steeds ingevuld te zijn. (SP) Verhoogd toezicht kon op basis van het dossier (4 gecontroleerde dossiers) geen enkele keer aangetoond worden. (TK)

32Auditverslag


7.2 Medicatiedistributie Situering •

De apotheek is geopend tijdens de weekdagen van 8u30 tot 17u00 en op zaterdag van 8u30 tot 12u00.

•

Medicatie werd niet enkel met de apotheker besproken, maar was ook een aandachtspunt op de verschillende verpleegafdelingen.


De hoofdapotheker maakt geen deel uit van het directiecomité, en er is ook geen formeel overleg tussen de hoofdapotheker en elk van de directieleden apart. Niettegenstaande de apotheek in het organogram van de instelling aangeduid wordt als een van de medische diensten, is er enkel ad hoc overleg tussen de hoofdgeneesheer en de hoofdapotheker. (TK) Men dient te evolueren naar een formeel overlegkanaal, met agenda en verslaggeving, tussen directieleden enerzijds en apotheek anderzijds, zodat de apotheek tijdig een inbreng kan hebben bij beleidsmatige punten en een kwalitatieve informatiedoorstroming gegarandeerd kan worden.

•

De apotheek neemt deel aan heel wat comités en werkgroepen binnen het ziekenhuis. Deze geformaliseerde overlegmomenten zijn o.a. het medisch farmaceutisch comité, het comité voor medische materialen, de antibioticumtherapiebeleidgroep, het bloedtransfusiecomité… (SP)

•

Dienstvergaderingen gaan 1 keer per jaar door binnen de apotheek. Na het opmaken van de SWOT-analyse werd er afgesproken deze tweemaal per jaar te laten doorgaan. (AV)

Middelen •

De apotheek te Deinze beschikt over 304 m². De apotheek is ruim en zit structureel goed in elkaar. De beschikbare ruimte maakt een optimale organisatie van de geneesmiddelendistributie en dienstverlening mogelijk. (AV)

•

Volgende verbeterpunten i.v.m. infrastructuur werden opgemerkt: o In de zomer kan de omgevingstemperatuur binnen de apotheekruimten oplopen tot 28°C (2 dagen). o In het sas, naast de ingang van de apotheek, zijn kastjes opgesteld voor het afhalen van de geneesmiddelen. Door de invoering van medicatiekarren zijn deze te klein geworden waardoor ook karren in het sas, voor de kastjes worden geparkeerd. Dit was een opmerking in het vorige auditverslag.

•

Het ziekenhuis beschikt niet over elektronische noodkasten. Door de apotheker, de hoofdverpleegkundige van spoedgevallen en de kwaliteitscoördinator werd een

33Auditverslag


studie gedaan i.v.m. het gebruik en de plaatsing van een VANAS®-kast en werden de bevindingen in juni 2011 overgemaakt aan het directiecomité. (AV) •

Momenteel wordt 20% van de specialiteiten als unit-doses afgeleverd door de industrie. De rest van de medicatie wordt manueel herverpakt. (SP)

Medewerkers •

Naast de hoofdapotheker (1 VTE) zijn er 2 ziekenhuisapothekers (samen 1 VTE). Deze laatste twee apothekers werken ook halftijds in het Onze-Lieve-Vrouw van Lourdes te Waregem. Voor de wachtdienst wordt samengewerkt met het OnzeLieve-Vrouw van Lourdes te Waregem. Hiernaast is er een ziekenhuisapotheker in opleiding (1 VTE) en zijn er 4,1 VTE apotheekassistenten. (AV)

•

De apotheek beschikt niet over een uitgewerkt inscholingsprogramma met stappenplan (streeftiming) voor nieuwe medewerkers. (TK) Via permanent toezicht worden nieuwe medewerkers intern opgeleid. (AV)

•

Op de afdelingen zijn er referentieverpleegkundigen medicatie. (AV)

Processen •

Men werkt met een combinatie van decentrale geneesmiddelenvoorraden en individuele aflevering. (AV) Men beschikt over grote afdelingsvoorraden. Naast de individuele geneesmiddelenbevoorrading op basis van individuele voorschriften, werkt men ook met herbevoorrading van dienstvoorraden op basis van medicatienaschriften. Deze voorschriften worden pas aan de apotheek bezorgd na toediening van de medicatie door de verpleegkundigen. Hierdoor is geen controle voor toediening mogelijk door de apotheek. (TK) Men schat de verhouding tussen de individueel voorgeschreven medicatie en de medicatie uit de dienstvoorraad genomen op 80/20. (AV)

•

Op alle afdelingen behalve op IZ, kinderafdeling, het operatiekwartier en de spoedgevallendienst werkt men met een elektronisch geneesmiddelenvoorschrift en medicatieschema. Op de kinderafdeling en IZ, OK en spoedgevallendienst maakt men gebruik van globalisatiebladen. Deze worden voor een termijn van 10 dagen gebruikt. De apotheek bezorgt dagelijks de medicatie met het globalisatieblad terug aan de afdeling. Nadat het blad is volgeschreven wordt het in de apotheek bewaard.

•

Binnen het ziekenhuis heeft men naar schatting 20% niet geautoriseerde voorschriften op afdelingen waar men werkt met het elektronisch medicatieschema, (AV) van de andere afdelingen komen alle voorschriften getekend toe in de apotheek. (SP)

•

Op de introductiedag voor nieuwe medewerkers worden aspecten van de apotheek en medicatiedistributie toegelicht door de hoofdapotheker. (AV)

34Auditverslag


•

De narcotische afdelingsvoorraden zijn beperkt. (SP) Narcotica worden afgeleverd op basis van eigenhandig geschreven voorschrift in dubbel opgemaakt. Wanneer er narcotica gebruikt wordt uit de voorraad wordt deze voorraad aangevuld op basis van het naschrift. Stockcontrole van de afdelingsvoorraden gebeurt door de verpleegkundigen.

•

Gezien de meerwaarde voor de patiënt raden wij aan om klinische farmacie op te starten. (Aanb)

•

De apotheek heeft voor de patiënten die op die afdelingen liggen waar men werkt met een elektronisch medicatieschema volledig zicht op het medicatieschema van de patiënt en op de thuismedicatie van de patiënt vanaf de start van de hospitalisatie. (SP) Op diensten (IZ en pediatrie) waar nog geen elektronisch medicatiebeheer is, heeft de apotheek nog geen zicht op het medicatieschema. (TK)

•

De procedure voor temperatuurcontrole voor de bewaring van medicatie in de koelkasten (voorzien van slot) is op de meeste afdelingen gekend. Dagelijks dient de temperatuur afgelezen te worden, problemen dienen gemeld te worden aan de technische dienst en de apotheek. Om de twee maanden voert de apotheek een extra controle uit. (AV) Er zijn geen acties vooropgesteld voor de medicatie zelf bij afwijkende temperaturen. (TK) Men dient de procedure voor temperatuurcontrole op afdelingsniveau voor de bewaring van medicatie kritisch te herbekijken. (TK) o Bij afwijkende waarden onderneemt men vaak geen enkele actie. o De temperatuur van de (medicatie)koelkast is een momentopname en geeft weinig relevante informatie gezien het afleesmoment slechts dagelijks plaatsvindt.

•

Er wordt op het dagziekenhuis (95%) en op afdeling D5 (5%) chemotherapie toegediend. Niet alle verpleegkundigen die chemo toedienen, hebben een bijzondere beroepstitel oncologie of minstens 5 jaar ervaring. (AV) Hoewel dit strikt juridisch niet verplicht is, is het raadzaam om cytostatica door een selecte groep van verpleegkundigen te laten toedienen, die zich zodoende kunnen specialiseren, waardoor aan de patiënt de meest kwalteitsvolle en veilige zorg wordt geboden. (Aanb)

•

Er zijn 3 extravasatiekits aanwezig, één op D5, één in de apotheek en één in het dagziekenhuis. De vervaldata en de samenstelling van de kits worden door de apotheek opgevolgd. (AV) De kits zijn niet verzegeld. (TK)

•

Er wordt binnen het ziekenhuis gewerkt met een papieren cytostatica voorschrift per cytostaticaschema. Deze voorschriften bevatten geen ingebouwde controles of ingebouwde berekeningen. Er zijn een 20tal schema’s opgemaakt door de oncologieverpleegkundigen en gecontroleerd door de apotheek. De apotheek rekent de dosissen die berekend zijn door de arts na op basis van de parameters van de patiënt. Registratie van de fouten gebeurt niet, (TK) onmiddellijke terugkoppeling naar de arts wel. Men schat dat er per jaar een tweetal fouten opgespoord worden. We bevelen aan te voorzien in een elektronisch cytostaticavoorschrift met ingebouwde controles. (Aanb)

35Auditverslag


De bereiding van de chemotherapie gebeurt door de hoofdapotheker en ziekenhuisapothekers. (AV) •

Naar aanleiding van de implementatie van het nieuw geneesmiddelendistributiesysteem is er op de verschillende afdelingen een Kickoff vergadering geweest waar de organisatorische aspecten bekeken werden. Knelpunten konden nadien aangegeven worden in een evaluatievergadering met de apotheker en de verpleegkundigen. Andere communicatie naar de afdelingen en artsen verloopt hoofdzakelijk via infonota’s. (AV)

•

Volgende risico’s in de medicatiedistributie werden tijdens de audit opgemerkt: (TK) o In het operatiekwartier is de reanimatiekar niet verzegeld. Zo kan men nooit garanderen dat al het benodigde materiaal steeds aanwezig is. o Narcotische analgetica wordt in het operatiekwartier bewaard zoals de andere medicatie. Een verpleegkundige draagt de verantwoordelijkheid om te controleren of de stock klopt en moet bij afwijkende stocks trachten uit te zoeken welke arts te weinig voorschriften heeft gemaakt en vragen om dit in orde te brengen. Een systeem waarbij elke arts verantwoordelijk is voor de narcotische medicatie die hij gebruikt, is logischer. o Op IZ wordt een medisch order (medicatie) op het orderblad genoteerd door de arts maar worden wijzigingen in medicatie / opgestarte medicatie nadien overgeschreven (elektronisch ingevoerd) in het schema door de verpleegkundigen. Hierdoor bestaat het risico op overschrijffouten. Medicatie wordt toegediend zonder controle van het medicatieschema door de arts (wordt niet gevalideerd / ondertekend). o KCl wordt bewaard in de afdelingsvoorraad. o Er is soms onvoldoende aandacht voor de risico’s van look alikes en sound alikes (bv NaCl en KCl 20 Meq staan vlak naast elkaar, de verschillende dosissen NaCl staan bij elkaar) o Er is op sommige afdelingen 1 sleutel van de kast met verdovende medicatie die in een kast in de verpleegpost ligt. Er valt niet sluitend te achterhalen wie de verdovende medicatie eruit neemt. o Er werd vervallen medicatie aangetroffen (Temesta®, vervaldatum 07/2011). o Er wordt niet steeds actie ondernomen bij afwijkende temperaturen van de koelkast waarin medicatie bewaard wordt. Op de geriatrische afdeling waren er 18/39 gecontroleerde waarden afwijkend (maximaal 10.6 °C) en slechts eenmaal werd een actie ondernomen (hercontrole).

•

Troeven in de medicatiedistributie: (SP) o De controle op vervaldata van de medicatie in de afdelingsvoorraad en de reanimatiekoffers is de verantwoordelijkheid van een verpleegkundige op de afdeling in samenwerking met de apotheek. Bijna vervallen medicatie wordt aangeduid met een label. Op de meeste afdelingen is deze werkwijze sluitend. o Toediening van medicatie is gekoppeld aan de patiëntentoewijzing.

36Auditverslag


o Elke toegewezen verpleegkundige heeft een eigen medicatiekar met laptop (elektronisch medicatieschema) en maakt de medicatie klaar vlak voor toediening. o Op alle afdelingen is er de stockcontrole op verdovende medicatie sluitend. De theoretische stock was in overeenstemming met de effectieve stock o Op IZ was er aandacht voor het apart stockeren van look-a-likes (Kcl en Nacl) o Op de geriatrische afdeling was er een verantwoordelijke verpleegkundige die de sleutel tot de verdovingskast beheerde. o De procedure voor temperatuurcontrole voor de bewaring van medicatie is gekend (bv. grenswaarden temperatuur, acties bij afwijkende temperaturen). De temperatuurregistratie gebeurt nauwgezet dagelijks.

Resultaten •

Er is enkel een analyse van het geneesmiddelenverbruik per geneesmiddelenklasse voor antibiotica, perfusievloeistoffen en analgetica en per arts enkel voor antibiotica. Er is geen analyse per dienst. (NC) De analyses worden niet ziekenhuisbreed bekendgemaakt en zijn niet beschikbaar voor de artsen.

•

De apotheek beschikt over een SWOT opgemaakt tijdens een dienstvergadering en over een beleidsplan 2011-2016. Dit wordt niet opgesteld conform het sjabloon van de beleidsplannen van de afdelingen. (AV)

•

Incidenten met betrekking tot de werking binnen de apotheek worden geregistreerd in een notaboek . Incidenten met betrekking tot de geneesmiddelendistributie gebeuren via de FOBO-registratie. Intern in de apotheek is er registratie van de adviezen van de apotheek aan de artsen m.b.t. toedienen en voorschrijven van geneesmiddelen in Clinical Pharmacy.be. Gerichte verbeteracties worden indien mogelijk direct uitgevoerd. (AV)

7.3 Sterilisatie- en desinfectieprocessen Situering •

Er is een sterilisatieafdeling, die iedere werkdag open is van 8u tot 21u00.

•

Er werd gesproken met de hoofdverpleegkundige van het OK en de CSA en enkele medewerkers van de CSA.


In de nieuwbouw voor de dagziekenhuizen is voorzien in ruimte waarin een sterilisatieafdeling zal komen, met volledige scheiding van de vuile, de reine en de

37Auditverslag


steriele zone. Ook de wasmachines en autoclaven zullen hierbij vernieuwd worden. (AV) •

Met de hoofdapotheker (en de verpleegkundige-ziekenhuishygiëne) is er 3 keer per jaar een overleg. Daarnaast komt de apotheker af en toe langs op de CSA. De meeste beleidsmatige aspecten worden besproken met de hoofdverpleegkundige van het OK die ook de CSA onder haar verantwoordelijkheid heeft. Alhoewel de apotheker de eindverantwoordelijkheid heeft betreffende alle sterilisatieprocessen in het ziekenhuis, is hij beleidsmatig (te) weinig actief op de CSA en betrokken bij het gebeuren op de CSA, om voldoende de knelpunten te kennen en de CSA te vertegenwoordigen op beleidsniveau. (TK)

•

Er wordt aan hersterilisatie van wegwerpmateriaal gedaan (shaverblades tot maximaal 3 keer). Gezien de fabrikant hiervoor niet expliciet zijn toestemming heeft gegeven, is de apotheker verantwoordelijk indien hiermee iets zou mislopen. (TK) Men is bezig met een (hersteriliseerbaar) alternatief te onderzoeken.

Middelen •

De CSA is beperkt qua oppervlakte en bestaat uit twee ruimtes die niet strikt van elkaar gescheiden zijn. Zo staat het doorgeefluik tussen vuile en reine zone meestal open (doorgeven van gewassen materiaal, communicatie) en zijn de wasmachines en de autoclaven van het eendeurstype. De Steris-desinfectietoestellen staan opgesteld naast de CSA in de steriele berging van het operatiekwartier (en worden er bediend door personeel van het OK) wegens plaatsgebrek op de CSA. De architecturale en infrastructurele tekortkomingen laten niet toe om een eenrichtingsfilosofie te verwezenlijken in de workflow. Zo is er wel een wasstraat in de vuile zone en staan de wasmachines op het einde opgesteld, maar alles moet dan ter hoogte van de spoelbakken waar men handmatig staat af te wassen, doorgegeven worden naar de reine zone. Deze zone is zeer klein: er is amper voldoende ruimte tussen de inpaktafels en de autoclaven om deze te kunnen beladen en ontladen. In deze zone gebeurt ook de opslag van het inpakmateriaal, is de toegang tot de gassterilisator, staat een voorraad cassettes voor de Steristoestellen, het laminaattoestel… Na de sterilisatie gaat een deel van het steriel materiaal via het doorgeefluik naar de steriele berging, een ander deel moet op een transportkar geladen worden in deze ruimte, en moet dan via een kleine sasruimte via de spoedgevallendienst (“Box 6” = voorbereiding van Zaal D) naar het operatiekwartier gebracht worden. (TK) Bij de inrichting van de nieuwbouw heeft men best ook meer oog voor de ergonomie en de praktische inrichting van de drie zones: zo beschikt men nu niet over in de hoogte verstelbare tafels en is het vrij donker in de reine zone, ook daar waar men de sets moet samenstellen. Ook een apart bureau waar administratief werk kan gedaan worden, lijkt een aanrader. (Aanb)

•

Er is sprake van een tekort aan materiaal voor oogheelkunde Momenteel zijn er 3 cataractsets terwijl er tot 8 operaties zijn op een halve dag. Het aantal sets, in

38Auditverslag


combinatie met het huidige type autoclaven, zet de sterilisatie onder druk. Regelmatig worden de droogtijden na de sterilisatiefase niet gerespecteerd. (TK) •

Men werkt met manden die dubbel verpakt worden. Om beschadigingen van de verpakking te voorkomen, legt men de sets op plastic onderleggers waarop zij verder kunnen uitdampen. Daarna worden zijn in de steriele berging gestockeerd in rolkasten. (AV)

•

Er is geen jaarlijkse validatie van de autoclaven. (TK) Een formele validatie is de meest noodzakelijke eerste stap voor een onberispelijk sterilisatieproces.

•

Tussen operatiezaal B en C staat een snelsterilisator opgesteld. Dit toestel wordt gebruikt voor (in laminaat verpakte) valinstrumenten. Uit het logboek blijkt dat het toestel weinig gebruikt wordt. In de steriele berging staat één Steris-toestel voor de desinfectie van endoscopen in cassettes. (AV)

•

Er wordt nog gebruik gemaakt van ethyleenoxide (gassterilisatie). Het toestel staat opgesteld in een kleine ruimte naast de 2 autoclaven. Er worden maar weinig instrumenten op die wijze behandeld en het toestel wordt weinig frequent gebruikt (gemiddeld eens om de 10 dagen). Men kan zich vragen stellen over het instrumentarium dat men op deze wijze behandelt (o.a. oorspecula), gezien het werk, het potentieel gevaar voor de werknemers, en de mogelijke alternatieven. Ook is er geen tracering van het materiaal tot op het niveau van de patiënt. (TK) Best schakelt men over op instrumentarium dat via beter gevalideerde processen gesteriliseerd kan worden. (Aanb)

Medewerkers •

Er zijn 3,35 VTE logistiek assistenten en andere medewerkers actief op de CSA. (AV) Dagelijks komen twee verpleegkundigen van het operatiekwartier helpen op de CSA, een van hen moet ook hulp bieden op spoed overdag. Er is geen aparte specifiek opgeleide verantwoordelijke voor de sterilisatie, de hoofdverpleegkundige van het operatiekwartier staat ook aan het hoofd van de CSA. Gezien de specificiteit van het werk, waarbij men op de hoogte moet zijn van de geldende richtlijnen en de gebruikte technieken, en waarbij men continu in goed overleg moet staan met het operatiekwartier enerzijds en de apotheek anderzijds, dringt een aparte verantwoordelijke zich op. (Aanb)

•

Slechts één van de vier vaste medewerkers van de CSA heeft een basisopleiding sterilisatie gevolgd, (TK) de tweede start dit jaar en voor een derde persoon is dit daarna voorzien. ’s Nachts en in het weekend staan de medewerkers van het operatiekwartier en de spoedgevallendienst in voor de reiniging van de instrumenten en soms ook voor de sterilisatie. Gezien de toenemende complexiteit van het werk (toename sets, traceersysteem) dient men te evalueren of het opportuun is om dit systeem naar de toekomst toe aan te houden. (Aanb)

39Auditverslag


Processen •

De centrale sterilisatie beschikt niet over een traceersysteem. (TK) Het ziekenhuis dient te voorzien in een systeem dat het mogelijk maakt de instrumenten te allen tijde te kunnen traceren. Dergelijk systeem maakt het eveneens mogelijk om objectieve cijfergegevens van sterilisatieactiviteiten te produceren. We bevelen aan om het traceersysteem indien mogelijk te laten communiceren met het OKplanningsysteem. (Aanb)

•

Men beschikt over lijsten over de samenstelling van de sets. Deze lijsten zijn voor het materiaal dat eigendom is van de artsen rijkelijk voorzien van illustraties zodat het voor alle betrokkenen mogelijk is om sets samen te stellen. (SP)

•

Best werkt men een procedure uit waarbij er een eenvoudige en snelle controle is op het materiaal dat van het operatiekwartier komt (bv. weging), zodat men zeker kan zijn dat er geen instrumenten zijn achtergebleven. (Aanb)

•

Momenteel wordt het materiaal dat van de afdelingen komt, daar eerst afgewassen voor het naar de CSA gebracht wordt. Hierbij maakt het personeel dat dit doet, geen gebruik van aangepast beschermmateriaal (plastic schorten, spatbril, nitrilhandschoenen), waardoor ze onnodig risico lopen op een infectie. (TK) Bovendien is een machinale reiniging (met thermische desinfectie) te prefereren boven een handmatige.

•

Men maakt gebruik van Tristel doekjes om de echo-endoscoop te reinigen op cardiologie. (TK) De fabrikant geeft aan dat dergelijke doekjes alleen een goed alternatief zijn als er geen endoscopische wasautomaten, lavabo’s of watervoorzieningen aanwezig zijn. Bovendien heeft men geen zicht op de contacttijden. Men dient op een meer gevalideerd desinfectieproces over te schakelen.

Resultaten •

Vorig jaar werden er naar schatting 18000 sets gesteriliseerd. (AV)

7.4 Infectieziektenbeheersing Beleid en strategie •

Het team ziekenhuishygiëne (TZHH) bestaat uit 3 leden: 1 arts-ziekenhuishygiënist (0,5 VTE) en 2 verpleegkundigen ziekenhuishygiënisten (respectievelijk elk 0,5 VTE). Naast hun functie als verpleegkundige ziekenhuishygiënist werkt elke verpleegkundige nog 0,3 VTE: de ene verpleegkundige is diensthoofd verpleging en bouwcoördinator, de andere verpleegkundige heeft nog de volgende taken: diensthoofd verpleging, verantwoordelijke patiëntenfolders en coördinator

40Auditverslag


begeleidingsverpleegkundigen. (AV) Het is aan de directie om erover te waken dat de verpleegkundigen ziekenhuishygiënisten voldoende tijd krijgen om hun hoofdtaak als verpleegkundige ziekenhuishygiënist op een correcte en degelijke manier uit te voeren en dat die taak niet in het gedrang komt door de andere opdrachten. (Aanb) •

Het TZHH komt dagelijks informeel samen. Wekelijks wordt er formeel vergaderd, de voornaamste punten worden opgelijst. (AV)

•

Er is een actieve deelname door het TZHH aan het regionaal platform ZHH OostVlaanderen. (AV)

•

Het comité ziekenhuishygiëne (CZH) komt jaarlijks 6x samen telkens op de 4e maandag van de even maanden, met uitzondering van de vakantiemaand. (AV) Deze dag is door alle leden van het CZH gekend. (SP)

•

Het CZH besprak en keurde in 2010 de volgende documenten goed. Het algemeen strategisch plan ZHH (2010-2014), het jaarlijkse beleidsplan ZHH, het jaarlijkse werkingsverslag van het TZHH en het jaarlijks activiteitenverslag ZHH. (AV) Deze verslagen zijn echter summier en niet performant opgesteld. In de nota van 19/07/2007 van het DG Organisatie Gezondheidsvoorzieningen staat dat het TZHH performant moet zijn en streven naar goede resultaten. Daartoe zal het team zichzelf duidelijke doelstellingen stellen en regelmatig nagaan of deze werden behaald. (TK)

•

Er is een register met beslissingen van het CZH aanwezig. (AV) Dit register is een bondige en overzichtelijke samenvatting van de genomen beslissingen tijdens de vergaderingen van het CZH. Het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid nam op 9 juli 2008 onderstaand standpunt in ten aanzien van het door het KB opgelegde ‘register van beslissingen’ (KB 26 april 2007 en KB 19 juni 2007 art. 13°1). Dit standpunt kan op elk moment aangepast worden door het agentschap Zorg en Gezondheid. Een dergelijk register omvat bijvoorbeeld onderstaande gegevens: (Aanb)

Datum comité

Thema

Beslissing

Verwijzing (bv. naar procedure, verslag,…)

•

Het ziekenhuis deed mee aan de Nationale Campagne Handhygiëne van de voorbije jaren (AV)

•

Er zijn 3 referentieverpleegkundigen ZHH aanwezig in het ziekenhuis. Deze referentieverpleegkundigen hebben allen een externe opleiding voor deze

41Auditverslag


specifieke opdracht genoten. Ze zetelen eveneens in het CZH. (AV) Aanvankelijk was het opzet om deze referentieverpleegkundigen afdelingsoverschrijdend in te zetten. Dit bleek echter moeilijk haalbaar en niet-effectief. In samenspraak met de directie en het TZHH is er geopteerd om op de overige afdelingen aanspreekpersonen ZHH in te zetten. Het verschil tussen referentieverpleegkundige ZHH en aanspreekpersoon ZHH is dat de taak van aanspreekpersoon zich beperkt tot ‘voorbeeldfunctie’ op de dienst. Deze aanspreekpersoon wordt niet vrijgesteld om de taak voor ZHH te behartigen en bijscholingen te volgen. (AV) Zoals ook aanbevolen door de omzendbrief van het FOD (19/07/2007), raden wij toch aan om over te gaan naar referentieverpleegkundigen ZHH op elke afdeling, zodat ziekenhuishygiëne ziekenhuisbreed kan gedragen worden en er op elke afdeling uniform gewerkt wordt. (Aanb) •

De antibioticatherapiebeleidsgroep (ABTBG) bestaat uit een multidisciplinair team en komt 4x per jaar samen. Hiervan wordt een verslag opgemaakt. (AV)

•

Er wordt jaarlijks een activiteitenrapport voor BAPCOC opgemaakt en een jaarverslag i.v.m. epidemiologie en antibioticagevoeligheid. (AV)

•

De ABTBG analyseert 3-maandelijks de consumptiecijfers voor antibiotica per dienst en per voorschrijver. De artsen worden individueel op de hoogte gebracht en bij problemen bij het voorschrijfgedrag wordt de arts door de voorzitter van de ABTBG hierover aangesproken. (SP)

•

Er is een nauwe samenwerking tussen de intensivist-pneumoloog, intensivistanesthesist en de klinisch bioloog voor het antibioticabeleid. Er is steeds patiëntgebonden (telefonisch) overleg tussen de klinisch bioloog en de arts op IZ, waarbij er bijgestuurd wordt op basis van de resultaten. (SP) Toekomstgericht wil men wekelijks ook een overlegmoment op IZ inlassen.

•

In het ziekenhuis gebeurt de registratie van volgende ziekenhuisinfecties: MRSA, Clostridium difficile en multiresistente enterobacteriaceae. (AV)

•

Het TZHH maakt zich duidelijk kenbaar op de website van het ziekenhuis. (SP)

Middelen •

Het TZHH wordt direct betrokken bij de voorbereiding en uitvoering van nieuwbouw en verbouwingswerken. Een lid van TZHH is eveneens bouwcoördinator. (AV)

•

De procedures van ZHH zijn terug te vinden op intranet. Alle procedures ZHH zijn uniform opgesteld en voorzien van een opmaak- en revisiedatum. (AV)

•

We raden aan om in de procedure bouwen en verbouwen op te nemen dat het TZHH de bevoegdheid heeft om werken stil te leggen indien de preventieve maatregelen niet gerespecteerd worden of onvoldoende blijken te zijn. (Aanb) Ook is het beter de titel van de procedure aan te passen naar ‘bouwen en verbouwen’

42Auditverslag


i.p.v.’ Aspergillus’. Surveillance van nosocomiale invasieve Aspergillose bij bouw en verbouwingswerken zijn aan te raden. (Aanb) •

De procedure voor meldingsplichtige infectieziekten werd aan de nieuwe wetgeving aangepast en is terug te vinden op intranet. (AV) Sommige ziekten zijn reeds bij een vermoeden meldingsplichtig of worden radiologisch, anatomopathologisch… vastgesteld. We raden aan dit ook in de procedure op te nemen zodat deze ziekten ook tijdig gemeld worden. (Aanb)

•

Het AB-formularium wordt elektronisch en in papieren versie ter beschikking gesteld voor alle artsen. Wijzigingen aan het bestaande formularium gebeuren na overleg en motivatie binnen de ABTBG. (AV)

Medewerkers •

Minimum jaarlijks wordt een inscholing ZHH gegeven aan alle starters en een extra inscholingsdag ZHH voor de nieuwe verpleegkundigen. (AV) De startende artsen worden individueel aangesproken door de arts-ziekenhuishygiënist. (AV)

•

Het TZHH organiseert eveneens voor het zorgdepartement verschillende bijscholingen i.v.m. ZHH. De opkomst van zorgkundigen, verpleegkundigen… ligt laag. Nochtans zijn deze werknemers een belangrijke schakel in infectieziektebeheersing. We raden ten stelligste aan dat de bijscholing ZHH verplicht zou worden voor het ganse zorgdepartement en dat er een opvolgbeleid komt voor de bijscholingen. (Aanb) We adviseren ook om de vrijwilligers die patiëntencontact hebben een bijscholing ZHH te geven. (Aanb)

Processen Handhygiëne •

Tijdens de audit werden er tijdens de rondgang niemand gezien met juwelen, kunstnagels… Zowel artsen als personeelsleden met patiëntencontact droegen werkkledij met korte mouwen. Dit is een goede aanzet tot naleving van correcte handhygiëne. (SP)

•

Er is een procedure handhygiëne aanwezig in het ziekenhuis. (AV) De indicaties voor handhygiëne zijn echter niet conform de richtlijnen van de HGR 8349, januari 2009. (TK)

•

Alle patiëntenkamers zijn voorzien van alcoholgel, vloeibare zeep en wegwerphanddoeken. In de afdelingsgangen is er op verschillende plaatsen ook alcoholgel voorzien. Ook posters om iedereen aan te zetten tot een correcte handhygiëne, zijn duidelijk zichtbaar in de gangen aanwezig. (SP)

43Auditverslag


•

In de spoelruimte, verpleegpost en afdelingskeuken zijn volgende zaken altijd aanwezig: alcoholgel, vloeibare zeep, wegwerphanddoeken en een reminder. Dit maakt ook in deze ruimten een correcte handhygiëne mogelijk. (SP)

MRSA •

Er bestaat een herkenningssysteem bij opname van ex-MRSA patiënten. Aan de hand van een vlagsysteem wordt duidelijk gemaakt dat het om een ex-MRSA patiënt gaat. (AV)

•

Bij een MRSA-positieve patiënt, wordt standaard in het verpleegdossier een duidelijk dekolonisatieschema toegevoegd. (SP)

•

Het TZHH ontwikkelde eigen isolatiekaarten om bij het patiëntendossier te voegen en aan de kamerdeur te hangen. (AV) Wij raden aan om naast de geschreven tekst ook pictogrammen te voorzien, zodat deze isolatiekaarten voor iedereen duidelijk zijn. (Aanb)

•

Er is een informatiefolder over MRSA voor patiënten en bezoekers voorhanden. Deze wordt niet standaard aangeboden. (AV) Na de mondelinge uitleg over MRSA kan een folder een ondersteuning bieden om alles beter te begrijpen. (Aanb)

•

De richtlijn voor de beheersing en preventie van overdracht van MRSA in Belgische ziekenhuizen (GOSPIZ) vermeldt dat alle MRSA-patiënten, met uitzondering van neusdragerschap, dienen verzorgd te worden in een individuele kamer of indien meerdere betrokken patiënten, in een gemeenschappelijke kamer. Door praktische overwegingen worden zowel kiemdragers als personen met enkel kolonisatie niet geïsoleerd. Om MRSA-overdracht naar anderen effectief te beperken dient deze richtlijn gevolgd te worden. (TK)

Resultaten •

Er zijn documenten aanwezig die de bacteriologische controles van het extern wasprocédé aantonen. (AV) Er zijn geen documenten van bacteriologische controles aanwezig van het intern wasgebeuren. (TK)

•

Het verbruik van alcohol en zeep wordt jaarlijks per dienst berekend. Het TZHH maakt hiervan een grafiek waar de diensten in tijd en t.o.v. elkaar worden uitgezet. Deze cijfers worden besproken op de teamvergadering en de grafieken worden uitgehangen in de verpleegpost. (SP)

•

Tijdens de rondgang op de geauditeerde afdelingen konden de aangesproken verpleegkundigen de procedures van ziekenhuishygiëne vlot terug vinden op het intranet. (AV)

44Auditverslag


•

Het TZHH doet regelmatig controles van handhygiëne d.m.v. dipslides. Feedback hierover wordt individueel en op de afdelingsvergadering gegeven. (AV) De personeelsleden kunnen hun handen ook controleren d.m.v. lichtbak, die af en toe op een afdeling staat. (SP)

45Auditverslag


8

Resultaten 8.1 Toegankelijkheid

•

Ereloonsupplementen kunnen gevraagd worden in éénpersoonskamers. Met uitzondering van de plastisch chirurg hanteren alle artsen conventietarieven. De plastisch chirurg hanteert vaste tarieven die zijn vastgelegd op basis van een lijst die door de medische raad is goedgekeurd. Enkel voor éénpersoonskamers wordt een kamersupplement van 20 euro gevraagd. (AV)

•

Voor rooming-in wordt 4 euro per dag gevraagd, exclusief maaltijden. Deze kunnen apart genomen worden (3 euro voor ontbijt, 8 voor middagmaal en 4 voor avondmaal). (AV)

8.2 Patiëntgeoriënteerde zorg •

In overeenstemming met de eigen missie richt men zich op “de mens achter de patiënt”, het “natuurlijk kunnen bevallen” en probeert men “het kind centraal te stellen”. (AV) o Op het vlak van kindvriendelijkheid deed het ziekenhuis de laatste jaren grote inspanningen: er werd een centrale figuur (“Vincent”) gekozen en deze keert terug op alle plaatsen waar kinderen in het ziekenhuis komen. Op de website van het ziekenhuis kan men onder “Sint-Vincentius for kids” een specifieke onthaalbrochure voor kinderen raadplegen. Ook bestaat de mogelijkheid om de afdeling te bezoeken voor een geplande opname. Ouders kunnen bij hun bewust kind blijven op de pediatrische afdeling, in het operatiekwartier en bij onderzoeken. In de wintermaanden wordt er extra spelbegeleiding voorzien. o Aan zwangere vrouwen wordt de mogelijkheid geboden om, naast de klassieke verlostafel, gebruik te maken van een relaxatiebad, een verlosbed, een bevallingskruk of een onderwaterbevalling. In de aangeboden informatie via folders en website wordt veel aandacht besteed aan het natuurlijk bevallen. Anderzijds is er ook veel zorg besteed aan het zorgproces bij doodgeboorte en zwangerschapsonderbreking waarbij er een aangepaste informatiebrochure werd ontwikkeld en de zorg en ondersteuning multidisciplinair werd uitgewerkt. Anderzijds liggen de cijfers voor sectio boven het Vlaamse gemiddelde, en blijkt dit vooral omwille van medico-legale redenen veroorzaakt te worden. We bevelen aan om het beleid op de missie en visie af te stemmen. (Aanb) o Voor de oncologische patiënten werd een “ONCO-team” opgericht voor de begeleiding van de patiënten. Naast de tweewekelijkse MOC waarop de medische problematiek van de patiënten multidisciplinair besproken wordt, is er maandelijks een “multi-MOC”, waarop alle disciplines die bij de ondersteuning van de patiënten betrokken worden samen de patiënten bespreken en de begeleiding bijsturen. (SP)

46Auditverslag


•

Enkele zorgprocessen zijn multidisciplinair uitgewerkt. Zo zijn er klinische paden voor totale heup, totale knieprothese… Er is een pad in ontwikkeling voor CVA. Verschillende medewerkers kregen hieromtrent specifieke vorming. (SP)

•

Binnen sommige disciplines is de zorg op elkaar afgestemd, bv. gezamenlijke zaalrondes op pediatrie, het hanteren van dezelfde medicatieschema’s… (SP) Daartegenover staat dat er tussen of binnen verschillende disciplines vaak onvoldoende afstemming is rond de diagnose of de behandeling van bepaalde pathologieën. (TK) o Er is geen samenwerking tussen neurologen en geriaters voor de diagnose dementie. Er is geen structureel overleg tussen de geriatrie en psychiatrie aangaande de opvang van geriatrische patiënten met psychiatrische pathologie. Er zijn geen expliciete afspraken over de opnamecriteria op de geriatrieafdeling voor niet verwezen patiënten die zich op spoed aanmelden. o Op IZ is er geen beleidsmatig interdisciplinair overleg tussen de verschillende artsen en staan medische protocols niet steeds op papier. o Sommige artsen volgen het pijnprotocol voor kinderen niet.

•

Er wordt aandacht gegeven aan het goed informeren van (reële en potentiële) patiënten. (SP) o Er zijn informatiebrochures aanwezig voor patiënten op de afdelingen (beademing op IZ, informatiebrochures op G …). o Alle afdelingen beschikken over een dienstspecifieke onthaalbrochure. o Aparte brochure voor kinderen op de website.

8.3 Samenwerking •

Het ziekenhuis heeft ervoor gekozen om als klein streekziekenhuis autonoom te blijven werken. Zoals men eveneens heeft opgenomen in de missie is het, om dat te realiseren, noodzakelijk om op heel wat terreinen samen te werken. Op het vlak van de ziekenhuizen gaat het om samenwerking met het UZ Gent, het AZ Maria Middelares en het ziekenhuis O.L.Vrouw van Lourdes uit Waregem. Met het UZ Gent werd dit jaar een raamakkoord afgesloten. Dit akkoord biedt een algemeen kader voor de verschillende al bestaande en mogelijke toekomstige samenwerkingsverbanden. De al bestaande zijn: - Associatie overeenkomst voor het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt - Samenwerkingsovereenkomst op het niveau van de zorgprogramma’s voor kinderen - Samenwerkingsovereenkomst van de M-dinest en N*-functie met de P*-functie - Samenwerkingsovereenkomst van het zorgprogramma voor oncologische basiszorg met het zorgprogramma voor oncologie - Dienstverleningsovereenkomst voor externe en technische kwaliteitsprogramma, voor de erkenning van mammografische eenheden en regionale screeningscentra voor borstkankeropsporing - Exclusieve samenwerking voor de opleiding van stagiair geneeskunde

47Auditverslag


Met het AZ Maria Middelares situeert de samenwerking zich op het vlak van: - Het collectief autodialysecentrum - Wachtdienst NKO, urologie, stomatologie en cardiologie - Samenwerkingsovereenkomst van het zorgprogramma voor oncologische basiszorg met het zorgprogramma voor oncologie - Samenwerkingsovereenkomst met het zorgprogramma cardiale pathologie - Urologie Met het AZ Maria Middelares en het AZ Sint-Lucas bestaat een samenwerkingsovereenkomst met betrekking tot het zorgprogramma cardiale pathologie B. Met het ziekenhuis van Waregem wordt samengewerkt voor wat betreft de wachtdienst voor de ziekenhuisapotheken en met het Sint-Rembrechtziekenhuis van Torhout op vlak van de informatica. Qua palliatieve zorg bestaat er zowel met het Netwerk Palliatieve Zorg Gent-Eeklo als met de Federatie palliatieve zorgen Vlaanderen een samenwerkingsovereenkomst. Op het vlak van de psychiatrische zorg participeert het ziekenhuis enerzijds in het Netwerk sociale psychiatrie Deinze als anderzijds in het Netwerk voor de organisatie van een zorgcircuit geestelijke gezondheidszorg voor ouderen in de regio Gent. In de nieuwbouw naast het ziekenhuis met de parkeergarage biedt SintVincentius onderdak aan de vzw Zagan (initiatief beschut wonen), aan het CAW en aan het centrum voor geestelijke gezondheidszorg. Via hetzelfde netwerk beschikt het ziekenhuis over enkele psychiaters van het psychiatrisch ziekenhuis SintCamillus die instaan voor de liaisonpsychiatrie. In het kader van de ouderenzorg werkt men samen met het OCMW-RVT OLV (Deinze), het WZC Sint-Vincentius (Deinze), het RVT Sint-Franciscus (Vinkt), het RVT Sint-Vincentius (Zulte), het RVT Ter Leenen (Nevele), Leiehome (Drongen), Mariaburcht (Dentergem), het RVT Wielkine (Nazareth) en het RVT Sint-Jozef (Deinze). Lokaal is er samenwerking met de huisartsenkring Schelde en Leie. Er zijn verschillende niet-geformaliseerde samenwerkingen (bv. tussen de PIT en de MUG van het UZ Gent/AZ Sint-Lucas Gent en Jan Palfijn Gent, met de disciplines heelkunde en vaatheelkunde van het UZ Gent, en met de discipline neurochirurgie waarbij een assistent zijn eerste opleidingjaar heelkunde in Deinze doet). (AV)

8.4 Cijfers •

Ten opzichte van de 170 erkende bedden telt het ziekenhuis op 1/7/2011 171 verantwoorde bedden, als volgt verdeeld: (AV) C 47

48Auditverslag

D 48

G 40

M 12

E 15

Dagz. 9


Totaal 171

•

De bezettingsgraad van het ziekenhuis bedroeg in 2010 73,48%, als volgt verdeeld: (AV) C 66,27

D 87,23

G 89,89

M 47,02

E 47,74

IZ 82,10

Totaal 73,48

De gemiddelde ligduur daalde tot 5,33 dagen en was als volgt verdeeld over de diensten: C 3,47

D 6,34

G 18,05

M 4,61

E 3,41

IZ 2,57

Totaal 5,33

•

In 2010 realiseerde het ziekenhuis 7328 klassieke opnames (exclusief neonatologie) (-2,55%, 48970 ligdagen) en 7266 dagopnames (+6,60%). Er waren 529 bevallingen (537 geboorten). Over de laatste 5 jaar zijn het aantal klassieke opnames gestegen met 11,5% en het aantal dagopnames met 23,7%. (AV)

•

De hiernavolgende kwaliteitsindicatoren met betrekking tot de periode 2000-2006 werden door het agentschap Zorg en Gezondheid teruggekoppeld naar het ziekenhuis en besproken. o Ziekenhuissterfte voor de leeftijdsgroep 45-64 jaar: geen abnormale afwijkingen t.o.v. de gemiddelden. o Ziekenhuissterfte na chirurgische ingreep met laag sterfterisico leeftijdsgroep 45-64 jaar: idem. o Ziekenhuissterfte van patiënten met een medische APR-DRG met laag sterfterisico leeftijdsgroep 45-64 jaar: idem. o Ziekenhuissterfte van patiënten met een medische APR-DRG met matig sterfterisico leeftijdsgroep 45-64 jaar: Hier scoort het ziekenhuis, met uitzondering van 2002 en 2003 in het bovenste kwartiel. Uit de analyse van de patiëntendossiers bleek dat het voor een deel om zeer oude patiënten ging, in combinatie met multipele pathologie, en voor een ander deel om palliatieve patiënten. o Ziekenhuissterfte binnen 24 uur na ongeplande opname: geen abnormale afwijkingen t.o.v. de gemiddelden. o Ziekenhuissterfte bij pasgeborenen, geboren in het ziekenhuis: het ziekenhuis situeert zich continu (bovenaan) in het hoogste kwartiel. Het ziekenhuis geeft aan dat er geen grote verschillen zijn tussen het ziekenhuis en het gemiddelde voor Vlaanderen op basis van SPEgegevens. De cumulatieve sterfte bij eenlingen over de laatste 11 jaar is 5,0 ‰ ten opzichte van 5,7 in Vlaanderen. De totale sterfte (foetaal en neonataal is 5,2 ‰ t.o.v. 6,4 in Vlaanderen. Verder geeft het ziekenhuis aan dat een deel van de sterfte gaat om zwangerschapsafbrekingen bij letale foetale pathologie, waarbij het ziekenhuis uitdrukkelijk aanbiedt om de zwangerschap in het ziekenhuis te onderbreken en om de patiënten niet door te verwijzen. Dit zou de verklaring kunnen zijn dat het ziekenhuis bepaalde jaren hoger scoort dan het gemiddelde voor Vlaanderen.

49Auditverslag


o Gemiddelde verblijfsduur na niet-gecompliceerde vaginale bevalling: het ziekenhuis situeert zich bovenaan het derde kwartiel. De cijfers vertonen een dalende trend, die pas in 2003 is ingezet en gelijk loopt met de daling in Vlaanderen. o Gemiddelde verblijfsduur na hysterectomie voor de leeftijdsgroep 45-64 jaar in laagste twee klassen van ziekte-ernst: komt overeen met het Vlaamse gemiddelde. o Ziekenhuissterfte binnen 24 uur na geplande opname: idem. o Aandeel cataractoperaties in daghospitalisatie voor de leeftijdsgroep 6579 jaar in de laagste twee klassen van ziekte-ernst: het ziekenhuis scoort hier onder de mediaan voor Vlaanderen. Het ziekenhuis geeft geen verklaring hiervoor en gaat niet op zoek naar eventuele werkpunten. o Aandeel varicectomies in daghospitalisatie voor de leeftijdsgroep 25-64 jaar: geen abnormale cijfers. o Ongeplande heropname binnen de 7 dagen na ontslag: de stijging van het ziekenhuis is sneller dan de stijging in Vlaanderen. Hierdoor scoort het ziekenhuis in de laatste drie jaren in het vierde kwartiel. Het ziekenhuis heeft deze cijfers niet verder onderzocht. o Relatief aandeel keizersneden in het totaal aantal bevallingen: het ziekenhuis scoort in het hoogste kwartiel. Uit de verklaring van het ziekenhuis blijkt dat dit voornamelijk om medico-legale redenen gebeurt: “er is nog nooit een proces gevoerd tegen een gynaecoloog voor het uitvoeren van een secto. Andere ziekenhuizen en gynaecologen zijn echter al te vaak geconfronteerd met de medico-legale gevolgen van het niet of te laat verrichten van een sectio. Wij hebben er daarom al vanaf de jaren 90 heel bewust voor gekozen om een sectio te prefereren boven een potentieel vaginale verlossing met extractie. Naast het feit dat deze houding weinig te maken heeft met kwaliteit van zorg gaat het ook in tegen de missie van ‘natuurlijk bevallen’ die het ziekenhuis verkondigt. o Ziekenhuissterfte van patiënten met pneumonie die niet in het ziekenhuis is ontstaan: vergelijkbaar met andere ziekenhuizen. o Ziekenhuissterfte van patiënten met heelkundige APR-DRG met matig sterfterisico: vergelijkbaar met andere ziekenhuizen. o Ziekenhuissterfte van patiënten met heelkundige APR-DRG met hoog sterfterisico: vergelijkbaar met andere ziekenhuizen. o Ziekenhuissterfte van patiënten met heelkundige APR-DRG met extreem sterfterisico: vergelijkbaar met andere ziekenhuizen. o Ziekenhuissterfte van patiënten met medische APR-DRG met hoog sterfterisico: vergelijkbaar met andere ziekenhuizen. o Ziekenhuissterfte van patiënten met medische APR-DRG met extreem sterfterisico: vergelijkbaar met andere ziekenhuizen. o Percentage autopsies bij pasgeborenen, geboren in het ziekenhuis: vergelijkbaar met andere ziekenhuizen. o Ziekenhuissterfte van patiënten met CVA voor de leeftijdsgroep 45-64 jaar: vergelijkbaar met andere ziekenhuizen. o Ziekenhuissterfte van patiënten met CVA voor de leeftijdsgroep 65-79 jaar: Het ziekenhuis scoort, met uitzondering van 2003, boven de mediaan. Het ziekenhuis geeft aan dat men al vermoedde dat de zorg 50Auditverslag


o

o

o o

o o o o

o

o

51Auditverslag

voor deze patiëntengroep beter kon georganiseerd worden en heeft daarom een werkgroep opgericht die een klinisch pad moet uitwerken om de zorg te optimaliseren en duidelijkheid te brengen betreffende behandeling en opvolging. Ziekenhuissterfte van patiënten met acuut myocardinfarct voor de leeftijdsgroep 45-64 jaar: Het ziekenhuis geeft deze indicator niet aan als op te volgen of te onderzoeken, niettegenstaande er soms pieken te zien zijn in de cijfers: in 2000 (3/9 patiënten), 2002 (1/11 patiënten) en in 2006 (1/14 patiënten) waardoor men boven de mediaan uitkomt. Verder onderzoek van de betreffende dossiers lijkt aangewezen. Ziekenhuissterfte van patiënten met acuut myocardinfarct voor de leeftijdsgroep 65-79 jaar: normaal in vergelijking met andere ziekenhuizen. Gemiddelde verblijfsduur van patiënten na CVA voor de leeftijdsgroep 45-64 jaar: normaal in vergelijking met andere ziekenhuizen. Gemiddelde verblijfsduur van patiënten na CVA voor de leeftijdsgroep 65-79 jaar: Het ziekenhuis scoort regelmatig boven de mediaan. Het ziekenhuis stipt aan dat de cijfers vertekend worden door enkele patiënten wiens ligduur meerdere weken bedroeg, enerzijds door de multipele pathologie die ze vertoonden, maar ook door de nood aan specifieke revalidatie die noodgedwongen in het ziekenhuis moest gebeuren bij gebrek aan plaats in een Sp-dienst. Bovendien is er geen dergelijke dienst in een straal van 15 kilometer rond het ziekenhuis. Gemiddelde verblijfsduur van patiënten na acuut myocardinfarct voor de leeftijdsgroep 45-64 jaar: vergelijkbaar met andere ziekenhuizen. Gemiddelde verblijfsduur van patiënten na heupfractuur: normaal in vergelijking met andere ziekenhuizen. Aandeel patiënten met arthroscopie van de knie in dagbehandeling: normaal in vergelijking met andere ziekenhuizen. Aandeel patiënten die een ingreep ingevolge een liesbreuk ondergaat in dagbehandeling: Tot en met 2005 gebeurde dit quasi niet, terwijl in 2006 plots bijna de helft van de patiënten deze ingreep in dagbehandeling ondergaat. Aandeel patiënten met tonsillectomie of/en adenoïdectomie in dagbehandeling: Ook voor deze ingreep waren er tot en met 2004 quasi geen patiënten in dagbehandeling. Vanaf 2005 stijgt dit naar 1 op 4, terwijl dit in Vlaanderen gemiddeld 90% is. Het ziekenhuis geeft aan dat dit percentage de voorbije jaren gestegen is tot 41% en daarmee nog steeds significant onder het Vlaamse gemiddelde blijft. De cijfers zijn terug te voeren op de werkwijze van de twee NKO-artsen, waarbij de ene arts de gewoonte heeft om de kindjes één nacht in het ziekenhuis te houden, terwijl de andere arts, die in het najaar 2004 startte, dit niet doet. Bij deze arts worden 51% van de patiënten in het dagziekenhuis behandeld. Van de opgenomen patiënten gebeurde dit in 31% van de gevallen om medische redenen. Door een wijziging van het medicatiebeleid peroperatief blijkt dit aandeel gezakt te zijn naar 18%. Aandeel vrouwelijke patiënten met heelkundige sterilisatie in dagbehandeling: normaal in vergelijking met andere ziekenhuizen.


52Auditverslag


9

Zorg voor kinderen

Situering •

Gehospitaliseerde kinderen worden in de regel opgenomen op de kinderafdeling (of N* voor neonati). Daghospitalisaties van kinderen gebeuren grotendeels op de kinderafdeling.

•

Er werd gesproken met het medisch diensthoofd en met de hoofdverpleegkundigen van de kinderafdeling en van de neonatologieafdeling.

•

Naast het bezoek aan de kinderafdeling en de neonatologie-eenheid was zorg voor kinderen ook een aandachtspunt bij de audit van het operatiekwartier en de spoedgevallendienst, de functie intensieve zorgen en de verpleegafdelingen. Er werden 3 dossiers ingekeken.

•

Men voert een beleid waarbij de N*-eenheid niet uitgebouwd wordt tot een intensieve eenheid.


Het ziekenhuis beschikt over een protocol kindvriendelijk ziekenhuis dat na overleg met andere diensten waar kinderen terecht komen, werd opgesteld en dat men als uitgangspunt neemt voor de organisatie van de opvang en zorg voor ambulante en gehospitaliseerde kinderen. Nieuwe initiatieven (kindvriendelijk inrichten van de wachtzaal van de polikliniek en de opstart van de postnatale zorg) om het kindvriendelijk beleid van het ziekenhuis verder uit te bouwen worden genomen. (AV) Systematische gestructureerde overlegmomenten met al de betrokken diensten (OK, medische beeldvorming, IZ) om het kindvriendelijk beleid verder op te volgen zijn er niet. (TK)

•

De zorgorganisatie voor kinderen voldoet niet aan alle wettelijke voorschriften van het zorgprogramma voor kinderen (NC) of aan het handvest Kind en Ziekenhuis: (TK) o Het zorgtraject voor kinderen verloopt niet volledig gescheiden van het zorgtraject van volwassen patiënten: (NC) Er werden in 2010 24 kinderen opgenomen voor hospitalisatie op volwassenafdelingen (3 op chirurgie en 21 op materniteit). Er werden 26 volwassenen opgenomen op de kinderafdeling in 2010. o Ouders, kinderen en medewerkers worden onvoldoende ingelicht over de kindvriendelijke zorg in het ziekenhuis. (TK) Uit gesprek met het medisch diensthoofd blijkt dat geplande heelkundige ingrepen op kinderen in de mate van het mogelijke

53Auditverslag


voor de chirurgie op volwassenen wordt uitgevoerd. Dit is niet opgenomen in het RIO van het operatiekwartier. Het protocol wordt niet ter beschikking van de ouders gesteld. o De infrastructuur is onvoldoende afgestemd op de doelgroep: (TK) Op IZ zijn is er beperkt aangepast materiaal aanwezig (geen intubatiemateriaal en beademingsballon voor baby’s) en er zijn geen kindvriendelijke aanpassingen. o Kinderen worden niet steeds behandeld en verzorgd door personeel dat speciaal is opgeleid om kinderen te behandelen en te verzorgen: (TK) Op IZ beschikt men niet over pediatrisch verpleegkundigen. De teamleden hebben geen opleiding gevolgd betreffende pediatrische urgenties. •

De dienst beschikt niet over een multidisciplinair handboek zoals bedoeld in het KB betreffende het zorgprogramma voor kinderen. (NC) Men beschikt over een jaarverslag 2010 en beleidsplan Dienst pediatrie en een jaarverslag en beleidsplan Dienst neonatologie 2010. De projecten uit het beleidsplan werden voorgesteld op een overleg met de hoofdverpleegkundigen, medische diensthoofden, directie en Raad van Bestuur. (SP)

•

Rooming-in wordt op alle kamers van de kinderafdeling toegelaten. Dit bedraagt voor de overnachting 4€. Maaltijden zijn niet verplicht te nemen en kosten 3€ voor het ontbijt, 8€ voor het middagmaal en 4€ voor het avondmaal. (AV)

•

In verband met overleg zijn er volgende verbetermogelijkheden: (TK) o Systematische gestructureerde overlegmomenten met betrokken diensten (OK, medische beeldvorming, spoedgevallendienst, IZ ) om het kindvriendelijk beleid verder op te volgen zijn er niet. o Op de kinderafdeling gebeuren de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen niet systematisch en gestructureerd. Criteria voor een overleg zijn er niet. o Er is geen gestructureerd overleg met niet-pediaters die kinderen opnemen.

Middelen •

De kinderdagafdeling van het Sint Vincentiusziekenhuis beschikt over 20 opgestelde bedden. Er zijn 6 eenpersoonskamers en 7 tweepersoonskamers. De N* afdeling beschikt over 4 posities. Op het moment van de audit was er geen kind opgenomen op de N*afdeling. Uit gesprek blijkt dat er tot maximum 5 kinderen worden opgenomen. (AV)

•

Er wordt weinig gebruik gemaakt van het ouderparticipatie/observatieblad. (Aanb)

•

De architectuur van de kinderafdeling kent volgende verbetermogelijkheden: (TK)

54Auditverslag


o Er is onvoldoende mogelijkheid tot toegangscontrole en controle op wegloopgedrag. Er is vrije toegang via de schemerzone, evenals via de centrale toegangsdeur. o De berging met een kar met onderhoudsprodukten en de vuile utility zijn niet afgesloten. o De speelruimte is klein en niet voorzien van een lavabo. Groepsactiviteiten gaan er niet door. o In een tweepersoonskamer is er geen afscheiding mogelijk tussen de twee posities. o Er is geen controle op de ijking van de weegschalen. o Alleen de medicatie van de reanimatiekar is afgesloten, hierdoor is men niet op elk moment zeker of men over al het nodige materiaal beschikt. •

Op de N* afdeling werden volgende infrastructurele problemen vastgesteld: (TK) o de ruimte is erg beperkt wanneer er meerdere kinderen worden opgenomen. De eenheid is niet toegankelijk met een bed. o er is weinig privacy voor het geven van borstvoeding of skin to skin contact. o tijdens de zomermaanden kan ondanks de zonnewering de temperatuuur op de afdeling boven de 25°C oplopen.

•

Bloednames en andere onderzoeken worden uitgevoerd in een apart onderzoekslokaal waardoor pijnlijke ervaringen losgekoppeld worden van het verblijf in een ziekenhuiskamer. (SP)

•

Men beschikt over tal van folders voor de ouders en voor de kinderen. Bv. Vincent zonder pijn, ontslagformulier; Joepie, ik mag naar huis. (SP)

•

Er werden gehospitaliseerde kinderen gezien op de kinderafdeling zonder identificatiearmbandje. (NC)

Medewerkers •

Men beschikt in het Sint-Vincentiusziekenhuis over 4 pediaters. Allen werken ze fulltime. (AV)

•

De personeelsequipe van de kinderafdeling bestaat uit: (AV) o 11,05 VTE pediatrische verpleegkundigen waaronder 1 VTE hoofdverpleegkundige o 0,8 VTE vroedvrouw o 1,13 VTE gediplomeerde verpleegkundigen kwalificatieniveau 5 o 0,07 VTE begeleider starters o 0,5 VTE spelbegeleiding het ganse jaar + 1 VTE spelbegeleiding van december tot maart en 0,5 VTE in oktober en november en van april tot mei. (SP) o 0,5 VTE kinderpsycholoog o 0,1 VTE administratieve medewerker.

55Auditverslag


•

De equipe voor de materniteit en de N* bestaat uit: 11,71 VTE vroedvrouwen waaronder 1 VTE hoofdvroedvrouw 5 VTE vroedvrouwen van de mobiele equipe voor langdurige vervanging 0,07 VTE begeleider starters Allen met ruime ervaring of met recent diploma vroedvrouw. (AV) s‘ Nachts wordt de permanentie van de N*afdeling de ene week waargenomen door de vroedvrouwen van de materniteit, de andere week door de pediatrisch verpleegkundigen van de kinderafdeling.

Processen •

De kinderartsen bespreken tijdens de week dagelijks alle opgenomen kinderen op de kinderafdeling in aanwezigheid van de hoofdverpleegkundige en eventueel de kinderpsycholoog. Daarna toeren ze dagelijks (tijdens de week) bij hun eigen patiënten met de hoofdverpleegkundige of de verantwoordelijke verpleegkundige. Voor zondagen en feestdagen is er een wachtdienst uitgewerkt voor alle patiënten (M, N* en E). (AV) Tijdens de ochtendbriefing van de verpleegkundigen is ook de spelbegeleiding en kinderpsycholoog aanwezig. (SP)

•

Naar aanleiding van een project is men recent gestart met observaties op de werkvloer door het verpleegkundig diensthoofd om verbeterpunten in de organisatie te zoeken. (SP)

•

De procedurenota vermoeden van kindermishandeling werd voor 2006 ziekenhuisbreed uitgemaakt en recent nagekeken en aangepast. Na de opmaak werd in een teamvergadering de procedure voorgesteld en recent werd er een bijscholing over intrafamiliaal geweld gevolgd. Specifieke ziekenhuisbrede vorming zou de toepassing van de procedure kunnen ondersteunen. (Aanb)

•

Het ziekenhuis beschikt over een werkgroep pijnbeleid, een pijnhandboek en een procedurenota pijnbestrijding bij kinderen. Deze procedurenota werd opgesteld door de pediaters na overleg met anesthesie en met inspraak van de chirurgen. Bijscholing over de procedure werd gegeven in een teamvergadering van de kinderafdeling waar ook spoedverpleegkundigen en een anesthesist aanwezig waren. (AV)

Resultaten •

Er werden 896 kinderen gehospitaliseerd in het Sint-Vincentiusziekenhuis in 2010. Hiervan kwamen er 871 op de kinderafdeling terecht. De bezettingsgraad van de kinderafdeling was 47,74 % en de gemiddelde ligduur was 3,41 dagen . Het aantal opnames met een pediater als behandelend arts was 763. Het aantal met een nietpediater als behandelend arts was 108. (AV)

56Auditverslag


•

Er waren in totaal 663 dagopnames van kinderen tot en met 14 jaar in 2010. 48,9% werd opgenomen op de kinderafdeling, 20,9% op het pediatrisch dagziekenhuis, 23,8% op het dagziekenhuis (AV) en 6,4% op een andere verpleegafdeling. (NC)

•

In 2010 werden er 2007 kinderen gezien op de spoedgevallendienst. 266 kinderen werden gezien op de spoedgevallendienst door een pediater. (AV)

•

Er werden in 2010 24 kinderen opgenomen voor hospitalisatie op volwassenafdelingen. Er werden 26 volwassenen opgenomen op de kinderafdeling in 2010. (NC)

•

Er werd in 2010 1 kind opgenomen op de eigen dienst intensieve zorgen. Er werden 7 kinderen naar de intensieve zorgen van een ander ziekenhuis doorgestuurd. (AV)

•

In 2010 waren er 29 opnames op N* (261 dagen). (AV)

•

Het inductiepercentage bedroeg in 2010 20,6 % (Vlaams gemiddelde 23,8%) en het sectiopercentage 21,6% (Vlaams gemiddelde 19,4%). (AV)

•

In 2010 verbleef bij 76% van de kinderen opgenomen op een kinderafdeling een ouder. (AV)

•

Het aantal kinderen die in het OK tot bij inductie door een ouder begeleid worden, schat men op 98 à 99%. 98 à 99% van de kinderen worden naar schatting door minstens één ouder vergezeld op recovery. (AV)

57Auditverslag


10 Zorg voor chirurgische patiënten Situering •

Het AZ Sint-Vincentius heeft een operatiekwartier met 4 zalen en een recovery met 10 posities, waarvan 1 in een afsluitbare box.

•

Chirurgische patiënten in daghospitalisatie komen terecht op het gemengd daghospitaal dat 22 plaatsen telt en zich momenteel in een containergebouw bevindt. Kinderen worden voor dagingrepen op het pediatrisch daghospitaal op de kinderafdeling opgenomen. Dit aspect wordt besproken in het hoofdstuk “zorg voor kinderen”. Geriatrische dagopnamen gebeuren op de geriatrieafdeling.

•

Tijdens de audit werden het operatiekwartier (+ recovery), het gemengd dagziekenhuis, en de afdeling heelkunde (C3) bezocht.

•

Er werd gesproken met het medisch diensthoofd en de hoofdverpleegkundige van het OK/CSA, met de hoofdverpleegkundige van het daghospitaal en met de hoofdverpleegkundige en andere medewerkers van de verpleegafdelingen. Er werden 6 dossiers ingekeken.


Is samenspraak met de huisartsen zijn peri-operatieve mapjes ontwikkeld. Ze bevatten een blad voor anamnese en klinisch onderzoek door de huisarts en een luik waar de chirurg en de anesthesist opmerkingen kunnen formuleren. Tenslotte is er een blad waarop de ASA klasse kan aangeduid worden. (AV)

•

Ouders kunnen bij hun kind blijven tot bij inductie en vanaf het ontwaken op recovery. In tussentijd wachten zij in de wachtzaal nabij het operatiekwartier, of op de afdeling bij langer durende ingrepen. (AV)

•

Er is een OK-commissie (“Stuurgroep OK”) die 2 keer per jaar bijeenkomt, ondermeer voor de toewijzing van de zalen. De voorbije twee jaar is men er, dankzij een efficiënte en strikte planning, in geslaagd om gedurende de zomervakantie een zaal te sluiten. Daarnaast is er nog een maandelijks overlegcomité en een dagdagelijks bestuur. (AV)

•

Er wordt sinds juni 2011 gewerkt met een “surgical safety checklist” op basis van de WHO-checklist maar aangepast aan de eigen situatie. Voorlopig gebruikt men de lijst voor ingrepen binnen drie disciplines. De lijst wordt ingevuld vanaf de aankomst in de pre-anesthesieruimte van de recovery of in de onthaalruimte (check identiteit, ingreep, chirurg en kant). Een evaluatie van het effectieve gebruik van de checklist is voorzien. (AV)

58Auditverslag


Er zouden nog bijkomende checklisten kunnen ontwikkeld worden om andere onderdelen van het chirurgisch proces beter te controleren (bv. check identificatiearmbandje voor vertrek naar OK, check aanwezigheid pre-operatieve onderzoeken…). (Aanb) •

Er is een ziekenhuisbreed postoperatief pijnbeleid ontwikkeld, maar dit beleid is nog niet helemaal geïmplementeerd. (TK) Het werken met standaard protocols betekent een vereenvoudiging waarbij sneller kan ingespeeld worden op de individuele pijn, wat de patiënt ten goede komt.

•

Er is recent een nieuw reglement van inwendige rode in voege getreden. Hierin is niet vastgelegd dat dagingrepen bij de planning voorrang moeten krijgen op ingrepen bij patiënten in klassieke hospitalisatie. Evenmin is de wettelijke voorrangsregeling voor kinderen opgenomen. (NC)

Middelen •

Het operatiekwartier bestond oorspronkelijk uit 3 zalen. De opbouw en zonering is daar ook aan aangepast. In de onthaalruimte worden de meeste patiënten verbed en daarna naar de voorbereidingruimte van de zalen A, B of C gebracht. Slechts een beperkt aantal patiënten wordt in bed tot in de voorbereidingsruimte gereden en daar op een operatietafel verlegd (bv. bij heupfractuur). Afval en vuile instrumenten kunnen via doorgeefkasten opgehaald worden langs een buitengang die aansluit op de vuile zone van de CSA. De recovery, met een afsluitbare box voor kinderen, is ruim (10 posities) en ligt naast de onthaalruimte, langswaar men terug vertrekt naar de afdelingen. Later werd het operatiekwartier tweemaal uitgebreid. Een eerste uitbreiding betrof zaal D met zijn voorbereidingsruimte, die oorspronkelijk deel uitmaakte van de spoedgevallendienst (en waarvan de gebarricadeerde deur nog steeds aangeduid staat als “Box 6). Patiënten voor deze zaal, waarin alleen ingrepen bij ambulante patiënten plaatsvinden, moeten wachten in de wachtzaal van de spoedgevallendienst of, wanneer het daar te druk wordt, op klapstoeltjes in de gang nabij de voorbereidingsruimte van zaal D, die uitgeeft op de spoedgevallendienst. (AV)

•

De 4 zalen zijn gelijkaardig ingericht en ook de anesthesie- en materiaalkarren zijn op uniforme wijze samengesteld. De anesthesietoestellen en monitors in de verschillende zalen zijn van hetzelfde merk. In alle zalen is de elektronische resultatenserver oproepbaar en kunnen de radiologische beelden via PACS getoond worden. (SP)

•

Op het dagziekenhuis is de centrale gang smaller dan een bed. Hierdoor moeten patiënten die met een bed moeten verplaatst worden, soms doorheen een of meerdere kamers gereden worden. (TK) Men is met de bouw van nieuwe dagziekenhuizen begonnen. Voor de inrichting van de ruimte heeft men nog alle mogelijkheden. Best informeert men zich grondig om ieder dagziekenhuis maximaal op de doelgroep af te stemmen. (Aanb)

59Auditverslag


Momenteel is de verpleegpost zeer klein qua oppervlakte, hetgeen een goede werking soms compromitteert. (TK) Zo moet de verpleegkundige die instaat voor de chemotherapie toediening de infusen klaarmaken in de ruimte waar ook de medicatievoorraad zit en waar er veel mensen in en uit lopen, waardoor ze niet geconcentreerd kan werken. In het ander deel van de verpleegpost liggen alle dossiers naast elkaar, waardoor het soms niet duidelijk is welke patiënten al behandeld werden en welke niet. •

Er is een apart verpleegkundig dossier ontwikkeld voor de dagopnames. Zo is er een algemeen formulier, een specifiek formulier voor de lokale ingrepen, voor FAKO/IOL, artroscopieën en een voor de coloscopieën. (AV)

•

Men beschikt niet over een elektronisch plannings- en /of opvolgsysteem. (Aanb) De planning gebeurt op papier, deels op basis van getypte gegevens, deels op basis van ingescande en slecht leesbare handgeschreven notities. Dit houdt een risico in op fouten en op onvolledigheid van de informatie. (TK)

Medewerkers •

Er zijn 6 anesthesisten. (AV)

•

Naast de hoofdverpleegkundige (1 VTE) zijn er voor het OK 7,52 VTE verpleegkundige bachelors en 11,64 VTE gediplomeerde verpleegkundigen. De logistieke ondersteuning gebeurt door 2 verpleegkundigen die ook moeten instaan voor het interhospitaaltransport en ook logistieke taken hebben op de CSA. Er is geen administratieve ondersteuning. (AV) ‘s Nachts en in het weekend is er maar 1 verpleegkundige van wacht. Bij operaties wordt hulp gevraagd van een nachtverpleegkundige van spoed (“N10”), maar deze is volgens de procedure ook ingeschakeld in het cascadesysteem dat in werking treedt als de ziekenwagen moet uitrukken of als er een interne reanimatieoproep of brandalarm is. Hierdoor is deze hetzij niet beschikbaar om de permanentie van spoed te vervullen, (NC) hetzij wordt de operatie in niet kwaliteitsvolle omstandigheden verdergezet, wat een impact kan hebben op de veiligheid van de patiënt. (TK)

•

Wanneer er een anesthesist van wacht is voor IZ, wordt deze wacht systematisch gecumuleerd met de wacht anesthesie voor OK. Hierdoor kan de anesthesist tijdens een operatie weggeroepen worden voor een urgentie op IZ. (TK)

•

De laatste paar jaren zou er geen opleiding geweest zijn voor de medewerkers van het dagziekenhuis over reanimatietechnieken. (NC)

•

De equipe van het daghospitaal bestaat uit: (AV) o 4,25 VTE verpleegkundige bachelors o 1,0 VTE gediplomeerde verpleegkundigen o 0,63 VTE logistieke ondersteuning

60Auditverslag


Voor 2643 chirurgische dagingrepen moet er een equipe zijn van minstens 3,3 VTE verpleegkundige bachelors en administratieve ondersteuning tijdens de openingsuren. Op het dagziekenhuis werden er echter ook 2702 niet-chirurgische dagopnames geteld. Indien men dezelfde redenering doortrekt voor de niet-chirurgische dagopnames, dan heeft men nood aan 6,7 VTE verpleegkundigen. Bij terugkomst van een personeelslid dat momenteel langdurig afwezig is (0,8 VTE) en daarom niet meegeteld werd, blijft een tekort van 0,65 VTE. (TK)

Processen •

Op basis van tijdsregistraties verdeelt men de zalen over de chirurgen. Men slaagt er in het programma vrij goed te volgen zonder veel uitloop of overuren. (AV)

•

Men heeft aandacht voor de vereenvoudiging van logistieke processen: zo werkt men met een 10-tal custom packs en wil men dit aantal nog uitbreiden. (SP) Wel zou men op nog meer plaatsen kunnen werken met een First-in-First-out systeem en met barcodes voor alle materialen, zodat meer processen kunnen toevertrouwd worden aan logistieke medewerkers. (Aanb)

Resultaten •

Het operatiekwartier en daghospitaal beschikken over een jaarverslag en een beleidsplan, die naast activiteitsgegevens ook verbeterprojecten en indicatoren bevatten die een beeld geven van de kwaliteit van zorg. (SP)

•

In 2010 waren er 7608 ingrepen. Ten opzichte van 2006 is dat een stijging met 11,7%. (AV)

61Auditverslag


11 Zorg voor kritieke patiënten 11.1 Spoedgevallen Situering •

Er is een spoedgevallendienst. Binnen het kader van een PIT-project rijdt men uit met een ziekenwagen. Tijdens weekdagen en een deel van het weekend is de ziekenwagen bemand met 2 verpleegkundigen, tijdens een ander deel van het weekend (op zaterdag tussen 13 en 21 uur en op zondag tussen 6u30 en 13u) door een verpleegkundige en een ambulancier van de brandweer.

•

De interne MUG wordt georganiseerd door het personeel van de gespecialiseerde spoedgevallendienst en intensieve zorgen.

•

Tijdens de audit werd de gespecialiseerde spoed bezocht. Er werd gesproken met de hoofdverpleegkundige en een assistent.


Er is een multidisciplinaire werkgroep waarin het medisch diensthoofd, de BAGartsen, de hoofdverpleegkundige en spoedverpleegkundigen vertegenwoordigd zijn. Van de medische beeldvorming, labo, IZ, operatiekwartier en onthaal worden mensen naargelang het onderwerp uitgenodigd. Uit deze samenwerking stelde men een nieuw reglement van inwendige orde op met de gemaakte afspraken. (SP)

•

Men beschikt over een jaarverslag spoedgevallen en een apart jaarverslag van de ziekenwagen. Hierin zijn, naast activiteitgegevens, ook parameters opgenomen die een beeld geven van de kwaliteit van zorg (overlijdens, ongeplande terugkeer naar spoed, doorstroomtijden...). (SP)

•

Op medisch vlak werkt men overdag met spoedartsen. Deze moeten na een eerste orïentatie de arts van de discipline naar wie de patiënt verwezen is, contacteren. (AV)

•

Er is een belangrijk oneigenlijk gebruik van de spoedgevallendienst. Zo laten specialisten die geen plaats meer hebben op de consultaties de patiënten tussendoor naar de spoed gaan. 22% van de patiënten (=3476 patiënten) is “verwezen door een arts-specialist van de eigen instelling”. (TK)

Middelen

62Auditverslag


•

Momenteel zit men in een tussenfase tussen de oude spoedgevallendienst en de nieuwe, waarbij er een nieuwe inkom zal gerealiseerd worden. Momenteel bevindt de garage zich noodgedwongen aan de achterzijde van de dienst. (AV)

•

Een van de boxen (box 6) maakt geen deel meer uit van de dienst, maar behoort tot het operatiekwartier. Patiënten voor deze zaal wachten in de wachtzaal van de spoedgevallendienst of op klapstoeltjes in de gang. Ook het transport van vuile instrumenten naar de CSA moet via de spoed verlopen. (AV) Het zou beter zijn om samen met de verbouwingen beide patiëntenpopulaties uit elkaar te houden en transport met instrumenten niet doorheen de spoed te laten verlopen. (Aanb)

•

Er zijn infrastructurele tekorten, waarbij de veiligheid van het personeel soms in het gedrang komt. (TK) o De onthaalruimte heeft een open balie. Patiënten moeten doorheen de balie naar de wachtzaal. o Er is geen visueel toezicht op patiënten die zich in de wachtkamer bevinden. Er is geen oproepsysteem in de wachtzaal. o Eigenlijk heeft men maar 3 posities om patiënten op te nemen ter observatie. Indien een vierde patiënt moet opgenomen worden, plaats men een gewoon bed in de gipskamer. (NC) o De isolatiekamer is klein en er is geen verankerd bed. Er ligt alleen een kunststofblok, dat nog nooit gebruikt werd en niet van onbrandbaar materiaal is. (TK) Er is geen klok zichtbaar opgehangen. (Aanb) o Er is weinig bergruimte. o Men beschikt niet over een decontaminatieruimte. o Er is geen lokaal waar de triage van patiënten kan gebeuren. Dit gebeurt nu in de gang aan de balie.

•

Er is aandacht voor uniformiteit van het materiaal en de inrichting van de kasten. Bijna alle boxen beschikken over pick-up monitors, zodat monitoring tijdens het transport naar de afdeling of naar IZ mogelijk is. Men beschikt niet over centrale monitoring. (Aanb)

Medewerkers •

De vaste medische equipe op spoed bestaat uit 6 parttime BAG-artsen, onder leiding van een halftijdse anesthesist. Alle specialisten, behalve de geriaters, participeren aan het wachtsysteem (disciplinewacht). (AV)

•

De functie moet beschikken over een eigen specifiek verpleegkundig team waarbij een permanentie van 24 uur op 24 uur wordt verzekerd door ten minste 2 verpleegkundigen, waaronder minstens 1 drager is van de bijzondere beroepstitel van gegradueerde verpleger of gegradueerde verpleegster in de intensieve zorg en spoedgevallenzorg1. Dit team moet aangepast worden naar gelang van de

1 Tenzij hij/zij als gegradueerd of gebrevetterd verpleger of verpleegster kan bewijzen dat hij/zij op het ogenblik van de bekendmaking van het koninklijk besluit van 27 april 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie “gespecialiseerde 63Auditverslag


activiteiten van de dienst, hierbij gelden dezelfde bekwaamheidsvereisten. Aangezien vanuit de spoed een ziekenwagen wordt bemand, dient men, naast de permanentie voor de spoedgevallendienst, hiervoor de equipe van de spoedgevallendienst navenant uit te breiden. Dit is niet het geval: bij uitruk van de ziekenwagen wordt door middel van een cascadesysteem beroep gedaan op verschillende verpleegkundigen die geen deel uitmaken van de equipe van de spoedgevallendienst om de permanentie op de spoedgevallendienst te waarborgen (IZ, algemene waak die ’s nachts hulp biedt op dienst 5, verpleegkundige medische beeldvorming). (NC) Aangezien men er voor kiest om de ziekenwagen te bemannen met 1 en meestal met 2 verpleegkundigen dient men hiervoor de spoedequipe navenant uit te breiden. Gezien het aantal uren men zich beschikbaar moet houden, is voor deze permanenite 5,8 + 5,2 VTE nodig, bovenop de bestaffing die vereist is om de permanentie op de spoedgevallendienst te vervullen (= 2 x 5,8 VTE = 11,6 VTE). In totaal is dus een verpleegkundige equipe van 22,6 VTE nodig op de spoedgevallendienst om alle permanenties te vervullen. Momenteel bestaat de verpleegkundige equipe van de spoedgevallendienst uit 15 (13,60 VTE) verpleegkundige bachelors (waaronder de hoofdverpleegkundige) en 2 (1,50 VTE) gediplomeerde verpleegkundigen, samen komt dit neer op 15,1 VTE verpleegkundigen. Supplementair worden nog 2 VTE ingezet (op OK/spoed). (AV) Allen hebben de cursus spoedgevallenzorg en intensieve zorg gevolgd, van de bachelors heeft slechts 1 persoon geen BBT, en van 1 andere is de BBT nog in aanvraag. (SP) Het spoedpersoneel heeft nog taken buiten de spoedgevallendienst. Zo bieden spoedverpleegkundigen hulp op IZ, OK en CSA (en omgekeerd) en worden zij structureel ingezet binnen de functie intensieve zorgen, waar de spoedverpleegkundigen om de andere week 1 van beide nachtdiensten leveren (9u x 7 dagen x 26 weken = 1 VTE). Dit betekent dat er ongeveer 16,1 VTE overblijft om de taken op de spoedgevallendienst te vervullen. Er is dus een tekort van 6,5 VTE in de verpleegkundige equipe van de spoedgevallendienst. (NC) •

Men kan niet steeds een permanentie van 2 verpleegkundigen op spoed, waarvan 1 met BBT, garanderen. (NC) Deze verpleegkundigen mogen, conform de omzendbrief van Decoster de dienst verlaten om elders in het ziekenhuis hulp te verlenen, maar zij mogen niet structureel ingezet worden (bv. verplichte

spoedgevallenzorg” moet voldoen om erkend te worden, minstens 5 jaar ervaring heeft opgedaan hetzij in een erkende dienst voor intensieve verzorging, hetzij in een dienst voor intensieve behandeling die beantwoordt aan de omschrijving in de bijlage 3 van het koninklijk besluit van 28 november 1986 houdende vaststelling van de normen waaraan een dienst voor medische beeldvorming waarin een transversale axiale tomograaf wordt opgesteld, moet voldoen om te worden erkend als medisch-technische dienst zoals bedoeld in artikel 6bis, §2, 6°bis, van de wet op de ziekenhuizen van 23 december 1963 (= artikel 58 van de wet op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, gecoördineerd op 10 juli 2008), hetzij in een spoedgevallendienst die beantwoordt aan de omschrijving in de bijlage 1 bij voormeld besluit van 28 november 1986. 64Auditverslag


aanwezigheid tijdens bepaalde uren, opnemen van andere permanentie…) en moeten ten allen tijde kunnen terugkeren naar de spoedgevallendienst indien er zich patiënten aanbieden. De permanentie op de spoed moet gewaarborgd blijven, ook indien 1 of meer verpleegkundigen uitrukken met een ziekenwagen. Tijdens de week dat er een spoedverpleegkundige op IZ werkt ’s nachts: bestaat de minimumbestaffing op spoed uit 2 verpleegkundigen (“N12” en “N10” genaamd). De N12 blijft op de spoedgevallendienst tijdens een uitruk van de 100wagen. De N10 cumuleert haar taak van spoedverpleegkundige met die van algemene wacht voor het verpleegkundig departement, daarenboven gaat hij/zij hulp bieden op D5 als het rustig is op de spoedgevallendienst, werkt hij/zij als omloopverpleegkundige tijdens spoedoperaties en rukt hij/zij uit indien er een 100oproep is. De N12 neemt tijdens de uitruk van N10 de functie van algemene waak over tot N10 terug is. Bij een 100-oproep wordt de N10 vergezeld door een van de twee verpleegkundigen van IZ (“N4”), die zelf vervangen wordt door de nachtdienst die gedeeld wordt door de diensten H2 en C3 (de “N13”). De overblijvende verpleegkundige op IZ brieft de N13 over de aanwezige patiënten en blijft eindverantwoordelijke voor alle patiënten tot de N4 terug is. De nachtverpleegkundige van de dienst medische beeldvorming (“N11”), biedt hulp op de geriatriedienst als er geen activiteiten op de dienst beeldvorming zijn en gaat bij een 100-uitruk naar de spoedgevallendienst. Indien het daar rustig is, keert zij terug naar de geriatrieafdeling. Tijdens de week dat er geen spoedverpleegkundige op IZ werkt ’s nachts: werken er twee verpleegkundigen op de spoedgevallendienst (N12 en N10), waarbij de N10 ook de algemene waak is en daarenboven hulp gaat bieden op D5 als het rustig is op de spoedgevallendienst. Bij een 100-oproep rukken zowel de N10 als de N12 uit. Zij worden vervangen door de tweede verpleegkundige van IZ (N4) en door de verpleegkundige van de medische beeldvorming (die anders hulp gaat bieden op de geriatrieafdeling). De N4 neemt de taak van algemene waak over van N10 tot die terug is. Op IZ wordt de N4 vervangen door de N13 zoals hierboven beschreven. Er kunnen zich verschillende situaties voordoen waarbij verpleegkundigen zich niet vlot kunnen vrijmaken op het moment dat de ziekenwagen uitrukt: (NC) - de N10 kan zich niet vlot vrijmaken indien hij/zij als omloopverpleegkundige helpt op het operatiekwartier, aangezien er ’s nachts maar 1 oproepbare wacht is voor het operatiekwartier. - bij interne reanimatie moet de N12 zich ter plaatse begeven met de reanimatiekar. Ook tijdens dergelijke taak kan men zich niet snel vrijmaken om de permanentie op de spoedgevallendienst in te vullen. - ook de verpleegkundige van de medische beeldvorming kan zich niet steeds onmiddellijk vrijmaken om zich naar de spoedgevallendienst te begeven (bv. nachtelijke CT). Bovendien kan er geen sprake zijn van een kwalitatieve overdracht van de patiënten die zich op spoed bevinden op het moment van een 100-uitruk waarbij de beide spoedverpleegkundigen vertrekken en worden vervangen door de 65Auditverslag


verpleegkundige van IZ die geen van de aanwezige patiënten kent. Indien men wel een kwalitieve overdracht houdt, kan de 100-wagen niet snel vertrekken. (TK) •

De verpleegkundigen die de permanentie overnemen op de spoedgevallendienst bij uitruk van de ziekenwagen, hebben niet steeds de gepaste expertise en ervaring om zorgtaken op dergelijke specifieke dienst te vervullen. (TK)

•

Er is onvoldoende aandacht voor differentiatie en taakuitzuivering binnen het verpleegkundige team. (TK) o Er is maar een zeer beperkte administratieve ondersteuning (0,1 VTE). o Er is geen logistieke ondersteuning. o De hoofdverpleegkundige neemt veel administratieve en logistieke taken op (onthaal, inschrijving, bespreken van kamer…) en is systematisch mee ingeschakeld in de zorg, hetgeen zijn managementstaak in het gedrang brengt. Er blijft te weinig tijd over hiervoor (“wanneer de werkdruk het toelaat”). o De verschillende functies (triage, 100 verpleegkundige) zijn niet uitgeschreven in functieomschrijvingen en –profielen.

•

De inscholing verloopt stapsgewijs: nieuwe medewerkers lopen dubbel en krijgen daarna verantwoordelijkheid over patiënten. Na 1 jaar mogen ze alle taken zelfstandig uitvoeren. (AV)

•

Er gebeurde in 2008 en 2009 een werkstressmeting door een Nederlandse universiteit. In beide studies scoorde men goed qua sociale ondersteuning van de verpleegkundigen, zowel door de collega’s als door de hoofdverpleegkundige. De personeelsbezetting bleek een knelpunt in de tweede studie. (AV)

Processen •

Men neemt sinds februari 2011 deel aan het “Project Integrale Zorg Suïcidepogers” van de Vlaamse overheid en heeft IPEO I ingevoerd voor de screening op suïciderisico. De liaisonpsychiaters staan daarna in voor de eventuele afname van IPEO II. (AV) o Spoedverpleegkundigen kregen vorming over suïcide in 2010 en over omgaan met agressie in 2009. De vorming over suïcide werd ook door de spoedartsen, de liaisonpsychiaters en de psychologen gevolgd. (SP)

•

Voor opvang van familie bij crisissituaties, gebeurt dit in eerste instantie door de spoedopnameverpleegkundige. Overdag kan men daarnaast beroep doen op de totaalzorg, waaronder de pastorale dienst, de psychologe en de sociale dienst vallen. (AV) ’s Nachts en in het weekend is er onvoldoende ondersteuning. (TK)

•

Het kindvriendelijk en –veilig beleid op spoed is uitgeschreven in het protocol kindvriendelijkheid. In dit kader zijn er een aantal initiatieven: (SP) o Er is een aparte kinderbox, waarin het ziekenhuisbrede thema terugkomt.

66Auditverslag


o Vorming inzake pediatrische urgenties wordt intern georganiseerd. Er is daarover overleg geweest met de pediaters. (AV) We bevelen aan om minimum jaarlijks bijscholingen te organiseren. o Men beschikt over aangepast materiaal voor kinderen (pediatrische urgentiekoffer, pediatrische materiaalkar). o Het pediatrisch pijnprotocol is uitgeschreven met diverse pijnmetingen volgens leeftijd. Daarnaast is er nog ruimte voor verbetering: (TK) o De beoordeling van de urgentiegraad gebeurt niet aan de hand van aangepaste instrumenten (specifieke aanmeldingsklachten voor kinderen binnen de triage / PAT (Pediatric Assessment Triagle)). (Aanb) o Men kan op spoed geen beroep doen op de spelbegeleiding of psychosociale begeleiding voor de voorbereiding op ingrepen of onderzoeken. o Het pediatrisch pijnbeleid wordt nog niet door alle artsen gevolgd. •

Doorstroomtijden worden geregistreerd, maar wachttijden niet. De patiënten worden alleen in algemene termen over de wachttijden geïnformeerd via de onthaalbrochure en een affiche in de wachtzaal. Concrete informatie over actuele wachttijden is niet voorhanden. (Aanb)

•

75-plussers worden in principe gescreend op hun geriatrisch risicoprofiel met GRP. Op weekdagen is er steeds een geriater beschikbaar die deze patiënten komt onderzoeken op spoed. (AV)

Resultaten •

In 2010 waren er op spoed in totaal 15679 patiënten (gemiddeld 43 tot 49 op weekdagen en gemiddeld 35 op zaterdag en 32 op zondag). Dit komt neer op een groei van 95% over 15 jaar. Hiervan werden er 3700 gehospitaliseerd. 7812 (50 % van de) patiënten bieden zich spontaan op spoed aan zonder verwijzing van de huisarts. Er wordt geen remgeld aangerekend bij oneigenlijk gebruik van spoed. (AV)

•

Er gebeurden 1414 ritten van de 100-ziekenwagen, waarvan 1356 via het 100centrum. 33% van de uitrukken gebeurt tijdens de ochtenshift (6-13u), 39% tijdens de namiddag (13-21u) en 28% tijdens de nacht, waarbij het hoogst aantal uitrukken wordt waargenomen op zaterdag en zondag. (AV)

•

In 2010 werd geen enkele patiënt afgezonderd op spoed. (AV)

11.2 Intensieve zorgen Situering

67Auditverslag


•

Men beschikt binnen het AZ Sint-Vincentius te Deinze over een intensieve afdeling met 6 bedden.

•

Tijdens de audit werd er gesproken met het medisch diensthoofd, de hoofdverpleegkundige en verpleegkundigen van de dienst intensieve zorgen. Er werd 1 verpleegkundig dossier ingekeken.


Men beschikt over een afdelingsbeleidsplan, dat bestaat uit 4 beleidsdoelstellingen die uitgewerkt werden in projecten. Een interne evaluatie (SWOT) waarbij alle verpleegkundigen betrokken waren, lag aan de basis voor de keuze van doelstellingen. (SP) Het jaarverslag is beperkt tot verpleegkundige verbeteracties, wordt niet gestaafd met cijfers en geeft geen beeld van de kwaliteit van klinische zorg. (TK)

•

Binnen het recent goedgekeurde RIO (20 september 2011) zijn de opnamecriteria voor IZ uitgeschreven aan de hand van pathologiegroepen. Deze worden eveneens gehanteerd als ontslagcriteria. Opnames en ontslagen gebeuren in overleg met de intensivist of de wachtarts. (AV)

•

De procedure voor overbezetting is gekoppeld aan de opname en ontslagcriteria. Vanaf een bezetting van 100% worden de aanwezige patiënten samen met de arts van wacht overlopen. Opnamestop of uitstellen van geplande chirurgische ingrepen zijn beschreven en worden in praktijk zo nodig uitgevoerd. (AV)

•

Er is een (informele) samenwerking tussen de intensivisten, de pneumoloog en de klinisch bioloog voor het antibioticabeleid. Er is patiëntgebonden (telefonisch) overleg waarbij er bijgestuurd wordt op basis van de resultaten (kweken). (AV) Het medisch diensthoofd heeft er geen zicht op of alle artsen die instaan voor de zorg van kritieke patiënten deze werkwijze hanteren. (TK) Voor het implementeren van de “VAP care bundle” is er overleg met de klinisch bioloog en de ziekenhuishygiënist. (SP)

•

Er is onvoldoende aandacht voor gestructureerd overleg, o.a. met de diensten en disciplines waarmee men samenwerkt. (TK) o Er is geen apart systematisch beleidsmatig overleg tussen de hoofdverpleegkundige en het medisch diensthoofd van IZ. Overleg gaat ad hoc door (bv. opstart VAP bundel). o Er is geen systematisch apart overleg met OK en spoed. Overleg gaat ad hoc door bij problemen of opstart van nieuwe items. Er is niet steeds verslaggeving. o Er is geen beleidsmatig overleg binnen de groep van artsen die kritieke patiënten behandelen. o De overdracht van de wacht is beperkt tot de artsen binnen een zelfde discipline. Er is geen systematisch briefingmoment over alle opgenomen patiënten met de arts die instaat voor de IZ wacht. Dit houdt een risico in

68Auditverslag


naar patiëntveiligheid. We bevelen aan om structureel een overdracht in te bouwen en dit bedside te laten gebeuren. (Aanb) o Patiëntgebonden overleg tussen de artsen die bij de behandeling van eenzelfde patiënt betrokken zijn, gebeurt vooral telefonisch of gaat door op het operatiekwartier (zonder dossier, niet bedside). (Aanb)

Middelen •

De toegang tot de dienst IZ is afgesloten voor onbevoegden (hoofdingang) via een cijferslot. Bezoekers dienen zich aan te melden via de bel in de wachtzaal. (AV)

•

Alle boxen beschikken over natuurlijk daglicht en één box heeft een sas. Vijf van de zes boxen zijn voldoende ruim en laten het bijplaatsen van apparatuur toe (bv. dialyseapparaat, reanimatiekar, steriele technieken …). (AV) Box 104 is zeer ruim en laat toe dat er een bed bijgeplaatst wordt voor rooming-in wanneer kinderen op IZ worden opgenomen. (SP)

•

Volgende infrastructurele knelpunten werden opgemerkt: (TK) o Box 109 is te klein om steriel werken te kunnen garanderen in een urgente situatie. (TK) o Er is onvoldoende bergruimte voorzien. Hierdoor plaatst men zetels en WC stoelen in box 104 (ongeacht of er daar een patiënt is opgenomen). o Men beschikt niet over een aparte gespreksruimte. o Men beschikt niet over een ontspanningsruimte voor het personeel. o De wachtzaal is te klein en biedt niet voldoende plaats aan alle bezoek wanneer er meerdere patiënten opgenomen zijn. Op moment van de audit zat de wachtzaal overvol met het bezoek voor 1 patiënt.

•

Men heeft aandacht voor de uniformiteit van het materiaal. (SP) De 6 individuele boxen zijn quasi identiek ingericht. Alle monitors werken volgens hetzelfde systeem. Alle beademingstoestellen zijn van hetzelfde merk.

•

Voor het periodieke onderhoud van monitors en beademingstoestellen is er een contract met de betreffende firma’s. De spuitpompen worden jaarlijks nagekeken door een lid van de technische dienst die hiervoor opgeleid is vanuit de firma. (SP) De beademingstoestellen worden slechts jaarlijks nagekeken. Dit dient tweemaal per jaar te gebeuren. (TK)

Medewerkers •

Het medische team op IZ bestaat uit 20 artsen vanuit verschillende disciplines (anesthesie, chirurgie, orthopedie, gastro-enterologie, cardiologie, neurologie, geriatrie), waaronder 3 intensivisten en 2 urgentisten. (AV)

•

De medische permanentie op de dienst intensieve zorgen is niet optimaal georganiseerd en garandeert niet dat patiënten steeds de meest optimale zorg krijgen (effectief, tijdig, efficiënt, aangepast, veilig). (TK)

69Auditverslag


o De medische permanentie door de intensivist – anesthesist wordt overdag tijdens de week gecumuleerd met georganiseerde activiteiten in het ziekenhuis (anesthesie bij operaties, activiteiten op de materniteit, …). (TK) o Daarbuiten wordt de medische permanentie systematisch gecumuleerd met de poortwacht en de disciplinewacht van de arts die de permanentie opneemt. Wanneer de medische permanentie op de dienst intensieve zorgen wordt waargenomen door een anesthesist, wordt er niet voorzien in een afzonderlijke oproepbare geneesheer – specialist in de anesthesie – reanimatie ten behoeve van het operatiekwartier (11 maal in oktober 2011). o De geneesheer specialist die de inslapende medische permanentie op IZ waarneemt, wordt niet gebriefd over alle patiënten die opgenomen zijn op IZ. Enkel binnen de eigen discipline is er een briefing voorzien. o Deze geneesheer specialist die - op papier - de inslapende medische permanentie op IZ waarneemt, wordt enkel opgeroepen bij reanimaties. In praktijk wordt bij urgente problemen - andere dan reanimatie - steeds de disciplinewacht van de behandelende arts voor de desbetreffende patiënt gebeld. Deze is echter thuisslapend van wacht waardoor kostbare tijd verloren kan gaan. •

De verpleegkundige equipe voor 6 intensieve bedden bestaat op moment van de audit uit 11,63 VTE (11,6 VTE vereist). Vanaf 21 oktober start een verpleegkundige opnieuw na langdurige afwezigheid (1 VTE). (AV)

•

Alle bachelor verpleegkundigen op IZ hebben een BBT of zijn gelijkgesteld op basis van aantal jaren ervaring. (SP) Er zijn verschillende taken gedelegeerd binnen het team.

•

Men werkt met doorgedreven patiëntentoewijzing. Ook zaalrondes gaan door met de verantwoordelijke verpleegkundige. (SP)

•

De functie beschikt niet over een eigen specifiek team dat groot genoeg is om de basispermanentie te vervullen. Een deel van de basispermanentie wordt ingevuld door verpleegkundigen van de spoedgevallendienst (helft van de nachten). (NC)

•

De zorg voor de patiënten gebeurt niet steeds door verpleegkundigen met de nodige expertise en ervaring. (TK) Naast een deel van de permanentie die wordt ingevuld door spoedverpleegkundigen o Komen dagelijks 2 verpleegkundigen van spoed helpen op IZ voor de ochtendverzorging tot 8 uur. o Verlaat in de helft van de nachten en de weekends 1 van de 2 verpleegkundigen op IZ haar/zijn dienst om de permanentie op spoed op te nemen wanneer de 100 uitrukt. Op dat moment komt de extra nachtdienst (”N13” = vlinderwaak die gedeeld wordt door dienst H2 en C3) naar IZ om daar in te staan voor de basispermanentie. Deze wisselende verpleegkundigen zijn niet opgeleid op IZ en/of hebben niet de nodige expertise en ervaring. ’s Nachts draagt hierdoor de achterblijvende IZverpleegkundige de eindverantwoordelijkheid over 6 patiënten.

70Auditverslag


•

De IZ-verpleegkundige die ’s nachts bij uitruk van de ziekenwagen naar de spoed moet gaan om in te staan voor de zorg over de daar aanwezige patiënten, kan niet terugvallen op een kwalitatieve overdracht over de patiënten die zich op spoed bevinden. Immers, beide spoedverpleegkundigen moeten ofwel zo snel mogelijk vertrekken en de verpleegkundige van IZ niet briefen over de aanwezige patiënten die zij niet kent, ofwel, indien men wel een kwalitieve overdracht houdt, kan de 100-wagen niet snel vertrekken en gaat kostbare tijd verloren. (TK)

•

Er is onvoldoende aandacht voor taakuitzuivering.(TK) o Er is slechts zeer beperkt administratieve ondersteuning (0,1 VTE). o Verpleegkundigen staan in voor allerlei (niet dienstgebonden ) taken (oproepen vanuit de 100 centrale, opstart rampenplan, bellen ambulancier van de brandweer bij uitruk 100 tussen 6 en 8 op zondag, observeren bewakingscamera’s….). o De hoofdverpleegkundige staat soms mee in de zorg.

•

Inscholing van nieuwe medewerkers duurt 6 maanden en verloopt volgens een stappenplan. Twee mentoren staan in voor de begeleiding. (AV) Momenteel heeft 1 verpleegkundige van de mobiele equipe een aangepast inscholingstraject doorlopen op IZ. Een tweede traject is gepland.

Processen •

Alle patiënten op IZ worden medisch opgevolgd door de specialist die de patiënt opneemt. Alle postoperatieve patiënten worden opgevolgd door anesthesisten. Beademde patiënten worden opgevolgd door of in samenspraak met de intensivist. (AV)

•

Zaalrondes gaan meermaals per dag door met de toegewezen verpleegkundige. (SP) De meeste ontslagen gebeuren tussen 10u en 14u. (AV)

•

De zorg op IZ is onvoldoende multidisciplinair afgestemd. (TK) Er is geen afstemming tussen alle artsen die kritieke patiënten verzorgen. Er is geen beleidsmatig overleg. Er zijn geen gestructureerde multidisciplinaire patiëntenbesprekingen of multidisciplinaire zaalrondes. Het dossier ondersteunt een multidisciplinaire werking niet. Verpleegkundigen hebben geen leesrechten in het medisch dossier.

•

Case studies gaan niet door. We bevelen aan om structureel (op periodieke basis) case studies multidisciplinair te organiseren. (Aanb)

•

Men dient alle medicatie toe vanuit de dienstvoorraad. Men werkt met herbevoorrading van de dienstvoorraad op basis van medicatienaschriften. Deze voorschriften worden pas aan de apotheek bezorgd na toediening van de medicatie door de verpleegkundigen. De apotheek heeft geen zicht op het medicatieschema.

71Auditverslag


Hierdoor is geen controle voor toediening mogelijk door de apotheek. (TK) Deze opmerking werd 5 jaar geleden al geformuleerd. •

Kinderen worden zelden opgenomen op IZ en indien wel, steeds kortdurend. De pediater is steeds betrokken bij de behandeling. Ouders kunnen steeds bij hun kind blijven; rooming-in is mogelijk. (AV) Er is beperkt aangepast materiaal aanwezig (niet voor baby’s) en er zijn verder geen kindvriendelijke aanpassingen. Tijdens de audit was men er niet van op de hoogte dat er aangepaste paddels voorzien waren op de defibrillator. Het personeel kreeg geen bijscholingen over pediatrische intensieve pathologie en reanimatie bij kinderen. (TK)

•

Patiënten met psychiatrische problematiek verblijven soms op IZ. Tijdens hun verblijf wordt een consult van de psychiater aangevraagd van zodra de toestand dit toelaat. Het personeel op IZ volgde specifieke vorming rond “omgaan met agressie” en verwardheid. (SP)

•

Nagenoeg alle beademde patiënten worden gefixeerd met polsbanden om autoextubatie te vermijden. Daarbij worden de polsbanden wel losgemaakt wanneer patiënt rustig is of in bijzijn van familie. We bevelen aan om de beslissing tot fixatie te objectiveren en te koppelen aan de graad van sedatie. (Aanb)

•

Men werkt met samengestelde plateaus voor veel voorkomende dringende interventies. Medicatieschema’s zijn ingebouwd in de spuitpompen waarbij de berekeningen automatisch gebeuren. Controles van materiaal gebeurt aan de hand van checklists en dit gebruik is ingebouwd in de dagelijkse werking. (SP)

Resultaten •

In 2010 waren er op IZ 619 opnames. De gemiddelde bedbezetting bedroeg 95,7 %. Er stierven 40 patiënten in 2010. Er werd 1 kind opgenomen in 2010. (AV)

•

Men beschikt over een afdelingsbrochure. Voor familie van beademde patiënten werd een bijkomende informatiefolder ontwikkeld. (SP) Een specifiek bevragingsinstrument voor de tevredenheid van patiënten en familie werd recent geïmplementeerd. We bevelen aan om verder folders te ontwikkelen over de meest voorkomende IZ-pathologie. (Aanb)

72Auditverslag


12 Zorg voor geriatrische patiënten Situering •

Het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt is georganiseerd vanuit een associatie met het UZ Gent en omvat momenteel de volgende deelaspecten: o Geriatrische consultaties gaan door in het ziekenhuis gedurende een halve dag per week. o Het geriatrische dagziekenhuis werd nog niet gerealiseerd maar is opgenomen in de nieuwbouwwerken. Momenteel gebeuren zeer beperkt dagopnames van geriatrische patiënten op de geriatrie. In 2010 waren er in totaal 5 patiëntencontacten. o De dienst geriatrie beschikt in totaal over 34 erkende bedden geriatrie, opgesteld op de afdeling G4. Het aantal verantwoorde bedden is 40. o De interne liaison is niet actief. Referentieverpleegkundigen zijn niet op alle afdelingen aangeduid. o De externe liaison is opgestart. Er is 1 ontslagmanager (0,5 VTE) aangeduid binnen het zorgprogramma.

•

Tijdens de audit werd er gesproken het medisch diensthoofd geriatrie, de hoofdverpleegkundige van de afdeling geriatrie, de ontslagmanager, de kinesist en de ergotherapeut. Bij het bezoek aan hospitalisatieafdelingen was de opvang van geriatrische patiënten een aandachtspunt.


Het zorgconcept werd uitgeschreven met aandacht voor de verschillende rollen van de betrokken actoren. Er werden een aantal instrumenten ontwikkeld om de zorg gestructureerd te laten verlopen (evaluatie-instrument in het kader van ontslagmanagement, overzichtsblad doelstellingen is een kader voor de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen en de evaluatie en bijsturing van de vooropgestelde behandeldoelen, toetsingsformulier voor opname op geriatrie) (SP) De bekendmaking van het zorgconcept gebeurde tot nu toe uitgebreid intramuraal via voorstellingen op verpleegkundige teamvergaderingen, voorstelling op het FORUM en de algemene vergadering van de medische raad en via mail. (SP) Naar externe verwijzers en patiënten en familie is de bekendmaking nog te beperkt. (TK) o Het geriatrisch (kwaliteits)handboek is enkel ter beschikking van patiënten en familie op vraag. Deze mogelijkheid wordt nergens vermeld. Verder is er beperkte informatie beschikbaar via de afdelingsbrochure en de website. o Huisartsen werden op de hoogte gebracht via een mailing.

73Auditverslag


o Contacten met CRA’s beperken zich voorlopig tot patiëntgebonden overleg of bij specifieke problemen (bv. substitutie van medicatie bij ontslag). •

Er is een jaarverslag en beleidsplan geriatrie. (AV) De doelstellingen zijn niet SMART uitgedrukt. (Aanb)

•

Er is veel aandacht voor gestructureerd overleg binnen het zorgprogramma geriatrie. (SP) Vijfmaal per jaar is er overleg tussen verschillende geriaters (Deinze, Jan Palfijn en het UZ Gent). Hierbij is er steeds een luik opleiding. Maandelijks is er beleidsmatig overleg tussen het medisch diensthoofd, de coördinator van het zorgprogramma (verpleegkundig middenkader) en de hoofdverpleegkundige. Wanneer aangewezen wordt de directie uitgenodigd.

•

De doelgroep van het zorgprogramma is nog niet volledig gedefinieerd in afstemming met andere disciplines. (TK) We bevelen aan om verdere mogelijkheden tot ziekenhuisbrede samenwerking met andere medische disciplines te onderzoeken. (Aanb) o Op de psychiaters wordt beroep gedaan in het kader van diagnostiek en behandeling van probleemgedrag (5 à 10 patiënten per jaar). De consulten gaan door volgens noodzaak, met een minimum van 1X/ week. Daarnaast kan men, via de samenwerking tussen UZ Gent en Jan Palfijn, patiënten doorverwijzen naar een dienst gerontopsychiatrie wanneer nodig (10 tal per jaar). (SP) Naast de patiëntgebonden contacten (psychiatrische consulten op de afdeling geriatrie) is er geen structureel overleg tussen de geriaters en psychiaters aangaande de opvang van geriatrische patiënten met een psychiatrische problematiek (bv. medische protocols). (Aanb) o Binnen het klinisch pad heupfractuur is er aandacht voor de geriatrische patiënt. Een geriatrisch consult pre- en post-operatief en een eventuele transfer naar de geriatrie na de acute fase zijn hierin opgenomen. (SP) o Zowel geriaters als neurologen staan in voor de diagnostiek van dementie. Er is geen samenwerking (bv. geheugenkliniek). (Aanb) o Op spoed wordt de GRP niet steeds gebruikt om te beslissen tot een opname op G (wordt soms pas na opname op de afdeling ingevuld). Voor patiënten met een geriatrisch profiel die verwezen zijn naar andere disciplines (bv. orthopedie, interne) zijn er enkel impliciete richtlijnen. De afspraken worden best neergeschreven zodat deze duidelijk zijn voor alle (spoed)artsen en onnodige transfers voor patiënten vermeden worden. (Aanb)

Middelen •

De geriatrische afdeling is aangepast aan de doelgroep. (SP) o De afdeling is beveiligd tegen wegloopgedrag (deuren met cijfercode). o De ruime eet- en dagzaal doet dienst als ergotherapielokaal en als kineruimte. Men beschikt over een hoog – laag keuken.

74Auditverslag


o De aanduiding van de lokalen maakt een onderscheid tussen dienstlokalen en patiëntenkamers. We bevelen aan om na te gaan of het kleurenverschil voldoende duidelijk is voor de doelgroep. (Aanb) o De ruime gemeenschappelijke badkamer beschikt over een Parkerbad en inloopdouche. o In het kader van ROT zijn er klokken, een seizoensbord en kalenders opgehangen. o Er is voldoende materiaal aanwezig in functie van de doelgroep en in het kader van ergonomie (aangepaste spiegels, hoog-laag bedden, bedsponden met opening achteraan, actieve en passieve tillift (met weegfunctie), weegstoel, badderscan…). •

Volgende infrastructurele verbeterpunten werden opgemerkt: (TK) o Er is niet op alle kamers een oproepsysteem beschikbaar voor de patiënt die zich aan de lavabo bevindt. o De douche in de sanitaire cellen zijn geen inloopdouches en zijn niet rolstoeltoegankelijk. o De onderzoekskamer die soms als extra kamer gebruikt wordt, beschikt niet over een toilet. We bevelen aan om, in het kader van revalidatiemogelijkheden vanaf dag 0, een fixatie arm beleid, valpreventie en ROT (Realiteits Oriëntatie Training), na te gaan welke bijkomende infrastructurele ondersteuning nog wenselijk is voor de doelgroep (bv. aandacht voor extra (nacht)verlichting, doorloopmogelijkheid voor onrustige patiënten, aanduiding dagindeling en aanwezig personeel, werken met contrasterende kleuren). (Aanb)

•

Op de afdeling geriatrie wordt het dossier nauwkeurig ingevuld en noteren de verschillende disciplines in het verpleegdossier. Er is een uitgebreide verslaggeving, zowel medisch als verpleegkundig. Behandeldoelstellingen worden multidisciplinair uitgeschreven en geëvalueerd op het multidisciplinair overleg waardoor de evolutie van de patiënt voor alle zorgverleners duidelijk zichtbaar is. (SP) Het dubbele werk (noteren in eigen dossier en in verpleegdossier) vraagt heel wat extra inspanningen van ergotherapeuten, logopedisten en psychologen. Een elektronisch multidisciplinair dossier zou hier erg ondersteunend kunnen werken. (Aanb)

Medewerkers •

Er is binnen het zorgprogramma één voltijdse geriater tewerkgesteld die ook medisch diensthoofd en medisch coördinator van het zorgprogramma geriatrie is. Een tweede geriater vanuit het UZ Gent doet vooral vervangingen bij afwezigheid. Daarnaast is er een ASO geriatrie. (AV)

•

De geriater is dagelijks aanwezig. De wachtdienst voor geriatrie wordt opgenomen door de geneesheer specialisten in de interne geneeskunde. De geriaters nemen zelf geen deel aan de wachtdienst. (AV)

75Auditverslag


•

De verpleegkundige coördinator van het zorgprogramma geriatrie is een lid van het verpleegkundig middenkader en heeft praktijkervaring in de opvang van geriatrische patiënten. (AV)

•

Er is binnen het zorgprogramma geriatrie voorzien in 0,5 VTE voor de functie van ontslagmanager. (AV)

•

Men beschikt binnen het zorgprogramma niet over een IL. (TK) Dit team wordt geacht te bestaan uit 4 voltijdse equivalenten (afhankelijk van het jaarlijks in het ziekenhuis opgenomen aantal theoretische patiënten) en samengesteld te zijn uit een verpleegkundige, een ergotherapeut, een logopediste, een diëtiste en een psycholoog.

•

Voor de afdeling geriatrie dient men voor het aantal opgestelde bedden (34) te beschikken over een team van 20,02 VTE. Meer specifiek dient men te beschikken over 12,75 VTE verpleegkundigen, waarvan 5,66 VTE verpleegkundigen met BBT/BBB in de geriatrie, 4,38 VTE verzorgend personeel en 1,88 VTE ergotherapeut, logopedist of psycholoog. Men beschikt over 20,88 VTE. Meer specifiek beschikt men over 17,88 VTE verpleegkundigen, waarvan 8,58 VTE met BBT/BBB, 1 VTE verzorgenden, 0,5 VTE kinesist, 0,25 VTE psycholoog en 1,75 VTE ergotherapeut. (AV)

•

Er zijn niet op alle afdelingen referentieverpleegkundigen geriatrie aangeduid.(NC)

•

Er is een dienstspecifiek inscholingsprogramma voor nieuwe medewerkers. (AV)

Processen •

De interne liaison is niet actief. Momenteel worden patiënten gescreend aan de hand van het GRP (Geriatrisch Risico Profiel), maar is er verder geen ondersteuning, tenzij op vraag van de afdeling (consultaanvraag). (TK)

•

Op de geriatrieafdeling werkt men met doorgedreven patiëntentoewijzing. Medicatietoediening is hieraan gekoppeld. Toegewezen verpleegkundigen zijn ook aanwezig op het multidisciplinaire overleg. (SP)

•

De afdeling geriatrie kent een gestructureerde manier van werken. (SP) o Opnamecriteria voor geriatrie werden concreet verwerkt binnen het “toetsingsformulier” dat gebruikt wordt bij aanvraag voor overname op geriatrie. Dit document dient zowel door de behandelende arts als door een verpleegkundige van de afdeling die de aanvraag doet, ingevuld te worden. Uit gesprek blijkt dat men er nauwgezet op toeziet dat men deze werkwijze volgt. o Omwille van beperkte toegang tot de zelf ontwikkelde elektronische applicatie met de medische follow up papieren, worden deze voor de arts van wacht afgedrukt. Hierbij worden steeds NTR, staande orders (pro

76Auditverslag


actief) vermeld. Bij te verwachten problemen wordt de arts telefonisch verwittigd. Er is steeds een geriater bereikbaar indien nodig. o Een multidisciplinaire anamnese bij opname (door de arts, verpleegkundige, ergotherapeut en de sociaal verpleegkundige) laat toe om duidelijke lange termijn doelstellingen te bepalen en het ontslag van bij opname voor te bereiden. De sociaal verpleegkundige wordt direct betrokken bij de zorg. De FIM score (Functional Independence Measure) wordt gehanteerd om een beeld te krijgen over de functionaliteit en de zorgbehoefte. o Lange en korte termijn doelstellingen worden op een overzichtsblad genoteerd, evenals resultaten van testen. Dit multidisciplinair opgebouwde formulier vormt de leidraad bij de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen en geeft een duidelijke evolutie van de patiënt weer. o De ontslagbrief is multidisciplinair opgebouwd (aparte verslagen) en bevat alle noodzakelijke informatie om de continuïteit te verzekeren. De gegeven therapie en de status bij ontslag worden geschetst. Waar nodig wordt uitgebreidere info gegeven. (SP) Thuisbezoeken gebeuren soms door de ergotherapeut (vijftal per jaar). Zorgoverleg bij complexe thuiszorg wordt georganiseerd op vraag. Er is steeds iemand van de dienst aanwezig (geriater, verpleegkundige). Men slaagt erin om de huisarts in 50 % van de keren aanwezig te laten zijn. o Wekelijks worden patiënten gewogen. Er is aandacht voor calorierijke voeding. Bijvoeding of aangepaste voeding wordt gestart in functie van specifieke problemen (doorligwonden, respiratoire problemen, slikstoornissen…) of op basis van een score (gewicht – voedingsbalans). Een project voeding i.s.m. de logopedist, diëtist en de keuken resulteerde in het verhogen van de aantrekkelijkheid van de gemixte voeding. Ruimte voor verbetering situeert zich op volgende gebieden: (TK) o Thuismedicatie wordt bevraagd door de arts bij opname. Bij vervanging (ziekenhuisformularium) is er bij ontslag steeds resubstitutie. (SP) Het elektronische schema doet dit niet automatisch. Dit moet steeds manueel geactiveerd worden, wat extra alertheid en inspanningen vraagt van de arts. o Er is een sterke alertheid bij het personeel voor valproblematiek en valpreventie wordt steeds besproken op het multidisciplinair overleg. Er wordt daarentegen niet systematisch gescreend op valrisico. Valevaluatie is niet uitgeschreven in een procedure. o Er wordt niet systematisch gescreend op malnutritie. •

Omwille van de nood aan communicatie tussen de verschillende disciplines, werd het project “kernteam” opgestart. Momenteel is er op de geriatrische afdelingen een sterke cultuur van multidisciplinair werken. (SP) o Binnen de missie en de visie zijn de verschillende rollen voor de verschillende disciplines omschreven. Er is veel aandacht voor taakafbakening en dat is duidelijk in de praktijk (bv. welke testen door kinesist, ergotherapeut of psycholoog). o De ergotherapeut en kinesist nemen dagelijks deel aan de briefing.

77Auditverslag


o Wekelijks is er een apart overleg tussen de ergotherapeut, kinesist en de diëtist. o Wekelijks is er ook een multidisciplinaire patiëntenbespreking waarbij de geriater, GSO, hoofdverpleegkundige, toegewezen verpleegkundige, ergotherapeut, kinesist, psycholoog en de sociaal verpleegkundige aanwezig zijn. Aandachtspunten vanuit de diëtist worden gebracht vanuit het apart overleg en er is een wekelijks overzicht van voedingsadviezen beschikbaar. De logopediste en psycholoog maakt waar nodig een verslag op. o Er is een ruim aanbod van groeps- en individuele therapie in de voor- en namiddag. o Er is aandacht voor de inzet van de psycholoog, zowel op vlak van testing als voor begeleiding van patiënten. Op het moment van de audit was de psycholoog bij de zorg voor vier patiënten betrokken. MMS wordt bij nagenoeg elke patiënt afgenomen door de ergotherapeut. Meer specifieke testen (bv. depressieschalen) worden door de psycholoog afgenomen. Ruimte voor verbetering situeert zich op volgende gebieden: (TK) o Het kernteam geriatrie bestaat uit de geriater, hoofdverpleegkundige en 2 verpleegkundigen van de geriatrieafdeling, de kinesist, ergotherapeut, sociaal verpleegkundige en de coördinator van het zorgprogramma. Diëtist, logopedist en psycholoog maken hiervan geen deel uit aangezien ze niet vast zijn toegewezen aan de afdeling. o Ontslagdocumenten bevatten geen voedingsadviezen of psychologische verslagen. o De diëtist noteert niet steeds in het dossier. o Ondanks de vele inspanningen ondersteunt het patiëntendossier de multidisciplinaire werking niet optimaal: gegevens moeten dubbel genoteerd worden. Een elektronisch dossier waarin alle disciplines noteren, zou hierbij een meerwaarde kunnen bieden. (Aanb) o Momenteel zijn er nog geen multidisciplinaire raadplegingen. •

Op de afdeling geriatrie is er een hoge tolerantie voor storend / afwijkend gedrag. De gesloten afdeling maakt dat patiënten meer vrijheid hebben om rond te lopen. Vaak worden alternatieven voor fixatie aangewend (verhoogde activiteiten bij ergo en kine omwille van dagstructuur en verhoogd toezicht, aanwezigheid van patiënten in de vergaderzaal, afzonderen in een kamer alleen om prikkels te reduceren, snoezelbaden…). (SP)

•

Ondanks de inspanningen slaagt men er soms onvoldoende in om het psychosociale klimaat optimaal te organiseren. (TK) o Men slaagt er voldoende in om de patiënten dagkledij te laten dragen (gemiddeld 66%). Het belang van dagkledij (ROT, activatie) wordt benadrukt aan de familie, en vermeld in de onthaalbrochure. (SP) o Samen eten wordt gestimuleerd, maar omwille van de beschikbare bestaffing (aantal, uren) is het niet mogelijk om dit ook ’s morgens en ’s avonds te realiseren. Slechts 33% (gemiddeld) eet samen.

78Auditverslag


o Voor patiënten met een zwakke cognitieve score (bv. dementerenden) zijn er een aantal aangepaste therapiemogelijkheden voorzien (aromatherapie, snoezelbaden,relaxatie…) maar deze zijn niet structureel ingebouwd. Gezien het aandeel van patiënten met dementieproblematiek is dit sterk aangewezen (gemiddeld 1/3 van de aanwezige patiënten).

Resultaten •

In 2009 werden in totaal 3245 75-plussers opgenomen in het ziekenhuis. Hiervan werden 2664 patiënten (82%) opgenomen op niet-geriatrische afdelingen. (AV)

•

De gemiddelde bedbezetting op de geriatrische afdeling voor 2010 was 89,89%. De gemiddelde ligduur bedroeg 18 dagen en kende een sterke daling t.o.v. de vorige jaren. (AV)

•

Van de 1191 opgenomen 75-plussers werden er 1090 gescreend op hun geriatrisch risicoprofiel. (AV)

•

In 2010 waren er 5 dagopnames op de afdeling geriatrie. (AV)

•

Naast de afdelingsbrochure en de informatie op de website, zijn er een aantal informatiebrochures op de afdeling beschikbaar (drukletsels, MRSA, valpreventie, coloscopie, pastorale dienst, sociale dienst, palliatieve zorgen…). (SP)

79Auditverslag


Brussel,

Tom Wylin, Hoofdauditor Zorginspectie Veerle Meeus, Auditor Zorginspectie Tania Vandommele, Auditor Zorginspectie Caroline Broucke, Auditor Agentschap Zorg en Gezondheid, afdeling Toezicht Volksgezondheid Hanna Masson, Auditor Agentschap Zorg en Gezondheid, afdeling Toezicht Volksgezondheid

80Auditverslag


11.1Spoedgevallen Intensieve zorgen Zorg voor geriatrische patiënten...58

Recommend Documents