10.7. Jícen Kongenitální stenóza jícnu, duplikatura a divertikl

150

Dětská chirurgie

Literatura ADZICK, NS., HARRISON, MR. Fetal surgical therapy. Lancet, 1994, 343, p. 897–902. ARENSMAN, RM., BAMBINI, DA. Congenital diaphragmatic hernia and eventration. In ASHCRAFT, KW., MURPHY, JP., et al. (Eds), Pediatric surgery. 3rd ed. Philadelphia : W. B. Saunders, 2000, p. 300–317. BOHN, D. Congenital diaphragmatic hernia. Am J Resp Crit Care Med, 2002, 166, p. 911–915. CARTLIDGE, PHT., MANN, MP., KAPILA, L. Preoperative stabilisation in congenital diaphragmatic hernia. Arch Dis Child, 1986, 61, p. 1226–1288. CULLEN, M. Congenital diaphragmatic hernia: operative consideration. Semin Pediatr Surg, 1996, 5, No. 4, p. 243–248. ELBOURNE, D., FIELD, D., MUKFORD, M. Extracorporeal membrane oxygenation for severe respiratory failure in newborn infants. Cochrane Review, 2002, 1, CD0001340. FLAKE, AW., CROMBLEHOLME, TM., JONSON, MP., et al. Treatment of severe congenital diaphragmatic hernia by fetal tracheal occlusion: cilnical experience with fifteen cases. AM J Obstet Gynecol, 2000, 183, p. 1059–1066. KASSAB, B., DEVONEC, S., ARNOULD, P., et al. Prenatal diagnosis of congenital diaphragmatic hernia: evaluation of the prognosis. J Gyncol Obstet Biol Reprod, 2000, 29, No. 2, p. 170–175. Van MEURS, K., SHORT, BL. Congenital diaphragmatic hernia: the neonatologist perspective. Pediartics in Review, 1999, 20, p. e79–e87. SKARSGARD, ED., HARRISON, MR. Congenital diaphragmatic hernia: the surgeons perspective. Pediatrics in Review, 1999, 20, p. e71–e78. STOLAR, ChJH., DILLON, PW. Congenital diaphragmatic hernia and eventration. In O’NEILL jr., JA., ROWE, MI., GROSFELD, JL. (Eds), Pediatric surgery. 5th ed. St. Louis : Mosby, 1998, p. 819–832. WEBER, TR., TRACY, TF. Abdominal surgery of infancy and childhood. Luxembourg : HAP, 1996, p. 12/1–12/19.

10.7. Jícen Jiří Šnajdauf

Jícen vzniká, stejně jako trachea, plíce a žaludek, z předního střeva, prvostřeva. Separace těchto struktur ze společného předního střeva začíná ve 3. týdnu nitroděložního života. Ve čtvrtém týdnu žaludek sestupuje do dutiny břišní a jícen roste do délky. Poměrně komplikovaná separace a rekanalizace původně solidní trachey a jícnu v tomto období může mít za následek vznik tracheoezofageálních anomálií. Pravděpodobnější příčinou těchto poruch jsou zevní vlivy (záření, léky, drogy, kouření) než genetické poruchy. Jícen se dělí anatomicky na pět částí – faryngeální, krční, hrudní, diafragmatickou a břišní. Místo přechodu faryngeálního do krčního jícnu je oslabené a je predilekčním místem perforace při endoskopii nebo opakovaném zavádění nazogastrické son-

10 Hrudní chirurgie.p65

150

dy u novorozenců. Krční jícen končí při dolním okraji Th1 a je v této oblasti pevně fixován k průdušnici, což má praktický význam při operaci atrézie jícnu nebo náhradě jícnu při jeho uvolňování. Thorakální úsek má dvě fyziologická zúžení, v oblasti křížení s obloukem aorty a levým hlavním bronchem. Diafragmatická část prochází svalovinou bránice v místě hiatus oesophageus a končí krátkým intraabdominálním úsekem, dlouhým asi 1 cm. V prvním roce života bývá tento úsek vysunut kraniálně a postupně sestupuje do dutiny břišní. Pro praktické potřeby při zavádění nazogastrické sondy je vhodné znát vzdálenost od nosních průduchů k přechodu jícnu do žaludku. Tato vzdálenost je u donošených novorozenců 20 cm.

10.7.1. Kongenitální stenóza jícnu, duplikatura a divertikl Tyto anomálie jsou poměrně vzácné, klinicky se většinou projeví u kojenců při přechodu na tužší stravu, mohou však být klinicky němé i do batolecího a předškolního věku. Zúžení jícnu, které vzniklo po narození jinými vlivy (gastroezofageální reflux, poleptání, trauma cizím tělesem), označujeme termínem striktura. Pro vrozené zúžení ponecháváme termín stenóza. Kongenitální stenóza jícnu Vyskytují se tři typy stenózy (obr. 10.7.-1.): • segmentální hypertrofie svaloviny a submukózní vrstvy stěny jícnu; • membranózní výchlipka – vyskytuje se v horní polovině jícnu; • intramurální zbytky chrupavčité tracheobronchiální tkáně – vyskytuje se v distální třetině jícnu a tvoří tuhý prstenec, který zužuje jícen. Klinický obraz a diagnostika: všechny formy se projevují opakovaným zvracením, u menších dětí s rizikem aspirace. Diagnostikují se kontrastním rentgenovým vyšetřením jícnu a endoskopií. V diferenciální diagnostice je nutné odlišit vrozenou stenózu jícnu od striktury při gastroezofageálním refluxu. Terapie: léčení této anomálie je podmíněno rozsahem postižení jícnu. Membranózní výchlipky je možné opakovaně dilatovat balónkovým katétrem. Dilatace bužiemi je nebezpečnější, možné trhliny se hojí strikturou. Při neúspěchu dilatací se provede excize membrány nebo resekce části jícnu a anastomóza. Zbytky chrupavčité tkáně v distální části jícnu způsobující jeho zúžení většinou nelze dilatovat. Segmentální hypertrofie svaloviny může někdy po-

27.5.2005, 9:40

Hrudní chirurgie

151

stihovat celý jícen a při neúspěchu dilatací je nutná jeho náhrada. Duplikatura jícnu Duplikatury předního střeva, které mají vztah k jícnu, se vyskytují ve formě: • intramurálních cyst nebo duplikatur, které mají společnou stěnu a mohou, nebo nemusí komunikovat s lumen vlastního jícnu; • neurenterických cyst, duplikatur ve vlastním slova smyslu, které jsou lokalizovány v zadním mediastinu, naléhají k jícnu nebo páteřním obratlům. Některé duplikatury jsou sdruženy s anomáliemi páteře (spina bifida, hemivertebra, meningomyelokéla) a v těchto případech je vhodný termín neurenterická cysta. Klinický obraz a diagnostika: duplikatury mohou být dlouho němé, bývají náhodným nálezem při rentgenovém vyšetření hrudníku z jiné indikace. Nejčastějšími klinickými projevy jsou poruchy poly-

kání nebo respirační poruchy při lokalizaci v horním mediastinu. V diferenciální diagnostice připadají v úvahu tumory a pseudotumory mediastina. Terapie: duplikaturu je možné většinou exstirpovat. Při větším rozsahu je nutné provést částečnou resekci jícnu a anastomózu, při postižení celého jícnu jeho náhradu. V případech intraspinálního rozšíření se nejprve odstraní patologický útvar z páteřního kanálu, pokud má klinické projevy, a duplikatura se odstraní v druhé době. Divertikl jícnu Divertikly jícnu jsou v dětském věku vzácné. Častější jsou pseudodivertikly po operaci atrézie jícnu, po poleptání nebo po opakovaných dilatacích pro strikturu. Pravý divertikl musí obsahovat mukózu a submukózu jícnu a kompletní svalovou vrstvu. Metodou volby je při větších klinických potížích exstirpace divertiklu.

10.7.2. Achalazie horní třetina 1

2 dolní třetina

Obr. 10.7.-1. Lokalizace dvou nejčastějších vrozených stenóz jícnu. 1 = membranózní výchlipka, 2 = intramurální zbytky chrupavčité tracheobronchiální tkáně


151

Etiologie: není známa. Podobný klinický obraz se vyskytuje na jícnu u Chagasovy choroby, parazitárním onemocnění vyvolaném Trypanosoma cruzi. U tohoto onemocnění jsou porušeny gangliové buňky myenterického plexu jícnu. Při achalazii nejsou patrné histologické změny v jícnu. Některé studie uvádějí jako příčinu snížené množství vazoaktivních intestinálních peptidů v nervových vláknech distálního jícnu. Tyto peptidy se podílejí na relaxaci hladkých svalů dolního svěrače jícnu. Jejich snížené množství nebo absence může mít podíl na etiologii achalazie. Onemocnění se většinou vyskytuje v dospělém věku, u dětí ve věkovém období 10–18 let a tvoří asi 10–15 % incidence achalazie celé populace. V nižší věkové skupině se achalazie vyskytuje raritně, spíše jde o záměnu s vrozenou stenózou jícnu. Klinický obraz: na onemocnění se v dětském věku příliš nemyslí, anamnéza bývá delší než jeden rok. Typická je dysfagie, nejprve při tuhé stravě, později i při kašovité. Nejdelší anamnézu jsme zaznamenali u 13leté dívky léčené pro mentální anorexii, s váhovým úbytkem 10 kg, kdy správná diagnóza byla stanovena za dva roky po začátku dysfagických potíží. Dysfagie bývá sdružena s regurgitací nestrávené potravy a páchnutím z úst. Děti mají často záchvaty kašle po jídle a mohou mít pálení žáhy. Plicní komplikace (pneumonie, astmatoidní záchvaty) se vyskytují u 25 % pacientů. Příčinou jsou mikroaspirace v průběhu spánku.

27.5.2005, 9:40

152

Dětská chirurgie

Diagnostika: klasickou diagnostickou metodou je rentgenové vyšetření jícnu vodnou nebo baryovou kontrastní látkou. Po polknutí kontrastní látky je patrný dilatovaný hrudní jícen a klasické zúžení dolní části jícnu, které připomíná »ptačí zobák« (obr. 10.7.-2.). Při manometrickém vyšetření je tonus dolního svěrače jícnu (DSJ) zvýšen nad hodnoty 15 mm Hg. Je porušena nebo chybí relaxace dolního svěrače jícnu a je snížená nebo chybí peristaltika jícnu při polykání. Endoskopie jícnu nemá zásadní diagnostický význam, prokáže dilataci jícnu bez mechanické obstrukce distální části. Terapie: farmakologická terapie blokátory kalciových kanálů (nifedipin) má krátkodobý účinek a v dětském věku se nedoporučuje. Balónková dilatace je krátkodobě úspěšná u 20–30 % dětských pacientů a nedoporučuje se jako racionální terapie. Většina dětských chirurgů při stanovení diagnózy achalazie preferuje modifikovanou Hellerovu myotomii distální části jícnu. V posledních letech se dává

přednost abdominálnímu přístupu, který představuje menší zátěž než thorakotomie. Princip operace spočívá v podélné myotomii hladké svaloviny distální části jícnu prodlouženou 1–2 cm na gastroezofageální přechod. Délka myotomie má mít v dětském věku 5–10 cm. Po operaci achalazie je až u 70 % pacientů patrný významný gastroezofageální reflux. Vzhledem k této okolnosti se současně provádí antirefluxní plastika gastroezofageálního přechodu buď Nissenovou metodou s manžetou z fundu žaludku 360°, nebo Thalova plastika s manžetou 180°, kdy fundus žaludku kryje přední myotomii jícnu. Při správně provedené operaci a dostatečně dlouhé myotomii nastává rychle úprava polykání. Při nedostatečně dlouhé myotomii přetrvávají dysfagické potíže. Reoperace jsou výjimečné.

10.7.3. Atrézie jícnu Jedná se o nejčastější a nejvážnější vrozenou malformaci jícnu, která je bez terapie neslučitelná se životem. Poprvé ji popsal v roce 1670 Durston u siamských dvojčat, která byla spojena hrudníkem (thorakopagus), jednalo se atrézii jícnu bez píštěle. Klasickou formu, s dolní tracheoezofageální píštělí, popsal poprvé Gibson v roce 1697. Thorakotomii se snahou o řešení této malformace provedl poprvé Charles Steel z Londýna v roce 1888, ale anastomóza nebyla možná. První úspěšný pokus o terapii provedl v roce 1939 v Bostonu Ladd, který postupně založil gastrostomii, později podvázal tracheoezofageální píštěl a nakonec nahradil jícen interponovanou kličkou tenkého střeva. První úspěšnou primární anastomózu provedl v roce 1941 Cameron Hight v USA, pacient byl pro různé komplikace ošetřován v nemocnici 20 měsíců. První operaci v českých zemích provedli v roce 1953 Vaněčková a Kafka. Později se této problematice věnoval M. Kabelka. Incidence onemocnění je 1 : 4500 živě narozených dětí s mírnou převahou výskytu u chlapců.

Obr. 10.7.-2. Achalazie jícnu. Na snímku vzadopřední projekci u 14letého chlapce sdysfagií vidíme těsné a hladce ohraničené zúžení distálního jícnu. Při polykacím aktu lumen skontrastní náplní baryovou pastou je typický tvar »ptačího zobáku«


152

Anatomie a klasifikace První klasifikaci atrézií jícnu navrhl v roce 1929 E. C. Vogt. Tato klasifikace byla dlouhou dobu používána i v našich zemích. Některé klasifikace uvádějí 10 a více typů malformací jícnu. Pro praktické účely se v současné době atrézie jícnu dělí na 5 typů: 1. Atrézie jícnu s dolní tracheoezofageální píštělí (obr. 10.7.-3A.).

27.5.2005, 9:40

Hrudní chirurgie

153

Jedná se o nejčastější formu atrézie jícnu. Vyskytuje se v 85 %. Proximální slepý konec jícnu je dilatovaný a končí v úrovni prvního až čtvrtého hrudního obratle. Část přední a levé laterální stěny pahýlu jícnu a zadní stěny trachey na sebe těsně naléhají. Distální úsek jícnu se proximálním směrem zužuje a ústí píštělí do distální části trachey nebo oblasti kariny. Vzdálenost mezi pahýly je různá, při vzdálenosti menší než 3 cm je primární spojení atretických pahýlů jícnu snadné. Při vzdálenosti větší než 3 cm je primární anastomóza problematická a mnohdy riskantní. 2. Izolovaná atrézie jícnu bez tracheoezofageální píštěle (obr. 10.7.-3B.). Vyskytuje se v 9 %. Proximální pahýl je uložen stejně jako u typu 1, distální pahýl je většinou krátký. Vzdálenost mezi pahýly bývá velká a neumožňuje primární anastomózu. 3. Atrézie jícnu s horní tracheoezofageální píštělí (obr. č. 10.7.-3C.). Vyskytuje se ve 2 %. Distální pahýl je většinou krátký a vzdálenost mezi oběma pahýly jícnu je velká. Tracheoezofageální píštěl horního pahýlu je krátká a úzká. Vychází z přední stěny jícnu a ústí přímo do trachey. 4. Atrézie jícnu s horní a dolní tracheoezofageální píštělí (obr. 10.7.-3D.). Vyskytuje se ve 2 % atrézie jícnu. Diagnostika horní píštěle je obtížná. Nemusí se prokázat ani při kontrastním rentgenovém vyšetření horního pahýlu jícnu, ani endoskopicky. Vzhledem k tomu, že u typu 3 a 4 je horní píštěl krátká, úzká a probíhá mezi tracheou a jícnem v místech, kde jsou oba orgány v těsné blízkosti na sobě, může být při preparaci přehlédnuta a projeví se jako »recidivující píštěl« po operaci. A

B

C

Tab. 10.7.-1. Syndromy VATER, VACTERL (začáteční písmena názvu přidružených anomálií) V – vertebral A – anorectal T – tracheal E – esophageal R – renal, radial limb dysplasia

V – vertebral A – anorectal C – cardiac T – tracheal E – esophageal R – renal L – limb

U tohoto typu není vzdálenost mezi horním a dolním atretickým pahýlem jícnu velká. 5. Izolovaná tracheoezofageální píštěl bez atrézie (obr. 10.7.-3E.). Vyskytuje se asi v 2 % atrézie jícnu. Jiný název je H-typ píštěle. Píštěl je většinou krátká, vnitřního průměru 2–4 mm, lokalizovaná na rozhraní krčního a hrudního jícnu. Přidružené anomálie Přidružené vrozené anomálie se vyskytují až u 50 % pacientů s atrézií jícnu. Asi polovina těchto dětí má porodní hmotnost nižší než 2500 gramů. Nejčastějšími přidruženými anomáliemi jsou vrozené srdeční vady, anorektální malformace, malformace urogenitální, gastrointestinální a skeletální. Anomálie zhoršují prognózu pacientů. Atrézie jícnu může být konstantně sdružena s vícečetnými anomáliemi v definované syndromy VATER nebo VACTERL (tab. 10.7.-1.). Klinický obraz a diagnostika Atrézie jícnu je malformace, která je bez chirurgické korekce neslučitelná se životem, protože pacienti nemohou přijímat stravu. Při dolní tracheoezofageální píštěli se žaludeční obsah dostává do dýchacího ústrojí, opakované aspirační pneumonie vedou D

E

Obr. 10.7.-3. Atrézie jícnu. A – sdolní tracheoezofageální píštělí; B – izolovaná atrézie jícnu bez tracheoezofageální píštěle; C – atrézie jícnu shorní tracheoezofageální píštělí; D – atrézie jícnu shorní a dolní tracheoezofageální píštělí; E – izolovaná tracheoezofageální píštěl bez atrézie


153

27.5.2005, 9:40

154

Dětská chirurgie

Tab. 10.7.-2. Prognostická klasifikace atrézie jícnu na podkladě porodní hmotnosti a přítomnosti významné vrozené srdeční vady (Great Ormond klasifikace) Skupina I

porodní hmotnost 1500 g a více bezvýznamné srdeční vady

Skupina II

porodní hmotnost méně než 1500 g nebovýznamná srdeční vada

Skupina III

porodní hmotnost méně než 1500 g avýznamná srdeční vada

k progresivnímu respiračnímu selhání a úmrtí pacienta. Diagnostika: není obtížná. Asi 30 % pacientů má v anamnéze polyhydramnion. Pacient má po narození zvýšenou salivaci, kašel, tachypnoe a hypoxii. Při podezření na atrézii se pokusíme zavést nazogastrickou sondu (10–12 F). Při atrézii naráží sonda ve vzdálenosti 10–15 cm od nosních průduchů na odpor, nebo se může v horním pahýlu stočit. Je-li na prostém snímku hrudníku sonda stočena v horním úseku jícnu, je skoro jisté, že se jedná o atrézii jícnu. Při přítomnosti vzduchu v gastrointestinálním traktu je přítomna dolní tracheoezofageální píštěl nebo jde o vzácný typ s horní a dolní píštělí. Není-li na nativním snímku břicha vzduch v gastrointestinálním traktu, jedná se o atrézii jícnu bez píštěle nebo s horní tracheoezofageální píštělí. Horní tracheoezofageální píštěl se nemusí prokázat ani při kontrastním rentgenovém vyšetření a většinou se prokáže až při preparaci horního pahýlu jícnu.

Obr. 10.7.-4. Atrézie jícnu 1denního novorozence spíštělí. Snímek hrudníku a břicha vbočné projekci po aplikaci 0,5 ml neionické k.l. sondou do jícnu. K.l. konturuje lumen horní části jícnu, která končí ve výši obratlového těla Th2. Vzhledem kpřítomnosti plynu vdalším pokračování trávicí trubice je zřejmé, že dolní pahýl jícnu komunikuje stracheobronchiálním stromem (srovnej s obr. 6.-12.)


154

Pacienta s podezřením na ezofageální atrézii nebo s potvrzenou diagnózou je vhodné odeslat k dalšímu vyšetření a terapii na specializované pracoviště. Před transportem se zavede do horního pahýlu jícnu sonda k aktivnímu odsávání slin. V současné době se doporučuje kontrastní vyšetření pouze při diagnostických nejasnostech. V takovém případě se aplikuje sondou 0,5 ml vodné kontrastní látky do horního pahýlu ve zvýšené poloze dítěte a kontrastní látka se po vyšetření ihned odsaje (obr. 10.7.-4.). Po stanovení diagnózy atrézie je nutné vyloučit přidružené anomálie. Některé jsou patrné při fyzikálním vyšetření (anorektální atrézie, vady končetin). Na prostém rentgenovém snímku hrudníku a břicha jsou patrné deformity obratlů, žeber a skeletu, a v oblasti duodena a žaludku dvě vzduchové bubliny svědčící pro atrézii duodena. Zvětšený srdeční stín může být podmíněn vrozenou srdeční vadou. Dalším předoperačním vyšetřením je echokardiografie (diagnostika vrozených srdečních vad) a sonografie břicha (anomálie uropoetického traktu). Předoperační příprava Chirurgická úprava atrézie není urgentní výkon. Důležitejší je zhodnotit celkový stav dítěte, přítomnost přidružených anomálií, porodní hmotnost a přítomnost aspirační pneumonie. To jsou faktory, které ovlivňují a určují přežití novorozence s atrézií. Nízká porodní hmotnost není kontraindikací k primární anastomóze, určuje však prognózu onemocnění. Dalším významným prognostickým faktorem je vrozená srdeční vada (tab. 10.7.-2.). Přežití pacientů ve skupině I se pohybuje od 90 do 100 %, ve skupině II kolem 60 % a ve skupině III kolem 20 %. Donošení novorozenci bez kritické srdeční vady a bez aspirační pneumonie jsou indikováni k primární anastomóze jícnu. Pacienti s kritickou srdeční vadou, těžce nedonošení a s aspirační pneumonií jsou rizikoví pro primární operační výkon a jsou indikováni k odložené operaci po stabilizaci stavu. Někdy je u těchto pacientů vhodný pouze podvaz tracheoezofageální píštěle pro riziko regurgitace žaludečního obsahu do plic a založení gastrostomie pro zajištění výživu. Definitivní úprava atrézie se provede odloženě.

27.5.2005, 9:40

Hrudní chirurgie

155

Operační technika Atrézie jícnu s dolní tracheoezofageální píštělí V celkové anestezii se pravostranným posterolaterálním krátkým řezem provede thorakotomie ve 4. mezižebří, bez otevření vlastní dutiny hrudní. Retropleurální přístup se preferuje jako prevence infekce dutiny hrudní při dehiscenci anastomózy. Pro lepší preparaci v mediastinu se přeruší vena azygos a identifikují se oba nervi vagi, jako prevence jejich poranění. Vypreparuje se dolní pahýl jícnu a tracheoezofageální píštěl (obr. 10.7.-5.). Přeruší se píštěl mezi tracheou a jícnem a uzavře se defekt na průdušnici. Uvolní se horní pahýl jícnu od průdušnice a sešije se v jedné vrstvě zadní strana jícnu. V této fázi operace se zavede tenká nazogastrická sonda přes anastomózu do žaludku k pooperační výživě. Dokončí se anastomóza přední stěny jícnu. Pokud není anastomóza pod napětím, není nutná pooperační drenáž mediastina nebo pleurální

dutiny. Nazogastrickou sondou je možné novorozence krmit po obnovení peristaltiky, většinou od prvního pooperačního dne. Šestý pooperační den se zhotoví kontrastní vyšetření jícnu, a není-li únik kontrastní látky mimo lumen jícnu, je možné zahájit perorální příjem potravy. Velká vzdálenost mezi atretickými pahýly jícnu Při dlouhé vzdálenosti atretických pahýlů jícnu (3 až 5 cm), tzv. long-gap, není primární anastomóza často možná. V takové situaci je několik možností: • anastomóza pod velkým napětím s umělou plicní ventilací 5–10 dní (riziko dehiscence); • založení krční ezofagostomie + gastrostomie s odloženou náhradou jícnu; • odložená anastomóza – pahýly jícnu se přiblíží co nejblíže k sobě a anastomóza se provede v odstupu 6–12 týdnů (provádí se elongace horního pahýlu jícnu bužiemi);

A

B

C

D

Obr. 10.7.-5. Operace atrézie jícnu. A – dolní tracheoezofageální píštěl, horní pahýl slepý; B – přerušení dolní tracheoezofageální píštěle a sutura defektu trachey; C – založení vstřebatelných stehů na distální a proximální pahýl jícnu, transanastomoticky zasunutá nazogastrická sonda; D – výsledná jednovrstevná anastomóza


155

27.5.2005, 9:40

156

Dětská chirurgie

A

B

C

Obr. 10.7.-6. Asistovaná spontánní anastomóza. A– excize svaloviny zdistální části horního pahýlu jícnu bez porušení sliznice; B – přiblížení obou pahýlů jícnu dvěma vstřebatelnými stehy, které zabírají svalovinu horního pahýlu a celou stěnu dolního pahýlu; C – za 2–4 týdny asistované proniknutí sondy přes sliznici horního pahýlu do dolního pahýlu

• ezofagomyotomie podle Livaiditise (cirkulární myotomie horního pahýlu jícnu – získá se délka 1 cm); • asistovaná spontánní anastomóza (vlastní modifikace) – není nutná druhá thorakotomie jako při odložené anastomóze (obr. 10.7.-6.). Izolovaná atrézie jícnu bez tracheoezofageální píštěle Na rentgenovém snímku při atrézii jícnu není plyn v gastrointestinálním traktu. Nejprve se založí gastrostomie (primární thorakotomie je nevhodná, protože vzdálenost mezi atretickými pahýly je u většiny pacientů dlouhá a anastomóza není možná), za 4–6 týdnů se ověří vzdálenost atretických pahýlů jícnu. Pokud není velká, provede se odložená anastomóza, v opačném případě krční ezofagostomie a později náhrada jícnu. Komplikace Dehiscence anastomózy – je významnou příčinou pooperační morbidity, event. letality. Výskyt dehiscence se udává v 15 %. Z toho 2/3 jsou menší dehiscence, které se prokáží pouze při rentgenovém konA

B

C

Obr. 10.7.-7. Nejčastější komplikace po operaci atrézie jícnu. A – dehiscence anastomózy; B – striktura anastomózy; C – recidiva tracheoezofageální píštěle


156

trastním vyšetření po operaci, klinicky se nemanifestují a spontánně se zhojí. Asi ve 3–5 % jsou velké dehiscence, které se projeví prvních 48–72 hodin po operaci respirační insuficiencí a tenzním pneumothoraxem. Faktory, které ovlivňují vznik velké dehiscence, jsou nesprávná chirurgická technika, ischémie distálního pahýlu jícnu při nadbytečné mobilizaci a anastomóza pod extrémním napětím. Velkou dehiscenci je nutné akutně ošetřit, většinou je však nezbytná krční ezofagostomie a gastrostomie (obr. 10.7.-7.). Striktura anastomózy – vyskytuje se po operaci asi u 30 % pacientů. V současné době se většina striktur jícnu v anastomóze řeší dilatací balónkovou sondou a není nutná reoparace. Faktory vedoucí ke vzniku striktury jsou zůsobeny nesprávnou chirurgickou technikou (anastomóza pod napětím, anastomóza jícnu ve dvou vrstvách, špatný šicí materiál, ischémie pahýlu jícnu, dehiscence anastomózy a gastroezofageální reflux). Je-li příčinou gastroezofageální reflux nereagující na konzervativní terapii, je nutné chirurgické řešení. Recidivující tracheoezofageální píštěl – incidence recidivující píštěle je udávána kolem 10 %. Podezření na píštěl vzniká, jestliže dítě při jídle kašle, kucká, má cyanotické a apnoické epizody. Podezření na recidivující píštěl vyvolává velké množství plynu v gastrointestinálním traktu na prostém rentgenovém snímku břicha. Objektivizace píštěle je obtížná. Používá se kontrastní látka instilovaná do nazogastrické cévky, která se posunuje z distálního jícnu. Při přítomnosti píštěle se kontrastní látka náhle objeví v průdušnici. Recidivující tracheoezofageální píštěl vyžaduje rethorakotomii, identifikaci píštěle, její přerušení a ošetření defektu jícnu a průdušnice. K operovanému místu na průdušnici a jícnu se aplikuje fibrinové lepidlo. Dysfagie – příčinou je porucha peristaltiky distálního pahýlu jícnu pod anastomózou, která je kongenitálního původu. U většiny pacientů se porucha peristaltiky zlepší v průběhu několika měsíců, u některých přetrvává dlouhodobě do školního věku i déle. Gastroezofageální reflux – je nejčastějším dlouhodobým problémem pacientů po operaci atrézie jícnu. Incidence se udává 20–60 %. Příčinou může být porucha motility distálního jícnu, proximální dislokace gastroezofageální junkce při operaci nebo založení gastrostomie. Klinické projevy typické pro gastroezofageální reflux jsou zvracení, porucha výživy, respirační komplikace jako stridor, epizody cyanózy, recidivující bronchopneumonie a astmatické potíže. Peptická ezofagitida může být příčinou dysfagie a pálení žáhy. Dále je gastroezofage-

27.5.2005, 9:41

Hrudní chirurgie

157

ální reflux příčinou striktury v místě anastomózy. Terapie je zpočátku konzervativní (viz kapitola 10.8. Gastroezofageální reflux). Chirurgická úprava je indikována při vzniku striktury v distální části jícnu, mimo anastomózu nebo při selhání konzervativní terapie. Tracheomalacie – může být po úspěšné operaci atrézie jícnu příčinou respiračních komplikací. Tracheomalacie je anatomická a funkční chabost trachey, která způsobuje její obstrukci. Bývá v oblasti původní tracheoezofageální píštěle, v horní části hrudní části průdušnice. Většina dětí má různý stupeň tracheomalacie, který způsobuje typický »štěkavý« kašel. Pouze 5 % však má klinicky signifikatní tracheomalacii, která vyžaduje chirurgickou korekci. Diagnóza se stanoví bronchoskopicky. Možností volby je aortopexe z levostranné thorakotomie nebo přední thorakotomie 3. mezižebřím vlevo. Ascendentní aorta s obloukem se fixuje k dorzální stěně sterna. Posunutí fibrózní tkáně zadní stěny aorty a přední stěny průdušnice udržuje volné lumen průdušnice. Izolovaná tracheoezofageální píštěl Při této anomálii se vzduch při inspiriu dostává jícnem do gastrointestinálního traktu ve zvýšeném množství. Naopak při opačném tlakovém gradientu při polykání se obsah jícnu dostává do průdušnice a plic. Klinickými projevy jsou záchvaty kašle a cyanózy při polykání, recidivující bronchopneumonie, trvalá distenze žaludku a střev (obr. 10.7.-8.). Klinický obraz a diagnostika: příznaky jsou závislé na šíři píštěle. Široká píštěl se může projevit jako akutní stav v časném novorozeneckém věku. Menší píštěl může být diagnostikována až v předškolním věku. Při klinickém podezření na izolova-

Obr. 10.7.-8. Izolovaná tracheoezofageální píštěl. Záchvaty kašle při průniku obsahu jícnu do trachey. Distenze žaludku a střev při průniku vzduchu ztrachey do jícnu


157

nou tracheoezofageální píštěl se zhotoví prostý snímek břicha a hrudníku, na kterém je velké množství vzduchu v jícnu, žaludku a ve střevech. Při běžném kontrastním vyšetření jícnu se píštěl prokáže pouze u 50 % pacientů. Průkaznější je vyšetření cévkou zavedenou do distálního jícnu. Cévka se postupně povytahuje a plní vodnou kontrastní látkou. Celé vyšetření se zaznamená na video a při přehrávání se přesně určí místo píštěle s přestupem kontrastní látky do průdušnice. Sami jsme vypracovali manometrickou diagnostiku tracheoezofageální píštěle, pomocí které jsme diagnostikovali píštěl, která nebyla prokázana při opakovaných rentgenových vyšetřeních. Terapie: je chirurgická a podle úrovně píštěle se volí pravostranný krční přístup nebo pravostranná thorakotomie. Identifikuje se jícen, přeruší se spojení s průdušnicí a vzniklý defekt se ošetří jednotlivými stehy, na jícnu vstřebatelnými, na průdušnici nevstřebatelnými.

10.7.4. Laryngotracheoezofageální rozštěp Laryngotracheoezofageální rozštěp je vzácná vrozená anomálie, při které se neseparovaly trachea a larynx od jícnu a faryngu a oba orgány spolu v různém rozsahu komunikují. První úspěšná operace byla provedena v roce 1955 švédským chirurgem Pettersonem. Laryngotracheoezofageální rozštěp může postihovat pouze kraniální část, nebo probíhá kaudálně až na oba hlavní bronchy. Rozlišují se čtyři typy laryngotracheoezofageálního rozštěpu: • I. typ – rozštěp je omezen pouze na suprakrykoidní část laryngu; • II. typ – rozštěp probíhá až ke kraniální části trachey; • III. typ – rozštěp probíhá ke karině; • IV. typ – rozštěp postihuje oblast od laryngu až po jeden nebo oba bronchy. Klinický obraz: potíže jsou podmíněny rozsahem rozštěpu. Dlouhý rozštěp se projeví bezprostředně po narození respirační insuficiencí potencovanou krmením. Menší rozštěpy se projeví stridorem, cyanózou, kašlem při krmení a recidivujími aspiračními bronchopneumoniemi. Diagnostika: diagnóza se stanoví při rigidní bronchoskopii. Kontrastní rentgenové vyšetření nemusí odlišit laryngotracheoezofageální rozšptěp od prosté aspirace. Rozštěp I. a II. typu se operuje z předního krčního přístupu. Po podélném protětí laryngu a proxi-

27.5.2005, 9:41

158

Dětská chirurgie

mální trachey se provede sutura faryngu a krčního jícnu, poté se rekonstruuje larynx a krční část trachey. Pacienti po této operaci mají dlouhodobě inkoordinaci polykacího aktu, proto se k výživě zakládá gastrostomie. Rozštěpy III. a IV. typu jsou závažné malformace vyžadující urgentní operaci. V první fázi se z pravostranné thorakotomie oddělí trachea a jícen a obnoví se jejich lumen. V druhé fázi se z předního nebo laterálního krčního přístupu dokončí rekonstrukce defektu jako u typu I. a II. Nižší typy rozštěpu mají lepší prognózu než typ III. a IV.

10.7.5. Náhrada jícnu V dětské chirurgii je všeobecně přijatý názor, že pacientův vlastní jícen je lepší než jeho náhrada částí gastrointestinálního traktu. Existují však stavy, kdy není technicky možné provést anastomózu jícnu pro velkou vzdálenost obou konců při atrézii, po resekci jícnu pro strikturu nebo pro jiné patologické změny. V takovém případě je nutná jeho náhrada. Obr. 10.7.-10. Náhrada jícnu tubulizovaným lalokem zvelké kurvatury žaludku

Indikace k náhradě jícnu • Atrézie jícnu – dlouhá vzdálenost pahýlů jícnu, recidivující tracheoezofageální píštěl; • poleptání jícnu – dlouhá striktura nereagující na dlouhodobou dilataci; • striktura při gastroezofageálním refluxu – vzácně, většinou je možná dilatace po fundoplikaci; • vrozená stenóza jícnu – vzácně; • stavy po poranění cizím tělesem; • nádor jícnu – gastrointestinální stromální nádor (GIST); • epidermolysis bullosa.

Obr. 10.7.-9. Schéma náhrady jícnu tlustým střevem


158

Kritéria pro náhradu jícnu • Náhrada musí fungovat jako funkční konduit z úst do žaludku, aby se zajistila nutriční potřeba dítěte; • reflux žaludeční šťávy musí být minimální a pokud je přítomen, náhrada by měla být rezistentní ke kyselému obsahu; • náhrada by neměla být příčinou respiračních nebo srdečních potíží; • technika náhrady by měla být použitelná i u malých dětí a neměla by mít za následek zevní kosmetickou deformitu; • konduit by měl růst s dítětem a pokračovat ve své funkčnosti do dospělosti.

27.5.2005, 9:41

Hrudní chirurgie

159

duit má dobré cévní zásobení a dostatečnou délku (obr. 10.7.-10.). Jako náhradu je možné použít tubilizovaný žaludek z velké kurvaury žaludku izoperistalticky nebo antiperistalticky. Nevýhodou je dlouhá anastomóza na konduitu a vysoká incidence píštělí a striktur. Náhrada tenkým střevem Tato technika se více používá u dospělých pacientů. K náhradě je možné použít interponovanou část tenkého střeva na cévní stopce. Výhodou této metody je skoro ideální průsvit konduitu a jeho dobrá peristaltika, nevýhodou jsou časté poruchy cévního zásobení a dosažení dostatečné délky konduitu. Náhrada celým žaludkem Získala si oblibu v 80. létech minulého století ve Velké Británii. Lewis Spitz z Great Ormond Hospital v Londýně revidoval výsledky největší publikované světové sestavy náhrady jícnu tlustým střevem a došel k závěru, že pacienti jsou zatíženi příliš velkým procentem komplikací (píštěle, striktury a po-

Obr. 10.7.-11. Uvolnění žaludku a pyloroplastika při náhradě jícnu celým žaludkem (dle Spitze)

Možnosti náhrady jícnu V současné době se používají čtyři varianty náhrady jícnu částí gastrointestinálního traktu. Každá metodika má své přednosti a nedostatky, ideální náhrada neexistuje. Incidence náhrady jícnu v dětském věku v České republice je za posledních 10 let 2–3 za rok. Interpozice kolon Dosud nejrozšířenější metoda pro náhradu jícnu v dětském věku, především v USA. Tato metoda byla první, která se začala používat v dětské chirurgii. K náhradě je možné použít interponovanou část vzestupného, příčného nebo sestupného tračníku (obr. 10.7.-9.). Výhodou této metody je malá kolemoperační letalita a možnost získat dostatečně dlouhé střevo pro náhradu. Nevýhodou je vysoké procento vzniku píštělí a striktur na proximální ezofagokolické anastomóze a poruchy polykání z dilatace a elongace střevního konduitu v průběhu růstu dítěte. Tubulizovaná část žaludku Tato metoda získala oblibu v 70. letech minulého století, v současné době se používá nejméně. Kon-


159

Obr. 10.7.-12. Uložení žaludku vzadním mediastinu a anastomóza mezi fundem žaludku a krčním jícnem

27.5.2005, 9:41

160

Dětská chirurgie A

B

Obr. 10.7.-13. Náhrada jícnu žaludkem. Při vyšetření polykacího aktu při náhradě jícnu žaludkem baryovou kontrastní látkou po poleptání louhem u 7leté dívky se zobrazuje: A –dobře průchodná oblast anastomózy; B – žaludek, který je uložen vpravém hemithoraxu paramediastinálně

ruchy polykání při nepoměrném růstu kolon k růstu dítěte). Před 20 lety zavedl u dětí náhradu jícnu celým žaludkem. Tato metoda byla zavedena u dospělých s karcinomem jícnu již od roku 1946. Na našem pracovišti používáme náhradu jícnu celým žaludkem od roku 1992, předchozí výsledky náhrady tlustým střevem byly neuspokojivé. Výhodou náhrady jícnu celým žaludkem je relativně snadný výkon, jediná anastomóza mezi fundem žaludku a krčním jícnem, dobré krevní zásobení žaludku, nízký výskyt píštělí, striktury, mediastinitidy a ulcerací. Nevýhodou je velký objem žaludku, který může být příčinou respiračních obtíží u menších dětí. Snížená evakuace, acidita a motilita se vyskytují zřídka, rovněž tak reflux ze žaludku do krčního jícnu. Principem operace je mobilizace celého žaludku, včetně proximální části duodena, a resekce ezofagogastrické junkce. Z důvodu protětí n. vagus se provede pyloroplastika (obr. 10.7.-11.). Vrchol uvolněného žaludku se cestou zadního mediastina vysune do krční oblasti a zhotoví se anastomóza mezi fundem žaludku a krčním jícnem (obr. 10.7.-12., obr. 10.7.-13.). K pooperační enterální výživě se založí nástěnná jejunostomie. Technickým problém je anastomóza fundu žaludku a hypofaryngu po poleptání jícnu, kdy je postižen i krční jícen a je nutné ho odstranit.


160

Časnými komplikacemi při náhradě jícnu celým žaludkem může být mírná dehiscence anastomózy s krční píštělí. Vždy se zhojí spontánně v průběhu 1–2 týdnů. Další komplikací je striktura v místě anastomózy, většinou při náhradě jícnu po poleptání. Striktura se řeší opakovanými balónkovými dilatacemi. U menších dětí může být distendovaný žaludek příčinou respiračních problémů, s růstem dítěte tyto problémy ustupují. Dlouhodobě se mohou vyskytnout polykací potíže, dumping syndrom, opožděné vyprazdňování žaludku, malabsorbce a průjem. Výsledkem je porucha výživy, růstová retardace a anémie. Literatura BALLINTINE, TVN., FITZGERALD, JF., GROSFELD, JL. Transabdominal esofagomyotomy for achalasia in children. J Pediatr Surg, 1980, 15, p. 457. BŘEZOVSKÝ, P., ŠNAJDAUF, J., ČERNÝ, M. Laryngotracheoezofageální rozštěp. Čs Pediat, 1990, 45, s. 600–602. GRABOWSKI, ST., ANDREWS, DA. Upper esophageal stenosis: two case reports. J Pediatr Surg, 1996, 31, p. 1438–1439. LINDAHL, H., RINTALA, R. Long-term complications in cases of isolated esophageal anastomosis. J Pediatr Surg, 1995, 30, p. 1222–1223. MYERS, N., JOLLEY, SG., TAYLOR, R. Achalasia of the cardia in children: a worldwide survey. J Pediatr Surg, 1994, 29, p. 1375–1379. PURI, P., NINAN, GK., BLAKE, NS., et al. Delayed primary anastomosis for esophageal atresia: 18 months’ to 11 years’ follow-up. J Pediatr Surg, 1992, 27, p. 1127–1130.

27.5.2005, 9:41

Hrudní chirurgie

161

SPITZ, L. Gastric transposition for esophageal substitution in children. J Pediatr Surg, 1992, 27, p. 252–259. ŠNAJDAUF, J., KABELKA, M., ŠKÁBA, R. Diagnosis of isolated tracheoesophageal fistula by manometry of esophagus. Z Kinderchir, 1985, 40, p. 51–52. ŠNAJDAUF, J., KABELKA, M., VONDRÁKOVÁ, L., et al. Operace achalázie v dětském věku. Hrudní nebo břišní přístup? Rozhl Chir, 1994, 73, s. 173–176. ŠNAJDAUF, J., PÝCHA, K., VYHNÁNEK, M., et al. Náhrada jícnu žaludkem v dětském věku. Rozhl Chir, 1999, 78, s. 515–519. ŠNAJDAUF, J., ŠINTÁKOVÁ, B. Elongace jícnu u novorozenců s atrézií jícnu. Rozhl Chir, 1984, 63, s. 715–718.

10.8. Gastroezofageální reflux Jiří Šnajdauf, Ondřej Petrů

Gastroezofageální reflux (GER) je mimovolní regurgitace žaludečního obsahu do jícnu a řadí se mezi onemocnění z poruchy motility gastrointestinálního traktu. U novorozenců a kojenců můžeme považovat GER za fyziologický jev pouze tehdy, jestliže dítě normálně prospívá, nemá vážné klinické komplikace a občas v nižším věku po jídle »ublinkne«. Složení regurgitovaného obsahu může být různé: sliny, požitá strava a nápoje, žaludeční sekret, někdy i pankreatická šťáva nebo žluč, které nejprve refluktují do žaludku (duodenogastrický reflux). GER se může přechodně objevit při infekcích (např. gastroenteritida, infekce močových cest), metabolických poruchách nebo potravinové alergii a po odstranění příčiny vymizí. Symptomy GER mohou být pozorovány i u zdravých jedinců. Patofyziologie U zdravých jedinců zabraňuje refluxu žaludeční šťávy do jícnu funkční svěrač v oblasti gastroezofageálního přechodu. Funkční bariéru mezi žaludkem a jícnem tvoří anatomické poměry v této oblasti a fyziologické faktory. Anatomickými faktory jsou: hiatus oesophageus, lig. phrenooesophagealis, Hisův úhel (ostrý úhel mezi distálním jícnem a fundem žaludku), délka intraabdominálního úseku jícnu, žaludeční sliznice v místě gastroezofageální junkce, která působí jako anatomická bariéra refluxu. Fyziologickými faktory jsou funkční dolní svěrač jícnu (DSJ), rozdíl mezi intraabdominálním a intrathorakálním tlakem, normální vyprazdňování žaludku a různé mediátory, jako je gastrin, prostaglandiny a katecholaminy. Predisponujícími faktory GER jsou nezralost, umělá plicní ventilace, neurologická onemocnění, psychomotorická retardace, anatomické abnormality (torze žaludku, stenóza pyloru, zkrácení jícnu


161

po operaci atrézie), myopatie, chronická respirační onemocnění, zvýšený intraabdominální tlak (obezita, obstipace, zvýšený příjem potravy), léky (methylxantiny, E-mimetika, benzodiazepiny, estrogeny, blokátory kalciových kanálů, anticholinergika), dále tučná a kořeněná jídla aj. Klinický obraz U kojenců je běžné ublinkávání nebo zvracení, u větších dětí a dospívajících bývá hlavním příznakem pyróza. Asi polovina dětí do dvou měsíců věku ublinkává alespoň dvakrát denně, během prvního roku tato incidence klesá na 10 %. U většiny dětí (60 %) se GER spontánně upravuje do 18. měsíce života, zhruba u 30 % dětí přetrvávají symptomy do čtyř let a pokud nejsou řádně léčeny, objeví se u 10 % komplikace. Nejčastějším klinickým projevem je zvracení, především u malých dětí, u kterých může být jediným projevem tohoto onemocnění. Nadměrné zvracení může mít za následek poruchu výživy a růstu dítěte. Zvracení může způsobit aspirační pneumonii. Mikroaspirace mohou být příčinou spastické bronchitidy, chronického kašle, bronchiálního astmatu, recidivujících laryngitid a otitid. Někdy může zvracení vyvolat laryngospazmus a apnoe, které se mohou manifestovat jako SIDS (sudden infant death syndrome – syndrom náhlého úmrtí kojenců). Vzácnějším projevem je Sandiferův-Sutcliffeův syndrom, spastická jednostranná tortikolis způsobená antalgickým držením krčních svalů při ezofagitidě a refluxu kyselého žaludečního obsahu do faryngu. Při ezofagitidě bývá bolest za sternem a dysfagické potíže. Dysfagii při ezofagitidě působí difúzní spazmus jícnu při zánětlivém postižení jeho distální části. Peptická ezofagitida může vést k okultní ztrátě krevní s následnou anémií. Větší krvácení je vzácné. Striktura jícnu, která vzniká při dlouhodobé, neléčené ezofagitidě, není vzácná ani u menších dětí. Při vzniku peptické striktury jícnu se zvýrazňuje dysfagie, děti odmítají tužší jídla a při polykání mají záchvaty kašle. Diagnostika Důležitá je podrobná anamnéza a zjištění klinických projevů. Z vyšetřovacích metod se v praxi nejčastěji používá 24hodinová pH-metrie jícnu, rentgenové kontrastní vyšetření jícnu a žaludku, endoskopické vyšetření, sonografické vyšetření gastroezofageálního přechodu a scintigrafie jícnu. Manometrie jícnu se používá pro zhodnocení motility jícnu a stav dolního svěrače jícnu. 24hodinová pH-metrie: vyšetření, při kterém se měří pH distální třetiny jícnu, získá se informace

27.5.2005, 9:41

162

Dětská chirurgie

o přítomnosti kyselého gastroezofageálního refluxu. K měření se používá tenká jedno- nebo dvousvodová sonda, která se zavádí nosem a připojí se ke kapesnímu měřicímu zařízení. Čidlo na distálním konci sondy se umístí v distálním jícnu přibližně dvě obratlová těla nad kardií. Orientačně lze hloubku zavedení sondy vypočítat podle vzorce: (výška · 0,252) + 5 ———————— · 7 8 Umístění sondy je však vhodnější zkontrolovat skiaskopicky. Během měření se zaznamenává změna polohy dítěte a začátek a konec příjmu potravy. Po 24 hodinách je záznam vyhodnocen počítačovým programem ve formě grafu a tabulky s vypočítanými hodnotami. Z měřených hodnot je nejdůležitější refluxní index (RI), tj. procentuální vyjádření doby, kdy je pH v distálním jícnu nižší než 4. U dětí starších dvou let odpovídá hodnota RI větší než 6 % nefyziologickému GER, u mladších dětí se za nefyziologické považují hodnoty vyšší než 8 %. Dále se hodnotí počet epizod kyselého refluxu, počet epi-

Obr. 10.8.-1. Masivní gastroezofageální reflux při kontrastním vyšetření jícnu u 6měsíční dívky. Je též zřetelně patrné otupení Hisova úhlu (šipka)


162

zod delších než 5 minut, délka nejdelší hodnoty a tzv. DeMeester score, což je počítačově zpracovaná hodnota zohledňující všechny výše uvedené parametry. Při hodnocení je nutné přihlédnout ke grafickému záznamu, na kterém je možné určit rozložení kyselého GER během měřené doby, zohlednit závislost výskytu refluxu na příjmu a poloze dítěte. Pro určení optimálního terapeutického postupu je nutné posoudit i korelaci s klinickými projevy během vyšetření (zvracení, regurgitace, kašel, bolesti nebo neklid při a po jídle). 24hodinovou pH-metrii distálního jícnu lze považovat za exaktní vyšetření na přítomnost kyselého GER. Je nutné zohlednit, že při současné terapii léky snižujícími kyselost žaludeční šťávy může být výsledek falešně negativní. U kojených dětí je pH v žaludku zásaditější, a proto lze u těchto pacientů přítomnost GER hodnotit pouze s přihlédnutím k dalším vyšetřovacím metodám a klinickým projevům. Ezofagogram: podává informaci o anatomických poměrech jícnu a žaludku (torze, hiátová hernie,

Obr. 10.8.-2. Refluxní striktura jícnu u 19 měsíců starého chlapce. Na snímku při vyšetření jícnu kontrastní látkou je patrná striktura ve střední části hrudního úseku jícnu s výraznou dilatací jícnu nad zúžením. Vdilatované části jícnu se městná kontrastní látka i nekontrastní obsah

27.5.2005, 9:41

Hrudní chirurgie

163

striktura jícnu) a zachycuje případný GER. Nevýhodou je radiační zátěž a možnost falešně pozitivního nálezu při relativně nefyziologickém vyšetře-

ní. Toto vyšetření je indikováno u pacientů, u kterých je již podle klinických projevů zvažována chirurgická terapie GER (obr. 10.8.-1.)

A

B

C

D

Obr. 10.8.-3. Schéma Nissenovy fundoplikace. A – horní střední laparotomie, protětí lig. gastrohepaticum vhorní části malé kurvatury žaludku; B – po uvolnění lig. esophagogastricum je rekonstruován abdominální úsek jícnu, zúžení jícnového hiatu nevstřebatelnáými stehy; C – zhotovení manžety 360° kolem intraabdominálního úseku jícnu zuvolněného fundu žaludku, nazogastrická sonda zabrání zúžení jícnu vtéto oblasti; D – zhotovená manžeta se fixuje 3 stehy ke spodní ploše bránice jako prevence sklouznutí manžety hiatem jícnu do mediastina


163

27.5.2005, 9:41

164

Dětská chirurgie

Endoskopie jícnu: je nutná k diagnostice ezofagitidy, event. k potvrzení hiátové hernie. Toto vyšetření se u dětí provádí v celkové anestezii. Přínosem je možnost získat bioptický materiál k histologickému vyšetření a posoudit stupeň poškození sliznice jícnu, event. diagnostikovat Barrettův jícen. Sonografie gastroezofageálního přechodu: neinvazivní vyšetření s nízkou hodnotou pro ohodnocení patologického GER. Výhodou je nízká zátěž, nevýhodou je diagnostika pouze postprandiálního refluxu při krátké době vyšetření. Doporučujeme toto vyšetření pro lehké formy GER, které se léčí ambulantně. Scintigrafie: neinvazivní vyšetření s poměrně nízkou radiační zátěží, schopné kvantifikovat GER. Je vhodné pro diagnostiku plicní aspirace a opožděného vyprazdňování žaludku. Interpretaci zatěžují nefyziologické podmínky vyšetření a chybějící standardizace hodnocení výsledků. Terapie U většiny pacientů se doporučuje konzervativní terapie. Uvádí se, že pouze 10 % pacientů s diagnostikovaným GER je indikováno k operační terapii. Konzervativní léčba je efektivní u většiny menších dětí vzhledem k fyziologickému vyzrávání dolního svěrače jícnu. Terapie spočívá v polohování dětí (většinou zvýšená poloha po jídle), zahuštění stravy (u kojenců antirefluxní mléka, 20 ml mléka s rýžovou kaší před kojením ap.), častější krmení v menších objemových dávkách. Je nutné dbát na dostatečné odříhnutí dítěte po jídle, velká vzduchová bublina v žaludku usnadňuje reflux. Vhodná je poloha na pravém boku, při současné torzi žaludku je výhodnější poloha na levém boku. Z léků se v současné době používají antagonisté H2-receptorů nebo inhibitory protonové pumpy. Indikací k chirurgickému výkonu je vznik peptické striktury jícnu (obr. 10.8.-2.), skluzná hiátová kýla s gastroezofageálním refluxem a gastroezofageální reflux s aspirační komplikací, kterou bylo nutné řešit resuscitační péčí. Ostatní pacienti se indikují k operaci po neúspěšné konzervativní terapii s vážnějšími klinickými komplikacemi (recidivující bronchopneumonie, porucha výživy nebo neurologicky postižené děti). Technika operace podle Nissena: v celkové anestezii se zavede nazogastrická sonda většího kalibru, která zamezuje při fundoplikaci zhotovení příliš těsné manžety. Dutina břišní se otevírá horní střední laparotomií. Operace začíná preparací v oblasti gastroezofageální junkce. Někdy je vhodné uvolnit levý lalok jaterní a částečně protnout ligamentum gastrohepaticum. Uvolní se jícen z frenoezofageál-


164

ní membrány a mobilizuje se jeho intraabdominální část, která je většinou u malých dětí sklouzlá do mediastina. Nutné je identifikovat zadní a přední n. vagus. Abdominální úsek jícnu se rekonstruuje v délce 2–4 cm podle věku dítěte tak, aby bylo možné kolem něho volně zhotovit manžetu z fundu žaludku. Dále se částečně mobilizuje fundus žaludku po podvazu krátkých gastrických cév v lig. gastrolienale. Jícnový hiatus se zúží 2–3 stehy. Široký jícnový hiatus umožňuje sklouznutí manžety bránicí proximálně do mediastina. Nyní se mobilizovaný fundus žaludku vsune za jícnem doprava a zhotoví se z něho manžeta kolem rekonstruovaného abdominálního úseku jícnu (obr. 10.8.-3.). Technika operace podle Boix-Ochoy: smyslem této operace je obnovit fyziologický mechanismus dolního svěrače jícnu obnovením intraabdominálního úseku jícnu, zúžením širokého jícnového hiatu a obnovením ostrého Hisova úhlu mezi fundem žaludku a jícnem a přichycením fundu žaludku ke spodní ploše bránice (obr. 10.8.-4.). Modifikace podle Boix-Ochoy je vhodná alternativa Nissenovy fundoplikace pro děti mladší jednoho roku. U těchto dětí je někdy technicky nemožné zhotovit kompletní manžetu ve smyslu Nissenovy fundoplikace pro malé rozměry žaludku. Semifundoplikace podle Boix-Ochoy je však zatížena vyšším procentem recidivy gastroezofageálního refluxu.

Obr. 10.8.-4. Operace gastroezofageálního refluxu modifikací podle Boix–Ochoy

27.5.2005, 9:41

Hrudní chirurgie

165

Komplikace a prognóza Komplikace spojené bezprostředně s operací jsou vzácné. Popsány byly perforace jícnu, nepoznané jsou příčinou peritonitidy nebo mediastinitidy. Sklouznutí manžety do mediastina může být příčinou dysfagických potíží. Reoperace se indikují při větších potížích. Sklouznutí malé části manžety nemusí zhoršovat polykání nebo být příčinou dysfagie. Paraezofageální kýla vzniká při uvolnění bráničních krur v jícnovém hiatu. Recidiva refluxu po Nissenově fundoplikaci je vzácná. Někteří pacienti mají po operaci přechodný »gas bloat syndrom«, škytavku nebo pocity dávení. Tyto problémy jsou minimální u modifikace podle Boix-Ochoy. Dlouhodobé výsledky jsou příznivé, 90 % pacientů je bez obtíží. Literatura BOIX-OCHOA, J., CASASA, JM. Surgical treatment of gastroesophageal reflux in children. Surg Annu, 1989, 21, p. 97–118. CARRÉ, IJ. The natural history of the partial thoracic stomach (hiatus hernia) in children. Arch Dis Child, 1959, 34, p. 344–353.


165

CUCCHIARA, S. Cisapride therapy for gastrointestinal disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1996, 22, p. 259–269. FONKALSRUD, EW., AMENT, ME. Gastroesophageal reflux in childhood. Curr Probl Surg, 1996, 33, p. 10–70. FONKALSRUD, EW., FOGLIA, RP., AMENT, ME., et al. Operative treatment for the gastroesophageal syndrome in children. J Pediatr Surg, 1989, 24, p. 525–529. KABELKA, M., ŠNAJDAUF, J., VONDRÁKOVÁ, L. Chirurgické léčení gastroezofageálního refluxu v dětském věku. Čs Pediat, 1987, 42, s. 205–208. NEVOLOVÁ, P., NEVORAL, J., TURZÍKOVÁ, J., et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu gastroezofageálního refluxu a nemoci z gastroezofageálního relfuxu u dětí. Čs Pediat, 1997, 52, s. 872–876. OTHERSON jr., HB., OCAMPO, RJ., PARKER, EF., et al. Barrett’s esophagus in children. Ann Surg, 1993, 217, p. 676–681. ŠNAJDAUF, J., KABELKA, M., PETRŮ, V., et al. Gastroezofageální reflux jako příčina projevů bronchiálního astmatu. Rozhl Chir, 1987, 66, s. 673–676. ŠNAJDAUF, J., KABELKA, M., VONDRÁKOVÁ, L. Gastroezofageální reflux v dětském věku. Čs Pediat, 1987, 42, s. 4–8. ŠNAJDAUF, J., VYHNÁNEK, M., VONDRÁKOVÁ, L., et al. Pozdní výsledky po chirurgickém léčení gastroezofageálního refluxu v dětském věku. Rozhl Chir, 1997, 76, s. 370–373.

27.5.2005, 9:41

10.7. Jícen Kongenitální stenóza jícnu, duplikatura a divertikl

Recommend Documents