1
Het acuut zieke kind
C.M.P. Buysse, E.N. de Jager, M. de Hoog 1.1
Inleiding
In de acute kindergeneeskunde is de grootste uitdaging niet een succesvolle reanimatie, we´l de tijdige herkenning en adequate opvang van een acuut ziek kind met een potentieel respiratoir en/of circulatoir falen. Een acuut ziek kind kan zich op elk moment presenteren op de eerste hulp van een algemeen ziekenhuis. Daar de opvang van deze kinderen voor de kinderarts in een algemeen ziekenhuis geen dagelijks werk is, is het van belang optimaal voorbereid te zijn op deze, vaak onaangekondigde, acute situatie. Met de abcd-methode kan men in een aantal minuten een beeld krijgen van de toestand van het kind. Deze systematische benadering maakt het mogelijk om alle belangrijke handelingen in de juiste volgorde en zonder onnodig tijdsverlies uit te voeren. 1.2
A = airway (luchtwegen)
De luchtweg moet open zijn. Als een kind praat of huilt, is de luchtweg open en is er spontane ademhaling. Wanneer er geen sprake is van een open luchtweg, is het noodzakelijk om de openingsmanoeuvres uit te voeren (zie hoofdstuk 3, Basic life support bij kinderen en advanced pediatric life support). Bedenk dat de tong bij een bewusteloos kind of sputum bij een zuigeling een belangrijke bron van obstructie kan zijn.
BSL - ALG_BK_2KZM - 3218r4_9789031387441
1.3
B = breathing (ademhaling)
Een open luchtweg, met of zonder openingsmanoeuvres, staat niet garant voor een adequate ventilatie. De volgende aandachtspunten zijn van belang. 1.3.1 ademarbeid Welke inspanning moet het kind verrichten om in- en uit te ademen? – Ademfrequentie. Een te langzame of onregelmatige ademhaling bij een ernstig ziek kind is zeer verontrustend. Dit wordt mogelijk veroorzaakt door onderkoeling, depressie van het centraal zenuwstelsel of uitputting. – Intrekkingen. Intercostale, subcostale of sternale intrekkingen geven aan dat het kind meer moeite moet doen om te ademen. Jonge kinderen vertonen sneller intrekkingen, doordat hun thoraxwand een grotere compliantie heeft dan die van oudere kinderen. Intrekkingen zijn bij een ouder kind dan ook een ernstiger teken dan bij het jonge kind. – Inspiratoire of expiratoire geluiden. Een hoge obstructie (d.w.z. buiten de thorax) geeft een inspiratoire stridor. Lager gelegen problemen geven een expiratoire stridor (vooral het zogenoemde piepen). Het volume van de stridor zegt niets over de ernst van de obstructie. – Kreunen. Door de glottis gedeeltelijk te sluiten bij de uitademing bouwt het kind positieve druk op aan het eind van de uitade-
035
36
Compendium kindergeneeskunde
ming (positieve eindexpiratoire druk; peep), zodat de alveoli niet dichtklappen. Dit is een ernstig teken van maximale compensatie van de ademhaling bij aandoeningen zoals pneumonie of status astmaticus. – Hulpademhalingsspieren. Hiervoor kan de sternocleidomastoı¨dspier gebruikt worden, wat bij kleine kinderen leidt tot het zogenoemde bobbing (heen en weer schudden van het hoofd). Hierdoor wordt de ademhaling ineffectief. – Neusvleugelen. Dit is vooral te zien bij zuigelingen met respiratoire insufficie¨ntie. Dit is een poging om de bovenste luchtweg maximaal te openen. De aanwezigheid van een of meer van bovenstaande parameters, niet noodzakelijkerwijs alle, geeft een indicatie van de ernst van het respiratoire falen. Soms laten deze parameters ons in de steek bij het beoordelen van een (dreigend) respiratoir falen: – Uitputting: het kind is niet meer in staat om de ademarbeid te verrichten. Uitputting is niet altijd gemakkelijk te herkennen! Tekenen kunnen zijn: ademarbeid ‘normaliseert’, bewustzijn gaat verder achteruit, saturatie daalt (en eventueel ook de pols!). Dit gaat snel (minuten). Snelle herkenning en interventie zijn cruciaal, omdat hartstilstand als gevolg van hypoxie anders snel volgt. – Kinderen met verminderd bewustzijn (bijv. na convulsies) kunnen een respiratoire insufficie¨ntie (vooral hypercapnie) hebben zonder toename van de ademarbeid. Hetzelfde geldt voor kinderen met een neurologische aandoening zoals de ziekte van Duchenne. 1.3.2
effectiviteit van de ademarbeid: gaat er lucht in en uit de longen? hoe goed is de gaswisseling? Kijk naar thoraxexcursies (komen thoraxhelften op en zo ja, gelijk?), luister (een stille thorax is een preterminaal teken!) en meet de zuurstofsaturatie met een saturatiemeter.
BSL - ALG_BK_2KZM - 3218r4_9789031387441
Het meest levensbedreigend is hypoxie ondanks adequate zuurstoftoediening (non-rebreathingmasker met minimaal 8 liter 100% zuurstof ), niet hypercapnie. Let op: bij een saturatie < 70%, bij shock en bij aanwezigheid van koolmonoxide is de meting niet betrouwbaar. Bepaal een bloedgas. Bij capillaire afname door middel van een vingerprik is vooral de pCO2 van het bloedgas meestal niet betrouwbaar wanneer de gemeten saturatie in het bloedgas veel lager is dan de gemeten saturatie met de pulsoximeter. 1.3.3
systemische effecten van een insufficie¨ nte ademhaling Wanneer een kind een verhoogde ademarbeid en/of inefficie¨nte gaswisseling heeft, dan heeft dit effect op: – Hartfrequentie. De hartfrequentie loopt op bij zowel hypoxie als hypercapnie. De hartfrequentie geeft meestal een zeer goede indicatie van de ernst van respiratoir falen. Bij een status astmaticus bijvoorbeeld is de mate van tachycardie niet alleen het gevolg van de toediening van be`ta-2-agonisten (vernevelaar of intraveneus), maar vaak meer nog van de ernst van de status asthmaticus. Een ernstige of langdurig bestaande hypoxie zal leiden tot bradycardie. Dit is dan ook een preterminaal teken! – Huidskleur. Door de vasoconstrictie die ontstaat door de uitstorting van catecholaminen ten gevolge van de hypoxie en/of hypercapnie, wordt de huid bleek. Cyanose is een laat en ernstig teken van hypoxie. Wanneer centrale cyanose zichtbaar is bij een acute respiratoire insufficie¨ntie, zal het kind snel stoppen met ademhalen. Bij anemische kinderen zal een cyanose zeer laat of helemaal niet te zien zijn, ondanks ernstige hypoxie. Een kind met centrale cyanose ten gevolge van een hartafwijking zal niet reageren op zuurstoftoediening. – Bewustzijn. Een kind dat hypoxisch is, zal angstig en onrustig zijn. Later zal het be-
036
37
1 Het acuut zieke kind
wustzijn dalen en wordt het kind suf en hypotoon. Eerste behandeling – Luchtwegopeningsmanoeuvres. – Kinderen met een respiratoir probleem via een non-rebreathingmasker 100% zuurstof met een hoge flow (minimaal 8 l) geven. – Indien nodig de insufficie¨nte ademhaling ondersteunen met behulp van masker-ballonbeademing. – Intubatie overwegen. 1.4
C = circulatie
Bij de eerste beoordeling op circulatoir niveau zijn de volgende aandachtspunten van belang. – Hartfrequentie. Een jong kind kan zijn cardiac output verhogen door vooral zijn hartfrequentie te verhogen. Bij shock neemt de hartfrequentie van het kind toe door uitstoot van catecholaminen en ter compensatie van het verminderde slagvolume. Echter tachycardie is een aspecifiek teken. – Polsvolume. Een indruk van de perfusie kan verkregen worden door palpatie van de perifere en centrale pulsaties. Duidelijk mag zijn dat afwezigheid van de perifere pulsaties en zwakke centrale pulsaties een ernstig teken zijn! – Capillaire refill. De centrale refill kan worden bepaald door op het sternum op de huid te drukken. Door licht te knijpen in het topje van een vinger of teen is de perifere refill te meten. De normale refilltijd is 2 seconden. Na 5 seconden de huid indrukken en daarna loslaten, moet de huid binnen 2 seconden weer doorbloed zijn. Omgevingstemperatuur en ondertemperatuur spelen wel een rol. – Bloeddruk. Vooral de mean (orgaanperfusie) en de diastolische (coronaire perfusie) bloeddruk zijn belangrijk, alsook polsdruk (verschil tussen systolische en diastolische bloeddruk, zie verder). Hypotensie is een zeer laat teken van circulatoir falen en is dan ook een omineus teken! Bij kinderen kan 25% van het circulerend volume verlo-
BSL - ALG_BK_2KZM - 3218r4_9789031387441
ren gaan voordat de bloeddruk gaat dalen. Als de bloeddruk nog normaal is, spreekt men van een gecompenseerde shock. Is de bloeddruk laag, doordat de compensatiemechanismen falen, dan spreekt men van een gedecompenseerde shock. De bloeddruk kan dus lang normaal blijven en geeft geen informatie over de ernst van de shock (vooral bij niet-invasieve metingen). 1.4.1
– –
–
–
systemische effecten van circulatoire insufficie¨ ntie Huid: een gevlekte, koude en bleke huid is een uiting van verminderde doorbloeding. Bewustzijn: ook zal door verminderde cerebrale perfusie het bewustzijnsniveau veranderen. Allereerst zijn deze kinderen geagiteerd, waarna ze suffer worden en zelfs bewusteloos kunnen raken. De ouders kunnen opmerken dat hun kind ‘anders dan anders’ is. Luister hiernaar! Ademhaling: doordat het kind een lactaatacidose ontwikkelt, zal het tachypnoı¨sch worden met als doel compensatie van de metabole acidose. Nieren: urineproductie is niet van belang voor de eerste minuten, wel voor de uren daarna (evolutie van shock, effect van de ingestelde therapie). Dus is het van belang dat het kind snel een blaaskatheter krijgt. Is de urineproductie minder dan 2 ml/kg/uur bij zuigelingen of minder dan 1 ml/kg/uur bij kinderen, dan is er sprake van een verminderde nierperfusie.
De aanwezigheid van bovenstaande parameters, niet noodzakelijkerwijs alle, geeft een indicatie van de ernst van het circulatoir falen aan. Bovendien is het op basis van het bovenstaande niet altijd duidelijk of een kind in shock is en zo ja, welk type shock het betreft (hypovolemisch, cardiogeen, distributief, obstructief of dissociatief ). Aanvullende diagnostiek kan hierbij nuttig zijn: levergrootte, rx-thorax (hartgrootte, longvaattekening), bloedgas en lactaat, ureum en creatinine in serum, centraalveneuze drukmeting en satu-
037
38
Compendium kindergeneeskunde
ratie (bij centrale lijn), en invasieve bloeddrukmeting. Bij cardiogene shock moet ook gezocht worden naar de volgende tekenen: galopritme, gestuwde halsvaten (zelden), oedeem (ogen, handen, voeten), hepatomegalie en crepitaties (zelden). Meestal zijn kinderen met een septische shock hypodynamisch (‘koude shock’ met lage cardiac output en hoge systeemvaatweerstand). Tekenen hiervan zijn zwakke perifere pulsaties, smalle polsdruk, vertraagde capillaire refill en bleke, koude huid. Echter het kind kan ook een hyperdynamische septische shock ontwikkelen (‘warme shock’ met hoge cardiac output en lage systeemvaatweerstand) met daarbij krachtige pulsaties, wijde polsdruk, normale capillaire refill en warme huid. Eerste behandeling Zuurstof (100% via neusbril of non-rebreathingmasker) en een intraveneuze of intraossale toegangsweg om een vochtbolus te geven van 20 ml/kg NaCl 0,9%. In geval van cardiogene shock zijn diuretica en positief inotropicum de hoekstenen van de behandeling.
ding van de hersenen ten gevolge van zuurstoftekort (ademhalings- en/of circulatiestoornis). Een snelle indruk van de neurologische situatie waarin het kind zich bevindt, kan verkregen worden met behulp van de zogeheten avpu-schaal. Een P-score komt ongeveer overeen met een score op de glasgow-comaschaal van 8 of minder en betekent dus: bewusteloosheid waardoor de luchtweg bedreigd is. Het is dan ook zaak om intubatie en ventilatie te overwegen aangezien de protectieve luchtwegreflexen minder zijn en er hypoventilatie optreedt. Pas op een later tijdstip (bij de tweede beoordeling) kan men de neurologische status nauwkeuriger in kaart brengen met behulp van de glasgow-comaschaal (gcs). (Zie onder D: disability van APLS, hoofdstuk 3.) Controleer tevens pupilgrootte, links-rechtsverschil en reactiviteit. Kijk naar de houding, tekenen van verhoogde intracranie¨le druk (decorticatie of decerebratie), tonus en abnormale bewegingen, bijvoorbeeld trekkingen.
1.5
1.6
D = disability
1.5.1 bewustzijnsniveau De mate van activiteit van het kind kan informatie verschaffen over zijn algehele toestand. Afhankelijk van de leeftijd dient het kind te reageren op vertrek van ouders of op pijn. Plotselinge psychische veranderingen kunnen de eerste tekenen zijn van een dreigende circulatoire insufficie¨ntie. Zo kan bijvoorbeeld onrust, irritatie, verwardheid of sufheid optreden. Deze verschijnselen dienen te worden opgemerkt, omdat zij directe interventies noodzakelijk maken. Het bewustzijn kan gestoord worden door verminderde doorbloe-
E = exposure
Bij de opvang van het acuut zieke kind is het belangrijk het kind te ontkleden en geheel te onderzoeken. Zorg er wel voor dat het kind niet afkoelt, door gebruik van een warmtelamp of warmtedeken. Door hypothermie (centrale lichaamstemperatuur < 35 8C) verbrandt het kind veel glucose en de hogere verbranding is ongunstig voor het zuurstofgebruik. Bij een temperatuur boven de 37 8C neemt de cerebrale metabole behoefte toe. Daarom is het belangrijk een normale temperatuur na te streven en zo nodig te koelen.
A
alert
het kind reageert adequaat
V
responds to voice
het kind reageert op aanspreken
P
responds to pain
het kind reageert op een pijnprikkel
U
unresponsive
het kind reageert niet
BSL - ALG_BK_2KZM - 3218r4_9789031387441
038
39
1 Het acuut zieke kind
Tabel 1.1 Normaalwaarden naar leeftijd. leeftijd in jaren
ademfrequentie
hartslag/min
<1
30-40
110-160
70-90
1-2
25-35
100-150
80-95
2-5
25-30
95-140
80-100
5-12
20-25
80-120
90-110
> 12
15-20
60-100
100-120
1.7
G = glucose
Bij elk ernstig ziek kind, zeker als sprake is van een verlaagd bewustzijn, dient een glucosesneltest te worden verricht. Een hypoglykemie kan snel leiden tot neurologische schade. Zonodig 5 ml/kg glucose 10% als bolus toedienen. 1.8
Samenvatting
Het herkennen van een acuut ziek kind en anticiperen op de problemen die zich voordoen zullen, de mortaliteit en secundaire morbiditeit verminderen. Als A (luchtweg), B (breathing) en C (circulatie) stabiel zijn of gestabiliseerd, kan de definitieve behandeling plaatsvinden en de onderliggende problematiek worden aangepakt. Herhaaldelijke herbeoordeling zal noodzakelijk zijn, zodat progressie of ontsporing van de behandeling tijdig kan worden bijgestuurd. De gehele beoordeling vergt ongeveer e´e´n minuut tijd!
systolische bloeddruk
Airway/Breathing: – ademarbeid; – effectiviteit van de ademarbeid; – systemische effecten van een insufficie¨nte ademhaling. Circulatie: – hartfrequentie (tabel 1.1); – polsvolume; – capillaire refill; – bloeddruk; – systemische effecten van een insufficie¨nte circulatie. Disability: – mentale status/bewustzijnsniveau; – houding; – pupillen. Exposure: – glucose. Relevante richtlijn(en) www.sshk.nl
BSL - ALG_BK_2KZM - 3218r4_9789031387441
039
