Geneesmiddel- en toxicologische bepalingen laboratorium Klinische Farmacie en Toxicologie – MUMC+
Openingstijden laboratorium: werkdagen: 8.30 - 17.00 uur. Adres: Laboratorium Klinische Farmacie en Toxicologie Academisch Ziekenhuis Maastricht Postbus 5800 6202 AZ Maastricht Opvragen uitslagen: zie SAP óf via telefoon: 043-3871877. Doseeradviezen: zie SAP (klik op tekst onder uitslagen in kolom ‘’opmerkingen vakspecialist’’) of laboratoriumapotheker telefoon: 043-3874722. Sterk afwijkende uitslagen worden door de ziekenhuisapotheker van een advies voorzien. In ieder geval voor de antibiotica gentamicine en vancomycine. Het advies wordt binnen werktijden verstrekt via de LIS-informatie systemen LABOSYS en SAP. Buiten werktijden wordt dit advies telefonisch verstrekt. Hierbij moet worden opgemerkt, dat de onderbouwing van het "therapeutisch venster" van lang niet alle geneesmiddelen even "hard" is. Er bestaat grote interindividuele variabiliteit en afwijkingen naar boven en beneden zijn mogelijk. SAP codes: • •
(i) als uitslag betekent dat het monster op het laboratorium ontvangen en ingeschreven is, maar nog niet geanalyseerd. (p) voor een uitslag betekent dat de uitslag voorlopig is en de eindautorisatie nog niet heeft plaatsgevonden.
Aanvragen analyses Bloed opvangen in (groene) natrium-heparinebuis: Uitzonderingen zijn: Ciclosporine A, tacrolimus, sirolimus, everolimus en mycofenolzuur altijd in een EDTA-buis (paars). Aanvraagformulier volledig invullen: ponsafdruk met patiëntgegevens, het te bepalen geneesmiddel, de toedieningstijden van het geneesmiddel, de tijd en datum van afname, dosering, verpleegafdeling en sein aanvragend arts vermelden. Op het etiket van de bloedbuis dient vermeld te zijn: naam en geboortedatum patiënt, afnametijd en -datum en indien relevant DAL of TOP of TUSSEN spiegel. Geïdentificeerd monster en ingevuld aanvraagformulier deponeren in de monster-koelkast van het laboratorium Klinische Farmacie (buiten werktijd is de toegangsdeur te openen met de smartcard). Het laboratorium bevindt zich op nivo 0 in bouwdeel E2. Monsters van externe instellingen moeten per post in de juiste verpakking voor biologische monsters naar het laboratorium worden verstuurd. De geneesmiddelen van de routinebepalingen zijn voldoende stabiel en er zijn geen speciale voorzorgen ten aanzien van de temperatuur tijdens een normale verzendperiode nodig. Laboratorium Klinische Farmacie en Toxicologie 7 april 2016
MUMC+
Routine bepalingen op werkdagen Een aantal geneesmiddelen wordt routinematig dagelijks of op vaste werkdagen bepaald: zie tabel. De tabel bevat tevens de belangrijkste gegevens. Alle in de in de tabel genoemde bepalingen zijn gevalideerd. Aanvragen dagelijkse bepalingen binnen kantooruren: •
•
Aanvragen die op maandag tot en met vrijdag vóór 15.30 uur worden aangeboden, worden dezelfde dag geanalyseerd en gerapporteerd. Uitzondering: aanvragen voor ciclosporine A, tacrolimus, sirolimus en everolimus voor 10.30 uur aanleveren. Aanvragen die op zaterdag vóór 12.00 uur worden aangeboden, worden dezelfde dag geanalyseerd. Uitzondering: aanvragen voor ciclosporine A en tacrolimus voor 09.30 uur aanleveren.
Aanvragen die buiten deze tijden worden aangeboden, worden de eerstvolgende werkdag geanalyseerd. Spoed (cito) bepalingen: • •
Binnen kantooruren in overleg met de laboratoriumapotheker te bereiken via telefoonnummer secretariaat 043 – 38 71881. Buiten kantooruren in overleg met de dienstdoende apotheker te bereiken via telefoonnummer telefooncentrale 043 – 38 76543
Niet-routinebepalingen Niet routinebepalingen kunnen niet zonder meer in behandeling genomen worden. Indien bepaling van geneesmiddelen, die niet in de lijst routinebepalingen voorkomen, gewenst wordt, moet altijd eerst contact worden opgenomen met de ziekenhuisapotheker laboratorium (tel 043-3874722). In overleg zal de aanvraag worden bekeken en naar een mogelijke oplossing worden gezocht. Afname materiaal Na afname moet het materiaal zo snel mogelijk naar de monsterkoelkast van het laboratorium Klinische Farmacie. Indien dit niet mogelijk is, opslag in de koelkast van de afdeling. De monsters van de routinebepalingen zijn in de koelkast tenminste 24 uur goed houdbaar. Verzenden monsters van buiten het ziekenhuis De routine bepalingen moeten verstuurd worden in speciale verpakking voor biologische monsters. De geneesmiddelen van de routinebepalingen zijn voldoende stabiel en er zijn geen speciale voorzorgen ten aanzien van de temperatuur tijdens een normale verzendperiode nodig.
Laboratorium Klinische Farmacie en Toxicologie 7 april 2016
MUMC+
Toxicologie advies en analyses Bij vermoeden van intoxicatie met bekende of onbekende (genees)middelen, kan onderzoek van plasma, urine of ander materiaal wenselijk zijn. Inlichtingen en adviezen in deze zijn te verkrijgen bij de ziekenhuisapotheker / toxicoloog (043-3874722) van het laboratorium of, buiten kantooruren, bij de dienstdoende (ziekenhuis)apotheker (oproepbaar via telefooncentrale). Voor de toxicologische bepaling / screening zijn de volgende maatregelen te treffen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Neem contact op met de ziekenhuisapotheker laboratorium. Bloedafname: 2 buizen van 10 ml heparinebloed (groene buis). Urine: zo mogelijk de eerste portie (drugs worden alleen in urine bepaald). Ander materiaal: uitsluitend na overleg (eerste portie maagspoelsel tot daarna bewaren). Verzamel zoveel mogelijk materiaal (monsters) en gegevens rond de patiënt. Vermeld op het aanvraagformulier zoveel mogelijk van de gevraagde gegevens. Materiaal en formulier naar het laboratorium voor Klinische Farmacie en Toxicologie sturen. Het laboratorium bevindt zich op nivo 0 in bouwdeel E2. 8. Bloed, urine en ander materiaal plaatsen in de daarvoor bestemde monster-koelkast van het laboratorium.
Informatie over intoxicaties: 1)
Ziekenhuisapotheker
laboratorium of dienstdoende apotheker 043-3874722
2) website www.toxicologie.org van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, Nederlands Vergiftigingen Informatiecentrum, Internistenvereniging 3) Het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum: 030-2748888
Laboratorium Klinische Farmacie en Toxicologie 7 april 2016
MUMC+
Overzicht routine bepalingen ANTIBIOTICA
Materiaal1)
Afnametijdstip3)
Bepalings-dag4)
Gentamicine (bij volwassenen 5-7 mg/kg)
S/P, 4 mL
Vlak voor en tenminste 0,5 uur na inlopen infuus (0,5 uur).
dagelijks
Gentamicine (bij endocarditis 3mg/kg) Gentamicine (bij hemodialyse: start 2-3 mg/kg eenmalig na dialyse, onderhoud + 1,5 mg/kg na elke dialyse) Gentamicine neonaten, dosering afhankelijk GA en PNA Tobramycine (Bij Cystic fibrose 2 dd 5 mg/kg)
S/P, 4 mL
Top: 9-13 mg/L Dal < 1 mg/L
dagelijks
D1 ca. 3 mg/L
Vlak voor en tenminste 0,5 uur na inlopen infuus (0,5 uur). D1 voor dialyse
S/P, 4 mL
D2 ca. 1 mg/L
D2 na dialyse
T 8-10 mg/L
T 0,5 uur na de gift na dialyse
S/P, 0,1 mL
Top 5 -12 mg/L; Dal < 1 mg/L
Vlak voor en tenminste 0,5 uur na inlopen infuus (0,5 uur).
dagelijks
S/P, 4 mL
Cystic fibrose: Top 13 - 17 mg/L Dal < 0,5 - 1 mg/L (NVZA tdm profiel versie 2005) Cystic fibrose: Top 25 - 30 mg/Lv Dal < 1 mg/L (NVZA tdm profiel versie 2005) Top 40 - 60 mg/L Dal 0-5 mg/L
Vlak voor en tenminste 0,5 uur na inlopen infuus (0,5 uur).
dagelijks
Tobramycine (bij Cystic fibrose 1 dd 10 mg/kg)
S/P, 4 mL
Vlak voor en tenminste 0,5 uur na inlopen infuus (0,5 uur).
dagelijks
Amikacine
S/P, 4 mL
Vancomycine
S/P, 4 mL
Top: 20-40 mg/L Dal: 10-15 mg/L Tox: > 20 mg/L
Vancomycine neonaten, dosering afhankelijk PCA en PNA
S/P, 0,1 mL
Top 20-40 mg/L; Dal 5-10 mg/L
Therapeutische referentiewaarde2) Top: 15 – 20 mg/L Dal: < 0,5 – 1 mg/L Tus: interpretatie na berekening
Laboratorium Klinische Farmacie en Toxicologie 7 april 2016
dagelijks
Vlak voor en tenminste dagelijks 0,5 uur na inlopen infuus (0,5 uur). Vlak voor en tenminste dagelijks 1 uur na einde inlopen infuus (2 uur). NB: patiënt wordt ingesteld op dalspiegels!! Topspiegel alleen voor kinetische berekeningen. Direct na start spiegels bepalen. NB steady state dalspiegels worden bereikt na drie giften. dagelijks
MUMC+
ANTIBIOTICA
Materiaal1)
Therapeutische referentiewaarde2) Dal 2-6 mg/L
Afnametijdstip3)
Bepalings-dag4)
Voriconazol
S/P 4 mL
dalspiegel
Volgens afspraak. Wordt extern bepaald
ANTIVIRALE MIDDELEN Atazanavir
Materiaal1)
Afnametijdstip3)
S/P, 10 mL
Therapeutische referentiewaarde2) Zie: www.tdmprotocollen.nl/archief .htm
Efavirenz
Idem
idem
Lopinavir Nelfinavir Nevirapine Saquinavir
idem idem idem idem
idem idem idem idem
ANTIDEPRESSIVA
Materiaal1)
Afnametijdstip3)
Bepalingsdag4)
Amitriptyline + m
S/P 10 mL
Therapeutische referentiewaarde2) 100 - 250 µg/L
dalspiegel
Nortriptyline
S/P 10 mL
50 – 150 µg/L
dalspiegel
Imipramine + m
S/P 10 mL
150 - 300 µg/L
dalspiegel
Clomipramine + m
S/P 10 mL
200 - 400 µg/L
dalspiegel
Citalopram Fluoxetine + m
S/P 10 mL S/P 10 mL
050 - 200 µg/L 150 - 500 µg/L
dalspiegel dalspiegel
Fluvoxamine Paroxetine Sertraline Venlafaxine + m Carbamazepine Valproinezuur Lithium
S/P 10 mL S/P 10 mL S/P 10 mL S/P 10 mL S/P 4 mL S/P 4 mL S/P 4 mL
50 - 250 µg/L 20 - 200 µg/L 50 - 250 µg/L 200 - 400 µg/L 4 - 10 mg/L 50 - 100 mg/L acute manie: 0,8 -1,2 mmol/L Profylaxe : 0,6 - 0,8 mmol/L Geriatrie : 0,4 - 0,8 mmol/L
dalspiegel dalspiegel dalspiegel dalspiegel dalspiegel dalspiegel Spiegel 12 uur na inname
Dinsdag en donderdag Dinsdag en donderdag Dinsdag en donderdag Dinsdag en donderdag Volgens afspraak Volgens afspraak (wordt extern bepaald) Volgens afspraak Volgens afspraak Volgens afspraak Volgens afspraak Dagelijks Dagelijks Dagelijks, aanleveren voor 13.00 uur
PSYCHOFARMACA
Materiaal1)
Therapeutische referentiewaarde2)
Laboratorium Klinische Farmacie en Toxicologie 7 april 2016
Bepalingsdag4)
Dalspiegel of zie www.tdmprotocollen.nl/archief.h tm idem Eenmaal per 2 weken (wordt extern bepaald) idem Idem idem idem idem idem idem idem
Afnametijdstip3)
Bepalingsdag4)
MUMC+
Clozapine
S/P, 10 mL
350 – 1000 µg/L
dalspiegel
Olanzapine
S/P, 10 mL
> 10 µg/L
dalspiegel
Dinsdag en donderdag Volgens afspraak
ANTI-EPILEPTICA
Materiaal1)
Afnametijdstip3)
Bepalingsdag4)
Carbamazepine Clobazam + desmethyl Fenytoine Fenytoine vrije fractie Fenobarbital Lamotrigine Levetiracetam
S/P, 4 mL S/P, 10 mL
dalspiegel dalspiegel
Dagelijks Volgens afspraak
S/P, 4 mL S/P, 10 mL
Therapeutische referentiewaarde2) 4 – 10 mg/L 100 - 400 µg/L 1 - 4 mg/L desmethyl) 8 – 20 mg/L 0,5 - 2 mg/L
dalspiegel dalspiegel
Dagelijks Volgens afspraak
S/P, 4 mL S/P, 4 mL S/P, 4 ml
10 – 40 mg/L 1,5 – 15 mg/L 5-25 mg/L (NVZA)
dalspiegel dalspiegel dalspiegel
Oxcarbazepine / S/P, 4 mL monohydroxycarba zepine Topiramaat S/P, 4 ml
10 - 35 mg/L
dalspiegel
Dagelijks Maandag Volgens afspraak Wordt extern bepaald Volgens afspraak
6-20 mg/L (VU)
dalspiegel
Valproinezuur
S/P, 4 mL
50 – 100 mg/L
dalspiegel
Volgens afspraak Wordt extern bepaald Dagelijks
CYTOSTATICA / IMMUNOSUPPRESSIVA Methotrexaat Mycofenolzuur
Materiaal1)
Therapeutische referentiewaarde2)
Afnametijdstip3)
Bepalingsdag4)
S/P, 4 mL B, 4 mL
Bijv 48 uur na toediening Dagelijks Verkorte curve T = 0, 0,5 Dagelijks en 2.
Ciclosporine Tacrolimus
B, 4 mL B, 4 mL 2 spots
dalspiegel Dalspiegel of verkorte AUC (T = 0,2 en 4 uur Volgens protocol
Dagelijks Dagelijks
Tacrolimus bloedspot Sirolimus
Volgens protocol Voorkeur: AUC = 30 60 mg/L.h. Alternatief dalspiegel: 1-3 mg/L Zie protocol 5 - 15 µg/L en volgens protocol Zie protocol
B, 4 mL
Afhankelijk indicatie
Dalspiegel
Everolimus
B, 4 mL
Afhankelijk indicatie
Dalspiegel
Maandag en donderdag Maandag en donderdag
OVERIGE GENEESMIDDELEN Azathioprine of 6-
Materiaal1)
Therapeutische referentiewaarde.2) 6-TGN 250-500 en
Afnametijdstip3)
Bepalingsdag4)
Niet van belang
Volgens
P 20 mL
Laboratorium Klinische Farmacie en Toxicologie 7 april 2016
Woensdag
MUMC+
Mercaptopurine Digoxine
S/P 4 mL
Theofylline S/P 4 mL Amiodaron + S/P 10 mL desethylamiodaron TOXICOLOGIE
Materiaal1)
Drugscreen urine: opiaten, cocaine, cannabis, benzodiazepines, amfetamines, methadon, barbituraten Opiaten Cocaine Amfetaminen/MD MA Metabolite methadone EDDP benzodiazepinen barbituraten Ethanol (alleen)
U, 10 mL
P, 10 mL
Ethanol / methanol P, 10 mL / isopropylalcohol Ethyleenglycol P, 10 mL Gamma hydroxyboterzuur Barbituraten Benzodiazepinen Laxantia Diuretica Paracetamol
P, 10 mL
Salicylzuur
P, 4 mL
Toxicologische screening (STIP)
P, 20 mL
P, 4 mL P, 4 mL U, 10 mL U, 10 mL P, 4 mL
6-MMPR < 6000 pmol/8x108 rode bloedcellen 0,8 - 2,0 μg/L 5 – 15 mg/L 0,5 – 2,5 mg/L (som 1 – 5 mg/L) Therapeutische referentiewaarde.2)
Dalspiegel. Tenminste 12 uur na inname dalspiegel Dalspiegel
Afname tijdstip3)
afspraak. Wordt extern bepaald. Dagelijks Dagelijks Volgens afspraak
Bepalingsdag4) alle werkdagen
Afkapwaarde 300 µg/L Afkapwaarde 300 µg/L Afkapwaarde 1000 µg/L Afkapwaarde 100 µg/L
alle werkdagen alle werkdagen alle werkdagen
Afkapwaarde 200 µg/L Afkapwaarde 200 µg/L Zie www.toxicologie.org
alle werkdagen alle werkdagen alle werkdagen
Zie www.toxicologie.org Zie www.toxicologie.org
Volgens afspraak
Zie www.toxicologie.org Zie www.toxicologie.org + 500 geneesmiddelen
alle werkdagen
Volgens afspraak
Volgens afspraak Volgens afspraak Volgens afspraak Volgens afspraak Volgens afspraak Volgens afspraak Volgens afspraak Volgens afspraak
1)
Materiaal
P = Plasma: bloed opvangen in heparinebuis B = Volbloed: bloed opvangen in EDTA buis S = Serum: bloed opvangen in ‘stol’-buis U = Urine Laboratorium Klinische Farmacie en Toxicologie 7 april 2016
MUMC+
2)
Therapeutische referentiewaarden
De referentiewaarden in de tabel zijn, tenzij anders aangegeven, afkomstig uit het Farmacotherapeutisch Kompas, hoofdstuk Toxicologie. http://www.fk.cvz.nl/ Uitslagen worden vermeld in mg/L, indien anders wordt dit vermeld. Vermeld worden ‘’steady state concentraties’’. Dit is het geval bij geneesmiddelen met een halfwaardetijd voor eliminatie, die groter is dan het doseringsinterval. Zonder oplaaddosis duurt het ongeveer 3 x de halfwaardetijd tot de steady state concentratie wordt bereikt. Bij sommige geneesmiddelen worden Top (T), Dal (D) of tussenconcentraties (TU) gemeten. Top is een half tot een uur na einde IV toediening Dal is vlak voor volgende gift Tussenspiegel is een spiegel afgenomen tussen top en dal. Metaboliet = m 3)
Afnametijdstip
Voor geneesmiddelen in steady state is het afnametijdstip meestal van minder groot belang. Als indicatie wordt door ons als afnametijd afname vlak voor volgende gift geadviseerd. Dit geldt expliciet voor de immunosuppressiva. Voor antibiotica zoals gentamicine, tobramycine, amikacine en vancomycine worden top en dalspiegels aangehouden. Voor tussenspiegels is vermelden afnametijdstip essentieel. Indien dit niet bekend is, is de uitslag niet te interpreteren. 4)
Bepalingsdag
Dagelijks: zie Aanvragen dagelijkse bepalingen binnen kantooruren Wekelijks: bepalingen worden meestal op een vaste dag in de week bepaald. Omdat deze soms kan variëren, is het beste hiernaar te informeren. Volgens afspraak: voor deze bepalingen is geen vaste bepalingsdag. Gestreefd wordt te bepalen binnen twee weken, tenzij anders is afgesproken met de aanvrager. Externe aanvragers: uitgangspunten zijn: alléén routinebepalingen en de bepalingen moeten kunnen ‘meelopen’ met bepalingen (er worden geen bepalingen alléén voor externe instellingen verricht). Rapportage per post of via e-mail. In overleg kunnen eventueel andere afspraken worden gemaakt.
Laboratorium Klinische Farmacie en Toxicologie 7 april 2016
MUMC+
