dorp:

MINISTERIE VAN SOCIALE ZAKEN & VOLKSHUISVESTING Huisvestingsonderzoek & Planning Madeliefje straat 34-36 bov. - Paramaribo – Suriname - Tel/ fax: 497051 Email adres : [email protected] Intro: dit is slechts een registratieformulier. Het betekent dus niet dat u automatisch in aanmerking komt voor een volkswoning. Controleer altijd uw antwoorden. U dient uw informatie zo correct en eerlijk mogelijk in te vullen. Indien mocht blijken dat u bewust onjuiste gegevens heeft vermeld, wordt u direct uit het bestand afgevoerd.

I.

Persoonsgegevens

1. (Familie) Naam:_____________________________________________________________ 2. Voornamen:______________________________________________________________ 3. Geboorte datum en leeftijd:__________________________________________________ 4. Geboorte district:__________________________________________________________ 5. Woon district/ plaats / dorp:_________________________________________________ 6. Woonbuurt/ plaats/ dorp :__________________________________________________ 7. Adres____________________________________________________________________ 8. Telefoonnummer(s)_______________________________________________________ 9. Geslacht

man

vrouw

10. ID nummer_____________________________________________ 11. Nationaliteit__________________________________________ 12. Beroep:_____________________________________ 13. Werkadres en telefoonnummer____________________________________________________ 14. Burgerlijke staat:

gehuwd

ongehuwd

15. Bevolkingsgroep__________________________________

concubinaat

zelfstandig

MINISTERIE VAN SOCIALE ZAKEN & VOLKSHUISVESTING Huisvestingsonderzoek & Planning Madeliefje straat 34-36 bov. - Paramaribo – Suriname - Tel/ fax: 497051 Email adres : [email protected]

II. Woon situatie 1. Personen die met u zullen samenwonen in de aangevraagde woning moeten hieronder worden geregistreerd. Nummer 1 is de aanvrager No

1* 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Naam en voornaam geslacht

Geboorte

Relatie tot de

Hoofd

Extra

Totaal bruto Inkomen

datum

aanvrager

Beroep

werk/job

in srd


2. Hoe lang woont u al op dit adres? ------------------------------------- jaren/ maanden/weken 3. Woont u op dit moment zelfstandig? Ja, ik ben hoofdbewoner Nee, ik woon bij me ouders Nee, ik woon bij familie/kennissen Anders:________________________________ 4. In welke soort woning woont u momenteel? Kruist u aan wat van toepassing is: Eigen woning Huurwoning Koopwoning Huurkoopwoning Boedel Anders__________________________________ 5. Hoeveel slaapkamers telt de woning waar u nu woont? ____________________________________________ 6. Type woning ( kies het type en het materiaal) Hoog bouw: Steen Steen-hout Hout Anders______

Laagbouw bouw: Steen Steen-hout Hout Anders_________

7. In welke staat verkeert de woning? Geef een korte beschrijving van de situatie Zeer slecht Slecht Matig Goed

Zeer goed

8. Van wie huurt u de woning? Stichting.…… Van iemand bij wie ik huur moet betalen Van iemand bij wie ik geen geld hoeft te betalen, maar wel diensten moet verrichten


Huurvrij ( oppas) Anders……… 9. Hoeveel betaalt u per maand aan huur? Euro en USD bedragen om rekenen in SRD SRD 100-300 SRD 300-500 SRD 500-700 SRD 700-1000 SRD 1000-meer

10. Hoeveel is uw totale uitgave ( tenminste van de vaste lasten) Lasten ( waarvoor moet u

Bedrag in SRD per

betalen?)

maand

Bijzonderheid /toelichting

School/studie Voeding Water Stroom Telefoon Oppas Vervoer 11. Bent u tevreden met uw huidige woon situatie? Zeer ontevreden Ontevreden Matig tevreden

Tevreden

Zeer tevreden

Opmerkingen: _____________________________________________________________ III.

Alternatieven

12. Staat u al bij een andere instantie dan de Stichting Volkshuisvesting Suriname ingeschreven als woningzoekende? Nee Zo Ja, welke?............ 13. Waar gaat uw voorkeur naar uit? District en buurt/ dorp/ aangeven District…. Buurt…… Anders……


14. Naar wat voor woning gaat uw voorkeur uit? Huur Huurkoop Koop Zelfbouw Kamer (studenten en alleenstaande volwassen) Aangepaste woning voor mensen met een beperking

Eengezinswoning Gestapeld (op elkaar) Geschakeld (naast elkaar) Afbouw Geen voorkeur Anders………………………

15. Indien aangepaste woning voor mensen met een beperking. AUB beperking omschrijven

16. Welke voorzieningen ziet u graag in uw woon omgeving? Busverbinding Scholen Gezondheidscentra (tenminste een poli)

Overheidskantoren Andere ________________

17. Hoeveel denkt u maximaal te kunnen betalen voor een huis? (het minimale bedrag is 1/7 deel van het bruto inkomen) HuurSRD… Eengezinswoning SRD… Huurkoop SRD… Gestapeld ( op elkaar) SRD… Koop SRD… Geschakeld (naast elkaar) SRD… Zelfbouw SRD… Afbouw SRD… Kamer (studenten/ alleenstaande) SRD… Geen voorkeur SRD… Anders SRD…

18. Beschikt u over een stuk grond? Nee Ja 19. Status van de grond eigendom anders_____________

boedel

grondhuur ( LAD nr noteren...)


20. Indien u nog niet over een stuk grond beschikt; Zou u zelf uw woning kunnen bouwen als u een stukgrond zou krijgen in plaats van een woning? Nee Ja 21. Verduidelijking ( indien u iets nader wilt uitleggen) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Aldus naar waarheid opgemaakt Paramaribo,………. Handtekening van de aanvrager --------------------------------------------*Staat u al bij een andere dienst van SoZaVo geregistreerd, neem een kopie registratiebewijs

( met registratie nummer)mee.

In te vullen door de interviewer ( ambtenaar die de vragenlijst met de aanvrager door neemt Bijzonderheden mbt casus

Handtekening interviewer

©SOZAVO 2011. Dit formulier is ontworpen door het Ministerie van Sociale zaken en Volkshuisvesting. Zonder schriftelijke toestemming van het ministerie is gehele of gedeeltelijke overname van deze uitgave uitdrukkelijk verboden.

dorp:

Recommend Documents