Masarykova univerzita Lékařská fakulta
DOPLŇKY STRAVY V TĚHOTENSTVÍ Diplomová práce
Vedoucí diplomové práce:
Autorka:
prof. MUDr. Zuzana Derflerová Brázdová, DrSc.
Bc. Lucie Machačová
obor nutriční specialista
Brno, květen 2012 1
Jméno a příjmení autora: Lucie Machačová Studijní obor: Nutriční specialista, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita Název bakalářské práce: Doplňky stravy v těhotenství Pracoviště: Ústav preventivního lékařství Vedoucí bakalářské práce: prof. MUDr. Zuzana Derflerová Brázdová, DrSc. Počet stran: 98 Rok obhajoby bakalářské práce: 2012
Anotace - česky Teoretická část shrnuje informace o doplňcích stravy v těhotenství. Zabývá se motivy, které vedou k rozhodnutí uţívat doplňky stravy, vymezuje skupiny ţen, které mohou být v riziku nedostatku některých nutrientů a popisuje jaký efekt, přináší uţívání doplňků stravy. Podává přehled doplňků stravy na našem trhu. Dále se tato práce zaměřuje na jednotlivé nutrienty, které bývají ve stravě nejvíce deficitní, a proto se uvaţuje o jejich suplementaci. V praktické části je uvedena analýza řízeného rozhovoru s těhotnými ţenami a vyhodnocení třídenního záznamu stravy. Klíčová slova: doplňky stravy, těhotenství, výţiva, kyselina listová, ţelezo
Abstract - anglicky The theoretical part summarizes the information on supplements in pregnancy. It deals with the motives that led to the decision to use supplements, define groups of women who may be at risk of lack certain nutrients, describes the effect of the using that supplements. It gives an overview of dietary supplements on the market. Furthermore, this work focuses on individual nutrients
that
are
supplementation. The
most
deficient
practical
in
part is
the
diet and,
an
analysis of
pregnant women and evaluation of a three-day diet record. Key words: supplements, pregnancy, nutrition, folic acid, iron
2
therefore,
considering
controlled
their
interviews with
PROHLÁŠENÍ: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením prof. MUDr. Zuzany Derflerové Brázdové, DrSc., a v seznamu literatury uvedla veškeré pouţité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby moje práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
V Brně dne…………………
…………………………………… Bc. Lucie Machačová 3
PODĚKOVÁNÍ: Touto cestou bych chtěla poděkovat svojí vedoucí bakalářské práce paní prof. MUDr. Zuzaně Derflerové Brázdové, DrSc. za odborné vedení, rady a připomínky při psaní diplomové práce a MVDr. Halině Matějové za ochotu, poskytnuté materiály a pomoc s praktickou částí. Dále děkuji nastávajícím maminkám, které mi poskytly informace pro praktickou část diplomové práce a v neposlední řadě také svojí rodině a nejbliţším za podporu po celou dobu studia. 4
OBSAH 1.
ÚVOD
2.
TĚHOTENSTVÍ
9 11
2.1.
ZMĚNY V ORGANISMU TĚHOTNÉ ŢENY
11
2.2.
ZMĚNY V TĚHOTENSTVÍ SOUVISEJÍCÍ S VÝŢIVOU
12
2.2.1.
HMOTNOSTNÍ ZMĚNY V TĚHOTENSTVÍ
13
2.2.2.
ZMĚNY V METABOLISMU ŢIVIN V TĚHOTENSTVÍ
14
3.
DOPLŇKY STRAVY
16
3.1.
DEFINICE
16
3.2.
ROZDÍL MEZI DOPLŇKEM STRAVY A LÉČIVEM
16
3.3.
OZNAČOVÁNÍ DOPLŇKŮ STRAVY
17
4.
DOPLŇKY STRAVY V TĚHOTENSTVÍ
18
4.1.
ROZDĚLENÍ DOPLŇKŮ STRAVY
18
4.2.
PRO KOHO JSOU DOPLŇKY STRAVY URČENÉ
19
4.2.1.
WIC PROGRAM
21
4.3.
VLIV UŢÍVÁNÍ DOPLŇKŮ STRAVY NA TĚHOTENSTVÍ A PLOD
21
4.4.
DOPLŇKY STRAVY PRO TĚHOTNÉ NA NAŠEM TRHU
22
4.4.1.
POLYKOMPONENTNÍ SUPLEMENTA
23
4.4.2.
OSTATNÍ SUPLEMENTA
25
4.4.3.
CENA DOPLŇKŮ STRAVY PRO TĚHOTNÉ
25
4.5.
FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ ROZHODNUTÍ O UŢÍVÁNÍ DOPLŇKŮ STRAVY
4.5.1. 4.6. 5.
INTERNET V TĚHOTENSTVÍ
26 26
DOPORUČENÍ PRO UŢÍVÁNÍ DOPLŇKŮ STRAVY V TĚHOTENSTVÍ KYSELINA LISTOVÁ
27 29
5.1.
VROZENÉ DEFEKTY NEURÁLNÍ TRUBICE
30
5.2.
ZDROJE A VYUŢITELNOST KYSELINY LISTOVÉ Z POTRAVIN
31
5.3.
DOPORUČENÝ DENNÍ PŘÍJEM KYSELINY LISTOVÉ
33
5
5.4.
SUPLEMENTACE KYSELINOU LISTOVOU
33
5.5.
NEVÝHODY SUPLEMENTACE KYSELINOU LISTOVOU
37
6.
ŢELEZO
38
6.1.
DEFICIT ŢELEZA V TĚHOTENSTVÍ
38
6.2.
ZDROJE A VYUŢITELNOST ŢELEZA
39
6.3.
SUPLEMENTACE ŢELEZA
41
6.3.1.
OPTIMÁLNÍ DÁVKA ŢELEZA V DOPLŇCÍCH STRAVY
41
6.3.2.
PLOŠNÁ ČI INDIVIDUÁLNÍ PROFYLAXE
42
NEVÝHODY SUPLEMENTACE ŢELEZEM
42
6.4. 6.4.1. 7.
NADMĚRNÝ PŘÍVOD ŢELEZA
43
VYBRANÉ NUTRIENTY VYŢADUJÍCÍ ZVLÁŠTNÍ POZORNOST V TĚHOTENSTVÍ 44
7.1.
VITAMINY V TĚHOTENSTVÍ
44
7.1.1.
VITAMIN A
44
7.1.2.
VITAMIN D
45
7.1.3.
VITAMIN E
46
7.1.4.
VITAMIN C
46
7.2.
MINERÁLNÍ LÁTKY V TĚHOTENSTVÍ
47
7.2.1.
JOD
47
7.2.2.
VÁPNÍK
49
7.2.3.
HOŘČÍK
50
7.2.4.
ZINEK
51
7.2.5.
SELEN
52
7.3. 8.
ESENCIÁLNÍ MASTNÉ KYSELINY
52
PRAKTICKÁ ČÁST
56
8.1.
METODA VÝBĚRU VZORKU
56
8.2.
METODA SBĚRU DAT
56
8.3.
VÝZKUMNÉ CÍLE
57
8.4.
VÝZKUMNÉ OTÁZKY
58
8.5.
HYPOTÉZY
59
8.6.
METODA ANALÝZY
59
6
8.7.
POPIS VZORKU
59
8.7.1.
SOCIODEMOGRAFICKÉ A ANTROPOMETRICKÉ ÚDAJE
59
8.7.2.
TĚHOTENSTVÍ
61
8.7.3.
VÝŢIVOVÉ ZVYKLOSTI
62
8.8.
VÝSLEDKY
63
8.8.1.
UŢÍVÁNÍ DOPLŇKŮ STRAVY
63
8.8.2.
NA ZÁKLADĚ JAKÝCH INFORMACÍ SE TĚHOTNÉ ŢENY ROZHODUJÍ?
67
8.8.3.
DO JAKÉ MÍRY OVLIVNÍ SOCIÁLNĚ EKONOMICKÉ FAKTORY VOLBU UŢÍVÁNÍ DOPLŇKŮ
STRAVY?
72
8.8.4.
74
JAK TĚHOTNÉ ŢENY REAGUJÍ NA ZMĚNĚNÉ NUTRIČNÍ POTŘEBY V TĚHOTENSTVÍ
9.
DISKUSE
82
10.
ZÁVĚR
86
11.
LITERATURA
87
12.
PŘÍLOHA
95
7
POUŢITÉ SYMBOLY A ZKRATKY AA
Kyselina arachidonová
AISLP
Automatizovaný informační systém léčivých přípravků
BMI
Body mass index
DDD
Doporučená denní dávka
DEF
Folátový ekvivalent potravy (Dietary Folate Equivalent)
DHA
Kyselina dokosahexaenová
FAS
Fetální alkoholový syndrom
GDM
Gestační diabetes mellitus
MK
Mastné kyseliny
MZd
Ministerstvo zdravotnictví
NTD
Defekt nervové trubice (Neural tube defect)
SIDS
Syndrom náhlého úmrtí kojenců (Sudden infant death syndrome)
SPV
Společnost pro výţivu
SÚKL
Státní ústav pro kontrolu léčiv
WHO
World Health Organization
WIC
Special Supplemental Nutrition program for women, infants ans children
Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny zkratky všeobecně známé nebo pouţívané jen ojediněle s vysvětlením v textu.
8
1. ÚVOD
Některé etapy našeho ţivota s sebou přináší zvýšené nároky na sloţení potravin, které konzumujeme. U ţen je jedním z nejvýznamnějších období těhotenství. Výţivě v průběhu těhotenství je třeba věnovat obzvlášť pozornost, neboť má vliv jak na vývoj plodu, tak na zdraví těhotné ţeny. Vyváţená a pestrá strava s dostatečným příjmem energie obvykle poskytuje i dostatečný přísun základních mikroţivin. Evropské populaci je obecně přístupná vyváţená strava, přesto se však najdou specifické skupiny ţen, které mají nedostatek vitaminů a minerálních látek. Ať jiţ je důvod jakýkoliv, existují ţeny, které nejsou schopny naplnit výţivové poţadavky, které jsou na ně kladeny. Proto se na trhu objevují vedle doplňků stravy pro sportovce, seniory, děti i doplňky stravy pro těhotné a kojící ţeny. Doplňky stravy s vitaminy a minerálními látkami se stávají atraktivní moţností, jak doplnit chybějící nutrienty. Jsou povaţovány za cenově dostupné, časově nenáročné a mají potenciál pro zlepšení výţivy těhotné ţeny. Ve vyspělých zemích uţívá doplňky stravy více jak 50 % těhotných ţen. Nelze ale opomenout, ţe většina odborníků nepropaguje rutinní suplementaci v podobě doplňků stravy, s výjimkou kyseliny listové. V této práci se pokouším shrnout informace o doplňcích stravy, které jsou určené pro těhotné ţeny. Nejprve definuji doplňky stravy obecně, kde naznačuji hlavní rozdíly ve srovnání s léčivy. Následně se jiţ věnuji konkrétně doplňkům stravy pro těhotné ţeny. Snaţím se vymezit skupiny ţen v riziku nedostatku některých nutrientů, popisuji, jaký efekt přináší uţívání doplňků stravy, zabývám se otázkou, co vede ţeny k jejich uţívání. Dále podávám přehled doplňků stravy, které jsou k dostání na našem trhu, rozděluji je podle obsahu nutrientů, srovnávám jejich sloţení a cenu. K tomu přikládám stručné rady jak a kdy doporučovat suplementa. V dalších částech se zaměřuji konkrétně na jednotlivé nutrienty, které bývají ve stravě nejvíce deficitní, a je proto nutné uvaţovat o jejich suplementaci doplňkem stravy. Náplní praktické části je vyhodnocení řízeného rozhovoru s těhotnými ţenami. Zaměřuji se na motivy, které vedou ţeny k uţívání doplňků stravy, jaké mají o doplňcích 9
stravy informace a kde tyto informace získávají. Z třídenního záznamu stravy pak analyzuji zastoupení hlavních nutrientů. Na základě tohoto hodnocení pak posuzuji, zda je uţívání doplňků stravy opodstatněné, či je těhotné ţeny uţívají i přes naplnění výţivových poţadavků z běţné stravy.
10
2. TĚHOTENSTVÍ
Těhotenství je období, kdy se v těle ţeny vyvíjí nový jedinec. Těhotenství začíná početím, tedy splynutím muţské pohlavní buňky a ţenské pohlavní buňky a je ukončeno porodem, kdy je jedinec jiţ schopen ţivota mimo tělo ţeny. Jedná se o období pro ţenu velmi náročné, charakterizované řadou změn, a to jak fyzických tak i psychických. Normální doba trvání těhotenství je 40 týdnů, neboli 280 dnů, coţ se rovná 9 kalendářním měsícům či 10 lunárním měsícům. Za nedonošené těhotenství se povaţuje gestační věk pod 38. týden. Přenášené těhotenství je nad 42. týden. Průměrná délka gestace je tedy 40 týdnů ± 2 týdny. Těhotenství se dělí na tři trimestry. První trimestr končí 12. týdnem, druhý trimestr trvá do 28. týdne a třetí trimestr do porodu. Na konci gravidity, ve 40. týdnu těhotenství, je plod zralý, jeho kůţe je hladká, růţová. Plod váţí asi 2600-3200 g a měří 4551 cm. Obvod hrudníku je o 2 cm menší neţ obvod hlavy. Na velikost plodu má vliv genetika, výţiva a prostředí, ve kterém se vyvíjí (19,42,85).
2.1.
Změny v organismu těhotné ženy
Těhotenství je období, které klade na ţenu určitou zátěţ. Změny, ke kterým dochází u gravidních ţen, povaţujeme za fyziologické a po ukončení těhotenství změny samy vymizí. Tělo ţeny se v prvním trimestru na změny adaptuje, v druhém trimestru je toleruje a v posledním trimestru je tělo ve stadiu zátěţe. Dochází k růstu tkání, zejména k hypertrofii rodidel a prsů. Vlivem hormonů tělo zadrţuje tekutiny v tkáních. Retence vody pak způsobuje prosáknutí vulvy a vaginy, mění se vzhled obličeje, prosáknutí chrupavek a spojů vede k uvolnění pánevních spojů. Progesteron má efekt na relaxaci hladkého svalstva, zejména na svalovinu dělohy, ale i na svalovinu gastrointestinálního a uropoetického traktu (19,42,85). V důsledku zvětšující se dělohy je srdce vytlačováno nahoru a doleva. Díky krevnímu zásobení placenty a dělohy dohází ke zvětšení objem krve, plazmy a krvinek, zvyšuje se tepová frekvence a srdeční výdej. V krvi se sniţuje koncentrace proteinů, naopak roste koncentrace koagulačních faktorů. Spolu se srdcem je vytlačována i bránice, dochází tak k utlačování plicních laloků. Zvyšuje se minutový dechový objem, ţena dýchá více zhluboka 11
a můţe docházet k hyperventilaci. Ztíţené dýchání pociťují ţeny nejvíce ve třetím trimestru (19,42,45). Těhotenství má značný vliv i na močovou soustavu. V důsledku zvětšení objemu krve stoupá průtok krve ledvinami, tím se zvyšuje i glomerulární filtrace. Rostoucí děloha vytváří tlak na stěnu močového měchýře, coţ způsobuje častější mikci. Sníţený tonus močového měchýře vede ke zvýšení jeho kapacity. Na ovlivňování funkcí uropoetického sytému se podílí i progesteron a estrogeny (19,42,45). V těhotenství se mění také činnost endokrinních ţláz, přičemţ hlavní hormonální změny jsou způsobeny mohutnou produkcí pohlavních hormonů. Hormon oxytocin secernován zadním lalokem hypofýzy vyvolává děloţní kontrakce a produkci mléka z duktů. Produkce prolaktinu vrcholí koncem těhotenství a maxima dosahuje v období kojení. Dochází také ke zvětšení štítné ţlázy, coţ má vliv na metabolismus jodu, který je zvýšen. Zvýšené hodnoty plazmatického vápníku a vitaminu D jsou způsobeny zvýšenou hladinou parathormonu. Hladina parathormonu roste se zvyšující se potřebou vápníku a vitaminu D (19, 42, 45).
2.2.
Změny v těhotenství související s výživou
Těhotenství ovlivňuje celý gastrointestinální trakt. V dutině ústní dochází ke změně sloţení slin a zánětům dásní, coţ způsobuje větší náchylnost k tvorbě zubního kazu. Vlivem estrogenu se zvyšuje produkce slin. Nutné je tedy věnovat pozornost hygieně dutiny ústní. V prvním trimestru se běţně vyskytuje nauzea a zvracení. Pravděpodobně jsou tyto projevy těhotenství vyvolány sekrecí hGG1. Zvracení, projevující se ranním vomitus či pouze nauzeou, označujeme jako vomitus matutinus a vyskytuje se u 50-90 % těhotných ţen. Druhý stupeň, emesis gravidarum, je charakterizovaný opakovaným zvracením v průběhu dne. Pouze 0,01 % ţen se potýká se zvracením, které provází úbytek hmotnosti o 5 kg nebo o 5 % z původní hmotnosti. Nazýváme jej hyperemesis gravidarum. Zvracení začíná mezi 4.-7. týdnem gravidity a končí ve většině případů do konce 16. týdne. (20)
1
hGG – lidská choriový gonadotropin
12
Progesteron způsobuje sníţený tonus svalstva gastrointestinálního traktu, to vede ke zpomalení motility. Pálení ţáhy je vyvoláno návratem ţaludečního obsahu přes relaxovaný svěrač kardie do jícnu. Progesteronem způsobená relaxace vede ke vzniku meteorismu a obstipace. Negativní vliv má i utlačování ţaludku a střev rostoucí dělohou (42,85). Těhotenství je často provázeno změnami chutí. Ţeny jsou více citlivé na pachy a chutě. Zvyšuje se chuť k jídlu i pocit ţízně. Celkově dochází ke změnám v dietních zvyklostech, někdy aţ neobvykle. U těhotných můţeme výjimečně pozorovat fenomén zvaný pica syndrom, je provázen nezadrţitelnou chutí na neobvyklé látky, jako jsou omítka, mýdlo, hlína, ţelezné předměty a další (19).
2.2.1. Hmotnostní změny v těhotenství Na konci gravidity je průměrný fyziologický přírůstek 11-14 kg. Ţeny vstupující do těhotenství s BMI niţším neţ 20 kg/m2, by měli navýšit svoji váhu o 12,5-18 kg. Menší váhový přírůstek je doporučován ţenám, které vstupují do těhotenství s nadváhou či obezitou, (Tabulka 1.). Minimální váhový přírůstek je 7 kg, pokud je navýšení váhy menší můţe dojít k narušení vývoje plodu. V prvním trimestru je váhový přírůstek malý, 1-2 kg. Ve druhém a třetím trimestru se rychlost přírůstku zvyšuje na 0,3-0,4 kg týdně, coţ je asi 1,2 – 1,6 kg za měsíc. (64, 93) Přírůstek hmotnosti je tvořen plodovým vejcem a těhotenskými změnami v těle matky. Plodové vejce se skládá z plodu, placenty a plodové vody. Přírůstek hmotnosti z podílu těhotenských změn v těle ţeny se týká zejména dělohy, prsních ţláz, zvýšeného objemu krve a dalších orgánů a tkání. Neopomenutelná je retence vody v těhotenství, kdy dochází ke změnám hlavně v extracelulárním prostředí (45). Tabulka 1. Optimální přírůstek hmotnosti v těhotenství (64) Hodnota BMI před Doporučený početím hmotností 2 (kg/m ) přírůstek (kg) Podváha
pod 19,5
12,5 – 18
19,5 – 24,9
11,5 – 16
Nadváha
25 – 29,9
7,5 – 11,5
Obezita
nad 30
7,5
Optimální hmotnost
13
2.2.2. Změny v metabolismu ţivin v těhotenství V těhotenství se musí organismus ţeny přizpůsobovat zvyšujícím se nutričním poţadavkům, proto dochází ke změnám v metabolismu, a to jak po stránce kvalitativní, tak kvantitativní. Organismus musí zajistit své vlastní nutriční potřeby a zároveň dostatečný přísun ţivin pro rostoucí plod. Tyto metabolické změny jsou ovlivňovány působením hormonů u matky, tvorbou nových hormonů ve fetoplacentární jednotce a transportem látek přes placentu (92,104). Metabolismus sacharidů Glukóza představuje základní zdroj energie pro plod. Koncentrace v plazmě plodu je závislá na hladině glukózy v krvi matky. Plod je schopen produkovat inzulin od 9.-11. týdne gravidity, následně je tedy nezávislý na inzulinu matky a glykémie je řízena inzulinem plodu. V těhotenství, zvláště pak ve druhém a třetím trimestru dochází ke sníţené citlivosti tkání na inzulin, tzv. inzulinová rezistence. Dále se zvyšuje produkce jaterní glukosy, sniţují se zásoby glykogenu. Tyto pochody jsou ovlivňovány celou řadou hormonů. Dochází ke sniţování vyuţití glukosy, jsou vyuţívány alternativní zdroje energie, mastné kyseliny. Glukosa je tedy chráněna a můţe být transportována do plodu. V těhotenství můţe vzniknout porucha glukosové tolerance vyskytující se u 3-5 % ţen. Označujeme ji gestační diabetes mellitus (GDM). GDM je charakterizován zvýšenou inzulinovou rezistencí a zvýšenou sekrecí inzulinu z pankreatu (50, 64, 93,104). Metabolismus tuků V první polovině těhotenství dochází k inhibici lipolýzy, v důsledku inzulinu. Toto období je charakterizované ukládáním a tvorbou tukových zásob. V druhé polovině gravidity pak vlivem zvýšené sekrece a tvorby hPL2 naopak dochází ke stimulaci lipolýzy, zvyšuje se koncentrace volných mastných kyselin v plazmě, coţ zabezpečuje energetický substrát pro matku. Zvýšená hladina volných mastných kyselin představuje riziko ketoacidózy. Kromě volných mastných kyselin se v plazmě zvyšují koncentrace triacylglycerolů, cholesterolu, fosfolipidů, lipoproteinů (30,93,104). 2
hPL – placentární laktogen
14
Metabolismus proteinů Proteiny jsou v tomto období nepostradatelné, jsou nezbytné pro růst plodu a syntézu tkání plodu a matky. V organismu ţeny jde o rozvoj a zvětšování tkání a orgánů, např. dělohy, prsních ţláz, srdce, ledvin. Organismus matky se snaţí na tyto potřeby adaptovat. Od třetího měsíce ukládá průměrně 5-6 g proteinů denně z potravy. Dochází ke sníţené produkci a vylučování odpadních produktů metabolismu bílkovin, zejména se jedná o močovinu. Hladina močoviny je po celou dobu těhotenství sníţená. V situaci, kdy těhotná ţena nepřijímá dostatečné mnoţství bílkovin, se začíná zvyšovat katabolismus bílkovin mateřských zásob. Takto získané proteiny jsou snadno transportovány přes placentu k plodu a vzniká tak hypoaminoacidémie. Tento jev spolu se sníţenou reakcí na příjem bílkovin svědčí o vychytávání aminokyselin a jejich potřebě v průběhu těhotenství (37,93,104).
15
3. DOPLŇKY STRAVY
3.1.
Definice
Doplňky stravy jsou, dle zákona o potravinách č. 456/2004 Sb. (úplné znění zákona č. 110/1997 Sb.) a vyhlášky č. 446/2004 Sb., „potraviny určené k přímé spotřebě, které se odlišují od potravin pro běžnou spotřebu vysokým obsahem vitaminů, minerálních látek nebo jiných látek s nutričním nebo fyziologickým účinkem, a které byly vyrobeny za účelem doplnění běžné stravy spotřebitele na úroveň příznivě ovlivňující jeho zdravotní stav.“ Doplňky stravy jsou, dle směrnice Evropského parlamentu a Rady č 2002/46/ES, „potraviny, jejichž účelem je doplňovat běžnou stravu a které jsou koncentrovanými zdroji živin nebo jiných látek s výživovým nebo fyziologickým účinkem, samostatně nebo v kombinaci, jsou uváděny na trh ve formě dávek, a to ve formě tobolek, pastilek, tablet, pilulek a v jiných podobných formách, dále ve formě sypké, jako kapalina v ampulích, v lahvičkách s kapátkem a v jiných podobných formách kapalných nebo sypkých výrobků určených k příjmu v malých odměřených množstvích; (živinami jsou vitaminy a minerální látky).“ (87).
3.2.
Rozdíl mezi doplňkem stravy a léčivem
V současné době stále roste nabídka doplňků stravy. Mnohé z nich se svým sloţením, vzhledem či informacemi na obalech podobají léčivým přípravkům. Není proto neobvyklé, ţe v lékárnách, kde se soustřeďuje prodej obou komodit, je moţné vidět vedle sebe dva druhy čajů, přičemţ jeden je doplněk stravy a druhý léčivo. Jeden z hlavních rozdílů spočívá v účelu, pro který se daný výrobek prodává. Doplňky stravy jsou vyrobeny za účelem doplnění běţné stravy, mají příznivě ovlivňovat zdravotní stav uţivatele. Nejsou určeny k léčbě onemocnění. Naproti tomu léčivé přípravky mají léčivý či preventivní charakter (58,84). Uvádění na trh je u doplňků stravy zaštítěno Ministerstvem zdravotnictví (MZd). Před uvedením kaţdého výrobku MZd kontroluje zdravotní nezávadnost produktu, to znamená, ţe dlouhodobé uţívání nepovede k poškození zdraví. Účinky uváděné na obalech nejsou ověřovány, tudíţ mohou být uváděny bez ohledu na jejich pravdivost. Schvalování léčivých 16
přípravků má v kompetenci Státní úřad pro kontrolu léčiv (SÚKL). Před uvedením výrobku na trh prochází produkt registračním řízením. V rámci řízení SÚKL kontroluje jakost, bezpečnost a účinnost přípravku. Přičemţ účinnost výrobku musí být podloţená výsledky provedených klinických studií, na které jsou kladeny velmi přísné poţadavky (Tabulka 2.) (58,84). Tabulka 2. Shrnutí rozdílů mezi doplňkem stravy a léčivým přípravkem DOPLŇKY STRAVY LÉČIVÉ PŘÍPRAVKY Doplnění běţné stravy Léčebný a preventivní charakter Účel SÚKL MZd Hodnotí se jakost, bezpečnost, Uvádění na Hodnotí se zdravotní nezávadnost účinnost trh Uvedeno označení doplněk stravy Uvedeno registrační číslo Na obalu
3.3.
Označování doplňků stravy
Doplňky stravy jsou potraviny, a proto podléhají poţadavkům na značení jako na běţné potraviny. Vztahuje se na ně zákon č. 110/1997 Sb., o potravinách a tabákových výrobcích, ve znění pozdějších předpisů a s ním spojená vyhláška č. 113/2005 Sb., o způsobu označování potravin a tabákových výrobků, v pozdějším znění. Konkrétně pro doplňky stravy byla v České republice vydána vyhláška č. 225/2008 Sb., kterou se stanoví poţadavky na doplňky stravy a na obohacování potravin, v pozdějším znění. Kromě poţadavků na značení potravin, musí doplněk stravy obsahovat (98): a) Označení "doplněk stravy", b) uvedené sloţení, názvy a mnoţství vitaminů, minerálních látek a dalších, c) uvedené číselné údaje o mnoţství vitaminů a minerálních látek a dalších látek vztaţený na doporučenou denní dávku, d) uvedené údaje o obsahu vitaminů a minerálních látek v procentech doporučené denní dávky, e) doporučená denní dávkování výrobku, návod k uţití, f) varování před překročením doporučené denní dávky, g) upozornění, aby výrobek byl uloţen mimo dosah dětí, h) upozornění, ţe doplňky stravy nepředstavují náhradu pestré stravy, i) upozornění "Nevhodné pro těhotné ţeny" u doplňků stravy, které obsahují více neţ 800 µg vitaminu A v denní dávce. 17
4. DOPLŇKY STRAVY V TĚHOTENSTVÍ
V současné době je trendem uţívání doplňků stravy. Od nejmenších po nejstarší, nevyjímaje sportovce, těhotné a kojící, pro kaţdého se najde celá škála moţností, jak obohacovat přirozenou stravu. Uţívání se natolik rozmohlo, ţe podle studie z roku 1999, uskutečněné v České republice, konzumovalo více neţ 40 % ţen doplňky stravy s obsahem vitaminů a minerálních látek na začátku těhotenství a od druhé poloviny těhotenství je uţívalo dokonce více jak 50 % ţen ze souboru ELSPAC. V Americké populaci konzumuje doplňky stravy 52 % dospělých. A také více neţ polovina těhotných či kojících zde uţívá nějakou formu doplňků stravy. Obecně platí, ţe nejvíce jsou doplňky stravy přijímány pro zvýšení sportovní výkonnosti a energie, jako podpora na hubnutí a pro podporu celkového zdraví (46,70).
4.1.
Rozdělení doplňků stravy
Doplňky stravy se mohou vyskytovat ve více formách. Nejjednodušší formou jsou tvz. monokomponentní suplementa, obsahující pouze jednu účinnou sloţku. Běţně k dostání jsou v této podobě téměř všechny vitaminy i minerální látky. Například Kyselina listová 400 µg od VitaHarmony, Vitamin A 6000 I. U., Draslík, Hořčík, Ţelezo od firmy NaturVita, atd. Uţívání můţe mít preventivní charakter, ačkoli většinou se k němu přikláníme aţ při výskytu projevů deficitu či zjištění nedostatku z krevního obrazu. Konzumace těchto suplementů je cílená. Další moţností jsou doplňky stravy kombinované. Znamená to, ţe v přípravku jsou dány do kombinace dvě sloţky. Tyto sloţky si vzájemně napomáhají, jedna sloţka bez druhé by nezajistila dostatečnou absorpci, transport či biologickou funkci, př.: suplementa vápníku obsahují vitamin D pro lepší vstřebávání a transport vápníku do krve. Nebo spolu tyto dvě sloţky souviset nemusí, ale mohou být důleţité pro skupinu, jimţ je přípravek určen. Proto můţe být tato varianta výhodnější neţ uţívání dvou monokomponentních přípravků, například suplementa ţeleza spolu s kyselinou listovou vhodné pro těhotné ţeny. Poslední moţností jsou doplňky stravy ve formě polykomponentů, obsahující celé spektrum vitaminů, tvz. multivitaminové přípravky, nebo spektrum minerálních látek a nebo 18
kombinace všeho dohromady. Cílové skupiny pro tuto formu suplementů mohou být velmi rozmanité. Jednou z nich jsou i ţeny plánující těhotenství a těhotné ţeny. Mezi polykomponentní doplňky stravy patří přípravek Centrum Materna od A aţ po Ţelezo.
4.2.
Pro koho jsou doplňky stravy určené
Doplňky stravy v těhotenství jsou vhodné zejména pro ţeny, u kterých existuje moţnost rizika, které by mohlo bránit adekvátnímu příjmu či vstřebávání vyváţené stravy, z níţ by ţena získávala potřebné zdroje energie, vitaminů a minerálních látek. Rizikovými ţenami z hlediska zvýšených nároků na výţivu jsou ţeny adolescentní, podvyţivené na počátku a v průběhu těhotenství, sociálně a ekonomicky slabší, s niţším vzděláním, ţeny závislé na alkoholu, drogách, kuřačky, ţeny stravující se alternativními dietami, s vícečetným těhotenstvím, ţeny s krátkým intervalem mezi těhotenstvími. Ohroţeny mohou být ale i ţeny s obezitou, a to jak vznikem komplikací, tak nesprávnými stravovacími návyky, kdy nemusí být strava kvalitativně vyhovující (55,94). Skupiny ţen, stravující se alternativními dietami, z nichţ nejčastější jsou vegetariánské aţ veganské diety a makrobiotická dieta, jsou nejvíce ohroţeny nedostatečným přívodem kvalitních proteinů. Je-li ţena veganka, čili konzumuje výhradně rostlinnou stravu, je nezbytné doplnění vitaminu B12, který se nachází pouze v ţivočišných potravinách. Dále je většinou nutná suplementace vápníku, ţeleza, zinku a vitaminu D. U takto restriktivních diet nesmí být opomíjen sníţený přívod energie, hrozí zde nebezpečí poškození plodu z malnutrice (55,94). Ţeny uţívající alkohol mohou mít zvýšené potřeby thiaminu, kyseliny listové, pyridoxinu. Alkohol volně prochází přes placentu k plodu a působí na něj teratogenním účinkem. Prenatální expozice alkoholu na plod můţe mít za následek celou řadu poruch či anomálii, které lze označit jako fetální alkoholový syndrom (FAS). Míra poškození plodu u FAS je značně variabilní, zahrnuje fyzické či orgánové defekty, poruchy růstu, celou škálu psychickým poruch, nevyjímaje mentální retardaci (79). Ţen, které v těhotenství kouří, se nachází v naší populaci stále velké mnoţství (v souboru ELSPAC 8,6 % ţen kouřilo v polovině těhotenství a 36,6 % bylo pasivními kuřačkami). Nikotin prochází placentární bariérou a proniká do mozku plodu, omezuje krevní 19
tok a zásobování plodu kyslíkem a ţivinami. Má tedy vliv na sníţený růst plodu a niţší porodní hmotnost dítěte. S kouřením je spojené i zvýšené riziko vrozených vad, předčasné porody či porod mrtvého plodu. Kouření má vliv na metabolismus vitaminů, proto je nutná jejich vyšší dodávka. Zvyšuje se metabolický obrat vitaminu C, 1 cigareta zneutralizuje aţ 25 mg vitaminu C. Dochází ke zvýšenému odbourávání vitaminu E a blokují se aktivní formy u některých vitaminů skupiny B. Také metabolismus některých minerálních látek je pozměněn účinkem látek obsaţených v cigaretovém kouři. Jedná se o selen, měď, zinek a ţelezo (46, 67). Za rizikový nutriční stav v těhotenství lze označit podvýţivu, nadváhu a obezitu. Při šetření probíhajícím v Plzeňském kraji byl rizikový nutriční stav přítomen u 34 % těhotných. Pokud ţena trpí podváhou před začátkem gravidity, a ani v těhotenství se jí nedaří zvýšit dostatečně hmotnost, zvyšuje se pravděpodobnost narození dítěte s nízkou porodní hmotností. Byl zjištěn i častější výskyt předčasných porodů a úmrtí kojenců. Na druhou stranu se odhaduje, ţe asi jedna třetina gravidních ţen v USA trpí nadváhou či obezitou. Nadváha a obezita mohou být spojovány s kvalitativně nedostatečnou stravou. Mohou způsobovat řadu zdravotních problémů a také vyšší pravděpodobnost výskytu komplikací při porodu. Za rizikové je povaţována i snaha hubnout či drţet redukční diety v průběhu gravidity. Vhodné je dosáhnout optimální tělesné hmotnosti před početím, kontrolovat hmotností přírůstky v těhotenství a případné hubnutí odloţit na dobu po porodu (81,94). Těhotenství v období dospívání s sebou přenáší také řadu rizik. V americké populaci je výskyt tohoto typu těhotenství asi 1 milión ročně, představuje tak významný problém v oblasti veřejného zdraví. Mnoho dospívajících ţen, které otěhotní, nemá dostatečnou výţivu. Samo dospívání zvyšuje nároky na příjem nutrientů, proto není výjimkou, kdyţ má ţena nedostatek ţeleza, vápníku, kyseliny listové a dalších (55). Vícečetné těhotenství klade na ţenu větší poţadavky neţ běţné těhotenství s jedním plodem. V současnosti je stále větší výskyt vícečetných těhotenství, největší zásluhu na tom má rozvoj léčby neplodnosti a odsouvání těhotenství do pozdějšího věku. Roli však můţe hrát i vyšší hodnota BMI (55). Další
rizikovou
skupinou
jsou
ţeny
trpící
chronickým
onemocněním
gastrointestinálního traktu, které vede ke vzniku malabsorpčního syndromu. Malabsorpční syndrom je definován jako porucha trávení, vstřebávání, sekrece a motility. Konečným 20
důsledkem je kvantitativní i kvalitativní nedostatečnost příjmu ţivin. Malabsorpční syndrom způsobuje například celiakie, intolerance bílkovin kravského mléka, deficit enzymů kartáčového lemu a další (65). Nedostatečnou stravu mohou mít i ţeny, které v době těhotenství chodí do časově náročného zaměstnání. Tyto ţeny mají nepravidelný příjem stravy a nesprávnou ţivotosprávu. Podle několikaletých průzkumů, uskutečněných v České republice, těchto ţen přibývá (33).
4.2.1. WIC program Ve Spojených státech amerických vznikl federální program pod záštitou Ministerstva zemědělství známý jako WIC – Special Supplemental Nutrition program for women, infants ans children. Tato pomoc je určená těhotným ţenám, kojícím, nekojícím ţenám po porodu, kojencům do jednoho roku a dětem do pěti let. Program vyčleňuje peníze na podporu ţen s nedostačujícími příjmy. WIC se snaţí poskytnout ţenám a jejich rodinám podporu na jídlo v podobě potravinových poukázek na schválené potraviny (sýr, mléko, obilniny), výţivové doplňky, poskytuje vzdělání a poradenství v oblasti výţivy a podporuje kojení (99).
4.3.
Vliv užívání doplňků stravy na těhotenství a plod
V populaci se vyskytují názory, ţe doplňky stravy konzumované v těhotenství mohou mít vliv na porodní hmotnost novorozence, a vedou tak k hypertrofii plodu. Hypertrofie plodu je dána porodní hmotností vyšší neţ 4000 g pro velkého novorozence a 5000 g pro obrovského novorozence. Nebylo prokázáno, ţe by uţívání doplňků stravy s obsahem vitaminů a minerálních látek mělo vliv na porodní hmotnost dítěte. Nedávno prováděná studie, která proběhla ve Velké Británii, hodnotila vztah mezi uţíváním doplňků stravy a porodní hmotností. Bylo zjištěno, ţe uţívání suplement v těhotenství nemá ve vyspělých zemích vliv na porodní hmotnost dítěte (3, 86). U ţen z Velké Británie se zkoumalo, zda uţívání suplement můţe ovlivnit délku těhotenství. Ţeny ve vzorku byly rozděleny dle trimestrů, kdy uţívaly doplňky stravy. V prvním trimestru konzumovalo doplňky stravy 82 % ţen, ve druhém 22 % a ve třetím 33 % ţen. Kaţdodenní uţívání ve třetím trimestru bylo spojováno s předčasným narozením dítěte. Mechanismus vzniku tohoto jevu není jasný, je proto vhodné provést další šetření (3).
21
Studie, zkoumající účinky suplementace během prvního a druhého trimestru, se zaměřila na ţeny s rizikem nedostatečné stravy, tudíţ i rizikem moţných deficitů důleţitých mikronutrientů. Těhotným ţenám byly podávány prenatální suplementa s obsahem multivitaminů a minerálních látek. Výsledkem bylo sníţení výskytu předčasných porodů a porodů novorozenců s nízkou porodní hmotností (89). Dále proběhla řada randomizovaných studií v rozvojových zemích, v Nepálu, Indii, Indonésii a Tasmánii. Předpokladem v těchto studiích byl převládající nedostatek minerálních látek u těhotných ţen. Výsledky přinesly důkazy o pozitivním vlivu suplementace na sníţení dětské úmrtnosti a na sníţení výskytu novorozenců s nízkou porodní hmotností (3). Analýza výsledků v rámci studie, která se uskutečnila v roce 2011, poskytuje tvrzení o přínosu suplementace mikroţivin na porodní hmotnost. Suplementují-li těhotné ţeny mikroţiviny dochází k významnému sníţení výskytu novorozenců s nízkou porodní hmotností ve srovnání s doplňkem stravy s obsahem ţeleza a kyseliny listové (29,88). Avšak uskutečnily se i další studie v Nepálu, Mexiku a Zimbabwe, které neprokázaly významný vliv na porodní hmotnost či dětskou úmrtnost. V současné době není dostatek důkazů o důleţitosti suplementace v těhotenství, a proto je potřeba dalších výzkumů, které by zhodnotily přínos a případná rizika spojená se suplementací (3) Lze se domnívat, ţe by doplňky stravy, obsahující vitaminy a minerální látky, mohly mít pozitivní přínos v rozvojových zemích, kde je nedostatek potravin, a tudíţ i deficity nutrientů jsou zde časté. Mohlo by se tak sníţit mnoţství předčasných porodů a novorozenců s nízkou porodní hmotností, coţ by vedlo i ke sníţení morbidity a mortality dětí v kojeneckém věku. Na druhou stranu ve vyspělých státech, kde je dostatek potravin a deficity ve výţivě nejsou natolik významné, by mohla mít nadměrná konzumace suplementů spíše negativní efekt, ve smyslu hypervitaminózy, toxicity vitaminů a minerálních látek. Nehledě na moţný potenciál neţádoucích interakcí mezi mikronutrienty.
4.4.
Doplňky stravy pro těhotné na našem trhu
V lékárnách a prodejnách s doplňky stravy jsou k dostání zhruba dvě desítky výrobků, určené pro těhotné. Jak a podle čeho se orientovat je značně komplikované. Zvlášť pokud se těhotné ţeny neorientují v doporučených dávkách vitaminů a minerálních látek, neví, které látky je nutné v těhotenství navýšit. Zřejmě nejčastější je uţívání doplňků stravy na 22
doporučení lékaře či po konzultaci s jinou osobou. Nabízí se i moţnost orientovat se podle ceny.
4.4.1. Polykomponentní suplementa Polykomponentní přípravky obsahují, jak jiţ bylo řečeno, mnoţství různých mikronutrientů. Třísloţkový preparát je spíše výjimkou spadající do této skupiny. Přípravek Acidofolan obsahuje pouze tři sloţky: kyselinu listovou, ţelezo a vitamin B12. Je určen ţenám plánujícím těhotenství, těhotným a kojícím. Stejné doporučení má i preparát Pregnium, jehoţ sloţení je: kyselina listová, jód a hořčík. Navíc je obohacen o DHA. Většina dalších suplement obsahuje vţdy více jak deset nutrientů (Tabulka 3.). Nejčastěji jsou přípravky určeny bez rozdílu pro těhotné, kojící a ţeny plánující těhotenství (př.: GS Mamavit, Centrum Materna, Elasti-Q Vitamins & Minerals) a pro těhotné a kojící ţeny (př.: Gravilakt). Speciální rozdělení má přípravek Femibion. Femibion 800 je určen pro ţeny plánující těhotenství a gravidní do 12. týdne gestace, Femibion 400 je doporučován těhotným od 13. týdne gestace. Značka Calibrum má také dva přípravky, jeden pro plánované těhotenství plus první trimestr, tzv. Calibrum babyplan, druhý přípravek Calibrum mami pro dobu druhého a třetího trimestru. Všechny zkoumané polykomponentní doplňky stravy s více jak 10 nutrienty obsahují nejčastěji dávku kyseliny listové ve výši 400 µg. Nejméně obsahuje Gravilakt (300 µg), nejvíce Femibion (800 µg). Přípravek Femibion je unikátní díky kombinaci kyseliny listové (400 µg) a metafolinu (416 µg – odpovídá 400 µg kyseliny listové). Jako takový je to jediný preparát k dostání v České republice. Metafolin je biologicky aktivní forma kyseliny listové, která je dostupná všem ţenám (více viz Kapitola 5.). Ţelezo obsahovaly suplementa v rozmezí 15-20 mg na denní dávku, s výjimkou přípravku Femibion. Suplementa jódu se nacházely ve všech přípravcích v rozmezí od 100200 µg. Zhruba před půl rokem byl z našeho trhu staţen výrobek Elevit Pronatal, coţ byl doplněk stravy obsahující řadu vitaminů a minerálních látek. V jeho sloţení však chyběl jód, proto byl vhodný pro některé ţeny s onemocněním štítné ţlázy.
23
Tabulka 3. Sloţení doplňků stravy s vitaminy a minerálními látkami GS Mamavit
Calibrum mami
Calibrum babyplan
Femibion 400/800
Centrum Materna
Gravilakt
Elasti-Q Vitamins Minerals
Vitamin A
mg
-
-
-
-
-
0,3
-
Beta karoten
mg
3
-
-
-
2
1,2
3
Vitamin B1
mg
1,6
2
-
1,2
1,2
2
0,7
Vitamin B2
mg
1,8
2
-
1,6
1,4
2,6
1
Niacin
mg
20
15
-
14
25
10
Kyselina pantothenová
mg
6
10
-
6
6
10
7
Vitamin B6
mg
2,5
2
-
1,9
1,6
2,2
1
Kyselina listová
µg
400
400
400
400/800
400
300
400
Vitamin B 12
µg
2,5
-
-
3,5
3
10
3
Vitamin C
mg
120
200
100
110
110
120
100
Vitamin D
µg
10
2,5
-
-
5
10
5
Vitamin E
mg
23,5
20
30
13
12
30
10
Biotin
µg
150
30
-
60
100
50
30
Fosfor
mg
126
100
-
-
-
-
-
Vápník
mg
163
200
-
-
131
250
180
Ţelezo
mg
20
20
20
-
15
20
20
Zinek
mg
10
10
-
-
7
15
5
Jod
µg
200
150
150
150
200
150
100
Hořčík
mg
100
100
-
-
100
100
100
Selen
µg
50
-
-
-
25
50
30
Chrom
µg
25
25
-
-
-
30
-
Měď
mg
2
0,5
-
-
1
2
1
Mangan
mg
2
2
-
-
1
2
1
Molybden
µg
25
-
-
-
-
30
-
Cena za doporučenou dávku na den Průměrná cena za balení v lékárně (Kč/tbl.)
4,67
4,15
5,78
467/100
249/60
347/60
18,00 11,49 542/60 345/30
6,47
3,73
3,79
582/90
224/60
341/90
Pozn.: Údaje o cenách jsou pouze orientační a byly získány v brněnské lékárně Pilulka. Obsah nutrientů byl zjišťován z příbalových letáků nebo v databázi AISLP.
Na základě výsledků studií o pozitivním účinku DHA na vývoj nervové soustavy a zraku se v současnosti začala řada těchto doplňků stravy obohacovat o DHA (více viz Kapitola 7.3). Minimální mnoţství, které přípravky obsahují, je 200 mg. DHA je obsaţená v samostatných kapslích, dodávaná v balení spolu s běţnou tabletou. Jako jeden z prvních preparátů obsahoval DHA Femibion 400. Dnes jsou na trhu k dostání i další produkty, 24
například Mamavit Profolin+DHA, Centrum Materna DHA. Podrobnější přehled doplňků stravy určených pro těhotné s obsahem nutrientů je zobrazen v Příloze 1.
4.4.2. Ostatní suplementa Na našem trhu se nachází kromě polykomponentních přípravků i dvou a jednosloţkové preparáty. Přípravky pro těhotné tvořené kombinací dvou sloţek jsou k dostání třeba v preparátu Elastin Q Acidum Folicum, obsahuje kyselinu listovou a vitamin B6. Kyselina listová Forte od firmy NaturVita, komplex kyseliny listové a vitaminu B12, nebo také přípravek FolGravid obsahující 500 mg DHA a kyselinu listovou. Monokomponentních přípravků existuje velké mnoţství. Tyto přípravky nejsou určeny pouze pro těhotné ţeny, jak je tomu u polykomponentních výrobků, ale můţe je uţívat i široká veřejnost. Pokud ţena doplňuje pouze jednu sloţku, kterou je nejčastěji kyseliny listová nebo ţelezo, můţe volit z široké nabídky produktů o různém obsahu (Tabulka 4.). Tabulka 4. Vybrané přípravky kyseliny listové k dostání v České republice Značka výrobku
Název
Vitabalans
Folica
Pharma Nord
Mnoţství kyseliny listové (µg)
Doporučené dávkování na den
Cena za doporučenou dávku na den
Průměrná cena za balení v lékárně (Kč/tbl.)
300
1 tbl.
2,30
69/30
Bioaktivní Folic
400
1 tbl.
2,65
159/60
VitaHarmony
Kyselina listová
400
1 tbl.
0,58
52/90
Medpharma
Kyselina listová
400
1-2 tbl.
0,60-1,20
67/107
Medpharma
Kyselina listová
800
1 tbl.
0,65
70/107
NaturVita
Kyselina listová Super
400
2 tbl.
1,44
43/60
Starlife Folic Acid 800 1 tbl ob den 1,4 Pozn.: Údaje o cenách jsou pouze orientační a byly získány v brněnské lékárně Pilulka. Obsah nutrientů byl zjišťován z příbalových letáků nebo v databázi AISLP.
245/90
4.4.3. Cena doplňků stravy pro těhotné V USA bylo v roce 2006 vynaloţeno za doplňky stravy více jak 21 miliard dolarů. Trţby vzrostly od roku 2000 o 4 % a mají stále vzrůstající tendenci (70). Cena je jedna z moţných kritérií, podle níţ se těhotné ţeny mohou rozhodovat, který doplněk zvolit. V České republice je moţné zakoupit výrobky v různých cenových hladinách. Nejlevněji vychází preparáty Gravilakt a Elasti-Q Vitamins & Minerals, kde se cena jedné 25
tabletky pohybuje něco přes tři koruny. Nejvíce korun v přepočtu na denní doporučovanou dávku stojí přípravek Femibion (Tabulka 3.). Suplementa s obsahem DHA, jako je přípravek Femibion 400 a další, obsahují kromě tablet s vitaminy a minerálními látkami ţelatinové tobolky s kyselinou DHA. Těhotná ţena uţívá tedy dvě různé tabletky. Cena doplňků stravy s obsahem DHA je podstatně vyšší (Tabulka 5.). Cenově mnohem výhodněji vychází doplňky stravy jednosloţkové (Tabulka 4.). Tabulka 5. Přehled cen za doplňky stravy obsahující DHA Název výrobku
1 tableta + 1 Cena za tobolka doporučenou DHA dávku na den
Průměrná cena za balení v lékárně (Kč/tbl.)
Femibion 400 1+1 18,1 542/60 GS Mamavi Prefolin+DHA 1+1 18,8 564/60 Centrum Materna DHA 1+1 15,5 465/60 Pozn.: Údaje o cenách jsou pouze orientační a byly získány v brněnské lékárně Pilulka. Obsah nutrientů byl zjišťován z příbalových letáků nebo v databázi AISLP.
4.5.
Faktory ovlivňující rozhodnutí o užívání doplňků stravy
Důvody pro uţívání doplňků stravy mohou být velmi různé. Jedná se soubor sociálních, psychických, znalostních a ekonomických faktorů. Pro hodnocení faktorů, které ovlivňují chování, motivace a činy je široce pouţívaná teorie plánovaného chování. Teorie plánovaného chování byla v 90. letech definována Ajzenem. Teorie vychází z předpokladu, ţe záměr chování vzniká spojením tří determinant: postoj k chování, subjektivní normy a vnímaná kontrola chování. Na podkladě této teorie byl vytvořen dotazník, který zkoumal příčiny uţívání doplňků stravy. Jeden z hlavních důvodů byl, ţe uţivatelé doplňků stravy věří, ţe konzumace suplement působí preventivně a tudíţ je chrání před vznikem nemocí. Obě skupiny, uţivatelé a neuţivatelé doplňků stravy, se shodly, ţe velkou měrou je jejich úsudek a tedy i následná konzumace ovlivněn médii (1,13).
4.5.1. Internet v těhotenství Velký vliv na rozhodování má v poslední době internet. Internet je zdrojem informací, které ţeny vyuţívají pro následné rozhodování. Studie, která zahrnuje 613 ţen z 24 zemí světa, které v průběhu těhotenství vyuţívají internet, zkoumala, jak a proč je internet pouţíván jako zdroj informací a jaký dopad to má na jejich rozhodování. Téměř všechny ţeny vyuţívají internet k doplnění informací, které jim poskytl zdravotnický pracovník, 48 % ţen je totiţ 26
s těmito informacemi nespokojená (47). Zdravotníci nedávají ţenám prostor k dotazům, coţ vede k vyhledávání dalších informací na internetu. Většina ţen má přístup k internetu ať uţ v domácím prostředí či v práci, proto se internet stává rychlým zdrojem vědomostí. Některé ţeny vyuţívají internet nejen pro svoji rychlost a pohodlnost, ale také z důvodu zachování anonymity. Tento faktor anonymity můţe vést k tomu, ţe se ţeny se svými problémy, které povaţují za velmi intimní, obrací právě sem (82). Kromě anonymity a snadného přístupu k informacím slouţí internet těhotným ţenám ještě k několika dalším účelům. Obecně lze rozdělit tyto účely na komunikaci, společenství a nákup. Komunikovat lze prostřednictvím internetu soukromě, například pomocí emailů, nebo veřejně, prostřednictvím webových stránek, sociálních sítí, blogů, atd. Internet nabízí moţnost vytvářet komunity, které by mimo virtuální svět nebyly moţné. Je to jedinečná příleţitost navázat spojení s ţenami, které jsou ve stejné situaci, mají podobné problémy a obavy. Těhotné ţeny se přihlašují do skupin na webových stránkách podle termínu porodu nebo podle místa bydliště, společně pak proţívají celé těhotenství. Přítomná diskuse, řešící rozmanité problémy, neopomíjí stravování v těhotenství a doplňky stravy. Tímto způsobem si těhotné ţeny předávají informace a zkušenosti (82).
4.6.
Doporučení pro užívání doplňků stravy v těhotenství
1) Vţdy se snaţíme preferovat pestrou vyváţenou stravu, která nám poskytuje přirozený zdroj všech potřebných vitaminů a minerálních látek. To znamená: jíst pravidelně 5-7x denně, konzumovat dostatek ovoce a zeleniny v syrovém stavu, mít dostatek mléčných výrobků, kvalitní zdroje bílkovin a tuků. → Při kvalitním stravování není potřeba uţívat doplňky stravy s výjimkou kyseliny listové. 2) V případě, ţe u ţeny dochází k mírným nepravidelnostem ve stravování, je vhodné doplnit tyto nedostatky pomocí suplementů. V těchto případech je prospěšnější uţívat preparáty obsahující menší dávku vitaminů a minerálních látek a doporučit jejich aplikaci dvakrát denně. Organismus tak lépe dané nutrienty vyuţije (33) 3) Pokud ţena není schopná zajistit si dlouhodobě dostatek potřebných nutrientů, ať jiţ z hlediska časové náročnosti v práci či těhotenské nevolnosti, je zde namístě uţívání suplementů hradících celou škálu nezbytných látek, a to i ve vyšších dávkách. 27
4) Ţena by měla v těhotenství chodit na pravidelné kontroly ke gynekologovi. Ten, na základě rozboru krevního obrazu a prospívání ţeny a plodu, by ji měl v případě deficitu upozornit na dané nedostatky a doporučit jak vhodně upravit dosavadní stravování či nabídnout farmaceutický preparát. 5) O všech lécích a doplňcích stravy, které těhotná ţena uţívá, by měl ošetřující lékař vědět a zaznamenávat je do farmakologické anamnézy. 6) Lékař by měl ţenám doporučit, aby společně s vitaminovým preparátem konzumovaly i ovoce, které dobře snáší. Příjem ovoce zvyšuje utilizaci vitaminů (33). 7) Doplňky stravy v těhotenství by neměly být uţívány rutinně. Je nutné si uvědomit, ţe suplementa obsahují komplex látek, které spolu mohou interagovat, a to jak prospěšně pro organismus, tak i negativně. Hrozí zde riziko hypervitaminózy aţ toxicity. Z toho důvodu je na místě jistá dávka opatrnosti.
28
5. KYSELINA LISTOVÁ Kyselina listová patří mezi ve vodě rozpustné vitaminy skupiny B. Kyselina listová a od ní odvozené deriváty, označované jako foláty, se přirozeně vyskytují v přírodě. V potravinách se foláty nachází ve formě monoglutamátů a polyglutamátů. V proximální části tenkého střeva dochází ke vstřebávání monoglutamátů. Polyglutamáty musí být před absorpcí štěpeny. V dalším kroku jsou monoglutamáty převedeny na dihydrofolát a následně na tetrahydrofolát (THF). THF představuje biologicky aktivní formu tohoto vitaminu. Po přestupu střevní stěnou je THF methylován na 5,10-methyltetrahydrofolát. Tyto formy folátu následně plní příslušné funkce v organismu (17, 69). Kyselina listová je pro správnou funkci organismu nezbytná. Podílí se na celé řadě metabolických procesů. Zejména je důleţitá při biosyntéze DNA a RNA, jelikoţ se podílí na tvorbě purinových a pyrimidinových nukleotidů. Kyselina listová je téţ nezbytná pro konverzi homocysteinu na methionin. Folát můţe být vyuţíván jako donor jednouhlíkatých skupin. Dále se podílí se i na syntéze histidinu, cholinu a serinu (25,28,31,102). Význam kyseliny listové v těhotenství byl objeven relativně nedávno, přesto je příjem tohoto vitaminu absolutně nezbytný pro správný prenatální růst a vývoj. Foláty jsou potřebné pro normální dělení buněk. Jejich význam tedy spočívá v prevenci vrozených vývojových vad, konkrétně defektů neurální trubice (NTD). Jednoznačný důkaz o prevenci defektů neurální trubice je k dispozici od roku 1991 (11). Profesor Smithells poukázal na moţnost, ţe příjem kyseliny listové by mohl být spojen s niţší mírou poškození neurální trubice u dětí. Provedl randomizovanou dvojitě zaslepenou studii, kde potvrdil, ţe příjem kyseliny listové v prekoncepčním období má vliv na sníţení výskyt NTD z 72 % (63). V průběhu let byla provedena velká řada dalších studií, které zkoumaly účinky kyseliny listové v těhotenství. Například v roce 1993 prováděná studie u 4156 těhotných, kterým byl podáván doplněk stravy s 800 µg kyseliny listové. Přípravek byl ţenami uţíván alespoň měsíc před početím a následně první dva měsíce v těhotenství. V porovnání s kontrolní skupinou, uţívající pouze suplementa stopových prvků, byl v první skupině výrazně niţší výskyt NTD (16). Také výzkum uskutečněný v čínské populaci ţen, které uţívaly doplňky kyseliny listové v mnoţství 400 µg/den potvrdil pozitivní výsledky. U ţen s vysokým rizikem vzniku NTD došlo ke
29
sníţení výskytu těchto malformací o více neţ 80 %, u ţen s nízkým rizikem vzniku NTD byla redukce o více jak 40 % (6).
5.1.
Vrozené defekty neurální trubice
Vrozené vývojové vady neurální trubice jsou skupinou poruch, které se vyznačují malformacemi v páteři či mozku. Nejběţnější typy defektů neurální trubice jsou spina bifida (50 %), anencefalie (40 %) a ostatní (10 % - encefalokéla, kraniorachischis). Spina bifida neboli vrozený rozštěp páteře se vyskytuje asi u 0,2 % narozených dětí. Defekt je způsoben nedokonalým uzavřením páteře ve střední čáře a nejčastěji se nachází v oblasti bederní páteře a níţe. Fyziologicky se neurální trubice uzavírá mezi 21.-28. dnem těhotenství, tudíţ právě v této době je plod nejvíce ohroţen vznikem malformací. Vrozený rozštěp páteře můţe být z části geneticky podmíněný, z tohoto důvodu by ţeny, u kterých se tato porucha v těhotenství objevila, měly uţívat v dalších těhotenstvích kyselinu listovou ve vyšších dávkách jako embryoprotektivum (5,43,81). Spina bifida se vyskytuje v různých formách. První forma s mírnými projevy je uzavřená okultní spina bifida. Můţe být zaznamenána aţ u 15 % populace. Většinou je postiţen jeden či více obratlů, přičemţ mícha zůstává bez porušení. Tato forma nezpůsobuje závaţné potíţe. Těţší forma je označovaná jako meningokéla. Dochází u ní k vyhřeznutí míšních plen skrze rozštěpené obratle. Vytvoří se viditelný vak, který je naplněn mozkomíšním mokem. Samotná mícha zůstává jako v předchozím případě neporušená, proto nejsou obtíţe natolik závaţné. Defekt je řešen chirurgicky. Nejzávaţnější formou je myelomeningokéla. Jedná se o stav, kdy vyhřezává spolu s plenami i samotná mícha. Na zádech dítěte vzniká útvar, který můţe být překryt kůţí, nebo v případě, je-li defekt větší, můţe být obnaţen. Myelomeningokéla má řadu různých závaţných projevů, zvláště pokud dojde k poškození míchy pod místem vyhřeznutí. Následně můţe dojít k postiţení inervace svalů, zejména dolních končetin projevující se jako částečné či úplné ochrnutí. Postiţen můţe být také močový měchýř a střevo (porušené ovládání svěračů), můţe být narušeno vnímání bolesti, teploty, senzitivity vlivem postiţení dostředivých nervů. V 70-90 % případů se spolu s myelomeningokélou vyskytuje funkčně 30
spjatý hydrocephalus. Dochází k narušení odtoku mozkomíšního moku a hromadění kapaliny, která utlačuje mozek. Tento stav je doprovázen moţným výskytem záchvatů či slepoty. Na obrázku jsou vidět tři formy spiny bifidy (5,43). V současné době se u všech těhotných v České republice provádí prenatální diagnostika defektů neurální trubice. K dispozici jsou dvě neinvazivní metody. První metodou je vyšetření hladiny α-fetoproteinu v séru matky. Toto vyšetření se provádí v 15.-17. týdnu gravidity. U plodu s NTD jsou hladiny proteinu zvýšeny. Toto vyšetření je zatíţené určitým počtem falešně pozitivních a falešně negativních výsledků, proto je nezbytné jej kombinovat se sonografickým vyšetřením plodu. Při podezření na moţný výskyt NTD je moţné provést invazivní vyšetření tzv. amniocentézu, coţ je odběr plodové vody. V plodové vodě se následně stanoví koncentrace α-fetoproteinu (43,85,102). Obrázek 1. Spina bifida: okultní, meningokéla, myelomeningokéla (68)
Anencefalie je smrtelné onemocnění, které je charakterizované úplnou či částečnou absencí lebeční klenby. V důsledku neuzavření mozkových váčků vzniká defekt měkkých a tvrdých tkání lebky. U plodů nesoucích toto onemocnění dochází většinou ke spontánním potratům nebo odumírání plodu intrauterinně. Postnatální přeţívání je u takto postiţených dětí velmi krátké (5).
5.2.
Zdroje a využitelnost kyseliny listové z potravin
Mezi dobré zdroje kyseliny listové patří zelené části rostlin, špenát, brokolice, chřest. Ovoce je méně významným zdrojem neţ zelenina. Z ţivočišných potravin jsou nejbohatším zdrojem játra. Neopomenutelným zdrojem jsou i ořechy a luštěniny (Tabulka 6.). Kyselina listová je v biologických substrátech často vázána na bílkoviny, hlavně v mléce a mase. 31
Vzniklá vazba se uvolňuje při tepelném zpracování suroviny či enzymatickým štěpením (28,31). Foláty
jsou
v potravinách
obsaţeny
jako
směs
různých
monoglutamátů
a polyglutamátů. Foláty jsou ve formě polyglutamátů z 50 % přítomny v zelenině, ovoci, obilovinách a v játrech. Polyglutamáty se v zaţívacím traktu musí nejdříve hydrolyzovat pomocí enzymů na monoglutamáty, které jsou následně vstřebávány. Tento proces má však omezené kapacity, a proto se sniţuje dostupnost folátů o 25-50 %. Kyselina listová obsaţená v potravinách ve formě monoglutamátů je absorbována aţ z 85 % a více. Průměrná vyuţitelnost folátů ze smíšené stravy je asi 50 %. V důsledku rozdílného vstřebávání folátů z potravin byl zaveden termín folátový ekvivalent potraviny - DEF. Nově byl definován v USA takto: 1 µg folátového ekvivalentu DEF se rovná 1 µg folátu z potravy nebo 0,6 µg kyseliny listové z fortifikované potraviny nebo suplementu konzumovaného s potravou nebo 0,5 µg syntetizované (suplementární) kyseliny listové nalačno (31,43,100). Tabulka 6. Obsah kyseliny listové ve vybraných potravinách (31,64) Potravina Chřest Špenát Kadeřávek Petrţel Brokolice Květák Brambory Třešně Ovoce Jahody Pomeranče Hrušky Obiloviny Chléb celozrnný Chléb konzumní Chléb ţitný Rohlík běţný Rohlík celozrnný Zelenina
Obsah folátu µg/100g 89-142 48-115 90 38 34 17-29 8-20 6-30 6-60 5-40 2-16 40 18 16 27
Ořechy
Luštěniny Mléčné produkty Ţivočišné produkty
40
Potravina
Obsah folátu µg/100g
Vlašské Lískové Arašídy Kešu Čočka Sojová mouka Mléko Sýr Hovězí maso Vepřové maso Slepice Krocan Játra hovězí Játra vepřová Vejce
77 71 53 60 99 190 11 8-16 15 3 3 7 290-294 221 4-8
Kvasnice
1020
Foláty jsou termolabilní, jsou rozkládány světlem, podléhají oxidaci a k úbytku dochází také luhováním. Tepelná úprava potravin či jejich nevhodné skladování můţe vést ke 32
sniţování obsahu folátů (Tabulka 7.). Ztráty se průměrně pohybují kolem 35 %, ale mohou dosahovat aţ 70 % (31,43,97). Tyto poznatky se dají prakticky vyuţít pro zjištění mnoţství kyseliny listové. Například při přípravě 500 g brokolice varem ve vodě, která za syrova obsahuje 34 µg/100g → 170 µg/ 500 g, dochází ke ztrátám aţ 70 %. Z čehoţ vyplývá, ţe po této tepelné úpravě zůstane v brokolici pouze 51 µg. Pro zachování většího mnoţství folátu v zelenině, ale i v ostatních zdrojích, je tedy vhodnější úprava potravin v páře. Tabulka 7. Ztráty kyseliny listové při zpracování surovin (43,97) Zpracování potravin
Ztráty
Výluh potravin
Aţ 70 %
Tepelné zpracování masa
Aţ 95 %
Vaření těstovin
20 %
Pečení těsta
20 % a více
Vaření a konzervování zeleniny
20-50 %
Při výrobě UHT mléka
10-20 %
Pří výrobě kondenzovaného mléka
Aţ 75 %
5.3.
Doporučený denní příjem kyseliny listové
Rostoucí plod má vysoké nároky na přísun folátu, proto se těhotenství stává obdobím, kdy je nutné příjem kyseliny listové navýšit. V současné době je v České republice doporučováno 400 µg folátového ekvivalentu u ţen ve fertilním věku. Ţeny, které plánují těhotenství, by měli příjem kyseliny listové navýšit minimálně čtyři týdny před početím a následně udrţovat zvýšený příjem minimálně v prvním trimestru těhotenství. Pro těhotné a kojící ţeny je doporučován příjem 600 µg DEF/den. U ţen, které mají vysoké riziko recidivy vzniku defektů neurální trubice, by měl být přívod folátů zvýšen aţ na 4 mg DEF na den (78,100).
5.4.
Suplementace kyselinou listovou
V současné době je potvrzen a uznán protektivní význam kyseliny listové v prevenci defektů neurální trubice. Jak jiţ bylo výše uvedeno, v těhotenství je nutná zvýšená potřeba folátů na pokrytí potřeb rostoucího plodu. Udrţovat dostatečný přísun folátů je však nezbytné 33
jiţ v prekoncepčním období. Nabízejí se různé moţnosti, jak lze navýšit příjem kyseliny listové (15,17). A) Zvýšit příjem potravin bohatých na kyselinu listovou Z průzkumů vyplývá, ţe u většiny populace je příjem kyseliny listové prostřednictvím běţné stravy nedostačující. Například v americké stravě je průměrný denní příjem 152 µg kyseliny listové. Průměrný denní příjem těhotných ţen v Dánsku činí pouze 82 µg na den, v Anglii je situace o něco málo lepší (148 µg/den), avšak stale nedosahuje potřebné hodnoty (43). Také v České republice činí příjem folátů pouze 48 % doporučené denní dávky (33). Aby tedy americká ţena v těhotenství uspokojila potřebu kyseliny listové, je nutné 3,5-4 násobné zvýšení spotřeby. Toto zvýšení by vyţadovalo spotřebu 500 g syrového špenátu nebo 900 g vařeného špenátu (17). Aby bylo docíleno uspokojivého příjmu folátů, je nutné razantní navýšení příjmu potravin bohatých na kyselinu listovou. Zohledňovat se musí správné skladování a ztráty při přípravě pokrmů. Na vstřebávání má vliv nejenom chemická struktura, ale i další faktory, zejména funkční stav gastroinstestinálního traktu, konzumace alkoholu a léků hrají roli v absorpci folátů (43,97). B) Suplementace doplňkem stravy V doplňcích stravy je kyseliny listová přítomná ve formě monoglutamátů. Biologická dostupnost suplementů spolu se smíšenou stravou je 85 %. Při příjmu doplňků nalačno se vyuţitelnost zvyšuje aţ téměř na 100 % (15,31). Rutinní suplementace kyseliny listové je doporučovaná u všech ţen s vysokým rizikem recidivy NTD. Pokud ţena v předchozím těhotenství měla plod s NTD, je v následujícím těhotenství podávána kyselina listová jako embryoprotektivum v dávce 4 mg na den. Výskyt NTD se po této profylaxi sníţil o 70 % (33, 54). Pokud ţena není schopná uhradit zvýšenou potřebu z běţné stravy, je moţné vyuţít doplňků stravy. Příjem folátů z doplňků stravy je jednoduchý, účinný, vstřebávání je rychlejší a biologická vyuţitelnost je vysoká. Aby však měl zvýšený příjem svůj očekávaný efekt, je nezbytné, aby ţena měla dostatečný přívod a stav folátu v organismu jiţ minimálně 4 týdny před početím. To můţe představovat problém, protoţe přibliţně 50 % těhotenství je 34
neplánovaných. Rozhodující je časové období od čtvrtého týdne před početím aţ do osmého týdne po koncepci. Zhruba 28. den po otěhotnění dochází k uzavírání neurální trubice, v této době ještě velké mnoţství ţen nemusí vědět, ţe jsou těhotné (15,31,43). Situaci by bylo moţné zlepšit zvýšenou informovaností. Upozornit ţeny na nutnost zvýšení příjmu ať uţ ve formě stravy či suplementů. Nutné je informovat nejen ţeny plánující těhotenství, ale všechny ţeny v plodném věku. To potvrdila i studie, která zjistila, ţe poskytování tištěných materiálů o kyselině listové zvyšuje povědomí o jejím významu u ţen ve fertilním věku (54). Poslední otázkou při suplementaci kyselinou listovou zůstává, zda ji doplňovat ve formě kyseliny listové nebo ve formě 5-methyltetrahydrofolátu (5-MTHF). Aktivní formou kyseliny listové je THF, který se po přestupu střevní stěnou methyluje na 5-MTHF. Tento děj zajišťuje methyltetrahydrofolátreduktáza (MTHFR). Polymorfysmus genu pro MTHFR má za následek nedostatečnou přeměnu THF na 5-MTHF, který je dárcem methylu v řadě důleţitých pochodů. Byla identifikována mutace, která vede k poškození enzymu MTHFR. Forma poškození můţe být homozygotní a heterozygotní. U heterozygotní formy je sníţení o 40 % původní aktivity MTHFR a u homozygotní o 70 %. V evropské populaci se vyskytuje homozygotní forma asi v 10-12 % a heterozygotní asi v 40 %. Pokud má těhotná ţena homozygotní mutaci zvyšuje se riziko NTD 6-7x, při heterozygotní je riziko 2x větší. Problém u těchto ţen spočívá tedy v tom, ţe i suplementární doplnění kyselinou listovou je pro ně nedostačující. Jsou schopny pouze částečné přeměny na 5-MTHF a ta v mnoha případech nestačí pro zabránění vzniku NTD. Vědci syntetizovali 5-MTHF, který byl na trh uveden pod názvem Metafolin. (17,27) Výhody uţívání 5-MTHF – Metafolinu (17) o U ţen s mutací genu pro MTHFR je zajištěn dostatečný přívod kyseliny listové ve formě, kterou je organismus ţeny schopen vyuţít, a je tedy zajištěna ochrana před vznikem NTD. o Na rozdíl od kyseliny listové nedochází při uţívání 5-MTHF k maskování anémie z nedostatku vitaminu B12. o 5-MTHF se vyznačuje menší interakcí s léky. o Kyselina listová a 5-MTHF mají srovnatelnou biologickou dostupnost a fyziologickou aktivitu. 35
Fyziologická aktivita byla potvrzena v randomizované studii, kde byly těhotné ţeny rozděleny podle zdroje a dávky kyseliny listové. Jedna skupina dostávala 400 µg kyseliny listové, další 416 µg 5-MTHF. Při suplementaci 5-MTHF došlo ke zvýšení koncentrace folátů v plazmě, efekt se nelišil od ekvimolárního mnoţství kyseliny listové (48). Dalo by se tedy konstatovat, ţe 5-MTHF můţe být adekvátní alternativou k doplnění příjmu folátů a ţeny s nedostatečnou aktivitou MTHFR by z něj mohli profitovat. C) Fortifikace potravin Další
zvaţovanou
moţností
je
obohacování
potravin
kyselinou
listovou,
tzv. fortifikace. Jedná se o přídavek jedné či více ţivin za účelem prevence nebo při prokázaném deficitu ţivin u dané populace. Fortifikace kyselinou listovou je v současnosti celosvětově diskutované téma. Cílovou skupinou jsou v prvé řadě ţeny plánující těhotenství a ţeny ve fertilním věku. Další skupinou jsou pravidelní konzumenti alkoholu, osoby v riziku ischemické choroby srdeční, senioři a vegetariáni, ohroţení deficitem těchto vitaminů, a sociálně slabší skupiny. Obohacování potravin kyselinou listovou přináší řadu pozitiv. Byl by zajištěn adekvátní přísun kyseliny listové u ţen, které neplánovaně otěhotní. Tím by byl odstraněn jeden z hlavních problémů ve výše zmiňovaných variantách řešení. Těhotné ţeny by nemusely pro zajištění optimálního přívodu kyseliny listové uţívat doplňky stravy. Do fortifikovaných potravin se přidává kyseliny listová ve formě monoglutamátů, čímţ je zajištěna vysoká biologická vyuţitelnost. Hlavním argumentem proti plošné fortifikaci je moţné maskování deficitu vitaminu B12 (viz níţe) a otázka svobodného rozhodování o zdraví. Jako nejvhodnější médium se pro fortifikaci jeví mouka, respektive cereální výrobky, která je konzumována v celém světě. Nejnověji se zvaţuje vyuţití mléka, čerstvých vajec a rovněţ se uvaţuje o biofortifikaci. Denní dávka folátů by neměla překročit horní limit 1 mg/den. V současné době je fortifikace povinná např. v USA. Od roku 1998 se fortifikují celozrnné produkty tak, aby v jedné porci bylo obsaţeno minimálně 10 % doporučené dávky kyseliny listové. Celkově se touto cestou navýší příjem asi o 100 µg na den. Od začátku fortifikace v USA zaznamenali 20% pokles případů NTD. Při zahrnutí počtu samovolných potratů, mrtvě narozených dětí, potratů s NTD byl pokles aţ 40 %. V Kanadě zaznamenali 36
50% sníţení výskytu NTD u novorozenců po zavedení povinné fortifikace. Celkem je v současné době asi 53 zemí, ve kterých byly stanoveny předpisy pro fortifikaci pšeničné mouky (14,25,43,102).
5.5.
Nevýhody suplementace kyselinou listovou
Při suplementárním uţívání kyseliny listové nebyl zjištěn ţádný důkaz o zvýšení frekvence potratů, mimoděloţního těhotenství, narození mrtvého dítěte či ovlivnění délky těhotenství (54). Výsledky maďarské studie naznačují, ţe je moţný vztah mezi uţíváním suplementů s kyselinou listovou a zvýšeným výskytem vícečetných těhotenství. Tento závěr potvrdily i studie prováděné v USA a ve Švédsku. Na druhou stranu čínská studie toto tvrzení nepotvrdila. Lze tedy konstatovat, ţe existuje potencionální vztah mezi navýšeným příjmem kyseliny listové a mírným zvýšením výskytu dvojčat (18,53,54). Při příjmu vysokých dávek kyseliny listové ve formě doplňků stravy hrozí, ţe dojde k přehlédnutí deficitu vitaminu B12. Dochází k maskování megaloblastické anémie z nedostatku vitaminu B12. Tyto dva vitaminy mají společný metabolismus v konverzi homocysteinu na metionin. Při nedostatku vitaminu B12 je aktivní forma kyseliny listové zachycena, hromadí se a nemůţe být vyuţita v následných metabolických pochodech. Při uţívání suplementární kyseliny listové je tento proces přeskočen, dochází ke zlepšení symptomů anemie, ale deficit vitaminu B12 můţe nadále unikat pozornosti. Nedostatek vitaminu B12 vede k nevratnému neurologickému poškození (81,102).
37
6. ŢELEZO
Ţelezo je významný esenciální prvek lidského organismu. Je v těle přítomno v mnoha různých sloučeninách, kde plní řadu důleţitých funkcí. Největší měrou je přítomno v hemoglobinu a myoglobinu, kde slouţí jako transportér kyslíku krevním řečištěm. Transportní forma ţeleza je označována jako transferin. Jednou z dalších forem ţeleza je ferritin, který představuje zásobní podobu ţeleza Nejvíce je ferritin přítomen v játrech, méně ve slezině a kostní dřeni. Dále je obsaţen v mnoha enzymech, čímţ se podílí na řadě reakcí. V organismu je ţelezo v celkovém mnoţství 4-5 g (49,97). V těhotenství je potřebný zvýšený příjem ţeleza, zejména pro jeho zabudování do hemoglobinu v rámci nárůstu erytrocytů. V průběhu celé gravidity je asi 500 mg ţeleza vyuţito na krvetvorbu, 250-300 mg na růst vyvíjejícího se plodu a placentu. Největší nároky se vyskytují po 20. týdnu gestace. Potřeba ţeleza se podle SPV téměř zdvojnásobuje proti netěhotným, činí asi 30 mg/den. WHO doporučuje 30-60 mg/den pro ţeny, které mají normální zásoby ţeleza. Pro ţeny s anemií se pak doporučené hodnoty zvyšují aţ na 120-240 mg/den (73,78). Největší podíl ţeleza je zabudován do cirkulujících a nově vznikajících erytrocytů. Metabolismus ţeleza je převáţně ovlivněn jeho příjmem a následnou absorpcí. Absorpce se při nedostatku ţeleza v organismu zvyšuje. Běţně se vstřebává pouze 5-10 % ţeleza ze stravy (73). V průběhu těhotenství vstřebatelnost ţeleza roste aţ na 66 %. Pokud však není dostatek ţeleza ve stravě, nedochází ani díky tomuto mechanismu k pokrytí potřeb a plod si bere ţelezo ze zásob matky. Následně můţe tento proces vést aţ k rozvoji anémie z nedostatku ţeleza (91).
6.1.
Deficit železa v těhotenství
Při prohlubujícím se deficitu ţeleza dochází k rozvoji anemie z nedostatku ţeleza, tzv. sideropenická anemie. Problémy s nedostatkem ţeleza se objevují u 20-60 % těhotných ţen (57). Anemie v těhotenství je definována jako pokles hladiny hemoglobinu pod 110 g/l v prvním trimestru a pod 105 g/l ve druhém a třetím trimestru. Sníţené hodnoty hemoglobinu představují ovšem aţ pozdní projevy nedostatku ţeleza. V první fázi se sniţují zásoby ţeleza, 38
dále klesá hladina sérového ţeleza, a aţ poté je moţné pozorovat pokles hodnot hemoglobinu. Diagnostika hladiny hemoglobinu je však nejsnázeji dostupná (73). Sideropenická anemie se klinicky projevuje bolestmi hlavy, únavou, závratěmi, palpitací, svěděním kůţe. V důsledku nedostatku hemoglobinu se sniţuje transport kyslíku k plodu a dochází k rozvoji hypoxie (34). V řadě studií byl potvrzen negativní vliv těţké anemie na porodní hmotnost dítěte. Závěrečné stanovisko tedy bylo, ţe nízká hladina hemoglobinu můţe vést k nízké porodní hmotnosti dítěte (2). Dále byl v některých studiích prokázán vztah nízké hladiny ţeleza k délce gestace. V kalifornské studii bylo prokázáno dvakrát vyšší riziko předčasného porodu u ţen se sníţenou hladinou hemoglobinu ve druhém trimestru (39). Nedostatek ţeleza má také negativní vliv na inteligenci a na behaviorální a kognitivní vývoj novorozence (59). U dětí matek, které mají sideropenickou anemii, byl pozorován vyšší výskyt vzniku anemie v průběhu prvního a druhého roku ţivota. A to i přes normální hladinu hemoglobinu v době porodu (34). Jako jedna z posledních moţných komplikací anemie v těhotenství je zvýšená mateřská mortalita a morbidita. Nebyl však proveden dostatek studií, které by tento vztah potvrdily (2).
6.2.
Zdroje a využitelnost železa
Ţelezo se v potravinách vyskytuje ve dvou formách – hemové a nehemové. Hemové formy ţeleza převaţují v ţivočišných zdrojích. Nejvíce v mase, masných výrobcích, vnitřnostech a rybách. Spotřeba hemového ţeleza je kolem 5-10 % celkového příjmu ţeleza z běţné smíšené stravy. Vyuţitelnost hemové formy ţeleza je 20-30 %, je lépe vyuţitelné neţ nehemové ţelezo (25). Nehemové formy ţeleza jsou nejvíce zastoupeny v rostlinných zdrojích potravin. Největším zdrojem nehemového ţeleza jsou obiloviny, zelenina, ořechy, luštěniny, ovoce. Zastoupení nehemového ţeleza je ve stravě oproti předchozí formě podstatně výraznější, tvoří aţ 85 % z celkového příjmu ţeleza. Jeho vyuţitelnost je však malá, pouze 1-10 %. Potraviny bohaté na ţelezo jsou vnitřnosti, maso, vejce, luštěniny. Střední obsah ţeleza mají ryby, drůbeţ, obiloviny, listová zelenina, ořechy. Potraviny s nízkým obsahem ţeleza jsou mléko, mléčné výrobky, tuky, oleje, brambory a většina ovoce (Tabulka 8.) (97).
39
Tabulka 8. Obsah ţeleza ve vybraných potravinách (9) Ţivočišné zdroje
Obsah (mg/100g)
Rostlinné zdroje
Obsah (mg/100g)
Maso hovězí
2,4
Mouka pšeničná
2,2
Vepřové
1,6
Chléb
1,7
Kuře
1,8
Brambory
0,8
Husa, kachna
2.0
Karotka
2.0
Ryby mořské
1.0
Květák
0,6
Kapr
1,1
Brokolice
1,3
Pstruh
0,6
Salát
1,5
Sardinky
2,7
Rajče
0,5
Mléko (1,5 % tuku)
0,05
Jablko
0.5
Jogurt
0,05
Hruška
0,3
Tvaroh
0,34
Meruňka
0,7
Sýr Eidam
0,39
Bobulové ovoce
1,0
Sýr bílou plísní
0,50
Čočka
7,0
Niva
0,60
Ořechy vlašské
2,5
Máslo
0.09
Ořechy lískové
3,8
Vejce
2,1
Arašídy praţené
2,3
Ţloutek
7,0
Med
1,3
Bílek
0.2
Čokoláda mléčná
2,3
Na vyuţitelnosti ţeleza z potravin se kromě samotné formy ţeleza podílí celá řada dalších faktorů. Tyto faktory významně ovlivňují vstřebávání ţeleza z nehemových zdrojů a můţeme je rozdělit na faktory zvyšující a sniţující vstřebávání ţeleza. Mezi nejdůleţitější faktory zvyšující resorpci ţeleza patří kyselina askorbová, neboli vitamin C. Kyselina askorbová vytváří s ţelezem chelátové sloučeniny, které jsou lépe rozpustné a umoţňují tak vyšší vstřebávání ţeleza. Na vstřebávání ţeleza se dále podílí i aminokyseliny, peptidy a sacharidy. Na druhé straně se v potravinách nachází i látky, které tvoří s ţelezem nerozpustné sloučeniny nebo rozpustné sloučeniny natolik stabilní, ţe z nich nemůţe být 40
ţelezo uvolněno. Mezi tyto látky patří šťavelany, vyskytující se ve špenátu, kapustě, mangoldu, červené řepě, ořeších, čokoládě, čaji, a fenolové látky, nacházející se v čaji, kávě a ve víně. Při podávání nehemového ţeleza spolu s čajem se sniţuje vstřebávání aţ o 62 %, s kávou o 35 %. Sniţování můţe způsobovat také vápník a některé další dvojmocné ionty (9,97).
6.3.
Suplementace železa
Jen malé procento ţen vstupuje do těhotenství s dostatečnou zásobou ţeleza, která by pokryla fyziologické potřeby. Dánské ţeny mají průměrný příjem ţeleza ve stravě pouze 9 mg/den, ve Velké Británii 11 mg/den a v České republice přibliţně 15 mg/den, coţ představuje přesně 50 % z DDD. Skupiny ţen s nejvyšším rizikem nedostatku ţeleza jsou ţeny s vícečetným těhotenstvím, multipara, ţeny, které darují krev, vegetariánky a ţeny s nízkým socioekonomickým statusem. Nedostatek ţeleza v těhotenství je tedy způsoben zvyšujícími se potřebami organismu matky a plodu, které nejsou dostatečně hrazeny ze stravy a ze zásob. Z toho důvodu můţe být doporučena suplementace ţelezem ve formě ţeleznatých solí, aby se zabránilo rozvoji anemie a jiným komplikacím (55,59). V těhotenství je obvykle dvakrát prováděn rozbor krevního obrazu. Lékař tak můţe posoudit hladinu hemoglobinu a doporučit uţívání suplementace ve formě farmakologických preparátů. Jak jiţ bylo výše naznačeno, posuzování koncentrace hemoglobinu není v těhotenství úplně optimální, jelikoţ nás informuje aţ v době, kdy jsou jiţ zásoby ţeleza v organismu značně vyčerpány. Jako výhodnější varianta se zdá být hodnocení sérové koncentrace ferritinu, coţ nám poskytuje informace i kapacitě zásob ţeleza v organismu. Tímto způsobem lze cíleně vyhledávat ţeny, které mohou být ohroţeny nedostatkem ţeleza (59). Doplňování ţeleza se doporučuje ve druhém a třetím trimestru, kdy jsou nároky na jeho úhradu nejvyšší. Prenatální doplňky stravy obsahují kolem 20 mg ţeleza, coţ by spolu s pestrou stravou mělo adekvátně hradit zvýšené potřeby. Aby se zajistilo optimální vstřebávání doplňků ţeleza, měly by být konzumovány nalačno, čímţ se rozumí alespoň jednu hodinu před jídlem a nebo dvě hodiny po jídle (55,59).
6.3.1. Optimální dávka ţeleza v doplňcích stravy Pokud uvaţujeme o doplňcích ţeleza, je nezbytné poloţit si otázku jaká je optimální dávka ţeleza. Přitom musíme dávat pozor, abychom nepodávali příliš vysoké dávky a tím 41
nezpůsobili neţádoucí účinky, ale zároveň takové dávky, abychom dosáhli pozitivních účinků. Ve studii, kde jedna skupina ţen uţívala placebo, se rozvinul nedostatek ţeleza u 50 % těhotných a u 21 % vznikla anémie z nedostatku ţeleza. Ve druhé skupině ţen, uţívající 66 mg ţeleza od 14-18 týdne gestace, se nedostatek ţeleza objevil pouze u 10 % těhotných, anemie nebyla pozorována vůbec (60). V australské studii bylo ţenám podáváno pouze 20 mg ţeleza od 20. týdne gravidity. Frekvence výskytu nedostatku ţeleza se sníţila z 58 % na 38 % a frekvence anemie se sníţila z 11 % na 3 % (56). Konečné výsledky studií naznačují, ţe ideální dávka je 40 mg ţeleza na den. Tato dávka by měla zabránit rozvoji nedostatku ţeleza u 95 % těhotných ţen (60). V České republice představuje doporučené mnoţství na den v doplňku stravy 14 mg. Nejvyšší přípustné mnoţství v denní dávce je stanoveno na 20 mg (74).
6.3.2. Plošná či individuální profylaxe Plošná profylaxe ţelezem znamená, ţe se všem ţenám doporučí uţívat preparáty ţeleza, bez ohledu na jejich zásobu ţeleza a denní příjem. Individuální profylaxe znamená, ţe doplňky ţeleza by byly doporučeny pouze ţenám s rizikem nedostatku ţeleza. V současné době je otázkou, ke které z variant se přiklonit. Zatím se přikláníme k individuální profylaxi, která je z fyziologického a i nutričního hlediska výhodnější (60). Aby mohla být individuální profylaxe účinná, je nezbytné, aby byla před početím či v časném těhotenství, nejlépe do 15. týdne gravidity, zjišťována zásoba ţeleza v těle. Na základě analýzy koncentrace sérového feritinu tak lze identifikovat ţeny ohroţené nedostatkem ţeleza. Stejně tak je moţné zabránit zbytečnému zatěţování ţelezem ţeny, které mají dostatečné zásoby. Zásoby by měly být větší neţ 500 mg ţeleza v organismu (coţ odpovídá více neţ 70 mg ferritinu), tuto podmínku splňuje přibliţně 15-20 % ţen v reprodukčním věku (60). Suplementace ţelezem tedy není vhodná pro všechny. Na základě krevního testu se identifikují rizikové skupiny ţen a u těch je doplněk stravy indikován.
6.4.
Nevýhody suplementace železem
Zvýšený příjem ţeleza se můţe projevit neţádoucími účinky v podobě gastrointestinálních obtíţí, jako je průjem, zácpa, nadýmání, tlak v ţaludku (34).
42
Vstřebávání ţeleza má společný mechanismus absorpce jako další dvojmocné ionty, například zinek, měď, mangan, chrom. Dávka 60 mg ţeleza můţe způsobit významný pokles absorpce zinku. Pokud tedy ţena uţívá doplněk stravy s širokou škálou vitaminů a minerálních látek, v zaţívacím traktu spolu dvojmocné ionty soutěţí v procesu absorpce. Pro optimální vyuţití ţeleza by mělo být tedy podáváno v monokomponentních preparátech s pozvolným uvolňováním (59,60). Nadměrně vysoké hladiny ţeleza jsou neţádoucí stejně jako nízké. V průběhu těhotenství dochází ke zvyšování oxidačního stresu, který graduje ve druhém trimestru. Doplňky ţeleza mohou rozšířit oxidační stres. Vysoká koncentrace volných radikálů, vznikající ve střevním prostředí, můţe způsobit narušení střevní sliznice (60). Vysoká hladina hemoglobinu v prvním a druhém trimestru můţe způsobit zpomalení růstu plodu. Při obzvlášť vysokých hladinách hemoglobinu můţe docházet ke vzniku růstových retardací. Při nesprávném uţívání doplňků stravy s ţelezem můţe dojít k předávkování. Mohou být pozorovány různé stupně toxicity, od asymptomatické přes gastrointestinální obtíţe, metabolické poruchy aţ k orgánovému selhání. Lidský organismus nemá prostředky k vylučování ţeleza, proto se při vysokém příjmu kumuluje (34).
6.4.1. Nadměrný přívod ţeleza Nadměrný přívod ţeleza u zdravých osob vede k překročení kapacity zásobní formy ţeleza, ferritinu. Ţelezo patří mezi přechodné kovy, proto je schopné snadno přijmout a dávat jeden elektron (Fe2+↔ Fe3+). Pokud je tato vlastnost ţeleza nekontrolována, můţe být značně nebezpečná. Dvojmocné ţelezo reaguje s peroxidem vodíku za vniku velmi reaktivního hydroxylového radikálu. Tento děj označujeme jako Fentonova reakce (71,92).
Fe2+ + H2O2 → Fe3+ + OH- + OH. Hydroxylový radikál je následně schopen zahájit oxidační poškození molekul organismu. Zvaţuje se i moţnost, ţe by se touto reakcí mohlo podílet na vzniku srdečně cévního onemocnění a zvyšovat riziko vzniku karcinomu střeva (92).
43
7. VYBRANÉ NUTRIENTY VYŢADUJÍCÍ ZVLÁŠTNÍ POZORNOST V TĚHOTENSTVÍ
7.1.
Vitaminy v těhotenství
Vitaminy představují skupinu mikronutrientů, která je pro správnou funkci organismu nezbytná. Lidské tělo si je neumí syntetizovat, a proto je nutné jejich dostatečný příjem zajistit ve stravě. Optimální by byl příjem dostatečného mnoţství vitaminů z pestré a vyváţené stravy. Těhotenství představuje období, kdy jsou zvýšené nároky na příjem většiny vitaminů. Při deficitu vitaminů hrozí zvýšení zdravotního rizika jak pro ţenu, tak i pro plod. Ve studii probíhající v České republice byl zaznamenán nejvyšší deficit u vitaminu D a kyseliny listové. Ostatní vitaminy byly u těhotných ţen přijímány v dostatečném či zvýšeném mnoţství (34).
7.1.1. Vitamin A K nejdůleţitějším funkcím vitaminu A patří působení na diferenciace a růst epitelových buněk a ovlivnění procesu vidění. Dále je nezbytný pro zrání pohlavních buněk a pro
vývoj
plodu.
Nedostatečný
přívod
je
spojen
s nízkou
porodní
hmotností
a pravděpodobně i se sníţením imunity plodu (31,44,94). V našich podmínkách dochází k avitaminóze A pouze ve výjimečných případech. Povětšinou je příjem vitaminu dostatečný i z pouhé stravy. Příjem tohoto nutrientu s potravou byl u gravidních ţen ve druhém trimestru o 29 % vyšší, neţ jaká je DDD. Suplemetace vitaminem A není v populaci těhotných doporučována (33,34). Naopak konzumace vitaminu A ve vyšší míře, nebo i jeho jednorázové podání vysoké dávky, můţe vést k teratogennímu poškození plodu. Kritické období pro poškození plodu je v prvním trimestru. Ve studii, kdy těhotné ţeny uţívaly více neţ 10 000 IU vitaminu A denně ve formě suplementu, se odhaduje, ţe asi jedno dítě z 57 mělo vrozenou malformaci, kterou lze dát do spojitosti se zvýšeným příjmem vitaminu A (83). V těhotenství by tedy neměla být překročena hranice 10 000 IU vitaminu A na den (to se rovná 3000 RE). Těhotné ţeny tedy by měly kontrolovat mnoţství vitaminu A v doplňcích stravy a zároveň by se měly v prvním 44
trimestru vyhýbat potravinám velmi bohatým na vitamin A. Mezi tyto potraviny patří hlavně játra a výrobky z nich (játrové paštiky a salámy). Příjem vitaminu A ve formě prekurzorů, tvz. karotenoidů, nevyvolává vedlejší účinky, jelikoţ jejich absorpce a přeměna na vitamin A probíhá kontrolovaně (7,24,34,78,94).
7.1.2. Vitamin D Vitamin D má dvě podoby. Vitamin D2, který je obsaţený hlavně v rostlinných zdrojích, a vitamin D3, nacházející se v ţivočišných zdrojích. Vitamin D3 je organismus schopen za pomoci UV záření syntetizovat v kůţi. Tyto formy vitaminu D jsou v játrech a ledvinách dále metabolizovány na aktivní formu vitaminu D – kalcitriol (34). Vitamin D ovlivňuje vstřebávání vápníku, čímţ se podílí na regulaci homeostázy vápníku a mineralizaci kostí, a dále má vliv i na metabolismus fosforu. Mezi další vlastnosti tohoto vitaminu patří vliv na imunitu a podpora diferenciace a proliferace některých buněk. Pro plod je důleţitý, protoţe se podílí na vzniku kostí a zubů. Hypovitaminóza můţe vyvolat u ţen osteomalacii, která vede k niţšímu hmotnostnímu přírůstku a deformitám pánve. U plodu můţe vést ke vzniku rachitis, k defektům zubní skloviny a také je moţný její podíl na zpomalení intrauteriního růstu. Dále se také uvaţuje o moţném vztahu vitaminu D a peeklampsie. Moţná je i role vitaminu D při udrţování normální glukosové homeostázy. Deplece vitaminu D se zdá být spojena s inzulinovou rezistencí a sníţenou inzulinovou sekrecí (7,34,94) V průběhu těhotenství dochází pouze nepatrně ke zvýšení potřeby, proto není nutné v těhotenství navyšovat příjem vitaminu D. Podle doporučení České republiky i WHO je DDD 5 µg na den. Nutriční hodnocení ukázalo, ţe české ţeny mají nízký přívod tohoto vitaminu, v rozmezí 56-79 % z DDD. Deficit se můţe vyskytovat u ţen zvláště během zimních měsíců, kdy je nedostatečná expozice UV záření. Kromě ročního období ovlivňuje syntézu vitaminu D v kůţi také zeměpisná šířka, denní doba, počasí, oblékání, barva kůţe a věk. Při projevech deficitu je nutné zvýšit příjem na 10 µg na den. Při dostatečné expozici UV záření se vitamin D syntetizuje v kůţi v takovém mnoţství, ţe jeho dietní příjem je nepodstatný. Pokud je však expozice niţší, stávají se hlavním zdrojem potraviny, zejména rybí tuk, ryby, vaječný ţloutek. Vitamin D díky svojí lipofilní povaze představuje potencionální nebezpečí toxicity při jeho nadměrném příjmu. Intoxikace je moţná pouze při 45
nadměrném perorálním příjmu vitaminu D. Teratogenní efekt hypervitaminózy D byl prokázán experimentálně pouze u zvířat, u člověka jednoznačný průkaz není (34,34,78,100).
7.1.3. Vitamin E Mírně zvýšený příjem je v graviditě důleţitý pro tvorbu gonadotropinů a stabilizaci těhotenství. Vitamin E je antioxidant, zabraňuje šíření peroxidace lipidů, čímţ chrání těhotnou ţenu i plod před působením volných radikálů. Deficit vitaminu E v těhotenství můţe přispívat k předčasným porodům či potratům. Předpokládal se protektivní význam antioxidantů, vitaminu E a C, proti vzniku preeklampsie a gestační hypertenze. V posledních studiích, ve kterých těhotné ţeny uţívaly suplementa vitaminu E a C, nebylo zjištěno sníţení výskytu preeklampsie, předčasných porodů či úmrtí dítěte (61,80). V jiné prospektivní studii došli k odlišnému závěru a to, ţe nízký příjem vitaminu C v potravě je spojen s tendencí ke zvýšenému výskytu preeklampsie a dalších komplikací. Podobný trend nebyl pozorován u vitaminu E, překvapující však byl závěr, ţe vzrostl výskyt preeklampsie, eklampsie a HELLP syndromu3 u ţen, které měli nadměrný příjem vitaminu E z doplňků stravy a potravin (41). V budoucnu bude nutné provést další šetření, které by plně objasnily úlohu vitaminu E spolu s vitaminem C v patogenezi vzniku preeklamsie. Deficit vitaminu E v našich podmínkách není příliš častý, průměrný příjem je v české populaci těhotných ţen kolem 11 mg denně. Referenční hodnota pro vitamin E je 13 mg/den (35,78).
7.1.4. Vitamin C V těhotenství klesá koncentrace vitaminu C v těle těhotné ţeny. Fetální koncentrace je téměř o 50 % vyšší, a proto i po porodu je sérová hladina u novorozence 2-4 x vyšší neţ u matky. Vitamin C je pro správný průběh těhotenství nepostradatelný. Plní v těle řadu funkcí, například vychytává volné radikály, je důleţitý pro imunitní reakce, podíly se na syntéze kolagenu, hormonů adrenalinu a noradrenalinu, tyrozinu, serotoninu, a mnoha dalších (34,44,78).
3
HELLP syndrom – Hematolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelet count. H - hemolýza, EL - elevace jaterních enzymů v séru a LP – pokles počtu trombocytů. Jedná se o komplikaci těţké formy preeklampsie s vysokým rizikem mortality. (41)
46
Denní příjem u českých ţen se pohyboval v letech 1996-2002 kolem 76 mg/den, coţ představovalo pouze 63 % DDD. Novější studie z posledních let ukázala, ţe příjem se u těhotných ţen zvýšil průměrně na 190 mg/den, coţ překračuje DDD 110 mg/den. Při konzumaci dostatečného mnoţství ovoce a zeleniny nepředstavuje pokrytí denní dávky vitaminu C problém. Navíc bylo prokázáno, ţe vitamin C se v organismu lépe resorbuje z potravy neţ syntetická L-askorbová kyselina ze suplementů (34,35,78). Dlouhodobý nadměrný příjem vitaminu C (nad 400 mg/den) můţe vést po porodu u dítěte k rozvoji podmíněné hypovitaminózy C. Dítě si in utero zvykne na vysoký přísun kyselina L-askorbové, která pokud není dodávána v obvyklé dávce po porodu, vede k projevům nedostatku (33,34).
7.2.
Minerální látky v těhotenství
Minerální látky jsou látky, které tělo neumí samo vytvořit. Lidský organismus je tedy odkázán na příjem těchto látek z potravin a tekutin. Podle kvantitativního zastoupení v organismu je můţeme rozdělovat na majoritní (vápník, sodík, chlor, draslík, hořčík, fosfor,…), minoritní (ţelezo, zinek) a stopové prvky (selen, fluor, chrom, olovo,…) (97). Ze studie, která zkoumala příjem nutrientů u těhotných ţen v ČR, byl patrný častý nedostatek v příjmu ţeleza, jodu a zinku. Na druhou stranu byl zjištěn nadměrný příjem sodíku, coţ je obecně pro českou populaci typické. Denní příjem sodíku byl dvojnásobný, neţ jaké je doporučení. Ostatní hodnocené minerální látky byly přijímané v dostatečném mnoţství (35). Pro zdravý růst plodu a správný průběh celého těhotenství nesmí být opomíjeny zejména ţelezo, jod, vápník, hořčík, zinek a selen.
7.2.1. Jod Jod je prvek, který je nezbytný pro syntézu hormonů štítné ţlázy – tyroxinu a trijodthyroninu. V těhotenství je důleţitější tyroxin, který se dostává do fetálního oběhu, stejně jako jod, a podílí se tak na vývoji mozku a dalších tkání. Při dostatečném zásobení jodu a správném vývoji začíná zhruba od druhé poloviny těhotenství fungovat štítná ţláza plodu, do té doby je plod odkázán na dodávku mateřského tyroxinu. Výkon štítné ţlázy matky se
47
téměř zdvojnásobí, současně se zvyšuje obrat jódu, jeho potřeba tedy výrazně stoupá. Doporučený příjem pro těhotné je 230 µg na den (51,78,101). Přirozené zdroje jodu jako jsou mořské ryby, plody moře a mořské řasy nejsou konzumovány v naší populaci v dostatečném mnoţství tak, aby pokryly denní doporučenou dávku. Nedostatek jodu se u nás podařilo kompenzovat obohacením jedlé soli jodem. V současnosti je významným zdrojem i mléko a mléčné výrobky a další potraviny, při jejichţ přípravě se pouţívá sůl obohacená jodem (34,101). Obecně v naší populaci jiţ nepředstavuje deficit jodu významný problém. Ohroţeny však nadále mohou být těhotné a kojící ţeny, 15-25 % těhotných ţen má přívod jodu pod 250 µg za den. Deficit jodu v průběhu těhotenství přispívá k abortům, přenášení, vzniku malformací, zvyšuje se perinatální mortalita a morbidita. Dochází k poruchám vývoje centrálního nervového systému, coţ má za následek porod deficitního jedince, tento stav označujeme jako endemický kretenismus. Nedostatek jodu je nejvýznamnější příčinou mentálních retardací. Bylo zjištěno, ţe i lehký nedostatek jodu můţe způsobit pokles IQ u dítěte, nebo vyvolat poruchu chování (54,101,103). Z dosavadních výsledků vyplývá potřeba poskytovat těhotným a kojícím ţenám informace o nutnosti zvýšeného příjmu jodu v tomto období, a také jim doporučit jak tento příjem uhradit. Moţnosti navýšení jodu u těhotných: o Vyuţívání soli obohacenou o jod. o Konzumace potravin, které představují přirozený zdroj jodu (mořské plody, ryby, rybí výrobky, řasy). o Uţívání doplňků stravy s jodem. České endokrinologické a České pediatrické společnosti doporučují suplementovat přibliţně 100 µg denně u těhotných a kojících ţen. Ve Spojených státech jsou doporučovány suplementa s obsahem 150 µg jodu (34,51,101). Suplementace těhotných ţen jodem je spojena s řadou pozitivních výsledků. Významně se sníţila úmrtnost novorozenců a procento abortů. Jodová profylaxe zcela eliminuje výskyt nových případů endemického kretenismu. Na druhou stranu i nadměrný příjem jodu můţe vést k riziku vzniku poruch funkce štítné ţlázy. Za zvýšený příjem je povaţováno více jak 600 µg na den, horní hranice se pohybuje v rozmezí 600-1100 µg na den pro těhotnou. Jednou z komplikací zvýšeného příjmu 48
je jodem indukovaná hypertyreóza. Byla zaznamenána u osob, jejichţ příjem jodu se rychle navýšil. Téměř ve všech případech se jedná o přechodnou podobu hypertyreózy. Profylaxe jodem také můţe vést k aktivaci autoimunitního procesu ve štítné ţláze, coţ vede k růstu strumy, projevům hypotyreózy nebo hypertyreózy. V kaţdém případě jsou však benefity plynoucí ze suplementace jodem převaţující nad moţnými riziky (34,101,103).
7.2.2. Vápník Na dostatek vápníku jsou v těhotenství kladeny vysoké poţadavky jak ze strany matky, tak ze strany plodu. Primárně je vápník důleţitý pro správný vývoj kostry plodu a zubů. K tomu je zapotřebí asi 20-30 g vápníku. Zhruba 80 % tohoto vápníku je akumulováno v těle plodu v posledním trimestru. Z tohoto důvodu se během třetího trimestru zvyšuje absorpce vápníku přibliţně z 20-30 % aţ na 60 %. Je to dáno vlivem účinnosti mechanismu aktivního transportu kalcia, coţ vede k aktivní kalcifikaci kostí plodu, dále k tomu přispívají hormony zvyšující absorpci kalcia – prolaktin, PTHrP4 a nejvíce je toto zvýšení spojeno se vzrůstem plasmatické koncentrace 1,2-dihydroxycholekalciferolu. Správná mineralizace kostí plodu je závislá na koncentraci vápenatých iontů v plazmě matky. Přesun iontů placentou k plodu je značný a tělo matky se s tím musí vypořádat. Pokud je příjem ze stravy nedostatečný, dochází ke zvýšenému odbourávání vápníku z mateřských zásob. Resorpce z kostí gravidní ţeny stoupá v průběhu těhotenství a je příčinou úbytku kostní hmoty v těhotenství (34,96). Kromě úlohy vápníku v mineralizaci kostí plodu, je dostatečný příjem vápníku důleţitý i jako prevence preeklampsie. Nejvíce je tento efekt moţné pozorovat u ţen se zvýšeným rizikem preeklampsie a u skupiny ţen s nízkým příjmem vápníku. To potvrdila metaanalýza třinácti randomizovaných studií, která kromě sníţení rizika preeklampsie potvrdila i sníţení výskytu vysokého krevního tlaku v těhotenství a průměrné sníţení rizika předčasných porodů u ţen, které konzumovaly suplementa s vápníkem v minimální dávce 1 g proti placebo skupině (32). Buppasiri a kolegové hledali další moţné pozitivní výsledky u ţen, které konzumovaly suplementárně vápník. Pouţili data z 21 studií a došli k závěru, ţe příjem vápníku má významný ochranný vliv na prevenci preeklampsie. Ţádné další výhody,
4
PTHrP – Parathyroid hormone related peptide - parathormonu podobný peptid (34)
49
jako například prevence předčasných porodů, nízké porodní hmotnosti nebyly statisticky významné ve srovnání s kontrolní skupinou (10). Suplementace doplňkem stravy s obsahem vápníku se doporučuje pouze těm ţenám, které mají nedostatečný příjem z přirozených zdrojů. Hlavním zdrojem vápníku je mléko a mléčné výrobky. Mezi další významné zdroje s dobrou vyuţitelností vápníku lze řadit i některé druhy zeleniny, jako například květák, čínské zelí, brokolice, hlávkové zelí, kapusta a kedluben. Referenční příjem pro vápník je pro těhotné ţeny 1000 mg na den. Hronek a kolegové ve studii sledující příjem nutrientů u těhotných ţen v České republice hodnotí příjem jako dostatečný (24,34,35,78).
7.2.3. Hořčík Ze starších studií je patrný niţší příjem hořčíku ve stravě těhotných, příjem se pohybuje v rozmezí 38-58 % z DDD. Poslední výsledky studie prováděné v České republice ukazují, ţe příjem hořčíku je v souladu s doporučeným příjmem. DDD pro těhotné ţeny je 310 mg hořčíku na den (34,35). Deficit hořčíku můţe vyvolat mateřské, fetální, neonatální následky, které mohou u dítěte přetrvávat celoţivotně. Nedostatek hořčíku v těhotenství je dáván do souvislosti se zvýšenou mírou potratů, můţe přispívat k patologickému průběhu těhotenství a vyvolává předčasnou činnost svalů děloţních, coţ můţe způsobit porod před 38. týdnem gravidity či spontánní potrat. U novorozenců můţe deficit magnézia vést k častějšímu výskytu vrozených vývojových vad, k edémům a poruchám hematopoézy (8,23,34). Předpokládá se, ţe nedostatek magnézia hraje roli v patogenezi syndromu náhlého úmrtí kojence (SIDS). SIDS je moţné charakterizovat jako náhlé úmrtí dítěte do jednoho roku ţivota bez zjevné příčiny. Příčiny vzniku SIDS jsou většinou multifaktoriální, přičemţ jednou z nich můţe být šok způsobený nedostatkem hořčíku (23). Při deficitu magnézia je nutné zvýšit přívod hořčíku ze stravy nebo doplnit potřebnou hladinu pomocí suplementů hořčíku. Potraviny bohaté na hořčík jsou mléko, mléčné výrobky, sójové boby, luštěniny, pomeranče, brambory a řada dalších druhů zeleniny. Resorpce hořčíku z potravin nekoreluje se stavem zásob hořčíku v organismu. Resorpce je podstatně vyšší u stravy chudé na hořčík neţ u stravy s vysokým obsahem magnézia. U těhotných ţen, které začaly přijímat suplementa hořčíku před 25. týdnem gravidity, byl niţší výskyt předčasných 50
porodů, nízké porodní délky a hmotnosti novorozence. Také se sníţil počet hospitalizací v průběhu těhotenství a zmenšil se počet případů předporodní hemoragie (34,78). Ve většině případů se u perorálního příjmu suplementů neobjevují neţádoucí účinky. Vzácně dochází k zaţívacím obtíţím, z nichţ častěji se můţe vyskytnout průjem. Neţádoucí účinky se projevují aţ při vysokých dávkách hořčíku, které jsou uţívané ne jako doplněk stravy, ale jako terapeutikum pro tokolýzu5 nebo léčbu či profylaxi eklampsie (23,24).
7.2.4. Zinek Zinek je velmi důleţitý pro správný růst. Z pokusů prováděných na zvířecích modelech je patné, ţe zinek je nezbytný pro správný růst plodu. Jeden z hlavních projevů deficitu zinku je růstová retardace plodu, tedy opoţděný růst vzhledem ke gestačnímu věku, a nízká porodní hmotnost. Sníţená koncentrace zinku byla prokázána u ţen, které porodily dítě s anencefacií. Předpokládá se, ţe deficit zinku by mohl být přidruţený faktor v patogenezi defektů neurální trubice. Dále se nedostatek zinku dává do souvislosti i s předčasnými porody či potraty (8,34,38,64). Řada studií zkoumala vliv suplementárního doplnění zinku na průběh a výsledky těhotenství. Výsledky nebyly zcela jednoznačné. Studie prováděné v oblastech, kde lze předpokládat nedostatečný přívod zinku, ukázaly, ţe suplemetární doplnění mělo pozitivní vliv na porodní hmotnost dítěte. V jiných studiích nebyl potvrzen účinek zinku na porodní hmotnost. Ve skupině ţen, uţívající suplementa zinku, bylo významné sníţení předčasných porodů. Je však nutné provést další studie, které by spolehlivě potvrdily účinky suplementárního přívodu zinku v těhotenství (8,38). Deficit zinku nebyl u těhotných ţen v naší populaci prokázán. Příjem se pohyboval kolem 10 mg na den, coţ představuje i doporučenou dávku (35,78). Jeho suplementace tedy není v našich podmínkách u většiny nutná. Zvýšená opatrnost by měla být věnována vegetariánkám, které mohou mít nedostatečný přívod z rostlinné stravy a ţenám, které uţívají suplementa ţeleza ve vyšších dávkách. Zvýšené nároky na zinek u matky způsobené akutním stresem, který vyvolává trauma, infekce či nadměrný fyzický výkon, mohou také omezovat zásobení plodu zinkem (38,64). 5
Tokolýza - potlačení stahů děloţního svalstva s cílem prodlouţit dobu těhotenství. (23)
51
7.2.5. Selen Selen má pro lidské zdraví velký význam. V prvé řadě je jeho úloha strukturální a enzymatická. V druhé řadě je selen znám jako antioxidant, představuje kofaktor glutathionperoxidázy, která chrání buňky před poškozením volnými radikály. Je potřebný pro správnou funkci imunitního systému a bývá povaţován za ochranný faktor proti vznik rakoviny a kardiovaskulárního onemocnění (76,77). V těhotenství se diskutuje o moţné souvislosti potratů a nízkého příjmu selenu. Barrington a kolegové pozorovali významný pokles hladiny sérového selenu u ţen, které potratily. Navrhli vysvětlení, ţe v důsledku nedostatku selenu dochází k mnoţení volných radikálů a zvýšení oxidační aktivity, coţ má za následek poškození buněčné membrány a DNA (4). Na druhé straně je k dispozici i studie, která tvrdí, ţe neexistuje statisticky významný rozdíl v koncentraci selenu mezi ţenami s anamnézou opakujících se potratů a ţenami s normálním průběhem těhotenství. Průměrné koncentrace selenu se u obou skupin ţen pohybovaly v rozmezí referenčních hodnot. Zvaţuje se tedy, zda patologické ukončení těhotenství nesouvisí s podstatně hlubším nedostatkem selenu (66). Dále můţe nedostatek selenu korelovat se vznikem preeklampsie. Malé studie uskutečněné v Pekingu, Indonésii a Íránu hlásily niţší výskyt preeklampsie u ţen, které uţívaly doplňky stravy s celou řadou antioxidantů včetně selenu. Také předčasný porod a nízká porodní hmotnost jsou negativní důsledky deficitního příjmu selenu v těhotenství (61). Existují značné rozdíly v dietním příjmu selenu. Obsah selenu v potravinách je závislý na obsahu selenu v půdě. Největší nedostatky selenu jsou hlášeny v oblasti Číny, kde hrozí rozvoj Keshenova onemocnění6. Suplementární podávání selenu v této oblasti představuje ochranu pro ţenu i pro plod (61,62). V našich podmínkách je příjem selenu vyváţený, pohybuje se kolem 70 µg/den, přičemţ doporučený příjem činí 30-70 µg/den (35,78).
7.3.
Esenciální mastné kyseliny
Pro zdárný vývoj nervové soustavy je nezbytný dostatečný příjem esenciálních mastných kyselin. Mastné kyseliny (MK) obecně můţeme dělit podle počtu dvojných vazeb v molekule. Rozlišujeme tedy MK nasycené, které neobsahují dvojnou vazbu, dále
6
Keshenova choroba- multifaktoriální onemocnění, kdy jeden z předních faktorů je deficit selenu. Vyvolává
závaţné onemocnění srdce.
52
mononenasycené, které obsahují jednu dvojnou vazbu, a polynenasycené s více dvojnými vazbami. Nasycené a mononenasycené mastné kyseliny dokáţe organismus syntetizovat. Polynenasycené mastné kyseliny (PUFA) jsou esenciální a je nutné je tedy přijímat stravou. Dělí se do dvou metabolických řad, podle vzdálenosti první dvojné vazby od methylového konce. Hlavní zástupce řady n-3 je kyselina α-linolenová a mastná kyselina řady n-6 je kyselina linolová. K esenciálním kyselinám se řadí i další mastné kyseliny odvozené od těchto dvou hlavních. Organismus tyto odvozené kyseliny je schopen do určité míry vytvářet, ale pro potřeby těhotenství je tento mechanismus nedostatečný.
Řada n-3: α-linolenová → eikosapentaenová (EPA) → dokosahexaenová (DHA) Řada n-6: linolová → kyselina arachidonová (AA) DHA a AA byly identifikovány jako důleţité stavební sloţky buněčných membrán centrální nervové soustavy, DHA je součástí šedé hmoty mozkové a je také pozorován její vysoký podíl v buněčných membránách oční sítnice (24,52). Největší potřeba nastává v době nejrychlejšího růstu mozku, coţ je v posledním trimestru nitroděloţního vývoje. Výsledky většiny studií podporují závěr, ţe dostatečné mnoţství DHA je nezbytné pro správný vývoj mozku (12). Například v dvojitě zaslepené randomizované studii byl těhotným ţenám od 20. týdne gravidity podáván rybí tuk, bohatý na n-3 MK. Při hodnocení ve 2,5 letech ţivota dítěte měly děti matek, které uţívaly rybí olej, vyšší skóre pro oči a koordinaci rukou neţ kontrolní skupina (22). V textu Susan Carlson je podán přehled řady studií zabývajících se vlivem DHA na vývoj dítěte. V těchto studiích byl zjištěn pozitivní přínos DHA na kognitivní vývoj, schopnost rozpoznávat, rozvoj pohybových schopností a na zrakovou ostrost dítěte (12). Další přínosy PUFA byly zkoumány ve studii prováděné na Faerských ostrovech jiţ v roce 1980. Ukázalo se, ţe dostatečná konzumace mořské stravy s vysokým obsahem n-3 MK zvyšuje porodní hmotnost dítěte, a to dvěma mechanismy. Buď dochází k prodlouţení délky gestace, nebo se zvýší tempo růstu plodu (52). Ke stejným výsledkům došli i v dánské randomizované studii, kde se u ţen uţívajících rybí tuk prodlouţila délka těhotenství, a také se zvýšila porodní hmotnost dítěte (26). Metaanalýza šesti randomizovaných studií prokázala, ţe suplementace n-3 MK je spojena s delší dobou gestace neţ u kontrolní skupiny (94). Avšak skandinávská studie nepotvrdila rozdíl v délce gravidity a porodní hmotnosti mezi skupinou 53
uţívající rybí olej a skupinou, která uţívala olej kukuřičný (26). Dále se předpokládalo, ţe dostatečný přísun PUFA můţe sníţit riziko některých komplikací, zejména předčasný porod, intrauterinní růstové retardace, preeklampsii (52). Výše zmíněná metaanalýza nepotvrdila přínos n-3 MK ve vztahu k výskytu preeklampsie a porodní hmotnosti dítěte (95). Příjem tuků by měl hradit 25-35 % z celkové energie. Poměr mezi nasycenými, monoa poly- nenasycenými MK je 1:1,4:0,6. Příjem nasycených MK je tedy zhruba 20-30 g, mononenasycených MK 28-42 g a PUFA 12-18 g na den (Obrázek 2.). Poměr mezi řadami n3 a n-6 PUFA je 1:2-1:6. Přesná doporučené pro dietní příjem DHA nejsou, ale obecně je v těhotenství dobré usilovat o dosaţení příjmu nejméně 200 mg DHA na den (24,26). Obrázek 2. Přehled hlavních zdrojů jednotlivých skupin mastných kyselin (72).
V běţné stravě byl zjištěn nedostatek n-3 MK. V Kanadě spotřebují těhotné ţeny denně asi 1,5 g n-3 MK. Ve Spojených státech v letech 1999-2000 konzumovalo pouze 19 % dospělé populace 2 porce ryb týdně. Průměrná roční spotřeba na jednoho obyvatele EU činí 15 kg ryb. V České republice je spotřeba ryb velmi nízká, v roce 2010 byla spotřeba ryb 5,6 54
kg na osobu, z toho asi 1 kg představují ryby sladkovodní (21,26,36). Z těchto výsledků se dá tedy usuzovat, ţe příjem DHA, jejímţ hlavním zdrojem jsou mořské ryby a produkty, je u těhotných ţen nedostatečný. Suplementace DHA a dalších PUFA má význam hlavně v druhé polovině těhotenství, zejména pak během třetího trimestru, kdy dochází k nejrychlejšímu vývoji nervové soustavy a sítnice (26). Na základě výsledků studií o pozitivním vlivu n-3 MK, zvláště pak DHA, se v poslední době na trhu objevují doplňky stravy pro těhotné obohacené o DHA.
55
8. PRAKTICKÁ ČÁST Narůstající trend obohacovat přirozenou stravu o farmaceutické preparáty lze pozorovat u sportovců, seniorů, redukujících osob a v neposlední ředě i u těhotných ţen. Ve vyspělých státech konzumuje více neţ 50 % těhotných ţen doplňky stravy. Lze se domnívat, ţe uţívání doplňků stravy se v posledních desetiletích stává spíše normou neţ účelově uţitým prostředkem pro cílené doplnění deficitních nutrientů z běţné stravy. V návaznosti na tento trend jsem se rozhodla zjistit, zda při konzumaci polykomponentních doplňků stravy nedochází k příjmu nevhodného mnoţství nutrientů v porovnání s doporučenými dávkami. Dále se zaměřuji na zjištění důvodů, které v těhotenství vedou k uţívání suplementů. Tuto
problematiku
jsem
zjišťovala
empirickým
výzkumem
zaloţeným
na
semikvantitativním designu. Ten kombinuje metody kvantitativní a kvalitativní analýzy. Zvolený design výzkumu umoţňuje rozkrýt individuální motivace, přesvědčení a názory, a zároveň dovoluje kvantifikovat sledované znaky a dávat je do souvislostí. Na druhou stranu tato metoda nepředpokládá velký počet respondentů, tudíţ cílem práce není výsledky zobecňovat na celou populaci.
8.1.
Metoda výběru vzorku
Výběr vzorku byl účelový a systematický. Před začátkem jsem si stanovila podmínky, které musí ţeny splňovat. Hlavním kritériem bylo, ţe ţeny musí být těhotné a to ve druhém či třetím trimestru. Důvodem tohoto omezení bylo, aby těhotná ţena měla za sebou alespoň jednu návštěvu u gynekologa. Dalším kritériem bylo, aby těhotná ţena byla primipara a musela tedy aktuálně zjišťovat všechny informace. Kontakt na těhotné ţeny jsem získávala prostřednictvím známých a s pomocí paní doktorky Haliny Matějové.
8.2.
Metoda sběru dat
Informace byly od těhotných ţen získávány formou interwiev. Před samotným průzkumem jsem si zkoušela vést rozhovor s několika ţenami, abych získala představu o srozumitelnosti otázek, časové náročnosti dotazování a také abych si ověřila své schopnosti pohotově reagovat na odpovědi respondentek. Na základě tohoto předvýzkumu jsem provedla korekci otázek.
56
Těhotné ţeny jsem prvně kontaktovala telefonicky a informovala je o účelu studie a i o následném zpracování a vyuţití získaných údajů. Následně jsem si s nimi sjednala osobní schůzku nebo jsme se domluvili na době, kdy jim mohu zavolat a probrat s nimi danou problematiku telefonicky. První rozhovor, v rámci nějţ jsem zaznamenala i první den třídenního jídelníčku, trval zhruba 20-30 minut. Další dva telefonáty se jiţ zaměřovaly čistě na zjišťování jídelníčku a jejich doba trvání povětšinou nepřekročila 10-15 minut. Celý rozhovor jsem zaznamenávala na záznamník a následně převedla do počítače pomocí programu Creative Play. Rozhovor byl prováděn formou polostandardizovaného dotazování (90). Interwiev bylo vedeno dle připravených tematických okruhů. Osnova rozhovoru: Užívání doplňků stravy v době před početím a v těhotenství. Nejčastější zdroj informací o doplňcích stravy. Které zdroje informací pro respondenty jsou nejvíce legitimní. Zda hají finance roli v užívání doplňků stravy. Následně jsem přešla na otázky osobního charakteru, kde jsem zjišťovala údaje sociodemografické, antropometrické, výţivové zvyklosti a informace o těhotenství samotném. V závěru prvního kontaktu s respondenkami a v následujících dvou jsem zjišťovala jídelníček. Pouţila jsem retrospektivní metodu zjišťování spotřeby potravin, tvz. 24-hodinový recall (40). Celkem byly zaznamenány tři dny, z toho dva dny všední a jeden den víkendový. Metoda probíhala formou vzpomínání, coţ znamená dotazování se na předchozí den. První den respondentky věděly, ţe je budu kontaktovat, nevěděly však, ţe se jich budu dotazovat na předcházející den. V následných rozhovorech věděly pouze časový horizont, ve kterém se jim budu ozývat.
8.3.
Výzkumné cíle
Jelikoţ je ve vyspělých státech, a tedy i u nás, ve velké míře rozšířeno uţívání doplňků stravy, vedla má první otázka směrem k hledání motivu, tohoto uţívání. Za cíl jsem si tedy dala zjistit co je impulzem k tomu, ţe ţeny začnou uţívat doplňky stravy. S tím se pojí i otázky jaké mají informace o doplňcích stravy, kde tyto informace získávají, s kým je diskutují, kdo jim radí. První cíl je definován: 1. Zjistit co motivuje těhotné ţeny k uţívání doplňků stravy. 57
V druhé fázi jsem si dala za cíl zjistit, zda je uţívání doplňků stravy v takové míře nezbytné. Pomocí vyhodnocení třídenního záznamu stravy zjistím, jak ţeny naplňují výţivová doporučení z běţné stravy a zda mají deficitní příjem některých nutrientů, přičemţ by pak mohlo být uţívání suplementů opodstatněné. Na druhou stranu se bude zaměřovat také na nutrienty, kterých mají ţeny dostatek ze stravy a navíc je ještě suplementují. Druhý cíl je tedy definován: 2. Zjistit zda nedochází k naduţívání doplňků stravy.
8.4.
Výzkumné otázky
Na základě definování cílů jsem si stanovila hlavní výzkumné otázky (HVO), které dále rozpracovávám ve vedlejších výzkumných otázkách (VVO). HVO1: Co vede těhotné ţeny k uţívání doplňků stravy? VVO1: Jak velký podíl žen užívá doplňky stravy v době před otěhotněním? VVO2: Jak velký podíl žen užívá doplňky stravy v těhotenství? VVO3: Jaké jsou hlavní motivy, které vedou těhotné ženy k užívání doplňků stravy? VVO4: Jaké jsou názory žen na doplňky stravy? HVO2: Na základě jakých informací se těhotné ţeny rozhodují? VVO1: Jaký je nejčastější zdroj informací? VVO2: Jaké informace poskytují lékaři o doplňcích stravy? VVO3: Jaký typ legitimity zdrojů informací je převládající? HVO3: Do jaké míry ovlivní sociálně ekonomické faktory volbu uţívání doplňků stravy? HVO4: Jak těhotné ţeny reagují na změněné nutriční potřeby v těhotenství? VVO1: Jak mění své stravovací zvyklosti v těhotenství? VVO2: Jak hodnotí těhotné ženy své stravování? VVO3: Může užívání doplňků stravy uhradit deficitní příjem nutrientů v běžné stravě? VVO4: Dochází při užívání doplňků stravy k navýšení látek, které žena adekvátně přijímá z přirozené stravy?
58
8.5.
Hypotézy
HA: Předpokládám, ţe nejčastější zdroj informací budou představovat lékaři, na základě jejichţ doporučení si ţeny vyberou konkrétní přípravek H0: Není rozdíl mezi zastoupením jednotlivých zdrojů HA: Ţeny, u kterých byl stanoven alespoň jeden rizikový faktor, si budou shánět informace z více rozdílných zdrojů H0: Na počet zdrojů nemá index rizika ţádný vliv HA: Uţívání doplňků stravy před početím bude vykazovat přímou souvislost s výší příjmu a vzdělání H0: Neexistuje vztah mezi uţíváním doplňků stravy před početím a příjmem a vzděláním. HA: Čím je vzdělání respondentek vyšší, tím více jsou uvědomělé a snaţí se zlepšit svoje stravovací zvyklosti v těhotenství H0: Na změnu stravovacích zvyklostí nemá vliv dosaţené vzdělání respondentek
8.6.
Metoda analýzy
Vyhodnocení poloţek kvantitativní části bylo provedeno pomocí programu SPSS 15 z roku 2006. K hodnocení výţivových zvyklostí byl pouţit program NutriDan. Data a výsledky jsou zpracovány v programu Microsoft Excel a jsou prezentovány v grafech a tabulkách.
8.7.
Popis vzorku
Celkem bylo osloveno 31 ţen. Dvě ţeny odmítly poskytnutí rozhovoru. Jedna ţena porodila před dokončením třídenního záznamu stravy. Jedna ţena byla bipara, proto byla také z šetření vyloučena. Celkem byla tedy data získána od 27 těhotných ţen.
8.7.1. Sociodemografické a antropometrické údaje Věk respondentek Z celkového počtu 27 ţen jich bylo 40 % ve věku 25-28 let. Průměrný věk ve skupině je 28 let. Nejniţší věk respondentek byl 23 let a nejvyšší pak 36 let. 59
Výška ţen Ve skupině dotazovaných ţen se nenachází extrémní hodnoty. Z tohoto důvodu se průměr a medián výškového rozloţení téměř neliší, rovná se 168 cm. Maximální výška byla 177 cm a minimální 155 cm. Hmotnost před otěhotněním Při hodnocení hmotnosti podobně jako u výšky se nenachází významný rozdílu mezi průměrem a mediánem. Hodnota průměru činí 62,4 kg, medián 61 kg. Nejvyšší hmotnost ve vzorku před početím byla 79 kg, nejniţší 48 kg. Index BMI Z hodnot výšky a hmotnosti respondentek byl zjištěn index BMI. Ve vzorku byla nejvíce zastoupena normální hodnota BMI, která je definovaná v rozmezí 20-24,9 kg/m2. Šest respondentek bylo ve skupině podváha, coţ znamená hodnota BMI pod 19,9. Pouze čtyři ţeny jsou v kategorii nadváhy, která je charakterizovaná rozmezím 25-29,9 kg/m2. Další kategorie BMI nebyly ve vzorku ţen zastoupeny. Graf 1. Sloţení respondentek podle indexu BMI
60
Vzdělání respondentek Ve skupině dotazovaných ţen se nacházely pouze ţeny, které mají středoškolské vzdělání s maturitou a vyšší stupeň vzdělání. Střední školu s maturitou mělo 30 % dotázaných. Vysokoškolské vzdělání uvedlo 70 % ţen. Hrubý domácí příjem Hrubý domácí příjem je dán součtem příjmů respondetky s partnerem či manţelem. Pro následnou analýzu musel být hrubý domácí příjem kategorizován. Příjmové kategorie byly vymezeny na základě interkvartilového rozpětí příjmu domácnosti, přičemţ první kvartil zahrnuje ty, jejichţ příjem je 20-27 tisíc, druhý kvartil 27-35 tisíc, třetí 35-45 tisíc a poslední kvartil 45 tisíc a více. Tabulka 9. Kategorizovaný hrubý domácí příjem Frekvence Procento výskytu výskytu 20-27 tisíc 8 29,6 Hrubý 27-35 tisíc 7 25,9 domácí 35-45 tisíc 9 33,3 příjem 45 tisíc a více 3 11,1
8.7.2. Těhotenství Měsíc těhotenství Měsíc, ve kterém se těhotná ţena nacházela v době dotazování, představoval jedno z kritérií výběru respondentek. Dotazované ţeny se nacházely vţdy ve druhém a třetím trimestru. Jedna čtvrtina těhotných ţen se nacházela v osmém měsíci, o něco méně (22 %) v devátém a pátém měsíci těhotenství.
61
Graf 2. Rozloţení ţen podle měsíce těhotenství, ve kterém se nacházely v době dotazování
Plánovanost těhotenství Plánované těhotenství je důleţitá informace při následném posuzování uţívání doplňků stravy před otěhotněním. Těhotenství bylo v 19 případech plánované a v osmi neplánované. V závislosti na vzdělání je patrné, ţe u ţen se středoškolským vzděláním je z 50 % těhotenství plánované a z 50 % neplánované. Ţeny s vysokoškolským vzděláním těhotenství plánovali v 70 %. Tabulka 10. Nejvyšší dosaţené vzdělání ve vztahu k plánovanému těhotenství – absolutní počty a sloupcová procenta Nejvyšší dosaţené vzdělání střední s maturitou vysokoškolské 4 15 Ano Je 50 % 70 % těhotenství 4 4 plánované Ne 50 % 30 %
8.7.3. Výţivové zvyklosti Dodrţování diety Ve vzorku 27 ţen pouze jedna ţena uvedla, ţe v době těhotenství dodrţuje redukční dietu. Tuto dietu ţena dodrţovala jiţ v době před početím, kdy ji konzultovala s výţivovým
62
poradcem. Energeticky byly strava podhodnocená, proto bylo dodrţování diety zařazeno mezi rizikové faktory, které mohou přispívat ke vzniku deficitu v příjmu. Vylučování potravin ze stravy Patnáct ţen z vyšetřovaného souboru tvrdí, ţe v těhotenství přestaly konzumovat plesnivé a zrající sýry z důvodu prevence nákazy Listeria monocytogenes. Dále vyřadily z jídelníčku játra pro vysoký obsah vitaminu A. Osm ţen nevyřazuje z jídelníčku ţádné potraviny. Zbývající čtyři ţeny vylučují potraviny, které by mohly souviset s deficitem některých vitaminů či minerálních látek. První ţena z důvodů intolerance laktózy nekonzumuje mléko. Z mléčných výrobků snáší jogurty a zakysané mléčné výrobky. Druhá ţena vylučuje vnitřnosti a hovězí maso. Další respondentka z důvodů nevolnosti nepřijímá maso a masné výrobky a poslední nekonzumuje ryby. Vylučování těchto potravin můţe mít dopad na dostatečný příjem nutrientů, a proto je tento fakt zařazen mezi rizikové faktory. Abusy v těhotenství Do této skupiny jsem zařadila konzumaci alkoholu v těhotenství, kouření před a v těhotenství a uţívání léků. Alkohol v těhotenství nekonzumuje vůbec 17 respondentek. Šest uvedlo, ţe výjimečně. Čtyři respondenty uvedly konzumaci častější, proto byl tento fakt zohledněn v rizikových faktorech. Další rizikový faktor představovalo kouření. Mezi respondentkami se nenašla ţádná, která by kouřila v době těhotenství. V době před otěhotněním kouřilo šest dotazovaných ţen, z nichţ čtyři pravidelně a dvě příleţitostně. Léky v těhotenství uţívalo pět ţen, coţ bylo také později zohledněno ve stanovování celkového rizika.
8.8.
Výsledky
8.8.1. Uţívání doplňků stravy Uţívání doplňků stravy před otěhotněním Těhotenství bylo plánované v 19 případech z 27. Třináct respondentek, které neplánovaly těhotenství, nemohlo uţívat suplementa. Z 19 plánujících respondentek uţívalo 14 ţen doplňky stravy před početím.
63
Ţeny, které konzumovaly doplňky stravy, nejčastěji volily monokomponentní preparát obsahující pouze kyselinu listovou. Dvě ţeny uţívaly monokomponentní vitamin C a ostatní volily polykomponentní přípravky, a to Femibion 800, GS Mamavit, Calibrum babyplan. Graf 3. Konkrétní doplněk stravy uţívaná před početím
Uţívání doplňků stravy v těhotenství Ve vzorku 27 ţen se neobjevila respondentka, jeţ by neuţívala doplňky stravy v těhotenství. Nejvíce konzumované doplňky stravy jsou přípravky od firmy Green-Swan Pharmaceuticals (GS), která produkuje výrobky GS Mamavit a GS Mamavit Prefolin + DHA, a přípravky od firmy Merck, která na trh dodává výrobky pod názvem Femibion 400 a Femibion 800. Další polykomponentní přípravky jsou jiţ zastoupeny marginálně. Vyšší výskyt konzumace lze pozorovat u monokomponenetních přípravků, obsahujících kyselinu listovou, ţelezo, vápník či hořčík.
64
Graf 4. Počet ţen uţívajících doplňky stravy před otěhotněním a v těhotenství
Zajímavým trendem je střídání značek doplňků stravy. V osmi případech došlo k záměně značky polykomponentního výrobku. Tento trend vystihuje citát paní Hany (32 let) „Jsem si říkala, že na začátku budu užívat to, kde je toho víc a potom přejdu na to, kde je toho míň.“ Ukázka naznačuje, ţe respondentka volí raději preparát, který obsahuje více nutrientů. Za tímto postojem stojí přesvědčení, ţe čím více látek preparát obsahuje, tím je kvalitnější a prospěšnější, zvláště v prvním trimestru, který bývá povaţován za rizikovější. V dalších etapách těhotenství, které jiţ respondentka nepokládá za tak náročné, pak předpokládá, ţe stačí preparát s menším počtem nutrientů. Respondentka řeší pouze mnoţství nutrientů, ale zapomíná na sloţení a dávkování. Důvod pro změnu doplňku stravy můţe spočívat i v doporučení od lékaře. Citát Erika (28 let) „Doktor mi řekl, že to mám střídat, protože každý přípravek je na něco jiného.“ Pokud lékař předá pouze obecnou radu uţívání doplňků stravy, konečné rozhodování o volbě konkrétního suplementu je diskutováno nejčastěji s lékárnicí. Ty často doporučí konkrétní preparát na základě vlastních preferencí, které mohou být v konečném rozhodování podstatné. Tento jev nastal v šesti případech z 11, kdy lékař doporučil obecnou radu. „Většinou jsem [v lékárně] natrefila na někoho, kdo měl celkem vyhraněnej názor. Jako oni samozřejmě nabídnou více možností, ale pak řeknou, tohleto bych doporučila, nebo to bych si vzala já.“ V tomto případě vedla rada lékaře k tomu, ţe respondentka uţívala v kaţdém trimestru jiný preparát.
65
Jaké jsou názory respondentek na doplňky stravy V tomto okruhu otázek jsem se zajímala o motivace, proč těhotné ţeny uţívají doplňky stravy. Dále jsem řešila jaké mýty a informace se šíří o preparátech určených pro gravidní ţeny. Více neţ polovina ţen uvedla, ţe důvody pro uţívání suplementů jsou spojené s prevencí. Nejčastěji šlo o prevenci vrozených rozštěpů nebo obecně, aby zajistily co nejlepší podmínky pro optimální vývoj dítěte. Často je k uţívání vedla myšlenka, ţe nejsou schopné z běţné stravy přijmout dostatek všech vitaminů a minerálních látek. Sabina (26 let) „Málokdo má tak pestrou stravu, aby dostatečně uspokojil všechny potřebné vitaminy a prvky potřebné pro zdraví vývoj plodu. Navíc současné potraviny jsou ve velké míře spíše neuspokojivé plné stabilizátorů, éček a dalších škodlivých látek.“ U mnoha respondentek se vyskytl názor, zpochybňující kvalitu přijímaných potravin. Na sníţenou kvalitu potravin má dle respondentek vliv stejně jako přítomnost škodlivých látek, tak i roční období a celkově dnešní doba. Jen jedna ţena uvedla, ţe doplňky stravy by doporučila nejen jako prevenci pro správný vývoj dítěte, ale i jako prevenci pro matku. Respondentka zvaţuje přínosy doplňků stravy pro dítě i pro ni samotnou. Tereza (27 let) „Užívám, abych měla lepší vlasy, nehty a tak celkově, abych neměla chudokrevnost […] je to dobré pro organismus maminky, že to děcko si nebere tolik živin z ní.“ Pět respondentek vyjádřilo názor, ţe při dostatečné, vyváţené a pestré stravě, pokud probíhá těhotenství bez komplikací a ţena nemá známky deficitu, jsou všechny důleţité látky přijímány z běţné stravy a doplňky stravy jsou tudíţ nepotřebné. Marcela (31 let) „Pokud má žena pestrou stravu a nemá žádné problémy, jsou doplňky stravy jen vyhozené peníze, mám pocit, že to není potřeba.“ Paradoxně respondentky, které sdílejí tento názor, nehodnotí svoji stravu jako zcela správnou. Výjimku tvoří pouze jedna respondentka, která hodnotí svoje stravování jako kvalitní. Doplňky stravy přesto uţívá, ale pouze na základě doporučení od lékaře. (Iveta 29) „Kdyby bylo po mém, neužívala bych nic, ale doktor mi to doporučil.“ Dá se tedy říci, ţe i za předpokladu, ţe ţena shledává svoji stravu vyváţenou a pestrou, raději uposlechne radu lékaře. 66
Některé respondentky mylně povaţují doplněk stravy za náhradu stravy. Jedná se zejména o ţeny, které v prvních měsících těhotenství trpí silnější nauzeou a vomitem. Povaţují pak doplňky stravy za prostředek jak nahradit stravu, kterou nejsou schopny přijímat. Alena (36 let) „Hlavně mě bylo první tři měsíce tak špatně, že jsem ani nemohla moc jíst, takže jsem byla ráda, že aspoň jako ty vitaminy jsou, že tu pilulku do sebe člověk dostane.“ Je tedy patrné, ţe některé ţeny povaţují suplementa za něco víc a přisuzují jím schopnost nahradit běţnou stravu. Jeden z hlavních mýtů, který šel z rozhovorů vypozorovat, byla obava respondentek, ţe doplňky stravy vedou k porodu velkého dítěte. Tento názor sdílí i někteří porodníci a lékaři. Převáţně však koluje mezi laickou veřejností. Tento fenomén, je velmi obtíţné vyloučit či potvrdit. Na porodní hmotnost a délku dítěte má vliv nesmírná řada faktorů, které nelze jednoduše vyřadit a získat tak informace o vztahu makrosomii a uţívání doplňků stravy. Studie, které se touto problematikou zabývají, však tuto spojitost nepotvrdily. Marie (25 let) „Ze zkušenosti, že právě co známí to užívaly, tak většinou se jim narodily takové ty obrovské miminka, takové ty, jak bych to řekla, jak geneticky modifikovaná zelenina, tak něco takového.“
8.8.2. Na základě jakých informací se těhotné ţeny rozhodují? První zdroj informací Z tabulky je patrné, ţe první zdroj informací poskytuje nejčastěji lékař. Významně se také jako první zdroj uplatňuje škola, coţ je zapříčiněno typem studia. Ve vzorku ţen se nachází ţeny, které vystudovaly nebo pracují ve zdravotnickém oboru, například jako zdravotní či farmaceutický laborant. Tabulka 11. První zdroj informací o doplňcích stravy Frekvence výskytu Procento výskytu 9 33,3 Doktor 1 3,7 Kamarádka 2 7,4 Člen rodiny 7 25,9 Škola 4 14,8 Internet 2 7,4 Časopis 2 7,4 Letáček v ordinaci lékaře 67
Informační zdroje Hypotéza 1 HA: Předpokládám, ţe nejčastější zdroj informací budou představovat lékaři, na základě jejichţ doporučení si ţeny vyberou konkrétní přípravek. H0: Není rozdíl mezi zastoupením jednotlivých zdrojů. Lékař, jakoţto zdroj informací, byl signifikantně významnější neţ ostatní moţné zdroje. Pouze v pěti případech nepodal lékař těhotné ţeně ţádné informace. Jako první zdroj informací označilo lékaře devět ţen. Dále doktora uvedlo 22 ţen jako osobu, se kterou konzultovaly doplňky stravy. Je tedy zřejmé, ţe i v případech, kdy se respondentka poprvé dozvěděla o doplňcích stravy z jiného zdroje, byl lékař významným článkem v rozhodování. Lékař v 11 případech doporučil ţenám uţívat konkrétní přípravek. Touto radou se řídilo deset z jedenácti ţen. Nulová hypotéza se tedy zamítá ve prospěch alternativní hypotézy. Graf 5. Nejčastější zdroje informací
Mezi nejčastější zdroje informací patří tedy lékař. Dále kamarádka ve 12 případech. Rada v lékárnách byla poskytnuta v deseti případech. Pouze sedm ţen řešilo uţívání doplňků stravy s manţelem/přítelem či členem rodiny. Většina (93 %) dotazovaných ţen se nespokojila s jedním zdrojem informací. Pouze dvě respondentky se spolehly jen na názor doktora.
68
Při dalším ověřování informací z médií byl nejvíce zastoupeným zdrojem internet a to ve více neţ polovině případů (16 respondentek). Marginálně byly zastoupeny knihy (4 respondentky) a časopisy (5 respondentky). Informace z těchto zdrojů ověřovalo či dohledávalo 17 respondentek z 27. Na základě průměrných počtů zdrojů můţeme říci, ţe ty respondentky, které si zjišťovaly informace z nejvíce zdrojů, si vybraly uţívat Femibion 800 v době před otěhotněním. Tabulka 12. Počet zdrojů a vliv na volbu doplňku stravy Značka doplňku Průměrný počet Standardizovaná stravy zdrojů odchylka 1,5 0,7 GS Mamavit 4,0 1,0 Femibion 800 3,0 1,2 Calibrum babyplan 2,2 0,0 Kyselina listová 1,0 1,5 Vitamin C 1,6 1,4 Ţádný
Mnoţství zdrojů vztaţené k riziku V teoretické části jsem popsala výčet moţných faktorů, které mohou přispívat k nedostatkům ve stravě a ohroţovat tak správný vývoj plodu. V návaznosti na tento výčet jsem se pokusila identifikovat rizikové faktory u respondentek. Ţeny, které splňují kritéria vymezující rizika, mohou mít nedostatečný příjem některých nutrientů. Mezi rizikové faktory patří: konzumace alkoholu v těhotenství, vynechávání určitých potravin, uţívání léků, kouření před početím, hodnota BMI, která ukazuje podváhu či nadváhu. Tabulka 13. Výskyt rizik ve vzorku Počet rizik Frekvence výskytu Procento výskytu 10 37,0 0 9 33,3 1 8 29,6 2
Index rizika byl sestrojen jako prostý součtový index, který připočítal 1 za kaţdé riziko, tudíţ mohl nabývat hodnot 0 (ţádné riziko) aţ 5. Ve vzorku byl největší počet rizik dvě, které bylo stanoveno u osmi respondentek. O jeden rizikový faktor méně mělo 9 respondentek. Zbývající počet dotázaných byl bez rizika. 69
Hypotéza 2 HA: Ţeny, u kterých byl stanoven alespoň jeden rizikový faktor, si budou shánět informace z více rozdílných zdrojů. H0: Na počet zdrojů nemá index rizika ţádný vliv. Průměrný počet zdrojů informací u respondentek, které nemají ţádný rizikový faktor, byl 2,6. U dotázaných ţen, kterým vyšel pozitivní index rizika, byl počet zdrojů průměrně o jeden větší, tedy 3,6. Abych ověřila, zda odchylka v průměrech není dána pouze výběrovou chybou, pouţila jsem analýzu rozptylu. Analýza rozptylu ANOVA pak ukazuje, ţe statistická signifikance je menší neţ 0,03, coţ umoţňuje zamítnutí nulové hypotézy o neexistenci vztahu mezi rizikem a počtem zdrojů na hladině významnosti 0,05. Pokud bychom mohli přijmout nulovou hypotézu, ţe rozdíly mezi průměry jsou nulové, musí být obě průměrné hodnoty druhých mocnin podobné a jejich vzájemný poměr (F) musí být blízko 1. V tomto případě však F nabývá hodnoty 4,8. Signifikantní hodnota F říká, ţe je nepravděpodobné, ţe průměry v jednotlivých skupinách jsou shodné. Měření sily asociace pomocí umocněného Eta koeficientu, který udává hodnotu 0,16, nám pak říká, ţe rizika vysvětlují 16 % variance v počtu zdrojů informací. Můţeme tedy říci, ţe vědomí rizik přispívá k hledání více informací z různých zdrojů. Tabulka 14. Anova – analýza rozptylu Druhá mocnina čtverců 6,903 Mezi skupinami 1,451 Uvnitř skupin
F 4,756
Signifikance 0,039
Informace poskytnuté doktor Informace od lékaře byly kategorizovány pro moţnost kvantitativního vyhodnocení do tří skupin. První moţností je, ţe lékař neposkytl respondentce ţádné informace o doplňcích stravy, tudíţ jí ani nedoporučit jejich uţívání. Tento stav nastal u pěti ţen. V 22 případech poskytl lékař ţeně informace, přičemţ v 11 případech doporučil konkrétní přípravek k uţívání. Rady lékařů se liší jednak v jejich rozsahu, tak i v důvodech proč doplňky stravy doporučují. Alena (36 let) „Tento preparát je vhodný pro miminko, pro správný vývoj jeho mozku. Řekl, že budu mít pak chytré dítě.“ 70
Ester (25 let) „Doporučil mi kyselinu listovou, o vitaminech mi řekl, že to není vůbec potřeba.“ Které doporučení hraje největší roli při výběru konkrétního přípravku Z uvedeného grafu je patrné, ţe nejvíce se při výběru konkrétného preparátu ţeny spoléhají na doporučení lékaře. Výše v textu je uvedeno, ţe konkrétní přípravek doporučil lékař v 11 případech. Deset ţen jeho radu uposlechlo a daný doplněk stravy uţívalo. Ve vzorku ţen se vyskytla pouze jedna, která neuţívala doplněk stravy, který jí doporučil doktor. Tento příklad ovšem nelze označit jako trend. V případě, ţe doktor předal ţeně obecnou radu o uţívání doplňků stravy, ale konkrétně jiţ ponechal výběr na ní, daly ţeny nejčastěji na doporučení lékárnice či si doplněk stravy vybraly samy za pomocí jiných zdrojů informací, například internetu. Graf 6. Kdo má největší vliv na výběr konkrétného preparátu
Které zdroje informací pro respondenty jsou nejvíce legitimní? Legitimita zdrojů informací můţe být chápána jako míra uznání, či oprávnění. Legitimitu jsem rozdělila na tři druhy uznání. Rozlišujeme tedy legitimitu racionální, vycházející ze státem uznávaných zdrojů informací. Dále legitimitu tradiční, zaloţenou na předávání informací z generace na generaci. A nakonec legitimita charismatická, která je zaloţená na sympatiích.
71
Tabulka 15. Výskyt různých typů legitimity Frekvence Procento výskytu výskytu doktor 22 67 Racionální lékárnice 10 člen rodiny 4 8 Tradiční 12 25 Charismatické kamarádka
Z tabulky vyplývá jednoznačná převaha racionální legitimity. Minimálně se ve vzorku ukazuje legitimita tradičních. Důvodem bude zřejmě nárůst konzumace doplňků stravy v posledních letech. Matky respondentek neměly přístup, natoţ pak takovou moţnost volby, k doplňkům stravy. Pokud byl zaznamenán vztah tradice, pak většinou byly zdrojem informací sestry respondentky, coţ znamená stejná věková kategorie.
8.8.3. Do jaké míry ovlivní sociálně ekonomické faktory volbu uţívání doplňků stravy? Uţívání doplňků stravy před početím při plánovaném těhotenství Z 27členého vzorku 19 ţen plánovalo těhotenství, přičemţ doplňky stravy před početím uţívalo 14 ţen. Pět ţen těhotenství plánovalo, ale nic neuţívalo. Zbylých 13 respondentek, které těhotenství neplánovalo, a tudíţ nemohlo konzumovat preparáty před otěhotněním, jsou pro tuto analýzu ze vzorku vyřazeny. Hypotéza 3 HA: Uţívání doplňků stravy před početím bude vykazovat přímou souvislost s výší příjmu a vzdělání H0: Neexistuje vztah mezi uţíváním doplňků stravy před početím a příjmem a vzděláním. Na základě nesignifikantní chí-kvadrátu nelze prokázat souvislost mezi uţíváním určitého doplňku před otěhotněním a příjmem nebo vzděláním. Ukázalo se, ţe i v nejniţší příjmové skupině byl uţíván nejdraţší přípravek a naopak v nejvyšší příjmové skupině je respondentka volící doplněk stravy z niţší cenové hladiny. Na základě adjustovaných reziduálů, lze však říci, ţe se středoškolsky a vysokoškolsky vzdělané respondentky odlišovaly ve volbě "ţádné DS" oprosti očekávaným četnostem zaloţených na normálním rozloţení. Lze tedy říci, ţe ve volbě uţívání versus neuţívání doplňků stravy před 72
otěhotněním hraje větší roli vzdělání neţ příjem, ale ve volbě konkrétního přípravku jiţ hrají roli jiné faktory, předpokládám, ţe osobní přesvědčení, či rada lékaře. Tabulka 15 Kontingenční tabulka adjustovaných reziduálů ve znaménkovém zobrazení Nejvyšší dosaţené vzdělání Střední s Vysokoškolské maturitou
° ° ° ° ° +
GS Mamavit Značka doplňku stravy, který konzumovala před početím
Femibion 800 Calibrum babyplan kyselina listová vitamin C ţádný
° ° ° ° ° -
Tabulka 16. Závislost příjmu na volbě doplňku stravy Kategorizovaný příjem 20-35ticíc 35ticís a více GS Mamavit 0 2 Značka Femibion 800 2 1 doplňku stravy, Calibrum babyplan 1 0 který kyselina listová 3 3 konzumovala vitamin C 0 2 před početím ţádný 3 2
Pro analýzu v kontingenční tabulce musel být hrubý domácí příjem kategorizován. Dále byla tato kategorizace transformována i do proměnné obsahující pouze dvě kategorie, oddělené mediánem. Z důvodu malého počtu respondentů byla do analýzy zahrnuta pouze transformovaná binární proměnná, a původní čtyř-sloţková slouţila pro kontrolu. Finanční stránka doplňků stravy Cenu za doplňky stravy hodnotí 15 dotázaných jako vysokou. Šesti respondentkám připadá cena adekvátní a šest respondentek tvrdí, ţe záleţí na konkrétním přípravku. Při výběru hrála cena roli v deseti případech, u ostatních nepatřila cena mezi hlavní kritéria výběru.
73
8.8.4. Jak těhotné ţeny reagují na změněné nutriční potřeby v těhotenství Mění těhotné ţeny stravovací zvyklosti v souvislosti s těhotenstvím Na otázku zda na základě pozitivního těhotenství změnily svoje stravovací návyky, odpovědělo 16 respondentek, ţe ano a 11 ţe nikoli. Do šetření není zahrnuté vylučování zrajících a plesnivých sýrů a jater, které bylo jiţ výše zmíněno. Nejčastěji těhotné ţeny uváděly, ţe se snaţily navýšit příjem ovoce a zeleniny. Kamila (31let) „Snažím se přijímat hodně vitaminy, takže jím více ovoce a zeleniny“ Tento názor se vyskytl ve výpovědích respondentek vícekrát (v deseti případech). Dá se tedy usuzovat, ţe těhotné ţeny mají povědomí, o nutnosti zvýšení některých nutrinetů. Další nejvíce frekventovaná změna ve stravování je uváděná zvýšená konzumace mléka a mléčných výrobků (uvádí šest respondentek), dále vyšší spotřeba celozrnného pečiva a omezení kávy. Šest ţen uvedlo, ţe se snaţily o větší pravidelnost ve stravování. Tři respondentky přiznaly zvýšenou konzumaci sladkostí. Graf 7. Změna stravovacích návyků v těhotenství
74
Hypotéza 4 HA: Čím je vzdělání respondentek vyšší, tím více jsou uvědomělé a snaţí se zlepšit svoje stravovací zvyklosti. H0: Na změnu stravovacích zvyklostí nemá vliv dosaţené vzdělání respondentek. Na základě nesignifikantní chí-kvadrátu není moţné potvrdit, ţe by vzdělání respondentek mělo vliv na změnu stravovacích zvyklostí v těhotenství. Na hladině významnosti 0,05 tedy nulovou hypotézu nezamítáme. Tabulka 17. Změna stravovacích zvyklostí v závislosti na vzdělání – sloupcová procenta Nejvyšší dosaţené vzdělání Změna stravovacích zvyklostí v těhotenství Celkem
Ano Ne
Střední s maturitou 3 37,5 % 5 62,5 % 8 100 %
Vysokoškolské 13 68,4 % 6 31,6 % 19 100 %
Z tabulky je moţné pozorovat, ţe i kdyţ se souvislost statisticky nepotvrdila, je patné, ţe téměř 70 % ţen s vysokoškolským vzděláním v těhotenství mění své stravovací zvyklosti. Naproti tomu více neţ 60 % středoškolsky vzdělaných respondentek své stravování nemění. Jak respondentky hodnotí svoje stravování Hodnocení bylo zaloţeno na čistě subjektivních pocitech kaţdé respondentky. V odpovědích převaţovaly tři hlavní směry hodnocení. První tvrzení (11 případů) spočívá ve vyjádření přání. Jedná se o věty obsahující například spojení: „snad dobrá, doufám, že je vyvážená, asi je v pořádku“ atd. Tento typ hodnocení v sobě nese jistou dávku pochybností a nejistoty. Z citátu je patrné, ţe ţeny pravděpodobně neví, jak přesně má vypadat strava v těhotenství a tudíţ doufají a přejí si, aby jejich stravování bylo to správné. Eva (26 let) „Nevím, snad dobrá.“ Ve druhém typu tvrzení (devět případů) je moţné vypozorovat jiţ jistou dávku uvědomění. Respondentky tuší, případně vědí, ţe v jejich stravě by se dalo něco zlepšit. Vycházím tedy z předpokladu, ţe jsou o stravě v těhotenství více informované. Nikola (29 let) „Snažím se, aby byla vyvážená, ale vím, že to tak úplně není.“ 75
V poslední skupině (sedm případů) převládá jistota, ţe jejich stravování je správné, ţe dodrţují určité zásady. Tyto ţeny mají pravděpodobně dostatečné informace o stravování v těhotenství a také se těmito informacemi řídí. Irena (28 let): Jím dobře, vyváženě a kvalitní potraviny. Průměrný příjem nutrientů z běţné stravy Tabulka 18. Porovnání doporučené denní dávky s průměrným příjmem z běţné stravy PRŮMĚRNÝ PŘÍJEM Sodík (mg)
DDD* 1500
3700,08 ± 1027,68
Fosfor (mg)
800
1757,14 ± 360,80
219,64
1056,36
2319,79
Vápník (mg)
1000
1190,57 ± 267,94
119,06
662,01
1665,18
Hořčík (mg)
310
455,09 ± 102,69
146,8
261,15
648,21
Draslík (mg)
2000
5052,47 ± 829,21
252,62
2413,04
46405,03
Ţelezo (mg)
30
17,87 ± 3,77
59,57
10,94
26,05
Zinek (mg)
10
10,80 ± 2,10
108
6,92
14,29
2,12 ± 0,50
167,6
1,15
3,14
**
% DDD Minimum Maximum 246,67 2254,04 6283
Měď (mg)
1,25
Selen (µg)
50***
57,09 ± 23,74
114,18
25,63
109,45
Jod (µg)
230
84,32 ± 54,70
36,66
40,12
342,98
Retinol (µg)
1000
830,56 ± 2322,23
83,06
149,63
12387,3
Karotenoidy (µg)
ND 1916,94
12972,47
5117,79 ± 2463,82
Vitamin D (µg)
5
2,16 ± 1,93
43,2
0,25
7,67
Vitamin E (mg)
13
13,13 ± 5,78
101
5,33
28,55
Thiamin (mg)
1,2
1,73 ± 0,47
144,17
0,85
2,62
Riboflavin (mg)
1,5
1,80 ± 0,47
120
0,96
2,83
Niacin (mg)
15
34,89 ± 6,11
232,6
24,03
46,24
Vitamin B6 (mg)
1,9
2,10 ± 0,43
110,53
1,42
2,88
Vitamin B12 (µg)
3,5 5,38±1,70
153,71
1,64
9,02
Kyselina listová (µg)
600 266,49 ± 75,36
44,42
153,79
429,59
Vitamin C (mg)
110
209,55 ± 80,63
190,5
51,71
397,57
*
Pozn.: DDD – Referenční hodnota pro příjem ţivin je převzata z doporučení Společnosti pro výţivu 2011. ** Doporučená hodnota byla pro účely zpracování zprůměrována z 30-70 na 50 µg. *** Doporučená hodnota byla pro účely zpracování zprůměrována z 1-1,5 na 1,25 mg.
76
Od kaţdé ţeny jsem zjistila třídenní záznam stravy, který jsem následně propočítala v programu NutriDan. Ze tří vyhodnocených dnů jsem u kaţdé ţeny udělala průměr. Následně jsem provedla výpočet celkového průměru ze všech 27 průměrů. V tabulce jsou znázorněny výsledky pro všechny vitaminu a minerální látky, který program dokázal na základě zadání jídelníčků vyhodnotit. Z tabulky je tedy patrné, ţe z běţné stravy byl adekvátně, tedy v rozmezí 100 aţ 130 % doporučené dávky, hrazen zinek, selen, vápník, riboflavin, vitamin E a vitamin B6. Přibliţně ze 150 % doporučené dávky na den byl hrazen hořčík, měď, thiamin a vitamin B12. Vitaminu C bylo ve stravě přijímáno téměř dvojnásobné mnoţství. Nad 200 % doporučené dávky je konzumován z běţné stravy sodík, fosfor, draslík a niacin. Na druhou stranu je ve stravě deficitní ţelezo, jod, vitamin D a kyselina listová. Při zkoumání minimálních hodnot příjmu je moţné pozorovat deficitní příjem většiny nutrientů. Na normální hladinu příjmu dosáhne pouze niacin, měď, draslík, fosfor a sodík. Draslík, fosfor a sodík jsou z další analýzy vyřazeny, jelikoţ nejsou běţnou součástí doplňků stravy. Naopak pokud se zaměříme na maximální hodnoty příjmu, je moţné konstatovat, ţe nedostatečný příjem je patrný pouze u ţeleza a kyseliny listové. Maximální hodnoty ukazují, ţe některé ţeny mají dostatečný příjem jodu a vitaminu D. Při podrobnějším zkoumání jsem zjistila, ţe z 27členého vzorku má pouze jedna ţena dostatečný příjem jodu a jen čtyři respondentky konzumují adekvátní příjem vitaminu D. Mezi hlavní zjištění z této tabulky patří, ţe všechny ţeny v souboru měly nedostatečný přívod ţeleza a kyseliny listové. Dalším prokázaným faktem je, ţe všechny ţeny měly dostatečný příjem sodíku, draslíku, fosforu, niacinu a mědi.
77
Průměrný příjem nutrientů z běţné stravy obohacený o nejčastěji uţívající doplňky stravy Tabulka 19. Porovnávání průměrného příjmu s příjmem obohaceným o doplňky stravy Průměrný příjem + Průměrný příjem + Průměrný příjem MAMAVIT FEMIBION
Vápník (mg) Hořčík (mg) Ţelezo (mg) Zinek (mg) Měď (mg) Selen (µg) Jod (µg) Retinol (µg) Karotenoidy (µg) Vitamin D (µg) Vitamin E (mg) Thiamin (mg) Riboflavin (mg) Niacin (mg) Vitamin B6 (mg) Vitamin B12 (µg) Kyselina listová (µg) Vitamin C (mg)
1190,57 455,09 17,87 10,8 2,12 57,09 84,32 830,56 5117,79 2,16 13,13 1,73 1,8 34,89 2,1 5,38
% DDD 119,06 146,8 59,57 108 167,6 114,18 36,66 83,0 NU 43,2 101 144,17 120 232,6 110,53 153,71
266,49 209,55
44,42 190,5
1353,57 555,09 37,87 20,8 4,12 107,09 284,32
% DDD 135,36 179,06 126,23 208 329,6 214,18 123,62
12,16 36,63 3,33 3,6 54,89 4,6 7,88
243,2 281,77 277,5 240 365,93 242,11 225,14
666,49 329,55
111,08 299,59
% DDD
234,32
101,88
26,13 2,93 3,4
201 244,17 226,67
4 8,88
210,52 253,71
666,49 319,55
111,08 290,5
Tabulka srovnává průměrný příjem z běţné stravy s průměrným příjmem navýšeným o hodnoty nutrientů obsahující doplňky stravy. Doplňky stravy GS Mamavit a Femibion byly vybrány na základě jejich nejčastější konzumace ve vzorku. Řešenou otázkou je, zda pomocí doplňků stravy můţe ţena uhradit deficitní příjem nutrientů z běţné stravy. Při průměrném příjmu je deficitní ţelezo, kyselina listová, jod a vitamin D. Při doplnění těchto nutrinetů pomocí přípravku GS Mamavit dojde k nárůstu u všech látek na více jak 100 % doporučené dávky. Pomocí přípravku Femibion se vyrovná příjem kyseliny listové a jodu. Femibion neobsahuje ţelezo a vitamin D. Jak jiţ bylo zmíněno 15-20 % ţen v reprodukčním věku má dostatečné zásoby ţeleza a nepotřebuje jeho 78
suplementaci v těhotenství. Také plošná suplementace ţelezem není doporučovaná, jelikoţ nadměrný příjem můţe vést ke vzniku neţádoucích účinku. Ţeny, které mají nedostatek ţeleza a konzumují přípravek Femibion, musí ţelezo doplňovat pomocí monokomponentních suplementů nebo pomocí léčivého přípravku. Vitamin D, který je ve stravě také velmi deficitní, není obsaţen v přípravku Femibion. Vitamin D je schopno lidské tělo syntetizovat v kůţi za pomocí UV záření. Nicméně v našich podmínkách, zejména v zimních měsících je tento způsob získávání vitaminu D nedostatečný, proto jsme odkázání na příjem z potravy. Na druhou stranu by při uţívání suplementů nemělo docházet k neadekvátnímu zvyšování látek, které jsou v dostatečné míře přejímány z běţné stravy. Jak je z tabulky patrné přípravek GS Mamavit doplňuje téměř všechny sledované nutrienty. Příjem řady z nich překročí 200 % z doporučené dávky na den. Hodnoty mědi a niacinu se vyšplhají dokonce aţ nad 300 % z doporučené denní dávky. Přípravek Femibion obsahuje méně nutrientů a při jeho uţívání se hladiny nutrinetů více přibliţují poţadovaným hodnotám. Přesto se vyskytují i látky, které jsou také přijímány v mnoţství vyšším neţ 200 % doporučené denní dávky.
79
Minimální a maximální příjem nutrientů z běţné stravy obohacený o nejčastěji uţívající doplňky stravy Tabulka 20. Porovnávání minimálního a maximálního příjmu obohaceného o doplňky stravy MINIMÁLNÍ MAXIMÁLNÍ MINIMÁLNÍ MAXIMÁLN PŘÍJEM + PŘÍJEM + PŘÍJEM + Í PŘÍJEM + MAMAVIT MAMAVIT FEMIBION FEMIBION %z DDD Vápník (mg) Hořčík (mg) Ţelezo (mg) Zinek (mg) Měď (mg) Selen (µg) Fluorid (mg) Jod (µg) Retinol (µg) Karotenoidy (µg) Vitamin D (µg) Vitamin E (mg) Thiamin (mg) Riboflavin (mg) Niacin (mg) Vitamin B6 (mg) Vitamin B12 (µg) Kyselina listová (µg) Vitamin C (mg)
%z DDD
825,0 361,2 30,9 16,9 3,2 75,6
82,5 116,5 103,1 169,2 252,0 151,3
1828,2 748,2 46,1 24,3 5,1 159,5
182,8 241,4 153,5 242,9 411,2 318,9
240,12
104,4
542,9
236,1
1919,9 10,3 28,8 2,5 2,8 44,0 3,9 4,1
205,0 221,8 204,2 184,0 293,5 206,3 118,3
17,7 52,1 4,2 4,6 66,2 5,4 11,5
353,4 400,4 351,7 308,7 441,6 283,2 329,1
553,8 171,7
92,3 156,1
829,6 517,6
138,3 470,5
%z DDD
%z DDD
190,1
82,6
492,9
214,3
18,3 2,1 2,6
141,0 170,8 170,7
41,6 3,8 4,4
319,6 318,3 295,3
3,3 5,1
174,7 146,9
4,8 12,5
251,6 357,7
553,8 161,7
92,3 147,0
829,6 507,6
138,3 461,5
Tabulka nás informuje, jak doplňky stravy navyšují příjem nutrientů při krajních hodnotách maximálního a minimálního příjmu. V tabulce jsou pro přehlednost uvedeny pouze prvky, které daný doplněk stravy obsahuje. Při hodnocení minimálního příjmu doplněného o GS Mamavit se příjem nutrientů zvedne na doporučenou dávku, s výjimkou vápníku (83 % DDD) a kyseliny listové (92 % DDD). Při uţívání Femibionu se příjem nutrientů, které jsou suplementovány, také zvedne 80
nad 100 % DDD, pouze jod (83 % DDD) a kyselina listová (92 % DDD) zůstávají deficitní. Pokud však vezmeme do úvahy i nutrienty, které nejsou přípravkem Femibion suplementovány, mnoţství deficitních prvků stoupne. Maximální příjem ze stravy doplněný o prvky z GS Mamavitu vede k nadměrnému příjmu téměř ve všech nutrientech. Měď, niacin, vitamin E a C jsou dokonce přijímány v čtyřnásobném mnoţství, neţ je doporučováno. Pod 200 % DDD se nachází pouze kyselina listová, ţelezo a vápník. Hodnoty jsou tedy většinou neúměrně vysoké. Femibion připočítaný k maximálním hodnotám příjmu ze stravy ukazuje menší nárůst. Nad 400 % DDD je přijímán pouze vitamin C. Femibion nenavyšuje příjem niacinu a mědi, které jsou v adekvátním mnoţství získávány ze stravy u všech ţen ve vzorku. Stejně jako GS Mamavit však navyšuje thiamin, riboflavin, vitamin E, B12 a B6, jejichţ dávka pak přesahuje dvojnásobek doporučeného mnoţství. Lze tedy říci, ţe vhodně zvoleným doplňkem stravy, či kombinací doplňků stravy, lze doplnit chybějící nutrienty a docílit tak doporučených hodnot. Na druhou stranu při uţívání polykomponentních preparátu můţe docházet k navýšení látek, které ţena přijímá v adekvátním mnoţství z přirozené stravy. Všechny ţeny měly dostatečný příjem niacinu a mědi. Přípravek GS Mamavit obě tyto látky suplementuje, proto dochází k jejich neadekvátnímu příjmu. Ţeny tak doplňují niacin a měď aţ čtyřnásobně více neţ je doporučováno. Přípravek Femibion tyto nutrinety neobsahuje, proto je jejich konzumace závislá na běţné stravě, která je dostačující. Pokud budeme počítat s průměrnými hodnotami příjmu, dochází u obou preparátů k neadekvátnímu navyšování nutrientů, které ţena přijímá v doporučeném mnoţství z přirozené stravy.
81
9. DISKUSE Pro optimální vývoj plodu a udrţení zdraví těhotné ţeny je nezbytné zabezpečit dostatečné mnoţství ţivin. Strava musí být nejen energeticky plnohodnotná, ale musí zajistit i doporučené dávky mikronutrientů, které sehrávají v těhotenství významnou úlohu. V tomto období se zvyšují poţadavky na mnoţství přijímaných vitaminů a minerálních látek. Přirozeným a preferovaným způsobem, jak zajistit vše potřebné pro růst plodu je příjem vyváţené a pestré stravy. Spotřeba vhodných potravin, které by poskytly ţeně dostatečné mnoţství ţivin a splnily tak nutriční poţadavky, můţe být obtíţná. Ne všechny ţeny jsou schopné uhradit potřebné nutrienty z běţné stravy. Právě v těchto případech můţe být pouţití doplňků stravy prospěšné. Z tohoto důvodu se farmaceutické společnosti začaly zajímat o tuto část lidského ţivota, jako o období zvýšených nároků, které povede k větší frekvenci uţívání doplňků stravy. Jiţ v roce 1999 byla studií prokázána vysoká konzumace suplementů u těhotných ţen. V České republice byl výskyt uţívání mezi těhotnými větší neţ 50 %. V roce 2003 se v jiné české studii uvádí, ţe doplňky stravy uţívá 74,7 % těhotných ţen. Zahraniční studie také potvrzují, ţe doplňky stravy uţívá čím dál více těhotných ţen, přičemţ tento trend se trvale zvyšuje. V souboru 27 vyšetřovaných ţen se nenašla ţádná, která by doplňky stravy neuţívala. (46,70,75). Lze se domnívat, ţe uţívání doplňků stravy v těhotenství představuje v současné době spíše normu, neţ účelově uţitý prostředek pro cílené doplnění deficitních nutrientů z běţné stravy. Nejsilnější motiv, který vede ţeny k uţívání doplňků stravy, je téměř ve všech případech prevence. Kaţdá ţena touţí po zdravém dítěti a konzumace doplňků stravy představuje jednoduchý způsob, jak tomu napomoci. Nejvíce ţeny motivuje strach, obava, ţe jejich strava není dostatečná, ţe pouze stravou nedodají tělu všechny potřebné látky. Tento postoj by mohl souviset s nedostatkem informací o zásadách správného stravování v těhotenství. Zvýšená informovanost by mohla přispět ke sníţení uţívání doplňků stravy z těchto mnohdy neoprávněných motivů. V běţné populaci probíhá povětšinou volba uţívání suplementů na základě vlastního rozhodnutí. Výjimku tvoří těhotné ţeny, které na doplňky stravy často odkazují lékaři či lékárníci, coţ přispívá k nárůstu konzumace suplementů. Lékaři představují legitimní zdroj informací, díky kterému disponují velmi silným vlivem na rozhodování o uţívání doplňků stravy. Těhotné ţeny se podle jejich rad řídí, a to i v případech kdy nesdílí stejný názor (70).
82
Kyselina listová je vitamin, který je ve stravě velmi nestálý, a uhradit jeho vysoké potřeby v těhotenství běţnou stravou je téměř nemoţné. Proto se doporučuje ţenám před početím a v těhotenství uţívání kyseliny listové jako prevence vzniku defektů neurální trubice. Uvádí se, ţe kaţdé druhé těhotenství je neplánované, tyto ţeny nemají moţnost předem zvýšit její příjem, a proto se také doporučuje určité navýšení u všech ţen ve fertilním věku. Některé ţeny i přes plánované těhotenství kyselinu listovou před početím nesuplementují. Tento jev, který se ve vzorku objevil, je moţné vysvětlit nízkou informovaností respondentek a první konzultací s lékařem aţ v době po otěhotnění. Na tomto místě je nutné zmínit, ţe mohla nastat odchylka ve výsledku při sběru dat. A to z důvodu chybné interpretace pojmu plánované těhotenství. Pravděpodobně mohlo respondentkami dojít ke ztotoţnění a záměně pojmů plánované a chtěné těhotenství (15,17). Téměř všem ţenám doporučil uţívání doplňků stravy jejich lékař. Jen velmi malé mnoţství respondentek s lékařem na toto téma nediskutovalo. Více ţádoucí by byl model, kde by lékař ţenu na začátku těhotenství upozornil na důleţitost správných stravovacích zvyklostí a doporučil jí vhodnou volbu potravin. Konzumaci doplňků by měl zvaţovat aţ jako druhořadou záleţitost. V praxi je tomu ovšem naopak. Téměř všechny ţeny se nespokojí pouze s jedním zdrojem informací. Lékař v krátkém časovém intervalu, který u něj klientky stráví, nestihne odpovědět na všechny dotazy, a proto si těhotné ţeny hledají další zdroje informací. Z mediálních zdrojů byl nejvíce preferovaný internet, kde si většina ţen dohledává či ověřuje získané informace od zdravotníků. Tento jev se potvrdil ve sledovaném souboru a koreluje i se zahraniční studií, zkoumající vliv internetu v těhotenství. Informace zde publikované však nejsou často věrohodné a můţe tedy vzniknout problém ve schopnosti vybrat ověřené informace (47,70,82). V souvislosti s uţíváním doplňků stravy se ţeny nejvíce obávají, ţe uţívání suplement bude mít vliv na porodní hmotnost a délku dítěte. Obava porodu velkého dítěte po uţívání doplňků stravy v graviditě je stále diskutované téma. Na porodní hmotnost a délku má vliv velká řada faktorů a jen obtíţně se dá oddělit a prokázat, ţe by uţívání suplementů v tomto procesu sehrávalo významnou úlohu. K dispozici jsou studie, které podávají informace o pozitivním vlivu doplňků stravy na porodní hmotnost. Polykomponentní doplňky stravy podávané osobám, které mají deficity nutrinetů v běţné stravě, zejména se jedná o ţeny z rozvojových zemí, vedou k významnému sníţení výskytu nízké porodní hmotnosti. V našich podmínkách, kde je spíše nadbytek potravin, nejsou významné deficity tak časté. Proto se 83
nabízí otázka, zda při adekvátním zastoupení ţivin dohromady s uţíváním doplňků stravy nemůţe docházet k ovlivnění porodní hmotnosti. Prozatímní studie uskutečněné na toto téma, souvislost mezi uţíváním doplňků a makrosomií nepotvrdily (3,29,44,86,88). Při hodnocení výţivových zvyklostí byl prokázán nízký příjem některých ţivin. Podle očekávání byl zjištěn nedostatečný přívod kyseliny listové a ţeleza, a to u všech ţen ve vzorku. Nízký příjem kyseliny listové, pouze 44 % DDD, představuje závaţný rizikový faktor pro rozvoj vývojových vad. Nedostatečný přívod ţeleza, 59 % DDD, můţe být dáván do souvislosti se vznikem anemie z nedostatku ţeleza a vyšším výskytem předčasných porodů. Suplementace ţelezem, oproti kyselině listové, není doporučovaná v plošném měřítku všem ţenám. Ukazuje se, ţe 15-20 % ţen v populaci má dostatečnou zásobu ţeleza a při vhodném příjmu potravin bohatých na ţelezo není jeho suplementace v graviditě nezbytná. Ostatní ţeny jsou většinou odkázány na uţívání doplňků stravy s ţelezem nebo na konzumaci léčivých přípravků. O této formě doplnění rozhoduje lékař na základě rozboru krevního obrazu. Mezi další nejvíce deficitní nutrienty ve vzorku patřil jod, 37 % DDD, a vitamin D, 43 % DDD. Uvádí se, ţe v populaci těhotných je asi 15-25 % ţen s nedostatečným příjmem jodu. V 27členém vzorku měla příjem jodu nad 240 µg pouze jedna ţena. Někteří lékaři doporučují preventivní supelementaci podobně jako u kyseliny listové. Příjem vitaminu D se v těhotenství nenavyšuje, a přesto má mnoho ţen problémy s jeho úhradou. Dá se tedy konstatovat, ţe obecně je nedostatečný příjem vitaminu D, zvláště pak v zimních měsících, v našich zeměpisných podmínkách častý. Výsledné deficity mikronutrientů korelují se studií prováděnou v České republice, která také vyhodnocovala jídelní záznamy těhotných ţen. Jídelní záznamy byly v obou případech zpracovávány ve stejném programu, čímţ se eliminuje moţné zkreslení výsledků (17,35,59,101). Ostatní nutrienty byly přijímány v adekvátním mnoţství. Při uţívání doplňků stravy s obsahem vitaminů a minerálních látek docházelo u řady ţen k nadměrnému příjmu některých nutrientů. Téměř všechny suplementované vitaminy skupiny B, s výjimkou kyseliny listové, překročily více neţ dvojnásobně doporučený příjem. Látky jako měď, niacin, vitamin E a C byly v některých případech přijímány v mnoţství vyšším neţ 400 % DDD. Z výsledků tedy vyplývá, ţe při uţívání polykomponentních doplňků stravy hrozí, ţe bude docházet k neadekvátnímu navyšování nutrientů, které ţena přijímá v doporučeném mnoţství z přirozené stravy (35).
84
Problémem polykomponentních přípravků není jen moţné riziko abnormálního navýšení dávek některých nutrientů, ale i jejich moţné interakce. Známá je například interakce ţeleza s dalšími dvojmocnými ionty. V zaţívacím traktu spolu dvojmocné ionty soutěţí v procesu absorpce. Nakolik je tedy výsledné ţelezo či například zinek vstřebán je nejasné. Vyuţitelnost jednotlivých sloţek z polykomponentních doplňků stravy je velmi diskutabilní (60). Doplňky stravy v těhotenství mají za cíl doplnit potřebné nutrienty, které nejsou ve stravě těhotné ţeny adekvátně zastoupeny. Pokud má lékař podezření na deficitní příjem či karenci některých nutrientů ve stravě, kterou není moţné v adekvátní míře doplnit vhodnější skladnou potravin, můţe doporučit doplněk stravy. Snaha lékařů by měla být doporučovat přípravky s menším počtem sloţek, u kterých bude cíleně doplňována pouze deficitní sloţka a bude eliminována moţnost interakcí mezi jednotlivými nutrienty.
85
10. ZÁVĚR
Doplňky stravy zaznamenávají v posledních desetiletích významný rozmach. Jejich uţívání se rozšířilo do všech etap lidského ţivota. Jednou z moţných oblastí kam farmaceutické firmy soustřeďují svoji pozornost, je těhotenství. Počet ţen, uţívajících doplňky stravy stále narůstá. Doplňky stravy ztrácí svoji prvotní funkci a jejich uţívání se stává obecným pravidlem. Ve vyspělých státech, tedy i v České republice, je relativní dostatek potravin, přesto existují ţeny, které mohou mít sníţený příjem některých nutrientů. Tyto ţeny mohou z doplňků stravy profitovat. Neopodstatněné uţívání doplňků stravy však můţe vést k příjmu nadměrně vysokých dávek řady nutrientů, které jsou mnohdy vhodně zastoupeny i v běţné stravě. Také celková vyuţitelnost mnohosloţkových doplňků stravy je diskutabilní. Z těchto důvodů je vhodné suplementovat cíleně pouze karenční nutrienty. Při nutnosti doplňovat více nutrientů bude pro organismus méně zatěţující přípravek s menším počtem nutrientů, čímţ by se předcházelo i moţným interakcím.
86
11. LITERATURA
1. AJZEN, L. The teorie of planned behavior. Organizational behavioe and human decision processes. 1991, vol. 50, p. 179-211. 2. ALLEN H.L., Anemia and iron deficiency: effects on pregnancy outcome. American J Clin Nutr. 2000, vol. 71, n. 5, p. 1280-1284. 3. ALWAN, N. A., et al. The relationship between dietary supplement use in late pregnancy and birth outcomes: a cohort study in British women. Journal of Obstetrics and Gynecology. 2010, vol. 117, p. 821-829. 4. BARRINGTON J. W., et al. Selenium deficiency and miscarriage: a possible link? Br J Obstet Gynaecol. 1996, vol. 103, p. 130–132. 5. BEDNÁŘ, B., et al.: Patologie III.díl. 2. vyd. Praha: Avicenum, 1984, s. 1210-1856. 6. BERRY, R. J., et al. Prevention of neural-tube defects with folic acid in China. N Engl J Med. 1999, vol. 341, n. 20, p. 1485-1490. 7. BERTI, C., et al. Micronutrients in pregnancy: Current knowledge and unresolved questions. Clinical Nutrition. 2011, vol. 30, p. 689-701. 8. BLACK, R. E. Micronutrients in pregnancy. British Journal of Nutrition. 2001, vol. 85, Suppl. 2, p. 193-197. 9. BLATTNÁ, J. Ţelezo. Výživa a potraviny. 2006, č. 2. [Cit. 3. února 2012]. Dostupné ve World Wide Web: http://www.vyzivaspol.cz/clanky-casopis/zelezo.html. 10. BUPPASIRI, P., et al. Calcium supplementation (other than for preventing or treating hypertension) for improving pregnancy and infant outcomes. The Cochrane Library. 2010, Issue 10. 11. BUSBY, A., ABRAMSBY L., AMSTRONG B. Preventing neural tube defect in Europe: population based study. BMJ. 2005, vol. 330, p. 574-575. 12. CARLSON, S.E. Docosahexaenoic acid supplementation in pregnancy and lactation. Am J Clin Nutr. 2009, vol. 89, p. 678S–684S. 13. CONNER, M. et al. Environmental Influences: Factors Influencing a Woman’s Decision to Use Dietary Supplements. The Journal of Nutrition. 2003, vol. 133. p. 1978-1982. 14. CRIDER, KS, BAILEY, LB. Folic Acid Fortification-Its history, effect, concerns, and future directions. Nutrients. 2011, vol.3, p. 370-384. 87
15. CZEIZEL A. E., Periconceptional folic acid containing multivitamin supplementation. Europen Journal of Obstetries & Gynecology and Reproductive Biology. 1998, vol. 78, p. 151-161. 16. CZEIZEL A. E., Prevention of congenital abnormalities by periconceptional multivitamin supplementation. BMJ. 1993, vol. 306, p.1645-1648. 17. CZEIZEL A. E., Prevention of Neural-Tube Defects with periconceptional Folic Acid, Methylfolate, or Multivitamins? Annals of Nutrition & Metabolism. 2011, vol.58, p. 263271. 18. CZIEZEL, A. E., VARGHA, P. Periconceptional folic acid/multivitamin supplementation and twin pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2004, vol. 191, p. 790-794. 19. ČECH, E., a kol. Porodnictví. 2. přepracované a doplněné vyd. Praha: Grada, 2007. 544 s. ISBN 8024713039. 20. ČEPICKÝ, P., KURZOVÁ, H. Gynekologie a porodnictví v ordinaci praktického lékaře: postgraduální učebnice gynekologie a porodnictví pro praktické lékaře příručka k atestaci - pomocník v běžné praxi praktického lékaře. 1. vyd. Praha: Karolinum. 2003, 174 s. ISBN 8024606771. 21. ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD. Spotřeba potravin a nealkoholických nápojů. 2011. [Cit. 20.
března
2012].
Dostupné
ve
World
Wide
Web:
http://www.czso.cz/csu/2011edicniplan.nsf/t/53004FB2E0/$File/30041101.pdf 22. DUNSTAN, J. A., et al. Cognitive assessment of children at age 2½ years after maternal fish oil supplementation in pregnancy: a randomized controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008, vol. 93, p. 45-50. 23. DURLACH, J. et al. New data on the importance of gestational Mg deficiency. Magnesium Research. 2004, vol. 17, no. 2, p. 116-125. 24. GARDINER, P. M. et al. The clinical content of preconception care: nutrition and dietary supplements. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2008, vol. 199, p. S345S356 25. GEISSLER, C. A., POWERS, H. J. Human nutrition. 11th ed. Edinburgh: Elsevier/Curchill Livingstone. 2005, 745 p. ISBN 0443073562. 26. GREENBERG, J. A., BELL, S. J., et al. Omega-3 Fatty Acid Supplementation during Pregnancy. Obstet Gynecol. 2008, vol. 1, no. 4, p. 162-169. 88
27. GREENBERG, J. A., BELL, S. J., Multivitamin Supplementation during Pregnancy: Emphasis on Folic Acid and l-Methylfolate. Reviews in Obstetrics & Gynecology. 2011, vol. 4, p. 126-127. 28. GROPPER, S. S., SMITH, J. L., GROFF, J. L. Advanced nutrition and human metabolism. 5th ed. Belmont: Wadsworth/Cengage Learning. 2009, 600 p. ISBN 978-0495-11657-2. 29. HAIDER, B.A., YAKOOB, M.Y., BHUTTA, Z.A. Effect of multiple micronutrient supplementation during pregnancy on maternal and birth outcomes. BMC Public Health. 2011, vol. 11, 9 pages. 30. HERRERA, E., GÓMEZ-CORONADO, D., LASUNCIÓN, M.A. Lipid metabolism in pregnancy. Biol Neonate. 1987, vol. 51, no. 2, p. 70-77. 31. HLÚBIK, P., OPLTOVÁ L. Vitaminy. Praha: Grada. 2004, 232 s. ISBN 8024703734. 32. HOFMEYR, G. J., LAWRIE, T. A., ATALLAH, Á. N., DULEY, L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010, Issue 8, 86 p. 33. HRONEK, M. Význam vitaminů a jejich uţití v době gravidity a laktace. Praktické lékárenství. 2006, č. 2., s. 102-106. 34. HRONEK, M. Výživa ženy v obdobích těhotenství a kojení. Praha: Maxdorf, 2004. 309 s. ISBN 8073450135. 35. HRONEK, M., et al. Dietary intake of energy and nutrients in relation to resting energy expenditure and anthropometric parameters of Czech pregnant women. Eur J Nutr. 2011, vol. 50. 36. INGR, I. V České republice jíme příliš málo ryb. Výživa a potraviny. 2008, č. 4. [Cit. 20. února 2012]. Dostupné ve World Wide Web: http://www.vyzivaspol.cz/clanky-casopis/vceske-republice-jime-prilis-malo-ryb.html. 37. KALHAN, S.C. Protein metabolism in pregnancy. American Journal of Clinical Nutrition. 2000, vol. 71, no.5, p. 1249-1255. 38. KING, J. C. Determinants of maternal zinc status during pregnancy. Am J Clin Nutr. 2000, vol. 71, p. 1334S–43S. 39. KLEBANOFF M. A. et al. Anemia and spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 1991, vol. 164, p. 59–63. 40. KLEINWÄCHTEROVÁ, H., BRÁZDOVÁ, Z. Výživový stav člověka a způsoby jeho zjišťování. 2. přeprac. vyd. Brno: IDVPZ. 2001, 102 s. ISBN 8070133368 89
41. KLEMMENSEN, A.K., TABOR, A., et al. Intake of vitamin C and E in pregnancy and risk of preeclampsia: prospective study among 57 346 women. BJOG. 2009, vol. 116, p. 964–974. 42. KOBILKOVÁ, J. et al. Základy gynekologie a porodnictví. 1. vyd. Praha: Galén, 2005, 368 s. ISBN 807262315 43. KOPÁČOVÁ, O. Zdravotní aspekty fortifikace potravin kyselinou listovou. Praha: Informační přehledy ÚZPI, 2006, 21 s. 44. KOTRBOVÁ, D. Doplňky stravy v graviditě. Praktické lékárenství. 2009, vol. 5, p. 3235. 45. KUDELA, M. a kol. Základy gynekologie a porodnictví: pro posluchače lékařské fakulty. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého. 2004, 273 s. ISBN 8024408376 46. KUKLA, L., HRUBÁ, D., TYRLÍK, M. Výţiva těhotných: rozdíly mezi ţenami, které kouřily a nekouřily v průběhu těhotenství. Gynekolog. 1999d, roč. 8, č. 3, s. 112-118. 47. LAGEN, B. M., SINCLAIR, M. Internet Use in Pregnancy Informs Women’s Decision Making: A Web-Based Survey. BIRTH. 2010, vol. 37, no.2, p.106-115 48. LAMERS, Y. et al. Supplementation with [6S]-5-methyltetrahydrofolate or folic acid equally reduces plasma total homocysteine concentrations in healthy women. American Journal of Clinical Nutrition. 2004, v. 79, p. 473-478. 49. LEDVINA, M., STOKLASOVÁ, M., CERMAN, J. Biochemie pro studující medicíny II. díl. Praha: Karolinum. 2009, 275-546 s. ISBN 9788024614151. 50. LETURQUE, A. et al. Glucose metabolism in pregnancy. Biol Neonate, 1987, vol. 51, no. 2, p. 64-69 51. LEUNG, A. M., PEARCE, E. N., BRAVERMAN, L. E. Iodine Nutrition in Pregnancy and Lactation. Endocrinol Metab Clin North Am. 2011, vol. 40, p. 765–777. 52. LEWIN, G. A. et al. Effects of Omega-3 Fatty Acids on Child and Maternal Health: Summary. Evidence Report/Technology Assessment. 2005, no. 05-E025-2. 53. LI, Z. et al. Folic acid supplements during early pregnancy and likelihood of multiple births: a population-based cohort study. The Lancet, 2003, vol. 361, p. 380-384. 54. LUMLEY, J., WATSEN, L.,WATSEN, M., BOWER, C. Periconception supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects. The Cochrane Librery. 2007, Issue 4. 55. MAHAN, L. K., ESCOTT-STUMP, S. Krause´s food & nutrition therapy. 12th ed. St.Louis: Saunders Elsevier. 2008, 1352 s. ISBN 978-1-4160-3401-8. 90
56. MAKRIDES M, et al. Efficacy and tolerability of low-dose iron supplements during pregnancy: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2003, vol. 78, p. 145–153. 57. MÁRA, M. aj. Anémie v těhotenství – review 1.část. Česká gynekologie. 2000, roč. 65, č. 5, s. 354-363. 58. MICHÁLKOVÁ, I. Doplňky stravy. 1.vyd. Praha: Sdruţení českých spotřebitelů, 2007. 35 s. ISBN 9788090393011 59. MILMAN, N. Iron in Pregnancy – How Do We Secure an Appropriate Iron Status in the Mother and Child? Ann Nutr Metab. 2011, vol. 59, p. 50-54. 60. MILMAN, N. Iron prophylaxis in pregnancy – general or individual and in which dose? Ann Hematol. 2006, vol. 85, p. 821-828. 61. MISTRY, H. D. WILLIAMS, P. J. The Importance of Antioxidant Micronutrients in Pregnancy. Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2011, vol. 2011, 12 pages. 62. MISTRY, H. D., PIPKIN, F. B., et al. Selenium in reproductive health. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2012, vol. 206, p. 21-30. 63. MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. The Lancet. 1991, vol. 338, 131. 64. MÜLLEROVÁ, D. Výživa těhotných a kojících žen. 1. Vyd. Praha: Mladá fronta, a.s., 2004. 124 s. ISBN 802410236. 65. NEVORAL, J. Výživa v dětském věku. 1. vyd. Praha: Nakladatelství H+H, 2003. 434 s. ISBN 8086022935. 66. NICOLL, A. E., et al. Association of reduced selenium status in the
a etiology of
recurrent miscarriage. Br J Obstet Gynaecol. 1999, vol. 106, p. 1188-1191. 67. NORTHROP-CLEWES, CH. A., THURNHAM, D. I. Monitoring micronutrients in cigarette smokers. Clinica Chimica Acta. 2007, vol. 377, p. 14-38. 68. Obrázek Spina bifida, doctortipster. [Cit. 8. února 2012]. Dostupné ve World Wide Web: http://www.doctortipster.com/1132-spina-bifida-a-congenital-disease-of-the-spine.html 69. OHRVIK, V.E., WITTHOFT, C.M. Human Folate Bioavailability. Nutrients. 2011. vol. 3, p.475-490. 70. PICCIANO, M. F., McGUIRE, M. K. Use of dietary supplements by pregnant and lactating women in North America. Am J Clin Nutr. 2009, vol. 89, p. 663S-667S. 71. PLÁTENÍK, J. Volné radikály, antioxidanty a stárnutí. Interní Med. 2009, vol. 11, p. 3033. 91
72. POKORNÁ, J., BŘEZKOVÁ, V., PRUŠA, T. Výživa a léky v těhotenství a při kojení. Brno: Era. 2008, 132 s. ISBN 9788073661366. 73. PROCHÁZKA, M., PROCHÁZKOVÁ, J. Anémie v těhotenství. Praktická gynekologie. 2003, č. 3, s. 24-27 74. Příloha k vyhlášce č. 225/2008 Sb. Ze dne 1. července 2008, kterou se stanoví poţadavky na doplňky stravy a na obohacování potravin. Sbírka zákonů, 2008, částa 71. 75. RAMBOUSKOVÁ, J. et al. Stravovací zvyklosti romských těhotných ţen. Hygiena. 2003, vol. 48, no.4, p.187-193. 76. RAYMAN, M.P. Selenium and human health. The Lancet. 2012, vol. 77. RAYMAN, M.P. The importance of selenium to human health. The Lancet. 2000, vol. 356, p. 233-241. 78. Referenční hodnoty pro příjem živin. V ČR 1. vyd. Praha : Společnost pro výţivu, 2011. 192 s. ISBN 9788025469873 79. RIPABELLI, G., CIMMINO, L., GRASSO, G. M. Alcohol consumption, pregnancy and fetal alcohol syndrome: implications in public health and preventive strategies. Ann. Ig. 2006, vol. 18, no. 5, p. 391-406. 80. ROBERTS, J. M., MYATT, L., SPONG, C. Y., et al. Vitamins C and E to prevent complications of pregnancy-associated hypertension. New England Journal of Medicine. 2010, vol. 362, no. 14, p. 1282–1291. 81. ROLFES, S. R., PINNA, K., WHITNEY, E. Understanding normal and clinical nutrition. 8th ed. Belmont: Wadsworth, 2009, 925 s. ISBN 9780495556466 82. ROMANO, A.M. A Changing Landscape: Implications of Pregnant Women's Internet Use for Childbirth Educators. The Journal of Perinatal Education. 2007, vol.16, p. 18-24. 83. ROTHMAN, K. J. at al. Teratogenicity of high vitamin A intake. N Engl J Med. 1995, vol. 333, p. 1369-1373. 84. Rozlišení doplňků stravy od léčivých přípravků online . SÚKL. cit. 5. listopadu 2011 . Dostupné na WWW: http://www.sukl.cz/leciva/rozliseni-doplnku-stravy-od-lecivychpripravku 85. ROZTOČIL, A. Moderní porodnictví. Praha: Grada. 2008. 405 s. ISBN 9788024719412. 86. ROZTOČIL, A., Hypertrofický plod. Moderní babictví. 2004, vol. 4. [Cit. 15. února 2012]. Dostupné na World Wide Web: http://www.levret.cz/publikace/casopisy/mb/20044/?pdf=128 92
87. RUPRICH, J., WINKLEROVÁ, D. Doplňky stravy a PNT: Postup při přípravě ke schvalování online Brno: Státní zdravotní ústav, 2007 cit. 5. listopadu 2011 . Dostupné WWW:http://www.chpr.szu.cz/vedvybor/dokumenty/informace/info_2006_6_deklas_DS_ PNT_rev2.pdf 88. SHAH, S. P., OHLSSON, A. Effects of prenatal multimicronutrient supplementation on pregnancy outcomes: a meta-analysis. CMAJ. 2009, vol. 180, n. 12, p. E99-E108 89. SCHOLL, T. O., HEDIGER, M. L. at al. Use multivitamin/Mineral prenatal supplements: Influence on the outcome of pregnancy. Am J Epidemiol. 1997, vol. 146, p. 134-141. 90. SILVERMAN, D., ŠTULRAJTER, M. Ako robiť kvalitatívny výskum: praktická príručka. Bratislava: Ikar. 2005. 327 s. ISBN 8055109044 91. STEER, JP. Maternal hemoglobin concentration and birth weight. American J Clin Nutr. 2000, vol 71, n. 5, p. 1285-1287. 92. SUKOVÁ, I. Význam železa. 2009. [Cit. 7. března 2012]. Dostupné ve World Wide Web: http://www.bezpecnostpotravin.cz/%5CIndex.aspx?ch=13&typ=1&val=90991&ids =0 . 93. SVAČINA, Š. et al. Poruchy metabolismu a výživy. Praha: Galén, 2010. 505s. 94. SVAČINA, Š. Klinická dietologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 381 s. ISBN 9788024722566. 95. SZAJEWSKA H, HORVATH A, KOLETZKO B. Effect of n-3 long-chain polyunsaturated fatty acid supplementation of women with low-risk pregnancies on pregnancy outcomes and growth measures at birth: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2006, vol. 83, p. 1337-1344. 96. THEOBALD, H.E. Dietary calcium and health. Nutrition Bulletin. 2005, vol. 30, n. 3, p. 237-277. 97. VELÍŠEK, J. Chemie potravin 2. Tábor: OSSIS, 2002, 303 s. ISBN 80-86659-01-1 98. Vyhláška č. 225/2008 Sb. Ze dne 1. července 2008, kterou se stanoví poţadavky na doplňky stravy a na obohacování potravin. Sbírka zákonů, 2008, částka 71. 99. WIC Program [Cit. 12. listopadu 2011]. Dostupné na World Wide
Web:
http://www.fns.usda.gov/wic/aboutwic/wicataglance.htm 100.
WORLD HEALTH ORGANIZATON. Vitamin and mineral requirements in human
nutrition. 2nd ed. Geneva: WHO, 2004, 341 p. ISBN 92-4-154612-3. [Cit. 12. ledna 2010].
Dostupné
ve
World 93
Wide
Web:
http://books.google.cz/books?id=SgflrHwAzLcC&printsec=frontcover&source=gbs_v2_s ummary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false 101.
Zásobení jódem a prevence tyreopatií se zaměřením na období těhotenství a kojení.
IX. Konference u příleţitosti Dne jódu, Sborník, 11. 3. 2010, Lékařský dům, Praha 2: Meziresortní komise pro řešení jódového deficitu při SZÚ v Praze. 102.
ZEPLENI, J. et al. Handbook of vitamins. 4th ed. Boca Raton: CRC Press. 2007, 593
s. ISBN 9780849340222. 103.
ZIMMERMANN, M.B. JOOSTE, P.L., PANDAV, CH. S. Iodine-deficiency
disorders. The Lancet. 2008, vol. 372, p. 1251-1262. 104.
ZWINGER, A. et al. Porodnictví. 1.vyd. Praha: Galén, 2004. 532s. ISBN
8072622579.
94
12. PŘÍLOHA Příloha č. 1 Sloţení doplňků stravy a jejich porovnání s referenčními hodnotami pro příjem ţivin v těhotenství Referenční
GS MAMAVIT
hodnoty pro
Prefolin+DHA
příjem u těhotných
Procento 1 tableta
(na den) Vitamin A Beta karoten Vitamin B1 Vitamin B2 Niacin Kyselina pantothenová Vitamin B6 Kyselina listová Vitamin B 12 Vitamin C Vitamin D Vitamin E Biotin Fosfor Vápník Ţelezo Zinek Jod Hořčík Selen Chrom Měď Mangan Molybden DHA
GRAVILAKT
z referenční
Procento 1 tableta
hodnoty
z referenční hodnoty
mg mg mg mg mg
1 NU 1,2 1,5 15
1 1,6 1,8 20
* 133 120 133
0,3 1,2 2 2,6 25
27 * 167 173 167
mg
6
6
100
10
167
mg
1,9
2,5
132
2,2
116
µg
600
800
133
300
50
µg mg µg mg µg mg mg mg mg µg mg µg µg mg mg µg mg
3,5 110 5 13 30-60 800 1000 30 10 230 310 30-70 30-100 1-1,5 2-5 50-100 NU
3,5 120 5 23,5 150 126 162 20 10 200 100 50 25 2 2 25 220
100 109 100 180 333 16 16 67 100 87 32 100 38 133 57 33 *
10 120 10 30 50 250 20 15 150 100 50 30 2 2 30 -
286 109 200 230 133 25 67 150 65 32 100 46 133 57 40 *
95
Referenční
CALIBRUM
hodnoty pro
BABYPLAN
příjem u těhotných
Procento 1 tableta
(na den) Vitamin A Beta karoten Vitamin B1 Vitamin B2 Niacin Kyselina pantotenová Vitamin B6 Kyselina listová Vitamin B 12 Vitamin C Vitamin D Vitamin E Biotin Fosfor Vápník Ţelezo Zinek Jod Hořčík Selen Chrom Měď Mangan Molybden DHA
CALIBRUM MAMI
z referenční
Procento 2 tablety
hodnoty
z referenční hodnoty
mg mg mg mg mg mg
1,1 NU 1,2 1,5 15 6
-
* -
2 2 15 10
* 167 133 100 167
mg µg
1,9 600
400
67
2 400
105 67
µg mg µg mg µg mg mg mg mg µg mg µg µg mg mg µg µg
3,5 110 5 13 30-60 800 1000 30 10 230 310 30-70 30-100 1-1,5 2-5 50-100 NU
100 30 20 150 220
91 230 67 65 *
200 2,5 20 30 100 200 20 10 150 100 25 0,5 2 -
181 50 154 67 13 20 67 100 65 32 50 33 57 *
96
Referenční
FEMIBION
CENTRUM MATERNA
hodnoty pro 400/800 příjem těhotných
u
Procento 1 tab.
z referenční
(na den) Vitamin A Beta karoten Vitamin B1 Vitamin B2 Niacin Kyselina pantotenová Vitamin B6 Kyselina listová Vitamin B 12 Vitamin C Vitamin D Vitamin E Biotin Fosfor Vápník Ţelezo Zinek Jod Hořčík Selen Chrom Měď Mangan Molybden DHA
DHA Procento 1 tab.
hodnoty
z referenční hodnoty
mg mg mg mg mg mg
1,1 NU 1,2 1,5 15 6
1,2 1,6 6
* 100 107 100
2 1,2 1,4 14 6
* 100 93 93 100
mg µg
1,9 600
1,9 400/800
100 67/133
1,6 400
84 67
µg mg µg mg µg mg mg mg mg µg mg µg µg mg mg µg mg
3,5 110 5 13 30-60 800 1000 30 10 230 310 30-70 30-100 1-1,5 2-5 50-100 NU
3,5 110 13 60 150 200/0
100 100 100 133 65 *
3 110 5 12 100 131 15 7 200 100 25 1 1 200
87 100 100 92 222 13 50 70 87 32 50 67 29 *
97
Referenční
ELASTI-Q
hodnoty pro VITAMINS MINERALS příjem těhotných
u
Procento 1 tab.
z referenční
(na den) Vitamin A Beta karoten Vitamin B1 Vitamin B2 Niacin Kyselina pantotenová Vitamin B6 Kyselina listová Vitamin B 12 Vitamin C Vitamin D Vitamin E Biotin Fosfor Vápník Ţelezo Zinek Jod Hořčík Selen Chrom Měď Mangan Molybden DHA
hodnoty
mg mg mg mg mg mg
1,1 * 1,2 1,5 15 6
3 0,7 1 10 7
* 58 67 67 117
mg µg
1,9 600
1 400
53 67
µg mg µg mg µg mg mg mg mg µg mg µg µg mg mg µg mg
3,5 110 5 13 30-60 800 1000 30 10 230 310 30-70 30-100 1-1,5 2-5 50-100 NU
3 100 5 10 30 180 20 5 100 100 30 1 1 -
86 91 100 77 67 18 67 50 43 32 60 67 29 *
Pozn.: Obsah nutrientů byl zjišťován z příbalových letáků nebo v databázi AISLP.
98
