DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail:
[email protected]
Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti:
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Žadatel ………………………………………………………………………………………….. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*................................................................................................. D en, měsíc, rok , místo, okres, stát
Adresa bydliště ………………………………………………………………………………………...... Telefon....................................................................................................... Státní příslušnost..................................……Rodinný stav…………………………
Stupeň mimořádných výhod:
ne
TP
ZTP
ZTP/P
Rodina-osoby blízké:
Jméno a příjmení
Příbuzenský vztah k žadateli
Ročník narození
Telefonní kontakt
Osoba, která má být zpravena v případě náhlé změny zdravotního stavu Jméno a příjmení Adresa Telefon
Společná domácnost se žadatelem ano/ne
Žadatel je – není omezen ve způsobilosti k právním úkonům Omezen v rozsahu: Rozsudkem soudu v: č: ze dne:
*)
Zákonný zástupce ustanovený rozhodnutím soudu – ze dne Jméno a příjmení Bydliště Prohlášení žadatele Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdivě. Jsem si vědom toho, že nepravdivé údaje by měly za následek neuzavření smlouvy o poskytnutí pečovatelské služby. Souhlasím se zpracováním osobních údajů podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, pro potřeby pečovatelské služby Domova Laguna Psáry.
V
dne
Podpis žadatele (zákonného zástupce)
*) nehodící škrtněte Kontakt: soc. pracovnice Zdeňka Adámková, přímý tel. 241940609, e-mail:
[email protected]
DOMOV
LAGUNA
PSÁRY
poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail:
[email protected]
LÉKAŘSKÝ
POSUDEK O ZDRAVOTNÍM STAVU KLIENTA, který žádá o poskytování pečovatelské služby (příloha k žádosti o poskytnutí sociální služby-vyplní ošetřující lékař žadatele)
Jméno a příjmení Bydliště Datum a místo narození Anamnesa ( rodinná, osobní, pracovní)
Zdravotní pojišťovna
Nezapomeňte uvést údaje o příp. TBC, bacilonosičství, pozitivitě HbsAg):
Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití, hospitalizace v psychiatrické léčebně v minulosti):
Alergie Výška
cm
hmotnost
kg
Používané ortopedické pomůcky Schopen sám sebe obsloužit Schopen chůze bez pomoci jiné osoby Upoután trvale-převážně na lůžko Pomočuje se – trvale, občas, v noci Je agresivní Potřebuje lékařské ošetření – trvale, občas Potřebuje zvláštní péči, jakou
ano ano ano ano ano ano
ne ne ne ne ne ne
LÉKAŘSKÝ NÁLEZ (CELKOVÝ)
DIAGNOSTICKÝ
ZÁVĚR
dne ………………
Statistická značka hlavní choroby podle mezinárodního seznamu
razítko
podpis lékaře
Požadované přílohy: a) výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, eventuálně dalších – na vyžádání lékaře poskytovatele sociálních služeb.
Dne……………………….
Podpis lékaře ……………………………
Vyplní lékař poskytovatele sociálních služeb: Vyjádření lékaře poskytovatele sociálních služeb o vhodnosti poskytování pečovatelské služby žadateli:
Dne……………………….
Podpis lékaře ……………………………
Příloha k žádosti o poskytnutí pečovatelské služby
Budu požadovat zajištění těchto úkonů: o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o
běžné nákupy a pochůzky, běžný úklid a údržba domácnosti, donáška vody – např. ze studny, doprovázení dospělých k lékaři, do zaměstnání, na orgány veřejné moci, instituce a zpět, dovoz nebo donáška jídla, dovoz vozidlem PS, jednoduchý peč. úkon, měření TK, teploty, kontrola klienta po telefonu, masáž šíje a zad, nácvik sebeobsluhy, odvoz prádla do prádelny a zpět, pedikúra v domácnosti, pomoc a podpora při podávání jídla a pití, pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek, pomoc při použití WC, pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu, pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík, pomoc při přípravě jídla a pití, pomoc při úkonech osobní hygieny, pomoc při základní péči o vlasy a nehty, praní a žehlení ložního prádla, topení v kamnech včetně donášky a přípravy topiva, velký nákup, např. týdenní nákup.
