Toldi Ildikó 2010 10. Készítsen elő és végezzen részleges ágyneműcserét egy incontinens betegnél. Ismertesse a decubitus megelőzésének lehetőségeit valamint a beteg kényelmét szolgáló eszközöket. Ágyazásnál meghatározó, hogy milyen betegről van szó milyen az állapota mennyit mozoghat Ágyazásnál elsődleges szempont, hogy orvosi utasítás alapján mennyit mozoghat, illetve elvégezhető mozgásokat mindig az orvos, szabja meg de megtartásáért az ápolónő felelős, ami azt jelenti, hogy az ápoló, a beteg mozgását az előírásoknak megfelelően irányítja. Minden esetben az orvos utasítása az irányadó, mert a korai felkeltés vagy a meg nem engedett mozgás a beteg számára végzetes lehet. Ugyanakkor ügyeljünk arra, hogy az engedélyezett mozgásokat a beteg valóban elvégezze, helyette ne csináljunk meg mindent, mert így a még meglevő mozgásfunkciói is csökkenni fognak.mennyire mozgatható a beteg. Az ágyazási formát tehát mindig a beteg állapota, határozza meg. A mozgatás mindig a beteg állapotától függ: ◦ A beteg életkorától ◦ a betegségeitől ◦ az orvos utasításától Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a beteget ◦ a mozgás, mozgatás fáraszthatja ◦ óvjuk a felesleges mozgatástól, rázkódástól Ágyneműcsere oldalra fordítható betegnél 2 ápoló végezze Előkészítik az ágyazáshoz szükséges eszközöket, kellékeket megkérik a szobában tartózkodókat, hogy fáradjanak ki az ágyazás várható időtartamáig. Az ajtót és az ablakot becsukják. Megbeszélik melyikük az irányító Az éjjeliszekrényt (félre) és a széket (ágy végéhez) megfelelően elhelyezik Az ágyat a fejtől kezdve mindkét oldalon (közösen) felbontják, ügyelve arra, hogy párhuzamosan haladjanak és a lepedő szélei ne érjenek a padlóhoz A beteget hónaljfogással megemelik, és a felső párnát az egyik ápoló maga felé húzza, míg a másik ápoló az alsó párnát eltávolítja A beteget visszafektetik, a kivett párnát az ápolók áthúzzák, az egyikük a székre helyezi. A kihelyezett párnával ellentétes oldalon álló ápoló a paplant kissé maga felé húzza. 1
Toldi Ildikó 2010
A beteget közösen átfordítják arra az oldalra, ahová a párnát kihelyezték, az egyik ápoló ilyen helyzetben rögzíti a beteget. A szabad ágy félen lévő ápoló a takarót a beteg teste mellé visszahajtja, majd a szennyes lepedőket egyszerre göngyöli fel a beteg testéig. A tiszta alsólepedőt felhelyezi az ágyra, szétbontja, a megfelelő módon beágyazza. Felhelyezi a gumi-, majd a harántlepedőt és ezeket is beágyazza. A lepedő be nem ágyazott részét az ápolók közösen felgöngyölik, majd a szennyes göngyöleg mellé igazítják. A szabad ágy félen lévő ápoló a tiszta párnát az áthúzott ágyfélre helyezi és a beteget közösen átfordítják erre az oldalra. A szabadon maradt ágy félről az ott lévő ápoló leveszi a szennyes párnát, áthúzza, majd a székre teszi. A beteg teste mellől a szennyes göngyöleget kivéve, a megfelelő szennyes ledobóba teszi. A tiszta lepedőgöngyöleget kisimítja a matracon, a haránt- és gumilepedőt visszahajtva az alsólepedőt feszesre beágyazza, majd ugyan ezt teszi a gumi- és haránt lepedővel is. A beteget visszafordítják középre, a párnákat a feje alá igazítják. A takaró lábrészénél a szennyes huzatot kissé visszahúzzák, a takarót a tiszta huzat sarkaiba illesztik. Az ágy lábához közelebb eső kezükkel fogják a takaró sarkát, míg a másik kezükkel egy kicsit lehúznak a szennyesből és utána húzzák a tisztát. Ezt addig ismétlik, míg az egész huzatot kicserélik, ügyelve arra, hogy közben a beteget ne takarják ki. Áthúzás után a takarót megfordítják úgy, hogy a nyitott vége a lábnál legen. Az ágyazás közben kissé lecsúszott beteget visszahelyezik. A takarót kétoldalt matracszélességig, az ágy végénél a szükséges mértékig visszahajtják. A helyére teszik az éjjeliszekrényt és a széket. Dokumentálás!! a művelet alatt megfigyelteket is dokumentáljuk! Rendellenesség esetén értesítsük az orvost. A tartós fekvés szövődménye az immobilizációs szindróma: az egész szervezetet érintő gyors leépülési folyamat, mely valamennyi szervrendszer funkciócsökkenésével jár, beleértve a mentális és a pszichés funkciókat is. A folyamat hamar irreverzibilissé válhat. Milyen hatással lehet az immobilitás a kültakaróra A bőr ellenálló képessége csökken, a keringési- és az anyagcserezavar következtében. A perifériás erek vérellátása romlik, nem szállítanak megfelelő tápanyagot folyadékot és oxigént a sejtekbe. A sejtek ellenálló képessége csökken. A perifériás nyirokrendszerbe ez által kevesebb folyadék lesz, amely a bőr sérülése esetén kevesebb ellenanyagot, sebgyógyulást segítő anyagot szállít, ami fokozza a 2
Toldi Ildikó 2010 fertőzés szervezetbe kerülésének veszélyét, valamint lassul, elhúzódik a seb gyógyulás is. A kevesebb folyadékot kapó sejtek, a sejtközi állomány nem tudnak a bőrbe megfelelő mennyiségű nedvet juttatni, a bőr kiszárad, hámlik, berepedezhet. Fentiek következményeképpen a bőr már csekély behatásra is sérülhet. A tartós fekvés szövődményeként jelentkezhet a dekubitusz (felfekvés). A decubitus tartós nyomás hatására létrejött körülírt szövetelhalás. A decubitus kialakulását elősegítheti a nem megfelelő ápolás, valamint több hajlamosító tényező befolyásolja: gyűrött, morzsás lepedő kényelmetlen, rossz fekvőhely ágyban felejtett tárgyak helytelenül alkalmazott kényelmi eszközök nedvesség, váladékok helytelen mobilizálás nem megfelelő higiénés ellátás immobilizációs szindróma társult betegségek – diabétesz, ödéma, érzés kiesés, bénultság testalkat, tápláltság – soványság, túlsúly nem megfelelő tápanyag összetétel elégtelen folyadékbevitel egyes bőrbetegségek nyomáscsökkentő eszközök – antibecubitor matrac, beteg alátét, könyök- és sarokgyűrű mobilizáláshoz szükséges eszközök ◦ háttámasz – félig ülő helyzet biztosításához ◦ lábtámasz – hogy a beteg ne csússzon le ◦ kapaszkodó – az ágy lábrészéhez rögzíthető – segíti az önálló helyzetváltoztatást. FONTOS a megfelelő rögzítés, valamint, hogy a beteg fekve is kényelmesen elérje. ◦ Ágyasztal – lehet éjjeliszekrényre szerelt, ágyra helyezhető, kerekeken gördülő ◦ takarótartó – hogy ne érjen a takaró a beteghez pl. égési osztályon ◦ karosszék – gördülő, leemelhető karfával ◦ betegemelő – hevederrel ellátott beteg izomtónusát javító eszközök – Tens készülék rugalmas pólya, kompressziós zokni, harisnya egyszer használatos higiénés eszközök – alátétek, törlőkendők, inkontinencia termékek Megfelelő és rendszeres testhigiénia / fürdés, mosdatás, mobilitás/ Tiszta száraz bőrfelület biztosítása – krémek kenőcsök, habok 3
Toldi Ildikó 2010
Tiszta, ráncmentes, száraz ágynemű A nyomásnak kitett bőrfelület tehermentesítése ◦ aktív, passzív helyzetváltoztatás, legalább 2 óránként ◦ végtagok tornáztatása Keringés javítása ◦ Vérkeringést javító bedörzsölések, megelőző masszázs alkalmazása ◦ a bőr állapotától függően talkummal vagy 1%-os mentolos, illetve 2%-os saliciles alkohollal ◦ az alkoholos bedörzsölést puhító kenőccsel vagy olajjal kombinálni kell (1%-os Borvaselin vagy Borsalicil kenőcs, illetve A - vitamin olaj), Gondos ápolás ◦ Fokozott bőrápolás, bőrvédelem ◦ Kerülni kell minden beavatkozást, mely bőrsérülést okozhat ◦ a beteget óvni kell az ágyról való leeséstől, veszélyeztetett és egyéb testrészeit az ütéstől, nyomástól, valamint végtagjait a lelógástól (ágyrács, kényelmi eszközök szükség szerinti alkalmazása) ◦ biztosítani kell a teljes testfelület optimális hőmérsékleten tartását (a beteg ne izzadjon és ne fázzon) ◦ törekedni kell az immobilizáció megszüntetésére, gyógytornász bevonásával és ápolási terv szerinti mobilizációval, (kiültetések, járásgyakorlatok) ◦ az ápolási munka során az asepsis szabályait szigorúan be kell tartani ◦ beteg pszichés támogatására kiemelt figyelmet kell fordítani ◦ A beteg felvilágosítása, tanácsadás, oktatás, szemléletformálás (beteg + családtagjai) Megfelelő táplálék és folyadékbevitel biztosítása a decubitus kialakulásának első jeleiről azonnal tegyünk jelentést az orvosnak, ha az másként nem rendelkezik, alkalmazzuk a decubitus kezelésének speciális irányelvei ápolási protokollt.
4
Toldi Ildikó 2010
Bővített Norton-skála PONTOK
4
3
2
1
Általános állapot Tudatállapot
jó
kielégítő
rossz
nagyon rossz
tiszta
közönyös
zavart
öntudatlan
Aktivitás
járóképes segítséggel jár
székhez kötött
ágyhoz kötött mozgásképtelen
Mozgásképess teljes ég Inkontinencia nincs
kisfokú korlátozottság alkalomszerűen
Kooperációs képesség Bőr állapot
jó
kissé csökkent
nagyfokú korlátozottság rendszeres (vizelet) részleges
ép
száraz, hámló
nedves, nyirkos
sérült, allergiás
Kísérő betegség Életkor
nincs
könnyebb (anaemia) 40-50 év
középsúlyos (diabetes) 50-60 év
súlyos (érbetegség)
<40 év
rendszeres (széklet, vizelet) nincs
>60 év
Decubitus kockázata nincs rizkó
>36
csekély rizikó
28 - 35
közepes rizikó
19 - 27
magas rizikó
10 - 18
nagyon magas rizikó
<9
Sorolja fel a szövődmények megelőzését szolgáló eszközöket
elsősorban a korszerű ágy, amely három oldalról megközelíthető – funkciós betegágy, vízágy 100%-os pamut ágytextília és hálóruha, nyomáscsökkentő eszközök – antibecubitor matrac, beteg alátét, könyök- és sarokgyűrű mobilizáláshoz szükséges eszközök ◦ háttámasz – félig ülő helyzet biztosításához ◦ lábtámasz – hogy a beteg ne csússzon le ◦ kapaszkodó – az ágy lábrészéhez rögzíthető – segíti az önálló 5
Toldi Ildikó 2010 helyzetváltoztatást. FONTOS a megfelelő rögzítés, valamint, hogy a beteg fekve is kényelmesen elérje. ◦ Ágyasztal – lehet éjjeliszekrényre szerelt, ágyra helyezhető, kerekeken gördülő ◦ takarótartó – hogy ne érjen a takaró a beteghez pl. égési osztályon ◦ karosszék – gördülő, leemelhető karfával ◦ betegemelő – hevederrel ellátott beteg izomtónusát javító eszközök – Tens készülék rugalmas pólya, kompressziós zokni, harisnya egyszer használatos higiénés eszközök – alátétek, törlőkendők, inkontinencia termékek Betegágynál használható kényelmi eszközök
kapaszkodót kötszerből lábtámasz, pokrócból háttámasz, sámli, pléd, párna láb polcolás, párna, pléd sarok könyök gyűrű, kötszerből elkészíthető – napjainkban már nem javasolt, mivel rugalmatlanok és újabb nyomás okozói lehetnek
Inkontinencia-betét cseréje A megfelelő higiénére fokozott figyelmet kell fordítani! Gondoskodjuk a nyugodt környezetről, beteget tájékoztassuk, hogy min fogunk csinálni. Az inkontinencia-betét cseréjéhez szükséges előkészíteni: gumikesztyűk inkontinencia betét tiszta lepedők mosdótálban langyos víz lemosás eszközei (mosdató kesztyű, mosdató hab, szivacs saját) bőrápoláshoz szükséges krémek (neogranormon, sudocrem) törölköző elhasznált inckontinencia-betét ledobására szolgáló gyűjtőzsák ( ez szerencsés esetben a pelenkás kocsin van) Menete: Készítsünk elő! Ismertessük a beteggel, hogy milyen tevékenységet fogunk elvégezni. Húzzunk fel gumikesztyűt. Vegyük le a betegről a takarót, melyet helyezzünk el az ágy végén lévő széken. Bontsuk ki a betétet, és fordítsuk oldalra a beteget.
6
Toldi Ildikó 2010 Amennyiben széklettel szennyezett a betét, fogjuk meg a betét tisztább végét és egy határozott mozdulattal- nőknél ügyelve arra, hogy a szeméremrészbe ne kerüljön a fertőzés veszélye miatt- töröljük meg a végbél környékét. Tegyük a betétet a gyűjtőzsákba. Az odakészített vízzel vagy mosdatóhab segítségével tisztítsuk meg a területet. Ügyelve arra, hogy a lágyékhajlatok se maradjanak ki, a tisztító mozdulatok elölről hátrafelé történjenek. A törölközővel törölje szárazra a megmosott részeket. Nyissa szét a beteg nevére felírt inkontinencia-betétet. A szélesebb része legyen jobb kezünkbe és tekerjük cső alakúra a betétet, majd húzzuk szét, hogy egy hajlított cső alakot kapjon, és ezt tegyük a beteg alá, úgy hogy az a széle legyen alul, ami nincs betekerve. Igazítsuk szorosan a beteg alá, ügyelve arra, hogy pontosan csak addig érjen ameddig kell. Fordítsuk át a beteget a másik oldalára. Ezután hajtsuk ki a feltekert részt, majd fordítsuk hátára a beteget. Lehetőség szerint a beteg tegye a lábait terpeszbe, majd az inkontinencia-betét alsó részét hajtsuk fel, így az a köldök aljáig fog érni. Ügyeljünk arra, hogy a betét a lágyékrészeken pontosan illeszkedjen, mert a helytelenül alkalmazott betét a lágyékrész kidörzsölődését okozhatja. Ezt követően rögzítsük az inkontinencia-betétet. A „szárnyas” betétet, tépőzárral rögzítsük, a hagyományos betéteknél hálós betétrögzítőt használjunk. Helyezzük a beteget kényelembe és takarjuk be. Pakoljuk el és fertőtlenítsük az eszközöket. Szellőztessük ki a helységet. Mossunk kezet. A Seni Standard pelenkát felhelyezés előtt aktiválni kell:
A Seni Standard pelenka felhelyezési módja:
7
