‘Dokter wat heb ik’ Casuïstiek workshop over de Multidisciplinaire richtlijn CVRM 2011
Pretoets Zijn de volgende stellingen juist of onjuist? 1.
De risicotabel geeft een schatting van het 10-jaarsrisico op cardiovasculaire ziekte en sterfte bij patiënten zonder HVZ.
2.
De risicotabel is niet geschikt voor patiënten met DM omdat zij eenzelfde risico op HVZ hebben als patiënten met HVZ.
3.
Bij primaire preventieve behandeling streven we naar een verlaging van het LDL cholesterol naar 3,0 mmol/l.
4.
Bij medicamenteuze bloeddrukverlaging is de streefwaarde SBD < 140 mmHg voor bijna alle patiënten.
5.
Indien SBD > 150mmHg met 3 antihypertensiva in adequate doseringen uit verschillende klassen, spreken we van therapieresistente hypertensie. 2
Mevr. Jong 44 jaar Laboratoriumuitslagen Glucose, nuchter: 5,4 mmol/l (veneus bloed) Creatinine: 72 μmol/l MDRD: >60 mL/min/1.73m² Lipidenspectrum: Totaal cholesterol: 5,8 mmol/l HDL: 1,2 mmol/l LDL: 3,8 mmol/l Triglyceriden: 1,2 mmol/l RR: 164/94 bij herhaling BMI: 24
Fam HVZ en CVA 62 jaar geen intox Optimale lifestyle
Ambulante bloeddrukmeting Indicaties:
Alternatief voor thuismetingen Therapieresistentie (pseudoresistentie) Verdenking hypotensieve episodes (vooral ouderen en diabeten) Patiënt moet dagboek bijhouden Accepteer geen 24-uurs bloeddrukmetingen met > 70% foutenmelding
4
5
Mevr. Jong 44 jaar Laboratoriumuitslagen Glucose, nuchter: 5,4 mmol/l (veneus bloed) Creatinine: 72 μmol/l MDRD: >60 mL/min/1.73m² Lipidenspectrum: Totaal cholesterol: 5,8 mmol/l HDL: 1,2 mmol/l LDL: 3,8 mmol/l Triglyceriden: 1,2 mmol/l RR: 164/94 bij herhaling, geen nieuwe inzichten bij ambulante metingen BMI: 24
Fam HVZ en CVA 62 jaar geen intox Optimale lifestyle
Vrouwen 50 jaar niet medicamenteus?
Risicogroepen en beleid Patiënten zonder HVZ
<10% (laag risico) 10-jaarsrisico op ziekte én sterfte door HVZ. Behandeling is in het algemeen niet geïndiceerd. 10-20% (matig risico) 10-jaarsrisico op ziekte én sterfte door HVZ. Niet-medicamenteuze behandeling is geïndiceerd. Medicamenteuze behandeling alleen bij risicoverhogende factoren. ≥ 20% (hoog risico) 10-jaarsrisico op ziekte én sterfte door HVZ. Zowel nietmedicamenteuze als medicamenteuze behandeling is in het algemeen geïndiceerd. 8
Mevr. Jong 44 jaar Lipidenspectrum: Totaal cholesterol: 5,8 mmol/l HDL: 1,2 mmol/l LDL: 3,8 mmol/l Triglyceriden: 1,2 mmol/l RR: 164/94 bij herhaling Fam HVZ en CVA 62 jaar
Geen medicatie???
Heer Gezond, 72 jr wil graag risicoprofiel Laboratoriumuitslagen •Glucose, nuchter: 6,8 mmol/l (veneus bloed) •Creatinine: 88 μmol/l •MDRD: >60 mL/min/1.73m² •Lipidenspectrum: – Totaal cholesterol: 5,0 mmol/l – HDL: 1,0 mmol/l – LDL: 3,0 mmol/l – Triglyceriden: 2,0 mmol/l
Anamnese Voelt zich prima, maar wil dat ook graag blijven Rookt en drinkt niet
Lichamelijk onderzoek BMI 30 RR 144/92
(herhaald)
10
Heer Gezond Hoe nu verder???
CVRM 2011 terug naar sterfte + ziekte WANT: Focus op alleen sterfte is ongewenst Thans meer NL data beschikbaar Ziekte-sterfteverhouding van 2:1 Bleek niet (meer) te kloppen Varieert sterk met leeftijd
Waarom sterfte-risico in 2006? NIET omdat niet-fatale event niet belangrijk werden geacht WEL omdat SCORE-risicotabel voorkeur kreeg Men dacht event-risico goed te kunnen omrekenen naar sterfte-risico:
‘1:2’
De herziene omrekeningsfactor
Voor groep 40-50 jaar (‘altijd groen’): niet 2 : 1 maar 4 á 5 : 1
Voor groep >50 jaar: ten hóógste 3:1
Vrijwel iedereen >70 is hoog-risico!
Medicamenteuze behandeling Patiënten zonder HVZ, DM en RA > 70 jaar Hypertensieve patiënten (>70 jaar, SBD >140 mmHg): Leefstijlmaatregelen, bij onvoldoende effect medicatie. Eerder gestarte antihypertensieve behandeling kan voortgezet worden Hypertensieve patiënten (>80 jaar, SBD >160 mmHg): Leefstijlmaatregelen, bij onvoldoende effect medicatie. SBD niet lager dan 140 mmHg. Eerder gestarte antihypertensieve behandeling kan voortgezet worden Statines kunnen ook bij ouderen gebruikt worden
Aspirine, antihypertensiva en statines kunnen voortgezet worden, tenzij interacties of een korte levensduur op de voorgrond staan 16
Heer Gezond 72 jaar Hoe nu verder??? Volgens richtlijn behandelen voor zowel bloeddruk Als lipiden. Wat vindt U??
Heer Suikerbuik 50 Jaar Laboratoriumuitslage n • Glucose, nuchter: 7,1 mmol/l (herhaald) • HbA1c: 48 mmol/mol • Lipidenspectrum: – Totaal cholesterol: 5,6 mmol/l – HDL: 1,0 mmol/l – LDL: 2,9 mmol/l – Triglyceriden: 3,0 mmol/l
Anamnese Leeftijd: 50 jaar Rookt en drinkt niet Afvallen is niet gelukt
Lichamelijk onderzoek BMI 34 RR 144/92
18
Heer Suikerbuik 50 jaar Ten opzichte van 2 jaar geleden is de bloedglucosespiegel met 0,3 mmol/l gestegen. Verder is alles hetzelfde 2 jaar geleden waren alleen wat lifestyle maatregelen nodig , had toch een gering risico
Maakt een stijging van het glucose met 0,3 mmol/l nu veel verschil??
Wat is uw beleid?
19
De nieuwe risicotabel
Belangrijkste wijzigingen: Risicotabel Risicotabel Weergave van 10-jaarsrisico op ziekte én sterfte door HVZ, in plaats van het 10-jaarsrisico op sterfte alleen Uitgebreid met cijfers voor 70-jarigen Risicogrenzen zijn nu: Laag risico: <10% Matig risico: 10-20% Hoog risico: ≥ 20% Risicotabel ook bruikbaar voor patiënten met DM of RA, door 15 jaar op te tellen bij actuele leeftijd
21
En bij Diabetes Mellitus? 2006: Altijd antihypertensivum als SBP>140 mmHg Altijd statine bij LDL >2.5, tenzij ‘jong en goed ingesteld’
Discussie revisie CVRM: Absolute bloeddrukgrens handhaven (risico op microvasculaire schade in aanmerking genomen Criterium statinetherapie te vaag Is er ruimte voor individualisering?
Individuele risicoschatting bij DM Aparte risicoscore onwenselijk vanwege gebruikersgemak beschikbare scores (bv UKPDS) slecht gevalideerd / aangetoond slecht SCORE-tabel niet geschikt voor DM Is er een omrekentruck?
‘DM = 15 jaar veroudering’
Tot 50e jaar: • bruikbaar >50e jaar: • ’50+15=rood’ • DM=secundaire preventie
Diabetes Mellitus: 2006: Altijd antihypertensivum als SBP>140 mmHg Altijd statine bij LDL >2.5 mmol/l, tenzij ‘jong en goed ingesteld’ 2011: Altijd antihypertensivum als SBP>140 mmHg >50: statine als LDL>2.5 mmol/l <50: statine als risico >20% na ‘+15-regel’
De nieuwe risicotabel
Medicamenteuze behandeling patiënten met DM Risico volgens risicotabel + 15 jaar bij leeftijd Medicamenteuze behandeling indien leeftijd > 50 jaar, SBD > 140 mmHg en/of LDL > 2,5 mmol/l Voorlopig afzien van behandeling bij jonge DM patiënten zonder extra risicofactoren en zonder complicaties Streefwaarde SBD ≤ 130 mmHg bij DM mét micro-vasculaire schade en SBD > 130 mmHg Glucoseverlagende behandeling volgens vigerende richtlijnen
27
Heer Suikerbuik 50 jr U besluit medicamenteuze behandeling in te zetten. Welke behandeling start u en wat zijn uw streefwaarden?
28
Antihypertensiva
• Sterk verhoogde bloeddruk overweeg direct combinatietherapie. • Betere therapietrouw met middelen in één tablet.
29
Antihypertensiva specifieke condities
30
Heer Suikerbuik Heer Suikerbuik wordt ingesteld op simvastatine 40 mg en lisinopril 10 mg.
Hij bereikt hiermee een LDL van 2,4 mmol/l en een RR van 138/84. Bent u tevreden?
31
Heer Suikerbuik, weer 1 jaar later Bij controle na 1 jaar blijkt heer Suikerbuik nietproliferatieve retinopathie ontwikkeld te hebben. Heeft dit gevolgen voor uw beleid? Zo ja, welke?
32
Medicamenteuze behandeling patiënten met DM Risico volgens risicotabel + 15 jaar bij leeftijd Medicamenteuze behandeling indien leeftijd > 50 jaar, SBD > 140 mmHg en/of LDL > 2,5 mmol/l Voorlopig afzien van behandeling bij jonge DM patiënten zonder extra risicofactoren en zonder complicaties Streefwaarde SBD ≤ 130 mmHg bij DM mét micro-vasculaire schade en SBD > 130 mmHg Glucoseverlagende behandeling volgens vigerende richtlijnen
33
Mevrouw Hyper 46 jaar VG: Blanco Keuring 6 mnd geleden: hypertensie ontdekt en wat hoofdpijn Fam: gb Intox: gb Med: perindopril 4 mg, HCT 25 mg Onderzoek BMI 28 RR 158/96, pols 80 Glucose, nuchter: 6,2 mmol/l, Creatinine: 88 μmol/l, MDRD: >60 ml/min/1.73m² Lipidenspectrum:
Totaal cholesterol: 4,8 mmol/l HDL: 1,2 mmol/l LDL: 2,4 mmol/l Triglyceriden: 1,6 mmol/l 34
Mevrouw Hyper Wat is uw beleid? Op welke streefwaarden richt u zich?
35
Mevrouw Hyper U voegt amlodipine 5 mg toe. Op de volgende controle meet u RR van 152/92. Mevrouw was nogal gespannen tijdens de controle. U besluit een 24-uurs ambulante bloeddrukmeting uit te voeren.
36
Ambulante bloeddrukmeting Indicaties:
Alternatief voor thuismetingen Therapieresistentie (pseudoresistentie) Verdenking hypotensieve episodes (vooral ouderen en diabeten) Patiënt moet dagboek bijhouden Accepteer geen 24-uurs bloeddrukmetingen met > 70% foutenmelding
37
38
Mevrouw Hyper De ambulante meting geeft dit resultaat: RR 144/90 Verminderde nachtelijke bloeddrukdaling
Wat is uw conclusie?
39
Mevrouw Hyper U stelt de diagnose therapieresistente hypertensie. Op basis waarvan kunt u deze diagnose stellen? Welke consequenties verbindt u hieraan?
40
Therapieresistente hypertensie Gedefinieerd als SBD > 140 mmHg bij 3 antihypertensiva van verschillende klassen in adequate dosering
Stappenplan: Stel diagnose therapieresistente hypertensie Controleer voor bloeddrukverhogende factoren (leefstijl/medicatie) Controleer therapietrouw Uitsluiten secundaire hypertensie (tweede lijn?) Indien geen secundaire hypertensie: intensiveer medicamenteuze therapie Indien dan nog niet op streefwaarde, verwijs naar de tweede lijn
41
Onderzoek secundaire hypertensie Klinische aanwijzingen, zoals syndroom van Cushing Hypokaliëmie (≤ 3,5 mmol/l) Vermoeden van een nierfunctiestoornis
Therapieresistente hypertensie (TRH)
42
Mevrouw Hyper U kunt geen andere factoren vinden die de hoge bloeddruk kunnen verklaren en besluit haar door te verwijzen naar de tweede lijn. Anamnestisch: flushes en transpireren Metanefrines fors verhoogd Verdere diagnostiek: bijnieradenoom Na verwijdering adenoom is bloeddruk met 1 middel goed te behandelen.
43
Heer Hoog: 60 jaar VG: 2005 DM2 en 2010 myocardinfarct Med: asp 80mg, simva 40, perindopril 4 mg, metoprolol 50 mg, metformin 850 3dd Geen klachten, intox geen BMI 32, bloeddruk 138/88 mmHg Gluc n: 6,8 HbA1c: 50 Kreat 88 (MDRD>60) Chol: 4,6 HDL: 1,2 TG: 1,7 LDL: 2,6
Heer Hoog: 60 jaar Wat doet U? Welke streefwaarden wilt U halen en hoe?
Zelfde pat, maar: Chol 6,2 HDL 1,2 TG: 1,8 LDL 4,2
Heer Hoog: 60 jaar Na rosuvastatine 10 mg: Chol 5,0 HDL 1,2 TG 1,6 LDL 3,0 Wat nu? Wat verwacht U van verdubbeling rosuvastatine? Indicatie voor andere cholesterolverlager erbij?
Medicamenteuze behandeling patiënten met HVZ Acetylsalicylzuur Antihypertensiva bij SBD ≥ 140 mmHg Na revascularisatie, hartinfarct of hartfalen: ACE-remmer Angina pectoris, hartinfarct of hartfalen: bètablokker Na herseninfarct of TIA: overweeg bloeddrukbehandeling, ook bij normale bloeddruk
Cholesterolverlager (statine) bij LDL > 2,5 mmol/l LDL < 2,5 mmol/l & sterk verhoogd risico: statine behandeling overwegen
47
Follow-up Bij instellen antihypertensiva: elke 2-4 weken controle Niet kaliumsparend diureticum: kaliumcontrole na 2 weken (verder onderzoek indien kalium < 3,5 mmol/l) Verlaagd eGFR: controle behandeleffect op kalium en eGFR na 2 weken Na start statine: 3-maandelijkse controle tot bereiken streefwaarde Na instelling van de behandeling: jaarlijkse evaluatie
48
Posttoets Zijn de volgende stellingen juist of onjuist? 1.
De risicotabel geeft een schatting van het 10-jaarsrisico op cardiovasculaire ziekte en sterfte bij patiënten zonder HVZ.
2.
De risicotabel is niet geschikt voor patiënten met DM omdat zij eenzelfde risico op HVZ hebben als patiënten met HVZ.
3.
Bij primaire preventieve behandeling streven we naar een verlaging van het LDL cholesterol naar 3,0 mmol/l.
4.
Bij medicamenteuze bloeddrukverlaging is de streefwaarde SBD < 140 mmHg voor bijna alle patiënten.
5.
Indien SBD > 150mmHg met 3 antihypertensiva in adequate doseringen uit verschillende klassen, spreken we van therapieresistente hypertensie. 49
BACK UP
De belangrijkste wijzigingen: behandeling Behandeling algemeen Patiënten met SBD ≥ 180 mmHg of TC/HDL ratio > 8 mmol/l komen in aanmerking voor medicatie ongeacht het risico op HVZ Beleid voor patiënten met DM (of RA) is gebaseerd op hun risicoschatting, waarbij 15 jaar bij actuele leeftijd wordt opgeteld Geen aparte aanbevelingen meer voor de 1e lijn
51
De belangrijkste wijzigingen: behandeling Medicamenteuze behandeling Aanbeveling combinatie acetylsalicylzuur/dipyridamol na TIA of CVA zonder cardiale emboliebron Meer aandacht voor voorkeursmedicatie antihypertensiva Verduidelijking algemene streefwaardes:
Systolische bloeddruk: 140 mmHg LDL-cholesterol: <2,5 mmol/l; Daling van 1 mmol/l volstaat niet meer
52
Cholesterolverlagers 1 mmol LDL daling = 20% afname morbiditeit HVZ 1 mmol LDL daling = 10% afname sterfte HVZ Start met simvastatine 40 mg Streefwaarde LDL < 2,5 mmol/l
Indien streefwaarde niet gehaald wordt: Leefstijlverbetering Andere medicamenteuze therapie Accepteren dat streefwaarde niet gehaald wordt
53
Trombocytenaggregatieremmers Alle patiënten met HVZ krijgen laag gedoseerd acetylsalicylzuur, behalve bij indicatie orale antistolling Bij TIA/iCVA, toevoegen 200 mg dipyridamol 2dd Clopidogrel is alternatief bij intolerantie acetylsalicylzuur (geen dipyridamol nodig bij TIA/iCVA) Alleen acetylsalicylzuur bij intolerantie dipyridamol Patiënten zonder HVZ of DM krijgen niet standaard acetylsalicylzuur
54
