dl

Endocrinologie en chirurgie i. Diabetes

ii. Schildklier en bijschildklier iii. Bijnier

I.

Diabetes en Chirurgie

Mimi Giri Dienst Endocrinologie

BS > 200 mg/dl Glycemie : nl. : nuchter < 5.5 mmol/l

Renale drempel voor glucosurie (normal GFR)

(<1.0g/l = <100 mg/dl) bij diabetici : –

nuchter 4.4 –6.1 mmol/l (0.8 -1 g/l = 80 - 110 mg/dl)

– postprandiaal : 5.5 -7.7 mmol/l

Verminderde WBC functie Chemotaxis Fagocytose

(1 -1.4 g/l = 100 -140 mg/dl) Verminderde wond genezing

Microvasculair Complicaties Oorzaak :

Autonome neuropathie : 1

- glycosylatie - polyolen (sorbitol,…) - (genetische predispositie) - rode bloedcellen

„ „

aantasting van microvasculaire structuur

„

thrombose

„ „

cardiocirculatoir : orthostatische hypotensie, rusttachycardie, ritmestoornissen mictie pupilreactiviteit gastro-intestinaal : gastroparese, diarree vasomotorisch, zweten

Gevolgen : - retinopathie

in 20 - 50 % van de patiënten aanwezig silentieus myocardlijden/afwezigheid van claudicatio

- nefropathie (microalbuminurie proteinurie

N I) bloeddrukcontrole : ACE inhibitors

- neuropathie :

- symmetrische polyneuropathie - mono- , multi- neuritis - aantasting van autonoom zenuwstelsel

Autonome neuropathie : 2

Macrovasculair Complicaties

Evaluatie van de cardiocirculatoire weerslag : „

Parasympathicus – rechtop zitten lokt nl. een bifasisch antwoord uit :

10 sec. polsfrequentietoename 20 sec. opnieuw vertragen maar op hogere frequentie dan initieel

„

Oorzaak :

-

diabeticus : geen versnelling of trage geleidelijke toename. – diep inademen geeft een sterk wisselende hartfrequentie (traag bij diepe inspiratie, sneller bij uitademen)

diabeticus : praktisch geen verschil tussen diep in- en uitademen. – Valsalva : nl. vertragen bij persen „

Orthosympaticus – orthostatische hypotensie : systolisch › 30 mmHg

- hyperglycemie : glycosylatie

„

Gevolgen :

coagulatiestoornissen hypertensie lipoproteïnen stoornissen insulineresistentie, hyperinsulinisme

- coronair lijden onderste ledematen - CVA -

GEVOLGEN Effect van Heelkunde op bloedglucose „

„

epitheliale heling Insuline nodig

– – – –

• Infectiegevaar : hier is het vooral de hoge glycemie die de

Glucagon Cortisol Catecholamines GH

verdediging vermindert. Moet < 2,5 g/L

» Heelkunde, Algemene narcose, postoperatief stress/sepsis/etc.

„

BG ↓:

„

Dus, perioperatief BG moeilijk te voorspellen!

• Respiratoire complicaties : - reactie op hypoxie en hypercapnie vermindert

» Verminderd calorie inname tijdens & na heelkunde

GEVOLGEN

Perioperatief 2

Cardiocirculatoir : ¾ Silentieus infarct. Diastolische dysfunctie: vulling kritiek ¾ Fibrillatie. ¾ Labiele bloeddruk.

- reactiviteit van de luchtwegen vermindert - mechanische deterioratie

Streefdoelen van perioperatoir aanpak van DM „ „ „

¾ Medicamenteuze ondersteuning is minder effectief bij hoge glycemie. •

diepe heling

BG ↑:

» Contra-regulatoir hormonen geactiveerd

„

Wondheling :

Perioperatief 1

Neurologisch : ¾ Gevolgen van hersenhypoperfusie erger als glycemie > 2 g/L. ¾ Perifeer :

• Drukgevoeligheid. • Acute hyperglycemie kan onderliggend sensibel lijden plots duidelijk maken.

„ „

“hypoglycemie en uitgesproken hyperglycemie vermijden” Target BS: 126 – 200 mg/dl Hypoglycemie vermijden » Aritmiën en andere cardiale incidenten uitgelokt » Aanleiding tot convulsie, focale of cognitieve defecten periop „ Moeilijk te identificeren wegens sedatie peri-op en post -op Uitgesproken hyperglycemie vermijden (BG > 200 mg/dl) Vermijd DKA, HOHC

DIABETISCHE KETOACIDOSE (DKA) Biochemische Kenmerken „

Hyperglycemie

„

– Bloed suiker > 300 mg/dL „ „

„

Ketonemie – Serum ketonen positieve

„ Hyperglycemie

Acidose – pH < 7.30 – HCO3- < 15 mEq/L

DKA Ketonemie

Acidose

HHNC: Verschillen met DKA z z

Patiënten gewoonlijk ouder- typisch 60 of meer Majeure pathophysiologische verschillen z z

z z

z

Diagnosis of HHNC

langer niet gecompenseerd osmotisch diurese grotere volume depletie

Acidemie (pH > 7.3) en ketose zijn milde Hogere mortaliteits z vaak 30-50% z In het eerste plaats tgv onderliggende vasculair of infectieuze event Komt voor bij Type 2 diabetici, vaak mild of miskend

„

Hyperglycemia Outspoken dehydration Mental status changes Absence of ketoacidosis May have concurrent anion gap acidosis (lactic acidosis)

Diagnostische criteria voor DKA en HHS

Glucose Art pH HCO3U ketones Pl Ketones Eosm AG Sensorium

Mild >250 7.25–7.30 15–18 Pos. Pos. Vary >10 Alert

DKA Mod >250 7.00–7.24 10–15 Pos. Pos. Vary >12 Alert/ drowsy

. Severe >250 <7.00 <10 Pos. Pos. Vary >12 Stupor/ coma

HHS >600 >7.30 >15 Sm. Sm. >320 <12 Stupor/ Coma

Modified from ADA position statement DIABETES CARE, VOLUME 24, NUMBER 1, JANUARY 2001

Preoperatief Uitwerking ATCD/KO/Labo:

» Glycemisch controle: laatste HbA1c, SMBG: Nuchter, 3u » Medicatie: OAD, Insuline » DM Complicaties: „ „ „

Nephropathie: Creatinine, K, HCO3, Crcl, enz. Autonoom Neuropathie Macrovascular (IHL): DM laag-intermediare risk factor voor perioperatief cardiac event op alle Indices

» Hypoglycemie: frequentie/timing, awareness, ernst

Chirurgie: » » » »

Wanneer NPO? Timing en duur van chirurgie Major of Minor procedure Type v anesthesie (Locaal, Epidurale, Algemeen)

Hartchirurgie „

Uitgebreide micro- en macrovasculaire pathologie.

„

Bij hypothermie : efficiëntie van insuline daalt sterk.

„

Cardiovasculair actieve medicatie werkt sterk verstorend op glucosemetabolisme en insulinesecretie en -efficiëntie.

„

NOOT : Insuline-bolus te vermijden bij autonome neuropathie en indien de glycemie moeilijk te controleren valt (zoek naar oorzaken vb. infectie, …)

Gevaar voor cerebrale accidenten: glycemie houden tussen 5.5 - 6.6 mmol/l. (100 - 120 mg/dl = 1 - 1.2 g/l)

„

Insuline : continue aanvoer IV. (1 à 2 E/uur)

„

Glucose-aanvoer titreren.

„

Iono, glycemie, lactaat.

Summary: Periop DM Management

Neurochirurgie

DM Patient „

Glycemie tussen 100-120 mg/dl houden.

On Insulin

Diet/OHA

Minor Surgery

Hold OHA

Preop BS > 200 mg/dl Major Surgery

½ AM insulin as NPH S.C.

IV insulin G5% IV

(Goal: BS 126-200 mg/dl)

Benefit of Perioperative Insulin „

DIGAMI

„

Leuven Study

– Reduce perioperative cardiac event risk? – Reduce sepsis – Reduce SICU associated morbidity & mortality – Reduce MICU assciated morbidity but not mortality

Benefits of Glycemic Control Improved leukocyte function

Improved immunoglobulin complement fixation

Improved nutrient delivery

Reduced infection risk

Improved response of endotheliumdependent vasodilation

Increased blood flow to wounds

Normalization of coagulation

Less intravascular volume changes

Normalize GFR

Improved wound healing

Improved oxygen delivery

Less electrolyte shifts

Normal skin fibroblast proliferation

Less thrombotic complications

↓ free fatty acids and cardiotoxicity

Increased growth factor production

Potential Effects Of Insulin Therapy

Reported Benefits of Insulin Therapy Acute and Chronic Anti-inflammatory effect

„

– – – – – –

Reduction of hyperglycemia „ Delivery of glucose substrate „

– Applicable to Glucose-Insulin-Potassium (GIK) infusions „

Reduced CRP Reduced ROS generation in monocytes Reduced monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) Reduced NFκB activation Induction of eNOS and increased NO Inhibition of growth response gene-1 (Egr-1)

Anti-fibrinolytic effect

„

– Reduced PAI-1 levels – Reduced fibrinogen

Direct effects of insulin

Increased neutrophil counts and phagocytic activity

„

Melidonis A. et al. Clinical Cardiology 23:160, 2000 Rask-Madsen C et al. Diabetes 50:2611, 2001 Dandona P et al. JCEM 86:3257, 2001

Threshold blood glucose in mg/dL for starting IV insulin infusion

AACE Consensus Development Conference On Inpatient Diabetes and Metabolic Control

„ „ „ „

December 14-15th, 2003 Attended by about 100 stakeholders Two days of presentations Presented a Position Statement at a press conference in DC on 12/16/2003

Co-sponsors: „ AADE „ ADA „ AHA „ ASA (anesthesiologists) „ SCCM (critical care) „ STS (thoracic surgery) „ Endocrine Society „ SHM (hospitalists) Participating Organiz.

Peri-operative care: Surgical ICU care: „ Non-surgical illness: „ Pregnancy „ „

*

> 140 > 110 - 140 * > 140 - 180 * * > 100

Van den Berghe’s study supports 110; Finney’s study supports 145

* * If drip indication is failure of SQ therapy, use 180 ; if indication is specific condition ( DM 1/ NPO, MI, etc ), use 140

Glycemic Targets in Hospitalized Patients „

Intensive care unit – 80-110 mg/dl

„

Special Considerations „

– Mech of Hyperglycemia is multifactorial

Medical/surgical floors – 110 mg/dL (6.1 mmol/L) preprandial – 180 mg/dL (10.0 mmo/L) maximal glucose

„

Glucocorticoid Therapy

– – – –

Pregnancy – 70 – 100 mg/dl

Values above 180 mg/dL (10 mmol/L) are an indication to monitor glucose levels more frequently to determine the direction of any glucose trend and the need for more intensive intervention. Achieving these targets may require consultation with an endocrinologist or diabetes specialist.

» Incr. hepatic gluconeogenesis » Inhibit glucose uptake in adipose » Alteration of receptor and post-receptor fxn

Leads to ketoacidosis High postprandial hyperglycemia Minimal elevation of fasting glucose May need to add or increase insulin

American Association of Clinical Endocrinologists. Available at: http://www.aace.com/pub/ICC/inpatientStatement.php. Accessed March 17, 2004.

Hypothyroid II. Schildklier, bijschildklier en Chirurgie

Slow replacement better than rapid with levothyroxine due to risk of adrenal insufficiency and angina „ Myxedema- Hydocortisone as well as LT4 because stress response decreased. „

Hyperthyroid „ „ „ „ „

Reschedule if elective Iodine – Inhibits thyroid hormone production, decreases vascularity Steroid – stress response Propanolol – B blocker Antithyroid –

– PTU blocks thyroid hormone production and inhibits conversion of T4-T3 – Methamazole

Medical control of thyrotoxic crisis • Propylthiouracil 300 mg p.o. every 6 h. • Iodine 5 drops saturated solution of potassium iodide PO every 6–8 h or sodium iodide 500 mg i.v. Q12H. • Propranolol 1–2 mg i.v. as needed to keep pulse less than 100. • Hydrocortisone 100 mg i.v. Q8H. • For congestive heart failure, digitalis and diuretics are given and propranolol omitted.

Hypocalcemia Thyroid/parathyroid surgery Ca levels Q12 hrs(8mg/dL) until stable „ Signs/Symptoms – Chvostek’s, Trousseau’s, hyperreflexia, numbness/tingling in extremities/circumoral. „ Laryngeal stridor, overt tetany – emergencies „ Calcium/ Vitamin D „ „

Parathyroid Secondaire hyperparathyroidism als complicatie van bariartrische chirurgie type Scopinaro tgv Vit D deficientie „ Moeilijk te compenseren wegens malabsorptie „ Minder probleem bij R en Y Gastric Bypass „

Adrenal insufficiency Suppressed hypothalmic/pituitary/adrenal axis „ Stress during surgery – hypotension due to loss of vascular tone „ More than 5mg/day prednisone x 3 weeks in past year „ Currently on steroids, adrenal insuff., Cushings „

III. Bijnier en Chirurgie

Replacement hydrocortisone sodium succinate for adrenal-suppressed patients Minor surgical procedures usual daily cortisone dose additional 100 mg i.m. before surgery Major surgical procedures 100 mg i.v. or i.m. on call to operating room 100 mg i.v. on induction 100 mg i.v. q8h postoperatively 50 mg i.v. q8h on second postoperative day Taper to maintenance over 3–5 days Maintain 200–400 mg daily if ongoing stresses or complications i.v., intravenous, i.m., intramuscularly; q8h, every 8 hours.

Dank u voor uw aandacht.