Disclaimer bij vragenlijsten Deze vragenlijsten “Biologische agentia en gezondheidsklachten – sector afvalwater” zijn onderdeel van een instrument dat TNO in 2001 heeft ontwikkeld. TNO heeft het auteursrecht op voornoemde vragenlijsten en voornoemd instrument. Het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid heeft het opstellen van de vragenlijsten financieel mogelijk gemaakt. Het TNO instrument heeft tot doel (bedrijfsartsen van) Arbodiensten in staat te stellen klachten en ziekten veroorzaakt door blootstelling aan micro-organismen tijdens het werk eenvoudiger op te sporen. De vragenlijsten zijn specifiek voor de afvalwaterverwerking opgesteld. Naast de vragenlijsten, bestaat het instrument uit een protocol voor het gebruik van de vragenlijsten (TNO rapport V3483). De vragenlijsten zijn zorgvuldig samengesteld, maar niet gevalideerd. De vragenlijsten zijn alleen bedoeld als hulpmiddel bij het schatten van de risico’s van beroepsmatige blootstelling aan micro-organismen bij het verwerken van afvalwater. Ze mogen integraal met bronvermelding worden gereproduceerd. Voor andere toepassingen dan hierboven is vermeld dient vooraf schriftelijke toestemming te worden verkregen bij TNO. TNO Kwaliteit van Leven Business Unit Food and Chemical Risk Analysis Postbus 360 3700 AJ Zeist TNO aanvaardt geen aansprakelijkheid voor eventuele schade ontstaan als gevolg van het gebruik en/of fouten en/of onvolkomenheden van de vragenlijsten. Bronvermelding: TNO Kwaliteit van Leven. Infectieuze micro-organismen en afvalwaterverwerking – De ontwikkeling van een instrument voor het inventariseren van risico’s. Zeist, 2001; TNOrapport V3483 I.H.M. Links, H.J. Schipper, S.C.H.A. Tijssen.
Biologische agentia en gezondheidsklachten Sector Afvalwater
Vragenlijst groepsbenadering
Wij verzoeken u vriendelijk om de vragenlijst aandachtig door te lezen en zo volledig mogelijk in te vullen. De vragenlijst bestaat hoofdzakelijk uit meerkeuzevragen, waarbij u kunt aankruisen wat van toepassing is. Als u te weinig ruimte heeft om een 'open' vraag volledig te kunnen beantwoorden, maakt u dan gebruik van de onderzijde van de pagina. Het invullen van deze vragenlijst kost u ongeveer vijftien minuten. De vragenlijst kunt u vervolgens inleveren bij uw bedrijfsarts. Uw gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld en vallen onder het medisch beroepsgeheim.
1
CLUSTER 1
MAAG-DARM KLACHTEN
MEDISCH GEHEIM
Hieronder wordt gevraagd naar maag-darm klachten. Wilt u per vraag uw antwoord aankruisen ? 1
Heeft u in de afgelopen 12 maanden last gehad van maag-darm klachten
O Ja
O Nee
Indien u vraag 1 met ja beantwoord ga door naar vraag 2 t/m 9 Indien u vraag 1 met nee hebt beantwoord ga door naar vraag 20 Van welke klachten heeft u last gehad? 2 3 4 5 6 7 8 9
Buikpijn Buikkrampen Boeren Maagpijn Opgeblazen gevoel Braken Verstopping Diarree
O O O O O O O O
Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee
O O O O O O O O
Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja
Als u één of meer vragen met ja heeft beantwoord, wilt u dan doorgaan met vraag 10 t/m 19? Als u vraag 2 t/m 9 allemaal met nee heeft beantwoord, dan kunt u verder gaan het onderdeel Luchtwegen (vraag 20 en verder)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Heeft u momenteel nog één of meer van bovengenoemde klachten? O Nee O Ja Hebben collega’s dezelfde klachten? O Nee O Ja Worden de klachten volgens u veroorzaakt door uw werk? O Nee O Ja Verergeren de klachten door uw werk? O Nee O Ja Verminderen of verdwijnen de klachten op vrije dagen of in vakanties? O Nee O Ja Hinderen de klachten u in uw werk? O Nee O Ja Heeft u zich wel eens ziek gemeld met deze klachten? O Nee O Ja Heeft u een arts bezocht met deze klachten ? O Nee O Ja Heeft een arts vastgesteld wat er precies aan de hand was? O Nee O Ja Zo ja wat heeft de arts vastgesteld (diagnose) ? .............................................................................................. .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................
O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet
2
CLUSTER 2
LUCHTWEGEN
MEDISCH GEHEIM
Hieronder wordt gevraagd naar klachten aan de luchtwegen. Wilt u per vraag uw antwoord aankruisen ? 20
Heeft u in de afgelopen 12 maanden luchtwegklachten gehad
O Ja
O Nee
Indien u vraag 20 met ja beantwoord ga door naar vraag 21 t/m 28, Indien u vraag 20 met nee hebt beantwoord ga door naar vraag 40 Van welke klachten heeft u last gehad? 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Twee weken of langer achtereen een verstopte neus, loopneus of niezen Twee weken of langer achtereen hees of verlies van stem Twee weken of langer achtereen hoesten Twee weken of langer achtereen slijm opgeven Piepen op de borst Snel buiten adem bij lichamelijke inspanning Kortademigheid in rust Aanvallen van benauwdheid Nachtelijke benauwdheid
O O O O O O O O O
Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee
O O O O O O O O O
Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja
Als u één of meer vragen met ja heeft beantwoord, wilt u dan doorgaan met vraag 30 t/m 39? Als u vraag 21 t/m 29 allemaal met nee heeft beantwoord dan kunt u verder gaan het onderdeel Huid (vraag 40 en verder) 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Heeft u momenteel nog één of meer van bovengenoemde klachten? O Nee O Ja Hebben collega’s dezelfde klachten? O Nee O Ja Worden de klachten volgens u veroorzaakt door uw werk? O Nee O Ja Verergeren de klachten door uw werk? O Nee O Ja Verminderen of verdwijnen de klachten op vrije dagen of in vakanties? O Nee O Ja Hinderen de klachten u in uw werk? O Nee O Ja Heeft u zich wel eens ziek gemeld met deze klachten? O Nee O Ja Heeft u een arts bezocht met deze klachten ? O Nee O Ja Heeft een arts vastgesteld wat er precies aan de hand was? O Nee O Ja Zo ja wat heeft de arts vastgesteld (diagnose) ? .............................................................................................. .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................
O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet
3
CLUSTER 3
HUID
MEDISCH GEHEIM
Hieronder wordt gevraagd naar huidklachten aan vingers, handen, armen of gezicht. Wilt u per vraag uw antwoord aankruisen ? 40
Heeft u in de afgelopen 12 maanden huidklachten gehad
O Ja
O Nee
Indien u vraag 40 met ja beantwoord ga door naar vraag 41 t/m 52 Indien u vraag 40 met nee hebt beantwoord ga door naar vraag 63 tot en met 70 Van welke klachten heeft u last gehad? 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Jeukende handen, armen of vingers met kloofjes Rode handen, vingers of armen met kloofjes Ruwe of schilferende handen, armen of vingers met kloofjes Blaasjes op armen, handen of vingers Rode, opgezwollen handen, vingers of armen Rode vlekken in het gezicht Opgezwollen oogleden of zwellingen in het gezicht Ontsteking aan het oog Schilferende of jeukende plekken in het gezicht Blaasjes in het gezicht Een gele huidskleur Verwondingen opgelopen aan uw vingers/ handen/ armen bij de uitvoering van werkzaamheden
O O O O O O O O O O O O
Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee
O O O O O O O O O O O O
Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja
Als u één of meer vragen met ja heeft beantwoord, wilt u dan doorgaan met vraag 53 t/m 62 Als u vraag 41 t/m 52 allemaal met nee heeft beantwoord, dan kunt u verder gaan het onderdeel Diverse klachten (vraag 63 en verder) 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
Heeft u momenteel nog één of meer van bovengenoemde klachten? O Nee O Ja Hebben collega’s dezelfde klachten? O Nee O Ja Worden de klachten volgens u veroorzaakt door uw werk? O Nee O Ja Verergeren de klachten door uw werk? O Nee O Ja Verminderen of verdwijnen de klachten op vrije dagen of in vakanties? O Nee O Ja Hinderen de klachten u in uw werk? O Nee O Ja Heeft u zich wel eens ziek gemeld met deze klachten? O Nee O Ja Heeft u een arts bezocht met deze klachten ? O Nee O Ja Heeft een arts vastgesteld wat er precies aan de hand was? O Nee O Ja Zo ja wat heeft de arts vastgesteld (diagnose) ? .............................................................................................. .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................
O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet
4
CLUSTER 4
DIVERSE KLACHTEN
MEDISCH GEHEIM
Hieronder wordt gevraagd naar diverse klachten. Wilt u per vraag uw antwoord aankruisen? Heeft u de afgelopen twaalf maanden één of meer van de volgende klachten gehad? 63 64 65 66 67 68 69 70
Lusteloosheid of vermoeidheid Hoofdpijn Koorts Duizeligheid Misselijkheid Verlies van eetlust Gewichtsverlies (niet als gevolg van lijnen) Een donker gekleurde urine
O O O O O O O O
Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee
O O O O O O O O
Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja
Als u één of meer vragen met ja heeft beantwoord, wilt u dan doorgaan met vraag 71 t/m 82? Als u vraag 63 t/m 70 allemaal met nee heeft beantwoord dan kunt u doorgaan naar vraag 81 en 82 en het onderdeel Hygiëne op het werk (vraag 83 t/m 89). 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
Heeft u momenteel nog één of meer van bovengenoemde klachten? O Nee O Ja Hebben collega’s dezelfde klachten? O Nee O Ja Worden de klachten volgens u veroorzaakt door uw werk? O Nee O Ja Verergeren de klachten door uw werk? O Nee O Ja Verminderen of verdwijnen de klachten op vrije dagen of in vakanties? O Nee O Ja Hinderen de klachten u in uw werk? O Nee O Ja Heeft u zich wel eens ziek gemeld met deze klachten? O Nee O Ja Heeft u een arts bezocht met deze klachten ? O Nee O Ja Heeft een arts vastgesteld wat er precies aan de hand was? O Nee O Ja Zo ja wat heeft de arts vastgesteld (diagnose) ? .............................................................................................. .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................
O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet O Weet niet
81
Zijn er nog andere klachten, die nog niet vermeld zijn, waar u in het gelopen jaar last van O Nee heeft gehad? Zo ja wat waren deze klachten ........................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................
O Ja
82
5
CLUSTER 5 83
84
85
HYGIËNE OP HET WERK
MEDISCH GEHEIM
Hoe vaak en hoe lang komt u op uw werk in aanraking met: Ongezuiverd afvalwater (influent) Zuiveringsslib Gezuiverd afvalwater (effluent)
In het algemeen O Regelmatig O Regelmatig O Regelmatig
O Af en toe O Af en toe O Af en toe
O Nooit O Nooit O Nooit
Ongezuiverd afvalwater (influent) Zuiveringsslib Gezuiverd afvalwater (effluent)
Per werkdag O < 1 uur O < 1 uur O < 1 uur
O < 4 uur O < 4 uur O < 4 uur
O < 8 uur O < 8 uur O < 8 uur
Voert u één van deze taken wel eens uit - werken aan zeefpersen - nemen van monster - schoonmaakwerkzaamheden - reparatiewerkzaamheden
O Nee O Nee O Nee O Nee
O O O O
O Nee
O Ja
Maakt u tijdens uw werk gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen? (bv handschoenen, adembeschermers, braces, veiligheidschoenen of veiligheidsbrillen)
Ja Ja Ja Ja
Als u vraag 85 met nee hebt beantwoord ga dan door met vraag 87 86 Hoe vaak gebruikt u tijdens het werk de volgende persoonlijke beschermingsmiddelen? Wilt u aangeven als het beschermingsmiddel alleen gebruikt wordt tijdens specifieke werkzaamheden? Persoonlijk beschermingsmiddel
Elke dag
Elke week
Elke maand
Paar keer per jaar
Beschermende handschoenen
O
O
O
O
Adembeschermingsmiddelen
O
O
O
O
O
O
O
O
Alleen bij specifieke werkzaamheden namelijk,
………………………….
…………………………. Wegwerp mondmasker Gezichtsmasker met filter Perslucht
…………………………. O
O
O
O
O
O
O
O
…………………………. ………………………….
Anders
O
O
O
O ………………………….
Anders
O
O
O
O ………………………….
6
87
Rookt, drinkt of eet u op de werkplek?
A B
Eten of drinken Roken
88 Wilt u aangeven hoe vaak u: A Uw handen wast voordat u gaat eten of drinken in de kantine? Doucht aan het eind van de dag? Uw kleding na het werken verwisselt voordat u naar huis gaat? B C 89 Waar wordt uw werkkleding gewassen?
O Nee O Nee
O
Nooit
O Nooit O Nooit O Thuis
O
O Ja O Ja
Af en toe
O Af en toe O Af en toe O Op het werk
O
Vaak/Altijd
O O O
Vaak/Altijd Vaak/Altijd Beide
7
Biologische agentia en gezondheidsklachten Sector Afvalwater
Vragenlijst koorts
In deze vragenlijst worden vragen gesteld over het verloop en omstandigheden van de koortsklachten. Wij verzoeken u om de vragenlijst aandachtig door te lezen en zo volledig mogelijk in te vullen, dit dient bij voorkeur in samenwerking met uw bedrijfsarts te gebeuren. De vragenlijst bestaat hoofdzakelijk uit meerkeuzevragen, waarbij u kunt aankruisen wat van toepassing is. Als u te weinig ruimte heeft om een 'open' vraag volledig te kunnen beantwoorden, maakt u dan gebruik van de achterkant van de pagina. Uw gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld.
8
Cluster
Koorts
1 Heeft u in de afgelopen 12 maanden last gehad van koorts?
O Nee
O Ja
Als u deze vraag met nee beantwoord heeft, dan was dit de laatste vraag over koorts. Als u deze vraag met ja heeft beantwoord, wilt u dan doorgaan met de vragen hieronder?
2
Hoe lang duurde de langste periode van koorts in de afgelopen periode?
3
Was er een tussenperiode van enkele dagen zonder koorts?
[ één antwoord aankruisen] O korter dan 3 dagen O 3 dagen tot een week O langer dan 1 week O Nee O Ja O niet van toepassing
4
Had u in de periode dat u koorts had ook last van diarree?
O Nee
O Ja
5
Had u in de periode dat u koorts had ook last van misselijkheid?
O Nee
O Ja
6
Moest u in de periode dat u koorts had ook overgeven (braken)?
O Nee
O Ja
7
Had u in de periode dat u koorts had ook last van hoofdpijn?
O Nee
O Ja
8
Had u in de periode dat u koorts had ook last van hoesten?
O Nee
O Ja
9
Had u in de periode dat u koorts had ook last van spierpijn?
O Nee
O Ja
10
Had u in de periode dat u koorts had ook last van gewrichtspijn?
O Nee
O Ja
O Nee
O Ja
Huidige klachten
11
Denkt u dat de klachten ontstaan zijn of verergerd zijn door het werk?
12
Wat is volgens u de aanleiding van het ontstaan van uw klachten?
[ één antwoord aankruisen] O Het uitvoeren van de dagelijkse werkzaamheden O Het verrichten van andere werkzaamheden dan normaal O Andere oorzaak,.......................……. ………...................................................... ................………………………
13
Om wat voor soort klachten gaat het?
[ één antwoord aankruisen] O Eenmalig opgetreden klacht O Zo nu en dan terugkerende klacht O Regelmatig terugkerende klacht
9
14
Is er een duidelijk aanwijsbaar moment voor het ontstaan van de klachten?
O Nee
O Ja
Als u bij vraag 14 nee geantwoord heeft ga door naar vraag 16, heeft u ja geantwoord ga door naar vraag 15
15
Zo ja, wanneer ontstonden de klachten?
16
Heeft u uw werk/ werkzaamheden door de klachten vroegtijdig moeten onderbreken of verlaten?
17
Wat is volgens u het meest van invloed op het ontstaan van uw klachten?
18
Zijn er speciale omstandigheden/ situaties op het werk die de klachten veroorzaken of verergeren?
[ één antwoord aankruisen] O Binnen enkele uren na aanvang van de werkzaamheden O Enkele uren na beëindiging van werkzaamheden O 24 uur na beëindiging van werkzaamheden O 2-3 dagen na beëindiging van werkzaamheden O Een week na beëindiging van werkzaamheden O Anders namelijk,................................
O Nee
O Ja
[ één antwoord aankruisen] O Het langdurig uitvoeren van een en dezelfde werkzaamheid O Het kortdurend maar frequent uitvoeren van een werkzaamheid O Andere oorzaak,................................ .................................................................. ..................……………………..
O Nee
O Ja
Als u bij vraag 18 nee geantwoord heeft ga door naar vraag 20, heeft u ja geantwoord ga door naar vraag 19
19
Zo ja, kunt u aangeven waar het dan om gaat?
20
Komen de klachten vaker voor in het weekend dan door de week?
[meerdere antwoorden mogelijk] O De ruimte/ werkomgeving waarin het werk wordt uitgevoerd O Specifieke weersomstandigheden O Specifiek seizoen O Anders namelijk.................…........... .................................................................. ......................................……….. O Nee
x x
Ja
10
Vroegere klachten 21
Heeft u deze klachten al eens eerder gehad?
O Nee
O Ja
Als u bij vraag 21 nee geantwoord heeft, dan bent u klaar met het invullen van de vragenlijst, heeft u ja geantwoord ga dan door naar vraag 22 en 23. 22
23
Zo ja, is de heftigheid van de klachten deze keer vergelijkbaar met de vorige keer?
O Nee
Hoe lang duurden de klachten de vorige keer? O O O O
O Ja
[ één antwoord aankruisen] 1 dag 2 tot 3 dagen 3 dagen tot 1 week langer dan 1 week
11
Biologische agentia en gezondheidsklachten Sector Afvalwater
Vragenlijst diarree
In deze vragenlijst worden vragen gesteld over het verloop en omstandigheden van de diarreeklachten. Wij verzoeken u om de vragenlijst aandachtig door te lezen en zo volledig mogelijk in te vullen, dit dient bij voorkeur in samenwerking met uw bedrijfsarts te gebeuren. De vragenlijst bestaat hoofdzakelijk uit meerkeuzevragen, waarbij u kunt aankruisen wat van toepassing is. Als u te weinig ruimte heeft om een 'open' vraag volledig te kunnen beantwoorden, maakt u dan gebruik van de achterkant van de pagina. Uw gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld.
12
Cluster Diarree 1 Heeft u in de afgelopen 12 maanden last gehad van diarree?
O Nee
O Ja
Als u deze vraag met nee beantwoord heeft, dan was dit de laatste vraag over diarree. Als u deze vraag met ja heeft beantwoord, wilt u dan doorgaan met de vragen hieronder? [ één antwoord aankruisen] O 1 keer O 2 tot 5 keer O meer dan 5 keer O de klachten keren steeds terug O de klachten zijn bijna altijd aanwezig
2
Hoe vaak heeft u deze klachten in de afgelopen 12 maanden gehad?
3
Hoe lang duurde de diarree?
4
Hadden tegelijkertijd andere gezinsleden/ huisgenoten last van diarree?
O Nee
O Ja
5
Heeft u in het recente verleden gebarbecued, of gerechten waarin rauwe eieren, vis, schaaldieren of kip verwerkt waren gegeten?
O Nee
O Ja
6
Bent u in de maand voorafgaande aan of tijdens diarree in het buitenland O Nee geweest?
O Ja
7
Had u in de periode dat u diarree had ook last van buikpijn en/of buikkrampen?
O Nee
O Ja
8
Moest u in de periode dat u diarree had ook overgeven (braken)?
O Nee
O Ja
9
Had u in de periode dat u diarree had ook last van misselijkheid en/of hoofdpijn?
O Nee
O Ja
10
Had u in de periode dat u diarree had ook last van koorts?
O Nee
O Ja
11
Was er sprake van afwijkende ontlasting ten opzichte van normaal ?
O Nee
O Ja
12
Zo ja, de ontlasting was...........................
13
Was er sprake van een ander ontlastingspatroon ten opzichte van normaal (aantal keren ontlasting per dag)?
14
Zo ja, hoe vaak moest u naar het toilet?
[meerdere antwoorden mogelijk] O 1 tot 2 dagen O enkele dagen O langer dan een week
[ één antwoord aankruisen] O zeer dunne ontlasting O waterige ontlasting O vaster dan normaal O Nee
O Ja
[ één antwoord aankruisen] O vaker dan normaal
13
O minder vaak dan normaal 15
Was uw ontlasting vermengd met slijm, bloed of pus?
O Nee
O Ja
16
Had de ontlasting een afwijkende of sterkere geur dan normaal?
O Nee
O Ja
17
Zo ja, wilt u dit hieronder toelichten ?.............................................................................................................. .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................
18
Had de ontlasting een andere kleur dan normaal? O Nee
19
O Ja
Zo ja, wilt u dit hieronder toelichten ?.............................................................................................................. .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................
Huidige klachten
20
Denkt u dat de klachten ontstaan zijn of verergerd zijn door het werk? O Nee
O Ja
21
Wat is volgens u de aanleiding van het ontstaan van uw klachten?
[ één antwoord aankruisen] O Het uitvoeren van de dagelijkse werkzaamheden O Het verrichten van andere werkzaamheden dan normaal O Andere oorzaak,..............………….. ...........................................................
22
Om wat voor soort klachten gaat het?
[ één antwoord aankruisen] O Eenmalig opgetreden klacht O Zo nu en dan terugkerende klacht O Regelmatig terugkerende klacht
23
Is er een duidelijk aanwijsbaar moment voor het ontstaan van de klachten?
O Nee
O Ja
Als u bij vraag 23 nee geantwoord heeft ga door naar vraag 25, heeft u ja geantwoord ga door naar vraag 24 24
Zo ja, wanneer ontstonden de klachten?
[ één antwoord aankruisen] O Binnen enkele uren na aanvang van de werkzaamheden O Enkele uren na beëindiging van
14
werkzaamheden O 24 uur na beëindiging van werkzaamheden O 2-3 dagen na beëindiging van werkzaamheden O Een week na beëindiging van werkzaamheden O Anders namelijk,................................ …………………………………...…… …………………………………... 25
Heeft u uw werk/werkzaamheden door de klachten vroegtijdig moeten onderbreken of verlaten?
O Nee
O Ja
26
Wat is volgens u het meest van invloed op het ontstaan van uw klachten?
[ één antwoord aankruisen] O Het langdurig uitvoeren van een en dezelfde werkzaamheid O Het kortdurend maar frequent uitvoeren van een werkzaamheid O Andere oorzaak,...............…………. ..……………………………………. .................................................................. ......................…………………..
27
Zijn er speciale omstandigheden/situaties op het werk die de klachten veroorzaken of verergeren?
O Nee
O Ja
Als u bij vraag 27 nee geantwoord heeft ga door naar vraag 29, heeft u ja geantwoord ga door naar vraag 28
28
Zo ja, kunt u aangeven waar het dan om gaat?
O O O O
29
Komen de klachten vaker voor in het weekend dan door de week?
O
[meerdere antwoorden mogelijk] De ruimte/werkomgeving waarin het werk wordt uitgevoerd Specifieke weersomstandigheden Specifiek seizoen Anders namelijk.....................……… ......…........................................................ .............................................................… …………………………….. Nee O Ja
15
Vroegere klachten 30
Heeft u deze klachten al eens eerder gehad?
O Nee
O Ja
Als u bij vraag 30 nee geantwoord heeft, dan bent u klaar met het invullen van de vragenlijst, heeft u ja geantwoord ga dan door naar vraag 31 en 32 31
32
Zo ja, is de heftigheid van de klachten deze keer vergelijkbaar met de vorige keer?
O Nee
Hoe lang duurden de klachten de vorige keer? O O O O
O Ja
[ één antwoord aankruisen] 1 dag 2 tot 3 dagen 3 dagen tot 1 week langer dan 1 week
16
Biologische agentia en gezondheidsklachten Sector Afvalwater
Vragenlijst verwondingen
In deze vragenlijst worden vragen gesteld over het verloop en omstandigheden van wonden aan handen en armen. Wij verzoeken u om de vragenlijst aandachtig door te lezen en zo volledig mogelijk in te vullen, dit dient bij voorkeur in samenwerking met uw bedrijfsarts te gebeuren. De vragenlijst bestaat hoofdzakelijk uit meerkeuzevragen, waarbij u kunt aankruisen wat van toepassing is. Als u te weinig ruimte heeft om een 'open' vraag volledig te kunnen beantwoorden, maakt u dan gebruik van de achterkant van de pagina. Uw gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld
17
Cluster 1
Verwondingen aan handen en armen
Heeft u in de afgelopen 12 maanden tijdens de werkzaamheden verwondingen aan uw handen/armen opgelopen? O Nee
O Ja
Als u deze vraag met nee beantwoord heeft, dan was dit de laatste vraag over verwondingen. Als u deze vraag met ja heeft beantwoord, wilt u dan doorgaan met de vragen hieronder?
[ één antwoord aankruisen] O Dagelijks O Wekelijks O Maandelijks O Enkele keren per jaar
2
Hoe vaak in de afgelopen 12 maanden heeft u tijdens de werkzaamheden verwondingen aan uw handen/ armen opgelopen?
3
Hoe lang is de laatst opgelopen huidbeschadiging al aanwezig?
4
Heeft u na de verwonding een tetanus injectie gehad?
O Nee
O Ja
5
Hoe verloopt de wondgenezing?
O Normaal
O Langzamer dan normaal
6
Is de beschadiging of wond in de afgelopen periode spontaan groter geworden?
O Nee
O Ja
7
Is de plek van de huidbeschadiging pijnloos of ongevoelig?
O Nee
O Ja
[ één antwoord aankruisen] O enkele dagen tot een week O enkele weken O langer dan 1 maand
Huidige klachten
8
Denkt u dat de klachten ontstaan zijn of verergerd zijn door het werk?
O Nee
O Ja
9
Wat is volgens u de aanleiding van het ontstaan van uw klachten?
[ één antwoord aankruisen] O Het uitvoeren van de dagelijkse werkzaamheden Het verrichten van andere werkzaamheden dan O normaal Andere oorzaak,.........................………….. O .....................................................................
10
Om wat voor soort klachten gaat het?
[ één antwoord aankruisen] O Eenmalig opgetreden klacht O Zo nu en dan terugkerende klacht
18
O Regelmatig terugkerende klacht 11
Is er een duidelijk aanwijsbaar moment voor het ontstaan van de klachten?
O Nee
O Ja
Als u bij vraag 11 nee geantwoord heeft ga door naar vraag 13, heeft u ja geantwoord ga door naar vraag 12 12
Zo ja, wanneer ontstonden de klachten?
[ één antwoord aankruisen] O Binnen enkele uren na aanvang van de werkzaamheden O Enkele uren na beëindiging van werkzaamheden 24 uur na beëindiging van werkzaamheden O 2-3 dagen na beëindiging van werkzaamheden O Een week na beëindiging van werkzaamheden Anders namelijk,..........................................
13
Heeft u uw werk/ werkzaamheden door de klachten vroegtijdig moeten onderbreken of verlaten?
O Nee
14
Wat is volgens u het meest van invloed op het ontstaan van uw klachten?
[ één antwoord aankruisen] O Het langdurig uitvoeren van een en dezelfde werkzaamheid O Het kortdurend maar frequent uitvoeren van een werkzaamheid O Andere oorzaak,......................................…. .............................................................................. ………………………………………..
15
Zijn er speciale omstandigheden/ situaties op het werk die de klachten veroorzaken of verergeren?
O Nee
O Ja
O Ja
Als u bij vraag 15 nee geantwoord heeft ga door naar vraag 17, heeft u ja geantwoord ga door naar vraag 16 16
Zo ja, kunt u aangeven waar het dan om gaat?
[meerdere antwoorden mogelijk] O De ruimte/ werkomgeving waarin het werk wordt uitgevoerd O Specifieke weersomstandigheden O Specifiek seizoen O Anders namelijk.............................…........... .............................................................................. ............................……………………..
17
Komen de klachten vaker voor in het weekend dan door de week?
O Nee
O Ja
19
Vroegere klachten 18
Heeft u deze klachten al eens eerder gehad?
O Nee
O Ja
Als u bij vraag 18 nee geantwoord heeft, dan bent u klaar met het invullen van de vragenlijst, heeft u ja geantwoord ga dan door naar vraag 19 en 20 19
Zo ja, is de heftigheid van de klachten deze keer vergelijkbaar met O Nee de vorige keer?
20
Hoe lang duurden de klachten de vorige keer? O O O O
O Ja
[ één antwoord aankruisen] 1 dag 2 tot 3 dagen 3 dagen tot 1 week langer dan 1 week
20
