DIRECT, DICHTBIJ EN DOELTREFFEND
Een no-nonsense benadering vormgegeven door gedreven en erkende professionals
DIRECT, DICHTBIJ EN DOELTREFFEND Hoofdlocatie: Oostwaarts 5E,2711 BA Zoetermeer Telefoonnummer: 079-3422420 E-mailadres:
[email protected] Website: www.praktischejeugdzorg.nl
RISICOMANAGEMENT SUÏCIDALITEIT PROCEDURE (JULI 2012) DOELSTELLING Het doel van deze procedure is om beleid te bepalen en de kaders aan te geven voor systematische risicomanagement van suïcidaliteit. BEGRIPSBEPALINGEN Suïcide-ideatie: denken aan of overwegen van suïcide. Suïcide: gedrag met dodelijke afloop als gevolg van door patiënt zelf geïnitieerde en uitgevoerde handeling(en), die werd(en) ondernomen in de wetenschap of verwachting van de afloop. Suïcidepoging: gedrag zonder dodelijke afloop, welk gedrag (opzettelijk of weloverwogen Uitgevoerd) eruit bestaat dat cliënt zichzelf verwondt of een zodanige hoeveelheid van een bepaalde stof inneemt dat de norm voor wat algemeen als therapeutisch wordt beschouwd wordt overschreden. Met het gedrag bedoelt cliënt via de feitelijke of mogelijke lichamelijke gevolgen daarvan bepaalde gewenste veranderingen te bewerkstelligen. Opzettelijk betekent overigens niet altijd weloverwogen. Vaak vinden suïcidepogingen plaats in een opwelling tijdens een crisissituatie zonder dat een patiënt zijn motieven en de gevolgen van zijn daad geheel kan overzien. Suïcidaliteit: het totale spectrum van suïcide-ideaties, suïcideplannen, suïcidepogingen en een gerealiseerde suïcide. Suïcidaliteit betreft het in meer of mindere mate verlangen naar het einde van het leven/lijden of de dood waarbij doorgaans verschillende motieven tegelijkertijd een rol spelen. Veelal is er een innerlijk conflict over willen leven of sterven. Het is waarschijnlijk dat maar zelden iemand zonder enige ambivalentie zijn leven wil beëindigen. Motieven zijn in meerdere of mindere mate (soms in het geheel niet) bewust, en bewuste motieven worden vaak geheim gehouden en dus ontkend (veelal vanwege schaamte of angst voor onbegrip). In feite is iemand deels wel en deels niet bewust of hij deels wel of geen einde aan zijn leven wil maken dan wel zijn situatie wil veranderen. De verschillende typen suïcidaliteit overlappen elkaar en volgen elkaar soms bij één persoon op.
DEMOGRAFISCHE VARIABELEN Naar schatting overwoog 1 op de 8 Nederlanders ooit in zijn leven serieus om suïcide te plegen. Eén op de 20 à 25 volwassenen heeft tenminste éénmaal in zijn leven een suïcidepoging gedaan. Verder geldt: • Mannen lopen 1½ à 2 maal groter risico dat de suïcidepoging slaagt (hardere methoden). • Vrouwen doen meer pogingen, in 75% van de gevallen met medicijnen. • Suïcidecijfer onder ouderen is de laatste 30 jaar constant. • Jongeren doen vaker een poging; bij ouderen slaagt de poging vaker. • Bij jongeren is suïcide de 3e doodsoorzaak (na verkeer en kanker). GEWENSTE ATTITUDE VAN DE ZORGVERLENER Hoe dan ook een suïcide willen voorkomen, kan leiden tot een afwijzende reactie ten aanzien van suïcidaliteit. Daarmee kan het gevoel van isolement bij de cliënt juist worden versterkt. Vooral na een poging is er ontreddering, grote behoefte aan steun en angst voor straf of morele afkeuring. Met een open, directe en neutrale benadering ontstaat eerder contact met de persoon in kwestie over de gevoelens en achterliggende motieven. De ruimte ervaren om vrij over suïcidaliteit te spreken kan het belangrijkste levensanker zijn en het isolement doorbreken. Tegelijk is een rustige, tactvolle, zorgvuldige en ook actieve en doortastende aanpak vereist, waaruit tevens betrokkenheid en zorg spreekt. Het contact moet gericht zijn op houvast, uitzicht op verandering en hoop, waarbij tevens opgepast moet worden voor valse verwachtingen. EIGEN BELEVINGEN VAN DE HULPVERLENER Hulpverlening aan suïcidale cliënten doet een fors beroep op het persoonlijk functioneren van de hulpverlener. Wees bedacht op eigen gevoelens en belevingen zoals: • Een te positieve of optimistische kijk op het verloop van de behandeling door reddersfantasieën en grootheidsideeën. • Verdringing mogelijkheid suïcide door angst voor mislukking van wie of wat, verlating, eigen suïcidale gevoelens of angst om met suïcidaliteit om te gaan.
• • •
Al of niet bewuste gevoelens van vijandigheid jegens de patiënt. Afstomping en gewenning ten aanzien van suïcidaliteit. Angst om na een suïcide te worden gezien (of zichzelf te zien) als een incompetente hulpverlener. De kans is heel klein dat een hulpverlener nooit een suïcidale cliënt door suïcide zal verliezen.
UITGANGSPUNTEN BIJ INTERVENTIES • Suïcidale verlangens zijn onvermijdbaar, te verwachten, logisch. Een menselijke reactie op onhoudbare levensomstandigheden. • Suïcidale verlangens weerspiegelen een ondraaglijk bestaan, onmacht en isolement en geven zowel de wens aan het bewustzijn te stoppen als de wens anderen te mobiliseren. • Suïcidaliteit heeft altijd relationele aspecten. Een wraakelement is vaak herkenbaar. Partners en familieleden dienen bij de behandeling betrokken te worden. • Suïcidaliteit weerspiegelt autonomie. Het feit dat mensen proberen autonomie (vaak nog het laatste wat een patiënt meent te hebben) te herwinnen verdient aanmoediging. • Cliënten met suïcidale gedachten kunnen vaak aan niets anders meer denken. • De vorm van suïcidale communicatie is niet makkelijk te vertalen in ernst van voortdurend risico. • Contact maken (en houden) over suïcidale verlangens vermindert het risico van isolement. • Vrijuit bespreken van gevoelens, gedachten en doodsverlangens komt tegemoet aan het • appèlkarakter, verlicht het isolement; negeren of bagatelliseren van deze gedachten versterkt de wens het bewustzijn te stoppen. Vragen naar suïcidegedachten werkt preventief. • Er ontstaat snel een verwachting over veroordeling van de suïcidegedachten, dat de hulpverlener er niet over wil praten of bang is voor een poging, waardoor de communicatie erover wordt bemoeilijkt. Vaak ook uit angst voor consequenties zoals een opname of uit schaamte.
SYSTEMATISCH ONDERZOEK NAAR SUÏCIDALITEIT THEORIE Een systematisch en regelmatig onderzoek naar suïcidaliteit omvat een aantal factoren, die gedurende de behandelrelatie, en op specifieke risicomomenten, elk afzonderlijk en in combinatie met elkaar gewogen dienen te worden. • Langdurige en actuele kwetsbaarheidsfactoren. • Langdurige en actuele Beschermingsfactoren. • Inschatting van de actuele suïcide-ideatie. • Beschikbaarheid van letale middelen. RISICOFACTOREN SUÏCIDE De meest zwaarwegende factoren op korte termijn zijn suïcide-ideatie (hoe concreter de plannen, hoe hoger het risico) en op korte en langere termijn eerdere suïcidepogingen. Verder gelden de volgende kwetsbaarheidsfactoren en psychosociale risicofactoren: • Ziektegerelateerde factoren / langdurige kwetsbaarheidfactoren • Depressie; zeker als dit gepaard gaat met psychologische kwetsbaarheidfactoren. • Schizofrenie. • Alcohol- en drugsmisbruik. • Angststoornissen. • Eetstoornissen; met name anorexia nervosa. • Traumatische gebeurtenis (ook later dan in de vroege jeugd). • Een lichamelijke ziekte, met name wanneer deze tot invaliditeit en ADL-afhankelijkheid heeft geleid. • Hechtingsproblemen; zeker als deze hebben geleid tot een persoonlijkheidsstoornis. In het bijzonder: een borderline persoonlijkheidsstoornis en een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Ook bij onveilige hechting die gebaseerd is op trauma’s in de vroege jeugd (bijvoorbeeld incest), is het risico op suïcide groter, zoals bij de dissociatieve identiteitsstoornis. Zowel bij personen met borderlineproblematiek als bij personen met een dissociatieve identiteitsstoornis mag slechts met grote voorzichtigheid een systematische risicotaxatie suïcide worden gedaan. Bij de eersten omdat er risico is op manipulatie; bij de tweede groep omdat er altijd wel een aantal alters (deelpersoonlijkheden) zijn die suïcidaal zijn en die (door er regelmatig naar te vragen) meer op de voorgrond gaan treden.
Psychologische kwetsbaarheidfactoren • Hopeloosheid/wanhoop. • Negatief zelfbeeld. • Neiging tot rumineren/piekeren. • Agitatie. • Impulsiviteit. • Dichotoom denken en rigiditeit. • Gebrekkige probleemoplossing. • Perfectionisme. • Anhedonie (volledig ontbreken van plezierbeleving). Een deel van de psychologische kwetsbaarheidsfactoren kan direct gekoppeld zijn aan een depressie (hopeloosheid, negatief zelfbeeld, agitatie). Andere kwetsbaarheidsfactoren kunnen ook voort blijven bestaan tussen de depressies in (dichotoom denken, gebrekkige probleemoplossing, impulsiviteit, negatief zelfbeeld). Psychosociale factoren en risicomomenten • Suïcidaal model in omgeving. • Recent verlies. • Statusverlies / financieel verlies. • Ernstige vernedering. • Alleenwonend; met name indien zonder partner die elders woont. • Sociaal isolement. • Vluchtelingen. • Gedetineerden. • Geslacht en leeftijd (middelbaar, mannen). • Nabestaanden van een suïcide. • Pas ontslagen zijn uit zorg.
• • • •
Separeren en afzonderen. Verminderde coping. Eerste weken van een klinische opname. Wisseling van hulpverlener
BESCHERMINGSFACTOREN SUÏCIDE • Geborgenheid in een liefhebbend gezin of familieverband. • Langdurige en hechte partnerrelatie. • Vrienden en een uitgebreid sociaal netwerk. • Religie: een sterk religieus leven en betrokkenheid bij een kerkgemeenschap. EEN INSCHATTING MAKEN VAN ACTUELE SUÏCIDE-IDEATIE Voor een inschatting van de actuele suïcide ideatie is de kwaliteit van de vertrouwensrelatie met de cliënt belangrijk. Het is van belang om uit te vragen hoe specifiek de huidige gedachten, verlangens en plannen voor suïcide bij de cliënt zijn. Hierbij geldt hoe gedetailleerder en concreter de plannen en gedachten zijn, des te hoger het suïciderisico. Naarmate de cliënt wanhopiger is en minder toekomstperspectief ziet, is het suïciderisico op dat moment groter. Het belang van de actuele suïcide-ideatie wordt bepaald tegen de achtergrond van langdurige kwetsbaarheids- en beschermingsfactoren. Een sterke suïcide-ideatie hoeft vanwege vele beschermingsfactoren niet riskant te zijn en een groot aantal kwetsbaarheidsfactoren kan geringe mate van suïcide-ideatie wel riskant maken. Een ogenschijnlijke verbetering van het psychiatrisch toestandsbeeld van de cliënt kan een vergroting van het suïciderisico betekenen. Dit cliënt wordt immers vitaler en mobieler en hierdoor beter in staat om eventuele plannen tot uitvoering te brengen. Om die reden is (een) continue weging van het suïciderisico noodzakelijk
SYSTEMATISCH ONDERZOEK NAAR SUÏCIDALITEIT PRAKTIJK Uiteraard vindt onderzoek plaats als er sprake is van een suïcidedreiging (vaag en acuut) of een suïcidepoging. Daarnaast dient het risico op suïcide beoordeeld te worden in de volgende situaties: • • • • • • • • •
Intake. Crisiscontact. Bijzondere omstandigheden in de behandelrelatie en/of in het behandelteam (verwijzing, langere afwezigheid van behandelaar, wisseling van behandelaar). Opname. Eerste weken van klinische opname. Voor verlof en ontslag uit klinische opname. Eerste drie maanden na ontslag uit klinische opname. Separatie. Verandering in het psychiatrisch toestandsbeeld.
VERSLAGLEGGING EN MELDING DOEN BIJ DE INSPECTIE Kwaliteit en continuïteit van zorg vereisen dat in het cliëntendossier zorgvuldig aantekening wordt gehouden van het risico op suïcide. Informatie over suïcidebeoordelingen en interventies dienen ook te worden vermeld in het cliëntendossier. Suïcides en suïcidepogingen zonder dodelijk gevolg - maar met (dreiging van) ernstig blijvend letsel - moeten aan de inspectie worden gemeld. De melding wordt gevolgd door een intern onderzoek. KWALITEIT EN BORGING Om de kwaliteit van het suïcidepreventiebeleid te borgen en te verbeteren wordt de informatie uit interne onderzoeksverslagen en conclusies van de inspectie besproken binnen de gehele organisatie tijdens zorginhoudelijke overlegmomenten.
