DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V AKUTNÍ PÉČI A ČASTÉ OMYLY PŘI STANOVENÍ DIAGNÓZY

Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola MILLS, s. r. o.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V AKUTNÍ PÉČI A ČASTÉ OMYLY PŘI STANOVENÍ DIAGNÓZY

Diplomovaný zdravotnický záchranář

Vedoucí práce:

Vypracoval:

MUDr. et. RNDr. Petr Wagner

Filip Vávra

Čelákovice 2011

Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně odcitoval. Jsem si vědom, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě

V Čelákovicích, 5. května 2011

--------------------------------------------Filip Vávra 2

OBSAH Úvod …………………………………………………………………………………………………………………. 6 Cíle ......................................................................................................................... 6 1

Diagnostický postup……………………………………………………………………………. 7 1.1

Základní diagnostické nástroje …………………………………………………… 7

2

Anamnéza ………………………………………………………………………………………….. 9

3

Fyzikální vyšetření ……………………………………………………………………………….11 3.1

Postup „4 P“ ………………………………………………………………………………. 12 3.1.1 Pohled – Inspekce …………………………………………………………… 12 3.1.2 Pohmat – Palpace …………………………………………………………… 12 3.1.3 Poklep – Perkuse …………………………………………………………….. 12 3.1.4 Poslech – Auskultace ………………………………………………………. 12 3.1.5 Per rektum ……………………………………………………………………… 13

3.2

Vyšetření hlavy …………………………………………………………………………… 13 3.2.1 Lebka ……………………………………………………………………………….14 3.2.2 Držení hlavy a třes ……………………………………………………………15 3.2.3 Poklep a poslech hlavy ……………………………………………………. 15 3.2.4 Základní neurologické vyšetření ……………………………………… 15

3.3

Vyšetření očí ………………………………………………………………………………. 16

3.4

Vyšetření uší ………………………………………………………………………………. 18 3.4.1 Boltec ……………………………………………………………………………… 19 3.4.2 Zevní zvukovod a bubínek ………………………………………………. 19

3.5

Vyšetření nosu …………………………………………………………………………….19

3.6

Vyšetření rtů ………………………………………………………………………………. 20

3.7

Vyšetření dutiny ústní ………………………………………………………………… 20 3.7.1 Jazyk ……………………………………………………………………………….. 21 3.7.2. Sliznice dutiny ústní ………………………………………………………… 21 3.7.3 Dásně ……………………………………………………………………………… 21 3.7.4 Chrup ……………………………………………………………………………… 22 3

3.7.5 Zápach z úst ……………………………………………………………………. 22 3.8

Vyšetření krku ……………………………………………………………………………. 22

3.9

Vyšetření hrudníku …………………………………………………………………….. 23 3.9.1 Pohledem ………………………………………………………………………….. 24 3.9.2 Poklepem ………………………………………………………………………….. 24 3.9.3 Poslechem …………………………………………………………………………. 25 3.9.4 Pohmatem ………………………………………………………………………….26

3.10

Vyšetření břicha …………………………………………………………………………. 26 3.10.1 Pohledem ……………………………………………………………………….. 27 3.10.2 Pohmatem ……………………………………………………………………… 28 3.10.3 Poklepem ……………………………………………………………………….. 29 3.10.4 Poslechem ……………………………………………………………………… 29 3.10.5 Vyšetření jater ……………………………………………………………….. 30 3.10.6 Vyšetření žlučníku ………………………………………………………….. 31 3.10.7 Vyšetření sleziny ………………………………………………………………31 3.10.8 Vyšetření slinivky ……………………………………………………………. 32 3.10.9 Vyšetření apendixu …………………………………………………………. 32 3.10.10 Vyšetření tenkého střeva ………………………………………………. 33 3.10.11 Vyšetření ledvin …………………………………………………………….. 33

3.11

Vyšetření zevního pohlavního ústrojí …………………………………………. 33

3.12

Fyzikální vyšetření končetin ……………………………………………………….. 34 3.12.1 Vyšetření prstů ……………………………………………………………….. 34 3.12.2 Vyšetření cév ………………………………………………………………….. 34 3.12.3 Vyšetření svalů a šlach ……………………………………………………. 35

4

Rozpoznání příznaků……..................................…………………..…………….... 36 4.1

Onemocnění srdce či dýchacích cest a jejich příznaky................... 36

4.2

Onemocnění trávicího ústrojí………………......................................... 39 4.2.1 Příznaky onemocnění trávicího ústrojí ………………………………. 39

4

5

6

7

Často přehlédnuté diagnózy v akutní péči …………………………………………. 43 5.1

Otrava oxidem uhelnatým …………………………………………………………. 43

5.2

Paralýza přenosná klíštětem ………………………………………………………. 44

Kazuistiky …………………………………………………………………………………………… 46 6.1

Kazuistika č. 1 – oběť domácího násilí ............................................ 46

6.2

Kazuistika č. 2 – žena v cele předběžného zadržení ....................... 48

6.3

Kazuistika č. 3 – muž sražený dodávkou ......................................... 49

6.4

Grafy ............................................................................................... 51

Diskuze ………………………………………………………………………………………………. 53

Závěr ………………………………...………………………………………………………………………….. 54 Summary …..................................................................................................... 55 Seznam zkratek ............................................................................................... 56 Bibliografie ...................................................................................................... 57

5

ÚVOD

Téma mé absolventské práce je DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V AKUTNÍ PÉČI A ČASTÉ OMYLY PŘI STANOVENÍ DIAGNÓZY, protože diferencování možných diagnóz a určení správné diagnózy je především v přednemocniční neodkladné péči nezbytné pro efektivní pomoc pacientovi. Často na správné diagnóze závisí pacientův život.

V mé práci se budu především zaměřovat na metody, které lze uplatnit bez složitých přístrojů, protože tyto přístroje jsou v terénu nedostupné.

V první části práce popíši základní diagnostické nástroje, tj. zjišťování anamnézy a fyzikální vyšetření. V této části také stručné popíši anatomii člověka a fyzikální vyšetření jednotlivých části lidského těla.

V druhé části práce zmapuji diferenciální diagnostiku hrudníku a projevy nemocí orgánů uložených v hrudníku. Dále popíši diferenciální diagnostiku břicha a projevy nemocí orgánů uložených v břiše.

Třetí část mé absolventské práce bude věnována možným omylům při stanovení diagnózy, tato část bude podpořena kazuistikami.

CÍLE Hlavním cílem mé absolventské práce je stručně popsat anatomii částí lidského těla, zmapovat fyzikální vyšetření těchto částí tak, aby bylo srozumitelné i pro laika. Dále také popsat příznaky některých onemocnění.

Dílčím cílem je poukázat na možné omyly při stanovení diagnózy v akutní péči a poukázat na to, z jakých důvodů se tyto omyly stávají.

6

1 DIAGNOSTICKÝ POSTUP Diagnóza pochází z řeckého slova dia- gnósis, neboli vyšetření, rozpoznání či rozlišení. Diagnóza v lékařství znamená postup, jehož výsledkem je pojmenování nemoci pacienta. Správná diagnóza umožňuje dobře zvolit vhodnou terapii, která povede k léčbě pacienta. Tato diagnóza však nemusí být úplná. Pacient by neměl být zatěžován dalšími vyšetřeními pro zpřesnění diagnózy tam, kde je zřejmé, že to již neovlivní ani terapii ani informace o prognóze pacienta. Při práci v terénu máme pouze několik základních přístrojů k diagnostice a měření vitálních funkcí, proto se musíme spoléhat především na dobré odebrání anamnézy (je-li k dispozici) a fyzikální vyšetření. Typickou léčbou pacienta v akutním stavu je symptomatická léčba, tedy zmírnění následků nemoci (nejčastěji bolest), které však neřeší původní příčinu onemocnění.

1.1 ZÁKLADNÍ DIAGNOSTICKÉ NÁSTROJE => ANAMNÉZA – neboli předchorobí, je soubor informací potřebných k bližší analýze zdravotního stavu pacienta. Anamnézu dělíme na přímou (rozhovor lékaře s pacientem) a nepřímou (informace od doprovodu). Rozsah anamnézy je závislý na akutnosti situace. Dobře odebraná anamnéza představuje polovinu až tři čtvrtinu informací potřebných pro dobrou diagnózu. Musíme však počítat i s případy, kde anamnézu nemáme vůbec k dispozici (například náhlé kolapsy v obchodních centrech, kdy přijíždíme k pacientovi v bezvědomí).

=> FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ –

Po odebrání anamnézy následuje vyšetření pacienta. Jedná se většinou o vyšetření bez přístrojů nebo jen s minimálním vybavením. Při vyšetřování se používá postup „čtyř P“ – hodnocení pohledem, poslechem, poklepem a pohmatem. Nově i páté „P“, vyšetření per rektum. Součástí tohoto vyšetření je i stanovení výšky, 7

váhy pacienta a výpočet BMI. Mezi tyto vyšetření zařazujeme i čich. Důležité je i měření krevního tlaku.

=> POMOCNÁ VYŠETŘENÍ – V případě, že anamnéza a fyzikální vyšetření je nedostačující pro stanovení přesné diagnózy, doporučí lékař nemocnému další obvykle přístrojová či laboratorní vyšetření. Tyto vyšetření rozdělujeme na invazivní (například veškeré endoskopie), kdy zasahujeme do pacientova těla a neinvazivní (echokardiografie), kdy do pacientova těla nezasahujeme. Vyšetřujeme pouze na povrchu.

8

2 ANAMNÉZA Slovo anamnésis pochází z řečtiny a znamená rozpoznání. Lékařskou anamnézu zpracovává lékař a ošetřovatelskou zpracovává sestra. Anamnéza je řízený rozhovor, při kterém je nezbytné vědět, jak se ptát, aby byla přínosem pro stanovení diagnózy. V rozhovoru s pacientem hledá lékař či sestra vhodnými otázkami v pacientově minulosti souvislost s nynějším onemocněním. Při rozhovoru by lékař s pacientem neměli být rušeni.

Anamnéza má být přehledná, proto se často zaznamenává v bodech a používají se zkratky. Pokud je odebrána od rodinného příslušníka či jiné osoby (nepřímá), je pochopitelné, že není tak podrobná. Anamnéza se doplní později, kdy se stav pacienta zlepší.

Anamnéza není výslech, proto nemusí nemocný sdělit o sobě vše, měl by ale pochopit, že veškeré informace o jeho zdravotním stavu mohou urychlit jeho vyléčení. Pokud má lékař dojem, že pacient zatajuje určité informace, může použit např. formulaci „ pacientka uvádí, že je abstinentka“. Pokud nemocný odpovídá na některé otázky slovem „ne“, musí být tyto otázky stejně zaznamenány, aby bylo zřejmé, že nebyl dotaz ze strany lékaře opomenut.

Ve spojení s anamnézou se také setkáváme s pojmem „minimální anamnéza“, která má za úkol jasně a krátce popsat problém pacienta, k němuž se dostaneme.

Lékařská anamnéza je tvořena:

=> NYNĚJŠÍM ONEMOCNĚNÍM (v chorobopise pod zkratkou N. O.), ve kterém se popíší obtíže, se kterými pacient přichází (např. krvácení), od kdy trvají, zda se vyskytují opakovaně, zda pacienta přivezla RZP atd.

9

=> OSOBNÍ ANAMNÉZOU (O. A.), kdy se lékař či sestra ptá na choroby, úrazy, operací, které pacient prodělal a v jakém věku. Dále informace o konzumaci kávy (počet šálků za den), černého čaje, alkoholu (pravidelně, denně, příležitostně, abstinent – někteří pacienti nepokládají pivo za alkohol), kouření, omamné návykové látky (většinou pacient nepřizná).

=> FARMAKOLOGICKOU ANAMNÉZOU (F. A.), tj. lékař se ptá na léky, které pacient užívá, kolik a jak často. Starší lidé u sebe mají seznam léků, jiní popisují „kulatá růžová tableta“, což se obtížně vyhodnocuje, a tak lékař zaznamená popis léku pacientem s komentářem, že se domnívá, co pacient užívá.

=> ALERGOLOGICKOU ANAMNÉZOU (A. A.) Lékař zjišťuje, zda nemocný trpí alergií (prach, pyl, peří, potraviny, roztoče, léky). Zdůrazní ATB a jódové preparáty, pokud je nemocný alergický na léky či jód, nalepí se na vrchní stranu chorobopisu štítek s touto informací.

=> GYNEKOLOGICKOU ANAMNÉZOU (G. A.) V případě, že pacientem je žena, dotazuje se lékař na menstruační cyklus, počet porodů fyziologických a operativních a počet potratů. Gynekologické operace a zákroky by měly být uvedeny v části osobní anamnéza, ale pro jistotu by se měl lékař zeptat ještě jednou.

=> RODINNOU ANAMNÉZOU (R. A.), tj. lékař zjišťuje věk matky a otce pacienta. Dále se ptá na výskyt diabetu mellitu, kardiovaskulárních a nádorových onemocnění, tuberkulózy a infekčních chorob v rodině.

=> PRACOVNÍ ANAMNÉZOU (P. A.), tj. dotazy na pracovní prostředí pacienta (výskyt škodlivin, extrémně vysoké nebo naopak nízké teploty, záření atd.

=> SOCIÁLNÍ ANAMNÉZOU (S. A.) Lékař zjišťuje informace ohledně sociálních kontaktů nemocného a bydlení, zda žije sám, s partnerem nebo v rodině.

10

3 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ Fyzikální vyšetření je vyšetření pacienta zdravotníkem pouze pomocí vlastních smyslů či jednoduchými pomůckami (fonendoskop).

Při tomto vyšetření je potřebné

vyšetřovat pacienta systematicky od hlavy až k patě a zaznamenávat všechny příznaky. Celkový vzhled se hodnotí nejlépe na vysvlečeném pacientovi, proto pacienta vyzveme, aby se vysvlékl a vyzul, případně pacienta vysvlékneme a vyzujeme sami.

Postup: 1. Hlava – poloha, barva kůže a sliznic, rány, dutina ústní, hodnocení smyslů, neurologické vyšetření (viz níže) 2. Krk – tvar, změny na kůži, pohyblivost, hmatnost štítné žlázy, mízních uzlin 3. Horní končetiny – postavení končetin, tvar a velikost kloubů, jejich pohyblivost, ochlupení, pulzace tepen, hodnotí se také symetrie 4. Hrudník – tvar, změny na kůži, poslechem a poklepem plíce a srdce 5. Břicho – tvar, poslech a pohmat trávicí soustavy, pohmatem vyšetřit povrchově i hluboce orgány 6. Pohlavní orgány – vyšetření pohledem, případná bolestivost na pohmat či poklep na ledvinách 7. Dolní končetiny – postavení končetin, tvar a velikost kloubů, jejich pohyblivost, ochlupení, pulzace tepen, hodnotí se také symetrie 8. Celkové hodnocení pacienta – hodnotí se celkový stav pacienta, charakter chůze, držení těla. Součástí celkového hodnocení pacienta je i měření základních životních funkcí (krevní tlak, tělesná teplota, puls, počet dechů) Pokud pacient trpí bolestí, je důležité sledovat jejich průběh a co nejlépe je popsat z hlediska místa bolesti, intenzity a charakteru. Důležité je také zaznamenat úlevové polohy pacienta. Orientačně se hodnotí psychické vlastnosti a poruchy pacienta (orientace v čase a prostoru, případné změny chování).

Postupy vyšetření u jednotlivých částí těla jsou rozvedeny v dalších kapitolách práce. 11

3.1 POSTUP „4 P“

3.1.1 Pohled – inspekce Pohledem se hodnotí vzhled vyšetřované oblasti – barevné změny tkání, otoky, ochlupení, přítomnost ran, výrůstků a jizev. Důležité je vyšetřovat při denním osvětlení (pokud je to možné). K vyšetření je potřeba, aby se pacient svlékl, ale není třeba najednou. Mezi nejčastější chyby při vyšetření patří: spěch, umělé nebo nedostatečné osvětlení, vyšetřování oblečeného pacienta.

3.1.2 Pohmat – palpace Pohmatové vyšetření provádíme prsty nebo rukama. Je důležité, aby zdravotník měl ohřáté ruce a krátké nehty. Pohmatem se vyšetřují prakticky všechny části pacientova těla. Hodnotí se tuhost tkání, bolestivost, reakce pacienta. Při vyšetření platí zásada, že se postupuje od místa nejvzdálenějšího bolesti, kterou nemocný udává. Nejčastější chyby při vyšetření: studené ruce, dlouhé nehty, nesystematická hluboká palpace.

3.1.3 Poklep - perkuse Poklep se používá k rozpoznání náplně pod povrchem těla (tekutina, plyn či pevné orgány). Především se poklepem vyšetřují plíce a břicho. Poklep se také používá v traumatologii. Při vyšetření poklepem se přiloží ruka nad vyšetřovanou oblast tak, aby se prsty přitlačily na kůži a mírně roztáhly. Úder poklepávající ruky by měl být krátký, měl by vycházet ze zápěstí a být proveden dvakrát za sebou. Nejčastější chyby: nepřitlačené prsty na kůži při poklepu, různá intenzita úderů, nevyšetření všech poklepových míst.

3.1.4 Poslech - auskultace Vyšetření poslechem, často za pomoci fonendoskopu, se především zaměřuje na oběhovou, dýchací a trávicí soustavu a jejich funkčnost (slyšitelné šelesty). Nejčastější chyby při vyšetření: špatně zasunutý fonendoskop do zvukovodů, hluk v okolí, při poslechu plic pacient nedýchá zhluboka otevřenými ústy, zapsání nálezu, který nebyl slyšen. 12

3.1.5 Per rectum Při tomto vyšetření hodnotíme pohmatový nález v oblasti svěrače a ampule. Pohledem hodnotíme stolici, která zůstane na rukavici po vyšetření. Vyšetření se provádí prstem v gumové rukavici potřenou vazelínou.

Pro dobré stanovení diagnózy je nezbytná znalost základní anatomie.

3.2 VYŠETŘENÍ HLAVY Základ hlavy tvoří lebka, jež je spojena pohyblivým kloubem s páteří. Je především určena pro ochranu mozku a smyslových orgánů. Kromě dolní čelisti je spojena švy (suturami). Lebku rozdělujeme na obličejovou a mozkovou část.

U mozkové části rozlišujeme klenbu lebeční a spodiny lebeční. Spodina lebeční se dále rozděluje:

=>

Přední jáma lební – leží nad oběma očnicemi, čichovou kostí, nosní dutinou a dutinou klínové kosti, proto se při jejím poranění objevují hematomy kolem očí (brýlový hematom) a vytéká krav a mozkomíšní mok z nosu (nazývá se nosní likvorea). Zraněný udává sladko-slanou chuť v ústech, jak mu mozkomíšní mok stéká do hltanu. Je velké nebezpečí vniknutí infekce do nitrolebního prostoru a vznik meningitidy.

=>

Střední jáma lební – leží nad částí klínové kosti, nad spánkovou kostí a nad tureckým sedlem. Je-li poraněn bubínek, vytéká při poranění střední jámy lební mozkomíšní mok z ucha. Likvor také odtéká přes Eustachovu trubici do nosohltanu a v předklonu může odkapávat nosem.

=>

Zadní jáma lební – leží nad částí pyramidy spánkové kosti a týlní kostí. V jejím středu je velký týlní otvor, kterým vystupuje z mozku mícha. Při zlomení pyramidy hrozí ušní likvorea. *NEJEDLÁ, 2006+ 13

Nejrizikovější místem lebky je spánková kost, pod níž probíhá tepna arteria meningea media. Při jejím poranění vzniká epidurální hematom a následná komprese mozku, jež se rovná bezprostřednímu ohrožení života. Toto se projevuje mydriázou na straně poranění a parézou končetin na druhé straně těla.

3.2.1 Lebka Vyšetřujeme nejprve pohledem, poklepem, případně poslechem a pohmatem. Velikost lebky může být: => Normocefalická - normální velikost, většina z nás => Mikrocefalická - malá hlava, současně malý mozek – narušen jeho vývoj => Makrocefalická - velká hlava, vyskytující se u hydrocefalu, tj. zvětšení mozkové části následkem špatné cirkulace mozkomíšního moku v dětství, rozestoupené sutury. Obličejová část zůstává stejně velká. Dále se vyskytuje u tzv. Pagetovy choroby, tj. přestavba kostí v důsledku mechanického zatížení, která postihuje dlouhé kosti, ale i čelní krajinu i klenbu a caput quadratum nebo výrazného zvětšení čelních a temenních částí při těžkém nedostatku vitamínu D z nedostatku kalcia.

Při vyšetření lebky zjišťujeme i její tvar: => Brachycefalická – kratší ve středo-zadním směru => Mesocefalická –

normální délka lebky

=> Dolichocefalická – prodloužená délka lebky, úzká, dlouhá lebka => Oxycefalická –

(věžovitá) vzniká při předčasném srůstu některých sutur, duševní vývoj nebývá porušen

=> Trigonocefalická - trojúhelníková => Caput quadratum – čtverhranná.

14

3.2.2 Držení hlavy a třes Důležité při fyzikálním vyšetření hlavy pacienta je povšimnutí, jakým způsobem pacient drží hlavu a zda je přítomný třes hlavy. Pokud je hlava zvrácená dozadu, předklon je bolestivý a provázen reflexním pokrčením dolních končetin v kolenou, jedná se tzv. meningeální dráždění. Naopak pokud je hlava nakloněna k jedné straně, jedná se o vrozené zkrácení jedné strany přitahovače hlavy, získané při blokádě krční páteře.

Třes hlavy rozeznáváme: => Parkinsonský – kývavé pohyby hlavy spojené s třesem rukou připomínající mačkání balonku či počítání peněz => Aortální insuficience – třes hlavy v rytmu systol.

3.2.3 Poklep a poslech hlavy Poklep krátkými údery prstů se provádí postupně po celé lebce a tvářích. V případě bolestivosti okolo nosu a na čele se může jednat o zánět vedlejších dutin nosních. Poslech hlavy se používá výjimečně. Při intrakraniálním aneuryzmatu velké tepny je možné slyšet šelest

3.2.4 Základní neurologické vyšetření Pro základní orientaci v pacientově neurologickém stavu (otřes mozku, mrtvice…) provádíme tzv. základní neurologické vyšetření. To se skládá: => zjišťování anamnézy – orientace v čase a prostoru => kontrola fotoreakce – reakce zornic na osvit => kontrola zornic – zda jsou stejně velké => koordinace držení končetin – -

pacienta vyzveme, aby předpažil kontrolujeme, zda jsou ruce v jedné rovině nebo jedna ruka klesá.

=> kontrola mimických svalů – pozorujeme funkční symetrii svalů => plazení jazyka – zda pacient plazí jazyk ve střední poloze => nystagmus – viz níže. 15

3.3 VYŠETŘENÍ OČÍ Orgánem zraku je oko, které je uložené v tukovém polštáři v očnicové dutině, snímá obrysy předmětů a předává je zrakové dráze. Odtud jsou obrazy posílány do mozkové kůry, která je zpracuje a následné promítá. Při vyšetření očních víček hodnotíme šířku, symetrii, barvu víček, popř. krvácení pod kůži. Vyšetření očí může pomoci při stanovení vhodné diagnózy. Symptomy nemocí rozpoznatelné na očních víčkách jsou například:

=> Edém víček – onemocnění ledvin nebo alergická reakce Obrázek č. 1 - Periorbitální edém

Zdroj: Nejedlá Marie – Fyzikální vyšetření pro sestry

=> Pigmentace víček – Addisonova a Basedowova choroba => Žluté skvrny na víčkách – poruchy metabolismu tuků, biliární cirhóza jater => Jednostranné zduření – ječné zrno, zánět Meibomovy žlázy => Brýlový hematom – příznak krvácení do spodiny lebeční => Ptóza víčka – pokles víčka způsobený obrnou n. oculomotorius Obrázek č. 2 – Ptóza víčka

Zdroj: Nejedlá Marie – Fyzikální Vyšetření pro sestry

=> Lagoftalmus – trvale otevřené oční štěrbiny, způsobené centrální obrnou n. facialis.

Pokud jsou oční bulvy vystouplé, může se jednat o retrobulbární nádor. Společně s otokem spojivek a víček se může jednat o trombózu žil, vznikající šířením infekce ze zbytku obličejové části. Zapadlé oční bulvy se vyskytují při podvýživě nebo při nádoru tlačícím na krční sympatikus při součastném vzniku miózy zornic a ptóze víček.

16

Mezi vyšetření očí se také počítá vyšetření nystagmu, kde se vyšetřuje kmitání očí – horizontálně či vertikálně. Vyšetření nystagmu patří mezi základní neurologická vyšetření. Pro vyšetření můžeme použít několik metod. Jedna z metod je uchopení hlavy pacienta do obou rukou a točení či naklánění s ní do stran. Při těchto pohybech se může objevit nystagmus. Pomocí tohoto vyšetření lze odhalit vestibulární poruchy.

Zornice se vyšetřují pohledem. Sleduje se reakce na světlo (při správné funkci se zornice při jejím osvětlení zúží (mióza)) a reakce na přiblížení (při sledování přibližující se ho prstu by ve vzdálenosti cca 10 centimetrů měla také nastat její mióza). Dále se sleduje také střední postavení bulbů (zda oči směřují jedním směrem).

Velikost zornic dělíme: => izokorické (stejně velké zornice) – fyziologický nález => anizokorické (nestejně velké) – může být v důsledku epidurálního hematomu či tlaku na krční sympatikus => mióza (malé zornice) – narušení krčního sympatiku, následkem léků, morfinu, při bezvědomí či v důsledku zánětu duhovky => mydriáza (velké zornice) – poškození krčního parasympatiku, následkem užití atropinu a při hlubokém bezvědomí.

Obrázek č. 3,4 – Velikost zornic Pravostranná mydriáza, zornice anizokorické

Zornice střední velikosti

Oboustranná mydriáza, zornice izokorické

Oboustranná mióza, zornice izokorické

Zdroj: Nejedlá Marie – Fyzikální vyšetření pro sestry

17

3.4 VYŠETŘENÍ UŠÍ Orgánem sluchu je ucho. Ucho se rozděluje: =>

zevní ucho

=>

střední ucho

=>

vnitřní ucho.

Zevní ucho je tvořeno boltcem a zvukovodem. Základem zevního ucha je chrupavka. Boltec zachycuje a směřuje zvuky do zevního zvukovodu, na jehož konci rozkmitá bubínek a přenáší zvukové vlny na kůstky středního ucha.

Střední ucho se skládá ze tří kůstek: kladívko, kovadlinka a třmínek, jež se dotýká vnitřního ucha.

Ve vnitřním uchu se již podráždí sluchové receptory. Většina zvuků je vyhodnocena v šedé kůře mozkové v temporálním mozkovém laloku, ale část je vyhodnocována ve středním mozku. To nám umožňuje reflexivní otočení hlavy za zvukem. Vnitřní ucho je také nezbytné pro naši rovnováhu. V jeho nejniternější části je rovnovážné ústrojí. Rovnovážné ústrojí neustále monitoruje naši polohu pomocí dvou váčků, které plavou v rosolu. Tyto váčky jsou pokryty krystalky, které při pohybu hlavy zatlačí na smyslové vlásky. Vlásky posílají informace do mozku.

Pro určení poruchy rovnováhy se používá tzv. Rombergův test: => Romberg I. : pacient stojí s otevřenýma očima a rozkročen. Pokud se zamotá zápis je Romberg I. pozitivní. => Romberg II. : pacient stojí s otevřenýma očima, ve stoji spatném. Pokud se zamotá zápis je Romberg II. pozitivní. => Romberg III. : pacient stojí se zavřenýma očima, ve stoji spatném. Pokud se zamotá zápis je Romberg III. pozitivní. Pacient se naklání na stranu, kde je postižený vestibulu vnitřního ucha.

18

3.4.1 Boltec Při vyšetření boltce si všímáme jeho přítomnosti, případně traumat. Dále sledujeme jeho velikost a také útvary v boltci. Při pohmatu můžeme zjistit krystalky soli kyseliny močové u dny. Pohledem můžeme zjistit pouze traumata či enormně velké boltce při akromegalie.

3.4.2 Zevní zvukovod a bubínek V akutní péči posuzujeme pouze pohledem. Sledujeme výtok hnisu při zánětu středního ucha nebo výtok mozku-míšního moku s krví při poranění spodiny lebeční, nejčastěji u střední jámy lebeční. Při vyšetření bubínku můžeme zjistit jeho zarudnutí, vyklenutí nebo protržení.

3.5 VYŠETŘENÍ NOSU Nos ohraničuje vstup do dutiny nosní, kterou nosní přepážka rozděluje na dvě části. Nosní přepážka je na začátku nosu vazivová, později přechází v chrupavku, která navazuje na kost radličnou a čichovou. Z boční nerovné stěny nosní se odvíjejí nosní skořepy, které zvětšují povrch dutiny nosní a usměrňují proud vzduchu. Horní a střední nosní skořepa přirůstá ke kosti čichové na stropu nosní dutiny, dolní skořepa přirůstá k maxile a je ze všech největší. Nosní skořepy rozdělují dutinu nosní na horní, střední a dolní průchod nosní. V rozsahu horní skořepy nosní v oblasti horní a zadní dutiny nosní je tenká bledá sliznice šedožluté barvy, která obsahuje čichové buňky, od nichž začínají vlákna čichového nervu, proto při dýchání ústy nemáme čichové pocity. *NEJEDLÁ, 2006+ Čichové vjemy jsou vedeny nervem do čichové mozkové kůry, jež je propojena s hypotalamem, který odpovídá za automatické reakce: kýchání, slinění, slzení apod. Mozková kůra je také propojena s limbickým systémem, zajišťujícím naše vnímání příjemných vůní či nepříjemných zápachů.

Při vyšetření nosu sledujeme jeho velikost, barvu, krvácení a sekrece z nosu. Mezi nejčastější onemocnění jsou záněty nosních a vedlejších nosních dutin. V akutní fázi se tyto záněty projevují zejména jako silné bolesti hlavy případně pocit tlaku 19

v uších. Při poklepu nad zasaženými dutinami pacient udává bolest. Mezi další častá onemocnění nosu se řadí epistaxe – krvácení z nosu, způsobené nejčastěji traumatem, ale možné příčiny jsou i hypertenze či anemie.

3.6 VYŠETŘENÍ RTŮ Rty ohraničují vstup do dutiny ústní a jsou zakončením tváří. Svalovým podkladem rtů je kruhový sval ústní, do ústního koutku se upínají stahovače a zdvihače rtů a sval smací. Všechny svaly jsou inervovány z nervus facilais, proto je při jeho obrně porušena jejich kontrakce. *NEJEDLÁ, 2006+ Při vyšetření hodnotíme pohledem především: => barvu a povrch => tvar => herpes lapalis (opar).

V akutní péči se nejčastěji setkáváme s traumatem rtů, jejich cyanosou nebo s jejich svraštěním, což pro nás může být indicie k určení dehydratace.

3.7 VYŠETŘENÍ DUTINY ÚSTNÍ Dutina ústní je ohraničena zuby vpředu, tvrdým a měkkým patrem shora, mandibulou a jazykem ze zdola a horními svaly jazylky ze zadu. Na dně ústní dutiny je uložen jazyk a na boční stěně je párová patrová mandle. Dutinu ústní vyšetřujeme pohledem, případně čichem. Obrázek č. 5 – Dutina ústní Uzdička horního rtu

Měkké patro Tvrdé patro uvula

Patrová mandle

Zdroj: Nejedlá Marie – Fyzikální vyšetření pro sestry 20

jazyk

3.7.1 Jazyk Při vyšetření jazyka si všímáme jeho velikosti, inervace a povrchu. Pokud u pacienta nalezneme suchý jazyk, může se jednat o dehydrataci nebo otravu atropinem. V případě, že má pacient jazyk zjizvený nebo pokousaný, jedná se pravděpodobně o pacienta s epilepsií. Symetrii plazení jazyka posuzujeme také v rámci základního neurologického vyšetření.

Při pozorování jazyka dále rozlišujeme povrch jazyka: => mírně povleklý – většinou poukazuje na zhoršenou ústní hygienu => hnědý povleklý – zbarvení od potravin, dehydratace, chlamydie => bělavý povleklý – například angína, v počátku jsou bělavé ostrůvky => bělavě povleklý s nepovleklými okraji: vypadá – li povlak jako V či W je možné, že se jedná o břišní tyfus.

3.7.2 Sliznice dutiny ústní V případě, že má pacient sliznici v ústech zežloutlou až mírně do hněda, může se jednat o chlamydie nebo plíseň v ústech. Občas se u pacienta můžeme setkat i s černými skvrnami na sliznici.

3.7.3 Dásně Jedním z dobrých ukazatelů pacientova stavu jsou dásně. Jejich zbarvení případně konzistence mohou být nápovědou k dobrému stanovení diagnózy. Pokud má pacient barevné proužky na dásních a kolem zubů může to poukazovat na otravy. Při kurdějích neboli nedostatku vitamínu C, jsou dásně zduřelé, případně krvácejí. Dříve se toto onemocnění vyskytovalo u námořníků. V našich podmínkách je nyní naprosto ojedinělé, vyskytuje se především u bezdomovců. Nekrózou dásní se mohou projevovat některé nemoci krve, při kterých je narušena tvorba leukocytů. Jedním z nejčastějších onemocnění dásní je ústup dásní. Toto onemocnění se jmenuje parodontóza a je naprosto běžné v naší populaci.

21

3.7.4 Chrup Zuby jsou řazeny ve dvou obloucích proti sobě. Jeden oblouk je vrostlý do horní čelisti, druhý je vrostlý do dolní čelisti. V dětství máme takzvaný mléčný chrup, který čítá 20 zubů, v dospělosti pak máme fyziologicky zubů 28 až 32. Rozdíl tvoří zuby moudrosti, které u některých jedinců nikdy nevyrostou. V akutní fázi jsou pro nás zuby nebezpečím z důvodu možné aspirace při zranění či intubaci, proto vždy kontrolujeme přítomnost všech zubů, nalepovací zubní náhrady vždy vytahujeme.

3.7.5 Zápach z úst Jako indicie ke stanovení diferenciální diagnózy můžeme použít i to je-li z pacienta cítit nějaký zápach. Pokud jsou z pacienta cítit fekálie, může se jednat selhávání jater. Je-li nemocný cítit po moči, může se jednat selhávání ledvin. Při hnilobném zápachu z úst se může jednat o plicní abcesy, nádory piloru s retencí potravy a v některých případech se může také jednat o žaludeční vředy. Při diabetickém komatu je z nemocného cítit aceton, proto si postižené lidé často pletou s opilci.

3.8 VYŠETŘENÍ KRKU V akutní fázi je zcela zásadní krční páteř, krční tepny a žíly. V případě podezření na poranění krční páteře (téměř všechny autonehody) okamžitě nasazujeme krční límec. V případě, že nemůžeme krční páteř vyšetřit na místě, vyzveme pacienta, aby dal bradu na prsa. Pokud má pacient při tomto pohybu silné bolesti a reflexivně pokrčuje nohy v kolenou, jedná se o meningeální dráždění. Dále pacienta požádáme o otočení hlavou. Nejprve žádáme o otočení na jednu stranu a pak na druhou. Při blokádě krční páteře se pacient otáčí celým tělem a ne jen hlavou. Toto vyšetření se ovšem v akutní péči příliš nevyužívá. Krční tepny vyšetřujeme pohledem a pohmatem, kontrolujeme symetrii jejich pulzace. V případě rozdílné síly pulzace je jedna z možných příčin trombóza karotidy.

22

3.9 VYŠETŘENÍ HRUDNÍKU Hrudník je především určen k ochraně pro nás životně důležitých orgánů: Srdce, plic, jícnu a také důležitých cév, například aorta a horní dutá žíla. Lidský hrudník se skládá z hrudních kostí a hrudních (dýchacích a pomocných) svalů: =>

Žebra: Podlouhlé úzké kosti obloukovitého tvaru obsahující kostní dřen. V zadu jsou hlavičkami připojeny k hrudním obratlům. V přední části je na žebrech přirostlá žeberní chrupavka. Lidské tělo má 12 párů žeber, z toho je 7 párů pravých - jsou chrupavkami připojena přímo k hrudní kosti. Tři páry – nepravá žebra, která jsou chrupavkami připojena k žebrům pravým. Dva poslední páry žeber jsou žebra volná, která končí mezi svaly břišní stěny.

=>

Hrudní kost: Plochá kost je uložena v přední části hrudníku. K hrudní kosti jsou připevněna žebra pomocí chrupavek. Hrudní kost se dělí na 3 části : rukojeť : tělo : mečovitý výběžek. Na hrudní kosti provádíme nepřímou masáž srdce.

=>

Hrudní svaly: Dělí se na thorakohumerální a interkostální. Mezi svaly thorakohumerální se počítají: velký sval prsní : malý sval prsní : přední sval pilový. Mezi svaly interkostální se počítají: m. intercostales a bránice.

=>

Srdce: Jedná se o dutý orgán, který zajišťuje přísun krve do zbytku těla. Srdce je pumpa, která je rozdělena do čtyř částí. Jsou zde dvě síně a dvě komory, jež jsou navzájem rozděleny chlopněmi. Samotné zásobení srdce zajišťují koronární cévy. Hlavním typem fyzikálního vyšetření pro srdce je vyšetření poslechem. Pomocí fonendoskopu měříme srdeční frekvenci po dobu jedné minuty a hodnotíme tak, zda je srdeční rytmus pravidelný nebo nepravidelný.

Hrudník vyšetřujeme všemi způsoby fyzikálního vyšetření. 23

3.9.1 Pohledem Pohledem vyšetřujeme celkový stav hrudníku, zda je symetrický. Pokud není symetrický, může to znamenat vrozenou vadu hrudníku – např. ptačí hrudník, kdy je hrudní kost vystouplá dopředu a zkrácená, nebo získanou vadu – např. soudkovitý hrudník, což je zvětšený hrudník v předozadním směru, který je stále v inspiračním postavení. Kromě asymetrických tvarů získaných nemocemi, lze na hrudníku rozpoznat určitá traumata již na první pohled. Především mnohonásobné zlomeniny žeber či otevřený pneumotorax. Důležité je pozorovat symetrii nádechu. V případě asymetrického tvaru hrudníku při nádechu je možnost zavřeného pneumotoraxu, srůstů mezi pohrudnicí a poplicnicí či výpotek.

3.9.2 Poklepem Poklepem se hrudník vyšetřuje vpředu, začínáme na parasternální čáře, pokračujeme na medioklavikulární a nakonec na přední axilární čáře vždy směrem shora-dolů. Vzadu na zádech provádíme poklep na čáře skapulární a paravertebrální. Zboku vyšetřujeme poklepem v ose střední axilární čáře. Obrázek č. 6 – Orientační čáry na hrudníku zepředu a zezadu

Zdroj: Nejedlá Marie – Fyzikální vyšetření pro sestry

24

Obrázek č. 7 – Orientační čáry na hrudníku ze strany

Zdroj: Nejedlá Marie – Fyzikální vyšetření pro sestry

Poklep slouží ke zjištění: => velikosti plic a velikosti srdce (velikost srdce rozpoznáme dle ztemnění zvuku poklepu nad srdce oproti plícím) => změny v plicích a v pohrudniční dutině => vzdušnosti plic.

Z diagnostického hlediska se nejčastěji používá tzv. srovnávací poklep, kdy poklepem vyšetříme jednu stranu hrudníku (plic), následně druhou stranu a zvuky mezi sebou porovnáváme. Ozvy nad plícemi mohou být : stejné, jasné = fyziologický nález : nápadně zkrácený zvuk = atelektáza, tumor plic : Hypersonorní ozva = tuberkulóze, pneumotorax.

3.9.3 Poslechem Vyšetření poslechem provádíme pomocí fonendoskopu u pacienta zpředu vleže na medioklavikulárních čarách a zezadu na čarách paravertebrálních. U pacienta můžeme slyšet: => sklípkové dýchání = fyziologické

25

=> trubicové dýchání = při kompresy či vyplnění alveolů při pneumoniích, pleuritidách či plicního infarktu. => chropy - suché: astmatický záchvat či chronická bronchitida - vlhké: připomínající bublání u astma cardiale

=> třaskání (krepitace): zvuk připomínající mnutí vlasů, slyšitelný ke konci nádechu, po několika hlubokých nádeších zmizí, = pneumonie

=> pleurální třecí šelest: připomínající praskání zmrzlého sněhu pod nohami. = suchá pleuritida, která vzniká třením pleurálních listů o sebe.

I bez fonendoskopu můžeme zaslechnout stridor, což je pískavý zvuk při zúžení trachey nebo bronchů. Rozlišujeme inspirační a expirační stridor.

3.9.4 Pohmatem Pohmat používáme především k posouzení rezistence hrudníku, bolestivosti hrudní stěny a k vyšetření hrudního chvění. Hrudní chvění by při fyziologickém stavu mělo být oboustranně symetrické. Zesílené chvění můžeme zaznamenat například při pneumoniích, naopak vymizelé u pneumotoraxu.

3.10 VYŠETŘENÍ BŘICHA V břiše jsou uloženy orgány trávicího, vylučovacího a rozmnožovacího systému, velké cévy a slezina. Břicho je tvořeno břišní stěnou a břišní dutinou. Orgány v břišní dutině můžeme rozdělit podle jejich uložení. Orgány, jež jsou pokryty pobřišnicí, jsou tzv. intraperitoneálně uložené orgány – slezina, tenké střevo, tlusté střevo, játra, žlučník a žaludek. Orgány, které jsou uložené za peritoneem, se nazývají retroperitoneálně uložené orgány – například ledviny, močovody. Břicho vyšetřujeme u ležícího pacienta na zádech s nohami pokrčenými v kolenou.

26

Břišní stěna je tvořena: => kůží => podkožím s tukem => příčně pruhovaným svalstvem => pobřišnicí (vystýlka břišní dutiny, její plocha je asi dva metry čtverečné, rozdělujeme ji na pobřišnici nástěnnou a pobřišnicí útrobní).

3.10.1 Pohledem Pohledem vyšetřujeme především souměrnost břicha. Při místním vyklenutí se může jednat o kýlu. Kýlu rozdělujeme: => pupeční kýla => tříselná kýla => skrotální či labiální kýla => kýla v jizvě. Pokud máme pochybnosti, zda se opravdu jedná o kýlu, vyzveme pacienta, aby zakašlal (v sedě). Při kontrakci břišních svalů se kýla více vyklene.

Kolaterální oběh je zjednodušení zastoupení nefunkční cévy jinou cévou (cévy v okolí cévy postižené se rozšíří a zajistí tak dostatečné zásobení tkání). V případě kolaterálního oběhu, který nastává při portální hypertenzi například u jaterní cirhózy či obstrukce vena portae, se jedná o rozšíření břišních podkožních žil připomínajících hlavu medúzy. Bývá doprovázen ascitem a zvětšenou slezinou. Jícnové varixy jsou jeho vážnou

komplikací,

při

jejich

popraskání

může

dojít

k rychlému

rozvoji

hypovolemického šoku až k smrti. Při vyšetření pohledem můžeme také vidět obrysy střevních kliček a jasné peristaltické pohyby, které se objevují při stenózy pyloru či ileu. Doprovázejí je silné bolesti. Počítá se mezi NPB. Barva kůže na břichu může být: => narůžovělá = typicky fyziologický nález => žlutá = ikterus (prehepatální, hepatální či posthepatální) => nažloutlá až bělavá = akutní pankreatitida => namodralá až fialová = hematomy, následkem traumatu. 27

3.10.2 Pohmatem Při vyšetření pohmatem zůstává pacient v poloze na zádech s nohami pokrčenými v kolenou. Je důležité, aby vyšetřující měl teplé ruce a ostříhané nehty, jinak se nám vyšetření pohmatem rozhodně nezdaří. Palpace se rozděluje na povrchovou a hloubkovou. Povrchovou palpaci provádíme bříšky prstů, které se plíží po břišní stěně. Jejím cílem je zjistit: => bolestivost - ohraničená nebo prostupující částí či celým břichem => svalové stažení - ohraničené při lokálním zánětu pobřišnice - difuzní při celkovém zánětu pobřišnice nebo žaludečních vředů => ascites (volná tekutina v peritoneu). Ascites nastává při pravostranném srdečném selhání, jaterní cirhóze, portální hypertenzi, nefrotickém syndromu, trombóze portální žíly, městnavé srdeční slabosti či karcinóze peritonea. Ascites rozdělujeme na malý, který se projevuje pouze ve stoje jako vyklenutí podbřišku, a na ascites velký, který je patrný i u ležícího pacienta, při němž je břišní stěna pevná a napjatá, pupek je vyklenutý ven. Při opravdu velkých ascitech se často objevuje pupeční kýla.

Hlubokou palpaci provádíme celými prsty jedné ruky či oběma rukama, slouží k odhalování: => rezistence - tvar, konzistence, fixace k okolí. Pro potvrzení, zda se opravdu jedná o rezistenci, vyzveme pacienta k posazení. Pokud námi nahmataný útvar zmizí, jedná se opravdu o rezistenci v dutině břišní. Někdy může být hmatná i několikadenní stolice.

=> kýly - prvotní nález objevíme již při inspekci. Při pohmatu se snažíme o zjištění její velikosti, fixaci nebo naopak možnost reponace (vmáčknutí zpět do peritonea) a bolestivost. V akutní fázi se setkáváme s kýlou uskřinutou, jež je bolestivá, nelze ji reponovat a střevo je neprůchodné. Tato kýla se počítá mezi náhlé

28

příhody břišní a je nutné ji řešit okamžitou operací. Ostatní kýly se řeší také operativně, ale při plánovaných operacích.

=> bolesti - při palpaci některých orgánů, například játra, ledviny či žlučník.

3.10.3 Poklepem Poklep provádíme ve střední čáře a v obou medioklavikulárních čarách.

Obrázek č. 8 – Pomyslné čáry při vyšetření břicha poklepem

Zdroj: Nejedlá Marie - Fyzikální vyšetření pro sestry

Poklep může být: => nebolestivý = fyziologický, bubínkový => bolestivý = Plénisův příznak (dráždění pobřišnice nad zánětem) => ztemnělý = nad zánětem či nádorem => silný bubínkový zvuk = nad roztaženým střevem, například u střevního ileu.

3.10.4 Poslechem Poslech břicha používáme v případech, kdy máme podezření na poruchy střevní peristaltiky, aortální aneurysma či arteriální stenózu (tedy podezření na NPB). Při poslechu zcela zdravého člověka bychom měli slyšet odezvy asi patnáctkrát do minuty. Tyto odezvy se nazývají borborygmy.

29

Změněná peristaltika může být: => zrychlená – slyšitelné a časté nebo téměř nepřetržité odezvy ze střev, občas doprovázené bolestmi. Nastává průjem, zapříčiněný často laxativy nebo dráždivým tračníkem. => obleněná - málo frekventované borborygmy, které jsou doprovázeny zácpou => obstrukční, zesílená a zrychlená - doprovázena většinou silnou bolestí. Střeva se snaží překonat nějakou překážku – ileus. => šplechot - ozývá se jasné šplouchání, jež je zapříčiněno velkým množstvím tekutin v žaludku či střevech. => vymizelá peristaltika - objevuje se u paralytického ileu, ale i při peritonitidě. Tomuto projevu se říká „mrtvé ticho“. => cévní šelesty - mohou být slyšitelné při aneuryzmatu či stenóze břišní aorty.

3.10.5 Vyšetření jater Pacienta vyšetřujeme ležícího na zádech. Prsty rukou hmatáme do pravého podžebří. Pod pravým žeberním obloukem bychom měli nahmatat okraj jater. Játra by u zdravého člověka neměla přesahovat žeberní oblouk a jejich vyšetření nesmí být bolestivé, v případě bolestivosti se jedná o patologický nález. Horní okraj jater lze zjistit pouze poklepem (poklep v medioklavikulární čáře od druhého žebra dolů až do výrazného ztemnění poklepu). Spodní okraj může být: => ostrý a pružný = fyziologický (I. stupeň, játra jsou pružná a měkká) => oblý = městnání krve či městnání žluči (II. stupeň – tvrdší játra) => tuhý = cirhóza jater (III. Stupeň – tuhá játra) => hrbolatý = hepatokarcinom. (IV. stupeň – „kamenná“ játra).

Zvýšená náplň krčních žil po tlaku na játra (Hepatojugulární reflex) je způsobena pravostranném srdečním selháním či stenózou trojcípé chlopně. Tlak krve vtlačený do dolní duté žíly není pohlcen pravým srdcem a krev se dostane přes pravou síň do horní duté žíly a následně do krčních žil.

30

3.10.6 Vyšetření žlučníku Žlučník je umístěn v průsečíku medioklavikulární čáry a pravého žeberního oblouku. Při fyziologickém stavu je žlučník nehmatný. Pokud žlučník nahmatáme, může se jednat o: => Hydrops (městnání žluči) - žlučník je měkký a pružný => Cholecystolitiáza - vyplněný žlučníkovými kameny, je tužší => Karcinom žlučníku - žlučník je tvrdý jako kámen.

Záznam z vyšetření žlučníku se může také týkat Murphyho příznaku. Toto vyšetření spočívá v bolestivém tlaku na žlučník při hlubokém nádechu za součastného tlaku palcem ruky zespoda na žlučník. Zápis z vyšetření je Murphy + či Murphy -.

3.10.7 Vyšetření sleziny Slezina je uložena pod levým žeberním obloukem a při normálním stavu je nehmatná. Je tvořená bílou a červenou pulpou. Filtruje z krve červené a bílé krvinky, ale není pro život nezbytně nutná. Vyšetřuje se u pacienta ležícího na zádech, kdy tlačíme konečky prstů pod levý žeberní oblouk a vyzveme pacienta, aby se zhluboka nadechl. Hluboký nádech vytlačí slezinu pomocí bránice směrem k našim prstům. Abychom slezinu mohli nahmatat, musí být zvětšená minimálně dvojnásobně. Zvětšená slezina bývá v důsledku: => traumat – natržení sleziny, krvácení do břišní dutiny či do pouzdra sleziny => portální hypertenze (trombóza v. portae) => infekční choroby.

31

3.10.8 Vyšetření slinivky Retroperitoneálně uložený orgán, který se dělí na hlavu a ocas. Jedná se jak o endokrinní, tak o exokrinní žlázu. Pankreas endogenně produkuje inzulin (snižování cukru v krvi) a distribuuje ho přímo do krve. Exogenně produkuje enzymy, které odtékají v pankreatické šťávě skrz ductus pancreaticus do duodena. Tyto enzymy se dělí: => lipáza = štěpení tuků => amyláza = štěpení škrobů na jednoduché cukry => trypsin = štěpení bílkovin.

Při fyziologickém stavu nelze pankreas fyzikálně vyšetřit. V urgentní medicíně se setkáváme s akutní pankreatitidou, jež se projevuje silnou bolestí na hranici pravého hypochondria a pravého mesogastria. Kolem pupku se mohou také objevit modré a červené skvrny v důsledku krvácení ze slinivky či nažloutlé skvrny, jež jsou zapříčiněné natrávením podkožních tuků uvolněnými lipázami.

3.10.9 Vyšetření apendixu Apendix je červovitý výběžek slepého střeva, které leží v pravém hypogastriu. Jeho přesnou polohu často nelze vyhmatat, zvláště ve stáří se zánět apendixu může projevovat jako příznak mnoha jiných nemocí. Kromě typických příznaků (zvýšená teplota, nauzea) používáme další metody k upřesnění diagnózy: => Pléniesův příznak = bolestivý poklep => Rowsinův příznak - zatlačíme-li na břišní stěnu, vlevo zrcadlově v místě Mcburnyova bodu, bolest se objeví v místě apendixu po puštění břišní stěny => Psoatový příznak - bolest se objeví v místě apendixu při flexi v kyčli.

32

3.10.10 Vyšetření tenkého střeva Tenké střevo není při fyziologickém stavu hmatné ani viditelné. Viditelné je pouze při střevním ileu, kdy je viditelná urputná peristaltika – vyskytuje se jako NPB. Při pohmatové bolestivosti se může jednat o: => střevní enteritidu => Crohnovu chorobu => patologické rozšíření při střevním ileu.

3.10.11 Vyšetření ledvin Pro vyšetření ledvin se používá takzvaná bimanuální palpace (Israeliho hmat). Provádí se u pacienta ležícího na zádech, jednu ruku vsuneme pod pacienta na místo uložení ledviny a druhou rukou tlačíme přes břišní stěnu proti ruce pod pacientem. Při pohmatu můžeme nalézt: => ledvina nehmatná – fyziologická, ledvina není zvětšená ani pokleslá => ledvina hmatná

– nebolestivá, nezvětšená, jedná se o nižší uložení ledviny

– zvětšená (patologická), může se jednat například o městnání moči při obstrukci močových cest.

Další vyšetření je úder na bederní krajinu, kdy hranou ruky mírně udeříme nad ledviny, tzv. tapotement. Pokud je silně bolestivý na jedné či obou stranách, může se jednat o zánět ledvin. Jedná se o orientační vyšetření, ani nebolestivý tapotement nezaručuje zdravé ledviny.

3.11 VYŠETŘENÍ ZEVNÍHO POHLAVNÍHO ÚSTROJÍ Mužské pohlavní orgány vyšetřujeme pohledem a pohmatem. Pohledem se především posuzuje celkový vzhled pohlavních orgánů: => deformity, povrchové defekty => výtok z uretry (krev, hnis). Pohmatem vyšetřujeme skrotum, jeho velikost tvar, chybění jednoho či obou varlat a případně kýla ve skrotu.

33

Ženské pohlavní orgány vyšetřujeme pouze pohledem, hodnotíme: => ochlupení - mělo by být rovné, pokud se vztahuje k pupku jako u mužů, může se jednat o hormonální poruchu. Zde je těžká orientace z důvodu osobní hygieny, většina žen si pubické ochlupení odstraňuje. => výtok z uretry (krev, hnis) => vyhřeznutí pochvy či dělohy.

3.12 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ KONČETIN Končetiny kloubů, svalů, cév a šlach. Končetiny nám umožňují pohyb, lze na nich rozpoznat mnoho příznaků.

3.12.1 Vyšetření prstů Prsty vyšetřujeme pohledem. Hodnotíme jejich tvar, postavení vůči ruce, barvu a počet. Na konečcích prstů hodnotíme také kapilární návrat. Prsty mohou být: => deformované -

paličkovité – při vrozených srdečních vadách, či chronických plicních onemocněních

=> zabarvené

-

deformované – úrazy, artróza

-

amputované – úrazy, ischemie

- bílé či promodralé – při vazokonstrikci či při zimě.

3.12.2 Vyšetření cév Především se vyšetřuje průchodnost cév. V akutní fázi kontrolujeme prokrvení končetin, především u podezření na ischemii nebo u fraktur s podezřením na zaškrcení tepen mezi úlomky kostí: => horní končetina – (arteria brachialis, arteria radialis) => dolní končetina – (arteria dorsalis pedis, arteria tibialis). V případě, že v příštích několika hodinách nebude možné dopravit pacienta do nemocnice, je možné provést repozici extenzí.

34

3.12.3 Vyšetření svalů a šlach Svaly vyšetřujeme pohledem a pohmatem. Sledujeme hlavně bolestivost svalů, jejich vyvinutí a svalový tonus. Vyvinutí svalů posuzujeme jako: => atrofie svalů – vzniká při nepohyblivosti končetiny (částečná i při fixaci po zlomeninách, či stálé například po úrazech) => hypertrofie svalů – vzniká při pravidelném vysokém zatěžování svalů či požití anabolických steroidů. Svalový tonus dělíme: => zvýšený - místní – komprese místního nervu (například po úrazu) - centrální – krvácení či ischemie mozku => snížený – příčinou je periferní léze (reflexy bývají snížené, posléze svaly atrofují).

35

4 ROZPOZNÁNÍ PŘÍZNAKŮ Správné rozpoznání příznaků je základem pro stanovení pracovní diagnózy, kterou se snažíme dalšími vyšetřeními potvrdit či vyvrátit. V přednemocniční neodkladné péči jsme odkázáni na rozpoznání příznaků s pomocí fyzikálního vyšetření a dobré odebrání anamnézy.

4.1 ONEMOCNĚNÍ SRDCE ČI DÝCHACÍCH CEST A JEJICH PŘÍZNAKY A.

BOLEST

Bolesti na hrudi rozlišujeme dle délky trvání bolesti, místa či typu bolesti. Délka trvání bolesti se spíše používá, pokud se snažíme diferencovat onemocnění srdce od nemocí dýchacího ústrojí. Místo bolesti se snažíme určit co nejpřesněji, obzvláště při nemocích dýchacího ústrojí. Délku bolesti rozdělujeme: => Angiózní bolest – bolest trvající maximálně 15 minut, objevuje se u stabilní angíny pectoris. Bolest vzniká při námaze či klidu. Bolest vystřeluje do levého ramena, epigastria, na krk. Při opakování záchvatů bolí pacienta vždy na stejném místě. Pacienta najdeme v úlevové poloze vsedě či polosedě s rukama přitisknutýma na hrudník. => Infarktová bolest – bolest trvající déle jak 20 minut. Bolest je závažná, vystřeluje do levého ramene, pod sternum až do zad. Bolest provází i další příznaky, pacient je bledý, opocený, vystrašený, nemůže najít žádnou úlevovou polohu. Na srdeční selhání může upozornit hypotenze spojená s tachykardií. => Perikardiální bolest – bolest trvající hodiny. Bolest je krutá. Vyskytuje se při infekcích, ale také při disekci aorty. Špatně reaguje na analgetika. Pacienta pravděpodobně najdeme sedícího v předklonu. 36

=> Funkční prekordiální bolest – bolest trvající hodiny až dny. Bolest nebývá závažná jako u infarktové bolesti. Nevyskytuje se v závislosti na fyzické námaze, spíše naopak při námaze ustává. Objevuje se v závislosti na emocích či ve stresových situacích. Rozdělení dle místa bolestí: => Pleurální bolest - vyskytuje se při zánětech pohrudnice, může vystřelovat do ramene či břicha. Na rozdíl od bolestí z kardiálních příčin je přesně ohraničená a jedná se spíše o píchavou bolest. => Nádorová bolest - při prorůstání nádoru plic do okolí, jedná se o velmi krutou bolest, která neustupuje => Bolest při zánětech dýchacího ústrojí - palčivá a řezavá, bývá ohraničená za hrudní kostí.

B.

DUŠNOST

Dušnost je subjektivní pocit nedostatku vzduchu i při zvýšeném dýchacím úsilí. Je typickým projevem srdečních chorob i chorob dýchacího ústrojí. Dušnost z kardiálních důvodů může zapříčinit mozkovou hypoxii díky nízkému minutovému objemu nebo městnání krve v plicích při levostranném srdečním selhání. Dušnost, která má příčinu v dýchacích cestách, rozdělujeme na obstrukční (překážka v dýchacích cestách) a restrikční (zmenšení objemu plic). Dušnost dělíme do čtyř stupňů dle závažnosti: 1. stupeň - srdeční selhávání bez dušnosti ani při vysoké fyzické aktivitě 2. stupeň - srdeční selhávání s dušností při vysoké fyzické aktivitě 3. stupeň - srdeční selhávání s dušností při nízké fyzické aktivitě 4. stupeň - srdeční selhávání s dušností bez fyzické aktivity.

Typickými onemocněními pro 4. Stupeň dušnosti jsou Asthma cardiale nebo při zhoršení stavu pacienta až plicní edém.

37

C.

CYANÓZA

Cyanóza je objektivním příznakem, kdy se dá rozpoznat promodralá až nafialovělá kůže. Cyanózu rozdělujeme na periferní a centrální. => periferní cyanóza – lze ji pozorovat na konečcích prstů, uších, nose a rtů. Vzniká při zpomalení kapilárního průtoku. Kůže je chladná, při stisku zbělá a zůstane tak několik vteřin. Fyziologicky ji pozorujeme v zimě u dětí. => centrální cyanózu – pozorujeme ji při saturaci nižší než 85%, při srdečním selhání nebo při vážném onemocnění dýchacího ústrojí.

D.

SYNKOPA

Synkopa se vyskytuje při přechodné hypoxii mozku. Je to krátkodobá ztráta vědomí, která je zapříčiněna náhlým poklesem minutového objemu. Zapříčiněna může být také vysokou tachykardií, extrémně nízkou bradykardií, chvilkovou asystolií či městnáním krve v dolních končetinách ve stoje (ortostatický kolaps). Postupně odeznívá až do plného zdraví bez následků.

E.

PALIČKOVÉ PRSTY

Paličkové prsty jsou zřejmým ukazatelem závažného, dlouhotrvajícího onemocnění dýchacího ústrojí.

38

4.2 ONEMOCNĚNÍ TRÁVICÍHO ÚSTROJÍ

Při diagnostikování nemocí trávicího ústrojí je nezbytná dobrá spolupráce s pacientem, avšak zjištění anamnézy od pacienta často obtížné. O to více je důležité rozpoznat veškeré příznaky, které nám mohou pomoci v diagnostikování.

4.2.1 Příznaky onemocnění trávicího ústrojí A. ZNÁMKY PERITONEÁLNÍHO DRÁŽDĚNÍ Známky peritoneálního dráždění jsou jasným příznakem NPB, kde máme pouze omezené možnosti okamžité pomoci pacientovi. V žádném případě nesmíme pacientovi podávat nic ústy. Po dohodě s lékařem můžeme aplikovat krátkodobá silná analgetika a co nejrychleji transportovat do nemocnice. Známky peritoneálního dráždění jsou: => reflexní prknovité stažení břišní stěny => Blumbergův příznak => Rowsingův příznak => Psoatický příznak => bolestivost Douglasova prostoru při jeho vyšetření => rozdíl mezi rektální a axilární teplotou více než 1°C

B. BOLEST BŘICHA Bolesti břicha jsou velice rozmanité. Pro přesnější diagnostiku musíme co nejlépe určit, jak a kde pacienta břicho bolí. Na bolestech proto hodnotíme průběh, lokalizaci, intenzitu, charakter a principu úlevy. Typy bolesti dělíme: => Viscerální bolest - vzniká drážděním vnitřních orgánů, natahováním jejich pouzdra či změnami napětí jejich svalstva či svalstva kolem nich. Říká se jí „orgánová bolest“. Jedná se o tupou bolest, která je těžko lokalizovatelná. Nedoprovází ji reflexní stažení břišní stěny.

39

Obrázek č. 9 – Propagace viscerální bolesti

Zdroj: Nejedlá Marie – Fyzikální vyšetření pro sestry

=> Somatická bolest - vzniká podrážděním břišní stěny, je přesně ohraničená, velmi ostrá, přesně určená, pacient nám může udat přesné místo bolesti.

Hodnotící faktory bolesti jsou: => charakter bolesti – může být tupá, řezavá, tlačit se dovnitř orgánů nebo naopak ven. Může se vyskytovat i kolikovitá bolest, jejíž intenzita stoupá a klesá jako sinusoida. Vyskytuje se u spazmu dutých orgánů. => intenzita bolesti – spíše subjektivní příznak, protože každý člověk má jiný práh bolesti. Objektivně se dá hodnotit podle stavu pacienta: mírná:

bolest člověka nijak neomezuje při běžných denních úkonech

střední:

bolest člověka omezuje při běžných denních úkonech, ale spánek je bez problémů

40

těžká:

bolest člověka budí i ze spánku

nesnesitelná: bolest natolik závažná, že pacient křičí a svíjí se. => princip úlevy – tento mechanismus nám může mnoho napovědět o nemoci pacienta, často úleva nastupuje po zaujetí určité polohy, v závislosti na jídle či působením fyzikálních faktorů. Úleva po jídle se vyskytuje u duodenálních vředů, pacienta bolest budí i v noci, Na první pohled bývá pacient plnoštíhlý až obézní. Po delší době na lačno, může pacient trpět nauzeou nebo až zvrací. Úleva na lačno či po zvracení se naopak vyskytuje u pacienta se žaludečními vředy, pacient je hubený až kachektický, bojí se najíst ze strachu z bolesti. Tímto způsobem lze diferencovat od sebe bolest žaludečního vředu a pankreatickou bolest, pankreatická bolest po zvracení neustupuje. Úleva při teplých obkladech pomáhá pacientům trpícím kolikovitou bolestí způsobenou spazmem dutých orgánů. Úleva v poloze na všech čtyřech, tuto polohu zaujímají pacienti trpící akutní pankreatitidou či penetraci žaludečního vředu.

C. ZVRACENÍ Zvracení je objektivní příznak, na němž se odráží místo poruchy v trávicím traktu. Zvracení dělíme: => dle doby zvracení po jídle: pokud pacient zvrací, okamžitě po jídle, pouze rozžvýkanou potravu, je to známka stenózy kardie. V případě pacienta, který zvrací po delší dobu po požití potravy a jídlo je pouze trochu natrávené s příměsí žaludečních šťáv, je to známka stenózy či obstrukce pyloru.

41

=> dle obsahu zvratků: - Čiré zvratky bez potravy se často objevují při duodenálních vředech. - Stenózy pyloru se mohou projevit zvracením částečně natrávené potravy. - Pokud pacient zvrací čerstvou krev, jedná se pravděpodobně o prasklé jícnové varixy, epistaxi. Avšak při prasknutí jícnových varixů, bývá krvácení závažnější. - Při zvracení natrávené krve v podobě kávové sedliny se pravděpodobně jedná o prasklý peptický vřed. - U ileózního stavu pacienta, se můžeme také setkat se zvracením stolice.

D. STOLICE V PNP Stolici v PNP posuzujeme především z anamnézy, zda si pacient nevšiml krve ve stolici. To by poukazovalo na krvácení do tlustého střeva, či melénu, což by poukazovalo na krvácení do trávicího traktu, vyjma tlustého střeva a konečníku, kde již nejsou trávicí enzymy.

E. BORBORYGMY Borborygmy, tedy zvuky peristaltiky jsou fyziologicky slyšitelné. V případě, že slyšíme zvuky abnormálně hlasité a časté jedná se o zvýšenou peristaltiku při ileu. V případě nulové odezvy je peristaltika vymizelá.

F. ASCITES Ascites poukazuje na hypertenzi veny Portae a další rizika s ní spojené viz výše.

G. IKTERUS Ikterus je zažloutnutí kůže například při hepatálním selhání.

42

5 ČASTO PŘEHLEDNUTÉ DIAGNÓZY V AKUTNÍ PÉČI Značná část lékařské péče se odehrává na pohotovosti, ARO, oddělení urgentní medicíny i v primární péči. Akutní případy se pohybují v rozmezí od mírných příznaků po život ohrožující stavy, pokud nejsou správně stanoveny diagnózy a s tím spojený správný postup léčby. Při léčbě pacienta v akutním stavu musíme brát v úvahu i diagnózy méně pravděpodobné, spojené s vysokou morbiditou a mortalitou. Například pacient s bolestivou, zarudlou nohou a horečkou nemusí mít celulitidu, jak by každý zdravotník s největší pravděpodobností diagnostikoval. Měli bychom pomyslet i na jiné možnosti jako například nekrotizující fasciitida, jelikož v tomto případě by zpoždění v diagnóze znamenalo ztrátu končetiny. Mezi postižení, na která nebývá u akutních pacientů pomýšleno, nebo jsou často přehlížena, patří: viz podkapitoly.

5.1 OTRAVA OXIDEM UHELNATÝM Každý rok se objevuje mnoho případů smrti na otravu CO, ať už nehod nebo suicidií. CO je neiritující plyn bez chuti a zápachu. Možných zdrojů intoxikace CO je mnoho. Nejčastěji to jsou výfukové plyny motorových vozidel. Například v uzavřené garáži vznikne smrtící hladina za 10 minut. Dalšími příčinami smrtelných otrav může být ucpání výfuku v zimě sněhem či nesprávné užívání přenosných plynových přímotopů. Oxid uhelnatý je plícemi snadno absorbován a je vydechován plícemi v nezměněné formě. Tabulka č. 1 – PŘÍČINY OTRAVY OXIDEM UHELNATÝM Výfukové plyny, Kouř z ohně Plynové kotle, Přímotopy, Ohřívače vody (karma) Kamna na dříví Plynové motory Metylenchlorid (ředidla) Zdroj: Mark A. Marinella - Často přehlednuté diagnózy v akutní 43

Pro své nespecifické subjektivní a objektivní příznaky může být diagnóza CO snadno přehlédnuta. Bolest hlavy může být snadno zaměněna běžnou migrénu či jako příznak chřipky. Malátnost, nauzea či zvracení může být snadno zaměněno například za intoxikaci alkoholem. Nejdůležitějším úkonem při podezření na otravu CO je důkladné získání anamnézy přímo od pacienta či člověka, který volal „záchranku“. V PNP je nejdůležitější pacienta okamžitě přesunout od zdroje oxidu uhelnatého a zahájit KPR v případě zástavy oběhu. Pokud je pacient při vědomí je nutné podat kyslík v kyslíkové masce (15 l/min), nebo při zajištění dýchacích cest nastavit ventilátor na FiO2 – 1,0.

5.2 PARALÝZA PŘENOSNÁ KLIŠTĚTEM Klíštětem přenosná paralýza je často přehlíženou příčinou akutní ascendentní paralýzy, která může být fatální, pokud není včas léčena. Zpravidla se objevuje koncem jara a na začátku léta, kdy se rozrůstají populace klíšťat a kdy lidé provozují venkovní aktivity. Symptomy onemocnění se objevují až za pár dní po přisátí klíštěte. Většinou jsou touto paralýzou postiženy děti, ale může se vyskytnout i u dospělých po přisátí klíštěte do slabin či podpaží. Někdy nemusí být klíště vůbec objeveno. Mnoho zdravotníků si není vědomo této etiologie, zvláště ti, kteří nepřijdou do styku s přenosnými klíšťaty často. Dalším důvodem je klinická podobnost s jinými paralýzami.

Tabulka č. 2 – DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA KPP Guillanův – Barrého syndrom Léze spinální míchy Botulizmus Periodická paralýza Difterie Intoxikace těžkými kovy Psychiatrické onemocnění Myasthenia gravis Zdroj: Mark A. Marinella - Často přehlednuté diagnózy v akutní péči

44

Na paralýzu způsobenou infekcí od klíštěte bychom měli pomyslet u každého pacienta s akutní ascendentní paralýzou pozdě zjara nebo začátkem léta. Iniciální symptomy jsou nespecifické, zahrnují: teploty, zvracení, průjem a nauzeu. Většina pacientů ani neví, že měla přisáté klíště (klíště přisáté pod vlasy). Typické symptomy rychle ascendentně postupují (dolní končetiny, trup, horní končetiny, svaly dýchací a okohybné). Jedná se o potíže s hybností, s pády, s neschopností stát, slabostí v rukou, rozmazané vidění a obtíže s mluvením. K vyloučení ostatních diagnóz je užitečné provést analýzu cerebrospinální tekutiny, zobrazovací vyšetřovací techniky a další fyzikální nálezy. Definitivní léčba paralýzy spočívá v odstranění nasátého klíštěte pinzetou či kleštičkami. Žádná část klíštěte nesmí zůstat v ráně. V některých případech je zapotřebí komplexní podpůrná léčba a mechanická ventilace

45

6 KAZUISTIKY 6.1 KAZUISTIKA Č. 1. - OBĚŤ DOMÁCÍHO NÁSILÍ Úvod Každoročně stoupá nahlášených případů domácího násilí, při kterém jsou různými způsoby trýzněni ženy, děti, ale i muži. K těmto případům velmi často vyjíždí pracovníci záchranné služby zároveň s příslušníky policie. Při pojmu „domácí násilí“ si nepředstavujeme pouze fyzické napadání příslušníka rodiny či obyvatele společných prostor, ale dělíme ho: =>

Fyzické napadání - tedy opravdový útok. K tomuto typu se pracovníci

záchranné služby dostávají nejčastěji. Je to nejčastěji nahlášený případ domácího násilí a tvoří více než polovinu všech nahlášených případů. =>

Psychické napadání - tato forma útlaku je obzvláště nebezpečná pro

dlouhodobé následky na obětech, kterým je dlouho vštěpováno, že jsou oškliví, neschopní nebo jim je vyhrožováno fyzickým násilím. Jsou zaznamenány případy, kdy samotné oběti tohoto dlouho trvajícího útlaku se pokusily o sebevraždu nebo ji i dokonaly. Tento druh násilí je druhý nejčastěji ohlášený. =>

Sexuální napadání - dožadování se sexuálního styku pod hrozbou fyzického

násilí či dokonce znásilnění je třetí nejčastěji ohlášenou formou domácího násilí. Jedná se o více než desetinu ohlášených případů. =>

Omezování osobní svobody - tato forma domácího násilí je nejméně častá.

Bývá složena z všemožných příkazů a zákazů. Její hranice se často prolínají s psychickým napadáním.

Kazuistika VÝZVA: žena 33 let, napadená přítelem, stěžuje si na bolesti šíje.

Přítel jí zkroutil ruku, povalil na zem. Při příjezdu RZP na místo byl již útočník pryč. Žena ležela v posteli na zádech. Byla objektivně bledá. Plně orientovaná. Udávala pouze bolesti šíje. Pacientce byly okamžitě měřeny vitální funkce TK – 130/90, SpO2 – 99%,

46

P 96. Bulby ve středním postavení, zornice izokorické, fotoreakce + +. Ženě byl nasazen krční límec. Břicho při pohmatu nebolestivé, hrudník symetrický na pohmat nebolestivý. Žena udávala, že nebere žádné léky a není na žádné léky alergická. Žilní linka nebyla zajištěna. Do odjezdu RZP z místa policie nedorazila (cca 20 min). Pacientka byla odvezena na interní ambulanci.

Hospitalizace Po příjezdu na interní ambulanci si žena začala stěžovat také na bolesti levého zápěstí. Pacientka byla odeslána na RTG krční páteře, lebky a levého zápěstí. Potvrzena fraktura zápěstí, krk pouze pohmožděný. Po fixaci zápěstí byla žena propuštěna domů.

Diskuze Jak již bylo řečeno v úvodu, počet ohlášených případů domácího násilí stále roste (meziroční nárůst cca 100 až 150). Do těchto statistik však není zahrnutý počet nenahlášených případů, který je podle odhadů i několikrát vyšší. Případy domácího násilí jsou nejčastěji připisovány zhoršující se ekonomické situaci, vyššímu stresu a alkoholismu. Ovšem ani jedna z možných příčin není omluvou pro takovéto chování. V případech, kdy je útočník stále na místě zásahu, je reálné riziko útoku i na pracovníky záchranné služby, proto je asistence policie nezbytná.

Závěr Tato kazuistika je důkazem důležitosti komplexního vyšetření od hlavy až k patě. Na tomto příkladu je dobře vidět, že méně závažné zranění může zastínit závažnější zranění či onemocnění. Tento konkrétní případ je sice lehký (záměna pohmoždění krku a zlomeniny zápěstí), avšak pro demonstrativní účely je vhodný. Také jsem chtěl poukázat na často špatnou koordinaci IZS (zvláště policistů).

47

6.2 KAZUISTIKA Č. 2 - ŽENA V CELE PŘEDBĚŽNÉHO ZADRŽENÍ Úvod Zneužívání záchranné služby existuje snad od jejího počátku. Zneužití záchranné služby můžeme rozdělit na úmyslné či neúmyslné. =>

úmyslné – tento typ je obzvláště odsouzení hodný, protože volající si je dobře

vědom, že pomoc nepotřebuje, takže se chce buď dostat do nemocnice, nebo oznamuje čistě imaginární případ, takže po příjezdu na místě nikdo není. =>

neúmyslné – častější typ, kdy lidé vyžadují ošetření ZZS při zraněních či

nemocích, které nejsou vhodné pro ZZS. Většina těchto zranění či onemocnění sice vyžaduje ošetření či konzultace s lékařem, ale v žádném případě neohrožují pacienta na životě.

Kazuistika VÝZVA: žena 25 let v cele předběžného zadržení si stěžuje na bolesti na hrudi a zvracení.

Na místo vyrazila posádka vozu RV. Po příjezdu byla posádka informována policisty, že ženu zadrželi v nočních hodinách za výtržnost v opilosti. Nejednalo se prý o ojedinělý přečin této ženy. Po otevření cely sprostě nadávající žena vyšla ven. Pacientka udávala bolest na hrudi, lokalizované za hrudní kostí, která vystřeluje do levé i pravé ruky, avšak bez dušnosti. Dále pacientka udávala bolest hlavy a silnou nauzeu. Bolest na hrudi i nauzea údajně trvaly od rána (cca 3 hodiny). TK – 120/80, SpO2 97%, P 69. Do osobní anamnézy pacientka uváděla občasné migrény. Dále žena tvrdila, že kouří 4 – 5 cigaret denně, alkohol pije pouze příležitostně a drogy negovala. Pacientce bylo natočeno EKG, které bylo doktorem vyhodnoceno jako „čisté“. Při dalším vyšetření pacientka upozorňovala na bolestivost při pohmatu v levém i pravém podbřišku. Nakonec byla pacientce podána intra muskulárně ampule torecanu na objektivní nauzeu jako následek předchozí konzumace alkoholu a žena byla zanechána na místě. Po odjezdu posádky vozu RV už další zdravotní potíže žena neměla.

48

Hospitalizace Jak bylo již výše uvedeno žena, byla ponechána na místě.

Diskuze a závěr Úmyslné zneužití záchranné služby je trestně postižitelné, avšak dokazování, zda se jednalo opravdu o úmysl, je velice obtížné. Při takovémto typu výjezdu záleží pouze na zkušenostech lékaře. Často se pacient také prozradí sám přebytkem všemožných příznaků. V případech, kdy pacient vůbec na místě není, je volající málo kdy dostižitelný či absolutně nedostižitelný. Přitom tyto výjezdy, které často zabírají mnoho času, přímo ohrožují pacienty, kteří lékařskou pomoc skutečně akutně potřebují. Pracovníkům záchranné služby i ostatních složek IZS proto nezbývá než věřit, že v sobě lidé najdou dost slušnosti a odpovědnosti, aby bylo zbytečných výjezdů co nejméně.

6. 3 KAZUISTIKA Č. 3 - MUŽ SRAŽENÝ DODÁVKOU Úvod Vzhledem k nárůstu počtu automobilů na našich silnicích přibývá každoročně i dopravních nehod. Autonehody s účastí chodců jsou specifické vysokou ochranou řidiče a téměř žádnou ochranou chodce. V roce 2008 se stalo 4053 dopravních nehod s účastí chodců, přičemž jich 210 zahynulo, 815 chodců bylo vážně zraněno a 3028 chodců bylo zraněno lehce. Nejvíce chodců (122) zahynulo při nehodách mimo obec.

Kazuistika VÝZVA: muž 59 let, bolesti dolních končetin po jejich přejetí při pádu pod dodávkový vůz. V době příjezdu posádky RZP a RV seděl muž v dodávkovém voze, stěžoval si na bolesti dolních končetin, které byly ve fyziologickém postavení. Pacient byl orientován v čase a prostoru, ale jeho odpovědi bylo pomalé, občas se zasekával. Muž byl položen na lehátko a transportován do sanity. TK 100/ 70, SpO2 96%, P 110, Glykémie 4,4. Muž si na srážku nepamatoval, udával pouze, že uhýbal do sněhu projíždějícímu dodávkovému vozu a pak už ležel ve sněhu pod autem. Muž udával, že šel z pracovní oslavy, kde měl několik piv a kávu, jinak celý den nic nejedl ani nepil. Z muže byl objektivně cítit alkohol. Dále muž udával, že se léčí s vysokým krevním tlakem, ale na 49

název léků si nepamatoval. Alergický na žádné léky nebyl. Po rozstřižení kalhot bylo pravé stehno silně zarudlé se známkami kapilárního krvácení a mírně oteklé. Muži byla zajištěna žilní linka a podán Ringerův roztok 500 ml. Lékařem bylo provedeno orientační neurologické vyšetření, které ovšem nepoukazovalo na centrální poruchu. Dále bylo natočeno EKG, které bylo v pořádku. Těsně před transportem pacienta, dorazila na místo Policie, aby provedla orientační dechovou zkoušku. U řidiče byla zkouška negativní, avšak u pacienta dechová zkouška prokázala 2,2 promile alkoholu v krvi.

Hospitalizace 1. den. Muž byl převezen na úrazovou ambulanci, odtud jel rovnou na RTG. Rentgen neprokázal frakturu dolních končetin. Dále se muž podrobil sonografii břicha, které také neprokázalo žádná poranění v dutině břišní. Pacient měl být propuštěn, na odvoz čekal na lůžku na úrazové ambulanci. Při příchodu řidiče sanity DRNR se muž postavil a okamžitě u něj proběhla synkopa, po uvedení do protišokové polohy se téměř okamžitě probudil. 2. – 3. den Po tyto dny, byl pacient ponechán na traumatologii, na pozorování. Odtud byl 3 den propuštěn, bez jakýchkoliv následků.

Diskuze Většině smrtelných nehod chodců se dalo předejít prostým použitím reflexních materiálů. Pravidlo vidět a být viděn je jako prevence těchto nehod nedostižitelné. Mnohým z těchto nehod se dalo také předejít pouhým dodržením předepsaných rychlostí.

Závěr Tato kazuistika poukazuje na důležitost prevence dopravních nehod a na nezbytnost kontinuální sledování pacienta nejen v PNP, ale i na příjmových ambulancích.

50

6.4 GRAFY K podpoření mých kazuistik uvádím několik grafů pro vizuální představu. Jako základní informace pro graf jsem použil statistiky záchranné služby Praha z roku 2008. V grafu číslo 1. poukazuji na poměr mezi primárními výjezdy vozů RLP a RZP.

Graf č. 1 – POČET PRIMÁRNÍCH VÝJEZDŮ V ROCE 2008

Zdroj: www.zzshmp.cz

V grafu číslo 2. procentuelně znázorňuji počty výjezdů dle jejich charakteru.

Graf č. 2 – SLOŽENÍ VÝJEZDŮ DLE CHARAKTERU

Zdroj: www.zzshmp.cz 51

V grafu číslo 3. znázorňuji spolupráci Záchranné služby hlavního města Prahy s ostatními složkami IZS.

Graf č. 3 – SPOLUPRÁCE SLOŽEK IZS

Zdroj: www.zzshmp.cz

52

7 DISKUZE Problematika diferenciální diagnostiky je složité téma (jak v akutní péči, tak v PNP), protože ke každému pacientovi musíme přistupovat individuálně s ohledem na anamnézu. Projekce bolesti u jednotlivých pacientů může být také odlišná, stejně jako je odlišný práh bolesti u různých věkových kategorií.

Základními předpoklady správného diagnostikování onemocnění a úrazů v PNP jsou dostatečně proškolení pracovníci s praxí a stále lepšími diagnostickými přístroji. V současnosti je trendem posádka rychlé zdravotní pomoci, která se skládá z dvou paramediků – řidičů. Tyto posádky se z pravidla skládají z dvou mužů kvůli stále častějším případům napadení a stále těžším pacientům. Otázkou je, zda jsou pro takovouto posádku stávající kompetence záchranářů dostačující, obzvlášť v případě léků, které jsou velmi často používané (například Torecan, Apaurin atd).

Na odděleních ARO a JIP mají sestry a doktoři k dispozici pomocná vyšetření, která jim v diagnostikování a následné léčbě pomáhají, avšak kromě standardních vyšetření, která se dělají téměř vždy, je hlavní odpovědnost na bedrech lékařů. Ti musí zvážit všechny možnosti a rozhodnout o dalších vyšetřeních, která má pacient podstoupit, aby byla pracovní diagnóza potvrzena nebo vyvrácena.

V průběhu psaní mé absolventské práce jsem se seznámil s množstvím vyšetřovacích metod a postupů, které budu v mém budoucím povolání záchranáře jistě uplatňovat. Bohužel také musím konstatovat, že pro opravdu detailní zpracování mého tématu by bylo potřeba několika set stran textu a více znalostí, jak teoretických, tak sesbíraných v terénu. Omylem bylo také myslet si, že pomocí dotazníků zjistím nejčastější omyly při stanovení diagnosy v terénu, protože po předání pacienta na příslušné oddělení jeho léčbu většinou již pracovníci záchranné služby nesledují, tudíž nemají příležitost ověřit jimi stanovenou pracovní diagnózu.

53

ZÁVĚR

Hlavním cílem mé absolventské práce bylo stručně popsat anatomii částí lidského těla, zmapovat fyzikální vyšetření těchto částí tak, aby bylo srozumitelné i pro laika, a dále popsat příznaky některých onemocnění.

Myslím si, že anatomii a fyzikální vyšetření jsem popsal dostatečně srozumitelně i pro nezdravotníky. Fyzikální vyšetření přibližuji ve všech částech mé absolventské práce.

Dílčím cílem bylo poukázat na možné omyly při stanovení diagnózy v akutní péči a poukázat na to, z jakých důvodů se tyto omyly stávají. Na některé omyly jsem poukázal již v průběhu mé absolventské práce, na další možné omyly v kapitole tomu věnované a v kazuistikách.

Myslím si, že stanovené cíle jsem splnil a zároveň věřím, že má absolventská práce může být přínosná pro studenty oboru zdravotnický záchranář v budoucích letech.

Tímto chci také poděkovat všem lidem, kteří mi pomáhali se zpracováním mé absolventské práce tj. MUDr. et RNDr. Petru Wágnerovi, kolektivu ZZSLK, mé přítelkyni Janě Maříkové za stylistické úpravy a mnohým dalším za podporu.

54

SUMMARY Differential diagnosis in acute care and common errors in making a diagnosis

The topic of my assignment is differential diagnosis in acute care and common errors in making a diagnosis. I chose this topic, because I think that differential diagnosis is essential in good acute care and urgent medicine. When I go to hospital with a patient and he is not diagnosed correctly, it may have severe consequences. In the beginning of my assignment I describe the human anatomy and physical examination (called onfly examination). A paramedic can do on-fly examination without any equipment. This examination contains four methods: auscultation, inspection, palpation, percussion. By means of physical examination we can recognise many injuries or symptoms of diseases. For example inspection – I can detect a strange shape of a broken arm or laceration of the head. Auscultation – gurgling that cardiac asthma accompanies. Palpation – can point out the inflammation of the appendix. Percussion – can detect pneumothorax. Smell isn´t an official physical examination, but it can help us to detect some diseases e. g. hypoglycaemia. In the second part of my assignment I describe differential diagnosis of the thorax and the signs of a disease. I describe the stomach and also the signs of a disease. In the last part of my work I am focued on the errors in making diagnosis. In connection with this I mention the examples from the real life.

Key words:

differential diagnosis, physical examination, inspection, auscultation, palpation, percussion, smell, urgent medicine, acute care

55

SEZNAM ZKRATEK ARO

anesteziologicko resuscitační oddělení

ATB

antibiotika

BMI

body mass index

DRNR

doprava raněných nemocných rodiček

CO

Oxid uhelnatý

EKG

elektrokardiografie

JIP

jednotka intenzivní péče

KPR

kardiopulmonální resuscitace

NPB

náhlé příhody břišní

PNP

přednemocniční neodkladná péče

RTG

rentgen

RV

randez vous

RZP

rychlá zdravotnická pomoc

SONO

sonografie

ZZSLK

Zdravotnická záchranná služba Libereckého kraje

56

BIBLIOGRAFIE

1. CLASSEN, M., DIEHL, V., KOHL, K., KOCHSIEK, K., PONGRATZ,D., SCRIBA, P., Diferenciální diagnóza ve schématech, 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a. s. 2003. 96 s. ISBN 80-247-0615-6.

2. COLLINS, D. Diferenciální diagnostika prvního kontaktu. 1. vyd. Praha: Grada Avicenum, 1993. 528 s. ISBN 80-85623-30-7.

3. GRAL, T. Stručná diferenciální diagnostika nejčastějších bolestivých syndromů ve vnitřním lékařství. 1. vyd. Praha: nakladatelství Galén, 1999. 167s. ISBN 80-7262-031-

4. MARINELLA, M. Často přehlédnuté diagnózy v akutní péči. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a. s. 2007. 137s. ISBN 978-80-247-1735-7.

5. NEJEDLÁ, M. Fyzikální vyšetření pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a. s., 2006. 248 s. ISBN 80-247-1150-8.

6. ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J., Intenzivní medicína. 1. vyd. Praha: nakladatelství Galén, 2000. 393s. ISBN 80-7262-047-8.

Dostupné z: 1. www.cs.wikipedia.org (20. 2. 2011) 2. www.vnl.xf.cz (15. 2. 2011) 3. www.zdn.cz (24. 12. 2010)

57