Diferenciální diagnostika parkinsonských syndromů Jiří Klempíř
Parkinsonský syndrom Primární Parkinsonova nemoc Sporadická
? Hereditární
Sekundární
Parkinsonský syndrom
sporadický
hereditární
Vaskulární
MSA
Wilsonova n.
Polékový
PSP
Juvenilní HN
Normotezní hydrocef.
DLB
SCA 1,2,3,…
Intoxikace
CBD
FTD
Infekční
…
…
Endokrinní ...
Příznaky zpochybňující Parkinsonovu nemoc
Motorické příznaky • • • • • • • • •
Rychlá progrese Časná instabilita a pády Žádná, malá nebo dočasná účinnost LDOPA Pyramidové příznaky Mozečkové příznaky Časná dysartrie anebo dysfagie Časná dystonie a kontraktury Myoklonus Anamnéza antipsychotik a jejich derivátů
Autonomní příznaky • Erektilní a vaginální dysfunkce • Ortostatická hypotenze nesouvisející s léčbou • Časné nebo závažné poruchy mikce
Oční příznaky • Zpomalení sakád
• Nystagmus
• Porucha iniciace sakád
• Blefarospasmus
• Pohledová paréza
• Apraxie otevírání víček
Kognitivní a behaviorální poruchy • Časná frontální a kortikální demence • Ideomotorická apraxie • Senzorický nebo vizuální neglekt • Halucinace, bludy neindukované léčbou
Mnohotná systémová atrofie • MSA-P – parkinsonský sy, dystonie + dysautonomie
• MSA-C – mozečkový syndrom + dysautonomie • MSA-P+C
• Prevalence – 3:100 000 Incidence - 4:100 000/rok • V Evropě převažuje MSA-P • Muži : ženy 1,5 : 1 • Délka přežití 8-10 let • Příčiny úmrtí – náhlá smrt, arytmie, infekce
Možná dg. MSA • Sporadicky, progresivně po 30.r. • Nejméně 1 příznak autonomní dysfunkce: Inkontinence moči Erektilní dysfunkce Ortostatická hypotenze (pokles TK během 3min - systola o 30, diastola o 15 mm Hg) • Parkinsonský syndrom s žádným nebo nedostatečným zlepšením po LDOPA anebo • Mozečkový syndrom
Pravděpodobná dg. MSA • • • • • • • • • • • •
Sporadicky, progresivně po 30.r. Parkinsonský nebo mozečkový syndrom + Nejméně 1 příznak autonomní dysfunkce + Nejméně 1 následujících příznaků: Rychlá progrese PS Žádná nebo nedostatečná odpověď na LDOPA Posturální instabilita do 3 let od poč. motor. příznaků Dysfagie do 5 let od počátku motor. př. Hyperreflexie, pyr. jj. extenční Stridor Atrofie PUT, kmene, CRBL Presynaptická nigrostriatální degenerace
Hypointenzity podél palida
Atrofie mozečku a pontu
Příznak briošky či maltézského kříže
Příznaky podporující dg. MSA • • • • • • • • • •
Orofaciální dystonie Antecollis Kamptokormie anebo Pisa syndrom Kontraktury rukou nebo nohou Inspirační vzdech (stridor) Těžká dysfonie anebo dysartrie Nově nebo zhoršená ronchopatie Studené ruce a nohy Spastický smích nebo pláč Myoklonické záškuby, posturální/akční třes
Příznaky nepodporující dg. MSA • Klidový třes typický pro PN • Klinicky významná neuropatie • Počátek po 75. roce • Familiární výskyt ataxie nebo PS • Demence • Léze bílé hmoty • Halucinace nevyvolané léky
Progresivní supranukleární obrna • = Steele-Richardson-Olszewski syndrom
• Poruchy okulomotoriky, posturální instabilita, kognitivní deficit • Prevalence – 1,4:100 000 • Muži : ženy 1,5 : 1 • Počátek 63 (44-75) let • Délka přežití 6 (2-17) let • Příčiny úmrtí – infekční komplikace
Nespecifický počátek PSP • Diplopie, neostré vidění, pálení očí, fotosenzitivita • Únava, apatie, deprese • Závratě, bolesti hlavy, artralgie
Možná dg. PSP • Progresivní s počátkem po 40. roce • Zpomalení vertikálních sakád anebo vertikální obrna pohledu a posturální instabilita s pády v 1. roce • Vyloučeno jiné onemocnění
Pravděpodobná dg. PSP • Vertikální obrna pohledu, těžká posturální instabilita s pády v první roce. • Symetrická akineze nebo rigidity s proximální převahou • Cervikální dystonie, retrocollis • Žádné nebo malé zlepšení po LDOPA • Časný výskyt dysartie a dysfagie • Časný kognitivní deficit: apatie, abstraktní myšlení, verbální fluence, imitační chování, frontální syndrom
Klinické varianty PSP • Klasická v. PSP (Richardsonův syndrom) – častěji muži, 55-80.r., přežití 2-9 let • PSP-Parkinsonism (PSP-P) – častěji ženy, 36-78.r., přežití 9-24 let • Pure akinesia with gait freezing (PAGF) – bez rigidity, oftalmoplegie, demence v prvních 5 letech, LDOPA bez efektu • 1/3 histlogicky verifikovaných PSP má atypický průběh
PSP
Norma
Příznaky zpochybňující dg. PSP • Výrazný asymetrický parkinsonský syndrom • Časný mozečkový syndrom anebo dysautonomie • Lobární atrofie, vaskulární léze BG a kmene • Kognitivní deficit kortikálního typu • Alien hand syndrom, kortikální senzorický deficit • Halucinace a bludy neindukované léky • Stp. recentní encefalitidě • Whippleova nemoc
Kortikobazální ganglionická degenerace • Postižení subkortikální i kortikálních funkcí • Nejčastěji dystonie končetin, asymetrický PS, ideomotorická apraxie, poruchy stoje a chůze • Syndrom nebo nemoc ?! • Prevalence – 5:100 000 • Pravděpodobně častěji muži než ženy • Počátek 60-80, (41-80) let • Délka přežití 8 let • Příčiny úmrtí – infekční komplikace
• • • • • • • • • •
Pozvolná progrese Fokální nebo asymetrická ideomotorická apraxie „alien limb“ syndrom (HK anebo DK) Korový (parietální) senzorický deficit Vizuální nebo taktilní neglekt Konstrukční apraxie Apraxie řeči nebo nonfluentní afazie Fokální nebo asymetrický myoklonus Fokální nebo asymetrická dystonie Fokální nebo asymetrická rigidita nereagující na LDOPA • Posturální instabilita • Vyloučeno jiné onemocnění
Demence s Lewyho tělísky • Fluktuace kognitivního výkonu, vizuální halucinace, synkopy, parkinsonské příznaky, senzitivita k antipsychotikům • 10-20% všech demencí • 40% pacientů s AD má Lewyho tělíska • Incidence – cca 112:100 000 • Pravděpodobně častěji muži než ženy • Počátek 60-85 let • Délka přežití 8 let • Příčiny úmrtí – demence, infekční komplikace
Hlavní příznaky DLBD • Progresivní demence + minimálně 1 z následujících projevů: • Fluktuace bdělosti a pozornosti • Vizuální halucinace • Parkinsonský příznak nebo syndrom
• Nevizuální halucinace, systematizované bludy • Synkopy nejasné etiologie, pády, poruchy chůze (vyloučena jiná etiologie), ortostatická hypotenze • Abnormní chování v REM spánku • Senzitivita k antipsychotikům • Myoklonus před rozvojem těžké demence • Relativně dobrý výkon v MMSE • MR bez vaskulárních změn, nevýrazná atrofie hippokampu • DaTSCAN – dif. dg. Alzheimer. n.
Wilsonova nemoc • AR porucha transportu Cu • Klinicky před 50. r • Akineticko rigidní syndrom, třes, dystonie, dysartrie, ataxie • Poruchy chování a kognitivní deficit • Snížený ceruloplasmin, zvýšený odpad Cu v moči, Cu v jaterní sušině • MR mozku
Wilsonova nemoc
Frontotemporální demence = SYNDROM • • • • •
Nenápadný pozvolný rozvoj Časné poruchy sociálního chování Časný úpadek osobnosti Časné emoční oploštění Anozognózie
• • • • • •
Parkinsonské příznaky nebývají na počátku Inkontinence, hypotenze Exekutivní dysfunkce Řeč - echolálie, perseverace, mutismus, afázie Axiální a paraaxiální jj. Chování – perseverace, utilizace, stereotypie, imitace • Motoneuron disease varianty • Funkčně a morfologicky temporálně a frontálně • Délka přežití 3 (motoneuron) – 8 (PS) let
Juvenilní forma HN • • • • • •
Počátek před 20r., 5% nemocných s HN >55 CAG tripletů, často paternální heredita Délka přežití 10-12 let Chorea obvykle minimálně Dominuje parkinsonský syndrom Dystonie, myoklonus, tiky, ataxie, epilepsie, pyramidová symptomatika • Rychlá kognitivní deteriorace • Behaviorální změny – iritabilita, agrese, psychotické příznaky
Vaskulární parkinsonský syndrom • Neexistuje specifický klinický příznak nebo test na odlišení od Parkinsonovy nemoci! • Průkaz vztahu mezi PS a cévním postižením mozku • 3-5% všech PS • Začátek akutní nebo pozvolný • Časný rozvoj instability a pádů, apraxie chůze, hezitace, freezing, ale ne festinace • Převažuje postižení na DKK, „lower body parkinsonism“ • Třes vzácně, častěji posturální • Léze horního motoneuronu • f. olověné trubky > f.ozubeného kola • Časná, výrazná dysartrie, dysfagie, pseudobulbární sy • Spastický smích nebo pláč • Časná subkortikální demence
Patofyziologie vaskulárního PS • Patofyziologie není jasná! • Častěji po lakunárních než kortikálních infarktech za současného difusního ischemického poškození bílé hmoty, zejména periventrikulárně. • Morfologicky – Supratentoriálně difusně v bélé hmotě hyperinzenzity v T2/FLAIR – Vícečetné subkortikální infarkty a lakuny v šedé h. – Generalizovaná atrofie s proporční dilatací komor – Někdy ateroskleróza
• Léze mohou být klinicky němé!
• • • • •
Pyramidový sy může převažovat nad PS S progresí poruchy kontinence Dif. dg. PN, frontální tumor, hydrocefalus, PSP Koincidence s Parkinsonovou n. DATSCAN u vaskulárního PS – Symetricky snížená presynaptická aktivita – Jednostranná redukce signálu ve striatu – Normální nález
Normotenzní hydrocefalus • Incidence (6:100000) a prevalence (22:100000) narůstá s věkem, zejména v seniu, častěji muži • Nerovnováha mezi produkcí a resorbcí likvoru, komunikující s normálním tlakem • Poruchy stability stoje a chůze, pády • Inkontinence moči • Kognitivní deficit • Pozvolný rozvoj syndromu v řádu měsíců až 1 roku • Hakimova triáda nemusí být plně vyjádřena • PS většinou symetrický, třes vzácně • Není vzácná komorbidita s PN anebo s vaskulárním PS
• Chybí edém papil • Rozšíření komor se zúžením SA ve vertexu
• Orientačně odlehčovací LP • Lumbální infusní test, tap test
Další příčiny PS • Alzheimerova nemoc • PKAN – deficit pantotenát kinázy • Fahrův syndrom = kalcifikace v BG na CT, např. při hypoparatyreóze • Postencefalitický • Postraumatický - encephalopatia pugilistica • Intoxikace – mangan, oxid uhelnatý, herbicidy, MPTT,… • Polékové – hlavně antipsychotika a jejich deriváty - speciální přednáška • Psychogenní - speciální přednáška
